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15   I. PRIMERA ETAPA: VALORACIÓNEs la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el procesoorganizado y ...
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23    Riesgo de (potencial) alteración de la integridad cutánea relacionado con la   inmovilidad.                         ...
242.4.1. PROCESAMIENTO DE DATOS       clasificación; mientras evalúa a un cliente, el profesional de enfermería       acum...
252.4.4. DOCUMENTACIÓNDespués de desarrollar y confirmar la exposición del diagnóstico de enfermería,el profesional de enf...
262. Puede referirse a problemas potenciales de salud.3. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y sí...
27Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia yrechazo secundario a la amputación de la pie...
282.9.   ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO                     Agudo                     Completo        ...
292.10. ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE   DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍALa formulación de diagnósticos de Enfermer...
30    IV.      Valoración    V.       Elección    VI.      Movimiento    VII.     Percepción    VIII.    Conocimiento    I...
31III. TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADOUna vez hemos concluido la valoración e identificado las complicacionespoten...
32a. La importancia vital del problema encontrado o según el concepto de triageb. La jerarquización de las necesidades bás...
33B.3. OBJETIVOS DE ENFERMERÍAEstos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreaspara ayudar al pa...
34B.4. OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTEAl describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando losresultados espe...
35El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en lasdecisiones relativas a las intervenciones ...
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49imprecisos de ciertas áreas; de este modo puede ser difícil la asociación dehallazgos.La evaluación en la valoración com...
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53                         VI. NOTAS DE ENFERMERIA6.1. RESEÑA HISTÓRICAEl año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de ...
546. Al cometer alguna equivocación, no tachonar, ni corregir con          Correctorlíquido, sino poner entre paréntesis y...
559. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la acti...
56                                                      II       VALORACION DE LAS HABILIDADES               FUNCIONALESCU...
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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  1. 1. 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA RAFAEL JORGE LAZO MANTARI BASADO EN FUNCIONES ORGANICAS“La Enfermería es un arte y si se pretende que sea un arte, requiere de unadevoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de unpintor o de un escultor, pero ¿Cómo puede compararse la tela muerta o elfrío mármol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo? Es una de lasBellas Artes, casi diría, la más bella de la artes” Florence Nightingale HUANCAYO, 2010
  2. 2. 2Universidad Nacional del Centro del Perú Facultad de EnfermeríaPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIABASADO EN FUNCIONES ORGANICAS Primera edición Rafael J. Lazo Mantari HUANCAYO – PERÚ 2010
  3. 3. 3 NOTA El vinculo enfermera(o) paciente debe ser binomio profundo, sólido, solidario e interdependiente; el individuo enfermo no es un conjunto de órganos, aparatos y sistemas que puedan alterarse en un proceso patológico, sino un ser que vive, piensa, sufre y que se enfrenta a situaciones que le determinan angustia, recelo o duda lo que influye notoriamente en su carácter y conducta. Toda exploración y tratamiento a lo que va ser sometido constituye para él una interrogante y merece el derecho de una respuesta veraz. Una inyección, intubación o cateterismo produce en algunos casos reacciones de malestar y angustia que puede causar más dolor que la misma enfermedad, cuando la persona que lo realiza no tiene el tino ni trato humano adecuado.PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA BASADO EN FUNCIONESORGANICAS1ra. Edición. Febrero 2010 Se permite su reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio.Rafael J. Lazo Mantari Email: castillodelord@hotmail.com Cel.: 964967749Esta obra se terminó de imprimir en febrero del 2010 con autofinanciamientodel propio autor.Impreso en Huancayo Se tiraron 8 ejemplares.
  4. 4. 4 DEDICATORIA A mi familia, por su gran apoyo, por su paciencia, comprensión y por su cariño brindado.A la facultad de Enfermería. UNCP, porhaberme formado profesionalmente,con principios y valores paraintegrarme en esta sociedadcompetitiva. A Dios que día a día me da la dicha de ver la luz e ilumina mis pasos para poder lograr mis metas, sueños y propósitos. Dándome la fuerza y motivación que necesito para brindar un cuidado humanizado y de calidad a los pacientes que son la razón de ser de nuestra querida enfermería.A la vida por haberme puestoen el camino de una lindaPersona que me brindomucho Amor y comprensión:Que me apoyo bastante cuandoMás lo necesitaba.
  5. 5. 5Rafael J. Lazo Mantari
  6. 6. 6p RÓLOGO Sólo cuando el paciente percibe que la atención se dirige a él en unaauténtica actitud de interacción humana, es capaz de desarrollar una relaciónde confianza en la que se siente libre para verbalizar sus temores,preocupaciones y esperanzas que anteceden y acompañan a la atención deproceso de enfermeria, y sólo entonces puede prestar su colaboraciónadecuada para una buena atencion con calidad y calidez.
  7. 7. 7P REFACIO La presente obra ha surgido de la necesidad de contar con un libro quepermita servir de consulta en la atención del paciente hospitalizado en losservícios de medicina, cirugia y traumatologia con la respectiva aplicación delproceso de atención de enfermería y brindar cuidados enfermeros de acuerdo ala patología que presente. El presente libro se divide en 15 unidades: 1. En la primera unidad se explica las 5 etapas del Proceso de Atención de Enfermería. 2. En las siguientes unidades se vierte la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería de las patologías y procedimientos más frecuentes que se ha podido identificar durante las prácticas pre- profesionales en los hospitales “El Carmen”, “Daniel Alcides Carrión” y ESSALUD IV de la ciudad de Huancayo. 3. El libro cuenta en su contenido con 89 procesos de atención de enfermería de las patologias mas frecuentes basado en funciones orgánicas. Todo trabajo es productivo cuando se realiza primordialmente con amor,conocimiento, dedicación y constancia.
  8. 8. 8I NTRODUCCION La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. Elproceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema ala práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resoluciónde problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y vadirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, enel sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional deenfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticary tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de lasalud. El proceso enfermero consta de cinco pasos: valoración, diagnóstico,planificación, ejecución, y evaluación es una forma dinámica y sistematizada debrindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, elproceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos(resultados) y eficaces. También impulsa a las enfermeras(os) a examinarcontinuamente lo que hacen y a plantearse como pueden mejorarlo. El autor
  9. 9. 9I NDICE Pág.Dedicatoria 4Prólogo 6Prefacio 7Introducción 8UNIDAD IEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) 12UNIDAD IIVALORACIÓN DE LAS HABILIDADES FUNCIONALES 56UNIDAD IIIONCOLOGIA: CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CONCANCER 68UNIDAD IVENFERMERÍA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 74UNIDAD VINTERCAMBIO GASEOSO Y FUNCION RESPIRATORIA 80UNIDAD VIFUNCION CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATÓLOGICA 98UNIDAD VIIFUNCION DIGESTIVA Y GASTROINTESTINAL 122UNIDAD VIIIFUNCION METABOLICA Y ENDOCRINA 156
  10. 10. 10UNIDAD IXFUNCION RENAL Y URINARIA 178UNIDAD XFUNCIÓN REPRODUCTORA 188UNIDAD XIFUNCION INMUNITARIA 206UNIDAD XIIFUNCION INTEGUMENTARIA 220UNIDAD XIIIFUNCION NEUROLOGICA 240UNIDAD XIVFUNCION MUSCULOESQUELETICA 286UNIDAD XVOTROS PROBLEMAS AGUDOS 312ANEXOS 321BIBLIOGRAFIA 347
  11. 11. 11
  12. 12. I 12EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE) VALORACION 15 DIAGNOSTICO 20 PLANIFICACION 31 EJECUCION 44 EVALUACION 46 NOTAS DE ENFERMERIA 53
  13. 13. 13
  14. 14. 14 EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)DEFINICIÓNEs un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecuciónde los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración,diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAEconfigura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque elestudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un caráctermetodológico, en la práctica las etapas se superponen.El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primeravez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso detres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967),establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; yBloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más,establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.OBJETIVOSEl objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura quepueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y lacomunidad. También: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.CARACTERÍSTICAS Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Es dinámico: Responde a un cambio continuo. Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
  15. 15. 15 I. PRIMERA ETAPA: VALORACIÓNEs la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el procesoorganizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estadode salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al pacientecomo fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otrapersona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden serrevistas profesionales, los textos de referencia. 1.1. TIPOS DE DATOS a. datos subjetivos: se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto. b. datos objetivos: los datos objetivos consisten en información observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario. se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial). c. datos históricos: Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser históricos o actuales (Bellack y Bamford, 1984). Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas. d. datos actuales: Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente.
  16. 16. 16 Tipos y fuentes de datosTIPOS DE DATOSSubjetivos: la percepción individual de una situación o una serie deacontecimientos.Objetivos: información susceptible de ser observada y medida.Históricos: situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.Actuales: situaciones o acontecimientos que se están produciendo en elmomento concreto.FUENTES DE DATOSPrimaria: información obtenida directamente del cliente.Secundaria: información sobre un usuario obtenida de otras personas,documentos o registros. 1.2. MÉTODOS PARA OBTENER DATOS 1.2.1. ENTREVISTA: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera(o) realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera(o) y paciente durante el curso de los cuidados.La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades: Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. Facilitar la relación enfermera(o)/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos. Ayudar a la enfermera(o) a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
  17. 17. 17 Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.1.2.2. LA OBSERVACIÓN:En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera(o)comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua através de la relación enfermera(o)-paciente.Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemáticaimplica la utilización de los sentidos para la obtención de información tantodel paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, asícomo de la interacción de estas tres variables. La observación es unahabilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontradosmediante la observación han de ser posteriormente confirmados odescartados.1.2.3. LA EXPLORACIÓN FÍSICA:La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debeexplicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso paraefectuarlo.La exploración física. Se centra en determinar en Profundidad la respuestade la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos parapoder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones,confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermerautiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión yauscultación. Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en
  18. 18. 18 abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver lasdiferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies,por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud: Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención. Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas.1.3. TÉCNICAS PARA LA RECOGIDA DE DATOS Verbales: Comprende la anamnesis, para obtener las percepciones de la respuesta humana del usuario, datos subjetivos y objetivos. Reflexión: repetir o expresar de otra forma la respuesta del cliente, para que él continué dando más información al respecto. Declaraciones complementarias: usar frases cortas para animar al cliente a continuar hablando del tema. No verbales: expresión de la cara, posición corporal, respuesta al contacto, el tono y velocidad de la voz.1.4. CARACTERÍSTICAS DE LA RECOGIDA DE DATOS Sistemática: Existen varios enfoques útiles para valorar en forma sistemática tales como: de la cabeza a los pies (céfalo-caudal), por sistemas corporales, por patrones funcionales y por pautas o tipos de respuesta humana. Continua: Permite confirmar la existencia de problemas previos y conocer el progreso según los resultados esperados.
  19. 19. 191.5. RECOGIDAD DE DATOSLa recogida sistemática y continua de datos es la clave para realizar unavaloración exacta de sus usuarios. En esta parte se comentará elestablecimiento de prioridades en la recogida de datos, los métodosutilizados para ello y los métodos para favorecerla.1.5.1. PRIORIDADES EN LA RECOGIDA DE DATOS Una valoración de enfermería completa puede identificar muchas respuestas reales o potenciales del usuario que exigen una intervención de enfermería. La valoración de cada una de ellas puede ser poco realista o difícil de manejar. Por tanto, será preciso establecer un sistema para determinar que datos deben reunirse en primer lugar. Uno de estos mecanismos es la jerarquía de necesidades humanas.1.5.1.1. Jerarquía de MaslowAbraham Maslow (1943) describió las necesidades humanas en cinconiveles: (1) Fisiológicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) deestima y (5) de autorrealización. Sugirió que el cliente va subiendo en lajerarquía cuando intenta satisfacer necesidades. En otras palabras, lasnecesidades fisiológicas suelen tener una mayor prioridad para el clienteque la demás. Por tanto, cuando estas necesidades básicas no estánsatisfechas, es muy posible que el cliente no tenga ganas o no sea capazde satisfacer necesidades de mayor nivel.
  20. 20. 20 1.5.1.2. Jerarquía de kalish Richard Kalish (1983) mejoro aun mas el sistema de Maslow dividiendo las necesidades fisiológicas en necesidades de supervivencia y necesidades de estimulación. Esta división resulta especialmente útil para ayudar al profesional de enfermería a establecer prioridades en la recogida de datos Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura, eliminación descanso y dolor. Necesidades de estimulación: Sexo, actividad, exploración, manipulación e innovación Necesidades de seguridad: Inocuidad, seguridad, protección. Necesidades de amor y pertenencia: amor, pertenencia y proximidad Necesidad de estima: conducta de falta de energía, pasividad, dificultad para tomar decisiones, apatía, evitación de conflictos, expresión de vergüenza, culpa, ausencia de contacto visual, expresión de auto anulación. Necesidad de autorrealización: Preocupación por conflicto de roles, cambios en la Autopercepción y perdida del control percibida.II. SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICOEl término “diagnostico” proviene de la palabra griega diagnisnoskein quesignifica distinguir. La partícula “día” significa “a través de” y “gnisnoskein”significa “conocer”.2.1. DEFINICIONES Es un juicio clínico sobre las respuestas de una persona o grupo a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que NANDA proporcionan la base de los cuidados para el logro de los objetivos, de los que la enfermera es responsable. Es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el Carpenito proceso de enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería. Describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a Gordon tratar.
  21. 21. 21 Es la expresión del problema de un paciente a la cual se llega haciendo Mundinger y deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser Jauron recogido por la propia enfermera. Es un proceso de deducción clínica a través de la observación de los cambios físicos o psicológicos que se producen en el paciente: si se hace Aspinal correcta e inteligentemente, conducirá a la identificación de las posibles causas de la sintomatología. Es un juicio clínico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de Shoemaker un proceso sistemático y deliberado de recogida y análisis de datos. Es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente que pueden ser modificados por la intervención de P. Baker la enfermera. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración Gebbie de enfermería. Es una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo Bircher del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones. Es la manifestación del estado de alteración, potencial o real, de la salud de un usuario o usuarios, que se deriva de una valoración de enfermería y J. H. Carlson que requiere la actuación por parte del profesional de enfermería.2.2. ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA La estructura del diagnostico de enfermería la componen tres partes: P = Problema E = Etiología S = Signos y síntomas que lo caracterizan. a. El problema se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de los datos.
  22. 22. 22 b. La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o Espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se modifica. c. Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre si en una situación dada, la conclusión diagnostica a de ser la misma.2.3. TIPOS DE DIAGNOSTICOS 1. DIAGNOSTICO REAL: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del diagnostico y las características que lo definen (Gordon 1990). Déficit nutricional en relación con la anorexia, nauseas y vómitos. Manifestado por fatigas y desequilibrio electrolítico. DIAGNOSTICO REAL P. E. S.CATEGORÍA DIAGNOSTICA ETIOLOGÍA SIGNOS, SÍNTOMAS PROBLEMAS O CAUSA MANIFESTACIONES En relación con Manifestado por 2. DIAGNÓSTICO POTENCIAL O DE ALTO RIESGO: es un juicio clínico que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar los problemas que otros en situación igual o similar. Para respaldar un diagnostico potencial se emplea los factores de riesgo. La descripción concisa de estado de salud alterado de la persona va precedido por el termino “alto riesgo”.
  23. 23. 23 Riesgo de (potencial) alteración de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad. DIAGNOSTICO POTENCIAL CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + FACTOR DE RIESGO Riesgo de potencial En relación con 3. DIAGNOSTICO POSIBLE: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.Posible perturbación de la imagen corporal en relación con la amputación delM.S.I. DIAGNOSTICO POSIBLE FACTOR DE HACE (*) CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + SOSPECHAR EL DIAGNÓSTICO Posible En relación con(*) Reúna más datos para determinar si el factor de riesgo o los signos osíntomas están presentes.2.4. ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICOEl Proceso Diagnóstico, la segunda fase del Proceso de Enfermería, es unafunción intelectual compleja. Esta fase tiene cuatro etapas:
  24. 24. 242.4.1. PROCESAMIENTO DE DATOS clasificación; mientras evalúa a un cliente, el profesional de enfermería acumula un gran volumen de datos. Es posible que el profesional de enfermería encuentre grandes dificultades para manejar este volumen total. La clasificación consiste en dividir la información en clases concretas. Algunos ejemplos son los sistemas corporales, los patrones de salud funcional, los datos históricos y los síntomas importantes. interpretación; consiste en la identificación de datos importantes, en la comparación con patrones o normas y en el reconocimiento de pautas o tendencias. validación; en esta fase el profesional de enfermería intenta confirmar la exactitud de la interpretación de los datos. validación con el cliente o con sus seres queridos validación con otros profesionales validación con fuentes de referencia.2.4.2. REDACCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍAI enunciado: la respuesta humana, identifica la forma en que el clienteresponde a un estado de salud o de enfermedad. Esta cláusula indica lasnecesidades que deben cambiar en un cliente en particular gracias a lasintervenciones de enfermería.II enunciado: factores relacionados o de riesgo (etiología), con el fin deprevenir, reducir o aliviar una respuesta en el cliente, el profesional deenfermería debe saber porqué está sucediendo. Los factores relacionadosidentifican los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales oespirituales que se cree pueden ser la causa de la respuesta observada en elcliente o que contribuyen a ella; factores de riesgo son aquellos quepredisponen a un individuo, familia o comunidad a un acontecimiento nocivo.Los factores relacionados ayudan a identificar las variables que contribuyen ala presencia de respuestas humanas. También sugieren intervenciones deenfermería específicas que evitarán, corregirán o aliviarán la respuesta.2.4.3. VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICOAntes de plasmar el diagnóstico en un papel, es útil confirmar su exactitud.
  25. 25. 252.4.4. DOCUMENTACIÓNDespués de desarrollar y confirmar la exposición del diagnóstico de enfermería,el profesional de enfermería lo documentará en el registro clínico del cliente.2.5. DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO Y DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA MEDICO ENFERMERÍADescribe una enfermedad concreta Describe una respuesta humanaPermanece invariable durante el proceso Puede variarImplica tratamiento médico Implica cuidados de enfermeríaHace referencias a alteraciones Hace referencia a la percepción que elfisiopatológicas. paciente tiene de su propio estado de saludSe suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos. DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍAl. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación relacionada con la fatiga de músculos faciales y respiratorios.2. Gastroenteritis por ingesta de Déficit nutricional relacionado con lasagente químico desconocido. nauseas y vómitos disfagia y úlceras bucales.3. Colostomía por enfermedad de Disfunción sexual relacionada con elCrohn. cambio de imagen y/o lesión de sistema nervioso.4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 Déficit de conocimiento relacionadoaños de edad. con la reciente aparición de la enfermedad.2.6. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE UN DIAGNOSTICOSegún Shoemaker 1984. Un diagnóstico de enfermería:1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
  26. 26. 262. Puede referirse a problemas potenciales de salud.3. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomasque puedan confirmarse.4. Es el enunciado de un juicio de enfermería.5. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadasindependientemente por Enfermería.7. Se refiere a condiciones físicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.8. Es un enunciado de dos partes.2.7. REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA1. Escribir el diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades.Ej.: Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado porpoco esfuerzo para toser2. Usar los términos “relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de“o “debido a “.3. Escribir el diagnostico en términos que no tengan implicaciones deresponsabilidad jurídica.Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesión r/c Falta de barandas en la cama.Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c Incapacidad para mantenerse en camasecundario a agitación marcada.4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de laenfermera.Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Falta de de interéspara cumplir las normas.Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Dificultad paraemprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo5. Evitar invertir las partes del diagnostico.6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado.Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación de la pierna.
  27. 27. 27Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia yrechazo secundario a la amputación de la pierna.7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.8. Las dos partes del diagnostico no deben significar lo mismo.Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón del sueño r/c Problemas al dormirEj.: Correcto, Deterioro del patrón del sueño r/c Angustia y confusiónsecundario a conflictos familiares.9. El problema y las etiologías deben expresarse en términos que sugieren quetanto la situación problema como la etiología asociada puede modificarse conintervenciones del campo de enfermería.10. En ninguna de las dos partes del diagnostico de enfermería el diagnosticomedico.Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumonía r/c Obstrucción de la vía aérea.Ej.: Correcto, Alteración en la permeabilidad de la VA r/c Respuestainflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales2.8. TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Falta de Alteración de Déficit de Circunstancialmente baja Intolerancia a Percepción del Perturbación del Posibilidad de Disminución del Inferior a / superior a Deterioro del Conflicto con Posibilidad de Aumento del
  28. 28. 282.9. ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO Agudo Completo Ocasional Crónico Parcial Esporádico Total Máximo Moderado Intermitente Leve Potencial Grave Mínimo Posible Identificar
  29. 29. 292.10. ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍALa formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de la quehoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesión noestamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad,para intentar facilitar la elaboración de enunciados diagnósticos con precisión,deberemos evitar algunos errores de frecuente aparición en su construcción.Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores: Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico. Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico. Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno consecuencia del otro. Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba diagnóstica. Incluir más de un problema. Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico médico. Emplear terminología medica Emitir juicios de valor Comprometerse legalmente. -2.11. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA NANDA A. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería por Patrones Funcionales de Salud I. Percepción de salud – Modelo de control de la salud. II. Nutricional – Modelo metabólico III. Modelo de eliminación IV. Modelo de actividad – Ejercicio V. Modelo de sueño – Reposo VI. Modelo cognoscitivo de la percepción VII. Modelo de autopercepción – Autoconcepto VIII. Modelo de papel – Relación IX. Modelo sexual reproductivo X. Modelo de enfrentamiento – Tolerancia al estrés. XI. Modelo de valores – Creencias. B. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según los Modelos de Respuesta Humana I. Cambio II. Comunicación III. Relación
  30. 30. 30 IV. Valoración V. Elección VI. Movimiento VII. Percepción VIII. Conocimiento IX. Sentimiento C. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según las Necesidades Humanas Básicas I. Respiración II. Alimentación / Hidratación III. Eliminación IV. Movilización V. Reposo / Sueño VI. Vestirse y elegir ropa adecuada. VII. Temperatura VIII. Higiene / Piel IX. Seguridad X. Comunicación XI. Religión / Creencias XII. Trabajar / Realizarse XIII. Actividades lúdicas XIV. Aprender D. Clasificación de Diagnósticos basado en Sistemas Orgánicos: I. Función Cardiovascular II. Función Respiratorio III. Funciones Renal y Urinaria IV. Función Neurológica V. Función Músculoesquelética VI. Función Metabólica y EndocrinoVII. Función Digestiva y GastrointestinalVIII. Función Genito-reproductor IX. Función Integumentaria X. Función Inmunitaria
  31. 31. 31III. TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADOUna vez hemos concluido la valoración e identificado las complicacionespotenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, seprocede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. Enesta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería,que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemasdetectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatroetapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluyecuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermería. 3.1. ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOSConsta de cuatro partes: selección de prioridades, determinación de losresultados esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registrodel plan.A. LA SELECCIÓN DE PRIORIDADESComo resultado de la valoración enfocada según interés de enfermería sellegan a la identificación de un número variado de diagnósticos ya queenfermería potencialmente puede identificar múltiples facetas de lafuncionalidad del individuo que se afectan en un momento dado comorespuestas humanas a una condición anormal. También es cierto que paragarantizar la efectividad y hacer buen uso de recursos, enfermería debe decidirlas prioridades en materia de diagnostica por la imposibilidad de planear paralos problemas encontrados.Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar unpensamiento crítico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:1. ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar?2. ¿Qué problemas son responsabilidad exclusiva del profesional deenfermería?3. ¿Qué problemas deben tratarse con el concurso de otros profesionales?4. ¿Qué problemas se pueden tratar aplicando planes de cuidadoprotocolizados o estandarizados?5. ¿Qué problemas no están incluidos en los planes estandarizados?Las prioridades se establecen según Kozier Erb, teniendo en cuenta elmomento de definir la prioridad:
  32. 32. 32a. La importancia vital del problema encontrado o según el concepto de triageb. La jerarquización de las necesidades básicas, de acuerdo a la teoría deMaslow.c. La prioridad que les da el usuario.d. Los planes de tratamiento médicoe. Los recursos de enfermería.f. El interés particular del programa que se ofrezca por razonespreestablecidas. Ejemplo: dar más importancia a los problemas que tienen quever con la salud materno-infantil que los que tengan que ver con lasenfermedades digestivas.B. DETERMINACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS, OBJETIVOS OMETASB.1. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOSUna vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemosdefinir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema,teniendo presente que los objetivos sirven para: Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones.Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras esestablecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.Existen dos tipos de objetivos: Objetivos de enfermería o criterios de proceso. Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultadoB.2. NORMAS GENERALES PARA LA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVOS Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermería. Elaborar objetivos cortos. Hacer específicos los objetivos. Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería. Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
  33. 33. 33B.3. OBJETIVOS DE ENFERMERÍAEstos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreaspara ayudar al paciente: A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciarlos. A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación. A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de los mismos.Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, aexcepción de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder apreguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que sepueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos diceque «la identificación de las actuaciones apropiadas y los objetivos afinesdependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y susfamiliares; de su comprensión de los cambios fisiopatológicos que sufre elenfermo y de su sensibilidad a la respuesta emocional, psicológica e intelectualdel sujeto a la enfermedad.». Esta consideración nos aporta la idea decomprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a élmismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer ycomprender sus sistemas de vida y sus recursos.Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a: Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación. Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos: o Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro. o Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo.
  34. 34. 34B.4. OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTEAl describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando losresultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación,después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de losproblemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos delcliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es,como conductas esperadas.Las principales características de los objetivos del cliente son tres: Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos. Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.). Así, al verbo se le añaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto).Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que seanmensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área deaprendizaje quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom hace delaprendizaje, referidos como objetivos de la educación. Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad. Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas, Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.B.5. ACTUACIONES DE ENFERMERÍALas actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que vandirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello seelaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir,las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores quecontribuyen al problema (Iyer 1989).
  35. 35. 35El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en lasdecisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro delos objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer lospuntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicóanteriormente.Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que sedesprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticosenfermeros como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modeloestablece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica: Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros. Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en los problemas interdisciplinarios.En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursosmateriales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento;también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y lacualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros;también influyen los recursos financieros.Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989). Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos, etc. Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de un médico.Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989),las que siguen: Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.
  36. 36. 36 Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares. Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico. Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje. Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en lasdiferentes áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano: Promoción de la salud. Prevenir las enfermedades , Restablecer la salud Rehabilitación. Acompañamiento en los estados agónicos.A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio,diagnóstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, porejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermeríaintegrales, entorno a los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a losproblemas interdependientes son:- El diagnóstico enfermero real: o Reducir o eliminar factores contribuyentes. o Promover mayor nivel de bienestar. o Controlar el estado de salud.- Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo: o Reducir o eliminar los factores de riesgo, o Prevenir que se produzca el problema. o Controlar el inicio de problemas.- Para el diagnóstico enfermero posible: o Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico.- Para el diagnóstico enfermero de bienestar:
  37. 37. 37 o Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.- Para problemas interdependientes: o Controlar los cambios de estado del paciente. o Manejar los cambios de estado de salud. o Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias pararesolver o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguirson los que siguen: Definir el problema (diagnóstico). identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles.El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones oalternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá dela capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormentedesarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solucióndel problema/diagnóstico posibles,Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería queencontramos en un plan de cuidados: Realizar valoraciones de enfermería para identif icar nuevos problema/diagnósticos de enfermería Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisi6n a otros profesionales. Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.Y también, la determinación de actividades de enfermería para los problemasinterdependientes, según Carpenito (1987) es: Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicaciones potenciales, y Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con suero fisiológico).
  38. 38. 38Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominanórdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer(1989): La fecha. El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación. Especificación de quién (sujeto). Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto Las modificaciones a un tratamiento estándar La firmaPara terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería sonaquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener losresultados esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de enfermería yproblema interdependiente.Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas yse enuncian utilizando las categorías diagnosticas de Enfermería.Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales,parciales o sino hay cambios, por lo menos se espera que no hayaempeoramiento de la respuesta humana disfuncional.Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnostico. Estosresultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido,disminuido o prevenido el problema.Aun cuando la determinación de resultados esperados es parte delplaneamiento también son la base para la evaluación posterior. Sirven ademáspara orientar en parte las intervenciones.
  39. 39. 39Los términos metas, objetivos y resultados esperados son prácticamenteintercambiables y en este ejercicio se usan sin importar como se denominen, loque se busca es lo mismo: guiar el plan de cuidados.Existen algunas normas para escribir los resultados esperados o metas.Los resultados deben:1. Estar centrados en el usuario.2. Ser breves y claros.3. Ser comprobables y medibles.4. Ajustarse a la realidad.5. Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.6. Es necesario tener un término de tiempo.Del mismo modo que las respuestas humanas disfuncionales se puedenencontrar en el campo físico, emocional, social espiritual, los resultadosesperados deben abarcar múltiples aspectos. Entre estos tenemos:1. Aspectos y funciones del cuerpo.2. Sistemas específicos.3. Conocimientos.4. Habilidades Psicomotoras.5. estados emocionales.6. Respuesta al tratamientoB.6. ORDENES DE ENFERMERÍALas ordenes de enfermería son las acciones intervenciones especificas quevan dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.Estas acciones deben reunir ciertas características como son:1. ser coherentes con el plan de cuidado general.2. Basarse en principios científicos.3. Ser individualizados para cada situación en concreto.4. Propiciar todas las oportunidades para la enseñanza y el aprendizaje.5. Tener en cuenta la utilización de recursos apropiados.
  40. 40. 40Las órdenes de enfermería se refieren principalmente a acciones que debenser cumplidas por el personal de enfermería. Debe recordarse que la enfermeratambién recibe órdenes del personal medico, usualmente estas ordenes seincluyen en el plan de atención general y se acompañan de las ordenes paraactuaciones propuestas con base en diagnósticos de enfermería.El plan de atención de enfermería se escribe en el formato dispuesto por lainstitución y debe necesariamente comprender:1. Diagnostico de enfermería.2. Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).3. Ordenes de enfermería.El plan medico esta plasmado en las órdenes médicas y en general se trasladaa tarjetas para drogas, a un registro para control de órdenes de laboratorio ointerconsultas.Algunas veces, del mismo tratamiento medico se derivan algunos diagnósticosde enfermería, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, IAmpolla IV cada doce horas.Diagnostico de Enfermería: Riesgo de déficit de líquidos r/c Aumento excesivode perdida por orina.C. DETERMINACIÓN DE LAS ACCIONESPara este aspecto el profesional de enfermería utiliza el proceso de solución deproblemas que consiste en:1. Definir el problema.2. Identificar las alternativas posibles de solución3. seleccionar las alternativas factibles.Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermería se basaen unas hipótesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas paralograr ciertos resultados esperados.Las órdenes se pueden formular con base en las experiencias que han tenidoéxito en el pasado tanto a nivel personal como de otros colegas.
  41. 41. 41En el programa propuesto por un equipo de profesionales para manejar unasituación con varios enfoques, tanto las metas como las actuaciones que sedeterminen para el programa se basaran:1. En los problemas identificados por cada grupo de profesionales.2. En las propuestas de solución para dichos problemas que se estructuran demanera que se ejecuten organizada y sistemáticamente.A manera de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemaso diagnósticos por grupo profesional podrían ser:Diagnóstico medico. Insuficiencia cardiaca congestiva.Diagnóstico de enfermería. Falta de acatamiento al régimen dietético ordenador/c falta de información y de medios de aprendizaje sobre el tema.Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigenosecundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda.Nutricionales: Desconocimiento de características de una dieta para personashipertensas.Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien loacompañe para venir a losControles.Las órdenes de enfermería tienen los siguientes componentes que debenestar siempre cuando se escriben:1. La fecha2. Un verbo con los calificativos precisos que indique la acción.3. Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cuanto.4. Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.5. La firma.D. LOS REGISTROS DEL PLAN DE CUIDADOLa última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de losdiagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello seobtiene mediante una documentación.El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen(1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación delpaciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,intervenciones y la evaluación de todo ello".
  42. 42. 42Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unoscuidados de calidad, mediante: Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicación, y La evaluación, Bower (1982).P ara la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta quetodos los elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que seprecisa de una actualización diaria. Los diagnósticos, resultados esperados ylas actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.D.1. PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOSLos planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales: Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) Ordenes de enfermería (actividades), Evaluación (informe de evolución).Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la informaciónnecesaria para enfermería: Hoja de admisi6n que recoge la información de la valoración. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. Documento de evaluaciónDe una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizanestos documentos.El plan de cuidado de enfermería es el punto culminante de varios pasos quelos proceden y se espera que el profesional de enfermería produzca como sudecisión el plan de acción a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertassituaciones problemáticas. Es evidente que si no hay planeamiento o si este nose registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema paraevaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azarni de la intuición; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorary diagnosticar. Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito elplan, no hay evidencia y no puede cumplir con las finalidades que se persiguen:1. Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermería que buscan cubrirtodas las necesidades de salud del usuario.
  43. 43. 432. Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado específico y coordinado.3. Servir como instrumento de comunicación entre las enfermeras y otrosmiembros del equipo de salud.4. Servir de guía para la evaluación de la afectividad de los cuidados brindados(los resultados esperados del plan).Finalmente los planes de atención de enfermería deben:1. Ser escritos por enfermeras profesionales.2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condición clínica del usuario.Existen tres tipos de planes que se puedan formular:Planes terapéuticos (Tº)Planes de enseñanza (E)Planes de diagnóstico (D)Al escribir las órdenes debe especificarse de cual de ellos se trata.D.2. TIPOS DE PLANES DE CUIDADOSTipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizadoscon modificaciones y computarizados. Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar. Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad» Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.Kahl (1991) nos indican que con la informatización de los servicios de salud, ladocumentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de lainformatización de los planes de cuidados, mediante la revisión de autores que
  44. 44. 44hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988),Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes decuidados de enfermería, y estos son: Registrar la información de manera rápida, clara y concisa Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan, Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicación con otros servicios de salud. Evitar la repetici6n de los datos. Facilitar datos a la investigación y a la educación. Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.Los beneficios que se obtienen tras la informatización de la documentaciónenfermera son según Kahl (1991): Eliminación del papeleo. Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados. Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.IV. CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DEL PLANLa fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapacuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. Laejecución, implica las siguientes actividades enfermeras: Continuar con la recogida y valoración de datos. Realizar las actividades de enfermería. Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas Dar los informes verbales de enfermería, Mantener el plan de cuidados actualizado.4.1. ETAPAS DE LA EJECUCIONLa ejecución se lleva a acabo en tres etapas: 1. Preparación 2. Intervención 3. Documentación A. PREPARACIÓNLa primera etapa de la fase de ejecución le exige que se prepare paracomenzar las intervenciones de enfermería. Esta preparación consiste en unaserie de actividades:
  45. 45. 45 Revisión de las intervenciones de enfermería para asegurarse de que son compatibles con el plan de cuidados establecido Antes de la prestación de la asistencia, revise el plan de cuidados. Esto le permitirá determinar si las intervenciones son suficientes para el cliente y si son compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la atención sanitaria. Análisis del conocimiento de enfermería y de las habilidades necesarias Después de revisar las intervenciones en el plan de cuidados, debe identificar el nivel de conocimientos y tipos de habilidades exigidas para la ejecución. Determine si tiene el conocimiento necesario y si puede poner en práctica las habilidades o los recursos que necesitará para prestar los cuidados. Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a actividades de enfermería concretas El inicio de determinados procedimientos de enfermería puede llevar consigo riesgos potenciales para el cliente. Se necesita conocer las complicaciones más habituales asociadas a las actividades especificadas en las intervenciones de enfermería del cliente. Proporcionar los recursos necesarios En el momento de prepararse para iniciar una intervención de enfermería, hay que tener en cuenta algunas cuestiones acerca de los recursos, como son el tiempo, el profesional y el material. Preparación de un entorno seguro que conduzca a los tipos de actividades necesarios.La ejecución con éxito de las intervenciones de enfermería exige un entorno enel que el cliente se sienta cómodo y seguro. Bienestar. La creación de un ambiente agradable debe tener en cuenta tanto componentes físicos como psicosociales. Entre las preocupaciones físicas se encuentran el entorno inmediato, intimidad, ruido, olor, iluminación y temperatura. Seguridad.Grado de movilidad. El grado de movilidad del cliente puede verse afectadopor una enfermedad o un traumatismo, por limitaciones externas como latracción o las escayolas o por la necesidad de conservar la energía o elequilibrio.
  46. 46. 46Déficits sensoriales. El cliente que tiene una disminución de la percepciónvisual, auditiva, olfativa o táctil puede presentar riesgo de lesión.Niveles de conciencia/ orientación. Los clientes con niveles de concienciareducido o desorientados, a menudo requieren una atención especial ointervenciones que fomenten su salud. Ciertas respuestas exigen la realizaciónde adaptaciones de su entorno para evitar las lesiones.B. INTERVENCIÓN 1. Refuerzo de las cualidades. Se estudian las cualidades del cliente, sus problemas y las relaciones con los demás. 2. Ayuda en las actividades de la vida diaria. El baño, el uso del W.C., el acicalamiento, el vestido la alimentación y la deambulación son consideradas actividades de la vida diaria. Muchos clientes necesitan la atención de enfermería porque existe algún problema que interfiere con su capacidad de cuidar de sí mismos. 3. Supervisión del trabajo de otros miembros del equipo de enfermería. Como coordinador del equipo de enfermería, el profesional titulado es legalmente responsable de la prestación de los cuidados de enfermería. 4. Comunicación con otros miembros del equipo de atención sanitaria. El profesional de enfermería titulado es responsable de coordinar la atención del paciente para asegurar la continuidad y un enfoque organizado que resuelva los problemas del cliente. 5. Educación. El proceso de enseñanza-aprendizaje para el cliente, incluye la adquisición de nuevos conocimientos, actitudes y habilidades y cambios de conducta relacionados. 6. Prestación de cuidados para conseguir los objetivos del cliente.C. DOCUMENTACIÓNLa ejecución de intervenciones de enfermería debe ir seguida de unadocumentación completa y exacta de los acontecimientos que tienen lugar enesta etapa del proceso de enfermeríaV. QUINTA ETAPA: EVALUACIONLa quinta etapa del Proceso de Enfermería ha sido en muchos casos olvidada,argumentando que no es fácil cumplir con ella, bien por falta de tiempo oporque las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas acabalidad.La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entreel estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitirun juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolocon uno o varios criterios.
  47. 47. 47Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido,son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen(1982).El proceso de evaluación consta de dos partes: Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar. Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintosaspectos del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que seevalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer lassiguientes áreas:1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo o Observación directa, examen físico. o Examen de la historia clínica2.- Señales y Síntomas específicos o Observación directa o Entrevista con el paciente. o Examen de la historia3.- Conocimientos o Entrevista con el paciente o Cuestionarios (test),4.- Capacidad psicomotora (habilidades) o Observación directa durante la realización de la actividad5.- Estado emocional o Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones. o Información dada por el resto del personal6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud) o Entrevista con el paciente. o información dada por el resto del personal
  48. 48. 48Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, debenser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvanpara plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posiblesconclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: El paciente ha alcanzado el resultado esperado. El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades. El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación secompone de: Medir los cambios del paciente/cliente. En relación a los objetivos marcados. Como resultado de la intervención enfermera Con el fin de establecer correcciones.La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervenciónenfermera y sobre el producto final.A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguoscomo «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizoy sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historiaclínica,Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua,así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes ointroducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.5.1. APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN A LAS ETAPAS DEL PROCESO DEATENCIÓN DE ENFERMERÍAA. VALORACIÓNEn esta etapa se aplica el juicio clínico a la información que se obtiene y amedida que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia yse va estimulando la formación de hipótesis sobre probables áreas problema.La observación crítica puede llevar a una observación más concienzuda y auna mejor interacción con el paciente. Se buscan datos para confirmarhipótesis o rechazarlas o para explicar más adelante el significado de loobservado.Cuando no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo,se puede olvidar la hipótesis inicial; los datos pueden resultar insuficientes o
  49. 49. 49imprecisos de ciertas áreas; de este modo puede ser difícil la asociación dehallazgos.La evaluación en la valoración comprende la ponderación de los datos respectode su significado para formular hipótesis diagnósticas posteriormente. Tambiéncontribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.B. DIAGNOSTICOLa evaluación critica de las categorías diagnósticas utilizadas para rotular unconjunto de signos y síntomas sirve para establecer la corrección deldiagnóstico utilizado y para dirigir la selección de las etapas siguientes delproceso de enfermería. Por ejemplo, si los datos son insuficientes parasustentar el diagnóstico formulado, el paso siguiente es volver a la etapa devaloración. De otro modo, si se evalúan como suficientes los rótulosdiagnósticos para la situación, la etapa siguiente es el planeamiento delcuidado.En la evaluación de esta etapa se puede considerar todos los diagnósticos quese asocien a los datos obtenidos, como hipótesis. La evaluación y prueba de lautilidad de estas hipótesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones delestado del usuario y del juicio crítico que se haga a los resultados y lasintervenciones. En la etapa de diagnóstico pueden surgir varios diagnósticos yotros nombres de problemas que se pueden conservar o descartar gracias a laevaluación critica para ese conjunto de signos y síntomas.C. PLANEAMIENTOEn esta etapa se hace evaluación critica cuando se esta formulando el plan yluego cuando se ha ejecutado para medir los resultados obtenidos. Los planesse evalúan en dos sentidos:a. Si son adecuados para el clienteb. Si se ajustan a normas preestablecidasSe pueden juzgar los planes formulados al compararlos con planesestandarizados en las instituciones o en los textos. Ya existen textos queproponen planes para ciertos diagnósticos. Cuando se tienen estos planesestándares para compararlos con los planes que se están diseñando, estambién necesario que se revisen para ver si se ajustan a la situación delusuario, es decir que se debe evaluar su individualización. El hecho de que losplanes estandarizados ya están escritos puede tentar a los profesionales ausarlos sin juzgar críticamente si se ajustan al cliente o no.
  50. 50. 50Así la evaluación en la etapa del planeamiento, juzga, si los planes propuestosson comparables a los estandarizados y además si tales planes se ajustan a lacondición particular del usuario.D. EJECUCIÓN DEL PLANEn esta etapa la evaluación es tan importante como en las otras. La evaluaciónse centra tanto en las acciones como en el progreso. Los resultados entérminos del comportamiento del cliente son en esta etapa tan importantescomo en las dos anteriores: planeamiento y diagnóstico. Sin embargo, cuandose hace evaluación a la vez que se realizan las actividades, esto puede tenervarios fines adicionales:1. Evaluar la capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluacióno por evaluación personal por los superiores.2. El conocimiento sobre las actividades se pueden evaluar observando lasintervenciones al tiempo que se ejecutan. Si la ejecución la realiza el usuario,entonces tiene que hacerse juicio crítico y lograr fines diagnósticos al identificarsi el usuario requiere ayuda.3. Determinar los esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones deenfermería. En cada situación puede haber factores que afectan el progreso yla ejecución de cualquier intervención programada. A veces estos factores nose han reconocido durante el planeamiento. Los cambios en las condicionesafectan también el progreso y ejecución y los esfuerzos pueden ser mayores omenores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar los resultados eimpedir la ejecución de las acciones.4. Para asegurar la cooperación y persistencia en las actividades deintervención se requiere evaluar los esfuerzos, los conocimientos y lashabilidades de los ejecutadores.E. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOSLa evaluación de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que conmás frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluación en el PAE.Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que sonapropiadas las etapas de diagnóstico, planeamiento y ejecución del plan.Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en laetapa de planeamiento. Su formulación en forma de conductas objetivamenteobservables hace posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si losresultados están dentro de la dirección deseada, se considera que losdiagnósticos existentes, los juicios clínicos, las órdenes de enfermería y losmétodos de intervención permanecerán inmodificados. En caso de que no selogren los resultados será necesario iniciar nuevamente la recolección de datosadicionales, formular diagnósticos, hacer planes e intervenciones nuevas.
  51. 51. 51Cuando se hace evaluación concurrente como parte del proceso de enfermeríase pueden evitar resultados no deseados.La evaluación de resultados alcanzados sirve para que el profesional deenfermería pueda apreciar la efectividad de sus acciones.En la evaluación de resultados del cuidado y la mayoría de las autoras coincideen recomendar una comparación entre lo planeado como resultados esperadocon los resultados alcanzados en las fechas limites.Se recomienda en general que la evaluación de los resultados considere lossiguientes pasos:1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con lasfechas límites.2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en suestado físico, en lo que hace, dice según se ha propuesto en el plan alproponer las metas o resultados esperados.3. Establecer la compasión entre lo que se planeo y lo que se alcanzó en elplazo establecido y condiciones prefijadas.4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambiosalcanzados o los que no se lograron.5. Examinar más detenidamente las metas y su logro: a. Si se lograron fácilmente es quizá porque el profesional de Enfermería propuso metas a largo plazo que pudieran haberse programado para lograrlas en menos tiempo. b. En ese mismo tiempo probablemente el paciente podrá estar alcanzado. Discutir estos aspectos con el paciente y su familia. No hay que olvidar que a la familia le cuesta el tiempo de atención de salud y que las tarifas generalmente son altas.6. Si las metas se logran parcialmente o no se logran, debe reunirse datos paraexaminar los errores.Deben responderse las siguientes preguntas: a. ¿Se lograrán las metas a corto plazo? b. ¿Son reales estas metas para el paciente? c. ¿Qué es lo que es importante para él? d. ¿Cree el paciente que estas metas son importantes? e. ¿Puede él indicar que es lo que cree que esta retardando el logro de las metas?
  52. 52. 52 f. ¿Puede la enfermera identificar otros obstáculos que están retardando el logro de metas? g. ¿Se ha aplicado fielmente el plan de cuidados, o se han omitido partes?7. Registre sus hallazgos y respuestas a estas preguntas si las tiene. Escribauna nota evaluativa en la columna de evaluación del plan o en el lugaracordado por la institución. En la nota evaluativa debe decidirse: a. ¿Qué logró completamente? b. ¿Qué logró parcialmente? c. ¿Qué no logró? d. ¿Las razones que usted crea que puedan justificar no haberlas logrado o el porque de los logros parciales?Las respuestas a estas preguntas sirven para que el profesional de Enfermeríajunto con el usuario proponga nuevos planes cada vez que sea necesario.Cuando la situación problema ha sido reducida o cambiada totalmente, eldiagnóstico y el plan correspondiente quedan cancelados.Una evaluación cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos delcuidado de enfermería es la clave para lograr la excelencia en la provisión delos cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.
  53. 53. 53 VI. NOTAS DE ENFERMERIA6.1. RESEÑA HISTÓRICAEl año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historiaclínica denominado historia orientada por problemas. Con diferentes métodosutilizados, cada médico hacía sus propias anotaciones de acuerdo con ladolencia del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía elestado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algúnprocedimiento, el resultado del mismo.Normalmente no se resumían los datos previos ni se explicaban losprocedimientos por los cuales se había llegado a un diagnóstico ni cómo sehabía decidido un determinado tratamiento. La historia clínica orientada porproblemas es un método lógico de documentar la atención que se presta alpaciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentesprofesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.6.2. DEFINICIÓNEs el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentosAdministrados al paciente.6.3. IMPORTANCIAEs un registro escrito sobre la evolución del usuario en un centro de salud, estees de suma importancia, ya que en este se consignan las referencias delpaciente, su evolución diaria, entre otros procedimientos de enfermeríarealizados, el cumplimiento de las órdenes medicas, las respuestas yreacciones del paciente.6.4. PARAMETROS DE REDACCIÓNA. OBJETIVOSConsignar en la historia clínica y en las notas de enfermería todos los datosrespecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.1. Este debe contener:2. Fecha: día, mes y últimos dos dígitos del año.3. Hora: de las 00:00 a las 24:00 horas.4. Utilizar solamente lapicero negro o azul.5. Evitar abreviaturas no conocidas.
  54. 54. 546. Al cometer alguna equivocación, no tachonar, ni corregir con Correctorlíquido, sino poner entre paréntesis y encima la palabra ERROR.7. No anotar los procedimientos de rutina como son: baño del paciente, aseode la unidad, orientación en el servicio, relación con los otros pacientes.B. EQUIPO Hoja de registro de enfermería LapiceroC. PROCEDIMIENTOS Control de signos vitales. Venoclisis: Clase de solución, mezcla, goteo, reacciones presentadas, cantidad exacta de la solución al recibir y entregar al paciente y donde se encuentra localizada. Laboratorios tomados. Oxigenoterapia: Clase, cantidad. Gastroclisis: Clase, cantidad. Enemas: Clase, tiempo que lo retiene y las características de la evacuación. Curaciones: Localización, observación, valoración del proceso de cicatrización, con que soluciones realiza la limpiezas y como deja la herida, descubierta, cubierta con gasa furasinada, o vaselinada, apósitos, gasas, vendajes.1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número deHistoria clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la Cama.2. Colocar la fecha al iniciar el día.3. Utilizar siempre bolígrafo azul o negro para los registros del día (7:00 a.m. A7:00 p.m.) Y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), no usar lápiz.4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,Observaciones y procedimientos en forma oportuna.5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir laPalabra error.7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas en lasAnteriores.8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su Nombrecada que se realice una anotación.
  55. 55. 559. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no alFinalizar el turno.11. Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesarioRegistrarlos en las notas de enfermería.6.5. RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIACLINICALas notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo,desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento concapacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentrode los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que lasenfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellospacientes que consideren críticos sino, también los otros registros deenfermería como el registro del control de líquidos, de medicamentos, designos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, yaque la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicioprofesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos ycientíficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no seregistra significa que no se realizó en términos jurídicos.
  56. 56. 56 II VALORACION DE LAS HABILIDADES FUNCIONALESCUIDADOS PERSONALES DEFICIENTES, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 58 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 59 PACIENTE CON DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 61 44 PATRONES DE ELIMINACION ALTERADOS 63
  57. 57. 57

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