TUGAS STASE ILMU KESEHATAN ANAK             Case Report IV    Ikterik Neonatorum         Dokter Pembimbing :      dr. Shin...
FAKULTAS KEDOKTERAN                                                                   RM.01           UNIVERSITAS MUHAMMAD...
Tanggal : 28 Juni 2011KELUHAN UTAMA            : kulit kekuninganKELUHAN TAMBAHAN : cacat bawaan pada kaki kanan.1. Riwaya...
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH                               RM.02.SURAKARTA                       UNIT PENYA...
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan   dengan penyakit sekar...
UNIT PENYAKIT ANAK                                                                           NO. RM :    c. Riwayat paska ...
5. Riwayat penyakit dahulu :        - Belum dapat dinilaiKesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan ...
PEMERIKSAAN                   Nama : By. Ny. MF                            Ruang : NICU               JASMANI             ...
NO. RM :Paru-paru :                             Kanan                                                        Kiri   Depan ...
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH                               RM.07.SURAKARTA                       UNIT PENYA...
PEMERIKSAAN                 Nama : An. M           Ruang : FlamboyanLABORATORIUM / PENUNJANG                Umur : 8 bulan...
NO. RM :   RINGKASAN ANAMNESIS &                       Nama : By. Ny. MF                           Ruang : NICU    PEMERIK...
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi)RENCANA PENGELOLAAN1. Rencana ...
Tanggal ……………………..jam……..:………   Tanggal……………………jam:………:……..          Tanda tangan,                   Tanda tangan,     ( S...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Case hiperbilirubinemia

691 views
561 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
691
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Case hiperbilirubinemia

  1. 1. TUGAS STASE ILMU KESEHATAN ANAK Case Report IV Ikterik Neonatorum Dokter Pembimbing : dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes Disusun Oleh : Sigit Setiawan, S.Ked J 500 050 033 FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011
  2. 2. FAKULTAS KEDOKTERAN RM.01 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH . SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM Nama: By. Ny. MF Ruang : NICU ANAMNESIS Umur: 5 hari Kelas :Nama lengkap : By.Ny. MF Jenis Kelamin : perempuan Umur : 5 hariNama Ayah : Bp. H Umur : 27 tahunPekerjaan Ayah : Buruh Pabrik Pendidikan Ayah : SMANama Ibu : Ny. MF Umur : 24 tahunPekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMPAlamat : Jetis, Baki, Sukoharjo.Masuk RS tangal : 28 Juni 2011 Diagnosis Masuk : ikterik Neonatorum.Dokter yang merawat : dr. Shinta Riana, Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Sigit Setiawan, S.Ked
  3. 3. Tanggal : 28 Juni 2011KELUHAN UTAMA : kulit kekuninganKELUHAN TAMBAHAN : cacat bawaan pada kaki kanan.1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)5 HSMRS : Bayi perempuan lahir di ruang bersalin RSUD Sukoharjo tanggal 20 juni 2011 pukul 04.20 WIB.Bayi lahir dari ibu G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu. Lima jam sebelum melahirkan (saat di rumah) ibumengeluh kenceng-kenceng dan dirasakan sering, perut mulas, keluar lendir darah dari jalan lahir, air ketubanbelum merembes. Kemudian di panggilkan bidan ke rumah, karena bidan tidak bisa mengatasi maka ibu dirujuk ke RSUD sukoharjo. Saat masuk ruang bersalin sudah pembukaan 7, kemudian pukul 04.00 pembukaanlengkap, kawah ketuban pecah lalu ibu dipimpin persalinan.bayi lahir spontan langsung menangis, gerak aktif, jalan nafas kemudian di dibersihkan dengan suction, bayidiberikan rangsang taktil dan dibersihkan tubuhnya. Warna kulit bayi merah, tidak biru, tidak kuning, akralhangat dengan APGAR SCORE 7/8/9. Denyut jantung saat lahir 144x/m, frekuensi nafas 44x/m, suhu 36ºC,BBL 2700 gr, PB 45 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm, LLA : 10 cm, Mata Kaki kanan bayi bergeser ke arah lateral.Mekonium (-), BAK (-). Kemudian bayi di gedong dan di rawat gabung bersama ibu.Hari pertama setelah Lahir (24 juni 2011) :Ibu pasien mengeluhkan bahwa tubuh bayi berwarna kekuningan pada sekitar wajah. Pasien kuat menetekASI, tidak demam, tidak muntah, menangis kuat, BAK dan BAB dbn. Pasien dan ibunya diijinkan pulang dan dinasehati agar sering dijemur pagi.HMRS : pasien datang ke Poli Anak RSUD sukoharjo dengan keluhan seluruh tubuh bayi berwarna kuning,mulai dari wajah, dada, perut sampai kaki dan tangan, pasien tidak demam, minum asi kuat, menangis kuat,gerak aktif, BAK (+) warna kuning bening, BAB warna kecoklatan, lunak, perut kembung (-), kejang (-).Kemudian pasien di rawat di NICU RSUD Sukoharjo.Kesan :Bayi lahir spontan, usia kehamilan 37 minggu, Berat Badan Lahir Cukup, Lahir langsung menangis, BB : 2700gram, PB : 45 cm, APGAR SCORE 7/8/9. Usia hari 1 pasien tampak kuning pada sekitar wajah, hari ke 2sampai ke 5 pasien tampak kuning dari wajah, dada, perut, tangan dan kaki. Pasien tidak demam, minum ASIkuat, menangis kuat, BAB dan BAK dbn, terdapat cacat bawaan pada kaki bayi (CTEV dekstra).
  4. 4. FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.02.SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :
  5. 5. 2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) - Riwayat sakit kuning : disangkal - Riwayat darah tinggi : disangkal - Riwayat kencing manis : disangkal - Riwayat asma : disangkal - Riwayat alergi : disangkal Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang .3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.) Keterangan: : laki-laki : Perempuan : Pasien Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluargaRIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P0A0 Hamil saat usia 23 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Persalinan Spontan dengan umur kehamilan 37 minggu, lahir langsung menangis, gerak aktif, air ketuban jernih, tidak tampak kuning dan tidak tampak kebiruan pada tubuh bayi. Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 45 cm, terdapat cacat bawaan lahir pada kaki kanan pasien dengan bentuk kaki kanan bergeser pada mata kakinya. FAKULTAS KEDOKTERAN RM.03. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
  6. 6. UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : c. Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki BB 2700 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak kuning, tidak kebiruan, tidak ada demam atau kejang, terdapat kelainan bawaan lahir pada kaki kanan dengan bentuk mata kaki bergeser. ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek ibu.. Kesan: riwayat ANC baik, persalinan Spontan dan PNC baik, terdapat kelainan bawaan CTEV dekstra.2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) - Hari ke 0 : ASI (semau bayi) - Hari ke 1 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari) - Hari ke 2-4 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari) - Hari ke 5 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari) + PASI 3-4 kali sehari Kesan : kuantitas makanan baik & kualitas makanan kurang, makanan tidak sesuai dengan usia.3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial Gerakan Seimbang - Menangis Menatap MukaKesan : Perkembangan baik, Motorik halus belum dapat disimpulkan sampai usia 3 bulan.4. VaksinasiA. Dasar B. Ulangan Hepatitis B : 1 kali Pada umur : 0 hari di : RS Pada umur : BCG : - Pada umur : - Skar: - Pada umur : DPT : - Pada umur : - di : Pada umur : Polio : 1 kali Pada umur : 2 hari di : RS Pada umur : Campak : - Pada umur : - di : Pada umur :Kesan : Pasien sudah mendapatkan vaksin Hep B 1x dan Polio 1x FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :
  7. 7. 5. Riwayat penyakit dahulu : - Belum dapat dinilaiKesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit saat ini.6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Pendapatan keluarga perbulan : a. Sosial ekonomi : Ayah (27 tahun, buruh) dan ibu (24 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga ± 1.500.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). b. Lingkungan : Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakek dan nenek dari pihak ibu serta 1 orang paman dan 1 orang bibinya. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 4 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi, kamar mandi dikuras satu kali seminggu. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik, jendela ada 4, jarak septic tank dengan sumber air ± 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. sampah di buang di samping rumah dan dibakar 2 kali seminggu. Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah cukup.7. Anamnesis sistem : - Sistem Cerebrospinal : demam (-), kejang (-) - Sistem Kardiovaskuler : kebiruan (-) - Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) - Sistem Gastrointestinal : mual/muntah (-/-), BAB (+) baik warna kecoklatan konsistensi lembek, minum (+/+) - Sistem Urogenital : BAK (+) dalam batas normal - Sistem Muskuloskeletal : kelainan bentuk (+) pada kaki kanan. - Sistem Integumentum : kuning (+), bintik merah (-) Kesan : terdapat masalah pada sistem muskuloskeletal dan Integumentum. FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :
  8. 8. PEMERIKSAAN Nama : By. Ny. MF Ruang : NICU JASMANI Umur : 5 hari Kelas : -Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama iniKESAN UMUM Tanda utama : Compos mentis, baik Nadi : 150 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur 0 Suhu badan : 35.7 C Tekanan darah : - mmHg Pernapasan : 40 x/menit, Tipe : torakoabdominalKesan : - compos mentis, baik.Status GiziBerat badan : 2,9 Kg ; Tinggi badan : 46 cm ( 80 % baku) Menurut WHOIndex quetelet : BB 2,9 Kg x 100 = 6,3 IMT: BB 2,9 Kg = 13,3 - BB//U : -2 SD s.d median (baik) 2 TB 46 cm TB 0.2116 m - TB/U : -3 SD s.d -2 SD (kurang) -BB/TB: 0 s.d +1 SD (baik)Lingkar Kepala: 33 cm Lingkar dada : 31 cmRatio: Lingkar kepala 33 cm = Lingkar dada 31 cmLingkar lengan atas (kiri) 10 cm kanan : 10 cmKesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *) Kulit : Pucat (-), ikterik (+), sianosis (-),petekie (-) Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi Tulang : didapatkan deformitas tulang pada kaki kanan Sendi : gerakan bebas Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normalPEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormalThoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Jantung : batas jantung jelaskan : - Kanan atas : belum dapat dinilai Inspeksi: Iktus kordis tak tampak - Kanan bawah : belum dapat dinilai - Kiri atas : belum dapat dinilai Palpasi : kuat angkat - Kiri bawah : belum dapat dinilai Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkanKesan: leher dan jantung dalam batas normal FAKULTAS KEDOKTERAN RM.06. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK
  9. 9. NO. RM :Paru-paru : Kanan Kiri Depan : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)Abdomen : - Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) , massa (-) - Auskultasi : peristaltik (+) normal - Perkusi : timpani (+) - Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-) Hati (terangkan) : tak teraba membesar Limpa : tak teraba membesar Anogenital : normalKesan : Paru dan abdomen dalam batas normalEkstremitas : akral hangat, sianosia(-), edema (-), deformitas (-) ikterik (+). tungkai : lengan : Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan : bebas bebas bebas bebas Tonus : normal normal normal normal Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Clonus : tidak didapatkan klonus Reflek fisiologis : patella (+),Reflek hisap (+), Reflek genggan(+), Reflek Moro (+) Refleks patologis : Babinski (+) normal, Chaddock (+) normal, Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-) Sensibilitas : normalKesan : Ekstremitas : dalam batas normal, Status neurologis dalam batas normal Kepala : ukuran normochepal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup, kulit kekuningan Bentuk : mesocephal, caput sucadenium (-), ubun-ubun belum menutup. Mata : CA (-/-), SI (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, sekret (-), mata cowong (-/-). Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-), hipersalivasi (-) Gigi : gigi belum tumbuh. Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-).Kesan : wajah tampak kuning, sklera mata ikterik.
  10. 10. FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.07.SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :
  11. 11. PEMERIKSAAN Nama : An. M Ruang : FlamboyanLABORATORIUM / PENUNJANG Umur : 8 bulan Kelas : III(Tgl 25 Juni 2011) Umur 5 hariHb : 17.2 gr/dl (10-13)Eritrosit ; 4,98 x 10⁶ uL (4,5-5,5)Leukosit : 11.700 (5.000-10.000)Ht : 49,1 % (33-38%)MCV : 98,6 fl (80-96 fl)MCH : 34,5 pg (27-33 pg)MCHC : 35,0 g/dl (33-36 g/dl)Trombosit : 222.000 ul (150.000-400.000)Lymfosit : 46,1 % (35-40)Monosit : 6,6 % (2-6)Granulosit : 45,3 % (35-75)Golongan darah : BBilirubin Total : 19,27 mg/dl ()Bilirubin Direct : 1,48 mg/dl ()Bilirubin Indirect : 17,79 mg/dl ()terdapat peningkatan bilirubin indirect dan bilirubin total FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.08. SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK
  12. 12. NO. RM : RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : By. Ny. MF Ruang : NICU PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 5 hari Kelas : -Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnyameliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar  Bayi lahir spontan, usia kehamilan 37 minggu, Berat Badan Lahir Cukup, Lahir langsung menangis, BB : 2700 gram, PB : 45 cm, APGAR SCORE 7/8/9. Usia hari 1 pasien tampak kuning pada sekitar wajah, hari ke 2 sampai ke 5 pasien tampak kuning dari wajah, dada, perut, tangan dan kaki. Pasien tidak demam, minum ASI kuat, menangis kuat, BAB dan BAK dbn.  Kuantitas Nutrisi Cukup, kualitas nutrisi kurang.  Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : Compos Mentis, HR:140x/m RR:50x/m S:35,7.  Mata : RC+/+, ukuran pupil isokor.  Terdapat cacat bawaan pada kaki bayi (CTEV dekstra).  Status neurologis dalam batas normal  Reflek fisiologis (+), reflek patologis (+) normal pada reflek babinsky dan chadok, meningeal sign (-)  Status gizi baik menurut WHO (BB/U, TB/U, TB/BB).  Pemeriksaan lab : Darah rutin dalam batas normal.  Bilirubin total tinggi, bilirubin direct normal, bilirubin indirect tinggiDaftar masalah (aktif dan inaktif)  Aktif: # Inaktif : - Ikterik kreamer V - Riwayat makanan tidak sesuai usia. - Kualitas nutrisi kurang. - CTEV dekstra - Hiperbilirubinemia, darah rutin normal.Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : - BBLC, CB, SMK, Post Partum Spontan - CTEV dekstra - Ikterik Neonatorum : Ikterik Kreamer V dd : - Inkopabilitas darah (Rh, ABO) - Sferositosis - Anemia Hemolitik non sferositosis (Defisiensi 6 GDP) - Hepatitis Neonatal e.c TORCH RM.09. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :
  13. 13. Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi)RENCANA PENGELOLAAN1. Rencana tindakan - Monitoring / observasi ikterik - Cegah infeksi neonatal - pemberian ASI ekslusif2. Rencana penegakan diagnosa - Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi : ABO dan Rhesus - Pemeriksaan gambaran darah tepi dan hitung retikulostik, kadar HB dan Hematokrit - Pemeriksaan morfologi sel darah merah - Pemeriksaan kadar G6PD - Uji Coombs - Uji serologi terhadap TORCH3. Rencana Terapi - Netek ASI (pemberian ASI, yang lebih sering : 10-12 kali / hari) - Fototerapi 72 jam dengan 12 jam fototerapi dan 3 jam istirahat. - Fisioterapi kaki dan pemakaian orthestik. Terapi Sinar Transfusi Tukar USIA Bayi Sehat Faktor Resiko Bayi Sehat Faktor Resiko Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 19 330 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340 Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340 4. Rencana Edukasi - Menjelaskan pentingnya ASI eksklusif - Menjelaskan pemberian ASI yang benar dan cara menyusui yang benar - Mengikuti imunisasi sesuai jadwal - Mengajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi - Pemantauan tumbuh kembangNama dan tanda tangan Co Ass Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
  14. 14. Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:…….. Tanda tangan, Tanda tangan, ( Sigit Setiawan S.Ked ) ( dr.Shinta Riana, Sp.A., M.Kes ) Nama lengkap Nama lengkap

×