Nevada Pacific Dental
LISTA ADVANTAGE DE COPAGOS
ADA
Code
DESCRIPCIÓN
COPAGO
DEL
MIEMBRO
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO
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CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
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Direct Compensation Advantage Plan - Spanish

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  1. 1. Nevada Pacific Dental LISTA ADVANTAGE DE COPAGOS ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 15 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 15 D0150 Examen oral completo 15 D0160 Examen oral extensivo y detallado 15 D0170 Reevaluación limitada 15 D0180 Evaluación periodontal completa 15 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 15 D0220 Intraoral periapical, primera película 8 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 3 D0240 Película intraoral oclusal 8 D0270 1 película “bitewing” 3 D0272 2 películas “bitewing” 6 D0274 4 películas “bitewing” 10 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 10 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 10 D0310 Sialography 10 D0330 Película panorámica 15 D0340 Película cefalométrica 15 D0415 Bacteriológica Study 15 D0425 Caries susceptibility prueba 0 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 15 D1120 Profilaxis, niños 15 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 15 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 15 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 15 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 15 D1310 Consulta nutricional 0 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 D1351 Sellador - por diente 5 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 33 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 46 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 39 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 10 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 12 D2150 Amalgama, 2 superficies 15 D2160 Amalgama, 3 superficies 18 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 22 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 16 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 24 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2332 uperficies, anterior 26 s, ant. ico nobleza e alta lmente moldeada con mtl predom. bajo crustación dable, primaria te a corona, incluye clavijas cleo moldeado, además de corona leo prefabricado, además de crn 30 auración, no especifico Resina compuesta, 3 s D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde inci 26 D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 158 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 159 D2722 Corona, resina con metal noble 167 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerám 175 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta 195 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 175 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 185 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal d nobleza Crn, tota 196 D2791 170 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 185 D2810 3/4 Corona de oro 187 D2910 Recementación de in 17 D2920 Recementación de corona 18 D2930 Corona prefab./acero inoxi 38 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanen 45 D2932 Corona de resina prefabricada 36 D2940 Empaste calmante 13 D2950 Base estructural par 37 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración Columna y nú 15 D2952 59 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) Columna y núc 59 D2954 43 D2970 Corona temporal (fracturado) 20 D2980 Reparar Corona D2999 Procedimiento de rest 0 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 . final) te Ant. Prim. al) (primera raíz) Obturación de pulpa, directa (sin rest 8 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 12 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 14 D3230 Limpieza de la pulpa 20 D3240 Terapia de Pulpa-dien 20 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 68 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. fin 81 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 161 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 81 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 161 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 240 D3351 Curación primera visita 25 D3410 Apicoectomía, anterior 86 D3421 Apicoectomía, bicúspide 171 CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  2. 2. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE ENDODONCIA D3 5 257 de raíz) sin canal 42 Apicoectomía, molar (primera raíz) D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 134 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 61 D3450 Amputación de raíz, por raíz 48 D3920 Hemisección endo (incl extrac 56 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 ás dientes 57 e 40 ajo gingival con alisamiento de ás dientes icular, tejido blando 162 D4342 ión perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 miento total de la boca periodóntico Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o m D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 18 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento d raíz, 4+ dientes Curetaje de colg D4241 raíz, 1 a 3 dientes Cirugía ósea, 4 o m 26 D4260 150 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 99 D4270 Procedimiento de injerto ped 162 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 4+ D4341 dientes Exfoliac 23 dientes Desbrida 15 D4355 25 D4910 Procedimiento de mantenimiento 17 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 247 ar lar resina na 212 ntadura completa, maxilar lar lar ta o roto istente ta ial ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Dentadura completa, maxilar D5120 Dentadura completa, mandibul 248 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 248 D5140 Dentadura inmediata, mandibu 248 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de 168 D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resi 173 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido Dentadura mand parcial, estructura de metal D5214 fundido Ajuste de 206 D5410 0 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibu 0 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 27 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibu 27 D5510 Reparar base rota de dentadura comple 25 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 25 D5610 Reparar base de dentadura de resina 28 D5620 Reparar estructura fundida 24 D5630 Reparar o reemplazar ganch 30 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 34 D5650 Agregar diente a dentadura parcial ex 21 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 46 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 151 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 156 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 94 D5711 Rebase, dentadura mandibular comple 94 D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 79 D5721 Rebase, dentadura mandibular parc 75 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5730 maxilar 42 D5731 43 axilar D5741 ie, dentadura D5750 maxilar 72 73 axilar D5761 ie, dentadura 75 lar ar Reacondicionar superficie, dentadura completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura m D5740 parcial (en consultorio) Reacondicionar superfic 43 mandibular parcial (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura 43 completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5751 mandibular completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura m D5760 parcial (en laboratorio) Reacondicionar superfic 75 mandibular parcial (en laboratorio) Dentadura parcial temporal, maxilarD5820 74 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibu 73 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 22 D5851 Acondicionar tejidos, mandibul 22 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 de alta nobleza 179 e alta nobleza ra prótesis fija sina con metal de alta nobleza lta nobleza l de alta nobleza lmente moldeada con mtl predom bajo ión con puente 54 regar a 25 áticos fijos, no especifico Puente moldeado de metal D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 156 D6212 Puente moldeado de metal noble 171 D6240 Puente mold de porcelana/metal d 185 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 167 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 177 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 165 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 154 D6252 Puente, resina con metal noble 162 D6545 Retención de metal moldeado pa de resina Corona, re 87 D6720 183 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 175 D6722 Corona, resina con metal noble 166 D6740 Corona, porcelana/cerámica 166 D6750 Corona, porcelana/metal de a 194 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 185 D6752 Corona, porcelana/metal noble 192 D6780 Corona, 3/4 moldeada con meta 192 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza Crn, tota 198 D6791 185 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 187 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 26 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial Tornillo de fundac 61 D6971 D6972 Columna y núcleo prefabricado, ag retención parcial fija Reparación de puente 44 D6980 D6999 Procedimiento de prost 0 CIRUGÍA ORAL D7111 ente primario expuesta Restos de corona, di 8 D7140 Extracción, diente en erupción/raíz 13
  3. 3. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO CIRUGÍA ORAL D7210 ente en erupción, req 22 nte impactado (tejido blando) eo) n e dientes 37 o D7281 n quirúrgica de diente impactado/no 37 oth 37 o ía iones, por cuadrante ) cm e tumor no odontológico benigno 80 stosis lateral 38 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Extrac quirúrgica/di elevación Extraer dieD7220 43 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente ós 62 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 80 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo co complicaciones) Remoción quirúrgica de raíces d 83 D7250 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hech erupción Exposició 37 ha hecho erupción, ayuda Mobilization of Erupted ToD7282 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 80 D7286 Biopsia de tejido oral, bland 80 D7287 Toma de muestras para citolog 0 D7290 Reposicion quirúrgica 65 D7291 Fiberotomia transseptal 15 D7310 Alveoplastia con extracc 34 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 38 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 125 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only 200 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 38 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno d hasta 1.25 cm Extirpar quiste/ 38 D7460 de hasta 1.25 cm Extirpación de exoD7471 D7472 Eliminación de Torus Palatinus 38 CIRUGÍA ORAL D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 38 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 38 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 23 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 32 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 32 D7550 Ostectomia/Sequestromia 25 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 25 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 12 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 D9310 Consulta 0 D9420 Llamada al hospital 25 D9430 Visita al consultorio para observación 0 D9440 Visita al consultorio fuera del horario normal 25 D9450 Presentación de Caso 0 D9930 Tratamiento de complicaciones 0 D9940 Guarda Oclusal 25 D9941 Fabrication of Athletic Mouthgard 0 D9951 Ajustamiento ocluso limitado 20 D9952 Ajustamiento ocluso completo 60 D9999 Procedimiento adjuntivo, no especifico 0 10001 Fallar Cita 25 10002 Cita canceladu 0 10003 Tratamiento continuo 0

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