Curso MBE para residentes de medicina de familia, Nov Dic 2009

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Curso-taller de introducción a la medicina basada en la evidencia y lectura crítica para médicos residentes de medicina de familia

Curso-taller de introducción a la medicina basada en la evidencia y lectura crítica para médicos residentes de medicina de familia

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  • 1.  
  • 2. programa especialidad MFyC MBE y lectura crítica
    • área competencial investigación
    • área competencial razonamiento clínico
    • área competencial docencia
    • PRIORIDAD 1/2
  • 3. OBJETIVOS ÁREA COMPETENCIAL DE FORMACION E INVESTIGACIÓN El residente, al finalizar su periodo de formación MIR, será capaz de: 1. Conocer los sistemas de investigación de déficits formativos y oportunidades de mejora competencial. 2. Conocer y manejar las fuentes de formación e información habituales en el ámbito profesional. 3. Ser capaz de elaborar un plan formativo individualizado orientado a la mejora competencial. 4. Adiestrarse en las habilidades básicas relativas a la adquisición y transmisión de conocimientos. PRIORIDAD 1: Conocer las estrategias de búsqueda en las principales bases bibliográficas (Medline, Librería Cochrane...) y manejarlas con habilidad media programa MFyC: búsquedas
  • 4. varias preguntas
    • ¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U OTRA?
    • ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE EVIDENCIA?
    • ¿TODA LA INFORMACIÓN BIOMÉDICA ES RELEVANTE, VÁLIDA Y APLICABLE?
    • ¿CÓMO ENCONTRAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS DE UNA MANERA EFICIENTE?
    • ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO?
  • 5. y un objetivo:
  • 6. ¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U OTRA?
  • 7. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 8. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 9. razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico
    • Convulsiones febriles
    • Aparece cuando la
    • fiebre es alta y hay
    • factores predisponentes
    • Máxima fiebre medida
    • A: niños con recurrencias que tuvieron
    • convulsiones
    • B: niños con recurrencias que no
    • tuvieron convulsiones
    • C: niños sin recurrencias que tuvieron convulsiones
  • 10. antipiréticos y prevención convulsiones febriles El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641 In children who have experienced a febrile seizure [patient], does prescribing antipyretics [intervention] reduce recurrences of febrile seizures [outcome]?
  • 11. antipiréticos y prevención convulsiones febriles El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641
  • 12. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804
  • 13. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804 Objective: To evaluate the efficacy of different antipyretic agents and their highest recommended doses for preventing febrile seizures Design: Randomized, placebo-controlled, doubleblind Participants: 231 children who experienced their first febrile seizure. The children were observed for 2 years. Interventions: All febrile episodes during follow-up were treated first with either rectal diclofenac or placebo. After 8 hours, treatment was continued with oral ibuprofen, acetaminophen, or placebo Main Outcome Measure: Recurrence of febrile seizures
  • 14. antipiréticos y prevención convulsiones febriles (CF) Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804 P = NS
  • 15. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 16. Terapia trombolítica P< 0.01 P< 0.001 P< 0.00001 Favorece al tratamiento Favorece al control Odds Ratio (Escala log) 0.5 1.0 2.0 Libro de texto/Revisión Recomendaciones Acumulativo 5 15 6 1 1 1 2 8 1 1 1 2 8 7 2 21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1 P< 0.01 Antman et al. JAMA 1992;268:240 libros y monografías Año 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 ECAs 1 2 3 4 7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70 Pts 23 65 149 316 1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154 Rutina Específica Rara/Nunca Experimental No se menciona
  • 17. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 18. consensos de expertos y sociedades científicas
    • HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
    • en 1994 los Institutos Nacionales de la Salud norteamericanos (NIH) publicaron el Consenso sobre Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa péptica 1 . Ese mismo año se publicó en nuestro país el Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal 2
    • 1 NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA. 1994:272:65-69
    • 2 Arenas Mirave JI, et al. Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal. An Med Intern . (Madrid) 1994;II:304-306
  • 19. consensos de expertos y sociedades científicas
    • HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
    • los panelistas norteamericanos formularon, entre otras, la siguiente recomendación:
    • Todos los pacientes con úlceras gástricas o duodenales que presentan una infección por H. pylori deben ser tratados con antimicrobianos , independientemente de que se trate de la presentación inicial de la enfermedad o de una recidiva
  • 20. consensos de expertos y sociedades científicas
    • HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
    • los panelistas españoles , sin embargo, recomiendan:
    • Es aconsejable por el momento restringir el tratamiento erradicador de H. pylori a pacientes con recurrencia ulcerosa
  • 21. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 22. experiencia personal
    • la experiencia personal en determinadas prácticas no deja de ser personal
    • por mucha experiencia que uno tenga, parece poco probable que se pudieran obtener datos sobre determinadas prácticas de forma válida, representativa y rigurosa
  • 23. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 24. publicaciones científicas PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): original en The Lancet (Factor Impacto 23.4, 2005)
  • 25. literatura biomédica PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): tras lectura crítica basada en principios MBE
  • 26. los intereses de las grandes revistas
  • 27. literatura biomédica
  • 28. ¿porqué dice esto?
    • Sesgos interpretación
    • “ Creatividad”
    • Sesgos publicación
  • 29. Ioannidis. PLoS Med 2005; 2(8): e124.
    • Los resultados de estudios tienen más probabilidad de ser falsos si :
    • Estudios con tamaños muestrales pequeños
    • Resultados con tamaño efecto pobre
    • Estudios fases exploratorias
    • Creatividad en diseño, análisis estadístico e interpretación
    • Conflictos de interés (económicos o no)
    • Mayor actividad investigadora en torno a ese tema
  • 30. sesgos de publicación: no siempre se informa de todo N Engl J Med 2008;358:252-60
  • 31.  
  • 32. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 33. noticias prensa
  • 34.
    • a fin de aclarar esa relación causa-efecto,...
    • la gripe puede provocar ataques cardíacos
    • la vacunación puede ofrecer protección a los pacientes del corazón
    • esa recomendación es &quot;especialmente importante&quot; ante la actual pandemia de gripe AH1N1 y la inminente temporada de gripe común
    gripe de infarto
  • 35. réplica Warren-Gash. Lancet 2009; 9: 601-610
  • 36.
    • La gripe puede provocar ataques cardíacos...
    • A fin de aclarar esa relación causa-efecto...
  • 37.
    • La vacunación puede ofrecer protección a los pacientes del corazón...
    • Esa recomendación es &quot;especialmente importante&quot; ante la actual pandemia de gripe AH1N1 y la inminente temporada de gripe común
  • 38. resumen del artículo Conclusiones : We believe influenza vaccination should be encouraged wherever indicated, especially in people with existing cardiovascular disease, among whom there is often suboptimum vaccine uptake
  • 39. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
  • 40. lectura crítica de artículos cedidos por repres
    • evaluación crítica sistematizada por pares ( tutor-residente )
    • 26 trabajos (10 GPC, 7 revisiones de tratamientos y 9 ECA)
    • sólo 4 fueron considerados válidos, relevantes y aplicables
    • del resto, 19 eran no válidos y 3 no relevantes
    • las revisiones eran las menos aceptables (0 de 7)
    Aten Primaria 2006;38(8)
  • 41. publicidad a médicos
  • 42. publicidad a médicos
  • 43. publicidad a médicos
  • 44. COMITÉ DE EVALUACIÓN NUEVOS MEDICAMENTOS EUSKADI
  • 45. publicidad a pacientes
  • 46. asumamos que es paciente previamente sano Brugts. BMJ 2009;338:b2376 Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313
  • 47. resultados metanálisis 1 Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313
  • 48. resultados metánálisis 2 NNT 189 a 4,1 años
  • 49. resultados metánálisis La media de edad de los pacientes incluidos en el primer metanálisis osciló entre 55,1 y 75,4 años En el segundo es de 63 años El hombre del anuncio tenía 47 años
  • 50. efecto publicidad directa en receta de antidepresivos OR: Odds Ratio. IC: Intervalo confianza. Ajustado por especialidad, lugar de origen, sexo del médico y sospecha inicial del médico Kravitz. JAMA 2005;293:1995-2002 6,3 (2,0-20,1) 8,0 (3,0-21,6)
      • General
    13,3 (4,2-42,1) 2,7 (1,1-6,8)
      • Marca
    OR (95% IC) OR (95% IC) Tipo petición Trastorno de adaptación Depresión mayor
  • 51. si todo falla, qué nos queda? ¿razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿libros? ¿recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿propia experiencia profesional o de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿prensa? ¿documentación que me dan los repres y publicidad?
  • 52. tranquilos, aún hay alternativas
    • Medicina basada en la eminencia
    • A mayor edad, mayor experiencia
    • Fe absoluta en la experiencia clínica
    • &quot;Hacer los mismos errores con una confiabilidad mayor a través de los años“
    • Medicina basada en la providencia
    • Dar a Dios una mano en el proceso de decisión
  • 53. tranquilos, aún hay alternativas
    • Medicina basada en la vehemencia
    • La sustitución de volumen por evidencia
    • Técnica efectiva para atemorizar a sus colegas más tímidos y convencer a gente cercana
    •   Medicina basada en la elocuencia
    • La elegancia en el vestir y la elocuencia verbal son sustitutos poderosos a la evidencia
  • 54. tranquilos, aún hay alternativas
    • Medicina basada en la videncia
  • 55. tranquilos, aún hay alternativas
    • Medicina basada en la timidez
    • El médico falto de confianza en sí mismo puede no hacer nada por una sensación de desesperación
    •   Medicina basada en el temor
    • Miedo a los problemas médico-legales, estímulo poderoso a la sobreutilización de pruebas diagnósticas y el sobretratamiento
    • El único test malo es aquel que no se pidió
  • 56. ¿QUÉ ES LA MBE?
  • 57. concepto de MBE (Sackett)
    • la práctica clínica basada en la evidencia ( evidence = pruebas) propugna el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de las personas
  • 58. concepto de MBE
    • nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles ( Rozman y Sackett et al )
  • 59. conjugar 3 verbos al mismo tiempo
  • 60. concepto efectividad clínica
    • grado en que la práctica clínica logra su objetivo: mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual
  • 61. concepto intervención
    • cualquier tipo de actividad que suponga actuar o intervenir sobre el paciente: consejo, prueba diagnóstica, medicamento , procedimiento quirúrgico, etc.
  • 62. intervención clínica adecuada
  • 63. ¿QUÉ TIPOS DE ARTÍCULOS HAY? ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE EVIDENCIA?
  • 64. concepto ensayo clínico
    • estudio experimental en el que se aplica una intervención
    • prospectivo
    • control del factor de estudio por los investigadores (deciden qué intervención, con qué pauta y durante cuánto tiempo recibirá cada uno de los sujetos del estudio)
    • asignación aleatoria
    • grupo control y grupo de intervención
  • 65. fases estudios fármacos humanos                                                                                                                                                                           
  • 66. esquema diseño básico ECA Población de estudio Intervención experimental Control Desenlace + Desenlace - Desenlace + Desenlace - Comienzo Asignación Medición/Clasificación y Comparación PRESENTE SEGUIMIENTO
  • 67. diferencias ensayo clínico Vs resto estudios originales PERO FALTA UNO. ¿CUÁL CREES QUE ES?
  • 68. diferencias ensayo clínico Vs resto estudios originales
  • 69. concepto revisión sistemática y metanálisis
    • “ estudio de estudios”
    • finalidad: contestar una pregunta clínica
    • parte de una búsqueda sistemática y exhaustiva de la literatura para identificar toda la evidencia disponible
    • valoración e interpretación de dichas pruebas
    • si los resultados medidos se pueden analizar en conjunto: metanálisis (cuantitativo); sino, se describen (cualitativo: revisión sistemática)
  • 70. Regan. Am J Med 2008; 121: 24-33
  • 71. selección mejor evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6
  • 72. Adaptado de la Agency for Healthcare Research and Quality Clasificación de las recomendaciones Ia La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio A Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib B Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y IIII C Recoge el nivel de evidencia IV
  • 73. concepto guías práctica clínica
    • conjunto de recomendaciones
    • evaluación crítica y sistemática de las mejores evidencias disponibles
    • abordan un problema de salud o una condición clínica específica (p. ej.: “GPC del asma en el adulto”)
    • fin: ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada
  • 74. otros
    • Originales
    • Estudios de validación pruebas diagnósticas
    • Estudios metodología cualitativa
    • No originales
    • Editoriales
    • Revisiones no sistemáticas (narrativas o bibliográficas)
    • Documentos de consenso
    • Notas/Casos clínicos
    • Cartas al director/editor
  • 75. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?
    • Material y métodos: Se trata de un estudio de cohortes ...
  • 76. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?
    • Rev Esp Cardiol 2009;62(11):1297-315
    NARRATIVA
  • 77. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?
    • Endocrinol Nutr 2009;56(8):400-3
    Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en 126 pacientes ...
  • 78. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Material y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles...
  • 79. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal...
  • 80. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Los datos expuestos a continuación se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas de pacientes...
  • 81. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?
    • Med Clin (Barc) 2005;124(3):81-5
    Pacientes y métodos: ensayo clínico aleatorizado doble ciego
  • 82. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?
    • Aten Primaria 2008;40(4):177-86
    revisión sistemática y metanálisis
  • 83. fases de la MBE
    • fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
    • fase 2: Formulación de la pregunta clínica
    • fase 3: Búsqueda de información
    • fase 4: Selección de la mejor evidencia
    • fase 5: Evaluación crítica
    • fase 6: Aplicar nuevos conocimientos en la práctica
  • 84. fases de la MBE
    • fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
    • fase 2: Formulación de la pregunta clínica
    • fase 3: Búsqueda de información
    • fase 4: Selección de la mejor evidencia
    • fase 5: Evaluación crítica
    • fase 6: Aplicar nuevos conocimientos en la práctica
  • 85. todo parte de la duda…
  • 86. la duda clínica (1)
    • es bueno dudar?
    • “ Ninguna duda es estúpida”
    • “ Toda duda es una oportunidad para formarse”
    • por qué y para qué dudar?
    • Para identificar propias “lagunas formativas”
    • Si la pregunta encuentra respuesta, aprendes
    • Si no, potencialmente se puede convertir en una pregunta de investigación
  • 87. fases de la MBE
    • fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
    • fase 2: Formulación de la pregunta clínica
    • fase 3: Búsqueda de información
    • fase 4: Selección de la mejor evidencia
    • fase 5: Evaluación crítica
    • fase 6: Aplicar nuevos conocimientos en la práctica
  • 88. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO PARA APLICARLO EN LA PRÁCTICA?
  • 89. lectura crítica de la literatura
  • 90. lectura crítica de la literatura biomédica
  • 91. lectura crítica de la literatura biomédica
    • implica lectura minuciosa
    • análisis sistemático y exhaustivo de:
    • validez interna del estudio
    • magnitud resultados
    • aplicabilidad
  • 92. concepto lectura crítica
    • nos ayuda a decidir si un artículo es lo suficientemente válido e importante como para aplicar sus conclusiones en la toma de decisiones clínicas
    • consume tiempo al principio…
  • 93. fases lectura crítica
  • 94. formas de evaluación crítica
    • guías estructuradas, checklists
    • Guías CASPe (ensayos clínicos, dx, reglas predicción clínica, rev. sist., casos y controles, cohortes, evaluación económica)
    • CONSORT (ensayos clínicos)
    • AGREE (guías práctica clínica)
    • QUOROM (metanálisis de ensayos clínicos)
    • STARD (precisión pruebas diagnósticas)
    • ASSERT (aspectos bioéticos ensayos clínicos)
    • STROBE (estudios observacionales)
  • 95. redcaspe.org
  • 96. formas de evaluación crítica
    • otras preguntas con intención crítica
    • ¿contradicen los resultados del trabajo lo que habitualmente se hace en la práctica?
    • ¿se han considerado factores o variables externas?
    • ¿cuáles son las limitaciones de las técnicas estadísticas empleadas?
    • ¿el instrumento de medición utilizado es válido?
  • 97. fases evaluación crítica
    • validez interna del estudio
    • magnitud resultados
    • aplicabilidad
  • 98. fases evaluación crítica
    • validez interna del estudio
    • magnitud resultados
    • aplicabilidad
  • 99. preguntas para analizar validez interna ECA
    • ¿Responde a una pregunta bien definida?
    • ¿Se aleatorizó a los pacientes?
    • ¿Se ocultó la secuencia de aleatorización?
    • ¿En qué medida fue cegado el estudio?
    • ¿Fue completo el seguimiento?
    • ¿Se hizo análisis por intención de tratar?
    • ¿Fueron similares los dos grupos?
    • ¿Se trató a los grupos de la misma forma?
  • 100. validez interna ECA
    • ¿se realizó de forma aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes?
  • 101. validez interna ECA
    • ¿se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?
    • Formas de ocultar la asignación
    • Preparación de la medicación por personal independiente (farmacia)
    • Asignación aleatoria remota asistida por ordenador
    • Sobre cerrado con papeleta con el nº de caja de medicación o del grupo asignado y comprobación
  • 102. validez interna ECA
    • ¿Se mantuvieron “ciegos” al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del ensayo?
    • ¿Se hizo cegamiento?
    • ¿Se hizo todo lo necesario para asegurar el “cegamiento”?
    • ¿Quiénes estaban ciegos?
  • 103. cegamiento
  • 104. validez interna ECA
    • ¿se han tenido en cuenta, de forma adecuada, al final del ensayo a todos los pacientes incluidos en el mismo?
    • ¿Ha sido completo el seguimiento? ¿Se han valorado las causas de los abandonos y pérdidas? ¿Cuáles han sido?
    • ¿Qué características tienen los sujetos perdidos?
    • ¿Se han analizado los pacientes en el grupo al que fueron asignados al azar?
  • 105. análisis por intención de tratar Vs análisis por protocolo (1)
    • incluir en el análisis a todos los pacientes en los grupos en los que fueron aleatoriamente asignados,
    • independientemente de que cumplieran o no los criterios de entrada,
    • independientemente del tratamiento que realmente recibieran e
    • independientemente de que abandonaran el tratamiento o se desviaran del protocolo
  • 106. análisis por intención de tratar Vs análisis por protocolo (2)
    • condiciones del ensayo clínico más parecidas a las de la práctica diaria (efectividad Vs eficacia)
    • pacientes que no toman medicación tienen peor pronóstico => su exclusión (análisis por protocolo) hace sobreestimar los resultados del grupo de estudio
  • 107. validez interna ECA
    • ¿se han tenido en cuenta, de forma adecuada, al final del ensayo a todos los pacientes incluidos en el mismo?
    Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59
  • 108. validez interna ECA
    • ¿eran similares los grupos al comienzo del ensayo?
    • Si eran similares en términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado (factores pronóstico o variables confusión): edad, sexo, niveles de lípidos, uso de medicación, cifras de tensión arterial, etc.
  • 109. Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59 ¿eran similares los grupos al comienzo del ensayo?
  • 110. validez interna
    • al margen de la intervención en estudio, ¿se trató a los grupos de la misma forma?
    • ¿Fueron similares los intervalos de las revisiones, las “cointervenciones”, uso de fármacos concomitantes, etc.?
  • 111. fases evaluación crítica
    • validez interna del estudio
    • magnitud resultados
    • aplicabilidad
  • 112. impacto resultados
    • ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?
    • ¿Qué resultados se midieron?
    • ¿Qué medidas de efecto se midieron y cuál es su magnitud?
    • ¿Cuál es la relevancia clínica de los resultados?
  • 113. ¿qué significan “los números”?
    • imagina que tienes elevado el LDL. Existen 3 medicamentos con incidencia baja y similar de efectos adversos y posología y costes similares. Indica cuál de los 3 estarías dispuesto a tomar teniendo en cuenta que los resultados de ECAs que han demostrado lo siguiente:
    Modificado de: Therapeutic Letter 15 (August/September/October 1996)
  • 114. ¿qué significan “los números”?
    • fármaco A : los pacientes que tomaron el fármaco durante 5 años, tuvieron un riesgo de sufrir IAM un 34% menor que los que tomaron placebo
    • fármaco B : el 2,7% de los que tomaron el fármaco durante 5 años sufrieron IAM, comparado con el 4,1% de los que tomaron placebo (diferencia del 1,4%)
    • fármaco C : si 71 pacientes lo tomaran durante 5 años, sólo uno de ellos evitaría sufrir un IAM
    Modificado de: Therapeutic Letter 15 (August/September/October 1996)
  • 115. impacto resultados
    • ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?
  • 116. ...pero ¡ !, sólo indican riesgo, sólo riesgo...
  • 117. definición “fuerza de asociación”
    • tratan de estimar la magnitud con la que dos fenómenos se relacionan
    • dicha asociación no implica necesariamente causalidad
    • la causalidad sólo se puede determinar con Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA)
  • 118. riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran * *Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. BMJ 2003; 327:694-95 1 entre 65.000 El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 100.000 Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 500.000 Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 10 El reintegro en la lotería nacional 1 entre10.000.000 Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob 1 entre 40.000 Fallecer por accidente laboral 1 entre 7.100 Fallecer por accidente doméstico 1 entre 100 Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 85 Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 2 Que salga cruz al lanzar una moneda
  • 119. riesgo del 6% riesgo = prevalencia
  • 120. prevalencia Vs incidencia
  • 121. magnitud del beneficio
    • I ator RRR = 1-RR
    • I plac RAR = I plac – I ator
    • RR = I ator /I plac NNT = 1/RAR
    Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59
  • 122. magnitud del beneficio
    • I ator = 265/2366 = 0,112 (11.2%)
    • I plac = 311/2365 = 0,131 (13.1%)
    • RR = I ator /I plac = 0,112 / 0,131= 0’852 (85.2%)
    • RRR = 0.147 ( 14.7 % )
    • RAR = I plac – I ator = 0,131 – 0,112 = 0,019 ( 2% )
    • NNT  51 (4,9 años)
  • 123. antes de la intervención www.nntonline.net
  • 124. después de la intervención www.nntonline.net
  • 125. ejemplos de NNT
  • 126. ¿porqué sucede esto?
  • 127. si no lo has entendido, espera El País, jueves 9 de octubre de 2008
  • 128. la regla “3-30”
    • para que un ECA sea CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO Y/O COSTO-EFECTIVO, debe cumplir por lo menos UNA (preferiblemente 2 ó 3) de las siguientes:
    • la RRR debe ser de 30% ó más (mínimo 20%)
    • la RAR debe ser del 3% ó más (mínimo 2%)
    • el NNT debe ser de 30 pacientes o menos (máximo 50 pacientes)
  • 129. impacto resultados
    • ¿Cuál es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?
    • ¿Cuáles son los valores de los intervalos de confianza?
    • ¿Cuál es el valor de la p? (en caso de no tener el IC)
  • 130. ejemplo Distribución de cifras de TA Diastólica en una muestra de pacientes
  • 131. intervalos confianza
  • 132. precisión resultados Significativo pero impreciso 1.1 – 8.0 4 Significativo y preciso 1.1 – 1.3 1.2 No significativo pero preciso 0.9 – 1.4 1.2 No significativo e impreciso 0.1 – 9.0 1.2 Comentario Intervalo confianza Riesgo Relativo
  • 133. precisión resultados
  • 134. significación estadística y relevancia clínica
  • 135. la “p”aranoia
    • Es la probabilidad de que el efecto observado ocurra por casualidad
    • Nivel mínimo arbitrario de 0,05
    • No nos dice nada del tamaño del efecto
    • Algunas pruebas (T Student) dependen de la n del estudio (tamaño muestral)
    • Ejemplo: Reducción RR cáncer 40%, p=0,006. Si repitiéramos 1000 veces el estudio, sólo en 6 encontraríamos mismo valor
  • 136. fases evaluación crítica
    • validez interna del estudio
    • magnitud resultados
    • aplicabilidad
  • 137. aplicabilidad
    • ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?
    • ¿ Fueron los pacientes del estudio similares a los que yo atiendo ?
    • cuestiones organizativas del estudio: sistema de salud, países y centros participantes, nivel de atención donde se realice (AP, AH), etc.
    • selección participantes: criterios selección, características pacientes que no participaron, sesgo del voluntario, etc.
    • características paciente incluidos: factores sociodemográficos, comorbilidad, grado de evolución, etc.
    • diferencias entre protocolo estudio y práctica clínica habitual: intervenciones o pruebas dx. no convencionales, cuestionarios no aplicables, etc.
  • 138. aplicabilidad
    • ¿Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente diferentes a tus pacientes como para que los resultados fuesen diferentes en tu medio?
  • 139. aplicabilidad
    • Si concluimos que tu medio difiere abiertamente del medio del estudio, aún así, ¿se puede aplicar la intervención con suficientes garantías?
  • 140. aplicabilidad
    • ¿ Se han tenido en cuenta todos los resultados clínicamente importantes?
    • Los resultados clínicamente importantes desde el punto de vista de:
      • Pacientes
      • Familiares y cuidadores
      • Proveedores y gestores
      • Comunidad
  • 141. aplicabilidad ¿ Justifican los beneficios que se esperan del tratamiento los riesgos, inconvenientes y costes? (adecuación) indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios , a veces considerables… … pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (efectos adversos)… … y también tienen inconvenientes (controles, incomodidad) y costes (económicos) BENEFICIOS ADECUACIÓN = RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
  • 142. tras haber analizado la validez, impacto y aplicabilidad, ¿qué hacer? Tranquilos, ya va llegando el final de túnel
  • 143. intervención clínica adecuada
    • TRES CRITERIOS PARA FORMULAR UN JUICIO
    • ¿Es el balance beneficios/riesgos favorable?
    • ¿Es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes?
    • ¿Existe alguna otra intervención alternativa cuyo balance sea aún mejor?
  • 144. tipos de intervención clínica
    • INTERVENCIÓN ADECUADA :
      • el balance beneficios/riesgos, es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (y no existe ninguna otra intervención con un balance aún mejor)
    • INTERVENCIÓN INADECUADA :
      • el balance beneficios/riesgos no es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes
    • INTERVENCIÓN INCIERTA :
      • no está claro si el balance beneficios/riesgos es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (balance muy estrecho o no bien conocido)
  • 145. fases de la MBE
    • fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
    • fase 2: Formulación de la pregunta clínica
    • fase 3: Búsqueda de información
    • fase 4: Selección de la mejor evidencia
    • fase 5: Evaluación crítica
    • fase 6: Aplicar nuevos conocimientos en la práctica
  • 146. último paso: aplicar a la práctica
    • responder a la pregunta en base a fases anteriores
    • proceso cognitivo-intelectual
    • cierra el ciclo de aprendizaje
  • 147. críticas y limitaciones de la MBE
  • 148. críticas y limitaciones de la MBE
  • 149. críticas y limitaciones de la MBE
  • 150. críticas y limitaciones de la MBE “ Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras para el colesterol.”
  • 151. críticas y limitaciones de la MBE No da respuesta a todo (ni mucho menos) No podemos soslayar la parte de arte y de personal y de experiencia que tiene la práctica de la medicina Ha sido utilizada para justificar actuaciones de otra forma cuestionables (sesgos de publicación y de interpretación) Ha sido utilizada para medicalizar a la sociedad
  • 152. desde la investigación hasta los resultados en salud: lo ideal RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE ALTA CALIDAD INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE ALTA CALIDAD SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE MÉDICO PACIENTE   INVESTIGACIÓN CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
  • 153. desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidad RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE CALIDAD VARIABLE INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE CALIDAD VARIABLE SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE Mitos, opiniones   MÉDICO PACIENTE INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
  • 154. ahora, te toca a ti!
  • 155. sesiones actualización basadas en la evidencia residentes de MFyC
  • 156. sesiones MBE
    • posibilidad de estructurar la sesión en publicación
    • tutorización (obligatoria):
        • búsqueda bibliográfica
        • formato sesión lectura crítica
    • sesiones basadas en problemas reales
    • deben ajustarse a las fases y reglas de la MBE (no serán válidas sesiones con meras presentaciones descriptivas)
    • al menos una al año