Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar   1
Ordem dos Advogados                              Comissão de Saúde    do Brasil Seccional de    Mato Grosso do SUL        ...
ÍNDICEAPRESENTAÇÃO                                             04       NOS PLANOS COM COBERTURA APENAS                   ...
APRESENTAÇÃO     Está consignado na Constituição Federal do Bra-           2012 a sua Comissão de Saúde, que começa suassi...
O QUE SEUPLANO DE SAÚDEDEVE COBRIR?• O usuário deve estar atento ao contrato formali-zado, suas coberturas, sua área de ab...
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ROL DEPROCEDIMENTOSVIGENTE• Em 1º de janeiro de 2012 entrou em vigora nova versão do Rol de Procedimentose Eventos em Saúd...
HOSPITAIS,LABORATÓRIOSE MÉDICOS• Você deve notar dois pontos principais sobre a             • Especificamente sobre os hos...
COBERTURA AÓRTESES E PRÓTESES• Em contratos não regulamentados pela Lei nº                • Prótese é todo dispositivo per...
EM QUE REGIÕES                                                     O QUE ÉDO PAÍS SEU                                     ...
GARANTIA DE ATENDIMENTO AOSCONSUMIDORES DE PLANOS DE SAÚDENOS PRAZOS PREVISTOS EM LEI• A Agência Nacional de Saúde Supleme...
prazos máximospara atendimento                                                                                       PRAZO...
CARÊNCIA:quanto tempoé preciso aguardaraté poder ser atendidoao contratar umplano de saúde?  Para saber a partir de quando...
PORTABILIDADE:E se eu quisertrocar de plano de saúde?Vou precisar cumprirnovos prazos de carênciano plano novo?Depende. É ...
REAJUSTE:Como saber seo aumento de preçoda mensalidade doplano de saúdeestá correto?A ANS não define preços de planos de s...
REAJUSTE PORFAIXA ETÁRIAAlém dos reajustes anuais, os planos de saúde têm o reajuste a cada mudança de faixa etária. O rea...
MEU PLANO TEM COBERTURA HOSPITALAR,MAS AINDA ESTOU EM CARÊNCIA.TENHO DIREITO AOS ATENDIMENTOSDE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?Em s...
NOS PLANOS COM COBERTURA APENASAMBULATORIAL, QUAL É A RESPONSABILIDADEDA OPERADORA QUANTO AOS ATENDIMENTOSDE URGÊNCIA E EM...
E SE PRECISAR SERATENDIDO PARA TRATARDE UMA DOENÇA QUEJÁ SABIA TER QUANDOCONTRATEI O PLANO DESAÚDE, O QUE FAZER?Para as do...
Qual o valor do reembolsoe qual o prazo para pagamento?O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência eemergênci...
Quais são as condiçõespara que o ex-empregado,demitido ou exonerado sem justa causa,ou o aposentado seja mantido no plano?...
CONSIDERAÇÕES FINAIS• Aqui, você viu alguns exemplos de direitos e deveres dos beneficiários do Sistema de Saúde Suplement...
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OAB/MS - Cartilha dos Usuários de Saúde Suplementar

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Cartilha elaborada pela OAB/MS, destinados aos usuários de planos de saúde suplementar.

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OAB/MS - Cartilha dos Usuários de Saúde Suplementar

  1. 1. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 1
  2. 2. Ordem dos Advogados Comissão de Saúde do Brasil Seccional de Mato Grosso do SUL diretoria Diretoria Flávia Cristina Robert Proença Presidente Leonardo Avelino Duarte Presidente Evelyn Librelotto Sirugi Vice-presidente Júlio César Souza Rodrigues Vice-presidente Renata Toscano de Brito Simões Corrêa Nogueira Rachel de Paula Magrini Sanches Secretária-geral Secretária-geral Cleber Tejada de Almeida Luciana Cássia de Azambuja Secretário-geral-adjunto Secretária-geral-adjunta membros: Andre Luis Xavier Machado Diretor-tesoureiro Abel Nunes Proença Junior Heberth Saraiva Sampaio Gabriela Alves de Deus Matheus Brunharo Wilson Maingué Neto2 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  3. 3. ÍNDICEAPRESENTAÇÃO 04 NOS PLANOS COM COBERTURA APENAS AMBULATORIAL, QUAL É A RESPONSABILIDADE DAO QUE SEU PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR? 05 OPERADORA QUANTO AOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA? 18COMO É ELABORADO O ROL DE PROCEDIMENTOS? 06 E SE PRECISAR SER ATENDIDO PARA TRATAR DE UMAROL DE PROCEDIMENTOS VIGENTE 07 DOENÇA QUE JÁ SABIA TER QUANDO CONTRATEI O PLANO DE SAÚDE, O QUE FAZER? 19HOSPITAIS, LABORATÓRIOS E MÉDICOS 08 QUAL O VALOR DO REEMBOLSO E QUAL O PRAZOCOBERTURA A ÓRTESES E PRÓTESES 09 PARA PAGAMENTO? 20EM QUE REGIÃO DO PAÍS SEU PLANO PODERÁ SER ESTOU GRÁVIDA, MAS MEU PLANO É HOSPITALARUTILIZADO? 10 SEM OBSTETRÍCIA. SE OCORRER UMA URGÊNCIA RELACIONADA À MINHA GRAVIDEZ, TEREI DIREITOO QUE É CONSIDERADO COMO URGÊNCIA E AO ATENDIMENTO? 20EMERGÊNCIA? 10 QUAIS SÃO AS CONDIÇÕES PARA QUE O EX-GARANTIA DE ATENDIMENTO AOS CONSUMIDORES DE EMPREGADO, DEMITIDO OU EXONERADO SEM JUSTAPLANOS DE SAÚDE NOS PRAZOS PREVISTOS EM LEI 11 CAUSA, OU APOSENTADO SEJA MANTIDO NO PLANO? 21PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO 12 QUEM PAGA O PLANO DO APOSENTADO OU DO EX- EMPREGADO, DEMITIDO OU EXONERADO, A PARTIRCARÊNCIA 13 DE SEU DESLIGAMENTO DA EMPRESA? 21PORTABILIDADE 14 EM CASO DE MORTE DO TITULAR QUE GOZAVA DO BENEFÍCIO COMO DEMITIDO OU EXONERADO SEMREAJUSTE 15 JUSTA CAUSA OU APOSENTADO, OS DEPENDENTES CONTINUAM NO PLANO? 21REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA 16 CONSIDERAÇÕES FINAIS 22MEU PLANO TEM COBERTURA HOSPITALAR, MASAINDA ESTOU EM CARÊNCIA. TENHO DIREITO AOS BIBLIOGRAFIA 22ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA? 17 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 3
  4. 4. APRESENTAÇÃO Está consignado na Constituição Federal do Bra- 2012 a sua Comissão de Saúde, que começa suassil: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, atividades de forma eloquente: lançando duas car-garantido mediante políticas sociais e econômicas tilhas dirigidas aos cidadãos sul-mato-grossensesque visem a redução do risco de doença e de outros com o objetivo de difundir os direitos e deveres deagravos e o acesso universal e igualitário às ações e cada um de forma simples e didática: uma dirigidaserviços para a promoção, proteção e recuperação”. aos usuários do sistema público, e outra à clientela dos planos de saúde privada. O texto demonstra, como pretensão dos legis-ladores, que o direito à saúde integra um conjunto Nas duas cartilhas, o cidadão toma conhecimentode direitos chamados de direitos sociais, que foram de alguns exemplos de direitos e deveres que são deinspirados no que se denomina valor da igualdade todos. Eles são garantidos por lei.entre as pessoas. Esta é uma forma da OAB/MS participar e apoiar a No Brasil, este direito apenas foi levado em con- sociedade nas demandas referentes aos sistemas desideração na Carta Magna de 1988. Antes, o Estado saúde, públicos ou privados. Muito foi feito no Brasilapenas oferecia atendimento à saúde para trabalha- de 1988 para cá, mas os sistemas não estão comple-dores com carteira de trabalho assinada e para suas tamente organizados e ainda existem muitas falhas.famílias. As outras pessoas tinham acesso a estes ser- No entanto, os direitos do cidadão estão garantidosviços como um favor, e não como um direito. e devem ser cobrados para que sejam cumpridos. Durante a Constituinte de 1988, as responsabi- Outras ações virão, mas desde já a OAB de Matolidades do Estado foram repensadas e promover a Grosso do Sul demonstra que está ao lado do cida-saúde de todos passou a ser seu dever. dão nesta cobrança. Sempre preocupada com o cidadão e a socie- Leonardo Avelino Duartedade, a OAB de Mato Grosso do Sul decidiu laborar Presidentetambém nesta área, criando no dia 13 de abril de Ordem dos Advogados do Brasil Seccional de Mato Grosso do Sul4 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  5. 5. O QUE SEUPLANO DE SAÚDEDEVE COBRIR?• O usuário deve estar atento ao contrato formali-zado, suas coberturas, sua área de abrangência e àrede credenciada de seu plano.• Os contratos firmados após 1º de janeiro de 1999,chamados “contratos novos” terão, além das co-berturas previstas no contrato, aquelas previstasno Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, pu-blicado periodicamente pela Agência Nacional deSaúde Suplementar – ANS.• O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, pu-blicado periodicamente pela Agência Nacional deSaúde Suplementar – ANS também é válido paraos planos contratados antes dessa data, mas so-mente para aqueles que foram adaptados à Leidos Planos de Saúde.• Antes de verificar se você tem direito a um proce-dimento, não deixe de checar qual o tipo de planode saúde que você tem.  • O Portal da ANS oferece consulta gratuita acercadas coberturas de cada plano:http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-sau-de-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1149-ve-rificar-cobertura-de-plano# Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 5
  6. 6. • O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde éCOMO É a lista dos procedimentos, exames e tratamentosELABORADO com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.O ROL DE • Essa cobertura mínima obrigatória é válida paraPROCEDIMENTOS? planos de saúde contratados a partir de 1º de ja- neiro de 1999 e planos antigos que foram adapta- dos à nova legislação. • O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é revisto a cada 02 (dois) anos. • O processo de revisão do rol conta com a consti- tuição de um grupo técnico composto por repre- sentantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissio- nais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. • O grupo se reúne para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com par- ticipação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na internet.6 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  7. 7. ROL DEPROCEDIMENTOSVIGENTE• Em 1º de janeiro de 2012 entrou em vigora nova versão do Rol de Procedimentose Eventos em Saúde. A partirdessa data, todos os planoscontratados a partir de 1º dejaneiro de 1999 e planos antigosque foram adaptados à nova legislaçãodeverão obedecer à Resolução Normativa RNnº 262/2011, que amplia a lista de procedimentos,exames, consultas e tratamentos de cumprimentoobrigatório pelas operadoras de planos de saúde.• A Resolução Normativa RN nº 262/2011 incluiucerca de 60 novos procedimentos ao novo rol.• No sítio da ANS é possível ter acesso à listacompleta do novo rol:http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/737-rol-de-procedimentos Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 7
  8. 8. HOSPITAIS,LABORATÓRIOSE MÉDICOS• Você deve notar dois pontos principais sobre a • Especificamente sobre os hospitais, fique atento:rede de hospitais, laboratórios e médicos conve- sua operadora de plano de saúde só poderá des-niados ao seu plano: credenciá-los em caráter excepcional. Nesses ca- sos, é obrigatório substituir o hospital descreden-O primeiro ponto é que nem todos os planos têm ciado do plano por outro equivalente e comunicardireito à internação hospitalar. Os planos que dão essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 diasdireito à internação hospitalar são os de tipo hos- de antecedência, exceto nos casos de fraude oupitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia infração sanitária ou fiscal por parte do hospitalou plano referência. Veja no seu contrato qual é o retirado do convênio. Caso a operadora opte portipo do seu plano. descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comuni-O segundo ponto é a rede credenciada que seu car a redução da rede hospitalar aos beneficiários,plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o após autorização da ANS.plano de saúde quais são os hospitais, laboratóriose médicos a que você terá direito pelo seu plano.8 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  9. 9. COBERTURA AÓRTESES E PRÓTESES• Em contratos não regulamentados pela Lei nº • Prótese é todo dispositivo permanente ou tran-9.656 de 1998 (contratados antes de 1º de janei- sitório que substitui total ou parcialmente umro de 1999 e não adaptados), é frequente haver membro, órgão ou tecido.exclusão de cobertura a órteses e próteses, o quenão configura ilegalidade.  • A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou• Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656 o trabalho de classificação destes materiais.de 1998, é obrigatória a cobertura às próteses,órteses e seus acessórios que necessitam de ci- • A classificação dos materiais de órtese e próteserurgia para serem colocados ou retirados (mate- pode ser consultada no sítio da ANS:riais implantáveis). http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-sau-• No entanto, em seu artigo 10º, a mesma Lei per- de-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-mite a exclusão de cobertura ao fornecimento de -seu-plano-deve-cobrirórteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ounão implantáveis), tais como óculos, coletes orto-pédicos, próteses de substituição de membros.• Órtese é todo dispositivo permanente ou tran-sitório, utilizado para auxiliar as funções de ummembro, órgão ou tecido, evitando deformida-des ou sua progressão e/ou compensando insu-ficiências funcionais. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 9
  10. 10. EM QUE REGIÕES O QUE ÉDO PAÍS SEU CONSIDERADOPLANO PODERÁ COMO URGÊNCIASER UTILIZADO? E EMERGÊNCIA?Você deve verificar no seu contrato qual aárea geográfica de cobertura do seu plano. Ela Conforme a Lei que regulamenta ospode ser: nacional, estadual, grupo de estados, planos de saúde (Lei nº  9.656/98), casosmunicípios e grupo de municípios. de EMERGÊNCIA são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irre- paráveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração. Enquanto os casos de URGÊNCIA são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gra- videz.10 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  11. 11. GARANTIA DE ATENDIMENTO AOSCONSUMIDORES DE PLANOS DE SAÚDENOS PRAZOS PREVISTOS EM LEI• A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) • Quem deve respeitar esses prazos é a operadorapublicou a resolução normativa RN nº 259 que de planos de saúde. Isso significa: garantir acessodefine prazos máximos para o atendimento dos a PELO MENOS UM prestador de serviço deconsumidores pelos planos de saúde. Esses prazos saúde habilitado, para prestar o atendimentovigoram a partir de 19 de dezembro de 2011 solicitado no prazo legal, e não necessariamente(conforme tabela que segue). a um profissional ou estabelecimento de• Médicos, hospitais, laboratórios e clínicas saúde específicoNÃO são obrigados a obedecer os prazos para escolhido peloatendimento estabelecidos pela ANS. usuário. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 11
  12. 12. prazos máximospara atendimento PRAZOS MÁXIMOS PARA SERVIÇOS ATENDIMENTO A PARTIR DE 19.12.2011 (EM DIAS ÚTEIS) Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, 07 (sete) ginecologia e obstetrícia Consulta nas demais especialidades 14 (catorze) Consulta / sessão com fonoaudiólogo 10 (dez) Consulta / sessão com nutricionista 10 (dez) Consulta / sessão com psicólogo 10 (dez) Consulta / sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez) Consulta / sessão com fisioterapeuta 10 (dez) Consulta e procedimentos realizados em consultório / 07 (sete) clínica com cirurgião-dentista Serviços de diagnóstico por laboratório de análises 03 (três) clínicas em regime ambulatorial Demais serviços de diagnóstico e terapia em 10 (dez) regime ambulatorial Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um) Atendimento em regimento hospitalar-dia 10 (dez) Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um) Urgência e emergência imediato Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento12 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  13. 13. CARÊNCIA:quanto tempoé preciso aguardaraté poder ser atendidoao contratar umplano de saúde? Para saber a partir de quando você poderá utilizar um determinado procedimento. Pela legislação deseu plano após a contratação, é importante verificar planos de saúde, para planos individuais ou familiaresno contrato os prazos de carência. novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que Carência é o tempo que você deverá aguardar vende o plano de saúde pode exigir:para poder ser atendido pelo plano de saúde em TEMPO A SER AGUARDADO SERVIÇOS APÓS A CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE* Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo 24 horas gestacional, emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis Partos a termo, excluídos os partos prematuros 300 dias Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de 24 meses saúde, a pessoa já sabia possuir)** Demais situações 180 dias Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 13
  14. 14. PORTABILIDADE:E se eu quisertrocar de plano de saúde?Vou precisar cumprirnovos prazos de carênciano plano novo?Depende. É possível trocar de plano de saúde e levar consigo as carências já cumpridas para seremincorporadas ao plano novo, sem a cobrança de taxas. Os casos em que os prazos de carência serãoaproveitados estão especificados no sítio da ANS:http://www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-atendimento/index.php/820-e-se-eu-quiser-trocar-de--plano-de-saude-vou-precisar-cumprir-novos-prazos-de-carencia-no-plano-novo.Em síntese e obedecidos os requisitos estabelecidos pela ANS, são os seguintes casos: A) Pela portabilidade de carências B) Pela portabilidade especial de carências C) Pela adaptação de contrato de plano de saúde D) Pelo ingresso em um plano coletivo empresarial E) Pelo ingresso em um plano coletivo por adesão F) Pela troca para um novo plano de saúde comercializado pela mesma operadora14 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  15. 15. REAJUSTE:Como saber seo aumento de preçoda mensalidade doplano de saúdeestá correto?A ANS não define preços de planos de saúde. A têm contratos heterogêneos e os reajustes os maisregulação de planos de saúde não estipula preços a variados. Desde agosto de 2003, por força de umaserem praticados pelas operadoras, seja para planos Ação Direta de Inconstitucionalidade acolhida pelocoletivos ou individuais. O que a ANS faz é estabelecer STF, os contratos antigos passaram a ser consideradoslimites, confome você pode entender melhor a seguir. atos jurídicos perfeitos: vale o que está escrito no contrato, inclusive no que se refere ao reajuste de suaA) PLANOS DE SAÚDE MÉDICO-HOSPITALARES mensalidade.INDIVIDUAIS E/OU FAMILIARES REGULAMENTADOS C) PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS Quando contratados após a vigência da Lei9.656/98, isto é, a partir de 1º de janeiro de 1999, têm Contratados por intermédio de uma pessoaum reajuste anual aprovado pela Agência Nacional de jurídica (ex: a empresa onde você trabalha), osSaúde Suplementar. No início de julho de 2011, a ANS reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, afixou em 7,69% o índice máximo de reajuste desses Agência apenas acompanha os aumentos de preçosplanos, a vigorar a partir da data de aniversário dos que são reajustados através de livre negociação entrecontratos. a operadora do plano de saúde e o representante do grupo contratante (empresa, fundação ou associação).B) PLANOS ANTIGOS Os planos de saúde contratados antes davigência da Lei 9.656/98, chamados de planos antigos, Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 15
  16. 16. REAJUSTE PORFAIXA ETÁRIAAlém dos reajustes anuais, os planos de saúde têm o reajuste a cada mudança de faixa etária. O rea-juste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário extrapola uma das faixas etáriaspré-definidas em contrato. Cada faixa etária possui um perfil médio de utilização dos serviços de umplano de saúde.Trata-se de uma questão natural,decorrente do processo de envelhe-cimento das pessoas. O reajuste porfaixa etária aplica-se na idade inicialde cada faixa e pode ocorrer tantopela mudança de idade do titular,como dos dependentes do plano.Nos planos contratados na vigênciada Lei 9.656/98 a última faixa etáriapassível de reajuste é aos 59 anos.Já nos planos antigos, as faixas etá-rias obedecem ao que está previstoem contrato e podem ir até 80 anos.Assim, se coincidirem a mudança defaixa etária e o aniversário do plano,o consumidor terá dois reajustes.16 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  17. 17. MEU PLANO TEM COBERTURA HOSPITALAR,MAS AINDA ESTOU EM CARÊNCIA.TENHO DIREITO AOS ATENDIMENTOSDE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (seambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cum-prida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não). Essas variantes estãoresumidas no quadro abaixo: TIPO DE PLANO SITUAÇÃO DO PLANO TIPO DE ATENDIMENTO COBERTURA Ambulatorial independente da situação independente do tipo limitada a 12h Hospitalar em carência situação que não seja acidente pessoal limitada a 12h Hospitalar em carência acidente pessoal ilimitada Hospitalar carência cumprida independente do tipo ilimitada Referência independente da situação independente do tipo ilimitadaATENÇÃO: Ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de inter-nação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e respon-sabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja acontinuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina,quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Pode ainda, o paciente ou seus famil-iares optarem por arcar com os custos da remoção para unidade que não seja do SUS ou aindacustear a manutenção do paciente no hospital em que se encontrar. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 17
  18. 18. NOS PLANOS COM COBERTURA APENASAMBULATORIAL, QUAL É A RESPONSABILIDADEDA OPERADORA QUANTO AOS ATENDIMENTOSDE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?• Conforme Resolução Consu nº 13, nos planos novos (contratados a partir de janeiro/1999) comcobertura apenas ambulatorial, uma vez decorridas 24 horas de sua contratação, a operadora de planosde saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência, podendo limitar esteatendimento às primeiras 12 horas.• Ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a respon-sabilidade financeira da operadora, que deve arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente emambulância, com os recursos necessários, para uma unidade do SUS, onde possa ser dada a continui-dade ao atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina quando efetuadoo registro dele na unidade de destino.• Caso o paciente ou seus responsáveis autorizem a continuidade do atendimento em unidade quenão seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção.Quando a remoção não puder ser realizada por risco de morte, o beneficiário e o hospital devem ne-gociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigadadessa responsabilidade.• Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), vale o que está em contrato.18 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  19. 19. E SE PRECISAR SERATENDIDO PARA TRATARDE UMA DOENÇA QUEJÁ SABIA TER QUANDOCONTRATEI O PLANO DESAÚDE, O QUE FAZER?Para as doenças e lesões preexistentes, aquelasque o consumidor já sabia possuir e que informouno formulário da declaração de saúde ao contrataro plano, ele terá cobertura parcial temporária atécumprir dois anos de carência. Isso significa que,durante esse período, ele poderá ser atendidopara tratar essas doenças, respeitadas as demaiscarências, exceto em caso de procedimentos dealta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTIe UTI - e cirurgias decorrentes das doenças pre-existentes. Para esses últimos casos, será precisoaguardar o prazo de dois anos. Entretanto, o con-sumidor pode preferir ser atendido mesmo nessescasos, sem ter que aguardar esse período de tem-po: basta escolher pagar um valor adicional - issose chama agravo. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 19
  20. 20. Qual o valor do reembolsoe qual o prazo para pagamento?O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência eemergência, será correspondente ao valor previsto no seu contratoe deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega dadocumentação que comprove a despesa.Estou grávida, mas meu planoé hospitalar sem obstetrícia.Se ocorrer uma urgênciarelacionada à minha gravidez,terei direito ao atendimento?Sim. Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obsté-trica, devem garantir os atendimentos de urgência e emergência re-lacionados ao processo gestacional, se a carência para internação jáestiver cumprida. Se o evento ocorrer durante período de carência, aoperadora está obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mes-mas condições previstas  para o plano ambulatorial, ou seja, limitadoàs primeiras 12 horas.20 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  21. 21. Quais são as condiçõespara que o ex-empregado,demitido ou exonerado sem justa causa,ou o aposentado seja mantido no plano?Para que o aposentado ou ex-empregado, demitido ou exonerado, seja mantido no plano devem serobservadas as seguintes condições: 1- Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; 2- Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde; 3- Assumir o pagamento integral do benefício; 4- Não ser admitido em novo emprego; 5- Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias após seu des- ligamento da empresa, ocorrido a partir de 1º de janeiro de 1999.• Quem paga o plano do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado a partir de seudesligamento da empresa?O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensali-dade do plano, ou seja, a soma da contribuição patronal e da contribuição paga pelo empregado durante avigência do contrato de trabalho.• Em caso de morte do titular que gozava do benefício como demitido ou exonerado sem justacausa ou aposentado, os dependentes continuam no plano?Sim, no caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes con-tinuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 21
  22. 22. CONSIDERAÇÕES FINAIS• Aqui, você viu alguns exemplos de direitos e deveres dos beneficiários do Sistema de Saúde Suplementar.Todos eles são previstos e garantidos por lei.• Em caso de dúvida acesse o Portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ( http://www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-atendimento ) ou ainda através do DISQUE ANS – 0800 701 9656.• Todas as Operadoras de Plano de Saúde Suplementar possuem Ouvidoria na qual poderá ser registradaquaisquer críticas, sugestões, reclamações e elogios.• O Procon do Estado de Mato Grosso do Sul também possui um canal direto para Denúncias (DISQUEPROCON - 151).• Esta cartilha foi elaborada pela Comissão de Direito à Saúde da Ordem dos Advogados do Brasil –Seccional Mato Grosso do Sul, a qual tem objetivo de esclarecer e zelar pelo fiel cumprimento dasdeterminações legais relacionadas ao Direito à Saúde. Qualquer dúvida ou esclarecimento, entrar emcontato pelo telefone (67)3318-4700 ou através do site www.oab-ms.org.br BIBLIOGRAFIA • Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98. • Resoluções e Normativos da ANS. • Sítio da Agência Nacional de Saúde Suplementar http://www.ans.gov.br22 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar
  23. 23. Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar 23
  24. 24. 24 Cartilha de Direitos e Deveres dos Usuários das Redes de Saúde suplementar

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