Bolesti NadbubrežNe žLijezde
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Bolesti NadbubrežNe žLijezde

on

  • 56,867 views

super za seminar iz Interne ako studirate medicinu

super za seminar iz Interne ako studirate medicinu

Statistics

Views

Total Views
56,867
Views on SlideShare
56,746
Embed Views
121

Actions

Likes
2
Downloads
222
Comments
0

3 Embeds 121

http://www.slideshare.net 116
http://webcache.googleusercontent.com 4
http://blog.agirregabiria.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Bolesti NadbubrežNe žLijezde Bolesti NadbubrežNe žLijezde Presentation Transcript

    • BOLESTI NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Irena Šubjak Tonći Božin
    • Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde
        • Cushingov sindrom
        • Sindrom suviška mineralokortikoida
          • Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam
          • Pseudohiperaldosteronizam
        • Sindrom suviška androgena
        • Kongenitalna adrenalna hiperplazija
    • Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde
      • Izraz prekomjerne aktivnosti zone fascikulate i retikularis, zone glomerulose ili tumora koji stvaraju i luče steroidne hormone
      • Prekomjerna aktivnost zone fascikulate i zone retikularis posljedica je visoke razine ACTH-a u krvi
      • Prekomjerna aktivnost zone glomeruloze osobitost je hiperaldosteronizma i posljedica je aktivacije sustavom renin-angiotenzin
    •  
    • CUSHINGOV SINDROM
    • Definicija i podjela
      • Klinički izraz dugotrajnog hiperkortizolizma
      • Može biti posljedica endogenog ili egzogenog uzroka
      • Endogeni uzroci su pretjerano lučenje kortizola ili ACTH, a rijeđe CRH
      • Dijelimo ga na sindrom ovisan o ACTH i neovisan o ACTH
      • Lučenje ACTH može biti eutopično (ako potječe iz hipofize) ili ektopično (iz kakva tumora, koji može lučiti i CRH)
    • Definicija i podjela Cushingov sindrom Ovisan o ACTH Neovisan o ACTH Eutopično lučene (Cushingova bolest) Ektopično lučenje (razni tumori) Primarni hiperkortizolizam
    • Endogeni uzroci
      • Ovisan o ACTH-u
        • Hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde
        • Hiperplazija kortikotropnih stanica hipofize
        • Mikroadenom i makroadenom hipofize (Cushingova bolest)
        • Ektopično lučenje CRH
        • Ektopično lučenje ACTH
            • Tumori neendokrinog podrijetla
            • Ektopično tkivo hipofize
    • Endogeni uzroci
      • Neovisan o ACTH-u
        • Obostrana nodularna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde
        • Mikronodularna displazija kore nadbubrežne žlijezde
            • Sporadični oblik
            • Obiteljski oblik (Carneyjev sindrom)
        • Adenom kore nadbubrežne žlijezde
        • Karcinom kore nadbubrežne žlijezde
    • Egzogeni uzroci
      • Dugotrajna primjena kortikoida ili drugih steroida (megestrol)
      • Dugotrajna primjena ACTH
    • Cushingova bolest
      • Pituitarni Cushingov sindrom
      • Karakterizirana je povećanom sekrecijom ACTH-a iz hipofize, hiperkortizolemijom i obostranom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde
      • Prema “hipofiznoj teoriji” primarni poremećaj se nalazi u hipofizi, a prema “hipotezi o hipotalamičkoj etiologiji Mb. Cushing” on se nalazi u hipotalamusu (hipersekrecija CRH)
    • Cushingova bolest
      • Najčešći uzrok je adenom hipofize
      • U 80% - 90% se radi o mikroadenomu čija veličina u 50% bolesnika iznosi manje od 5mm u promjeru
      • Mikroadenomi su bazofilni, a makroadenomi su kromofobni
      • Nedostaje cirkadijalni ritam sekrecije ACTH i kortizola
      • Sekrecija ACTH nije posve autonomna
    • Cushingova bolest
      • Djelomično je suprimirana razinom endogenog kortizola
      • Dijagnostički su potrebne visoke doze glukokortikoida se suprimira oslobađanje ACTH iz adenoma
      • Vrijednosti kortizola i ACTH mogu varirati od normalnih od značajno povišenih
      • Zato je nužno određivanje multiplih uzoraka kortizola tijekom 24h te određivanje slobodnog kortizola u 24 – satnoj mokraći
    • Cushingova bolest
      • Zbog hiperplazije zone retikularis u tih bolesnika također postoji suvišak adrenalnih androgena
      • Oni se na periferiji pretvaraju u testosteron, koji dovodi do supresije gonadotropina, a razine aldosterona obično su normalne jer je stimulacijski učinak ACTH na zonu glomerulozu prolazan
    • Cushingova bolest – klinička slika
      • Poseban tip debljine s nagomilavanjem masti na licu, vratu, trupu i trbuhu
      • Atrofija mišića i slabost ekstremiteta
      • Pletorično lice
      • Tanka koža s pojavom spontanih modrica
      • Plavičaste strije
      • Mentalni simptomi
      • Može doći do pojačane pigmentacije kože (više kod ektopičnog lučenja)
      • Pojačane lanugo – dlačice na licu
      • Hirzutizam s aknama i seborejom
      • Hipertenzija
      • Diabetes u 25% bolesnika
      • osteoporoza
    • Cushingova bolest – klinička slika
      • Negativnom povratnom spregom bude suprimirana os hipotalamus – hipofiza – KNŽ pa se javlja
            • Oligomenoreja
            • Neplodnost
            • Virilizam u žena te smanjenje libida
            • Impotencija
            • Atrofija testisa i smanjena testikularna proizvodnja testosterona
        • Kod djece se javlja usporen ili potpun prestanak rasta i adipozitet
    •  
    • Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza
      • U MB. Cushingu razine plazmatskog ACTH mogu biti normalne. Visoke vrijednosti ACTH govore u prilog njegovoj ektopičnoj sekreciji premda se i u tih bolesnika s okultnim tumorima može naći normalna razina ACTH
      • Zbog izrazite endogene supresije kortizolonom, niske nemjerljive vrijednosti ACTH nalazimo u cushingovom sindromu izazvanom adenomom ili karcinomom kore nadbubrežne žlijezde
      Nema supresije Rijetko ↑ Nema supresije Rijetko ↑ ↑↑ ili ↑ Ektopični ACTH ↑ ↓ ↑ ili normalan Cushingova bolest ACTH nakon primjene CRH ACTH nakon 8mg deksametazona Bazalna razina ACTH
    • Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza
      • Negativna povratna sprega na razini hipotalamus – hipofiza – KNŽ je poremećena u svim oblicima cushingova sindroma
      • Dio sprege očuvan je jedino u cushingovoj bolesti
      • Supresija se postiže jedino visokim vrijednostima deksametazona (8mg)
      • Potpuni gubitak supresije upučuje na autonomni tumor KNŽ i ektopični ACTH – tumor
    • Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza
      • U diferencijaciji okultnih tumora često je jedina metoda izbora selektivna kateterizacija donjeg sinusa petrosusa
      • To je mjesto najproksimalnije venske drenaže adenohipofize i uspoređuje se s perifernim venskim uzorcima
      • Kod cushingove bolesti omjer mora biti 2:1
      • Toga nema kod ektopičnog lučenja ACTH
    • Cushingova bolest – dijagnoza
      • Biokemijski dokaz endogenog hiperkortizolizma
      • Indetifikacija patološkog procesa tj. tumora
      • Prije svega se mora bazirati na anamnezi i pažljivom analiziranju simptoma
      • Potvrda o postojanju pravog sy. Cushinga je povišen slobodni kortizol u 24 – satnoj mokraći i neodgovarajuća supresija kortizola niskim dozama deksametazona
    • Cushingova bolest – dijagnoza
      • Mb. Cushing karakterizira povišena ili normalna razina plazmatskog ACTH, hiperkortizolemija, supresija kortizola visokim dozamka deksametazona te normalan ili pojačan odgovor ACTH nakon primjene CRH i metopirona
      • Kod epizodične sekrecije ACTH potrebno je opetovano uzimanje multiplih 24 – satnih uzoraka krvi za ACTH i kortizol
    • Cushingova bolest – dijagnoza
      • Za dijagnozu mikroadenoma se koristi MR ili CT (MR pruža više podataka)
      • Povečanje nadbubrežnih žlijezda se rijetko vidi
      • Konačna potvrda Mb. Cushinga mora počivati na endokrinološkoj obradi i ev. pozitivnom nalazu u uzorku krvi iz sinusa petrosusa
    •  
    • Cushingova bolest – liječenje
      • Transsfenoidalna selektivna adenomektomija
      • Nakon operacije dolazi do tranzitorne adrenalne insuficijencije
      • Zato se provodi nadomjesna terapija glukokortikoidima nekoliko mjeseci do 2 godine
      • Kao komplikacija može nastati tranzitorni ili trajni diabetes insipidus
      • Medikamentna terapija se ne provodi zbog nuspojava
    • Ektopično lučenje ACTH
        • Tumori neendokrinog podrijetla
        • Ektopično tkivo hipofize
      • Visoka razina kortizola u krvi i suprimirano lučenje ACTH iz hipofize
      • Bolesnici su često tamno pigmentirane kože
      • Ne smije se zaboraviti mogučnost ektopičnog lučenja CRH
      • Opisano je kod bronhalnog karcinoida, medularnog karcinoma štitnjaće i metastatskog karcinoma prostate
      • Tijek bolesti je vrlo brz, a rezultati testova slični onima kod Mb. Cushing
    • Cushingov sindrom neovisan o ACTH
      • Adenom KNŽ
        • Razvija se polako
        • Os hipotalamus – hipofiza – KNŽ je jako suprimirana
      • Karcinom KNŽ
        • Vrlo maligna neoplazma s visokom smrtnošću
        • Stvaranje steroida je nekontrolirano
      • Obostrana nodularna hiperplazija KNŽ
        • Pojava čvorova unutar hiperplastične KNŽ
        • Nalaze se aberantni receptori za GIP, LH i za β – recptore
    • Cushingov sindrom neovisan o ACTH
        • Javlja se o hrani ovisan kiperkortizolizam
      • Mikronodularna displazija KNŽ
        • Tamni pigmentirani noduli u atrofičnoj KNŽ
        • Može biti dio carneyjeva sindroma
    • Klinička slika – Cushingov sindrom
      • Ektopično lučenje: hipokalemična alkaloza, hipertenzija i diabetes su osobito česti
      • Adenom KNŽ: umjereni simptomi, bolest sporo napreduje
      • Karcinom KNŽ: obilno lučenje androgena, virilizacija u žena, izoseksualni preuranjeni pubertet u dječaka
    • Diferencijalna dijagnoza
      • Sindrom treba isključiti u bolesnika koji je gojazan, ima diabetes, hipertenziju ili hiperlipidemiju
      • Treba prepoznati pseudo – cushingov sindrom kod kojeg se javljaju visoke vrijednosti kortizola pod utjecajem ACTH u alkoholičara
      • Za tu dijagnozu se koristi dvodnevni test s malom dozom deksametazona
    • Dijagnoza – Cushingov sindrom
      • Mjeri se razina kortizola i ACTH u različito doba dana
      • Određuje se vrijednost izlučenog slobodnog kortizola, kao i kortizolovih metabolita u urinu u bazalnim uvjetima te tijekom dvodnevnog testa s malim i velikim dozama deksametazona
        • Prati se ponašanje metabolita kortizola u testu s metopironom ili ACTH – om
    • Dijagnoza – Cushingov sindrom
      • Kod cushingova sindroma bez obzira na etiopatogenezu gubi se dnevni ritam kortizola, a vrijednosti slobodnog kortizola te njegovih metabolita u mekraći su visoke!
      • Ponašanje ACTH ovisi o etiopatogenezi!
    • Dijagnoza – Cushingov sindrom CRH test se koristi za dijagnozu Mb. Cushing nema supresije nema supresije ↑↑ ↓ Mikronodularna hiperplazija KNŽ nema supresije nema supresije ↑↑ ↓ Tumor KNŽ Supresija kortizola do 50% nema supresije ↑↑ ↑↑ Ektopično lučenje ACTH Porast ACTH Supresija kortizola do 50% nema supresije ↑↑ ↑ Adenom hipofize Metopiron Deksametazon 8mg Deksametazon 2mg Bazalni kortizol Bazalni ACTH
    • Dijagnoza – Cushingov sindrom
      • Za lokaliziranje tumora KNŽ se koristi CT abdomena i scintigrafija KNŽ s pomoću kolesterola obilježenog jodom ili radioaktivnim selenom
      • 50% tumora s ektopičnim lučenjem ACTH se nalazi u prsnom košu, a ostali se nalaze u gušteraći, štitnjaći i srži NŽ
    • Liječenje – Cushingov sindrom
      • Ektopično lučenje ACTH
          • Kirurško odstranivanje neoplazme, a kasnije ovisno o tumoru provodi se radioterapija ili kemoterapija
          • U bolesnika s uznapredovalom malignom bolesti rijetko u obzir dolazi odstranjivanje žlijezda
          • Bolesnici nakon operacije trajno dobivaju kidrokortizon
          • Mogu se koristiti lijekovi za suzbijanje simptoma hiperkortizolemije (aminoglutetimid, metopiron, ketokonazol, trilostan, mitotan)
          • Liječenje mifepristonom izaziva povlačenje simptoma, ali se razine hormona u krvi ne mjenjaju
    • Liječenje – Cushingov sindrom
      • Adenom KNŽ
          • Kirurško liječenje
          • Opravak je polagan
          • U večine se nalazi normalan porast razine kortizola nakon 2 godine
          • Prognoza je dobra
      • Karcinom KNŽ
          • Šanse su bolje ako nema netastaza i ako je manji od 5cm u promjeru
          • Nakon operacije sljedi liječenje mitotanom
          • Svim pacijentima treba dati supstituciju kidrokortizonom
          • Malo 5 – godišnje preživljenje
    • Sindrom suviška mineralokortikoida Naslj.poremećaj/manjak enzima 11 alfa-hidroksilaza 11 beta-hidroksilaza 11 beta-hidroksisteroid-dehidrogenaza -Lidlleov sindrom -likviricija pseudohiperaldosteronizam Primarni aldosteronizam Aldosteronom Obostrana idiopatska hiperplazija Aldosteronizam koji se može liječiti glukokortikoidima Karcinom KNŽ-a koji luči aldosteron Sekundarni aldosteronizam Normalno ili smanjeno lučenje aldosterona Povećano lučenje aldosterona
    • Primarni aldosteronizam
      • Uzrok: adrenalni adenom,idiopatska adrenalna hiperplazija ( pojavljuje se obiteljski,glukokortikoidi mogu suprimirati lučenje aldosterona )
      • Klinička slika: hipertenzija,slabost i grčevi mišića,iscrpljenost,poliurija,polidipsija,hipokalemija,nema edema
      • Diferencijalna dijagnoza: sekundarni aldosteronizam,maligni tumori koji luče DOC,ekstrakt likviracije
    • Primarni aldosteronizam
      • Dijagnoza:
        • Suprimirana sekrecija renina ( odsutnost reakcije na testove stimulacije-uspravni položaj,ustezanje soli )
        • Hiperaldosteronizam ne suprimira se ekspanzijom volumena ( test opterećenja solju )
        • Hipokalemija
        • Dijastolička hipertenzija bez edema
        • Tumori katkad reagiraju hipersekrecijom aldosterona na davanje kalija ili ACTH
        • Bolesnici s IAH imaju blažu hipokalemiju, višu reninsku aktivnost i niži aldosteron u plazimi od bolesnika s adenomom
        • CT i scintigrafija ( mogu se otkriti adenomi od 5-7 mm )
        • Perkutana transfemoralna obostrana venografija
        • Uzimanje krvnih uzoraka za mjerenje aldosterona
    • Primarni aldosteronizam
      • Liječenje:
        • Ekstirpacija adenoma laparoskopskom metodom
        • Spironolakton 25-100 mg svakih 8h ( nuspojave kod muškaraca : ginekomastija,gubitak libida,impotencija-protuandrogeni učinak lijeka )
        • Kod teže hipokalemije u bolesnika s IAH indicirana je obostrana adrenalektomija
        • Hipertenzija se obično ne popravlja
    • Sekundarni aldosteronizam Suprimirani renin i aldosteron + + - Lutealna faza menstrualnog ciklusa i trudnoća Može potaknuti kaliurezu - - + Prekomjerni unos K Može pogoršati hipertenziju + - + Druge bubrežne bolesti (stenoza RA, maligna hipertenzija) Različito djelovanje - - + Prekomjerni renalni gubitak Na (bolesti s gubitkom soli, RTA, predoziranje diuretikom) Pogoršava edme - - + Poremećena raspodjela suviška Na (zastojene srčane greške, nefrotski sindrom, ciroza) Popravlja - - - Uskraćivanje soli Popravlja stanje - - - Ekstrarenalni gubitak Na (GI krvarenje) Opterćenje natrijem Hipertenzija Edemi Gubitak Na UZROK
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Nasljedni manjak enzima 17 α – hidroksilaza
        • U kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji
        • Nedostatno stvaranje kortizola i povećano lučenje ACTH, kortikosterona i deoksikortikosterona (DOC)
        • Niska razina aldosterona, a nadomjesno liječenje glukokortikoidima podiže njegovu razinu
        • Poremećaj sinteze steroida i u gonadama: žene – primarna amenoreja, a muškarci – pseudohermafroditizam
        • Hipertenzija
        • hipokalemija
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Manjak 11 β – hidroksilaze
        • Jedan od oblika KAH – a
        • Poremećena pretvorba DOC-a u kortikosteron
        • Posljedično lučenje ACTH uzrok je visoke razine DOC-a, retencije Na i hipertenzije
        • Povećano lučenje androgena u žena – klitoromegalija, a u muškaraca - preuranjen pubertet
        • Liječenje glukokortikoidima
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Manjak 11 β – hidroksisteroid – dehidrogenaza
        • Potreban je za pretvorbu kortizola u kortizon
        • Teški oblik hipertenzije
        • Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron
        • K nizak
          • Dijagnoza: Metaboliti kortizola u mokraći
          • Liječenje: spironolakton
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Pseudohiperaldosteronizam
        • Heterogena skupina bolesti koje oponašaju kliničku sliku primarnog hiperaldosteronizama
        • Liddleov sindrom
            • Povećana reapsorpcija Na u tubulima, gubitak K mokraćom
            • Mutacija gena natrijevih kanala
            • Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron
            • Hipertenzija
            • Liječenje: triamteren 50 – 100mg 2X/d ili amilorid 5 – 10 mg/d
            • Pootrebno isključiti kongenitalni manjak 11 β – HSD-a
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Pseudohiperaldosteronizam
        • Egzogeni mineralokortikoidi
            • Prekomjerna primjena fludrokortizona izaziva hipertenziju i hipokalemiju
            • 9 α – fluoroprednizolon: visoka hipertenzija i supresija osi
        • Cushingov sindrom
            • Aktivirana je os renin – angiotenzin – aldosteron
            • Mineralokortikoidni učinak posebno izražen kod ektopičnog lučenja ACTH
            • Visok ACTH potiće lučenje DOC-a
    • Normalno i smanjeno lučenje aldosterona
      • Pseudohiperaldosteronizam
        • Primarna kortizolska rezistencija
            • Rijetka nasljedna bolest
            • Očituje se prekomjernom mineralokortikoidnom aktivnošću
            • Poremećaj na razini GR- 2 receptora
        • Izolirani suvišak aldosterona i DOC-a
            • Oni mogu biti glavni proizvod tumora KNŽ-a
            • Lučenje kortikosterona je karakteristika karcinoma KNŽ-a
            • Prognoza bolesti je loša
    • Sindrom suviška androgena
      • Povišene koncentracije DHA – S i androstendiona u plazmi te 17 – ketosteroida u urinu
      • Njihova Hipersekrecija može biti združena s hipersekrecijom glukokortikoida
      • Klinička slika
        • Samo u žena i djece
        • Kod djece virilizacija, u žena – hirzutizam, virilizacija
    • Sindrom suviška androgena
      • Diferencijalna dijagnoza
        • U osoba s hipersekrecijom androgena uz manjak anaboličkih steroida – uz hirzutizam i znakove virilizacije
        • Kod primjene fenitoina, diazoksida i anaboličkih steroida – pojačana dlakavost
        • Nagli početak i brzo napredovanje hirzutizma i virilizacije – neoplazma {virilizirajući adrenalni karcinomi (↑DH-S ↑androstendion), ovarijalni tumor (arenoblastom)}
        • Sindrom policističnih jajnika – hirzutizam
        • Kongenitalna adrenalna hiperplazija najčešće u djece
    • Sindrom suviška androgena
      • Kongenitalna adrenalna hiperplazija
          • Nasljeđuje se autosomno recesivno
          • Manjak nekog od enzima potrebnog u sintezi steroida u KNŽ-e
          • U svim oblicima bolesti smanjena je sinteza kortizola, hiperprodukcija ACTH, hiperplazija kore, pojačana sinteza steroida prije enzimskog bloka i steroida za čiju sintezu nije potreban specifični enzim
          • Uz razne enzimske defekte vide se i različite kliničke slike: virilizacija ženske djece, renalni gubitak soli, hipoglikemija, hipertenzija, nedostatna maskulinizacija muške djece
    • Sindrom suviška androgena
      • Kongenitalna adrenalna hiperplazija
        • Manjak enzima 21-OH
            • Može biti potpuni i nepotpuni
            • Potpuni nema aldosterona, kortizola, u prvim tjednima života po život opasne adrenalne krize s gubitkom soli
            • Nepotpuni nema kortizola
            • Hiperprodukcija ACTH
            • Pojačano stvaranje adrenalnih androgena, što rezultira intrauterinom virilizacijom vanjskih genitalija ženskog fetusa
            • preuranjeni pubertet u dječaka
    • Sindrom suviška androgena
      • Kongenitalna adrenalna hiperplazija
        • Manjak 11 β – hidroksilaze
            • Virilizacija zbog hiperprodukcije androgena
            • Arterijska hipertenzija zbog povećane razine DOC-a
        • Manjak 3 β – hidroksisteroid – dehidrogenaze
            • Nema kortizola i aldosterona – adrenalne krize
            • Od androgena se luči DHA – blaga virilizacija u ženske i nedostatna maskulinizacija muške djece
        • Neklasični oblici KAH-a zbog manjka 21-OH
            • Blaži enzimski defekt
            • Koncentracije 17 – hidroksiprogesterona i androgena niži nego u klasičnih bolesnika
            • Simptomi tek u pubertetu
            • U žena hirzutizam, oligomenoreja i slabija virilizacija
    • Sindrom suviška androgena
      • Kongenitalna adrenalna hiperplazija
        • Prenatalna dijagnostika i liječenje:
            • Mjerenje konc. 17 – OHP-a i androstendiona i tipizacija HLA iz st amnijske tekućine u 16. tjednu trudnoće
            • Davanjem deksametazona majci od početka trudnoće može se spriječiti intrauterina virilizacija vanjskog spolovila ženskih fetusa
            • Hidrokortizom per os 10 – 20mg/m2/d
            • Oni koji gube sol daju se mineralokortikoidi i to deoksikortikosteron – acetat 1 – 2mg/d im ili fludrohidrokortizon 0,05 – 1.5mg/d per os
            • U djevojčica se mora kirurški korigirati vanjsko spolovilo
            • Prognoza je odlićna, bolesnici normalno ulaze u pubertet i fertilni su
    • HIPOFUNKCIJA KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE
      • Stanje nedostatnog lučenja kore nadbubrežne žlijezde različite etiopatogeneze
      • Primarna insuficijencija KNŽ- Mb. Addison
      • Sekundarna insuficijencija KNŽ-nedostatak ACTH
    • MORBUS ADISON
      • Nekoć je najčešći uzrok bolesti bila tuberkuloza,danas je najčešće autoimune prirode
      • Protutijela na različite stanične antigene KNŽ dokazana su u 50% bolesnika
      • Kora postaje atrofična i infiltrirana citotoksičnim T-limfocitima
      • U krvi katkad nalazimo protutijela na stanice štitnjače,paratireoideje,jajnika i parijetalne stanice želuca
    • MORBUS ADISON
      • Uz Adisona bolesnici mogu imati hipotireozu,primarni hipoparatiroidizam,prematurnu menopauzu i pernicioznu anemiju
      • Promjene u kori nalaze se u više od polovine umirućih bolesnika sa sidom
      • Gotovo je tipičan nalaz CMV-a s inkluzijskim tjelešcima
      • Infekcije( M.tuberculosis,M.avium-intracellulare,kriptokokoza,toksoplazmoza),Kaposiev sarkom i limfom uzrok su teškog oštećenja kore
    • MORBUS ADISON
      • Kongenitalna adrenalna hipoplazija rijetka je X-vezana bolest,kod koje ne dolazi do normalnog razvoja kore
      • Poremećaj sinteze i lučenja steroida također su razlozi hipofunkcije KNŽ
    • MORBUS ADISON
      • Klinička slika:
        • Karakteristična pigmentacija kože i sluznica jedina je razlika između Mb.Addison i sek. Insuf.KNŽ
        • Pigmentacija može izostati u slučaju insuf.izazvane autoimunum mehanizmom
        • Tamna pigmentacija pripisuje se učinku β -MSH-a
        • Pgmentacija se očituje na mamilama,kožnim brazdama.ožiljcima,bukalnoj sluznici i gingivi
        • Boja kože je prljavosmeđa,katkad brončana,a promjene na sluznici su crvenkastoplavkaste boje
        • Kontrast kožnih promjena:područja vitiliga unutar tamno pigmentirane kože
    • MORBUS ADISON
      • ↓ kortizola-gubitak težine,često uz neodređene boli i trbuhu koje su katkad vrlo žestoke,javljaju se u razmacima od po nekoliko mjeseci i mogu oponašati sliku akutnog abdomena
      • Tijekom napada boli-povraćanje i proljev
      • ↓ kortizola-hipoglikemija
      • ↓ androgena-gubitak aksilarne i pubične dlakavosti u žena
    • MORBUS ADISON
      • Bolesnici gube volju za radom,umor,iscrpljenost,nizak tlak (posturalana hipotenzija)
      • Napredovanjem bolesti može doći do razvoja adisonske krize-stanje izrazite hiponatrijemije,vrlo niskog tlaka,a tipični znakovi su bolovi u mišićima i često ↑temp.bez jasna uzroka, ako se ne liječi dolazi do razvoja šoka
    • MORBUS ADISON
      • Diferencijalna dijagnoza:
        • Ciroza jetre
        • Crohnova bolest
        • Malapsorpcija
        • Tireotoksikoza
        • Anoreksija nervoza
        • Malnutricija
        • Kronična bubrežna insuficijencija
        • Maligni tumori
        • Hemokromatoza
        • Trovanje teškim metalima
        • Neki lijekovi (busulfan)
        • Rasna pigmentacija
    • MORBUS ADISON
      • Dijagnostički postupak:
        • Poremećaj elektrolita,hiponatrijemija i hiperkalemija uz povišenu ureju-znak uznapredovale bolesti
        • Nespecifični znakovi:normocitna anemija,eozinofilija i ubrzana sedimentacija
        • Kortizol u plazmi je nizak ili u donjem dijelu normalnih vrijednosti,posebno noću ( u mokraći slično ponašanje kortizola )
    • MORBUS ADISON
      • Za postavljanje dijagnoze koristi se :
        • Istodobno mjerenje kortizola i ACTH u plazmi
        • Im. primjena 250mg tetrakosaktrina
        • Izaziva porast kortizola za više od 600nmol/L u zdrave osobe nakon 45min
        • Varijanta testa je im. primjena depo – tetrakosaktrina kada se mjeri kortizol 4 i 24h nakon primjene
        • Kod primarne insuficijencije do porasta kortizola ne dolazi, a kod sekundarne vrijednost kortizola nakon 24h veća od one nakon 4h
    • MORBUS ADISON
      • Liječenje:
        • Adisonska kriza – što ranije nadoknaditi manjak vode, glukoze i natrija primjenom infuzija glukoze i fiziološke otopine brzinom od jedne litre/h. Istodobno se daje 100mg kortzola (hemisukcinat ili Na-fosfat) iv. ili im.
        • Ako insuf. NŽ dotad nije bila poznata, a sumlja je velika bolesnik može dobivati umjesto kortizola deksametazon 2x po 0,5mg/dan i tetrakosaktrin – depo 2mg svaki 2. dan tjedan dana. U tom testu mjeri se razina kortizola svaki dan u isto vrijeme, a izostanak porasta kortizola znak je primarne insuficijencije
    • MORBUS ADISON
      • Liječenje
        • Nadomjesna kronična terapija:
            • hidrokortizon per os 20mg u jutro do 8h i 10mg kasno poslijepodne. 9 α fluorokortizol u dozi 0,05 – 0,1mg na dan. Žene dobivaju DHA u dozi 25 – 50mg per os
        • Kod sekundarne insuficijencije bolesnici se liječe samo kortizolom 30mg na dan
    • Hipoaldosteronizam
      • Javlja se izoliran ili u sklopu Addisonove bolesti, hipopituitarizma, prirođenih defekata u sintezi adrenalnih steroida
      • Uskraćivanje soli ne povećava dovoljno lučenje aldosterona u svim oblicima hipoaldosteronizma
      • Izolirani oblik – hiperkalemija, renalni gubitak soli
        • Može biti prirođeni ili stečeni
    • Hipoaldosteronizam
      • Rezistencija na mineralokortikoide (pseudohipoaldosteronizam – tip 1)
          • Autosomno dominantna bolest
          • Rezistencija ciljnih stanica na mineralokortikoide
          • Mutacija gena za Na kanale u epitelu bubrega
          • Očituje se u prvim tjednima života – povraćanje, dehidracija, zaostatak u razvoju, hiperkalemija, hiponatremija, acidoza, konc aldosterona i renina u plazmi izrazito visoke
          • Liječenje: NaCl per os, kod hiperkalemije peritonealna dijaliza
    • Hipoaldosteronizam
      • Manjak kortikosteron metil oksidaze
          • Autosomno recesivno
          • Isti klinički i lab znakovi kao i pseudohipoaldosteronizam, samo što hiperreninemiju prati hipoaldosteronizam
          • Povećane konc 17OH kortikosterona
          • Liječi se davanjem mineralokortikoida
      • Heparin i njemu srodni preparati
          • Ometaju sintezu i lučenje aldosterona u zoni glomeruloze
    • Hipoaldosteronizam
      • Poremećaj renin – angiotenzin sustava
          • Autonomna sekrecija aldosterona iz adenoma NŽ suprimira RA – sustav pa je hipoaldosteronizam očekivano stanje nakon operacije adenoma
          • Sindrom hiporeninemičkog hipoaldosteronizma – najčešći je uzrok hipoaldosteronizma. Viđa se uglavnom u starijih osoba, a većina ih ima kroničnu renalnu insuficijenciju i šećernu bolest. mogući uzroci: smanjena sekrecija renina zbog oštećenja jukstaglomerularnih stanica, autonomna neuropatija i povećanje volumena izvanstanične tekućine. Renin i aldosteron u plazmi nizak. Terapija mineralokortikoidi i diuretici
    • Hipoaldosteronizam
      • Poremećaj renin – angiotenzin sustava
        • Hiperreninemički hipoaldosteronizam
          • nalazi se u vrlo teških bolesnika (septičkih i hemodinamski nestabilnih). Smrtnost vrlo visoka. Nedostatak aldosterona znatan. Mogući uzroci: povišene razine citokina (TNF, IL-1) koje inhibiraju stimulirajući učinak angiotenzina II i ACTH za lučenje aldosterona i vjerojatno stres