Nefrologia -  Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I   • • Generalità...
Insufficienza Renale Riduzione della capacità dei reni di espletare  le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) ACUT...
Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di m...
Insufficienza Renale Acuta Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero Si verifica in circa il 5% di tu...
Insufficienza Renale Acuta A - Pre-renale (Funzionale)   B - Post-renale (Ostruttiva)  C - Renale (Organica)
Forme di Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale Funzionale Renale Organica Post - Renale Ostruttiva
Cause di Insufficienza Renale Acuta Pre-renale  • PA Volume   circolante (70-80%) Post-renale  • (10-20%) Ostruzione delle...
A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale  (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione della Pressione Arteriosa 1. Infarto del ...
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione del volume circolante 2. Emorragie • Perdita d...
<ul><li>Capsula renale </li></ul><ul><li>Corteccia renale </li></ul><ul><li>(a) Midollare esterna superficiale </li></ul><...
Abuelo JG, NEJM 2007
Autoregolazione Renale
Autoregolazione Renale <ul><li>Meccanismo miogeno </li></ul><ul><li>Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente: ...
Emodinamica Glomerulare: Meccanismo Miogeno
/Na+ Feedback Tubulo-glomerulare
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Volume PA Vasocostrizione  corticale renale Flusso ematico  corticale F...
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Quadro Clinico variabile  (correlato alla malattia di base) Diuresi rid...
Urine - P.S. - Na + (> 1020) - Osm (> 450mOsm) (< 20 mEq/l) Sangue Urea (Max  250 mg/dl) Creatinina (Max 3-4 mg/dl) (v.n. ...
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Diagnosi • Anamnesi Clinica Laboratorio (Peso Specifico) Prognosi • Gua...
B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 1.  Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o ...
B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 2.  Ostruzione delle vie urinarie inferiori Stenosi uretra...
Rene normale Nefropatia ostruttiva
 
Johnson - Feehally Effetti della Ostruzione Ureterale Completa
Johnson - Feehally Fase iniziale acuta Fase terminale
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Variabile  (correlata alla malattia di base) Diuresi Anuria Ol...
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Laboratorio sangue • • Laboratorio urine • Terapia Urea Creatinina Asp...
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Diuresi • • Diagnosi Anamnesi Laboratorio Radiologia Ecografia...
Nefrologia -  Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I   • • Generalità...
C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • G...
Insufficienza Renale Acuta
Necrosi Tubulare Acuta • È  la forma più frequente di insufficienza  renale acuta organica (70%) • È  caratterizzata dalla...
Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione
Perdita della polarità cellulare Indebolimento della adesione cellula-cellula  Perdita di sostanza cellulare, formazione d...
 
 
Necrosi Tubulare Acuta • Viene suddivisa in due forme: A - Forma Ischemica B - Forma Tossica
A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Eziologia Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta  pre-renale, quando non ven...
Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale ,   con ...
Necrosi cellulare, zone di membrana  basale“nuda”, edema interstiziale,  cilindri intratubulari
Epitelio appiattito, frammenti di membrana  basale nuda (freccia) Detriti cellulari e cilindri intratubulari
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica • Sostanze Esogene • Sostanze Endogene Etiologia
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ESOGENE • Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) • Antiblastici, anestetici...
    Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ENDOGENE in eccesso • Emoglobina libera emolisi • Mioglobina traumi tetano • B...
Necrosi tubulare acuta da mioglobina
Necrosi tubulare acuta da bilirubina
Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Volume PA OLIGO – ANURIA (Peso Specifico ridotto) Flusso ematico  corticale VFG Vasocostr...
Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze tossiche Ischemia Lesione diretta dell’epitelio tubulare OLIGO - ANURIA Stessi mec...
Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico Johnson-Feehally
Necrosi Tubulare Acuta Decorso Clinico • Fase oligurica • Fase diuretica precoce • Fase diuretica tardiva • Fase della con...
• Oliguria (7 – 30 giorni) Necrosi Tubulare Acuta 1.   Fase oligurica • Ritenzione cataboliti azotati • Ritenzione idrica ...
Insufficienza Renale Acuta Indici diagnostici differenziali Funzionale Organica P.S. U Osm  (mOsm/Kg H 2 O) FE Na (%)  P.S...
 
• Aumento della diuresi fino  a 1-2 litri / die in 4-5 giorni Necrosi Tubulare Acuta 2.  Fase Diuretica precoce • Osmolari...
Necrosi Tubulare Acuta 3.  Fase Diuretica tardiva • Dopo  4-6 giorni dalla ripresa della diuresi • Poliuria: • VFG • Urea ...
Necrosi Tubulare Acuta 4.  Fase della Convalescenza • Settimane o mesi • VFG ridotto del 20%  • Segni di incompleta funzio...
Rigenerazione epitelio  tubulare Correzione ipoperfusione Normalizzazione flusso  corticale e midollare VFG Correzione ipo...
Necrosi Tubulare Acuta Terapia e Prognosi Terapia  Prognosi Ruolo della dialisi Indicazioni assolute alla dialisi Iperidra...
Insufficienza   Renale Acuta (IRA)  a Incidenza Crescente ● Da Mezzo di Contrasto ● ● Farmaci Nefrotossici Rabdomiolisi
20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl 50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl IRA da Mezzo di Contrast...
Nefropatia da Mezzo di Contrasto Ridotta perfusione della midollare renale con ipossia delle cellule tubulari (aumentata p...
Prevenzione Uso di mezzo di contrasto   a bassa osmolarità Uso di mezzo di contrasto   non ionico   (Iopromide) Idratazion...
Patogenesi MEZZO DI CONTRASTO CITOTOSSICITÀ DIRETTA Radicali liberi O 2 DANNO RENALE  (   GFR) ISCHEMIA RENALE Riperfusio...
<ul><li>PATOGENESI CIN </li></ul><ul><li>Studi sugli animali suggeriscono intervento di effetti combinati di tossicità tub...
IRA da Farmaci
IRA da Rabdomiolisi La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta  Costituisce il 15% delle i...
● Danno muscolare: ischemia acuta, traumi, ustioni, shock elettrico  ● Stress muscolare: esercizio fisico, colpo di calore...
Tossicità delle proteine dell’eme sulle cellule tubulari Trasferimento di liquidi all’interno del muscolo danneggiato Vaso...
Iperpotassiemia per liberazione di  potassio dal muscolo danneggiato ● Muscoli dolenti, tesi,  edematosi ● Impotenza funzi...
Severo rigonfiamento muscolare Fasciotomia: edema muscolo ed ematoma
Rabdomiolisi Trattamento • Idratazione immediata “sul campo” • Emodialisi intensiva  • LA PROGNOSI RESTA SEVERA • Dove pos...
C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • G...
Necrosi Corticale Acuta Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da: 2% di tutte le Insufficienze Renali A...
Necrosi Corticale Acuta Gravidanza (distacco precoce di placenta,  emorragia post-partum, aborto settico) Rigetto Iperacut...
Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a ...
Necrosi Corticale Acuta Patogenesi Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole ar...
Necrosi Corticale Acuta: Clinica Insorgenza improvvisa Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi) • • Sindrome uremica acuta a...
Necrosi Corticale Acuta Diagnosi Prognosi • • Terapia • Quadro clinico Ripresa parziale (15%) Insuff. Renale Cronica (80%)...
Incremento della necessità di supporto nefrologico <ul><li>Chirurgia maggiore  anche in soggetti potenzialmente labili (an...
● Una delle principali cause di morte  in terapia intensiva ● Alti livelli di severity scores ● Pazienti sostenuti da: Ami...
SEGNI CLINICI DELLA PRESENZA DI SHOCK SETTICO 1.Ipotensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, brividi 2.Petecchie, mani...
 
Insufficienza Renale Acuta Aspetti Epidemiologici Aspetti Gestionali Aspetti di programmazione
Gestione dell’ Insufficienza renale acuta Modificazione delle terapie  in atto soprattutto  se metabolizzate a livello ren...
Acido Urico ● Bilancio Idrico ● Potassio  ● ● Equilibrio Acido-Base ● Monitoraggio delle complicanze dell’IRA ● Uremia Cal...
Diuretici Dopamina Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta Rimozione dei fatto...
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE SOVRACCARICO DI VOLUME Restrizione salina (<1-2 gr/die) e  idrica (<1 L/die) D...
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE IPERFOSFATEMIA Riduzione introduzione di fosfati  con la dieta (<800mg/die) So...
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE NUTRIZIONE Restrizione dietetica Carboidrati (100 gr/die) Nutrizione enterale ...
INDICAZIONE ALLA DIALISI Anuria-Oliguria Insufficienza multiorgano compresa IR SIRS, sepsi, shock settico con IRA Acidosi ...
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  • Variazioni della resistenza dell’arteriola aff. o eff. alterano il flusso renale e la pressione netta di ultrafiltrazione. Gli effetti sulla pressione di ultrafiltrazione dipendono dalle variazioni delle resistenze dell’aa afferente/efferente.
  • Variazioni della quantità di Cl o Na alla macula densa del tratto ascendente causa variazioni del calibro dell’arteriola afferente. La risposta è mediata dall’adenosina e/o dall’ATP e modulata dall’angiotensina II e dall’ossido nitrico. L’aumento del Cl e Na alla macula densa porta alla costrizione dell’arteriola afferente e quindi ad una riduzione del filtrato glomerulare.
  • Le variazioni della pressione endoureterale, del flusso renale plasmatico e del filtrato nel ratto dopo alcune ore dall’ostruzione. L’aumento della P ureterale determina un aumento della p intratubulare progressiva che porta ed una caduta del filtrato
  • Inizio ostruz: Tessuto renale conservato, ma edematoso. Dilatazione della pelvi. Dopo anni di ostruzione, assottigliamento estremo del parenchima
  • Tub. Prossimale e parte spessa ascendente sensibili alla riduzione di ossigeno perché sede di intensi processi metabolici
  • Perdita del citoscheletro di actina con sposizionamento delle proteine cellulari (perdita della polarità), indebolimento della adesione cell-cell
  • La perdita della polarità cellulare dovuta alla sovrapposizione cellulare e alla adesione della matroce cellualre detemina una ostruzione e retrodiffusione del fluido tubulare
  • Sfaldamento delle cellule vive e morte, diffusione e differenziazione delle cellule vive
  • I due meccanismi di danno: uno ischemico uno citotossico
  • Zidovudina: inibitore della transcriptasi inversa, usata nell’AIDS
  • 15. insufficienza renel acuta ok

    1. 1. Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefrosica • • Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali • • Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche • • Insufficienza Renale Cronica Glomerulonefriti secondarie II • • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •
    2. 2. Insufficienza Renale Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) ACUTA (IRA) CRONICA (IRC) ore giorni mesi anni • • • • può essere reversibile irreversibile • •
    3. 3. Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di mantenere l’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti dell’organismo. Tale condizione abitualmente si manifesta nell’arco di ore o giorni. E’ una condizione potenzialmente reversibile Insufficienza Renale Acuta • •
    4. 4. Insufficienza Renale Acuta Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la morbilità e la mortalità • • • • •
    5. 5. Insufficienza Renale Acuta A - Pre-renale (Funzionale) B - Post-renale (Ostruttiva) C - Renale (Organica)
    6. 6. Forme di Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale Funzionale Renale Organica Post - Renale Ostruttiva
    7. 7. Cause di Insufficienza Renale Acuta Pre-renale • PA Volume circolante (70-80%) Post-renale • (10-20%) Ostruzione delle vie escretrici Renale • (5-10%) Lesioni organiche a livello parenchimale - Glomeruli - Vasi - Tubuli - Interstizio
    8. 8. A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione della Pressione Arteriosa 1. Infarto del miocardio Aritmie Shock (sepsi, embolie, ecc) • • •
    9. 9. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Etiopatogenesi Riduzione del volume circolante 2. Emorragie • Perdita di plasma • - Ustioni - Traumi estesi Disidratazione • - Sudorazione - Vomito - Diarrea (bambini-anziani) Sequestro in 3° spazio • - Edemi - Cirrosi
    10. 10. <ul><li>Capsula renale </li></ul><ul><li>Corteccia renale </li></ul><ul><li>(a) Midollare esterna superficiale </li></ul><ul><li>(b) Midolllare esterna profonda </li></ul><ul><li>Midolare interna </li></ul><ul><li>Arteriola efferente </li></ul><ul><li>Arteriola afferente </li></ul><ul><li>Venula corticale superficiale </li></ul><ul><li>Vene stellate </li></ul><ul><li>Vena interlobulare </li></ul><ul><li>Arteria interlobulare </li></ul><ul><li>Plesso capillare peritubulare </li></ul><ul><li>Venula corticale profonda </li></ul><ul><li>Arteria arquata </li></ul><ul><li>Vena arquata </li></ul><ul><li>Vasa recta </li></ul>Schema della vascolarizzazione renale intraparenchimale
    11. 11. Abuelo JG, NEJM 2007
    12. 12. Autoregolazione Renale
    13. 13. Autoregolazione Renale <ul><li>Meccanismo miogeno </li></ul><ul><li>Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente: </li></ul><ul><li>vasocostrizione se la PA di perfusione aumenta </li></ul><ul><li>vasodilatazione se PA di perfusione diminuisce </li></ul><ul><li>Feedback tubulo-glomerulare </li></ul><ul><li>Aumento del contenuto di cloro e/o di sodio alla macula densa stimolazione del sistema </li></ul><ul><li>renina angiotensina (via adenosina-ATP) vasocostrizione </li></ul>Proprietà di mantenere costante il Flusso Ematico Renale (FER) e il VFG
    14. 14. Emodinamica Glomerulare: Meccanismo Miogeno
    15. 15. /Na+ Feedback Tubulo-glomerulare
    16. 16. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Volume PA Vasocostrizione corticale renale Flusso ematico corticale Flusso ematico midollare VFG Riassorbimento H 2 0, Na + Aldost/ADH OLIGURIA Peso Specifico: normale / elevato
    17. 17. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Quadro Clinico variabile (correlato alla malattia di base) Diuresi ridotta (< 500 cc) Clinica • •
    18. 18. Urine - P.S. - Na + (> 1020) - Osm (> 450mOsm) (< 20 mEq/l) Sangue Urea (Max 250 mg/dl) Creatinina (Max 3-4 mg/dl) (v.n. < 30 mg/dl) (v.n. < 1,4 mg/dl) Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Laboratorio
    19. 19. Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale) Diagnosi • Anamnesi Clinica Laboratorio (Peso Specifico) Prognosi • Guarigione Evoluzione in IRA organica o renale Guarigione IRC Terapia • “ Restituzione”
    20. 20. B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 1. Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o monorene funzionante) Intrinseca Calcolo Coagulo Necrosi papillare Carcinoma a cellule transizionali Alterazioni funzionali (reflussi) Anomalie congenite (valvole) Estrinseca Fibrosi retroperitoneale Aneurisma aortico Neoplasia retroperitoneale, pelvica
    21. 21. B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Etiologia 2. Ostruzione delle vie urinarie inferiori Stenosi uretrale Ipertrofia prostatica benigna Cancro della prostata Carcinoma a cellule transizionali della vescica Coaguli ematici Palla fungina Vescica neurogena Anomalie congenite (valvole) Catetere uretrale malposizionato
    22. 22. Rene normale Nefropatia ostruttiva
    23. 24. Johnson - Feehally Effetti della Ostruzione Ureterale Completa
    24. 25. Johnson - Feehally Fase iniziale acuta Fase terminale
    25. 26. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Variabile (correlata alla malattia di base) Diuresi Anuria Oliguria Oliguria / Poliuria + + + + + + + + + • •
    26. 27. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Laboratorio sangue • • Laboratorio urine • Terapia Urea Creatinina Aspecifico e variabile Rimozione dell’ostacolo
    27. 28. Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva) Clinica Diuresi • • Diagnosi Anamnesi Laboratorio Radiologia Ecografia Rx diretto dell’addome Urografia Pielografia ascendente TAC Prognosi Guarigione IRC
    28. 29. Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefrosica • • Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali • • Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche • • Insufficienza Renale Cronica Glomerulonefriti secondarie II • • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •
    29. 30. C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • Glomeruli • Vasi • Tubuli • Interstizio 15 % 5 % 10 % 70 %
    30. 31. Insufficienza Renale Acuta
    31. 32. Necrosi Tubulare Acuta • È la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%) • È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale
    32. 33. Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione
    33. 34. Perdita della polarità cellulare Indebolimento della adesione cellula-cellula Perdita di sostanza cellulare, formazione di cilindri e retro- diffusione di liquido tubulare nell’interstizio renale
    34. 37. Necrosi Tubulare Acuta • Viene suddivisa in due forme: A - Forma Ischemica B - Forma Tossica
    35. 38. A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Eziologia Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette • • Pressione Arteriosa Volume circolante - Infarto - Aritmie - Shock - Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3° spazio
    36. 39. Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale , con moderata infiltrazione leucocitaria
    37. 40. Necrosi cellulare, zone di membrana basale“nuda”, edema interstiziale, cilindri intratubulari
    38. 41. Epitelio appiattito, frammenti di membrana basale nuda (freccia) Detriti cellulari e cilindri intratubulari
    39. 42. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica • Sostanze Esogene • Sostanze Endogene Etiologia
    40. 43. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ESOGENE • Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) • Antiblastici, anestetici, ciclosporina • Mezzi di contrasto radiologici • Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) • Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) • Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) • Altri (eroina, amfetamine,etc)
    41. 44.     Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico
    42. 45. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ENDOGENE in eccesso • Emoglobina libera emolisi • Mioglobina traumi tetano • Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo
    43. 46. Necrosi tubulare acuta da mioglobina
    44. 47. Necrosi tubulare acuta da bilirubina
    45. 48. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Volume PA OLIGO – ANURIA (Peso Specifico ridotto) Flusso ematico corticale VFG Vasocostrizione corticale Retrodiffusione ultrafiltrato Vasocostrizione midollare Flusso ematico midollare Necrosi tubulare Ostruzione tubulare
    46. 49. Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze tossiche Ischemia Lesione diretta dell’epitelio tubulare OLIGO - ANURIA Stessi meccanismi della Necrosi tubulare ischemica
    47. 50. Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico Johnson-Feehally
    48. 51. Necrosi Tubulare Acuta Decorso Clinico • Fase oligurica • Fase diuretica precoce • Fase diuretica tardiva • Fase della convalescenza
    49. 52. • Oliguria (7 – 30 giorni) Necrosi Tubulare Acuta 1. Fase oligurica • Ritenzione cataboliti azotati • Ritenzione idrica • K + pH • Quadro clinico - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche
    50. 53. Insufficienza Renale Acuta Indici diagnostici differenziali Funzionale Organica P.S. U Osm (mOsm/Kg H 2 O) FE Na (%) P.S. = Peso Specifico U = Concentrazione Urinaria P = Concentrazione plasmatica FE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato < 1013 > 1013 < 350 > 500 < 1,1 > 1,15 U/P Osm U/P Cr > 40 < 20 U/P urea > 8 < 3 > 40 < 20 U Na > 3 < 1 • • • • • • •
    51. 55. • Aumento della diuresi fino a 1-2 litri / die in 4-5 giorni Necrosi Tubulare Acuta 2. Fase Diuretica precoce • Osmolarità • Escrezione di prodotti azotati • VFG • Urea e Creatinina
    52. 56. Necrosi Tubulare Acuta 3. Fase Diuretica tardiva • Dopo 4-6 giorni dalla ripresa della diuresi • Poliuria: • VFG • Urea e Creatinina • Aumento della diuresi  4-5 litri / die - Inadeguata funzione tubulare - Diuresi osmotica (soluti accumulati) • Perdita Acqua, Elettroliti (Na + , K + , …): - Disidratazione (sete, calo ponderale) - Iponatriemia (ipotensione) <ul><li>Ipopotassiemia (astenia, iporeflessia, </li></ul><ul><li>alterazioni ECG) </li></ul>
    53. 57. Necrosi Tubulare Acuta 4. Fase della Convalescenza • Settimane o mesi • VFG ridotto del 20% • Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte) • Normalizzazione emodinamica
    54. 58. Rigenerazione epitelio tubulare Correzione ipoperfusione Normalizzazione flusso corticale e midollare VFG Correzione ipoperfusione RIPRESA DIURESI Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta Disostruzione tubuli Stop retrodiffusione
    55. 59. Necrosi Tubulare Acuta Terapia e Prognosi Terapia Prognosi Ruolo della dialisi Indicazioni assolute alla dialisi Iperidratazione Iper K + (> 6 mEq/l) Urea (> 200 mg/dl) Uremia “clinica” Conservativa (infezioni !) Sostitutiva Emodialisi Dialisi peritoneale • • • •
    56. 60. Insufficienza Renale Acuta (IRA) a Incidenza Crescente ● Da Mezzo di Contrasto ● ● Farmaci Nefrotossici Rabdomiolisi
    57. 61. 20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl 50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl IRA da Mezzo di Contrasto Incidenza Età avanzata Insufficienza renale pre-esistente o acuta Diabete Mellito Scompenso cardiaco congestizio Mieloma multiplo Ipovolemia Scompenso cardiaco a bassa portata Studi contrastografici ad alte dosi Fattori di Rischio • • • • • • • • • •
    58. 62. Nefropatia da Mezzo di Contrasto Ridotta perfusione della midollare renale con ipossia delle cellule tubulari (aumentata produzione di endotelina e adenosina, ridotta sintesi di prostaglandine e di ossido nitrico) Patogenesi • • Tossicità del mezzo di contrasto diretta verso la cellula tubulare Elevata escrezione di acido urico che precipita a livello tubulare •
    59. 63. Prevenzione Uso di mezzo di contrasto a bassa osmolarità Uso di mezzo di contrasto non ionico (Iopromide) Idratazione preventiva Uso di acetilcisteina (Fluimucil) prima o dopo la procedura ● ● ● ● Nefropatia da Mezzo di Contrasto
    60. 64. Patogenesi MEZZO DI CONTRASTO CITOTOSSICITÀ DIRETTA Radicali liberi O 2 DANNO RENALE (  GFR) ISCHEMIA RENALE Riperfusione post-ischemica Feedback tubulo- glomerulare (adenosina) Iperosmolarità ed ipertonicità  diuresi e natriuresi  endotelina Vasocostrizione intrarenale Disfunzione endoteliale  Ca ++ intracellulare  NO
    61. 65. <ul><li>PATOGENESI CIN </li></ul><ul><li>Studi sugli animali suggeriscono intervento di effetti combinati di tossicità tubulare diretta del mdc e meccanismi legati allo sviluppo di ischemia renale (vasocostrizione, ioni calcio, endotelina, stress ossidativo, radicali liberi di ossigeno, ossido nitrico, APOPTOSI, ecc). </li></ul><ul><li>In presenza di “fattori di rischio”, l’aumento di incidenza di CIN può essere legata alla riduzione della perfusione renale </li></ul><ul><li>La disidratazione, l’ipotensione, l’instabilità emodinamica, l’ipovolemia da perdita ematica, l’anemia, sono tutti fattori che possono contribuire all’ischemia renale </li></ul>
    62. 66. IRA da Farmaci
    63. 67. IRA da Rabdomiolisi La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta Costituisce il 15% delle insufficienze renali acute nei pazienti ricoverati negli USA Distruzione delle fibre muscolari con rilascio, nel sangue, di sostanze nefrotossiche (in particolare la mioglobina) Rabdomiolisi
    64. 68. ● Danno muscolare: ischemia acuta, traumi, ustioni, shock elettrico ● Stress muscolare: esercizio fisico, colpo di calore ● ● Sostanze tossiche: Alcol, cocaina, eroina, amfetamine, exstasi, fenciclidina, veleno di serpente Cause di Rabdomiolisi Farmaci: statine, fibrati, zidovudina, neurolettici, azatioprina, teofillina, litio, diuretici
    65. 69. Tossicità delle proteine dell’eme sulle cellule tubulari Trasferimento di liquidi all’interno del muscolo danneggiato Vasocostrizione renale per deplezione di volume NECROSI TUBULARE ACUTA Patogenesi Formazione di cilindri intratubulari di mioglobina
    66. 70. Iperpotassiemia per liberazione di potassio dal muscolo danneggiato ● Muscoli dolenti, tesi, edematosi ● Impotenza funzionale muscolare ● ● Elevati livelli di CPK, LDH, mioglobina ● Insufficienza renale ● Ipocalcemia grave per deposizione di calcio nel muscolo danneggiato Quadro Clinico
    67. 71. Severo rigonfiamento muscolare Fasciotomia: edema muscolo ed ematoma
    68. 72. Rabdomiolisi Trattamento • Idratazione immediata “sul campo” • Emodialisi intensiva • LA PROGNOSI RESTA SEVERA • Dove possibile alcalinizzare le urine
    69. 73. C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di • Glomeruli • Vasi • Tubuli • Interstizio 15 % 5 % 10 % 70 %
    70. 74. Necrosi Corticale Acuta Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da: 2% di tutte le Insufficienze Renali Acute Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi) Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile • •
    71. 75. Necrosi Corticale Acuta Gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico) Rigetto Iperacuto nel Trapianto Renale Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica Gastroenteriti acute in età pediatrica Pancreatiti Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi) • • • • • • Eziologia
    72. 76. Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a sclerosi massiva con calcificazioni multiple all’interno del tessuto sclerotico
    73. 77. Necrosi Corticale Acuta Patogenesi Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggiore Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renale Attivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza) • • • • Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale
    74. 78. Necrosi Corticale Acuta: Clinica Insorgenza improvvisa Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi) • • Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza • Quadro clinico - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche • Coagulazione intravascolare disseminata (CID): • - Trombocitopenia - Ipofibrinogenemia - Consumo di Antitrombina III - Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
    75. 79. Necrosi Corticale Acuta Diagnosi Prognosi • • Terapia • Quadro clinico Ripresa parziale (15%) Insuff. Renale Cronica (80%) Exitus prima della dialisi (90%) Sostitutiva (Dialisi) Medica Specifica
    76. 80. Incremento della necessità di supporto nefrologico <ul><li>Chirurgia maggiore anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate) </li></ul><ul><li>Tecniche diagnostiche/terapeutiche invasive anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate) </li></ul><ul><li>Prolungamento di stati di malattia in passato spesso fatali per il paziente (Sepsi, ARDS, Crash Syndrome, …) </li></ul><ul><li>Introduzione del concetto di trattamento di supporto/ponte (scompenso cardiaco acuto e cronico, insufficienza epatica terminale, …) </li></ul><ul><li>Aumento del numero e della “complessità” dei trapianti d’organo (rene, cuore, fegato, polmone, pancreas, interstino) </li></ul><ul><li>Trattamenti chemioterapici loco-regionali ad alte dosi </li></ul>
    77. 81. ● Una delle principali cause di morte in terapia intensiva ● Alti livelli di severity scores ● Pazienti sostenuti da: Amine vasoattive, ventilazione meccanica,supporto cardiaco, circolazione extracorporea ● Sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sepsi sono spesso la causa ● Le endotossine e le citochine circolanti sono spesso la causa dello shock emodinamico Insufficienza Multiorgano
    78. 82. SEGNI CLINICI DELLA PRESENZA DI SHOCK SETTICO 1.Ipotensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, brividi 2.Petecchie, manifestazioni bollose, gangrena ecchimosi 3.Anormalità coagulative emorragia CID 4.Leucocitosi neutrofila anemia a patogenesi multifattoriale 5. Insufficienza pluriparenchimale (polmoni,fegato, reni cuore)
    79. 84. Insufficienza Renale Acuta Aspetti Epidemiologici Aspetti Gestionali Aspetti di programmazione
    80. 85. Gestione dell’ Insufficienza renale acuta Modificazione delle terapie in atto soprattutto se metabolizzate a livello renale ● Intervenire sulle cause modificabili di IRA, es. Ipervolemia, farmaci nefrotossici ● Segni clinici di uremia Monitorare: Pressione venosa centrale ● Esami di laboratorio in urgenza ● Modificazioni della dieta ● Monitoraggio complicanze
    81. 86. Acido Urico ● Bilancio Idrico ● Potassio ● ● Equilibrio Acido-Base ● Monitoraggio delle complicanze dell’IRA ● Uremia Calcio, Fosforo, Magnesio ● ● Anemia ed emolisi Infezioni ● Malnutrizione
    82. 87. Diuretici Dopamina Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta Rimozione dei fattori causali Farmaci che agiscono sulle cause Dialisi
    83. 88. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE SOVRACCARICO DI VOLUME Restrizione salina (<1-2 gr/die) e idrica (<1 L/die) Diuretici Ultrafiltrazione IPONATREMIA Riduzione di acqua libera(<1L/die) Evitare infusioni ipotoniche glucosate IPERKALIEMIA Restrizione dietetica Evitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassio Resine a scambio ionico Glucosio con insulina Sodio bicarbonato (50-100 mmol/L) Calcio gluconato Dialisi
    84. 89. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE IPERFOSFATEMIA Riduzione introduzione di fosfati con la dieta (<800mg/die) Sostanze leganti i fosfati Calcio carbonato, Idrossido di Al IPOCALCEMIA Calcio carbonato Calcio gluconato (10-20 ml al 10%) IPERMAGNESEMIA Eliminare antiacidi contenenti magnesio
    85. 90. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE NUTRIZIONE Restrizione dietetica Carboidrati (100 gr/die) Nutrizione enterale e parenterale INDICAZIONE ALLA DIALISI Anuria-Oliguria Insufficienza multiorgano compresa IRA SIRS, sepsi, shock settico con IRA Acidosi metabolica severa (pH<7) Iperazotemia BUN> 80mg Iperkaliemia Segni di tossicità uremica Disnatremia severa Ipertermia grave Severo sovraccarico di liquidi
    86. 91. INDICAZIONE ALLA DIALISI Anuria-Oliguria Insufficienza multiorgano compresa IR SIRS, sepsi, shock settico con IRA Acidosi metabolica severa (pH<7,2 nonostante terapia con bicarbonati) Iperazotemia BUN> 80mg Iperkaliemia (alterazioni ECG) Segni di tossicità uremica (asterixis, nausea vomito, pericardite) Disnatremia severa Ipertermia grave Severo sovraccarico di liquidi (edema polmonare) INDICAZIONE ALLA DIALISI: 1 : dialisi suggerita, 2 : dialisi fortemente indicata, 3 : terapia dialitica improrogabile.

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