Registros de enfermeria
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • ey quiero bajar esto y no se ni como jajjaja
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
75,127
On Slideshare
75,126
From Embeds
1
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
1,020
Comments
1
Likes
12

Embeds 1

https://twitter.com 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD
  • 2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004
    • Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.
    • Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad
  • 3. LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999
    • La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva.
    • Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario
    • Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular
    • Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.
  • 4. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006
    • Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios
    • Responsabilidad legal.
    • Diligenciamiento
    • Archivo y custodia.
    • Procesos documentados
    • Soportes (medio magnético)
    • Confidencialidad
    • Auditoria
  • 5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
    • INTEGRALIDAD
    • SECUENCIALIDAD
    • RACIONALIDAD CIENTÍFICA
    • DISPONIBILIDAD
    • OPORTUNIDAD
    • OBLIGATORIEDAD
    • RESERVA
    • DOCUMENTO PRIVADO
    • INALTERABILIDAD
  • 6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
    • No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
    • C ontener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
    • Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
  • 7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
    • Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
    • No tener contradicciones pues pueden generar duda.
    • Letra legible
  • 8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
    • No dejar espacios en blanco.
    • Respetar el orden cronológico
    • llenar todos los ítems requeridos.
    • Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.
  • 9. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
    • Registrar FECHA (D-M-A)
    • HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. )
    • NOMBRE Y APELLIDO
    • (identifica al autor de cada anotación )
  • 10. Orden de las historias clínicas
    • Hoja de admisión
    • Resumen de salida
    • Orden de salida
    • Nota de ingreso
    • Hoja de evolución medica
    • Descripción quirúrgica
    • Hoja de patología
  • 11. Orden de las historias clínicas
    • Hoja de anestesia.
    • Hoja de recuperación
    • Hoja postquirúrgica
    • Hoja de valoración neurológica
    • Hoja de signos vitales
    • Hoja de estudios especiales.
    • Hoja de control de medicamentos.
    • Hoja de control de liquidos
  • 12. Orden de las historias clínicas
    • 13. Hoja de cuidado intensivo.
    • Exámenes de laboratorio.
    • Hoja de hospitalización
    • Hoja de urgencias
    • Hojas o Notas de Enfermería
    • Hoja de estudios especiales.
  • 13. Orden de las historias clínicas
    • 20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos
    • 21. Hoja de autorización de necropsia
    • 22. Hoja de retiro voluntario.
  • 14. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
    • Archivo de gestión (hasta 5 años)
    • Archivo central (de 6 a 20 años )
    • Archivo histórico ( conservación permanente por su valor científico histórico o cultural)
  • 15. NOTAS DE ENFERMERIA
    • “ D ocumento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación , evolución del estado de salud e intervenciones brindadas".
  • 16. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.
  • 17. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Sirven para registrar cinco clases de informes :
    • Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.
    • Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.
    • Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.
  • 18. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Sirven para registrar cinco clases de informes :
    • 4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud.
    • 5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados
  • 19. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
  • 20. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.
  • 21. NOTAS DE ENFERMERIA
    • No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.
  • 22. NOTAS DE ENFERMERIA
    • No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
  • 23. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.
    • Ej.: C orrecto : dice: “no voy a la iglesia”,
    • Incorrecto : no es religiosa
  • 24. NOTAS DE ENFERMERIA Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la información. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
  • 25. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Correcto : disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
    • Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico
  • 26. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina
  • 27. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.
  • 28. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.
  • 29. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
    • Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”
    • Incorrecto: enfadado y agresi vo.
  • 30. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Ser específica, no usar términos vagos.
    • Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.
    • Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.
  • 31. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.
  • 32. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera
  • 33. NOTAS DE ENFERMERIA
    • Ante la presencia de signos y síntomas varios, como:
    • Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total.
    • Escalofríos: hora, duración, intensidad.
    • Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
    • Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente.
    • Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
    •  
  • 34. NOTAS DE ENFERMERIA
    • En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc.
    • Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
  • 35. ENTREGA DE TURNO
    • 5 pasos importantes:
    • ¿Como se recibe al paciente?
    • ¿Que se le observa al paciente?
    • ¿Qué refiere el paciente?
    • ¿Que se le hace al paciente?
    • ¿Como queda el paciente?
  • 36. Hoja de ingreso
  • 37.
    • EPICRISIS
  • 38.
    • HOJA DE EVOLUCION MEDICA
  • 39.
    • HOJA PREQUIRURGICA
  • 40.
    • CONTROL DE SIGNOS VITALES
  • 41.
    • CONTROL DE LIQUIDOS
  • 42.
    • CONTROL DE LIQUIDOS
  • 43.
    • ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
  • 44.
    • EXAMENES DE
    • LABORATORIO
  • 45.
    • EVOLUCION DE ENFERMERIA
  • 46.
    •   GRACIAS