Nevada Pacific Dental
LISTA AFFINITY DE COPAGOS
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Code
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COPAGO
DEL
MIEMBRO
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO
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CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
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Direct Compensation Affinity Plan - Spanish

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Direct Compensation Affinity Plan - Spanish

  1. 1. Nevada Pacific Dental LISTA AFFINITY DE COPAGOS ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 D0150 Examen oral completo 0 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 D0170 Reevaluación limitada 0 D0180 Evaluación periodontal completa 0 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 D0240 Película intraoral oclusal 0 D0270 1 película “bitewing” 0 D0272 2 películas “bitewing” 0 D0274 4 películas “bitewing” 0 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 D0310 Sialography 0 D0330 Película panorámica 0 D0340 Película cefalométrica 0 D0415 Bacteriológica Study 0 D0425 Caries susceptibility prueba 0 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 D1120 Profilaxis, niños 0 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 D1310 Consulta nutricional 0 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 D1351 Sellador - por diente 5 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 33 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 46 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 39 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 10 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 12 D2150 Amalgama, 2 superficies 15 D2160 Amalgama, 3 superficies 18 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 22 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 16 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 24 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2332 uperficies, anterior 26 s, ant. Resina compuesta, 3 s D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde inci 26 SERVICIOS AVANZADOS DE RESTAURACIÓN D2720 158 ico nobleza e alta lmente moldeada con mtl predom. bajo crustación dable, primaria te a corona, incluye clavijas cleo moldeado, además de corona leo prefabricado, además de crn 30 auración, no especifico Corona, resina con metal de alta nobleza D2721 Corona, resina con metal predom bajo 159 D2722 Corona, resina con metal noble 167 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerám 219 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta 239 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 201 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 219 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal d nobleza Crn, tota 219 D2791 219 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 223 D2810 3/4 Corona de oro 219 D2910 Recementación de in 17 D2920 Recementación de corona 18 D2930 Corona prefab./acero inoxi 38 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanen 45 D2932 Corona de resina prefabricada 39 D2940 Empaste calmante 22 D2950 Base estructural par 50 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración Columna y nú 17 D2952 93 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) Columna y núc 93 D2954 41 D2970 Corona temporal (fracturado) 48 D2980 Reparar Corona D2999 Procedimiento de rest 0 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 . final) 16 te Ant. Prim. al) Obturación de pulpa, directa (sin rest D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 12 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 24 D3230 Limpieza de la pulpa 24 D3240 Terapia de Pulpa-dien 24 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 114 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. fin 157 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 200 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 157 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 200 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 261 D3351 Curación primera visita 43 CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  2. 2. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE ENDODONCIA D3 0 109 (primera raíz) de raíz) sin canal 41 Apicoectomía, anterior D3421 Apicoectomía, bicúspide 171 D3425 Apicoectomía, molar (primera raíz) 257 D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 134 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 134 D3450 Amputación de raíz, por raíz 86 D3920 Hemisección endo (incl extrac 35 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 ás dientes 89 e D4241 ajo gingival con alisamiento de 26 ás dientes icular, tejido blando D4341 alisamiento de raíz, 4+ 57 D4342 38 miento total de la boca periodóntico Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o m D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 43 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento d raíz, 4+ dientes Curetaje de colg 40 raíz, 1 a 3 dientes Cirugía ósea, 4 o mD4260 239 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 158 D4270 Procedimiento de injerto ped 162 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación Exfoliación perio y 162 dientes Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes DesbridaD4355 30 D4910 Procedimiento de mantenimiento 22 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 323 ar lar resina na D5214 a mand parcial, estructura de metal 345 ntadura completa, maxilar lar lar ta o roto istente ta ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Dentadura completa, maxilar D5120 Dentadura completa, mandibul 323 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 304 D5140 Dentadura inmediata, mandibu 304 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de 195 D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resi 173 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido Dentadur 173 fundido Ajuste deD5410 18 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibu 11 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 33 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibu 33 D5510 Reparar base rota de dentadura comple 27 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 25 D5610 Reparar base de dentadura de resina 28 D5620 Reparar estructura fundida 24 D5630 Reparar o reemplazar ganch 30 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 34 D5650 Agregar diente a dentadura parcial ex 38 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 62 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 176 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 156 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 143 D5711 Rebase, dentadura mandibular comple 98 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5720 98 ial axilar 73 dentadura D5740 axilar 73 73 maxilar D5751 dentadura D5760 axilar 75 lar ar Rebase, dentadura maxilar parcial D5721 Rebase, dentadura mandibular parc 98 D5730 Reacondicionar superficie, dentadura m completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, D5731 mandibular completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura m 73 parcial (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5741 mandibular parcial (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5750 completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, 88 mandibular completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura m 73 parcial (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5761 mandibular parcial (en laboratorio) Dentadura parcial temporal, maxilar 75 D5820 76 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibu 73 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 29 D5851 Acondicionar tejidos, mandibul 29 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 de alta nobleza 189 e alta nobleza ra prótesis fija 112 sina con metal de alta nobleza lta nobleza l de alta nobleza 219 lmente moldeada con mtl predom bajo ión con puente regar a áticos fijos, no especifico Puente moldeado de metal D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 187 D6212 Puente moldeado de metal noble 185 D6240 Puente mold de porcelana/metal d 183 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 217 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 211 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 179 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 178 D6252 Puente, resina con metal noble 202 D6545 Retención de metal moldeado pa de resina Corona, reD6720 174 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 175 D6722 Corona, resina con metal noble 198 D6740 Corona, porcelana/cerámica 198 D6750 Corona, porcelana/metal de a 233 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 209 D6752 Corona, porcelana/metal noble 182 D6780 Corona, 3/4 moldeada con meta 219 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza Crn, totaD6791 219 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 219 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 26 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial Tornillo de fundac 61 D6971 54 D6972 Columna y núcleo prefabricado, ag retención parcial fija Reparación de puente 44 D6980 29 D6999 Procedimiento de prost 0
  3. 3. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO CIRUGÍA ORAL D7111 ente primario 16 expuesta nte impactado (tejido blando) 50 eo) n e dientes o D7281 oth o ía iones, por cuadrante ) cm e D7460 tumor no odontológico benigno 80 stosis lateral ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Restos de corona, di D7140 Extracción, diente en erupción/raíz 26 D7210 Extrac quirúrgica/diente en erupción, req elevación Extraer die 36 D7220 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente ós 62 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 80 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo co complicaciones) Remoción quirúrgica de raíces d 114 D7250 46 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hech erupción Exposición quirúrgica de diente impactado/no 46 ha hecho erupción, ayuda Mobilization of Erupted To 46 D7282 46 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 80 D7286 Biopsia de tejido oral, bland 80 D7287 Toma de muestras para citolog 0 D7290 Reposicion quirúrgica 65 D7291 Fiberotomia transseptal 15 D7310 Alveoplastia con extracc 36 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 38 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 125 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only 200 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 48 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno d hasta 1.25 cm Extirpar quiste/ 76 de hasta 1.25 cm Extirpación de exoD7471 48 CIRUGÍA ORAL D7472 Eliminación de Torus Palatinus 50 D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 50 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 50 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 23 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 40 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 40 D7550 Ostectomia/Sequestromia 60 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 35 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 12 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 D9310 Consulta 0 D9420 Llamada al hospital 25 D9430 Visita al consultorio para observación 0 D9440 Visita al consultorio fuera del horario normal 25 D9450 Presentación de Caso 0 D9930 Tratamiento de complicaciones 0 D9940 Guarda Oclusal 25 D9941 Fabrication of Athletic Mouthgard 0 D9951 Ajustamiento ocluso limitado 20 D9952 Ajustamiento ocluso completo 60 D9999 Procedimiento adjuntivo, no especifico 0 10001 Fallar Cita 25 10002 Cita canceladu 0 10003 Tratamiento continuo 0

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