Your SlideShare is downloading. ×
0
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
5.les tdl
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

5.les tdl

2,687

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,687
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
27
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • Deriva dal disordine del sistema immunit. Con il concorso di diversi fattori, ambientali, ormonali, raziali e genetici. Alterazioni dell’attività umorale con produzione di autoanticorpi.
  • Sm = Smith antigen; Lac = lupus anticoagulant Activity (anticoagulante in vitro ma in vivo coagulante, trombosi)
  • a PL = anticorpi anti fosfolipidi
  • Transcript

    • 1. Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Nefropatie intersiziali • • Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche • • Insufficienza Renale Cronica Glomerulonefriti secondarie II • • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •
    • 2. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Definizione Prevalenza Malattia sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da lesioni cellulari e tessutali provocate dalla deposizione di autoanticorpi e di immunocomplessi patogeni • Harrison Malattia 10 volte più frequente nelle popolazioni afro-americane •
      • Rapporto femmine/maschi varia in relazione all’età:
        • - 2 / 1 nei bambini
        • - 4-5 / 1 adolescenti
        • - 8-12 / 1 adulti
        • - 2 / 1 età > 60 anni
    • 3. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Eziologia 1) Non nota 2) Da farmaci Genetici Ambientali - Alto tasso di concordanza tra gemelli monozigoti - 10-15% è presente un familiare con la patologia - Alta frequenza di alcuni genotipi HLA (A1, B8, DR3) - Maggior frequenza in pop. con deficit del complemento Fattori Predisponenti - Sconosciuti - Correlazione con raggi ultravioletti B e UVA - 70% dei pz è fotosensibile Ormonali
    • 4. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Patogenesi Auto-anticorpi pluriclonali diretti contro acidi nucleici e proteine intacellulari (istoni, cromatina, ribonucleoproteine)
    • 5. LES: Criteri Diagnostici (ARA 1982) American Rheumatology Association Se almeno 4 di questi criteri risultano soddisfatti, la diagnosi può essere posta con specificità del 98% e sensibilità del 97% - Pleurite - Pericardite 6) Sierosite Non erosiva, con dolore, tumefazione, versamento 5) Artrite Orali o nasofaringee non dolenti 4) Ulcere orali Eritema per reazione anomala alla luce solare 3) Fotosensibilità Chiazze eritemat. con desquamazione cheratosica 2) Lupus discoide Eritema fisso, piano o rilevato, eminenza malare 1) Rash malare (zigomo) - Anemia emolitica; - Piastrinopenia - Leucopenia (< 4000); Linfopenia (< 1500) 9) Alt. ematologiche - Convulsioni o psicosi in assenza di cause note 8) Alt. neurologiche - Proteinuria > 0,5 g/die o > 3+; - Cilindruria 7) Alterazioni renali Elevato titolo ANA in assenza di farmaci che possono indurre sindrome simil-lupica 11) Anticorpi antinucleo
      • Positività anti-DNA; - Positività anti-Sm;
      • -Positività Ac antifosfolipidi (LAC, anticardiolipina)”
      10) Alterazioni immunologiche
    • 6. LES: Ruolo del Laboratorio Due degli 11 criteri ARA per la diagnosi di LES sono costituiti da auto anticorpi Anticorpi anti-nucleo (ANA) Immunofluorescenza su cellule epiteliali umane HEp-2 •
      • Il ruolo del laboratorio di immunologia nei pazienti con LES è quello di:
      • Confermare o escludere la diagnosi
      • Monitorare l’attività di malattia
      • Identificare sottogruppi a rischio di determinate complicanze
      • • Sensibilità 100%, specificità e valore predittivo positivo bassi (presenti in numerose condizioni cliniche e in soggetti sani) Negatività ANA: diagnosi di LES improbabile Positività ANA: solo indicativa di LES, necessita altri test • Anticorpi anti-DNA Metodo radioimmunologico (tecnica di Farr) elevata specificità • ds-DNA (doppia catena) sono assai specifici per la diagnosi di LES e si associano alla presenza di nefrite •
    • 7. LES: Ruolo del Laboratorio Anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili (anti – ENA) Sono rivolti verso una serie di antigeni proteici estratti dal nucleo • Quelli di maggior rilevanza sono: anti-Sm (Smith antigen); anti-RNP; anti-SSA/Ro; Anti-SSB/La; Anti-Sc170; Anti-Jo1 Anticorpi anti-Sm sono altamente specifici per la diagnosi (criteri ARA) • Anticorpi anti-fosfolipidi (APL) Diretti contro il complesso fosfolipide / beta 2 glicoproteina • Associati al fenomeno LAC • Tecniche ELISA più sensibili ma meno specifiche dell’ immunoblotting • Presenti nel 30-40% dei pz con LES, ma non sono esclusivi di questa patologia, si associano a manifestazioni trombotiche e/o a poliabortività
    • 8. LES: Ruolo del Laboratorio Anticorpi anti-nucleosomi Giocano un ruolo fondamentale nella patogenesi del LES • I nucleosomi sono l’unità fondamentale della cromatina e derivano dall’associazione tra istoni e DNA Sensibilità per la diagnosi di LES superiore a quella degli anticorpi anti-ds-DNA • Anticorpi anti-C1q Diretti contro la regione collagene simile del C1q • Correlati con la presenza di interessamento renale • Prevalenza nel LES: 70% •
    • 9. Sospetto clinico di LES ANA negativi ANA positivi dsDNA ENA APL ANA su cellule Hep-2 LES improbabile Autoanticorpi LES: Algoritmo Diagnostico Utile nel monitoraggio della malattia seguiti dal dosaggio del complemento
    • 10. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Laboratoristico Altre Alterazioni Laboratoristiche: VES elevata Riduzione del Complemento sierico (C1q, C4, C3) Presenza di immunocomplessi circolanti Ipergammaglobulinemia Crioglobulinemia Leucopenia Piastrinopenia Proteina C positiva ……………… • • • • • • • • •
    • 11. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Clinico Manifestazioni cliniche molteplici a carico di: Cute Mucose Articolazioni Organi solidi: Rene Fegato Cuore Milza Cervello Polmone Sistema ematopoietico Apparato digerente • • • • • • • • • • • •
    • 12. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Clinico In gran parte dovute a processi vasculitici • • • Manifestazioni cutanee: • Manifestazioni articolari: Presente nel 90% dei pz Caratteristiche simmetriche, migrante, piccole articolazioni delle mani, dei polsi e delle ginocchia. Non erosivo, solo nel 10% può essere deformante, simil reumatoide. • Specifiche: rash (malare (a farfalla), palmare, plantare); fotosensibilità; alopecia; LES discoide (eritema anulare con atrofia e perdita permanente di appendici cutanee) Non specifiche: porpora palpabile, ulcerazioni periungueali e digitali; Fenomeno di Raynaud, interessamento delle mucose (orale, vie respiratorie, genitali) con piccole ulcere, superficiali e non dolorose
    • 13. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Clinico SNC: cefalea, corea, disordini cognitivi, disturbi edll’umore, depressione, epilessia, eventi cerebrovascolari, fomre demielinizzanti, meningite asettica, psicosi, organic brain syndrome (manifestazione finale) SN periferico: disordini del sistema autonomico, interessamento ei nervi cranci, miastenia gravis, mononeuropatie, polineuropatie. • • • Manifestazioni a carico del sistema nervoso: • Manifestazioni ematologiche: Citopenie (Leucopenia, Piastrinopenia, per lo più secondarie alla comparsa di autoanticorpi), alterazioni dell’omeostasi coagulativa (stati trombofilici acquisiti quali la sindrome da anticrpi antifosfolipidi – APL), linfoadenopatie reattive o neoplastiche • Presente nel 50% dei pz Frequente l’associazione tra la presenza di Anticorpi Antifofolipidi e TIA o Stroke; dibattuta l’associazione tra interesamento del SNC e Autoanticorpi Anti-proteina ribosomiale
    • 14. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Clinico Pericardite (spesso sintomo d’esordio di malattia); interessamento valvolare con endocardite subacuta non batterica associata a aPL; trombosi arterovenose (presenza di aPL); ipertensione arteriosa (80% dei pz); aterosclerosi accelerata; eventi ischemici arteriosi. • • Manifestazioni cardiovascolari: • Interessamento polmonare: Versamento pleurico (30-60% dei pz); polmonite acuta non batterica; atelectasie; tromboembolie polmonari; emorragie polmonari (vasculite) • • Interessamento muscolo scheletrico: Miosite; miopatia steroidea; necrosi asettica • • Interessamento oculare: Uveite o retinopatia (legate a ipertensione o vasculite) •
    • 15. Lupus Eritematoso Sistemico Eritema discoide Eritema a farfalla Trombosi venosa
    • 16. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Quadro Clinico NEFRITE LUPICA La più frequente Nefropatia Secondaria Una delle manifestazioni più frequenti e più gravi del LES. Si manifesta clinicamente in oltre la metà dei pazienti, può essere la prima manifestazione della malattia, ma può anche comparire tardivamente. Nell’80% dei casi compare entro 3 anni dalla diagnosi. La presentazione clinica è molto variabile in rapporto al tipo e alla estensione delle lesioni renali: da anomalie urinarie isolate (proteinuria, microematuria) fino all’insufficienza renale rapidamente progressiva che porta il pz alla dialisi in poche settimane. Possibili sindromi intermedie come la Sindrome Nefrosica (40 %), la Sindrome Nefritica acuta (30 %). Ipertensione arteriosa frequente nella classi III e IV. • • • • • •
    • 17. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Nefrite Lupica Quadro Morfologico: Considerazioni 1) Tutte le componenti del parenchima renale, glomeruli, interstizio, tubuli, vasi, possono essere colpite anche se il glomerulo è il bersaglio preferenziale degli immunodepositi. 2) Le lesioni istologiche possono essere: a. Attive: potenzialmente reversibili con una terapia adeguata (proliferazione cellulare, necrosi/carioressi, “wire loops”, trombi ialini, “crescents” cellulari, infiltrati infiammatori interstiziali, necrosi tubulare, necrosi fibrinoide e trombosi vascoalre) b. Croniche: non responsive alla terapia, rappresentano l’evoluzione sfavorevole di lesioni attive non trattate o non responsive alla terapia (glomerulosclerosi globale o segmentaria, “crescents” fibrotiche, fibrosi interstiziale, atrofia tubulare, ialinosi arteriolare) 3) L’entità e la qualità del coinvolgimento renale varia da paziente a paziente ed anche nel singolo paziente le lesioni sono estremamente variabili
    • 18. Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Classificazione della Nefrite Lupica (WHO revisionata nel 2004) Classe Istologia Clinica Classe I Glomeruli normali al MO con immunodepositi mesangiali all’IF Assente/anomalie urinarie isolate Classe II GN mesangiale Ipercellularità mesangiale con immunodepositi mesangiali (possono esserci pochi e isolati depositi subendoteliali o subepiteliali) Anomalie urinarie isolate, rara sindrome nefrosica o insuff renale Classe III Nefrite lupica focale Tutte le lesioni glomerulari attive o croniche con interessamento di meno del 50% dei glomeruli con distribuzione segmentaria o globale Variabile: anomalie urinarie isolate, sindrome nefrosica o nefritica Classe IV Nefrite lupica diffusa Stesse lesioni della classe III che interessano più del 50% dei glomeruli. IV-S: >50% glom con lesioni segmentarie IV-G: >50% glom con lesioni globali Proteinuria, ematuria. Ipertensione arteriosa e insuff renale Classe V Nefrite lupica membranosa Immunodepositi subepiteliali ed intramembranosi a distribuzione globale o segmentaria con/senza alterazioni mesangiali Proteinuria moderata severa. Rara l’ipertensione arteriosa e l’insuff renale Classe VI GN cronica >90% dei glomeruli con sclerosi globale Insufficienza renale cronica
    • 19. WHO Classe I (lesioni Minime): in <5% di biopsie (in pasienti senza o con lieve nefropatia). Microscopia ottica normale, alla immunoperossidasi estesi depositi di C1c (IgG e C3) lungo le zone mesangiali Lupus Nefrite
    • 20. WHO Classe II (Mesangiale): in 10–25% di biopsie. (a) espansione mesangiale dal centro alla periferia, con scarso aumento della cellularità (b) Estesi depositi mesangiali di IgG (immunoperossidasi); è la più severa alterazione di questa classe. (a) (b Lupus Nefrite
    • 21.
      • Proliferazione mesangiale segmentaria (classe II b).
      • Ematossilina-eosina
      Lupus Nefrite
    • 22.
      • Immunofluorescenza - Classe II b: depositi
      • granulari mesangiali di C3
      Lupus Nefrite
    • 23. WHO Classe III (proliferativa focale): in 20–35% di biopsie. (a) Area di necrosi focale con detriti callulari (freccia) circondata da proliferazione cellulare (b) Un esempio più severo: numerose aree con ispessimento segmentario della parete capillare e espansione mesangiale. (c) una lesione focale e segmentaria in circa metà del glomerulo. Lupus Nefrite
    • 24.
      • Classe III b . Proliferazione mesangiale, trombi capillari (freccia)
      Lupus Nefrite
    • 25.
      • Classe IV c. Proliferativa diffusa con un glomerulo (freccia azzurra) in
      • sclerosi e crescents fibroepiteliali in due glomeruli (frecce rosse)
      • Infiltrati infiammatori interstiziali. Ematossilina-eosina
      Lupus Nefrite
    • 26.
      • Classe IV b. Lesioni proliferative diffuse.
      • Necrosi segmentaria della matassa con trombi intracapillari (frecce lunghe)
      • Anse a “fil di ferro”( freccia corta)
      Lupus Nefrite
    • 27.
      • Proliferativa diffusa. Depositi parietali in spesso strato di C1q
      • associati a depositi granulari mesangiali
      Lupus Nefrite
    • 28.
      • Lupus Nefrite proliferativa diffus. Depositi diffusi
      • mesangiali e parietali di C1q
      Lupus Nefrite
    • 29.
      • Proliferativa diffusa. Depositi mesangiali
      • e parietali di C3
      Lupus Nefrite
    • 30.
      • Proliferativa diffusa. Depositi granulari di C1q
      • nella matassa capillare, sulla capsula e sulla parete
      • dei tubuli. Immunofluorescenza
      Lupus Nefrite
    • 31.
      • Proliferativa diffusa. Estesi depositi elettrondensi
      • Sub - endoteliali. Microscopia Elettronica
      Lupus Nefrite
    • 32.
      • Classe V (membranosa). Depositi parietali diffusi (in granuli
      • rosso arancio) sulla parete dei capillari. Tricromica 400x
      Lupus Nefrite
    • 33.
      • Classe V (membranosa). Depositi parietali granulari diffusi di IgG. Immunofluorescenza
      Lupus Nefrite
    • 34. WHO Classe V (membranosa): 10-15 % di biopsie. I depositi sono sul versante esterno della parete capillare. Vi sono abbondanti aggregati mesangiali (blu scuro) e lungo la parete dei capillari. Non sono presenti lesioni proliferative. Lupus Nefrite
    • 35. Nefrite Lupica Terapia Specifica Terapia di Supporto Terapia in base al quadro clinico generale 1) Fase d’induzione: steroidi, ciclofosfamide Fase di mantenimento: steroidi, azatioprina 2) Terapia Per le classi IIb-III-IV-V Nuovi Farmaci: Micofenolato Mofetile, Ciclosporina

    ×