The HPM Practitioner
                                                    Business/Practice News and Views for Physicians i...
reported research on the "out­of­
hours" (i.e., after­hours) medical 
                                         So Dr. Nesb...
committees to operationalize the          Dr. Nesbitt starts a typical workday by rounding on patients in the inpatient ho...
competencies.  On­call 
responsibilities are shared among 
                                       He spearheaded a POLST (...
practitioner income guarantees or "stipends" for administrative activities. Continuing 
like to know about the business 
a...
paid approximately $211, whereas in 2010, assuming you met the prolonged service 
requirements for a visit of 100 minutes,...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

The HPM Practitioner Jan2010

756

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
756
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

The HPM Practitioner Jan2010

  1. 1. The HPM Practitioner Business/Practice News and Views for Physicians in  Hospice and Palliative Medicine January 2010 Issue No 3 In This Issue       Welcome to the third issue of The HPM Practitioner. We launched this e­newsletter in  August because we believed the physician community of hospice and palliative medicine  • Interview with HPM  needed a forum to exchange questions, concerns, information and best practices  Physician Alexander  regarding the business and practice management of HPM. Response to our inaugural  Nesbitt, MD  issue suggests that there indeed is an avid audience for this kind of information.  • Relative Value Units In this issue we profile Dr. Alexander Nesbitt, a family­practice turned palliative care  • Compensation physician with a success story of building a full­time HPM practice. • Billing Corner:    Understanding the  Tim Cousounis Recent Changes in  Dr. Alexander Nesbitt: Pulled to Palliative Care Visit/Consultation Codes News Notes : Interview with HPM Physician Alexander Nesbitt, MD, by Larry Beresford EOL News from the UK and  Elsewhere: While the U.S. Congress continues  to debate large­scale health care  Dr. Alexander Nesbitt was an established family practice  reform, with significant but as yet  physician and very part­time hospice medical director in  undefined implications for  Williamsport, PA, when he heard a 2003 presentation by Dr.  providers of hospice and palliative  Diane Meier, director of the Center to Advance Palliative  care, news from Europe suggests  the various ways end­of­life care  Care (CAPC). "I had never heard of palliative care, but I  can be addressed in public policy.  became convinced that it was a really good idea, and that  "Better Investment: Better  somebody in Williamsport should do it. I realized that  Dying" is a conference planned  probably that would have to be me, because nobody else  for Feb. 24 in London, England,  here was into it like I was.” focused on measurement and  benchmarking of optimal end­of­life  care, as well as on "collaborative  He attended the Program in Palliative Care Education & Practice at Harvard Medical  commissioning for end­of­life care,"  School (www.hms.harvard.edu/Pallcare/PCEP.htm) and began working toward board  which refers to how the UK  National Health Service purchases  certification in HPM, earning that credential in 2004. He pursued an expanded role in  services from providers. The  Susquehanna Hospice and started advocating for a palliative care consultation service at  National Council for Palliative Care  180­bed Williamsport Hospital & Medical Center. Both belong to the local Susquehanna  in that country recently issued an  Health System. "End­of­Life Care  Manifesto," urging five pledges  "The idea of starting a new program, which included hiring a full­time nurse practitioner to  for political leaders. They include  fully implementing the national  staff it, was an uphill push. I had to convince the hospital's administration that we should  end­of­life care strategy, making  spend the money, even though the system was undergoing financial difficulties.  training in palliative and end­of­life  Fortunately, CAPC has highly practical tools to use, well adapted to just that purpose." care a core curriculum  requirement, and equipping the  public to become more confident  The inpatient palliative care service launched in January 2005 and grew rapidly, while the  about discussing wishes and  hospice census was also rising to its current level of about 100 patients. "Meanwhile, we  priorities for end­of­life care. realized that patients were coming toward their dying time in the hospital with the support    of palliative care but without a dedicated place to provide top­level symptom  The UK­based open access journal  BMC Palliative Care recently  management. Plus, we had patients in our outpatient hospice in need of aggressive  symptom management, and there was no good place to do that."
  2. 2. reported research on the "out­of­ hours" (i.e., after­hours) medical  So Dr. Nesbitt went back to the system's administrators and persuaded them to open  coverage that increasingly is  provided in the UK, Denmark and  seven­bed Gatehouse Inpatient Hospice in July 2006 in a medical office building two  the Netherlands by large  miles from the acute hospital, with him as its medical director. However, this growth in  cooperatives of general  HPM work was not compatible with full­time family medicine commitments, and reluctantly  practitioners. Slightly less than one  he gave up his 20­year practice. percent of all calls to these GP  cooperatives were about patients  who needed palliative care, and  "I delivered a lot of babies, took care of these families for a long time and felt very  half of those calls resulted in a  engaged with my patients. So it was a sad day to step away from my practice," he says.  home visit. When information on  "But I realized I needed to do palliative care. I was pulled toward it. Just like family  palliative care patients was  transferred to the GP cooperative,  medicine, palliative medicine is patient­focused and family­centered, broadly defined, and  such as by a dedicated fax system,  I find it very rewarding to get involved with these families." there were fewer hospitalizations  of those patients. Assembling the Pieces   Meanwhile, closer to home, the  New England Journal of Medicine's  Dr. Nesbitt is an employee of the health system, which employs about half of the  online edition recently published an  physicians in its region. "I had been working with administrators every step of the way,  article, "Ending End­of­Life  persuading them of the importance of this work ­ for patients and families, as well as for  Phobia: A Prescription for  the system ­ and sharing outcomes data." When it came time to transfer full­time to  Enlightened Health Care  hospice and palliative care, the various responsible parties were ready to sign off on the  Reform," by Benjamin Corn. Dr.  change. Dr. Nesbitt's salary is based in part on billing income from palliative care and  Corn complains that end­of­life  care, with its disproportional  inpatient hospice consultations, annualized, as well as an hourly rate for dedicated  concentration of health care  administrative responsibilities, which amount to nearly half of his roughly 50­hour week.  expenditures, is not receiving its  due in the national health care  "Although initially I wasn't so sure, I felt I could set it up piece by piece, and make a job of  reform debate, except via  distractions such as the "death  it," with the combination of hospice and palliative care a good package for the system, he  panels" controversy sparked by  says. "There's increasing information out there that this work is beneficial for the patient  Sarah Palin and others. The New  and family, for the reputation of the hospital, for customer satisfaction, for the bottom line,  York Times on December 26 ran a  and for readmission rates." Page 1 story on "palliative  sedation," which Pallimed  blogger Dr. Drew Rosielle  But making the case required speaking directly to the biggest concerns of each target  audience, Dr. Nesbitt says. "As I prioritized it, first was to do the right thing for the patient  described as "a long and confusing  and family. I talked about documented problems in the national health care system, such  article... (with) some things it gets  spot on, while others I found  as inadequate symptom management, lack of support for patients and families, lack of  deeply troubling." (See the  understanding of treatment options. And I always included personal stories, which are  original article and NHPCO's  very important for engaging people. Another piece of making the case is data sharing,  statement responding to the  article.) showing how palliative care benefits the system. Each audience can hear that message if  it's framed specifically for them. I also think it helps to have a physician leading the effort.  CAPC Update: Dr. Diane E. Meier,  I can say, 'Let me tell you about one of my patients and families.'" director of the Center to Advance  Palliative Care at Mount Sinai  School of Medicine in New York  In the beginning, Dr. Nesbitt took the lead on hospital palliative care consults, but as the  City, one of four current resident  program established its credibility, the nurse practitioner now makes over half of the  Health and Aging Policy Fellows of  visits. Another palliative care physician, Karen Brown MD, joined the team in 2007 and  the Atlantic Philanthropies, has  sees patients in affiliated, rural Muncy Valley Hospital, 10 miles away, and in the region's  taken a one­year post on the  Senate Health, Education, Labor  nine long­term care facilities. In addition to the hospital­based nurse practitioner, there is  and Pensions Committee. The  a second nurse practitioner based in the nursing homes, and an advanced practice nurse  HELP Committee, chaired by Sen.  who sees patients in nursing homes and coordinates professional education events. Tom Harkin (D­IA) has jurisdiction  over issues such as workforce,  medical education and the National  "Within the (HPM) team, each of us has a primary base, but we also work to float extra  Institutes of Health. Dr. Meier's  team time to wherever it is needed," he explains. The five members meet monthly to  twitter feed can be followed at  discuss practice issues. Growing demand for services is a problem, and the team tried to  www.twitter.com/dianemeier manage growth in sustainable ways while it extended services into the long­term care  . CAPC is now encouraging  setting. Recently, it was decided to limit weekend palliative care consults to emergency  palliative care programs to register  for 2010 with the National Palliative  cases only. "Sometimes we're really busy on the weekends, so we're working to make  Care Registry, which was launched  that part of this work more manageable," Dr. Nesbitt says. one year ago with metrics  developed by CAPC consensus 
  3. 3. committees to operationalize the  Dr. Nesbitt starts a typical workday by rounding on patients in the inpatient hospice unit,  National Quality Forum's "National  and then, depending on demand for palliative care that day, goes to the hospital. He  Framework and Preferred  Practices for Palliative and  makes occasional home visits to hospice patients and sees some patients in his office in  Hospice Care Quality" in real world  the medical building. So far there is no formalized outpatient clinic setting or schedule for  settings. The registry offers  palliative care, although that may change in the next year, perhaps in conjunction with the  participants an opportunity to  system's Cancer Center. Dr. Nesbitt takes night and weekend call every third week, and  generate customized reports  comparing their performance with  he also meets regularly with various administrators within the health system's  peers through anonymous  organizational chart. aggregate data via "Palliative Care  Compare." A lot of his time is spent educating physicians about hospice and palliative care,  individually or in groups, and speaking to community groups. He participates in twice­ weekly hospice interdisciplinary team meetings, inpatient hospice and palliative care staff  Featured Practice  meetings, and various clinically focused committees and councils in the hospital. Other  Opportunities hospice responsibilities include chart reviews, patient certifications and recertifications,  VP, Medical Services and writing appeal letters for denied claims.  Leadership opportunity within a  highly regarded, not­for profit  He often has ideas for how to better manage issues that come up in hospice team  Midwestern hospice to develop a  meetings, which may lead to new assessment forms, documentation tools, protocols or  high­performing medical staff and  an accountable palliative care  drug formulary adjustments. An example is a recently adopted protocol for administering  organization within one of  Ketamine to treat refractory pain. "I spend time in chat rooms for palliative care around  America's "most livable cities".  the world, where issues from difficult cases are discussed, or I may get ideas from my  While there are clinical and  readings or attending conferences," he says. "I work with a wonderful team of hospice  teaching expectations in this  position, the principal  nurses who ask a lot of good questions and are motivated to learn. I am also involved in  accountability is to align the  quality improvement activities, clarifying what we want to learn and how we can best  medical staff's performance  collect and present the data to answer our questions." (clinical and financial outcomes)  with the organization's ambitious  strategies.  The scope and  Synergy and High Outcomes influence of this senior executive  position reaches beyond the  Dr. Nesbitt finds wonderful synergies between his hospice and palliative care work, with  immediate hospice (and its  enough responsibilities to fill a full­time medical practice. "Developing the palliative care  growing home­based and inpatient  unit programs) and into the  program has been very helpful for hospice, and having a hospice that gives great care is  community's hospitals, long­term  a helpful option for referring palliative care patients who have advanced symptoms," he  facilities, and educational  notes. "These are two separate populations, but they have significant overlap.  institutions.  Communicating carefully about difficult issues and managing difficult symptoms for the  Medical Director, Hospice  two populations is essentially the same skill set, and it makes sense to have both parts  You'll showcase your clinical  working together." expertise as well as consultative  and collaborative practice style as  Williamsport is a city of about 30,000, 180 miles from Philadelphia, in a county of  you provide medical direction for a  hospice interdisciplinary team.  117,000. Although Susquehanna Hospice is established as the community leader in end­ You'll have the opportunity to  of­life care, reflecting its inpatient unit and palliative care links, in recent years two for­ promote and maintain a culture of  profit hospices opened in the community, although one subsequently folded. clinical excellence with a strong  interdisciplinary team by applying  your knowledge of the best  Based on DAI Palliative Care Group's analysis of Dartmouth Medical Atlas data,  practices of palliative medicine.  Williamsport and its health system are high performers on palliative outcomes measures.  With the support and resources of  In fact, overall Susquehanna outperforms well­known, exemplary health systems like  one of the more progressive  Geisinger Medical Center and Lancaster General Hospital on such measures as  hospices in Florida, you'll have the  professional opportunity to align  percentage of decedents seeing 10 or more physicians in the last six months of life, total  the team's activities with  ICU days during the last six months of life (and proportion of ICU deaths), and hospital  organizational performance  days during the last six months of life. improvement goals.   This position offers practice variety  ­ you will enjoy a blended position  Dr. Nesbitt says he'd like to take some of the credit for these outcomes, although the data  with direct patient care (inpatient  mostly precede the opening of his palliative care service. He thinks the numbers will be  consultations, home and outpatient  even better in the next Dartmouth Atlas. He also points to recognized medical practice in  visits), management, and  the community and the involvement of ICU physicians in communicating with patients and  educational (fellowship program  and trainee rotations)  families. "I think we have a great medical community that understands hospice and  responsibilities that will enrich your  palliative care." palliative medicine portfolio of 
  4. 4. competencies.  On­call  responsibilities are shared among  He spearheaded a POLST (physician orders for life­sustaining treatment) initiative in the  one of the largest hospice medical  staffs in Florida. Senior  region, working with the hospitals and nursing homes. The State of Pennsylvania does  management has made a  not give legal recognition to POLST, but a study group is working toward initiating a  concerted effort to design practice  statewide form. He also chairs the hospital's ethics committee opportunities with reasonable, well­ articulated workloads which strive  for a sought­after work­life  In 2008 Dr. Nesbitt received the Heart of Hospice clinician award from the National  balance.  Hospice and Palliative Care Organization. He and his wife have three adult children and  he has taken several mission trips to Guatemala, Ecuador and Mexico to provide medical  To learn more about these  services for children. One of his hobbies is harmonizing with other members of  opportunities (confidentially, of  course), send an email to  Gatehouse Hospice Singers, who sing in groups of eight or ten to dying patients in their  tcousounis@digital­action.com  homes, nursing homes or the Gatehouse Hospice Unit. or click here              The growth of palliative care in Williamsport has affirmed for Dr. Nesbitt the difference  The DAI Palliative Care Group is a  national consultancy partnering   that one person who feels strongly about an issue can make. Clearly, much of the local  with hospices and palliative care   impetus for this development came from him. "We had a good hospice but it was small.  practices to build their medical   The palliative care nurse practitioner happened to be here at the right time. But it takes  staffs. Recruiting, medical staff   someone to convene the meetings and start the dialogue. A physician who can find like­ development planning, physician   performance management and   minded people to work with can make a heck of a difference in what happens to patients  opportunity assessments for   in your community." palliative medicine practices are  our competencies.  We invite a discussion of how a   partnership would benefit you. HPM Practice Insights Relative Value Units   Quick Links RVUs are a comparable service measure used by many health care organizations and  payers (including Medicare) to permit comparison of the amounts of resources required to  HPM Newsletter,    August  perform various services within a single department or between departments. It is  2009 determined by assigning weight to such factors as personnel time, level of skill, and  HPM Newsletter, October  sophistication of equipment required to render patient services. RVUs are a common  2009 method of calculating physician bonuses based partially on productivity. We are seeing  greater use of the RVU concept by hospices to value the work of HPM practitioners. About DAI Palliative Care  Group What's the "big picture" rationale for RVUs? A major benefit of RVUs is standardizing  Commentary on Palliative  physicians' work across types of patients and settings of care. What you want from a pay  Care Success system is to fairly allocate income according to work inputs. That's what RVUs do. RVUs  also cut across reimbursement systems and therefore remove concerns about a patient's  coverage. They are blind to charity care. They shield physicians from nonpayment risk.  Contact Us They are familiar because of their use in Medicare. They are comprehensive, covering  every CPT code. They save an HPM group from having to make up a system for equating  Tim Cousounis disparate workloads. They adjust for one physician taking care of another's patients.  Managing Director,  DAI Palliative Care Group That's why they're usually a better measure to use in HPM practitioner performance plans  Phone: (610) 941­9419 than collections, charges or visits. tcousounis@digital­action.com Larry Beresford Compensation Editor Phone: (510) 536­3048 Almost 40 percent of full­time physicians earn between $140,000 and $170,000 in  larryberesford@hotmail.com compensation, including salary and other monetary incentives, according to the 2009  www.larryberesford.com HPM Physician Compensation Report, compiled by the DAI Palliative Care Group.  Larry's Blog   Compensation continues to lag behind other sub­specialties. Surely, one reason is that  What do you think of our  patient service revenue, or billings, generated by HPM physicians lags well behind that of  publication? How can we best  other specialties, with the exception of geriatrics. While new roles continue to open for  serve the needs of the HPM  palliative medicine physicians interested in full­time practice opportunities, such  community? What would you  opportunities, whether sponsored by hospitals or hospices, require either "subsidies" for 
  5. 5. practitioner income guarantees or "stipends" for administrative activities. Continuing  like to know about the business  and practice issues facing  reimbursement pressures on hospices and hospitals suggest that subsidy or stipend  HPM doctors today? What do  increases for HPM physicians will be modest, at best, for the immediate future. you know that your HPM    colleagues need to learn?  While overall numbers do not yet suggest a groundswell movement, more  employers/practices are shifting away from straight salary to a combination of income  Click here to send us your  guarantee and productivity incentives. To learn more about models of compensation, plan  comments. to attend the AAHPM Annual Assembly workshop presented by Drs. Ed Martin and  Chuck Wellman and Tim Cousounis on Friday March 5, 2010 at 3:15 pm.  Billing Corner: Coding for Palliative Medicine Consultations Effective January 1, 2010, the consultation codes are no longer recognized for Medicare  Part B payment. Understanding the recent changes in how Medicare reimburses for  consultations is paramount for HPM practitioners, as these services typically account for  a large percentage of your patient encounters. While it is unclear how and when  commercial payers may follow Medicare's lead in these changes, they typically do so.  With the changes come significant adjustments to the way your initial visits are reported.  However, the following scenarios currently apply only to traditional Medicare patients:  Home Setting Where you would have billed in 2009 outpatient consults (99241­99245) you now bill  using either new patient or established patient home visit codes.  If the patient has NOT been seen by you or another physician/non­physician practitioner  in your group within the last 3 years you now bill with a new patient home visit code  (99341­99345)  If the patient has been seen by you or another physician/non­physician practitioner in  your group within the last 3 years you now bill with an established patient home visit code  (99347­99350). ALF/Rest Home In 2009 you would have billed outpatient consults (99241­99245). You now must bill using  either new patient or established patient Domiciliary/Rest home visit codes. If the patient  has NOT been seen by you or another physician/non­physician practitioner in your group  within the last three years, you now bill with a new patient home visit code (99324­ 99328). If the patient has been seen by your group within that time range, you now bill  with an established patient home visit code (99334­99338). Inpatient Hospital Visits you would have billed in 2009 as inpatient hospital consults (99251­99255) now will  be billed with the initial inpatient visit codes (99221­99223). For this code set it does not  matter whether the patient is new or established.  Nursing Facility For visits you would have billed in 2009 as consults in a nursing facility (99251­99255),  you now bill the initial nursing facility visit codes (99304­99306). For this code set it also  does not matter whether the patient is new or established.  What is important to remember is that the codes you will now be reporting in lieu of  consultations typically have a shorter time requirement, allowing in many cases the ability  to append a prolonged service code. This should significantly offset the reduction in  revenue. For example; code 99255 has a time requirement of 110 minutes and in 2009 
  6. 6. paid approximately $211, whereas in 2010, assuming you met the prolonged service  requirements for a visit of 100 minutes, you would be able to bill a 99223 plus 99356,  which together amount to about $287.  Chris Acevedo is a partner with Acevedo Consulting Incorporated, a firm providing on­site   education and consultative services on reimbursement and coding­related concerns for  the HPM Practitioner billing for hospice and palliative care services. He can be reached   by phone at (561)­278­9328 or by e­mail at: cacevedo@acevedoconsulting.com Interested in learning more about the physician billing changes? Register for the 2nd Annual Hospice & Palliative  Care Physician Billing Seminar hosted by Acevedo Consulting Incorporated, January 27­29, 2010 in Orlando,  FL. Please click here for more seminar information.

×