Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Potilastiedon arkiston toimintamallit 230913
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Potilastiedon arkiston toimintamallit 230913

  • 333 views
Published

 

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
333
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
15
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Potilastiedon arkisto Toimintamallit 23.9.2013
  • 2. Esityksen sisältö  Ammattilaisen ja asioijan henkilöllisyyden varmistaminen  Potilaan informointi Potilastiedon arkistosta  Potilaan suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen  Puolesta asiointi  Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen arkistoon  Ylläpidettävät asiakirjat  Arkistossa olevien asiakirjojen käyttö  Potilastietojen luovutus  Rakenteinen kirjaaminen  Potilastietojen käytön valvonta Kansallinen Terveysarkisto 2
  • 3. Ammattilaisten ja asioijien tunnistaminen
  • 4. Terveydenhuollon varmennekortti  Sähköisen lääkemääräyksen ja potilastiedon arkiston käyttö edellyttävät käyttäjän vahvaa tunnistamista  Potilastiedon arkisto: toimikortti tarvitaan aina, kun arkistosta tai tiedonhallintapalvelusta haetaan asiakirjoja tai käytetään ylläpidettäviä asiakirjoja (informointi, suostumukset ja kiellot, tahdonilmaukset sekä terveys- ja hoitosuunnitelma)  Merkintöjen tekeminen ja asiakirjojen arkistointi onnistuu myös ilman korttia  Tunnistamiseen käytetään terveydenhuollon varmennekorttia  Varmennepalveluista vastaa Väestörekisterikeskus (VRK)  Varmennekortteja saa rekisteröintipisteistä  Terveydenhuollon julkisen sektorin RA –pisteet  huolehtivat terveydenhuollon henkilöstön varmennekorteista  Apteekit, jotka toimivat rekisteröintipisteinä  huolehtivat apteekkihenkilöstön varmennekorteista Kansallinen Terveysarkisto 4
  • 5. Terveydenhuollon varmennekortti  Korttia ei luovuteta toiselle henkilölle  sitä tulee säilyttää yhtä huolellisesti kuin pankkikorttia  PIN-tunnusluvut säilytetään erillisenä kortista  Kortteja on kolmenlaisia  Terveydenhuollon ammattikortti  Terveydenhuollon henkilöstökortti  Terveydenhuollon toimijakortti 23.9.2013 Kansallinen Terveysarkisto 5
  • 6. Terveydenhuollon ammattikortti  Terveydenhuollon ammattihenkilöille, joiden tiedot löytyvät Valviran Terhikki –rekisteristä  Myös terveydenhuollon opiskelijoille  Sidottu ammattioikeuteen, ei työnantajaan  Henkilökohtainen (ei luovuteta pois organisaation vaihtuessa)  Kuvallinen tai kuvaton  Voimassaoloaika 5 vuotta 23.9.2013 Kansallinen Terveysarkisto 6
  • 7. Terveydenhuollon henkilöstökortti  Terveydenhuollon muulle henkilöstölle, jotka eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä  mm. avustavat henkilöt, jotka kohdistavat sähköisiä reseptejä lääkäreille uudistettavaksi  Tekstinkäsittelijät  Tekninen tukihenkilöstö  Organisaatiokohtainen (luovutetaan pois organisaatiota vaihdettaessa)  Voimassaoloaika 5 vuotta 10.9.2013 Kansallinen Terveysarkisto 7
  • 8. Terveydenhuollon toimijakortti  Muille terveydenhuollon toimijoille  mm. ulkoiselle sovellustuelle  tietojärjestelmätoimittajille  Organisaatiokohtainen (luovutetaan pois organisaatiota vaihdettaessa)  Voimassaoloaika 5 vuotta Kansallinen Terveysarkisto 8
  • 9. Asioijan henkilöllisyyden varmistaminen  Terveydenhuollossa pitäisi aina varmistua asioijan henkilöllisyydestä  Vastaanotolla:  joko kuvallisen kortin avulla tai henkilö tunnetaan  Puhelinkontaktissa:  kysymyksiin saatujen vastausten perusteella  Alaikäisen osalta, jolla ei ole kuvallista korttia tai jota ei tunneta  kysymysten perusteella esim. osoite, vanhemmat, sisarukset ja muut asiat, joiden tiedot löytyvät potilastietojärjestelmästä  Omia asioitaan hoitamaan kykenemättömän potilaan osalta, joka asioi toisen henkilön avustamana eikä potilaalla ole kuvallista korttia eikä häntä tunneta  potilaan Kela-kortin avulla ja toiselle henkilölle esitettyjen kysymysten perusteella esim. potilaan osoite ja muut asiat, joiden tiedot löytyvät potilastietojärjestelmästä Kansallinen Terveysarkisto 9
  • 10. Asioijan henkilöllisyyden varmistaminen ⇒ Varmistetaan, että katsellaan oikean henkilön tietoja ⇒ Potilastietojärjestelmästä ja Kantasta ⇒ Tallennetaan potilaskertomus oikealle henkilölle ⇒ Potilas näkee Omien tietojen katselussa omat kertomusmerkintänsä, ei toisten tekstejä ⇒ Muut organisaatiot näkevät oikean potilaan tiedot potilastiedon arkiston kautta Kansallinen Terveysarkisto 10
  • 11. Potilaan informointi kansallisesta potilastiedon arkistosta
  • 12. Potilaan informointi  Potilasta on informoitava potilastiedon arkistosta  Informoinnin jälkeen potilas voi antaa suostumuksen tietojen luovuttamiseen tai tehdä kieltoja  Asiakirjojen arkistointi ei edellytä informointia, eikä potilas voi kieltää arkistointia  Informointi annetaan potilaalle henkilökohtaisesti kirjallisena  (Kelan esite)  Tarvittaessa myös suullisesti (informoinnin muistilappu)  Informoinnista tehdään merkintä potilastietojärjestelmään, josta se siirtyy edelleen tiedonhallintapalveluun  Kansalainen voi merkitä saaneensa informoinnin myös Omien tietojen katselussa Kansallinen Terveysarkisto 12
  • 13. Informoinnin sisältö • Informoinnin sisältö on Kelan tuottaman kirjallisen esitteen mukainen • Valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut • Arkistopalveluun tallennettavat tiedot • Arkistossa olevien tietojen käyttömahdollisuus • Mahdollisuus rajoittaa kielloilla tietojen luovutusta • Suomen- ja ruotsinkieliset esitteet tilattavissa osoitteesta:  Tilausosoite: sari.svensk@postituspojat.fi • (http://www.kanta.fi/materiaalin-tilausohjeet) • Muita kieliversioita tulostettavissa kanta.fi –sivuilta • Esim. saame, englanti, venäjä, somali, sorani 13
  • 14. Potilaan informoinnin toteuttaminen  Informointi tehdään, kun potilas asioi terveyspalveluissa ja huomataan, ettei informaatiota ole annettu (esim. ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä)  Jos esite lähetetään ajanvarauskirjeen yhteydessä, ei informointimerkintää tehdä vielä tässä yhteydessä potilastietojärjestelmään, vaan vasta potilaan tullessa käynnille  Vastaanottotilanteessa  Kotikäynnillä  Jatkossa myös itsepalveluilmoittautumislaitteen avulla  Sähköisen asioinnin yhteydessä lisäämällä esite liitetiedostoksi Kansallinen Terveysarkisto 14
  • 15. Potilaan suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen
  • 16. Toimintaperiaatteet suostumusten kohdalla  Toimintayksikön omat asiakirjat ovat vapaasti käytössä, kun potilaaseen on asiallinen yhteys eli hoitosuhde on voimassa. Jos tietoja haetaan saman rekisterin sisältä, kyse on asiakirjojen käytöstä. Tämä ei edellytä potilaan informointia.  Yhteisrekisterissä informoidaan, jos tietoja haetaan sairaanhoitopiirin alueen yhteisrekisteristä, on potilasta informoitava.  Yhteisrekisterin sisällä tietojen käyttöön ei tarvita potilaan suostumusta.  Luovutus edellyttää suostumuksen, jos tietoja haetaan toisesta rekisteristä yhteisrekisterin ulkopuolelta, on kyse asiakirjan luovutuksesta. Luovutuksen edellytyksenä on potilaan suostumus.  Jos potilas on kieltänyt tietojensa luovuttamisen, ei muiden organisaatioiden rekistereihin kuuluvia vanhempia potilastietoja saa käyttää potilaan hoidossa. Kansallinen Terveysarkisto 16
  • 17. Potilaan suostumus tietojen luovuttamiseen  Arkistoon tallennettujen potilastietojen käyttö toisissa terveydenhuollon toimintayksiköissä edellyttää potilaan suostumusta  Suostumusta ei tarvita, jos käytetään sairaanhoitopiirin yhteiseen potilastietorekisteriin (sairaanhoitopiirin alueen kunnallinen terveydenhuolto) kuuluvia potilastietoja, jolloin luovuttamiseen riittää potilaan informointi  Voimassa toistaiseksi  Suostumuksen voi tehdä tai peruuttaa milloin tahansa  Suostumus tehdään kirjallisesti terveydenhuollon toimintayksikössä tai kansalainen tekee suostumuksen sähköisesti Omien tietojen katselussa  Suostumus käsittää kaikki valtakunnallisessa potilastiedon arkistossa jo olevat ja myös sinne myöhemmin tallennettavat potilastiedot Kansallinen Terveysarkisto 17
  • 18. Tietojen luovutuksen kieltäminen  Kansalainen voi rajoittaa potilastietojensa käyttöä kielloilla  Kiellon voi tehdä kirjallisesti terveydenhuollon toimintayksikössä tai sähköisesti Omien tietojen katselussa  Kielto voi olla  Toimintayksikkö- eli palvelunantajakohtainen  Rekisterikohtainen  Palvelutapahtuma (eli käynti- tai osastojakso) -kohtainen  Kiellon voi tehdä tai peruuttaa milloin tahansa  Kieltoa tehdessä voi erikseen sallia tietojen käytön hätätilanteissa Kansallinen Terveysarkisto 18
  • 19. Potilastietojen käyttö hätätilanteissa  Jos potilas on sallinut tietojen käytön hätätilanteissa, Kanta luovuttaa myös kielletyt tiedot hätätilahaun perusteella  Tilanteessa, jossa potilastietojen luovutukseen ei ole potilaan suostumusta tai informointia ei ole annettu, potilastiedot voidaan luovuttaa KanTa-palvelujen kautta hätätilahaun perusteella potilaslain 13 §:n 3 momentin 3 kohdan tarkoittamissa tilanteissa, eli jos tietoja tarvitaan potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi mm. tajuttomuustilanteissa. Kansallinen Terveysarkisto 19
  • 20. Kirjalliset suostumus- ja kieltolomakkeet  Suostumuksen ja kiellon voi tehdä mille tahansa Potilastiedon arkiston käyttäjäksi liittyneelle terveydenhuollon palvelunantajalle  Alkuvaiheessa palvelunantaja- ja rekisterikohtainen kielto saman sairaanhoitopiirin alueen palvelunantajille, palvelutapahtumakohtainen kielto sille palvelunantajalle, jossa palvelutapahtuma on toteutunut  Esim. Itä-Savossa ei kirjata Pohjois-Savon kuntia koskevia kieltoja  Suostumus ja kielto tehdään kirjallisesti  Ko. lomake tulostetaan potilastietojärjestelmästä ja kansalainen allekirjoittaa lomakkeen  Allekirjoitetut lomakkeet arkistoidaan terveydenhuollon toimintayksiköissä 12 vuotta potilaan kuolemasta  Organisaation ohjeistus arkistoinnin toteuttamiseen  Arkistointi erillään potilaskertomuksesta Kansallinen Terveysarkisto 20
  • 21. Informoinnin vastaanottaminen sekä suostumuksen ja kiellon tekeminen toisen puolesta
  • 22. Alaikäinen potilas  Alaikäisten lasten osalta informaatio annetaan huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle  Huoltaja voi myös antaa suostumuksen, mutta ei voi tehdä kieltoja  Tieto väestörekisterikeskukseen merkitystä huoltajasta löytyy potilastietojärjestelmästä  Huostaanotto- ja sijoitustilanteissa huoltajuus säilyy vanhemmilla, jollei muuta ole huoltajuustietoihin merkitty  Jos alaikäisen osalta informaatio on annettu huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle, tulee alaikäinen informoida uudestaan viimeistään tämän täyttäessä 18 vuotta.  Jos alaikäinen potilas arvioidaan kykeneväksi päättämään itse omasta hoidostaan, informaatio annetaan hänelle suoraan  Hoidostaan päättämään kykenevä alaikäinen voi myös itse päättää suostumuksen tai kieltojen tekemisestä  Tällöin huoltajalla ei ole oikeutta tehdä suostumusta tai peruuttaa kieltoa Kansallinen Terveysarkisto 22
  • 23. Potilaan huoltaja tai laillinen edustaja  Laillinen edustaja on huoltaja tai potilaan edunvalvoja, jonka tehtäväksi on määrätty potilaan terveyttä koskevien asioiden hoitaminen  Edunvalvojan tehtävän voi osoittaa otteella holhousrekisteristä  Jos potilaalle ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä, voi laillinen edustaja antaa suostumuksen  Suostumuksen voi antaa vain palvelunantajalle, koska laillisen edustajan antama suostumus edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan tilan  Laillinen edustaja ei voi tehdä kieltoa potilaan puolesta eikä perua potilaan antamaa suostumusta  Laillinen edustaja voi peruuttaa potilaan tekemän kiellon, jos sen voidaan arvioida vastaavan potilaan tahtoa Kansallinen Terveysarkisto 23
  • 24. Täysi-ikäinen, hoidostaan päättämään kykenemätön ilman laillista edustajaa  Täysi-ikäisten, hoidostaan päättämään kykenemättömien kohdalla tulee potilaan hoito järjestää tavalla, joka parhaiten vastaa potilaan tahtoa  Potilaan tahdon selvittämiseksi tulee kuulla potilaan laillista edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä (Potilaslaki 6§)  Henkilö, joka ei ymmärrä informaation sisältöä eikä suostumuksen tai kiellon merkitystä, ei voi ottaa informaatiota vastaan tai antaa pätevää suostumusta tai kieltoa  Jos laillista edustajaa ei ole, kukaan ei voi antaa suostumusta tai kieltoa potilaan puolesta  Viime kädessä kyseeseen tulee edunvalvojan määrääminen potilaalle Kansallinen Terveysarkisto 24
  • 25. Esimerkkejä palvelutapahtumista 25
  • 26. Mikä on palvelutapahtuma?  Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista.  Avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma (pth, esh) siihen liittyvine tutkimuksineen, toimenpiteineen ja muine merkintöineen.  Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja.  Laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen.  Potilasasiakirjamerkinnöistä koostettavat asiakirjat kiinnitetään johonkin palvelutapahtumaan. 19.9.2013 Kansallinen Terveysarkisto 26
  • 27. Palvelutapahtuman muodostuminen  Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät merkinnät ja asiakirjat muodostavat palvelutapahtuman  Käyntiin tai osastojaksoon ajallisesti ja asiallisesti liittyvät asiat niputetaan yhdeksi kokonaisuudeksi ⇒ Potilaalla on mahdollisuus kieltää tietojen haku arkistosta palvelutapahtumakohtaisesti ⇒ Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät ”oheistoiminnot”, joista muodostuu merkintöjä ja asiakirjoja, kuuluvat samaan palvelutapahtumaan käynnin kanssa  Jokainen asiakirja on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan  Potilastietojärjestelmä päättelee mahdollisimman pitkälle automaattisesti oikean palvelutapahtuman, poikkeustilanteissa käyttäjä joutuu valitsemaan käynnin tai osastojakson, mihin merkintä liitetään Kansallinen Terveysarkisto 27
  • 28. Milloin muodostuu uusi palvelutapahtuma? Uusi palvelutapahtuma muodostuu, kun 1. Potilaalle varataan aika uudelle käynnille (ns. ensikäynti tai myöhempi kontrollikäynti) joko heti tai hänet laitetaan jonoon odottamaan ajan varausta Tähän voidaan liittää:  käynti vastaanotolla  osastohoitojakso  tutkimus, joka liittyy myöhemmin varattavaan avohoitoon tai osastohoitoon. 2. Potilaalla on muu (fyysistä käyntiä vastaava) kontakti terveydenhuoltoon  puhelimitse saatu yksilöllinen hoidon tarpeen arviointi tai muu neuvonta  internetin tai vastaavien etäpalvelujen kautta saatu yksilöllinen hoidon tarpeen arviointi tai muu neuvonta.  Kansallinen Terveysarkisto 28
  • 29. Milloin muodostuu uusi palvelutapahtuma? 3. Potilaasta on saatu sisäinen tai ulkoinen lähete  jos lähetteen vastaanottamisesta seuraa käynti tai osastohoitojakso, on lähetteen käsittely osa ko. palvelutapahtumaa.  Jos lähete hylätään, palautetaan tai siirretään, käsittelyn ja hylkäyksen tms. perusteleminen on oma palvelutapahtumansa. Tehdyt päätökset kirjataan, vaikka varsinaista hoidollista palvelutapahtumaa ei synnykään.  jos potilaasta tulee ulkoinen konsultaatiopyyntö – vastauksen antamisesta syntyy oma palvelutapahtumansa vastauksen antajalle. Vaikka potilas ei ole itse läsnä, on hänen potilastiedoillaan kuitenkin tässä tapauksessa kontakti terveydenhuoltoon. 4. Päivystyspotilas  Jos potilas ilmoittautuu tai kirjataan sisään päivystysyksikköön ilman ajanvarausta, niin kirjauksesta muodostuu oma palvelutapahtuma Kansallinen Terveysarkisto 29
  • 30. Esimerkki yksinkertaisesta palvelutapahtumasta Kansallinen Terveysarkisto 30 Yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa siihen liittyvät tutkimukset, toimenpiteet ja muut yhteydenotot Esim. käynti johon liittyy röntgen- ja laboratoriotutkimus sekä tutkimustulosten kertominen puhelimitse
  • 31. Esimerkki sarjakäyntien muodostamasta palvelutapahtumasta Kansallinen Terveysarkisto 31 Potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle hartiasäryn vuoksi. Lääkäri antaa hänelle lähetteen fysioterapiaan. Fysioterapeutti arvioi tilanteen ja suosittelee hierontaa x 8. Kyseessä on sarjakäynti joka muodostaa yhden palvelutapahtuman.
  • 32. Useita palvelutapahtumia Kansallinen Terveysarkisto 32 Potilas käy terveyskeskuksessa kohonneen verenpaineen seurannassa. Hän käy hoitajan vastaanotolla mittauttamassa verenpaineen ja hoitaja ohjaa seuraamaan verenpainetta kotona ja saapumaan uudelleen vastaanotolleen viikon kuluttua. Verenpaine on viikon kuluttua edelleen koholla ja hoitaja varaa potilaalle ajan lääkärin vastaanotolle. Lääkäri muuttaa potilaan verenpainelääkitystä ja määrää potilaan käymään hoitajan vastaanotolla kerran viikossa verenpaineen mittauksessa ja sen jälkeen tulemaan hänen vastaanotolleen kuukauden kuluttua. Seurantakäynnillä lääkärin vastaanotolla todetaan verenpaineen normalisoituneen. Lääkäri sopii potilaan kanssa, että hän varaa seurantakäyntiajan hoitajalle kolmen kuukauden kuluttua.
  • 33. Muita esimerkkejä palvelutapahtumasta  Laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen  Reseptin uusiminen, jos uusimista ei tehdä käynnin yhteydessä  Hoidon tarpeen arviointi puhelimitse  Moniajanvaraus: ajanvaraus poliklinikalle sekä siihen liittyvät varaukset röntgeniin, laboratorioon ja ravitsemusterapeutille  Poliklinikkakäynti, jonka aikana tehdään leikkauspäätös. Leikkaus ja jälkitarkastus ovat omia palvelutapahtumiaan Kansallinen Terveysarkisto 33
  • 34. Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen arkistoon
  • 35. Potilasasiakirjojen laatiminen  Potilastietojärjestelmä koostaa käyttäjän tekemistä merkinnöistä asiakirjan ja tallentaa sen Potilastiedon arkistoon  Keskeneräiset merkinnät tulee hyväksyä ennen arkistointia, esim. opiskelijan tekemät merkinnät ja kirjoitetut sanelut  Erillisjärjestelmistä, kuten laboratoriojärjestelmät, asiakirjat voidaan tallentaa arkistoon suoraan tai ydinpotilastietojärjestelmän kautta  Lähtökohtaisesti asiakirjojen tallentaminen ei edellytä käyttäjän toimenpiteitä  Asiakirja muodostetaan ja arkistoidaan automaattisesti heti kun se on hoitoprosessin kannalta järkevää, esim. osastojakson päättyessä tai käynnin jälkeen  Asiakirjoille voi täydentää tietoa myös jälkeenpäin, esim. myöhemmin valmistuvat laboratoriotulokset Kansallinen Terveysarkisto 35
  • 36. Potilasasiakirjojen laatimisen aikarajat  Potilasasiakirja-asetuksessa säädetään aikarajoista, joissa potilasasiakirjat on laadittava ja toimitettava jatkohoitopaikkaan  Merkinnät tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy  Huom! Sanelujen kirjoittaminen ja merkintöjen hyväksyminen  Lähete tulee toimittaa jatkohoitopaikkaan viivytyksettä, myös kiireettömässä tilanteessa viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun lähetteen tekemisen tarve on todettu  Käytetään edelleen nykyisiä lähete-palaute –järjestelmiä  Asiakirjat tallennetaan arkistoon niiden valmistumisen jälkeen  Valmiiden merkintöjen tallentaminen voi tapahtua organisaatioittain esim. kerran vuorokaudessa  Tarvittaessa merkinnät voidaan tallentaa arkistoon välittömästi, jolloin ne ovat heti käytettävissä potilaan seuraavassa hoitoyksikössä Kansallinen Terveysarkisto 36
  • 37. Tilapäinen henkilötunnus  Potilastiedon arkistoon tallennetaan potilasasiakirjat myös silloin, kun potilaalla on tilapäinen henkilötunnus  Tietoja ei voi luovuttaa toisille organisaatioille  Täyttää pitkäaikaisarkistoinnin velvoitteet  Kun henkilö myöhemmin saa virallisen henkilötunnuksen, korjataan henkilötunnus asiakirjoille  Kun virallinen henkilötunnus kirjataan potilastietojärjestelmään, potilastietojärjestelmä päivittää henkilötunnuksen myös arkistoiduille asiakirjoille  Tiedonhallintapalvelun ylläpidettäviä asiakirjoja ei tallenneta tilapäisellä henkilötunnuksella  Informointi-, suostumus- ja kieltoasiakirjat  Ylläpidettävä terveys- ja hoitosuunnitelma  Tahdonilmaukset Kansallinen Terveysarkisto 37
  • 38. Toisen henkilön itsestään kertomien tietojen kirjaaminen  Toisen henkilön itsestään kertomat, arkaluonteiset, potilaan hoitoon liittyvät tiedot on erotettava potilaan tiedoista  Ko. merkinnöistä muodostetaan arkistoon erillinen asiakirja (ERAS)  Merkinnöistä tulee käydä ilmi se, ketä henkilöä tiedot koskevat  Merkintöjä ei näytetä potilaalle eikä toiselle henkilölle Omien tietojen katselussa  Tarkastusoikeus tietoihin on sillä, kenen tiedoista on kyse  Tiedot näytetään ammattilaisille potilastietojärjestelmän kautta sen palvelutapahtuman yhteydessä, jossa tiedot on kirjattu Kansallinen Terveysarkisto 38
  • 39. Asiakirjojen viivästäminen  Asiakirjat näytetään kansalaisille Omien tietojen katselussa heti, kun ne on arkistoitu  Erityistilanteissa näyttämistä Omien tietojen katselussa voidaan viivästää määräaikaisesti tai pysyvästi  Määräaikainen viivästäminen: jos halutaan käydä potilaan kanssa läpi esim. vakavan sairauden epäilyyn liittyvät tulokset henkilökohtaisesti ennen näyttämistä Omien tietojen katselussa  Pysyvä viivästäminen: merkintöjä ei voida näyttää potilaalle lainkaan, koska ne esim. vakavasti vaarantavat potilaan terveyttä tai jonkun muun oikeuksia  Näyttämättä jättämisen perusteet samat kuin aiemmin eli Julkisuuslaki 11- 12§(mm. tiedon antaminen olisi vastoin erittäin tärkeää yleistä etua taikka lapsen etua tai muuta erittäin tärkeätä yksityistä etua); Henkilötietolaki 26- 28§ (tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille)  Tiettyjä merkintöjä voidaan potilastietojärjestelmissä viivästää automaattisesti, esim. tietyt laboratoriotutkimukset  Muutoin käyttäjä merkitsee tiedon viivästämisestä manuaalisestiKansallinen Terveysarkisto 39
  • 40. Virheellisten merkintöjen korjaaminen  Jos potilasasiakirjoilla on virheellistä tai tarpeetonta tietoa, on virheelliset tai tarpeettomat tiedot oikaistava, poistettava tai täydennettävä ilman aiheetonta viivytystä oma-aloitteisesti tai potilaan vaatimuksesta  Korjauksia voidaan tehdä samalla tavalla kuin ennen arkiston käyttöönottoa  Korjauksesta vastaa asiakirjan tuottanut palvelunantaja. Korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö tai toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö  Potilastietojärjestelmä ja Potilastiedon arkisto huolehtivat teknisesti korjauksen toteutuksesta ja asiakirjan versioinnista siten, että asiakirjan uusin, korjattu versio näytetään käyttäjille  Korjaukset tehdään potilastietojärjestelmään, potilastietojärjestelmä tallentaa korjatun version arkistoon.  Vanha versio siirretään tausta-arkistoon, mistä tarvittaessa arkistonhoitaja voi etsiä sen Kansallinen Terveysarkisto 40
  • 41. Ostopalveluissa muodostuvien potilastietojen arkistointi  Ostopalveluissa muodostuvat asiakirjat on liitettävä palvelun järjestäjän (tilaajan) rekisteriin  Arkistointi voidaan toteuttaa eri tavoin  Ostopalvelun tuottaja voi käyttää järjestäjän potilastietojärjestelmää  Tuottaja käyttää omaa potilastietojärjestelmäänsä, ja jatkossa arkistoi asiakirjat Potilastiedon arkistoon suoraan järjestäjän rekisteriin  Tuottaja lähettää asiakirjat muutoin järjestäjälle, joka edelleen huolehtii arkistoinnista  Ostopalveluiden arkistointi suoraan Potilastiedon arkistoon toteutuu vasta tulevissa vaiheissa, joten alkuvaiheessa riittää että tuottaja pystyy erottelemaan asiakirjat tilaajakohtaiseen rekisteriin omassa järjestelmässään Kansallinen Terveysarkisto 41
  • 42. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat
  • 43. Terveys- ja hoitosuunnitelma  Toimintayksiköiden yhteinen, ylläpidettävä kokonaissuunnitelmalomake erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoidon tueksi  Samassa suunnitelmassa kuvataan kaikki potilaan terveysongelmia koskevat suunnitelmat, mikä mahdollistaa potilaan hoidon järjestämisen ja arvioinnin kokonaisuutena  Käytetään palvelutapahtumien (käyntien ja osastojaksojen) väliseen suunnitteluun  Suunnitelmaan kirjataan suunnitelman laatineen ammattihenkilön tiedot sekä tietoja hoidon tarpeesta, tavoitteesta, toteutuksesta ja keinoista ja tuesta, seurannasta ja arvioinnista.  Suunnitelma kuuluu sen palvelunantajan rekisteriin, joka on sitä viimeksi päivittänyt  Potilaan tekemät kiellot vaikuttavat suunnitelman ylläpitoon ja hyödyntämiseen – käyttäjälle näytetään viimeisin versio, johon ei kohdistu kieltoa  Terveys- ja hoitosuunnitelmaa kehitetään edelleen Kansallinen Terveysarkisto 43
  • 44. Tahdonilmaisut  Tiedonhallintapalvelussa ylläpidetään potilaan tahdonilmaisuja eli hoitotahtoa ja elinluovutustahtoa  Tahdonilmaisu voidaan tehdä terveydenhuollon toimintayksikössä tai Omien tietojen katselussa  Voi muuttaa tai peruuttaa milloin tahansa  Tahdonilmaisun kirjaaminen terveydenhuollon toimintayksikössä ei edellytä hoitosuhdetta, pelkkä tahdonilmaisun katselu edellyttää  Kun tahdonilmaisu on tehty, lomake tulostetaan potilaalle mukaan  Tiedot tahdonilmaisuista ovat käytettävissä ilman erillistä suostumusta  Aiemmin kirjatut tahdonilmaukset siirretään Tiedonhallintapalveluun Kansallinen Terveysarkisto 44
  • 45. Arkistoitujen potilasasiakirjojen käyttö ja käsittely
  • 46. Arkistossa olevien asiakirjojen käyttö  Arkistosta voi hakea asiakirjoja omaan käyttöön (organisaation omaan rekisteriin kuuluvat asiakirjat) tai luovutuksena toisen organisaation rekisteristä.  Potilastietojärjestelmässä voidaan rajata tiedonhakua esim. aika- tai näkymärajauksella  Asiakirjojen lisäksi voidaan hakea tiedonhallintapalvelusta koostetietoja, esim. potilaan diagnoosit tai toimenpiteet  Asiakirjojen hakeminen arkistosta edellyttää aina hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen  Teknisesti hoitosuhde todennetaan potilashallinnon merkintöjen perusteella  Jos vain yksi henkilö on käsitellyt potilaan tietoja, perustellaan tietojen käyttö erikseen (erityinen syy tiedon käytölle)  Tavoitteena on estää väärinkäytökset ja helpottaa lokivalvontaa - ei estää tietojen asianmukaista käyttöä Kansallinen Terveysarkisto 46
  • 47. Potilasasiakirjojen luovuttaminen
  • 48. Potilasasiakirjojen luovuttaminen • Potilas saa potilasasiakirjansa nähtäväkseen Omien tietojen katselun kautta, ja lisäksi potilaalla on oikeus pyytää asiakirjojaan terveydenhuollon toimintayksiköstä. • Kukin toimintayksikkö luovuttaa vain omaan rekisteriinsä kuuluvat asiakirjat • Jos potilasasiakirjoja luovutetaan muille viranomaisille tai tahoille, joilla on oikeus saada tiedot, kukin organisaatio vastaa vain omaan rekisteriinsä tallennettujen tietojen luovuttamisesta • Tietojen luovuttamisesta lähetetään Potilastiedon arkistoon luovutusilmoitus • Jos luovutus tapahtuu sähköisesti esim. aluetietojärjestelmän kautta, potilastietojärjestelmä muodostaa luovutusilmoituksen automaattisesti • Jos luovutus tapahtuu paperilla, tulee luovuttavan henkilön tehdä luovutusilmoitus manuaalisesti Kansallinen Terveysarkisto 48
  • 49. Rakenteinen kirjaaminen
  • 50. Miksi kirjata rakenteisesti?  Potilastietojen hyödyntäminen organisaatioiden välillä edellyttää, että tiedot on rakenteisesti kirjattu  Rakenteisuus mahdollistaa tiedon hyödyntämisen jatkossa eri tavoin  Tarve manuaaliseen kopiointiin ja toisteiseen kirjaamiseen vähenee  Rakenteisesti kirjatun tiedon koostaminen potilaskohtaisesti tiedonhallintapalvelussa, esim. diagnoosi- ja toimenpidekoosteet  Tilastotiedon tuottaminen, hakutoiminnallisuuksien kehittäminen  Rakenteista kirjaamista ohjeistetaan tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen oppaassa (Opas keskeisten kertomusrakenteiden, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttamisesta sähköisessä potilaskertomuksessa), Osa I  Opas lausuntokierroksella, julkaistaan loppuvuodesta 2013  Pohjautuu ydintieto-oppaaseen 2009  Terveydenhuollon organisaatiot vastaavat riittävästä rakenteisen kirjaamisen koulutuksesta henkilöstölleen Kansallinen Terveysarkisto 50
  • 51. Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet  Näkymä (ja lisänäkymät)  Hoitoprosessin vaihe  Otsikko  Keskeiset rakenteiset hoitotiedot  Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä Kansallinen Terveysarkisto 51
  • 52. Näkymät  Sitoo potilas- ja hoitotiedon tiettyyn tieto- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun  Näkymien jaottelu:  Henkilötiedot  Yleis- ja perusterveydenhuollon näkymät  Erikoisalakohtaiset näkymät  Palvelukohtaiset näkyvät  Ammatilliset näkymät  Näkymäluokitusta ylläpidetään THL:n koodistopalvelimella  Mahdolliset paikalliset näkymät on kytkettävä kansallisiin näkymiin Kansallinen Terveysarkisto 52
  • 53. Ensimmäisessä vaiheessa arkistoitavat näkymät Henkilötietonäkymä Henkilötiedot (HEN) Yleiset näkymät Lähete (LÄH) ja Hoitopalaute (PAL), Terveys- ja hoitosuunnitelma (YHOS), Erillinen asiakirja (ERAS), Yhteenveto (YHT), Elinluovutus (ELIN), Hoitotahto (TAH), Koosteet Riskitiedot (RIS), Diagnoosit (DG), Rokotukset (RKT), Lääkitys (LÄÄ), Kokonaislääkitys (VLÄÄ) Arkistoasiakirjat Informointi (INFO), Suostumus (SUO), Potilastietojen luovutuskielto (KIE) Tekniset näkymät (eivät näy käyttäjälle) Palvelutapahtuma-asiakirja, Luovutusilmoitus (LILM) Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät: Erikoisalakohtaiset näkymät Kaikki lääketieteen erikoisalanäkymät (ANE…YLE) Palvelukohtaiset näkymät Patologia (PAT), Kliininen fysiologia (KLF) ja Kliininen neurofysiologia (KNF), Laboratorio (LAB), Radiologia (RTG) Perusterveydenhuollon näkymät Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto (OPI), Äitiys-, lasten- ja perheneuvonta (neuvolatoiminta) (NEUVO) Ammatilliset näkymät Fysioterapia (FYST), Kuntoutus (KUN), Psykologia (PSY), Puheterapia (PUH), Ravitsemusterapia (RAV), Sosiaalityö (SOS), Toimintaterapia (TOI), Erityisalojen ammatillinen näkymä (ERITYIS), Hoitokertomus (HOKE) – (alkuvaiheessa arkistoidaan yhteenvetotiedot) Kansallinen Terveysarkisto 53
  • 54. Rakenteisen kirjaamisen oppaan (2013) luonnoksen mukainen näkymäjaottelu Kansallinen Terveysarkisto 54
  • 55. Esimerkkejä eri näkymille kirjaamisesta  Hoitotyön näkymä (HOI) hoitotyön yhteenvetotasoinen teksti, esim.  Perusterveydenhuollon itsenäistä avohoidon vastaanottoa pitävien hoitajien merkinnät ja yhteenvetotasoiset tekstit  Kotihoidon/ kotisairaaloiden yhteenvetotekstit  Erikoissairaanhoidon avohoidon/ poliklinikoiden hoitajien merkinnät ja yhteenvetotekstit  Hoitokertomuksen (HOKE): hoitotyön päivittäismerkinnät, toistaiseksi ei arkistointivelvoitetta  HOKE:lle laaditaan hoitojaksolta arkistoon siirrettävä hoitotyön yhteenveto (menee HOI-näkymälle arkistossa).  Hoidon vaiheena käytetään Hoidon arviointia ja otsikoinnissa tilanteen mukaan Loppuarviota tai Väliarviota.  Kirjaamisessa voidaan käyttää FinCC-luokitusta, mutta se ei ole välttämätöntä.  Potilashallinnon näkymä (PHAL, opas 2013): Ajanvarausmerkinnät, ei hoidon tarpeen arviointia tai muita hoidollisia merkintöjä Kansallinen Terveysarkisto 55
  • 56. Esimerkkejä eri näkymille kirjaamisesta  Erillinen asiakirja (ERAS)  näkymälle kirjataan toisen henkilön itsestään kertomat tiedot  ERASta käytetään lisänäkymänä.  Neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto (NEUVO, OPI)  Arkistoon liittymisvaiheessa tiedot kirjataan nykyisille näkymille kuin aiemminkin huomioiden neuvola-asetuksen vaatimukset. Ei sairaanhoitoon liittyviä kirjauksia  Yhteenveto (YHT) on lisänäkymänä silloin, kun halutaan jotkut merkinnät yhteenvetotasoiseksi tiedoksi.  Otsikoiden Väliarvio ja Loppuarvio alle kirjatut merkinnät ovat aina yhteenvetotietoa. Kansallinen Terveysarkisto 56
  • 57. Esimerkkejä eri näkymille kirjaamisesta  Luovutusilmoitus (LILM) tehdään silloin, kun potilastietoja luovutetaan toiselle osapuolelle.  Jos tiedot luovutetaan sähköisesti, potilastietojärjestelmä huolehtii luovutusilmoituksen tekemisestä ilman käyttäjän toimenpiteitä.  Käyttäjä kirjaa ja tallentaa luovutusilmoituksen silloin, kun tiedot luovutetaan paperikopiona.  Päivystyskäynti (PAIV, opas 2013): lisänäkymä, jonne voidaan varsinaisen erikoisalan käyntitietojen lisäksi päivystystyyppisen käynnin tieto Kansallinen Terveysarkisto 57
  • 58. Hoitoprosessin vaiheet ja otsikot  Eri näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet:  tulotilanne  hoidon suunnittelu  toteutus  arviointi  Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään ja sidotaan asiayhteyteen otsikon / otsikoiden avulla.  Käytettäessä paikallisia otsikoita potilastietojärjestelmä muuntaa otsikon kansallista otsikkoa vastaavaksi  Otsikoiden käyttöä ohjeistetaan tarkemmin tulevassa kirjaamisoppaassa Kansallinen Terveysarkisto 58
  • 59. Kansalliset otsikot (tilanne 9/2013) Diagnoosi Loppuarvio (Riskitiedot)* Lääkehoito* Apuvälineet Muu merkintä Esitiedot (anamneesi) Nykytila (status) Fysiologiset mittaukset Ongelmat Hoidon syy (= tulosyy) Preventio (= rokotustiedot) Hoidon tarve Suunnitelma/pohdinta Hoidon tavoitteet Terveystarkastukset Hoidon tulokset Terveyteen vaikuttavat tekijät Hoitoisuus Testaus- ja arviointitulokset Hoitotyön toiminnot Toimenpiteet Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Toimintakyky Konsultaatio Tutkimukset Kuntoutus Väliarvio Lausunnot Kansallinen Terveysarkisto 59 * Riskitiedot ja lääkitys kirjataan ensisijaisesti omille näkymilleen, ei otsikoiden alle
  • 60. Keskeiset rakenteiset potilastiedot  Otsikoiden alle kirjataan vapaan tekstin lisäksi keskeisiä rakenteisia potilastietoja  Käytetään standardoituja termistöjä (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset)  Arkistoitavat koostetiedot (arkistointivelvoite vuoteen 2016 mennessä)*  Diagnoosit  Toimenpiteet  Kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot  Laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset  Riskitiedot  Rokotukset  Lääkitys * Vaiheistusasetuksen muutos eduskuntakäsittelyssä (syyskuu 2013) Kansallinen Terveysarkisto 60
  • 61. Keskeisten hoitotietojen kirjaaminen  Diagnoosit: käytetään sekä ICD-10 ja ICPC-2 –luokituksia. Lisäksi kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen (pysyvä).  Toimenpiteet: kirjaamisessa käytetään THL:n toimenpideluokitusta. Myös toimenpiteen tila ja ensisijaisuus voidaan kirjata.  Kuvantamistutkimukset: kirjaamisessa käytetään radiologista tutkimusnimikkeistöä. Lausunnon tilan (alustava, lopullinen tai lisälausunto) kirjaamisessa käytetään laboratoriovastausten tulkintakoodistoa.  Laboratoriotutkimusten kirjaamisessa voidaan käyttää sekä Kuntaliiton nimikkeistöä että toimintayksikön omaa luokitusta. Kansallinen Terveysarkisto 61
  • 62. Keskeisten hoitotietojen kirjaaminen (2)  Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista tiedoista, kuten diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet ja mittaustulokset. Riskeistä kirjataan vähintään riskin nimi tai kuvaus sekä riskin aste.  Rokotukset: kirjataan rokotteeseen, rokotustapahtumaan ja haittavaikutuksiin liittyvät tiedot hyödyntäen rokotekoodia sekä rokotustapa-, pistokohta – ja diagnoosiluokituksia. Eri potilastietojärjestelmissä on erilaisia tapoja rokotusten kirjaamiseen.  Lääkityslista: lääkehoidon kirjaamiseen on tulossa muutoksia v. 2016 mennessä, joten arkistoon liittymisvaiheessa ei edellytetä muutoksia lääkitystietojen kirjaamiseen. Voimassa olevan lääkityksen tietoja ylläpidetään edelleen oman organisaation potilastietojärjestelmässä. Kansallinen Terveysarkisto 62
  • 63. Lokivalvonta • Potilastietojen arkistosta luovutettujen tietojen käyttöä seurataan lokivalvonnan avulla terveydenhuollon organisaatioissa, samoin kuin organisaation omien tietojen käyttöä • Erityisesti on hyvä seurata hätätilahakujen käyttöä, samoin erityiseen syyhyn perustuvaa, ja erityissuojattujen tietojen käyttöä • Tietojen luovutuksista Potilastiedon arkistosta muodostuu erillinen luovutusloki • Jos väärinkäytöksiä havaitaan, suositeltavaa on ilmoittaa niistä sekä potilaille että niille rekisterinpitäjille, joiden rekisteriin kuuluvia potilastietoja on väärin käytetty • Valvontakäytäntöjä ja Kelan roolia valvonnassa kehitetään edelleen Kansallinen Terveysarkisto 63
  • 64. Potilastiedon käyttöä valvovat  Kela  Luovutuslokin ylläpito  Valvontakäytäntöjä kehitetään jatkuvasti  Terveydenhuollon toimintayksikkö  Säännöllinen luovutus- ja käyttölokienseuranta  Potilas  Omien tietojen katselu – luovutusloki toimintayksikkötasolla  Potilas voi tarvittaessa ottaa yhteyttä siihen toimintayksikköön, johon tietoja on luovutettu ja pyytää tarkempia tietoja tietojensa käytöstä Kansallinen Terveysarkisto 64