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    Tiroide Tiroide Presentation Transcript

    • APPROCCIO AL PAZIENTE TIREOPATICO Anamnesi Familiare
      • Provenienza geografica
      • Gozzi
      • Tumori tiroidei (specie il carcinoma midollare)
      • Malattie autoimmuni : - tiroidee
      • - extratiroidee
    • Anamnesi Personale - 1
      • Provenienza geografica da aree endemiche
      • Storia di sintomi “locali”:
      • 1- dolore spontaneo/alla deglutizione o palpazione
      • Irradiato all’orecchio
      • Diffusa/nodulare
      • 2- tumefazione vecchia/recente
      • Stabile/ingravescente
      • Impaccio/disfagia
      • 3- compressivi disfonia
      • Dispnea
      • Storia dei sintomi da: ipotiroidismo/ipertiroidismo (vedi) malattie tiroidee
      • Storie di precedenti interventi
      • Irradiazione al collo
    • Anamnesi Personale - 2
      • Patologie associate autoimmuni:
      • Basedow, Hashimoto, ipotiroidismo idiopatico.
      • Ipoparatiroidismo, ipogonadismo, iposurrenalismo, diabete I.
      • Vitiligine, LES, artrite reumatoide,…
      • S.Sjögren, gastrite atrofica, anemia perniciosa,
      • Celiachia, cirrosi biliare primitiva (CBP), epatite autoimmune.
      • Miastenia gravis, sclerosi multipla.
      • Patologie extratiroidee interferenti con sintesi o metabolismo degli ormoni tiroidei:
      • Iperestrogenismo (gravidanza!).
      • Ipercortisolismi.
      • Acromegalia.
      • Epatiti acute, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva .
      • Malattie renali (S.Nefrosica).
      • Infezione HIV.
    • Anamnesi Personale - 3
      • Uso di farmaci interferenti con sintesi/metabolismo degli ormoni tiroidei:
      • Estrogeni , tamoxifene
      • Glucorticoidi
      • Antineoplastici/immunosoppressori
      • Interferone , anticorpi monoclonali
      • Salicilati, rifampicina
      • Litio , fenitoina , carbamazepina, barbiturici
      • ß-bloccanti , dopaminici, amjodarone
      • Furosemide, eparina
      • Sostanze iodate (mezzi di contrasto, disinfettanti, colluttori, sale iodato)
      • Ormoni tiroidei: levo-tiroixina, lio tironina, cosmetici, omeopatici, erboristeria (alghe, fucus,…)
    • Esame Obiettivo - E.O. Sistemico
      • Ricerca di segni generali di tirotossicosi/ipotiroidismo:
      • Facies, segni cutanei, oculari
      • Neuro-psichici
      • Cardiovascolari, ecc
    • - E.O. Tiroideo
      • Posizione: collo esteso
      • Punto repere: cartilagine cricoidea
      • ISPEZIONE
      • - Cute : < Normale
      • < Arrossata: tiroidite acute
      • - Mobilità alla deglutizione : < conservata
      • < assente (Ca estesi e Tiroidite di Riedel)
      • - Tumefazioni : < simmetriche: gozzi diffusi
      • < asimmetriche: gozzi nodulari benigni/maligni
            • tiroidite subacuta
      • - Segno di Pemberton : cianosi volto, congestione giugulari sollevando le braccia: gozzi retrosternali
      • PALPAZIONE
      • di spalle con le tre dita mediane
      • di fronte con i pollici
      • Dimensioni (lobi e istmo)
      • Presenza di noduli singoli/multpli
      • Normale (gommosa)
      • Consistenza Aumentata: carcinomi, tiroiditi
      • Ridotta: M.Di Basedow
      • Dolorabilità: tiroidite subacuta
      • Presenza di linfonodi satelliti: carcinomi
      • Fremito: M.Di Basedow
      • ASCOLTAZIONE
      • Presenza di soffio sistolico o continuo: M. di Basedow
    • Dosaggi Ormonali
      • Valutano se i livelli circolanti di ormoni tiroidei (TH) e TSH sono fra loro congruenti e appropriati al normale funzionamento del retrocontrollo tiroide-ipofisi/ipotalamo: se esso è integro il TSH deve aumentare quando i TH calano e viceversa: se ciò non avviene significa che vi è una lesione ipofisaria/ipotalamica.
      • Alterazioni appropriate all’integrità del retrocontrollo
      •  TH   TSH  stimolo tiroide efficace a normalizzare TH: TH ~ ma TSH  : Ipotir. Primario subclinico
      •  inefficace a normalizzare TH: TH  ma TSH  : Ipotir. Prim. Conclamato
      • Malattia primitiva tiroidea
      •  TH   TSH  inibizione tiroide efficace normalizzazione TH: TH ~ ma TSH  : Tirotossicosi subclinica
      •  inefficace normalizzazione TH: TH  ma TSH  : Tirotossicosi conclamata
    • Alterazioni inappropriate all’integrità del retrocontrollo
      •  TSH   TH  stimolo ipofisi efficace a normalizzazare TSH:TH  ma TSH ~: Ipotir. Second. Sospetto
      •  inefficace a normalizzare TSH: TH  con TSH  : Ipotir. Secondario Conclamato
      • Malattia primitiva ipofisi/ipotalamo
      •  TSH   TH  inibizione ipofisi efficace a normalizzare TSH: TH  ma TSH~: Ipertir.Second.Sospetto
      •  i nefficace normalizzazione TSH: TH  con TSH  : Ipertir.Second. Conclamato
      • ANTICORPI ANTI-TIROIDEI
      • Autoanticorpi diretti contro differenti antigeni nelle autoimmunopatie tiroidee :
      • < Antigeni extramembrana :
      • Anticorpi anti tiroglobulina ( AbTg ) e Anticorpi anti tiroperossidasi ( AbTPO ) (rilevabili in tutte le tireopatie autoimmuni).
      • < Antigeni di membrana includenti il recettore del TSH:
      • Anticorpi anti-TSH recettore ( AbTSHR ): si legano al rec. con effetti diversi:
      • antagonista: non attivano l’Adenilato Ciclasi ma ne prevengono l’attivazione da parte del TSH: TSH-Binding-Inhibitory Imunoglobulin ( TBII )
      • agonista: attivano l’Adenilato Ciclasi mimetizzando l’azione biologica del TSH: TSH-Binding-Activating Immunoglobulin ( TBAI ): sono specifiche del Basedow
      • ALTRI INDICI UMORALI
      • Calcitonina ( CT ) e Antigene Carcino Embrionario ( CEA ): Ca midollare
      • Tireoglobulina ( HTG ): scarso significato diagnostico perché può essere elevata in molte tireopatie: -neoplasie maligne (e loro metastasi!!)
      • -gozzi tossici e non tossici
      • -tiroiditi (salvo presenza di AbTG che interferiscono nel dosaggio dell’HTG)
      • L’HTG è di grande significato diagnostico solo in due casi:
      • escludere l’origine fittizia di tirotossicosi: se il paziente assume TH   TSH  inibizione tiroide   sintesi TH e HTG.
      • follow-up di carcinomi dopo tiroidectomia totale e siderazione con 131 I: se il pz è del tutto privo di tessuto tiroideo (sano o neoplastico) l’HTG deve mantenersi bassissima
    • ECOGRAFIA
      • normale (fino a 15 cc)
      • Valutazione dimensioni (accurata) aumentata = Gozzo
      • ridotta = (inferiore a 10 cc)
      • omogenea: quadri normali o gozzi diffusi
      • -Valutazione ecostruttura diffusa: tiroidite autoimmune, gozzi colloidocistici disomogenea aree anecogene: liquide
      • ipoecogene
      • focale iperecogene
      • aree miste: liquide/solide
      • calcificazioni grossolane/a guscio
      • puntiformi a spruzzo
      • -Valutazioni linfonodi regionali
      • -Valutazione vascolarizzazione (EcoColorDoppler) di aree nodulari
      Periferica Periferica + Centrale DIMENSIONI SOLIDE ipo-agenesia; ipotrofia acquisita idiopatica, post-chirurgia, postattinica
    • AGOASPIRATO ed ESAME CITOLOGICO Indispensabile per valutare la natura di aree focali > 10 mm. Sul materiale aspirato si pratica l’esame citologico ed eventualmente dosaggio di ormoni (CT, PTH) o markers di neoplasia tiroidea. VALUTAZIONE RADIOLOGICA Rx trachea Rx esofago (baritato) per gozzi voluminosi o retrosterali TC mediastino superiore compressivi dislocanti
    • con inibizione del restante parenchima parziale totale (fase pre-tossica) (fase tossica) tiroidea SCINTIGRAFIA  Somministrazione di isotopi  -emittenti metabolizzati come lo iodio: -radioiodio: 131 I, 125 I, 123 I captazione elettiva emissione  cristallo rivelatore conteggio “colpi” -radiotecnezio: 99m Tc (  - camera) Valutazione normali morfologica DIMENSIONI aumentate: gozzi (grossolana) ridotte: agenesia, ipotrofia, esiti chirurgici normale Valutazione omogenea aumentata = iperfuzione: G. Tossico diffuso funzionale CAPTAZIONE ridotta = ipofunzione (accurata) diffusa: tiroiditi, gozzi colloidocistici disomogenea Carcinomi aree ipocaptanti/”fredde”:ipofunz. Adenomi non funz focale aree ipercaptazione/”calde”: iperfunzionanti sviluppo retrosternale Valutazione tiroidi ectopiche topografica captazioni ectopiche metastasi Ca funzionanti “ mappa” (singole o multiple) Cisti
    •  
    • GOZZI Aumenti volumetrici tiroidei (di entità variabile) = struma G.Diffusi Classificazione Morfologica G.Multinodulari (GMN) G. Tossici o Ipertiroidei Classificazione Funzionale Eutiroidei o Semplici G. non Tossici Ipotiroidei GOZZI NON TOSSICI I G. Eutiroidei e i G. Ipotiroidei presentano caratteri comuni di morfologia, eziologia e patogenesi; si differenziano solo sul piano clinico-funzionale. PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA Sarebbe il risultato di un tentativo di compenso a iniziale deficit di TH indotto da qualche agente eziologico x, y, z.  trofismo Iniziale  TH  TSH  vascolarità  outputTH  ormonogenesi Normalizzato : TSH scende stabilizzandosi a livelli sufficientemente alti a mantenere l’eutiroidismo: Gozzo EUTIROIDEO Non normalizzato : TSH resta alto, il gozzo continua a crescere senza conseguire l’eutiroidismo: Gozzo IPOTIROIDEO
    • ANATOMIA PATOLOGICA ED EVOLUZIONE G. DIFFUSI : tipici di fasi iniziali. Evolvono (anni) da forme diffuse IPERPLASTICHE a forme diffuse COLLOIDO-CISTICHE G.MULTINODULARI : fase finale dell’evoluzione. Presentano tipica ETEROGENITA’ MORFOLOGICA e FUNZIONALE: E. Morfologica: noduli di tessuto colloido-cistico alternati noduli di tess. iperplastico/adenomatoso E. Funzionale: ipofunzionanti (ipocaptanti) normofunzionanti(normocaptanti) mantengono dipendenza dal TSH con il tempo acquisiscono autonomia funzionale (caldi) e di crescita progressiva inibizione funzionale progressiva inibizione TSH progressivo  output TH compenso (parziale) dell’ipersecrezione autonoma di TH per cui l’output complessivo cresce poco. Quando l’inibizione delle aree non autonome è massimale (aree fredde) il compenso non è più possibile per cui l’output complessivo di TH è elevato: viraggio da Gozzo Semplice a Gozzo Multinodulare Tossico (spesso dopo esposizione a eccesso di iodio: Jod-Basedow-tossicosi).
      • EPIDEMIOLOGIA ed EZIOLOGIA
      • Aree di Endemia: il G. incide in oltre il 10% della popolazione: G. Endemici (da carenza iodica)
      • Aree non Endemiche: il G. incide in meno del 10% della popolazione: G. Sporadici (da cause varie)
      • I) GOZZI ENDEMICI
      • Causa Primaria : Carenza Iodica  sintesi di TH  TSH  Gozzo con compenso funzionale:
      • completo se il deficit iodico è lieve: G. Endemico Eutiroideo
      • incompleto se deficit iodico è severo: G. Endemico Ipotiroideo e Cretinismo Endemico
      • Concause possibili : fattori legati ad isolamento geografico:
      • alimentazione ricca di cibi gozzigeni
      • endogamia: seleziona ceppi genetici con diverso adattamento al deficit di Iodio
      • ERADICAZIONE DEL CRETINISMO ENDEMICO CON IODOPROFILASSI
    • II) GOZZI SPORADICI 1) G. da Tireostatici . Interferiscono su qualche tappa della sintesi di TH  TSH  Gozzo (Eu/Ipotiroideo) - alimentazione monotona con cibi ricchi di Tiocianati (o loro precursori): cavoli, rape, senape, tapioca, manioca,… 2) G. da Eccesso Iodico . In soggetti con alterata autoregolazione (intrinseca) l’  iodio blocca ormonogenesi  TSH  Gozzo (Eu/Ipotiroideo) - raro in adulti: per alimentazione monotona con alghe marine (Isola di Hokkaido)/farmaci con iodio (AMIODARONE, disinfettanti cutanei e orali) - frequente in neonati da madre trattate con farmaci iodati (evitare!) 3) G. da deficit enzimatici ereditari . Compromettono qualche tappa della sintesi TH  TSH  Compenso funzionale: Completo  G. Eutiroideo/ Incompleto  G. Ipotiroideo 4) Gozzi post-tiroiditici . Le tiroiditi sono le cause più importanti di G. eu- o ipotiroideo, in particolare la tiroidite di Hashimoto. Tionamidi: sovradosaggio terapeutico; feti di donne in terapia tireostatica Litio (30%) - farmaci
    • QUADRI CLINICI Differiscono solo per aspetto funzionale: I) Segni di Ipotiroidismo II) Gozzo di dimensioni variabili (diffuso o multinodulare) III) Possibile EFFETTO MASSA per compressione trachea, esofago, nervo ricorrente, vene cervicali: senso di ingombro, corpo estraneo o disfagia , raucedine o disfonia , senso di soffocamento o dispnea , ingorgo ritorno venoso dal capo talora accentuato dal sollevamento braccia (S. di Pemberton) DIAGNOSI I) Valutazione funzionale - TH~ con TSH~: stato funzionale eutiroideo - TH~ con TSH  : Ipotir.Primario Subclinico : primitiva  TH  TSH sufficiente a normalizzare i TH - TH  con TSH  : Ipotir.Primario Conclamato : primitiva  TH  TSH insufficiente a normalizzare i TH II) Valutazione gozzo e sue dimensioni - ECOGRAFIA: volume  , strutt.disomogenea diffusa (degener.Coll.-cistica) e/o focale con noduli/cisti e calcificazioni - SCINTIGRAFIA : captazione disomogenea diffusa (degener.Coll.-cistica) e/o focale con aree ipocaptanti alternate ad aree normo- o iper-capt. Attenzione!: viraggio in fase pretossica quando aree calde si alternano a inibizione funzionale del restante parenchima. - RxGRAFIA TRACHEA-ESOFAGO, TC : ricerca di compressioni/dislocazioni per G. voluminosi e retrosternali III) Valutazione natura del Gozzo: eventuale AGOASPIRATO di noduli solidi o misti per escludere carcinoma assenti: G. Eutiroidei presenti: G. Ipotiroidei
    • TERAPIA Stato funzionale tiroideo Dipende da nella sua globalità dimensioni del gozzo dei singoli noduli TERAPIA MEDICA CON LEVO-TIROXINA (LT4) con nodi <1 cm: LT4 in dose SOSTITUTIVA (adeguata a riportare sia G.Ipotiroidei TH sia TSH entro il range normale) con nodi >1cm: LT4 in dose SOPPRESSIVA : G.Eutiroidei con nodi <1cm: follow-up N.B.: la terapia SOPPRESSIVA è controindicata in TERAPIA CHIRURGICA G.compressivi (voluminosi/retrosternali) emitiroidectomia: G. non compressivi tiroidectomia tale da indurre un lieve aumento dei TH (non oltre la norma!) ma adeguata a provocare soppressione della secrezione di TSH  stimolo di crescita tiroidea. ORMAI OBSOLETA post-menopausa anziani cardiopatici nodi molto grandi nodi in accrescimento al chirurgo per frequenti recidive nodulari nel tempo subtotale: poche recidive totale: nessuna recidiva
    •  Sintesi proteica  Sintesi GH e IGF 1 Accumulo di mucoplisaccaridi idrofili  Permeabilità capillare a proteine
      • CONSEGUENZE DEL DEFICIT DI TH
      • I ALTERAZIONI METABOLICHE
      • RALLENTAMENTO velocità metabolica (specie processi catabolici)
      • METABOLISMO LIPIDICO
      • - Incremento depositi adiposi lieve
      • - Ipercolesterolemia
      • - Ipertrigliceridemia
      • METABOLISMO PROTEICO
      • Infazia deficit di accrescimento
      • Adulti interstizio: MIXEDEMA ubiquitario ma più evidente
      • cavità sierose: VERSAMENTI
       QO2  termogenesi Cute Mucose Muscoli miocardio Incremento ponderale
      • II ALTERAZIONI DELLA TERMOREGOLAZIONE
      • CRIOESTESIA E IPOSUDORAZIONE (90%) con cute fredda (85%) e secca dovuta ad aumento della scarica adrenergica selettivamente diretta alla cute come risposta fisiologica riflessa appropriata a risparmiare calore riducendo la termolisi per compensare la bassa termogenesi.
      • DEFICIT DI TH   VELOCITA’ METABOLICA   TERMOGENESI
      TERMORECETTORI TEMPERATURA CENTRALE  CENTRALI CUTE SECCA IPOSUDORAZIONE IPOTALAMO CUTE CRIOESTESIA  TERMOLISI VASOCOSTRIZIONE TERMOCETTORI CUTE FREDDO E PALLIDA PERIFERICI    Attività Simpatica 
      • Intolleranza all’esposizione acuta del freddo (fino all’ipotermia) e incapacità di acclimatazione all’esposizione cronica al freddo per il venir meno dell’effetto facilitante dei TH sulla termogenesi brivido-indipendente (=risposta lipolitica al freddo) mediata dal sistema adrenergico
      TERMOCETTORI DEFICIT Termogenesi brivido-indipendente=  risposta lipolitica grasso bruno e bianco CENTRALI TH IPOTALAMO VASOCOSTRIZIONE CUTE TERMOCETTORI RIFLESSO SOMATICO PERIFERICI Termogenesi brivido-dipendente Attività Adrenergica FREDDO  Selettiva cute Selettiva BAT-WAT Intollernza al freddo acuto Incapacità acclimatazione   
    • III ALTERAZIONI CUTANEE E MUCOSE CUTE: pallida (65%) e fredda (85%) per vasocostrizione, SECCA e ruvida (95%) per  secrezioni, spesso ipercheratosi (gomiti) CAPELLI: secchi e opachi (75%), fragili e rarefatti (55%) per  crescita e  telogen effluvium PELI: rarefazioni diffusa specie al 3° esterno sopracciglia ma anche pube e ascelle gonfiore diffuso: aspetto soufflè (80%), inespressivo VOLTO edema perioculare specie alla palpebre con restringimento rima MIXEDEMA lingua ( macroglossia 85%) ispessimento mucose voce rauca e profonda (50%) rinofaringe e laringe PERIFERIA: edema non improntabile: pretibiale, dorso piedi e mani, fosse sovraclaveari IV ALTERAZIONI NEURO-PSICHICHE E MUSCOLARI perdita iniziativa e interessi fino all’abulia sonnolenza con tendenza ad assopimento (90%) fino a letargia ideazione lenta ( bradipsichismo ) funzioni intellettive ridotte capacità di concentrazione e perdita memoria (65%) loquela lenta ( bradilalia ) (90%) con tipica voce profonda Rallentamento possibili deficit percettivi specie ipoacusia (30%) debolezza muscolari (99%) e rigidità funzioni motorie movimenti lenti e stentati riflessi OT lenti specie achilleo FACIES MIXEDEMATOSA Scambiati per demenza!
    •  
    • V ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI  Portata circ. per Stato cardiocircolatorio IPODINAMICO =  velocità di circolo con  Resistenza periferiche  sensibilità a catecolamine (dubbia!) CAUSE effetto diretto della  dei TH risposta adattiva fisiologica alla  velocità metabolica tissutale e alla necessità di risparmiare calore  frequenza cardiaca  gittata sistolica Cronotropismo BRADICARDIA (“polso raro”) 1)  TH portata ritorno venoso velocità circolo Inotropismo (-) PA PA PA flussi distrettuali velocità metabolica vasocostrizione polso “tardo” effetto diretto autoregolazione distrettuale       sistolica differenziale diastolica       miocardiopatia flaccidità, dilatazione, ipertrofia settale MIXEDEMA CARDIOMEGALIA versamento pericardico  TH a lungo termine coronaropatia iperdislipemia aterosclerosi talora  enzimi 
      • toni cardiaci
      • voltaggi ECG
      • bradicardia
      • turbe conduzione A-V e IV
      • T piatte o invertite
      • angina (25%) specie dopo terapie sostitutive
      • ipertensione (25%) !
      CUORE MIXEDEMATOSO 2)
    • Cuore Mixedematoso con versamento pericardico Idem dopo terapia sostitutiva Macroglossia
    • VI ALTERAZIONI GASTRO-ENTERICHE RIDUZIONE APPETITO (45%) megacolon mixedematoso motilità gastro-intestinale  stipsi ostinata (60%) con possibilità di Rallentamento di ileo dinamico mixedematoso secrezioni digestivi  dispesia VII ALTERAZIONI DELLA SFERA SESSUALE 1) Uomo: calo libido, spesso impotenza e oligospermia Donna: calo libido, spesso anovulazione e infertilità. Talora amenorrea ma più spesso polimenorrea e menorragie 2) Frequente iperprolattinemia da  TRH indotto dai TH  , rara galattorrea VIII ALTERAZIONI SVILUPPO NELL’INFAZIA NEURO-PSICHICO (età neonatale): mancato completamento sviluppo cerebrale che si arresta a quello conseguito a termine vita fetale età neonatale: NANISMO DISARMONICO IPOEVOLUTISMO SOMATICO da disgenesia delle epifisi età giovanile: ritardo severo dell’accrescimento ( ARMONICO ) SESSUALE: ritardo crisi puberale IPOPLASIA CORTICALE IPOPLASIA PROIEZIONI DENDRITICHE ANOMALIE MIELINIZZAZIONE NEURITICA ANOMALIE VASCOLARIZZAZIONE
      • IPOTIROIDISMI
      • SECONDARI (5%) : da deficit di TSH primitivo (ipofisario): tumori, Sd sella vuota
      • o TROFOPRIVI secondario (ipotalamico): tumori
      • autoimmune : IPOTIROIDISMO PRIMARIO IDIOPATICO
      • Acquisiti IPOTIR. POST-CHIRURGICO
      • TIREOPRIVI post-ablativo
      • IPOTIR. POST-ATTINICO
      • Congeniti (agenesia, ipogenesia): CRETINISMO sporadico Atireotico
      • PRIMARI Endemici: da carenza iodica : CRETINISMO Endemico con Gozzo/G.Ipotir. endemico
      • (95%) GOZZI da eccesso iodico
      • IPOTIR. da tireostici CRETINISMO Sporadico con Gozzo/G.Ipotir. sporadico
      • Sporadici da deficit enzimatici
      • da tiroiditi: IPOTIR. post-tiroiditico (specie Hashimoto)
      • QUADRI CLINICI
      • Quadri variabili in rapporto a 2 fattori:
      • IPOTIROIDISMO dell’ADULTO
      • ETA ’ insorgenza deficit IPOTIROIDISMO NEONATALE-INFANTILE
      • IPOTIROIDISMO GIOVANILE
      • forme lievi asintomatiche (IPOTIROIDISMO SUBCLINICO) con TH  ma TSH 
      • forme floride sintomatiche (IPOTIROIDISMO CONCLAMATO) con TH  e TSH 
       TSH  TSH SENZA GOZZO - Entità del deficit
    • DIAGNOSI Spesso difficile in fase iniziale per insidiosità evoluzione e aspecificità sintomi (specie anziani). Una volta sospettata  confermare ipotiroidismo  diagnosi eziologica I) DIAGNOSI di IPOTIROIDISMO TH  con TSH  :TH normali grazie a  TSH: IPOTIR. Primario SUBCLINICO: primario  TH   TSH suff. a normalizzare TH TH  con II) DIAGNOSI EZIOLOGICA TSH  :TSH appropriato a TH  : IPOTIR. Primario CONCLAMATO: primario  TH   TSH insuff. a ,, TH TSH   :TSH inappropr. a TH  :IPOTIR.Secondario a deficit ipotalamo-ipofisario:  TSH   TH  possibile normal.TSH Anamnesi personale e familiare Assenza o presenza di Gozzo (diffuso o multinodulare); conferma Ecografica ANAMNESI PERSONALE FAMILIARITA’ GOZZO parto difficile, cefalea, turbe visive, sessuali NO ipotrofia Ipotiroidismo.second. Ipofisario o Ipotamico colesterolo  (anziché  ). TAC-RMN. FSH-LH-ACTH. TRH-test pregressa chirurgia o radioiodio NO no! Ipotiroidismo Post-Ablativo AN. muta, coesistenza immunoopatie FREQUENTE ipotrofia Ipotir. Primario Idiopatico anticorpi anti TG e anti TPO provenienza da area endemica FREQUENTE Gozzo Ipotiroideo Endemico sostanze gozzigene o iodio NO variabile spesso multinodulare G. Ipot. da tireostatici o Iodio esordio giovanile SI G. Ipot. da deficit enzimatici esami speciali AN. muta;pregressa fase tireotossica FREQUENTE variabile diffuso Ipot. Post-Tiroidite di Hashimoto (molto frequente) anticorpi anti TG e anti TPO AN. muta;pregressa fase tireotossica NO piccolo (50%) diffuso Ipot. Post-Tiroidite Silente (raro 5%) Pregressa fase tireotossica e flogosi dolorosa con febbre NO variabile asimmetrico Ipot. Post-Tiroidite Subacuta (raro) VES 
    • TERAPIA DELL’IPOTIROIDISMO TERAPIA CON LEVO-TIROXINA (LT4) in dose sostitutiva cioè sufficiente a mantenere normali TH e TSH; l’indice più sensibile è il TSH (non utilizzabile per ipotiroidismi seondari!). - Attacco con basse dosi (25-50  g/die) soprattutto in anziani, specie cardiopatici per evitare crisi anginose o aritmie ipercinetiche. - Adeguare la dose dopo 2 mesi previo controllo ormoni. AVVERTENZA: in IPOTIROIDISMO SECONDARIO si associa spesso Iposurrenalismo che può essere inapparente finché persiste l’ipometabolismo: se questo è corretto con LT4 può precipitare crisi surrenalica!
    •  QO2  termogenesi CONSEGUENZE dell’ECCESSO dei TH I ALTERAZIONI METABOLICHE Accelerazione velocità metabolica (specie processi catabolici) METABOLISMO LIPIDICO - deplezione depositi adiposi - Ipocolesterolemia - Ipotrigliceridemia METABOLISMO PROTEICO Calo ponderale muscoli deplezione proteica scheletro osteoporosi debolezza perdita di massa perdita di matrice liberazioni minerali
      • II ALTERAZIONI TERMOGENESI
      • TERMOESTESIA E IPERSUDORAZIONE con cute calda e umida dovute a riduzione della scarica adrenergica selettivamente diretta alla cute come risposta fisiologica riflessa appropriata a disperdere calore aumentando la termolisi per compensare l’eccessiva termogenesi.
      • ECCESSSO DI TH  VELOCITA’ METABOLICA  TERMOGENESI
      • INTOLLERANZA ALL’ESPOSIZIONE AL CALDO (90%) con tendenza a sviluppare ipertermia (lieve!) per impossibilità ad incrementare ulteriormente la termolisi in quanto già stimolata al massimo-.
      • III ALTERAZIONI CUTE E ANNESSI
      • Cute calda e sudata
      • Capelli fini e friabili con telogen effluvium, unghie fragili
      TERMORECETTORI TEMPERATURA CENTRALE  CENTRALI CUTE UMIDA IPERSUDORAZIONE IPOTALAMO CUTE TERMOESTESIA  TERMOLISI VASODILATAZIONE TERMOCETTORI CUTE CALDA PERIFERICI    Attività Simpatica 
      • IV MANIFESTAZIONI OCULARI
      • ATTENZIONE!: vanno distinte le manifestazioni possibili in tutte le tireotossicosi da quelle possibili solo nel Basedow.
      • Manifestazioni comuni a tutte le tireotossicosi: oftalmopatia non infiltrativa o PSEUDO-ESOFTALMO (70%), patogenesi ignota attribuita ad aumentata sensibilità alle catecolamine perché migliora con  -bloccanti
      • rarità ammicamento , tremori palpebre socchiuse
      • SGUARDO SBARRATO con allargamento rima palpebrale
      • scopertura sclera sovrastante l’iride
      • accentuazione della scopertura sclerale nei movimenti verticali dei globi oculari da asinergia dei muscoli estrinseci:
      • 1) nello sguardo in basso la palpebra ritarda rispetto al globo (SEGNO DI GRAEFE)
      • 2) nello sguardo in alto la palpebra anticipa rispetto al globo
      • II) Manifestazioni esclusive del M. di Basedow: oftalmopatia infiltrativa Basedowiana o ESOFTALMO VERO, patogenesi autoimmune. E’ presente nel 50% dei casi di Basedow:
      • PROPTOSI + alterazioni motilità oculare (v. Basedow) + oftalmopatia non infiltrativa.
      per retrazione palpebra superiore da ipertonia muscolo elevatore
    • V ALTERAZIONI NEURO-PSICHICHE Nervosismo (99%): stato di irrequietezza e insofferenza con desiderio di essere sempre attivo. Stanchezza (90%) che frustra il desiderio di iperattività. FUNZIONI NEURO-PSICHICHE Insonnia o sonni agitati non riposanti. Tachipsichismo Tachilalia Stato ansioso Tremori fini (97%) rilevabili soprattutto alle mani e alle palpebre socchiuse. Riflessi OT accelerati talora fino al clone. Ipercinesia ACCELERAZIONE Debolezza muscolare (70%). Masse muscolari raramente Ridotte (Miopatia Tireotossica). FUNZIONI MOTORIE
    • VI MANIFESTAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE  Portata circ. per Stato cardiocircolatorio IPERDINAMICO =  velocità di circolo con  Resistenza periferiche  sensibilità a catecolamine (dubbia!) ma il quadro migliora con  -bloccanti ! CAUSE effetto diretto della  dei TH risposta adattativa fisiologica alla  velocità metabolica tissutale e alla necessità di dissipare calore Frequenza TACHICARDIA + ARITMIE SV  TH portata ritorno venoso velocità circolo Inotropismo (+) PA PA PA flussi distrettuali velocità metabolica vasodilatazione  frequenza cardiaca  gittata sistolica sistolica differenziale diastolica distrettuali polso celere polso ampio extrasistoli tachicardia parossistica FFA (10%) Cardiopalmo (90%) Palpitazioni (90%)              effetto diretto autoregolazione COMPLICANZE: CARDIO- TIREOTOSSICOSI Il sovraccarico di lavoro è ben tollerato nel pz con cuore normale ma la riserva funzionale in risposta allo sforzo è ridotta. Se si instaura FFA può comparire insufficienza cardiaca specie in pz con preesistente cardiopatia (anziani!!) L’eccesso di TH deprime l’efficacia della digitale: occorre aumentare le dosi Il sovraccarico di lavoro accentua il consumo di O 2 con POSSIBILITÀ DI ANGINA specie in pz con preesistente coronaropatia (anziani!!)
      • VII MANIFESTAZIONI GASTRO-ENTERICHE
      • Appetito aumentato (65%) ma inadeguato alle elevate richieste caloriche  calo ponderale (85%)
      • raramente anoressia (9%) specie in anziani (30%)
      • Accelerazione della motilità gastro-intestinale  iperdefecazione (35%) o raramente diarrea (30%)
      • ovvero normalizzazione di un alvo precedentemente stitico.
      • Spesso disfunzioni epatiche con  transaminasi, gamma-GT e fosfatasi alcalina
      • VIII ALTERAZIONI SCHELETRICHE
      • Accelerazione del riassorbimento > deposizione ossea : OSTEOPOROSI SECONDARIA
      • IX ALTERAZIONI SFERA SESSUALE
      • Alterazioni del ritmo mestruale più spesso amenorrea
    • TIROTOSSICOSI Insieme di manifestazioni da esposizione ad  TH circolanti PATOGENESI dell’eccesso di TH accelerazione della produzione tiroidea: IPERTIROIDISMO senza accelerazione ,, ,, : NON IPERTIROIDISMO TSH : adenomi ipofisari :TSH   SECONDARIE: iperstimolaz , per prod. autonoma di Mola vescicolare TT con hCG:mal. trofoblastiche Coriocarcinoma IPERTIROIDISMO Ca Embrionario iperstimolaz . per prod. autoimmune di TSI: Gozzo tossico diffuso (M. Basedow) PRIMARIE Adenoma tossico (Plummer) acquisizione di autonomia funzionale intrinseca G. tossico multinodulare Ipertir. da Iodio (Jod-Basedow) TSH  Tiroidite Silente PRIMARIE: liberazione scorte TH preformati in fasi iniziali ,, subacuta TT senza ,, cronica (Hashi-tossicosi) IPERTIROIDISMO esogena: tirotossicosi fittizia EXTRAIROIDEE: sorgente extratiroidea di TH struma ovarico endogena metastasi di Ca. Testicolo Senza gozzo funzionante  captazione  captazione
    • GOZZO TOSSICO DIFFUSO o M. di BASEDOW (o di GRAVES) Tirotossicosi con ipertiroidismo sostenuta da produzione di anomali autoanticorpi stimolanti la tiroide La forma classica si presenta con triade clinica: - Gozzo diffuso tossico (99%) - Oftalmopatia infiltrativa (~50%) - Dermopatia infiltrativa (~5%) EPIDEMIOLOGIA E’ la tireopatia più frequente e la causa prevalente di tutte le tirotossicosi SESSO: assoluta prevalenza femminile  7-10 : 1 ETA’: prevale fra 20-50 anni FAMILIARITA’: elevata incidenza familiare di malattie autoimmuni (sia tiroidee sia extratiroidee) PATOGENESI AUTOIMMUNE: tipica presenza di anticorpi organo-spec.: Basedow non correlati anti TG (30%) aspecifici, presenti anche nelle altre tireopatie autoimmuni anti TPO (80%) Basedow correlati: anti TSH recettore (90%) specifici e patognomonici PATOGENESI OFTALMOPATIA INFILTRATIVA: autoimmune ma antigeni e anticorpi non identificati con certezza.
      • ANATOMIA PATOLOGICA
      • I) GOZZO DIFFUSO
      • - Tiroide uniformemente ingrandita con vistosa ipervascolarizzazione.
      • - Iperplasia cell.follicolari. Infiltrati linfocitari organizzati in follicoli linfoidi
      • II) OFTALMOPATIA INFILTRATIVA
      • Aumento volume tessuto retro-orbitario + muscoli oculari per infiltrato linfocitario +
      • mucopolisaccaridi idrofili
      • III) DERMOPATIA INFILTRATIVA
      • Infiltrazione linfocitaria del derma + accumulo ac. jaluronico (idrofilo per cui determina edema duro)
      • FISIOPATOLOGIA
      • La tirotossicosi non è dovuta ad acquisizione di autonomia funzionale intrinseca tiroidea ma a
      • sovrastimolazione mediata dagli anticorpi che mimetizzano l’azione biologica del TSH. Ne consegue:
      • 1) Iperplasia tiroidea = gozzo
      • 2) Ipertiroidismo   TH  soppressione TSH
      • Sono accelerate tutte le tappe dell’ormonogenesi:
      • -  uptake iodico  ipercaptazione alla scintigrafia
      •  organificazione, accoppiamento iodo-tirosine, sintesi tireoglobulina
      •  produzione di T 3 e T 4 ma con aumento di T3 proporzionalmente maggiore: in qualche caso T3 arriva ad eguagliare T 4 (T 3 -tossicosi)
      • 3) Ipervascolarizzazione
    • QUADRO CLINICO G. TOSSICO DIFFUSO (99%) TRIADE CLASSICA OFTALMOPATIA INFILTRATIVA (50%) DERMOPATIA INFILTRATIVA (5%) A GOZZO TOSSICO DIFFUSO E’ il componente di gran lunga più importante della triade, quasi immancabile I) GOZZO DIFFUSO E’ di entità variabile (lieve o vistoso) comunque sempre uniforme e simmetrico . Consistenza elastica o soffice, superficie liscia, senza nodosità (salvo preesistenza: GMN Basedowificato) Talora palpazione di fremito e frequente ascoltazione di soffio (75%) da ipervascolarizzazione II) TOSSICOSI Sintomi da eccesso di TH (vedi). L’esordio è generalmente graduale con nervosismo, intolleranza al caldo, ipersudorazione, palpitazioni, astenia, segni oculari; nelle donne si può avere amenorrea tra i primi disturbi. Il quadro si completa nel giro di qualche mese; esistono forme ad andamento più rapido (poche settimane). COMPLICANZA: CRISI TIROTOSSICA E’ la manifestazione estrema (rara ma spesso fatale) dell’ipermetabolismo. Patogenesi non chiara (i TH non sono particolarmente elevati); la crisi è scatenata da stress: interventi chirurgici (in generale ma soprattutto sulla tiroide), infezioni, traumi, tossiemia gravidica. QUADRO: - ipertermia severa con sudorazione profusa; - nausea, vomito, dolori addominali; - marcatissima tachicardia con aritmie, talora insuff. cardiaca e infine shock - marcatissimo tremore e agitazione e/o delirio, indi stupore e coma Se non riconosciuta e trattata porta invariabilmente a morte. 30% SIMULTANEA A TIROSSICOSI 70% SUCCESSIVA A TIROTOSSICOSI RARAMENTE ANTECEDENTE GOZZO DIFFUSO TOSSICOSI
    • B OFTALOMOPATIA INFILTRATIVA Va differenziata dalle manifestazioni oculari possibili in tutti i tipi di tirotossicosi (PSEUDO-ESOFTALMO: allargamento rima palpebrale per retrazione palpebra superiore, rarità ammiccamento, asinergia movimenti globo-palpebra), che sono di natura non infiltrativa e regrediscono correggendo la tirotossicosi. Al contrario l’Oftalmopatia Basedowiana è di natura infiltrativa ed è SPECIFICA della malattia ma NON OBBLIGATORIA (50%); inoltre quando è presente ha andamento indipendente dalla tirotossicosi (e dalla sua terapia): essa può manifestarsi simultaneamente oppure successivamente o addirittura precedere la tirotossicosi: in casi rari può rimanere l’unica manifestazione (OFTALMOPATIA BASEDOWIANA EUTIROIDEA). Il quadro (spesso sovrapposto alle manifestazioni oculari comuni a tutte le tirotossicosi) comprende I ESOFTALMO O PROPTOSI Può essere di grado variabile, simmetrico o asimmetrico, talora mascherato da EDEMA PERIORBITALE, l’osservazione di profilo può migliorare la valutazione sul piano della fronte. La proptosi comporta allargamento della rima palpebrale che accentua lo sguardo sbarrato e conferisce tipica FACIES BASEDOWIANA. La proptosi impedisce la completa chiusura palpebrale (lagoftalmo) durante l’ammiccamento e il sonno compromettendo la normale umidificazione e lavaggio del globo: ciò facilita i processi flogistici: chemosi, congiuntiviti, cheratiti e abrasioni corneali. ESOFTALMO vero TURBE OCULOMOTORIE
    • II TURBE OCULOMOTORIE semplice affaticamento visivo o senso di tensione Forme lievi difficoltà allo sguardo verso l’alto, diplopia alla visione ravvicinata per deficit di convergenza Forme gravi: oftalmoplegia di uno o più muscoli con strabismo e diplopia C DERMOPATIA INFILTRATIVA E’ presente solo nel 5% dei casi (quasi sempre coesiste una grave Oftalmopatia) Si presenta in forma di placche violacee, a buccia d’arancia , dure, separate o confluenti che si localizzano prevalentemente in sede pretibiale e dorso dei piedi, raramente al dorso delle mani o al volto. COMPLICANZE: ESOFTALMO MALIGNO. Quando l’infiltrazione retro-bulbare è massiva può provocare compressione del nervo ottico (con edema papillare e perdita del visus) e lussazione del bulbo oculare. I fenomeni ulcerativi corneali e i fatti flogistici possono condurre a panoftalmite che distrugge l’occhio e richiede l’enucleazione.
    • DECORSO Molto variabile; non influenzato da terapia !!! persiste per anni pur riducendosi di intensità TIROTOSSICOSI andamento ciclico con remissioni alternate a riaccensioni remissione dopo molti mesi (o anni) ma possono comparire recidive viraggio in Tiroidite di Hashimoto che evolve poi in ipotiroidismo. OFTALMOPATIA: decorso variabilissimo, indipendente dall’andamento della tirotossicosi DIAGNOSI Non offre problemi nella forma CLASSICA dato che l’oftalmopatia è patognomonica. E’ utile comunque conferma laboratoristica.  TH (specie forme libere) con  T3 >T4 per cui talora si eguagliano TSH soppresso alto titolo di Ab-anti TPO (80%) e Ab-anti TG (30%) alto titolo di Ab-anti TSH recettori (90%) : aumento di volume con ipercaptazione diffusa : aumento di volume diffuso senza nodosità ORMONI ANTICORPI SCINTIGRAFIA ECOGRAFIA
    • DIAGNOSI DIFFERENZIALE da ALTRE TIROTOSSICOSI con QUADRO ORMONALE IDENTICO GOZZO ANTICORPI Adenoma tossico di Plummer nodulo singolo no Scintigrafia tipica Gozzo tossico multinodulare multinodulare no Scintigrafia tipica Ipertiroidismo da iodio (Jod-Basedw) multinodulare no  Captazione Ipertiroidismi secondari diffuso, equivalente no  hCG in malattia trofoblastica T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Silente diffuso ma piccolo basso titolo  Captazione T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Hashimoto diffuso, equivalente alto titolo  Captazione T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Subacuta asimmetrico, dolore, febbre basso titolo  Captazione T.Tossicosi fittizia assente no  Captazione,  HTG
    • Reazioni avverse
      • TERAPIA
      • Solo palliativa , non causale . Distinte le terapie di
      • TERAPIA GOZZO TOSSICO
      • Mira a ridurre l’iperproduzione TH :
      • A TERAPIA CONSERVATIVA
      • Utilizza farmaci che riducono la sintesi o la secrezione di TH o i loro effetti periferici .
      • I) INIBITORI SINTESI di TH (TIREOSTATICI)
      • Deprimono la sintesi di nuovi TH ma non la secrezione di TH preformati: quindi l’effetto compare solo dopo un PERIODO di LATENZA in cui le scorte si esauriscono (solo 2 settimane nel Basedow rispetto a 2-3 mesi nel normale).
      • TIONAMIDI inibiscono l’organificazione e l’accoppiamento delle iodotirosine:
      • Metimazolo
      • Propiltiuracile: oltre all’azione tireostatica deprime anche la conversione periferica di T4 a T3
      • AGRANULOCITOSI (febbre, mal di gola); piastrinopenia, edemi, artro-mialgie, epatiti, reazioni cutanee.
      • GRAVIDANZA: passano la placenta (Metimazolo > Propiltiuracile): ridurre le dosi (non sospenderle!!) per ridurre il rischio di ipotiroidismo con gozzo nel feto.
      • ALLATTAMENTO: il Metimazolo (non il Propiltiuracile) passa nel latte: evitare l’allattamento.
      • Durata TERAPIA: 12-18 mesi nella speranza di remissione spontanea (la terapia non influenza il decorso)
      • Se compaiono esacerbazioni (70%!!!), o intolleranze si passa a provvedimento definitivo (ABLATIVO).
      Gozzo Tossico Oftalmopatia T. CONSERVATIVA T. ABLATIVA
    • II) INIBITORI DELLA SECREZIONE di TH Deprimono acutamente la secrezione di TH preformati ma non la sintesi di nuovi TH: quindi l’effetto compare rapidamente ma è transitorio (con frequenti esacerbazioni alla sospensione). Sono utili in situazioni di emergenza in cui non si può attendere il periodo di latenza delle Tionamidi (cardiotirotossicosi, preparazione ad interventi chirurgici urgenti). Vanno sempre associati alle Tionamidi e sospesi appena trascorso il periodo di latenza. 1) Cortisonici : miglioramento rapido per inibizione acuta della secrezione tiroidea e della conversine periferica di T 4 a T 3 . 2) Iodio : duplice azione - inibizione acuta secrezione tiroidea (spesso incompleto) ma transitoria ! - involuzione dell’iperplasia e dell’ipervascolarità (entro 7-10 giorni): tale effetto è sfruttato per facilitare interventi sulla tiroide: riduce il rischio di crisi tirotossica da liberazione acuta di TH nel corso della manipolazione chirurgica. III) BETA-BLOCCANTI Deprimono acutamente moltissimi effetti dell’eccesso di TH senza influenzare né la sintesi né la secrezione tiroidea. Sono utili per alleviare rapidamente i sintomi della tirotossicosi (cardio-vascolari, termoregolatori, oculari (non oftalmopatia !), nervosi) in attesa che compaiano gli effetti delle Tionamidi (sempre da associare). Agiscono con meccanismo ignoto (probabilmente simpaticolitico). Il più usato è il Propranolo che oltre all’effetto antagonista non selettivo (  1 e  2 ),deprime anche la conversione periferica T 4 a T 3 .
    • B TERAPIA ABLATIVA Corregge definitivamente l’iperproduzione di TH con provvedimenti che riducono la massa tiroidea funzionante . I) RADIOIODIO: 131 I E’ il provvedimento più impiegato perché: semplice ed economico: evita ricovero e intervento chirurgico evita i rischi della chirurgia rischi molto bassi rarissime complicanze a breve termine (Tiroidite da raggi) sicuro complicanze a lungo termine più favorevoli di quelle chirurgiche scevro di danni radiobiologici perché captato elettivamente da tiroide iperattiva, quindi: a) ottiene una distruzione parziale della tiroide per cui corregge l’iperattività senza aumentare il rischio di carcinogenesi tiroidea non carginogenesi extratiroidea b) dosi extratiroidee non mutazioni genetiche: però meglio evitare gravidanze entro 1 anno , assoluta controindicazioni per gravidanza in atto . COMPLICANZE : - Ipotiroidismo Post-Attinico con elevata frequenza nel tempo (30% a 5 anni, 40-70% a 10). - Possibile peggioramento oftalmopatia infiltrativa II) TIROIDECTOMIA SUB-TOTALE E’ il provvedimento meno impiegato perché: -impegnativo e costoso intraoperatorio: incidenti anestesia, emorragia -discreto rischio lesioni nervo ricorrente con paralisi laringea post-operatorio ipoparatiroidismo ipocalcemico (transitorio o permanente) Ipotiroidismo post-Chirurgico pressochè certo. però meglio evitarla sotto i 20-30 anni
      • TERAPIA OFTALMOPATIA
      • L’oftalmopatia è poco influenzata dalla terapia della tirotossicosi (sia conservativa sia ablativa).
      • Non esiste terapia specifica veramente efficace; fortunatamente in genere sono forme lievi, o anche importanti che però migliorano spontaneamente.
      • Tentativi terapeutici per forme severe con Proptosi elevata ed Oftalmoplegia :
      • CORTISONICI in alta dose
      • Terapia radiante retro-bulbare
      • Per forme severe con rischio di perdita dell’occhio:
      • INTERVENTO di DECOMPRESSIONE = demolizione di una o più pareti dell’orbita (!!)
      • TERAPIA DERMOPATIA
      • Raramente necessaria.
      • Utili Corticosteroidi per uso topico.
    • ADENOMA TOSSICO O M. di PLUMMER Tirotossicosi con Ipertiroidismo sostenuto da un adenoma funzionante autonomamente dal TSH PREVALENZA: fra 30-40 anni EZIOPATOGENESI: serie di mutazioni puntiformi del gene del TSH-recettore che porta a sintesi di recettore in stato di attivazione “costitutiva” (non necessita del legame con il TSH) ANATOMIA PATOLOGICA: Adenoma follicolare quasi sempre singolo . Frequenti fatti necrotici o emorragici con successive calcificazioni grossolane . FISIOPATOLOGIA ed EVOLUZIONE: per definizione è dotato di intrinseca autonomia  progressivo (anni) dell’output TH  progressiva inibizione secrezione TSH  progressiva inibizione funzionale del tessuto sano che compensa l’iperattività crescente dell’adenoma (FASE PRETOSSICA). Il compenso viene meno quando l’inibizione funzionale del tessuto sano è divenuta completa per cui l’output globale di TH comincia a crescere proporzionalmente alla crescita dell’Adenoma (FASE TOSSICA). In caso di necrosi spontanea o emorragia la tirotossicosi migliora, il TSH risale e il tessuto sano riprende a funzionare. QUADRO CLINICO FASE PRETOSSICA: asintomatica salvo rilievo di nodulo isolato; possibile dolore acuto in caso di emorragia intranodulare. FASE TOSSICA : segni di tirotossicosi (più lievi che nel Basedow) con prevalenza di quelli cardiovascolari. DIAGNOSI FASE PRETOSSICA: TH  , TSH  (= ipert. subclinico);Scinti: area calda con inibizione funz. parziale restante parenchima FASE TOSSICA: TH  , TSH  (= ipert. franco);Scinti: area calda con inibizione funz. completa restante parenchima FASE NECROTICA : TH  , TSH  (= eutiroidismo); Scinti: area fredda e normocaptazione restante parenchima (Ca ?) TERAPIA FASE PRETOSSICA: nessun trattamento , solo follow-up per cogliere viraggio in tossicosi ( mai LT4!!) FASE TOSSICA: • età < 20-30 anni ovvero noduli voluminosi: EMITIROIDECTOMIA • età > 20-30 anni: RADIOIODIO indi follow-up per possibile ipotiroidismo post-attinico. funzionale: produzione TH svincolata da TSH di crescita: proliferazione cellulare spontanea
    • GOZZO TOSSICO MULTINODULARE Tirotossicosi con Ipertiroidismo da acquisizione autonomia funzionale da parte di aree iperplastiche-adenomatose di un vecchio gozzo multinodulare non tossico . PREVALENZA: donne (dato che deriva da un gozzo non tossico), anziani > 50 anni (dato che evolve da gozzo di lunga data) PATOGENESI e FISIOPATOLOGIA : tipica eterogeneità morfo-funzionale (come GMN non tossico): alternanza di aree involute colloido-cistiche e di aree iperplastico-adenomatose che nel corso degli anni tendono ad assumere autonomia funzionale intrinseca e a produrre eccesso di TH  progressiva inibizione di TSH  progressiva inibizione aree non autonome che compensa l’iperattività delle aree autonome (FASE PRETOSSICA). Viraggio in Fase Tossica in 2 modalità: - lentamente nel corso di anni come conseguenza del progressivo aumento delle aree autonome - bruscamente per esposizione ad un carico iodico : IPERTIROIDISMO da IODIO o JOD-BASEDOW: si ammette che lo iodio smascheri uno stato di preesistente autonomia funzionale. La possibilità di viraggio tossico brusco sconsiglia l’uso in soggetti anziani di mezzi di contrasto radiologici e farmaci ricchi di iodio (amiodarone !!). QUADRO CLINICO Segni di tirotossicosi (più lievi) con prevalenza di segni cardiovascolari (pericolosi perché si tratta di anziani !) Gozzo (multinodulare) spesso molto voluminoso con frequenti FENOMENI COMPRESSIVI . DIAGNOSI Storia clinica di vecchio Gozzo Non Tossico TSH soppresso con TH ~/  Eco: gozzo multinodulare Scintigrafia: aree calde alternate ad aree fredde . TERAPIA FASE PRETOSSICA: nulla FASE TOSSICA: TERAPIA ABLATIVA: - Gozzi voluminosi e compressivi: Tiroidectomia totale  Ipotiroidismo post-ablativo  terapia sostitutiva - Gozzi non chirurgici : Radio-Iodio  possibile ipotiroidismo post-ablativo  follow-up
    • TUMORI MALIGNI TIROIDEI SECONDARI (= metastatici) : rari PRIMITIVI Sarcomi: rarissimi Linfomi: rari Carcinomi Derivati da cell. follicolari Derivati da cell. Parafollicolari: K Midollare ben differenziati non ben differenziati K Papillare K Follicolare K scarsam. differenziato K Anaplastico
    • K BEN DIFFERENZIATI (DTC)
      • EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
      • K PAPILLARE
      • PREVALENZA: 85 - 90%, F>M 2:1, età 30-50
      • Negli ultimi 30 aa aumento di 4 volte dell’incidenza (ma non della mortalità) per incremento equivalente dei microcarcinomi attribuito a miglioramento della capacità diagnostica
      • FATTORI DI RISCHIO:
      • - familiarità
      • - RADIAZIONI
      • K FOLLICOLARE
      • PREVALENZA: dipendente da apporto iodico: 25% in aree iodocarenti, scende a 5% in aree iodosufficienti
      • F> M 2:1, età > 40 aa
      • FATTORI DI RISCHIO:
      • - nessuno, salvo il deficit iodico
    • K BEN DIFFERENZIATI
      • ANATOMIA PATOLOGICA
      • Caratteri comuni ai 2 istotipi: ipercellularità (con architettura variabile)+ presenza di colloide (scarsa)
      • Caratteri distintivi
      PAPILLARE FOLLICOLARE atipie nucleari caratteristiche assenti corpi psammomatosi sì no architettura prevalente in papille in follicoli focalità spesso multipla singola capsula tumorale rara Presente e superata: FTC Minimamente Invasivo invasività vascolare scarsa Marcata: se presente FTC Ampiamente Invasivo linfatica marcata scarsa varianti istologiche follicolare, capsulata, a cell.alte/colonnari, sclerosante diffusa MICROCARCINOMA, ecc… Ossifila (Hurtle) Insulare
    • K MIDOLLARE (MTC)
      • Origina dalle Cell. C, parafollicolari (neuroectodermiche)
      • PRODOTTI SECRETORI
      • invariabilmente produce CT, fondamentale per diagnosi, ma priva di effetti clinici anche se molto alta
      • spesso produce anche CEA, utile per diagnosi
      • raramente cosecerne anche altri peptidi che possono dare sintomi
      • PG / VIP ⇨ diarrea acquosa
      • serotonina ⇨ s. da carcinoide
      • ACTH ⇨ s. di Cushing
      • EPIDEMIOLOGIA
      • Prevalenza tra tutti i K tiroidei: ~ 5%
      • Prevalenza tra tutti i noduli: 1/250 ⇨ dosare CT almeno una volta!
      • sporadica 80%
      • 2 forme epidemiologiche
      • familiare 20%
    • PRESENTAZIONE CLINICA K TIROIDEI
      • PRESENTAZIONI INUSUALI
      • sintomi compressivi (specie disfonia!)
      • sintomi di metastasi di origine inspiegata
      • sintomi di MEN2 o rilievo casuale di ↑ CT/CEA limitatamente a K midollari
      • PRESENTAZIONI USUALI
      • - Riscontro casuale (obiettivo/strumentale) di nodularità tiroidea e/o linfoadenopatie regionali ⇨ diagnostica specifica
      specie per K Anaplastici/Midollari
    • DIAGNOSTICA DEI NODULI TIROIDEI
      • Si tratta di patologia frequentissima, F>>M, crescente con età: ~ 50% donne adulte ha noduli.
      • Il 95% dei noduli è benigno (cisti semplici/miste, noduli solidi nell’ambito di gozzi uni/multinodulari, tiroiditi, adenomi funzionanti e non).
      • Solo il 5% è maligno; quindi il problema diagnostico è differenziare le moltissime patologie benigne che non richiedono trattamenti dalle poche maligne che se trattate adeguatamente hanno molto spesso prognosi buona/eccellente.
      • ASPECIFICI: clinici/strumentali/biochimici
      • Strumenti diagnostici disponibili
      • SPECIFICI: FNA
    • ELEMENTI A SUPPORTO DI MALIGNITA’
      • sesso: maschile
      • età: giovanile/avanzata
      • storia familiare K midollare/MEN2/K papillare
      • storia personale irradiazione al collo in età giovanile
      • evoluzione noduli comparsa recente/crescita rapida/comp.linfoadenopatie
      • comparsa sintomi locali disfonia
      • iper/ipoecogeni o misti
      • bordi irregolari
      • caratteri ecografici vascolarità centrale
      • microcalcificazioni
      • linfoadenopatie rotondeggianti, senza centro germinativo, vascolarità caotica, calcificazioni a spruzzo
      • caratteri scintigrafici noduli freddi
      • indici di laboratorio tutti inutili salvo CT
      • N.B. L’assenza di questi elementi non assicura la benignità!!!
    • FINE NEEDLE ASPIRATION (FNA) da
      • FNA DA NODULI TIROIDEI:
      • ESAME CITOLOGICO:
      • - Non diagnostico: cellularità scarsa ( ~ 10% o più in mani inesperte) -> ripetere
      • NEGATIVO: tirociti senza ipercellularità + abbondante colloide, eventuali linfociti/macrofagi
      • cell. francamente dismorfiche (K indifferenziati/K midollare)
      • POSITIVO: ipercellularità con
      • tirociti normali salvo caratteristiche atipie nucleari e
      • corpi psammomatosi: K PAPILLARE (quasi certo)
      • DUBBIO: ipercellularità senza caratteristiche del K. Papillare = Lesione Follicolare di natura da definire istologicamente valutando invasione capsulare/vascolare presenti (carcinoma) o assenti (adenoma): la % di malignità all’istologico è solo 15-20%, ma sale al 30% in caso di variante ossifila.
      • DOSAGGIO PEPTIDI INTRANODULO:
      • - Calcitonina ↑: gold standard per diagnosi di K midollare (meglio del citologico)
      NODULI es. citologico (non istologico!) LINFONODI eventuale dosaggio peptidi
      • MANAGEMENT DEI K DIFFERENZIATI
      • BASI BIOLOGICHE
      • Il termine differenziati è giustificato dal fatto che:
      • sono poco aggressivi (papillare < follicolare) quindi di per sé hanno ottima prognosi
      • conservano alcune proprietà dei tirociti sani (benchè in misura ridotta) che offrono ottimi strumenti di follow-up
      • captazione iodio
      • sintesi di colloide con Tg (raramente TH)
      • dipendenza dal TSH che ne promuove:
      •  crescita cellulare -> giustifica terapia TSH – soppressiva con LT4
      •  liberazione Tg -> consente check di secondarismi con dosaggio Tg
      • consente completamento della chirurgia con RadioIodioAblazione(RIA)
      •  iodocaptazione
      • consente identificazione di secondarismi con Total BodyScan (TBS)
      • Tali caratteristiche biologiche dei DTC offrono ottimi strumenti di follow-up dopo la chirurgia iniziale
      • Prerequisito per ottimizzare il follow-up è l’eradicazione completa (chirurgia totale + RIA) di tutto il tessuto tiroideo, non solo di quello neoplastico, ma anche di quello sano perché ciò:
      • - smaschera eventuali metastasi che sarebbero occultate dalla superiore avidità del tess. sano per il 131 I
      • - assicura che l’eventuale comparsa in circolo di Tg provenga da secondarismi anziché da tess. sano residuo
      • CHIRURGIA
      • Tiroidectomia totale + dissezione linfonodi se sospetti
      • Segue LT4 in dose SOPPRESSIVA (minimizza stimolo tiroiotropinico alla crescita di neoplasia residua)
      • RIA
      • SCOPO: distruggere il tessuto residuo post-chirurgico perché:
      • riduce ricorrenze e mortalità
      • ottimizza il follow-up
      • l’alta dose di 131 I consente di ottenere TBS altamente sensibile che può rivelare o escludere metastatsi a distanza e consente quindi stadiazione finale accurata (M0/M1)
      • INDICAZIONE: non più considerata necessaria per microcarcinomi uni focali
      • PROCEDURA: entro 1 – 2 mesi da chirurgia si somministra 131 I (50-100 mCi)
      • MANDATORIO esaltare la captazione mediante stimolazione con TSH:
      • - endogeno (ipotiroidismo da sospensione di LT4 prolungata per almeno 3 sett.
      • - esogeno (somministrazione di TSH umano ricombinante durante LT4)