2. Neutropenia febril
Situación frecuente y potencialmente grave.
Mortalidad >90% en 72h sin tratamiento.
El 90% etiología bacteriana.
Inicio precoz ATB (1h).
Fiebre: única temperatura >38.3C o una T de >38.0C sostenida por
1 horas
Neutropenia: Conteo de N de 500 cells/mm3 o un ANC que se
espera descienda a 500 en las siguientes 48 horas
Si Tª >38 durante 1h o >38.3 puntual. -Si
<1000 y descenso en 48h = Neutropenia.
-Si < 100 = Alto riesgo.
3. Etiologia
Estafilococo coagulasa (-) son los mas frecuentes.
Las enterobacterias (E. Coli, Klebsiella) y los G(-) no
fermentadores (psudomona) son menos frecuentes
La infección con gérmenes multiresistentes actualmente se
encuentra en ascenso llevando a una predominancia de gérmenes
G (-)
Los hongos son raramente identificados como la causa inicial de la
fiebre.
Aspergillus ponen en riesgo la vida (senos paranasales y
pulmón) después de 2 sem de neutropenia.
4. Patogénesis
Daño de las mucosas +
disfunción ciliar u
obstrucción +
neutropenia = Infección.
Mucositis en el TGI =
Paso de flora endógena
a sangre (80%).
5. Evaluación inicial
ANAMNESIS ONCOLÓGICA: Tumor, situación
actual, tipo QT, tiempo desde última QT.
ANAMNESIS INFECCIOSA: Focos ORL, pulmón,
urinario, digestivo, periné, piel, catéter.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Completa.
6. Cuadro Clínico
Fiebre es el síntoma cardinal.
Signos y síntomas sutiles.
Síntomas según el órgano afectado.
Dolor
torácico, tos, disnea, escalofríos, cefalea, fotofobia.
Eritema, dolor o induración en sitios de venopunción o
catéteres.
7. Pruebas complementarias:
Hemograma y bioquímica (función renal, electrolitos,
función hepática).
Hemocultivos: recoger simultáneamente uno de cada luz
del catéter venoso central (CVC) y uno periférico.
Cultivos de otras localizaciones en función de la
sintomatología.
Radiografía de tórax si síntomas o signos respiratorios.
8. Manejo
Establecer el nivel de riesgo:
A)Alto riesgo:
Se espera una neutropenia > a 7 días, N < 100
después de QMT y/o la presencia de coomorbilidades:
HipoTA, neumonía, dolor abdominal, diarrea severa,
nausea, vomito, mucositis que altere la deglución,
cambios neurológicos.
Infección de catéter, hipoxémia, evidencia de
insuficiencia hepática (> 5 veces lo N) o falla renal
(TFG <30mL/min).
B) Bajo riesgo:
previsión de neutropenia < 7 días y no comorbilidades.
10. En pacientes con bajo riesgo (MASCC>21):
complicaciones (18%) y muerte (3%).
Riesgo intermedio MASCC <entre 19 y 20 se elevan a
40% y 14% respectivamente (P < 0.001).
Riesgo alto MASCC < 15 las complicaciones son del
79% y la mortalidad es de 36%.
11. Manejo Ambulatorio
Pacientes de bajo riesgo (MASCC > 21), tolerancia oral,
acceso hospital, cuidador.
Mantener ATB 7-10 días e instrucciones de regresar si
fiebre o síntomas de alarma.
Retirar QT oral hasta nueva visita en oncología.
ANTIBIÓTICOS (vía oral)
-Amoxi-Clavulánico 875-125 / 8h + Ciprofloxacino 500mg / 12h
(ó Levofloxacino)
-Alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg / 8h +
Ciprofloxacino.
12. Manejo Hospitalario
Cualquier paciente sin criterios ambulatorios
NO COMPLICADO
-Cefalosporinas (Ceftazidima 2g / 8h iv, Cefepima 2g /
8h iv).
-Carbapenems (Imipenem 0.5g / 6h iv, Meropenem 1g /
8h iv).
-Piperazilina-Tazobactam 4-0.5 / 6h iv.
COMPLICADO
-Amikacina 15-20mg / kg / 24h iv
SOSPECHA G+
-Vancomicina 1gr / 12h iv + Pauta previa
a
-Inestable
-Pseudomona
-Hemoc G+
-Neumococo R
-Sepsis/Shock
-Partes blandas
-Mucositis severa
13. Antibioterapia empírica
Alto riesgo:
Requiere hospitalización y antibioterapia endovenosa.
Monoterapia con betalactámico antipseudomónico: 2
* Piperacilina-tazobactam
* Cefepime
* Carbapenem
- En caso de complicaciones (inestabilidad hemodinámica o
neumonía) o sospecha de resistencia antimicrobiana se asociará
aminoglicósido, fluoroquinolonas o vancomicina.
14. Antibioterapia empírica
Terapia empírica inicial si sospecha de resistencia
antimicrobiana:
• MRSA: vancomicina, linezolid o daptomicina
• VRE: linezolid o daptomicina
• Bacterias Gram negativas productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE):
carbapenem
• Klebsiella productora de carbapenemasas (KPCs):
polimixina-colistina o tigeciclina.
Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata):
ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicina
S. aureus resistente a meticilina (MRSA). Enterococcus spp resistente a vancomicina (VRE)
15. G-CSF y ANTIFÚNGICOS
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF)
Considerar su uso profiláctico en pacientes en quien se anticipa que
el riesgo de fiebre y neutropenia en > 20% una vez termine la
QMT.
beneficiados: > edad, NF previa, pobre estado nutricional, sin
profilaxis, presencia de coomorbilidades.
Profilaxis primaria: uso de CSF en el 1er ciclo de tratamiento en
tumores sólidos < la incidencia de NF y es costo-efectivo.
Filgastrim 300mcg (Neupogen 30) / 24h, Lenogastrin 150mcg (Granocyte
34) / 24h.
16. Antifúngicos
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
Pacientes de alto riesgo:
Considerar tratamiento empírico antifúngico si persiste la fiebre 4-
7 días con A/B y se espera que la neutropenia sea > 7 días.
Tratamiento preventivo: es el tratamiento más dirigido y menos
amplio únicamente en los pacientes con hallazgos sugestivos de
infección fúngica invasiva.
-Anfotericina B liposomal 3mg / kg / 24h.
-Fluconazol 400-800mg / 24h (No cubre Aspergillus ni Candida resistente: krusei,
glabatra).
-Voriconazol 400mg / 12h de carga y 200mg / 24h mantenimiento (Aspergillus).
-Caspofungina 70mg / 24h carga y 50mg / 24h mantenimiento (Candidiasis invasiva).
17. Condiciones medioambientales
Higiene de manos.
No se requiere del uso de guantes, mascara o vestidos
especiales.
Dieta.
Cuidado de la piel y mucosas: inspección diaria en busca de
infección en sitios de veno punción o periné, baño diario,
adecuada limpieza y secado de zona perineal.
Lavado de dientes 3 veces día.
Política del hospital para favorecer el reporte de enfermedad en el
personal de salud.
Evitar contacto con personas enfermas sin usar los medios de
barrera apropiados
