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CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS  EN LA ATENCIÓN MATERNA
 

CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN MATERNA

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La presente publicación va encaminada a ofrecer a las y los profesionales de la salud el reconocimiento de los conceptos de calidad y seguridad de las y los pacientes, un panorama de los riesgos a ...

La presente publicación va encaminada a ofrecer a las y los profesionales de la salud el reconocimiento de los conceptos de calidad y seguridad de las y los pacientes, un panorama de los riesgos a los que se enfrenta al momento de brindar el servicio y promover una cultura de la mejora continua de la calidad de la atención. ESTUDIO REALIZADO EN EL ESTADO DE OAXACA.

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    CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS  EN LA ATENCIÓN MATERNA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN MATERNA Document Transcript

    • CALIDAD DE LA ATENCIÓN YPREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN MATERNA SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD UNIDAD DE GSTIÓN DE LA CALIDAD 2012 PROYECTO PATROCINADO POR EL SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD SICALIDADSICALIDAD Página 1
    • ÍNDICEINTRODUCCIÓN ……………………………………………………….. 3PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICAEN EL ESTADO DE OAXACA ………………………………………... 4EL DERECHO HUMANO A LA INFORMACIÓN PARA PREVENIRLA MUERTE MATERNA ……………………………………………… 9CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN MATERNA ………. 12CALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO OBSTÉTRICO ……… 18EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES DE RIESGO EN LOSHOSPITALES GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUDPARA LA PRESENTACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN LAATENCIÓN DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO …………. 23CONCLUSIONES ……………………………………………………. 26SICALIDAD Página 2
    • análisis y el uso de esta información paraINTRODUCCIÓN establecer estrategias que coadyuven en la reducción de eventos adversos, es incorporar una cultura de la seguridad de la y el paciente en la práctica médica. Otra vertiente de la calidad de la atención seLa calidad de la atención médica se basa en la orienta a la autogestión en salud donde seética y la responsabilidad profesional, orientan las acciones a proporcionar a las y losidentificando que la atención médica, es un pacientes, los medios para que puedan notificaracto humano, luego entonces conlleva riesgos los errores de los que, en muchas ocasiones,potenciales, capaces de llegar a la producción son ellos los primeros en descubrirlos.de eventos adversos, entendiéndose estoscomo lesión causada por el tratamiento o por En lo que respecta a la atención a las mujeres,una complicación médica, no por la en lo relacionado a la maternidad, es unenfermedad de fondo y que da lugar a una estado de plenitud en la vida de toda mujer, nohospitalización prolongada, a una discapacidad se considera un “estado patológico", pero aen el momento del alta médica, ambas cosas o muchas mujeres les cuesta la vida y pasa a losbien hasta llegar incluso a la muerte. Para lamentables datos de muerte materna. Siendoprevenir los eventos adversos se deben esta un problema que rebasa el ámbito de lareconocer estos primero y mejorar la práctica salud, incluso involucra a los derechosmédica, mediante el fortalecimiento del modelo humanos y la justicia social; tienede atención. repercusiones negativas de orden económico y social para la familia, la comunidad y la nación.Según la OMS Los factores/peligroscontribuyentes son las circunstancias, Se dice en la cultura médica la sentencia deacciones o influencias que se cree que han “no existen enfermedades sino enfermos” dedesempeñado un papel en el origen o el igual manera no existe salud sino personasdesarrollo de un incidente o que elevan el sanas o saludables”. Reconocer la existenciariesgo de que se produzca. Estos se clasifican de múltiples factores que condicionan lasen: factores del personal donde se engloban decisiones clínicas, el proceso de atención y elcuestiones cognitivas y de desempeño, resultado de los cuidados, podrá mitigar losfactores del paciente como pueden ser la factores involucrados en los posibles daños ecomunicación y percepción, factores laborales- incluso la muerte en la atención de la mujer enambientales donde por mencionar alguno embarazo, parto y puerperio.ubicamos a la infraestructura, factores de laorganización donde influyen los La presente publicación va encaminada aprocedimientos, factores externos del entorno ofrecer a las y los profesionales de la salud ely finalmente otros factores1. reconocimiento de los conceptos de calidad y seguridad de las y los pacientes, un panoramaLos procesos de atención son cada vez más de los riesgos a los que se enfrenta alcomplejos y requieren un sistema de control momento de brindar el servicio y promover unaque incluya desde la identificación, registro, cultura de la mejora continua de la calidad de la atención.1 OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad delPaciente, enero 2009.SICALIDAD Página 3
    • razones de género, culturales y económicas entre otras. En el ámbito mundial, México ocupó en 2011, el 3 lugar 81 en defunciones por MM , pero aun así, estas cifras promedio “ocultan desigualdades regionales”, ya que los estados de la República más P ANORAMA EPIDEMIOLÓGICO pobres tienen las tasas más altas de mortalidad por esta causa, destacando tradicionalmente Oaxaca, Guerrero y Chiapas. México, en el 2011, presentó DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA una Razón de Muerte Materna (RMM) de 46.3 por EN EL ESTADO DE OAXACA 100,000 nacidos vivos. Para el mismo año, en 4 Oaxaca, se registró una RMM de 72.8 , por encima 2 Erick Azamar Cruz de la media nacional, lo que coloca al estado en los primeros lugares, de manera histórica, en esteEl panorama epidemiológico mundial de la indicador. Al interior del estado de Oaxaca seMortalidad Materna (MM), muestran acentuados observan además desigualdades jurisdiccionales,contrastes cuando se comparan países debido a sus características geopolíticas,industrializados con aquellos que se encuentran en sociodemográficas, culturales, así mismo, en cuantodesarrollo. La Organización Mundial de la Salud a infraestructura y accesibilidad a los servicios de 3(OMS) estimó que, en 2010, cerca de 287,000 salud, entre otras, que hacen diferentes losmujeres murieron debido a complicaciones en el determinantes en cada una de ellas.embarazo, parto o puerperio, las cuales seconstituyen en la primera causa de muerte y de La MM es un indicador altamente sensible paradiscapacidad entre las mujeres en edad evaluar el desempeño de los sistemas de salud yareproductiva a nivel mundial. En efecto, y con que cuestiona el desarrollo de sus funciones y laLatinoamérica y El Caribe, a manera de ejemplo, posibilidad de alcanzar los objetivos de capacidadmientras que naciones pertenecientes al primer de respuesta, equidad y calidad planteados. Lagrupo, como Canadá, registraron para 2011, una respuesta del sistema de salud ante el reto de laRazón de Muerte Materna (RMM) de 7.9 por 100 mil MM se ha plasmado en diversas acciones, que sinacidos vivos, Bolivia, que se encuentra en el bien han contribuido a su disminución, no hansegundo grupo, presentó una RMM de 235.4 por logrado los resultados esperados para asegurar que 4100 mil nacidos vivos . Por ello, no sorprende que las metas comprometidas en los Objetivos dellos niveles de MM, se considere indicador fidedigno Milenio (ODM) puedan ser alcanzadas.del grado de desarrollo económico y socialalcanzado por las regiones y los países, ya que En los últimos tres años en Oaxaca, se reportaron 5éste, es expresión de las brechas de inequidad en el 170 MM , distribuidas en 2009, 63 casos de MM,acceso a los servicios de salud y evidencia las con una razón de 93.8.0 por cada 100 mil nacidoscondiciones de desigualdad que afecta a la vivos, seguidas de 59 casos, en 2010, con unapoblación mundial, y sobre todo a las mujeres; por RMM de 90.2 y el año con menor número delo tanto la MM, no es sólo un problema de salud defunciones fue el 2011, con 48, lo que representópública, sino también de derechos humanos y de una razón de 72.8, todavía por encima de la RMMjusticia social ya que refleja la exclusión social por nacional que fue de 46.3, para el mismo año. 108 de los casos ocurrieron en áreas de responsabilidad de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO), lo que2 representa el 62.79%; en el IMSS régimen Doctor en Salud Pública, Maestro en Salud Pública con área de concentración enadministración de sistemas de salud, Médico Cirujano. Servicios de Salud de Oportunidades ocurrió el 33.72% de las muertes y 4Oaxaca. 2012.3 en el régimen ordinario 2.33% . World Health Organization (WHO), United Nations Children´s Fund (UNICEF),United Nations Population Fund (UNFPA), World Bank. Trends in MaternalMortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank estimates.2012.4 Lozano R., Wang H., Foreman K.J., Rajaratnam J.K., Naghavi M., Marcus J.R., 5Dwyer-Lindgren L., et al. Progress towards Millennium Development Goals 4 and Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna, hasta la semana5 on maternal and child mortality: An updated systematic analysis. The Lancet 52, 2011. Razón tomada con recién nacidos estimados, CONAPO, versión conteo(2011); 378 (9797), 1139-1165. 2005.SICALIDAD Página 4
    • Del total de muertes ocurridas en el trienio 2009- más alta de todo el estado, en el 2010, con una 52011, la media de edad fue de 28.9 años, con un RMM de 149.2 . Importante es resaltar que derango de 14 a 46 años. En la distribución de MM por acuerdo a las tendencias reportadas por el Institutogrupos de edad se observó que el mayor número de Nacional de Salud Pública (INSP) para el 2016, lasmuertes ocurrió en los grupos de 30 a 39 años jurisdicciones 01, 03, 04 y 06, tienen unequivalente a 45.93%, seguido por el grupo de 20 a comportamiento plano o con tendencia hacia la alta29 años con 36.63%, lo que representa más del en este indicador, a diferencia de las jurisdicciones82.56% de las MM del periodo, muy similar a lo 02 y 05 que muestran una clara tendencia hacia la 7reportado a nivel nacional para el 2010 para los baja para el 2016 . 6mismos grupos de edad (80.85%) . En cuanto a la distribución de las MM por grupos deEn relación a la etapa de ocurrencia se observó que edad, en las jurisdicciones 1, 5 y 6, fue másla mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio frecuente en el grupo de 30 a 39 años, con más del(65.70%), presentando el pico más alto en 2009, 50% en las jurisdicciones 5 y 6; y en el grupo de 20con 73%; seguido de las muertes que ocurrieron a 29 años, fue más frecuente en las jurisdicciones 2,durante el embarazo (23.84%) y el parto (9.88%). 3 y 4, reportando en la última más del 50% de losEn cuanto al sitio de ocurrencia, 62.79% ocurrieron casos. Las causas directas se registraron en másen unidades médicas públicas, 22.09% en el hogar, del 80% de los casos en las jurisdicciones 01, 04 y10.47% en el traslado y 3.49% en unidades médicas 05, siendo en la jurisdicción 06 esta causa laprivadas. Derivado de la revisión de cada defunción, reportada en más del 90% de las defunciones. Lasla clasificación final de las MM fue la siguiente: jurisdicciones 02 y 06 reportaron alrededor del 65%79.65% por causas directas y 20.35% por causas de las MM por causa directa. De las causasindirectas. Del total de las directas, el 56.20% fueron directas, las dos más frecuentes fueron hemorragiapor hemorragias, 29.93% por trastornos y trastornos hipertensivos asociados al embarazo;hipertensivos asociados al embarazo, 8.76% por en promedio, la primera se representó en 60% de 5infección puerperal y 5.11% por aborto , a diferencia los casos y la segunda en 34%, sin diferenciasde los registros nacionales que reportan que la importantes entre jurisdicciones, excepto en la 02,primer causa son los trastornos hipertensivos en la cual la hemorragia representó solo el 25% deasociados al embarazo, seguido de hemorragias las MM. De acuerdo a la etapa de ocurrencia,obstétricas. tampoco se observan diferencias importantes entre jurisdicciones, la mayoría de las MM ocurrieron en elA nivel jurisdiccional se observan algunas puerperio entre el 62 y 70 % de los casos. Por sitiodiferencias en cuanto a esta distribución. de ocurrencia se observó que en la jurisdicción 02,Considerando cifras absolutas de MM, la jurisdicción más del 70% de las defunciones ocurrieron en01 “Valles Centrales” registró en el periodo, el unidad médica, en el resto y 16% en el hogar;36.63% de las defunciones, probablemente por ser mientras que en las demás jurisdicciones en unidadla que tiene mayor concentración poblacional y por médica fallecieron alrededor del 53%; resaltandoser donde se encuentran las unidades hospitalarias que en las jurisdicciones 01, 03 y 05 en más de 30%de mayor capacidad resolutiva del Sector. En orden de los casos la muerte ocurrió en el hogar y en ladecreciente, la jurisdicción 04 “Costa” reportó jurisdicción 06 casi el 15% sucedió en el traslado.15.12%, la jurisdicción 03 “Tuxtepec” 14.53%, la Cabe resaltar que el 61% de las MM ocurrieron enjurisdicción 05 “Mixteca” 15.37%, la jurisdicción 02 unidades médicas de los SSO y el 36% en unidades 4“Istmo” 11.63% y la jurisdicción 06 “Sierra” 8.72% . 5 del IMSS en sus dos regímenes , posiblementeSin embargo, si comparamos, las RMM de cada asociado a que los SSO, tienen un mayor númerojurisdicción en el trienio 2009-2011, en orden de unidades médicas distribuidas en el interior deldecreciente, la jurisdicción 04 presentó la razón más estado.alta x 100 mil nacidos vivos (99.91), seguido enorden decreciente de las jurisdicciones 06 (96.67), Cuando una mujer embarazada acude a control03 (86.82), 01 (83.14), 02 (69.66) y 05 (54.43). Sin prenatal ayuda a detectar de manera oportunaembargo, la jurisdicción 06, ha presentado la RMM 7 Azamar E., Nigenda G., Lamadrid H., Campero L. Factores relacionados con la6 Bases de datos de registro de defunciones por muerte materna 2009-2011. mortalidad materna, por jurisdicción sanitaria en el Estado de Oaxaca, 2006-2011.Dirección de Prevención y Promoción a la Salud. SSO INSP. Trabajo de investigación. 2012. En proceso de publicación.SICALIDAD Página 5
    • complicaciones durante el embarazo y es esencial prevenibles y el 45% eran evitables; la principal fallapara la madre y el producto, siempre y cuando la está vinculada a la calidad y oportunidad de laatención sea de calidad, con apego a lineamientos atención; la letalidad de la hemorragia obstétrica ytécnico-normativos como Guías de Práctica Clínica de la pre-eclampsia eclampsia, cuando se manejan(GPC), Normas Oficiales Mexicanas (NOM), etc. En adecuadamente, es muy baja (1 % y 1.7%relación con los determinantes del sistema estatal respectivamente).de salud asociados a MM, se ha registrado en losúltimos años que el 60.82% de las mujeres que Considerando que la tercera parte de las MM en elfallecieron no habían controlado su embarazo, muy Estado ocurren en unidades de segundo nivel del 2por arriba de la media nacional que es del 13%; la Sector Salud , se hace necesario revisar algunasmedia de consultas prenatales en las MM es de 1, determinantes asociadas a las MM hospitalariasmientras que la media estatal reporta arriba de 4; lo para identificar las áreas de oportunidad paraque sugiere que se hace necesario intensificar las intervenir con enfoque de riesgo.acciones del primer nivel de atención en relación a Aunque bien es cierto, todas las unidades tienenla búsqueda, control y atención de la mujer durante deficiencias en términos de estructura, que vanel embarazo, tomando en cuenta los aspectos desde áreas físicas, insumos y plantillas de recursosculturales y sociales de cada región, siendo humanos con predominio en personal médicoincluyentes con la pareja, familia y autoridades 8 especializado y de enfermería, y que muchas de laslocales municipales y en salud . unidades se encuentran sobrepasadas en suLa falta de apego a normativa nacional vigente capacidad instalada de acuerdo a los informes delcomo las NOM y las GPC representa el mayor SAEH del sector; es necesario reconocer queriesgo de morir, lo que se refleja en la deficiente también hay debilidades en los procesos decalidad y oportunidad de la atención médica, al no atención de la mujer durante el embarazo, parto ycumplir con los aspectos médicos mínimos de la puerperio, en los dos niveles primordiales deatención de las mujeres, datos reportados por los atención médica, los cuales son responsabilidad deGrupos de Evaluación Nacional desde el 2008 en 9 todos los actores que tienen contacto directo o nonuestro país y estado. De acuerdo con los con la mujer gestante, de acuerdo a lo expresado en 10componentes identificados, en el 2011 , a través de los análisis de MM por la metodología de eslaboneseslabones críticos por el grupo REMA (Equipo críticos que se realizan para cada una de lasFederal para Reducir la Muerte Materna), antes defunciones, que permiten reconocer que, en elAIDeM (Grupo de Atención Inmediata de las Estado, aparte de las áreas de oportunidad en laDefunciones Maternas), se observó que el manejo atención prenatal y programas preventivos, laincorrecto de las complicaciones de atención del atención del parto, refiere dilación en la atención,parto, ocupó el primer lugar en 2009 con 12%, así como manejo incorrecto de las complicaciones,seguido de la falta de identificación de factores de lo que está vinculado a la calidad de la atención deriesgo con 13.4%. Muchos de los componentes la emergencia obstétrica; por ejemplo, lo reportadoidentificados corresponden a la mala calidad de la en el informe 2008 del grupo AIDeM del análisis deatención médica en el primero y segundo nivel de la eclampsia, 70% tuvieron manifestaciones clínicasatención. La falta de apego a lineamientos técnico para diagnóstico temprano y no se realizó ni fueronnormativos, retraso en la oportunidad de la atención referidas y 83% solicitaron atención médica y lasmédica, una atención prenatal por debajo del rechazaron; el diagnóstico y la atención senúmero que marca la norma -menos de 3- y la falta proporcionó hasta que el cuadro clínico se 11de referencia oportuna a un nivel resolutivo superior, complicó ; y que no fue muy diferente a loincrementan el riesgo de morir durante el embarazo, reportado en el seguimiento 2011 por el grupoparto y puerperio. El 10% de las muertes eran REMA en dos hospitales del Estado visitados, en el cual se siguen observando a nivel hospitalario debilidades en los procesos de calidad de la8 Evaluación por eslabones críticos por el comité estatal.9 Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR). atención y seguridad del paciente.Gobierno Federal. Grupo AIDeM. La mortalidad materna por pre-eclampsiaestudiadas por Grupo AIDeM. Análisis de casos. México. 2008.10 Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva (CNEGySR). 11Gobierno Federal. REMA. Equipo Federal para Reducir la Muerte Materna. Saldívar, N.; Reyes, E.; Lezama, E.; Ruiz, C.; Uribe, P. MortalidadOaxaca, México. 2011. materna por pre-eclampsia en México 2005, Análisis de CasosSICALIDAD Página 6
    • La MM en Oaxaca constituye pues, un equipo de salud que se asigna a la tarea de análisisproblema de salud pública prioritario, un evento de los casos de muerte materna e infantil. Sintrazador de la calidad de atención y un evento embargo, esta designación no suele acompañarseadverso prevenible, estas tres razones son sustento de un tiempo protegido para dedicarse ensuficiente para que la MM sea objeto de vigilancia profundidad a investigar lo ocurrido o de algún tipopor parte del sistema de salud. de incentivo que jerarquice la tarea adicional a las funciones habituales. Los equipos no han recibidoLa muerte materna es un problema de salud una capacitación especial para la tarea de análisis yprioritario en nuestro país: su magnitud, gravedad y se espera de ellos que utilicen su experiencia yvulnerabilidad a intervenciones probadamente juicio clínico en la identificación de los factores queefectivas han sido claramente expuestas en pudieron conducir a la muerte. La falta depárrafos anteriores y reportes previos. entrenamiento en el uso de técnicas cualitativas y cuantitativas para el análisis de los casos de muerte La MM constituye un evento trazador, ya limita la posibilidad de tener una visión holística yque se trata de un problema de salud que permite a sistémica de los procesos, lo cual puede llevar alos evaluadores determinar debilidades y fortalezas observaciones insuficientes, cuando no erróneas. Lade una práctica médica específica o de una red de 12 actividad de los comités se centra,servicios de salud ; y es un evento adverso fundamentalmente, en la revisión de las historiasprevenible, ya que por definición; se considera como clínicas. La falta de uso de otras fuentes deevento adverso toda injuria o complicación no información complementarias, como por ejemplo,intencional que ocasiona una prolongación de la las entrevistas en profundidad a personasestadía hospitalaria, discapacidad al momento del relacionadas con la atención de la mujer o el niñoalta o muerte de la persona, y que es causado más fallecido, limitan o incluso sesgan el análisis delpor el proceso de atención del paciente que por su caso. La falta de una visión sistémica en el análisisenfermedad subyacente; un evento adverso que instaura la tendencia a culpabilizar a losocurre debido a un error en el proceso de atención 13 profesionales involucrados en la atención durantees definido como un evento adverso prevenible . las últimas horas de vida de la mujer y a no Cabe mencionar entonces, que la vigilancia contemplar otros factores que determinan,de la MM si bien en nuestro país y estado, están condicionan o predisponen a la muerte.incluidos entre los eventos de notificación inmediata El foco del análisis suele centrarse, enen el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica primer lugar y a veces casi exclusivamente, en el(SINAVE) y en 1996, y como fortalecimiento a este, error activo o la falla humana. Este enfoque sese implementaron a nivel nacional y estatal los denomina “centrado en la persona”. En contraste,“comités de análisis de muerte materna”, sin cuando se continúa preguntando y explorando enembargo su funcionamiento y efectividad son muy profundidad lo sucedido, el análisis se centra en lasvariables. La experiencia de trabajo más conocida fallas latentes, y así se adopta el “enfoque centradode los comités de MM es la del Reino Unido, que se en el sistema”. En este último enfoque no se buscandestacó por la calidad de los datos recolectados y responsables sino que se focaliza la atención en laspor la eficacia de las medidas propuestas para condiciones de trabajo del equipo de salud. Lareducir las muertes maternas. A partir de esta búsqueda, explícita o no, del “culpable” haexitosa experiencia, la implantación de los comités promovido mayor temor en los profesionales de lade mortalidad materna ha sido recomendada salud y generado una creciente tendencia a ocultarinternacionalmente, por ser un valioso instrumento los errores. Los errores siempre ocurrirán, pero espara detectar y analizar, así como para intervenir en posible minimizar su ocurrencia o susla reducción de la mortalidad materna. consecuencias, sólo si se los enfrenta y se los En general, en Oaxaca, los comités están entiende como oportunidades para mejorar elconstituidos por un grupo de profesionales del sistema. En menor medida, los comités se ocupan de la implementación de acciones correctivas y de12 su seguimiento. Se realizan esfuerzos para lograr Kessner D, Kalk C, Singer J. Assessing health care: The case for tracers. New EnglJ Med 1973;288(4):189-194. un análisis de lo ocurrido que contrasta con la13 OMS. Marco conceptual de la clasificación internacional para l seguridad del escasa capacidad observada para implementarpaciente. Enero 2009.SICALIDAD Página 7
    • acciones correctivas y mucho más para sostenerlas de la institución entiende sobre la importancia dey evaluarlas. preservar toda evidencia que facilite el análisis de la muerte materna. Los equipos de salud son La consecuente pregunta es ¿cómo se conscientes y están predispuestos a documentar lospodría mejorar la vigilancia para que ayude a evitar hechos más relevantes que faciliten el análisis de lamuertes maternas? Si bien es necesario conocer el MM. El equipo que realiza el análisis de las muertespanorama epidemiológico de la atención obstétrica, maternas desempeña funciones investigativas,se hace preciso retomar algunas consideraciones evaluativas, informativas, educativas, normativas, yque han demostrado ser efectivas en otros países de intervención, garantizando en todos los casos laque han desarrollado acciones de vigilancia confidencialidad de la información que manejan.sistemática para disminuir la MM y que se describena continuación. La reducción de la MM sólo podrá lograrse con la participación de las autoridades de salud y el A nivel central y directivo, la vigilancia de las personal médico y no médico en contacto con estasmuertes maternas es entendida como una mujeres, ya que los factores más fuertementeresponsabilidad tanto de los trabajadores de salud asociados están relacionados con la calidad de lacomo de los funcionarios de gobierno que se atención médica, sin dejar de lado la participacióndesempeñan en áreas programáticas, central o nivel de diversos sectores de la sociedad civil, como losjurisdiccional de cada estado. La eficiencia de un auditores externos de estos procesos.sistema de vigilancia está estrechamenterelacionada con su grado de organización, así como Una buena vigilancia no necesariamente asegura tomar las decisiones correctas,con el grado de prioridad que le sea asignada por pero reduce las chances de tomar las incorrectas.todos aquellos que se desempeñan en el sistema desalud; la vigilancia de la MM debe ser entendida Alexander D. Langmuir (1963)como actividad programática. Los programas desalud materna e infancia coordinan las acciones devigilancia de MM que incluyen los análisis causaraíz de cada muerte materna en el nivel institucionaly proveen no sólo instrumentos válidos y confiablespara el análisis de los casos sino también para elmonitoreo de las acciones correctivas. A nivel de los servicios asistenciales, lasunidades de salud priorizan el análisis de lasmuertes maternas y consensuan, implementan ycomunican la iniciativa a los miembros del equipo desalud. Los servicios de salud deben estarpreparados para garantizar la contención de losfamiliares más cercanos, corregir toda situación queponga en riesgo la vida de otras mujeres ycomunicarse de inmediato con los responsables delos comités de análisis. Las instituciones cuentancon un equipo de profesionales capacitados yentrenados para realizar un análisis sistemático dela muerte materna, en el que se consideren “lasvoces” de todos los posibles actores involucrados.En cada análisis de muerte materna se revisanexhaustivamente los factores individuales, deequipo, de comunicación, ligados a la tareaasistencial, a la formación y entrenamiento, alequipamiento y recursos, a las condiciones detrabajo, factores organizativos y estratégicos yfactores de los pacientes. La cultura organizacionalSICALIDAD Página 8
    • alimentación y a la vivienda digna, así como al trabajo en condiciones adecuadas. Indivisibilidad.- Este principio establece que no debe existir ninguna separación, categorización, o E L DERECHO HUMANO A LA jerarquía en los derechos humanos, es decir el reconocimiento de los derechos humanos solo puede ser garantizado por el reconocimiento integral INFORMACIÓN PARA PREVENIR LA de cada uno de ellos. MUERTE MATERNA Progresividad.- Implica tanto gradualidad como 14 Raquel Lorena Gamboa Cortés progreso. La gradualidad se refiere a que la efectividad de los derechos no va a lograrse de una vez, y para siempre, sino que se trata de un procesoTodos los derechos inherentes a las personas, así que supone definir metas a corto, mediano y largocomo las oportunidades para desarrollarse como plazo. El progreso patentiza que el disfrute de lostales, deben estar garantizados por el Estado y derechos siembre debe mejorar.consecuentemente por los servidores públicos, encondiciones de igualdad. Ley secundaria: Ley General de Salud que regulaPor mandato constitucional, todas las autoridades, al sector de salud y espécificamente en el siguienteen el ámbito de sus competencias, tienen la capítulo establece en su CAPÍTULO IV: usuarios aobligación de promover, respetar proteger y los servicios de Salud y Participación de lagarantizar los derechos humanos de conformidad Comunidad.- Por mandato constitucional y porcon los principios de: legislación secundaria, las instituciones, médicos, yArtículo 1°, párrafo tercero de la Constitución en general cualquier persona relacionada con laPolítica de los Estados Unidos Mexicanos.- Por prestación de servicios de salud, de brindar lamandato constitucional, todas las autoridades, en el atención médica de manera: a) Profesional, b)ámbito de sus competencias, tienen la obligación de Éticamente Responsable, y c) en condiciones depromover, respetar proteger y garantizar los respeto y dignidad, es decir, respetando Derechosderechos humanos de conformidad con los Humanos.principios de:Universalidad.- Se refiere a la moralidad de los La participación de la ciudadanía en laderechos humanos, que nos lleva necesariamente a gestión de la salud. SINERGIA entre losla dignidad humana, a los grandes valores de médicos, enfermeras y los pacientes, paralibertad, igualdad, seguridad y solidaridad. Así lograr una atenciónmismo se refiere a que los derechos humanos son de calidad.exigibles por todos los seres humanos en cualquier Participación activa ycontexto político, jurídico, social, cultural, espacial y responsabletemporal, es decir el principio de no discriminación yde igualdad. No debería discriminarse a una persona o a unInterdependencia.- Los derechos humanos son grupo de personas en razón de su condición étnica,interdependientes porque establecen relaciones de género, o por su preferencia sexual, sinrecíprocas entre ellos. Es decir, señala la medida embargo, en la práctica, se observa cierto tipo deen que el disfrute de un derecho en particular o un discriminación, especialmente cuando se trata degrupo de derechos dependen para su existencia de tener acceso a algún derecho, servicio ula realización de otro derecho o un grupo de oportunidad. Es necesario analizar todas lasderechos, por ejemplo; el derecho a la salud tiene soluciones posibles para erradicar la muerteaparejadas claras relaciones con el derecho a la materna en las poblaciones indígenas: aspectos económicos, sociales y antropológicos, en esta14 Raquel Lorena Gamboa Cortés, Licenciada en Derecho por la Universidad ocasión se describirán y analizaran a la luz de laAutónoma Benito Juárez de Oaxaca, con estudios de posgrado en Derechos interpretación y reconocimiento de los DerechosHumanos y Mujeres. Teoría y Práctica por la Universidad de Chile. Integrante delConsejo Consultivo del Instituto de la Mujer Oaxaqueña. Humanos.SICALIDAD Página 9
    • consentimiento lo solicite un servicio deLas pacientes no siempre se atreven a ejercer sus válidamente saludderechos, en buena medida por una tradición informado 4. Informarse sobre lospaternalista que las limita y que las ha subordinado, 6. Ser tratado con procedimientos que rigenes necesario erradicar el enfoque paternalista que confidencialidad el funcionamiento de losexiste en todos los ámbitos, ya que obedece a la 7. Contar con 5. haya aceptado el pacienteignorancia de la población, a la que hay que facilidades para someterse.informar. “orientar” u obligar a cambiar, para obtener una 6. Informarse acerca de los segunda opinión procedimientos deno crear prejuicios sociales que pueden dar pie a 8. Recibir atención consulta, queja yuna nueva enfermedad y discriminación. Las médica en caso de recomendaciones alatribuciones que tiene el Estado para fomentar la urgencia sector saludprevención y brindar los servicios a la salud materna 9. Contar con un 7. Cubrir oportunamente laspara las mujeres indígenas de Oaxaca, debe ser expediente clínico cuotas familiaresrobustecida por la amplia protección de los 10. Ser atendido o 8. Cuidar las instalacionesderechos humanos y específicamente por el atendida cuando de los establecimientos deejercicio del derecho de acceso a la información el se inconforme por salud y colaborar en sucual es un derecho de apertura, porque permite la atención médica mantenimiento recibida 9. Dar trato respetuoso alejercer otros derechos por ejemplo: el derecho a personal médico, auxiliarvotar, derecho a obtener un cargo público, a y administrativo de losconocer sus derechos reproductivos y sexuales, a la servicios de salud, así 15educación, entre otros derechos fundamentales . como a los otros usuarios y sus acompañantesEn un primer momento, la libertad de expresión escontemplada de la siguiente manera: “Todo Posteriormente en 1979, se adoptó la Convenciónindividuo tiene derecho a la libertad de opinión y de Sobre la Eliminación de Todas las formas deexpresión; este derecho incluye el de no ser Discriminación contra la Mujer (CEDAW), siendo elmolestado a causa de sus opiniones, de investigar instrumento jurídico más importante que se ocupay recibir informaciones y opiniones, y el de de la igualdad ante la mujer; el objetivo básico de ladifundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier 16 CEDAW, es la erradicación de la discriminaciónmedio de expresión” , además se señala que la contra la mujer y, por consecuencia, el logro de sulibertad de expresión incluye el derecho a la igualdad sustantiva, es decir, la igualdad deinformación, desde tres aspectos importantes: a) El resultados prácticos. A continuación enumero losderecho atraerse de información, b) el derecho a siguientes preceptos de la CEDAW, que reconoceninformar y el c) el derecho a ser informado. el derecho de allegarse a cualquier tipo de información: Derechos de las y Obligaciones de las y los Artículo 10 los pacientes: pacientes: 10. Los Estados Partes adoptarán todas las 1. Recibir atención 1. Conocer las leyes y medidas apropiadas para eliminar la médica adecuada normas que los rigen. discriminación contra la mujer, a fin de 2. Recibir trato digno 2. Adoptar conductas de asegurarle la igualdad de derechos con el y respetuoso promoción de la salud y hombre en la esfera de establecimientos para 3. Recibir información prevención de el acceso y servicios de atención médica suficiente, clara, enfermedades 11. Colaborar con el equipo de salud informando oportuna y veraz 3. Hacer uso de la verazmente y con exactitud de sus 4. Decidir libremente credencial o póliza que lo antecedentes, necesidades y problemas de sobre su atención acredite como beneficiario salud. 5. Otorgar o no y presentarla siempre que Cumplir con las recomendaciones, prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que la15 Gamboa C. Raquel. Acceso a la Información: Una perspectiva de educación y en particular para asegurar, enGénero. Centro de Derechos Humanos de la Universidad de Chile. condiciones de igualdad entre hombres ySantiago de Chile. 2010.16 Artículo 19 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, mujeres:…”adoptada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidasel 10 de diciembre de 1948.SICALIDAD Página 10
    • h) Acceso al material informativo específico que contar con información oportuna y en su lengua,contribuya a asegurar la salud y el bienestar de sufren una manifestación más de violencia comola familia, incluida la información y el la exclusión social y la nula aplicación progresivaasesoramiento sobre planificación de la familia. del principio de igualdad de trato.Artículo 161. Los Estados Partes adoptarán todas lasmedidas adecuadas para eliminar ladiscriminación contra la mujer en todos losasuntos relacionados con el matrimonio y lasrelaciones familiares y, en particular,asegurarán en condiciones de igualdad entrehombres y mujeres:e) Los mismos derechos a decidir libre yresponsablemente el número de sus hijos y elintervalo entre los nacimientos y a tener accesoa la información, la educación y los medios queles permitan ejercer estos derechos.Expuesto lo anterior, es evidente la obligaciónque tiene el –Estado- de brindar información yen este caso, es necesario que el sector saluddel Estado de Oaxaca, intensifique y garanticela implementación de programas,capacitaciones, talleres, pláticas de prevenciónpara que toda mujer, incluidas las hablantes deuna lengua indígena, y su familia puedanidentificar los signos de alarma, saber a dóndeacudir en caso de riesgo, y si es posible quesean atendidas por intérpretes de su lenguaindígena, que conozcan en todo momento suestado de salud.La discriminación específica contra las mujereshablantes de lengua indígena, se refleja en ladebilidad del Estado al garantizar el acceso a lainformación relativa a prevenir una muerte deuna mujer durante su embarazo, o por cualquiercausa relacionada o agravada por el embarazo,parto o puerperio o su manejo, es decir unamuerte materna. El brindar información enmateria de prevención en salud materna yademás que exista en su lengua indígena, seríaun indicador que coadyuvaría para disminuir lasmuertes maternas en el Estado de Oaxaca.Por ello es indispensable que cualquier mujerhablante de lengua indígena, conozca laatención que se brindan en las unidadesmédicas resolutivas obstétricas, ya que al noSICALIDAD Página 11
    • las condiciones de salud de las/los pacientes, bajo el principio hipocrático, “al menos no hacer daño”. El desempeño de las/los profesionales de la salud requiere de conocimientos teórico-prácticos, que se C ALIDAD Y SEGURIDAD EN LA logran con la capacitación, actualización, educación médica continua y los procesos de certificación ATENCIÓN MATERNA como medicas/médicos generales o especialistas, 17 enfermeras/enfermeros, es muy importante tener el Dra. Rosa Lilia García Kavanagh conocimiento pero también desarrollar habilidades para el desempeño, etc, estar atentos a lasLa calidad de la atención se fundamenta en la ética, necesidades de las/los usuarios, aplicando lasla responsabilidad y la competencia profesional, lo herramientas de calidad, las normas oficiales, laque implica que la atención se otorga con apego a guías de práctica clínica, etc. para prevenir eventoslos conocimientos médicos vigentes, sustentados en adversos y lograr la seguridad de la/el paciente.la medicina basada en evidencia y con lashabilidades adquiridas para realizar los De tal forma, que la seguridad de las y los pacientesprocedimientos. Por lo tanto se reconoce que la se realice en las instituciones a partir de reportar,atención médica es un acto humano que conlleva reconocer y aprender de los errores, que se dan porriesgos potenciales capaces de llegar a la la acción o la omisión, el error por acción es elproducción fallas por el quehacer humano, a esto se resultante de “hacer lo que no había que hacer”,le llama evento adverso; es un daño causado en el mientras el error por omisión es el causado por “nopaciente, no hay evento adverso sin daño, partiendo hacer lo que había que hacer”.desde luego que no es intencional, es un dañoinvoluntario, causado por la atención en salud y no La OMS menciona que “uno de los grandespor la patología de base, el análisis que se realiza problemas es el aprender de nuestros errores”,es “centrado en la persona”, puede ser atribuido a la queremos que las personas aprendan de susignorancia médica o la falta de actualización del errores reconociéndolos, analizándolos yconocimiento, a la impericia de la práctica, o corrigiéndolos, solo se puede aprender de losdescuido en el procedimiento, que puede ser errores cuando se examinan. La seguridad de la/el 18evitable si se utiliza una acción sistematizada y paciente está en reportar y aprender.metódica, sustentada en la evidencia científica, ya El primer reto mundial en pro de la seguridad delsea incorporada en un protocolo de atención, una paciente para evaluar las prácticas médicas yguía de práctica clínica o un procedimiento de paramédicas, el sistema de reporte y aprendizaje seseguridad de la/el paciente. sustenta a través de prácticas seguras; como son; “una atención limpia, es una atención más segura”,Por lo tanto se requiere enfocar la práctica médica llamada también “Esta en tus manos”, orientada ahacia la ética, responsabilidad y competencia prevenir las infecciones relacionadas con laprofesional, recordando que la medicina es un saber atención sanitaria, consiste en realizar la técnica delcientífico basado en conjeturas comprobables, tan lavado de manos y sistematizar acciones entresólo una aproximación a la verdad. Cuando el las/los trabajadores de salud en todos losanálisis se centra en las fallas latentes, se adopta el procedimientos que realizan, se incluye a las/los“enfoque centrado en el sistema”. pacientes y familiares que acuden a los servicios de salud.La práctica médica es una actividad humana quetiene como misión promover la salud e intentar curar El segundo reto mundial por la seguridad dellas enfermedades, con el propósito de que las/los paciente es: “la cirugía segura, salva vidas”,profesionales, los equipos y las instituciones desalud, persistan en mantener, recuperar o mejorar 18 Cyrus Engineer. “Enfoques internacionales en materia de calidad en los servicios de salud y el desempeño de la OMS ante la seguridad del paciente”17 “Congreso Internacional de Seguridad del Paciente” Hospital Regional “Presidente Doctora en ciencias de la Educación, Maestra en Salud Pública, Especialista en Juárez. Oaxaca www.issste.gob.mx/secretaria/Congreso.Internacional.OAXACASalud Publica y Médica Cirujana. Coordinadora de Enlace de Investigación en losServicios de Salud de Oaxaca.SICALIDAD Página 12
    • orientada a la seguridad de las prácticas personas, el servicio, el producto, los procesos y laquirúrgicas: prevención de las infecciones de la organización.herida quirúrgica, seguridad de la anestesia, Calidad es actitud, es acción, se mide, no esseguridad de los equipos quirúrgicos y medición de simplemente un discurso, es una práctica, es unlos servicios, consiste en integrar equipos de ejemplo, es sistematizada, estandarizada, medible,trabajo, para aplicar listas de cotejo antes de cada preventiva, visible, percibida, competitiva eprocedimiento quirúrgico involucrando a las/los innovadora.pacientes, durante y después de terminar el evento. La calidad personal tiene que ver con la alimentación, educación, ética, valores, actitud,Los conceptos comunicación y congruencia. Una persona de calidad, Identifica las oportunidades de mejora,La calidad del griego “Kalos” significa; bueno, apto, implementa acciones, las aplica y les dahermoso, favorable y del latín “Qualitatem”, se seguimiento, se incorpora al proceso del cambio,refiere a la propiedad, cualidad, distingo. actualiza sus conocimientos y desarrollaCalidad. “Propiedad o conjunto de propiedades habilidades para su desempeño personal yinherentes a una cosa que permiten apreciarla como profesional y se convierte en una persona creativa,igual, mejor o peor que las restantes de su especie”. transformadora innovadora y competitiva.R.A.E., 1995. Calidad en el servicio, es la acción o el efecto deCalidad. “Propiedad o conjunto de propiedades servir, estar a disposición de una persona,inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”. organización, iglesia o estado. De acuerdo conR.A.E., 2001. Juran, "servicio es el trabajo realizado para otraCalidad. Es el grado en el que un conjunto de persona". La calidad de los servicios de salud es elcaracterísticas inherentes cumple con los requisitos. resultado de las políticas de calidad establecidas, deNorma ISO 9000-2000. aplicar la normatividad, el uso de las guías deCalidad de la atención médica es: “Proporcionar práctica clínica, establecer los procedimientos, de lamayores beneficios con menor riesgo y de ser imagen de la organización que perciben losposible menor costo”. “La calidad de la asistencia prestadores y usuarios de los servicios, es mediblesanitaria es el nivel de utilización de los medios más y verificable, se percibe el liderazgo gerencial; quienadecuados para conseguir las mayores mejoras en está pendiente, atendiendo al cliente interno y 19salud”. Abedis. Donabedian quien reconoce que externo, estableciendo una adecuada interacciónla calidad de la atención médica presenta dos entre ambos. Es incorporarse a la acreditación ydimensiones. La dimensión técnica, que se refiere a certificación.la aplicación del conocimiento médico, y de las Calidad en el producto tiene que ver con lasdisciplinas relacionadas, para resolver los especificaciones de los productos, las garantías, susproblemas de salud de las/los pacientes, y la costos y las marcas patentadas, estas se dan endimensión interpersonal, que es la interacción que forma escrita por las distribuidoras puede serse da entre el profesional de la salud y el paciente al medible y verificable.momento de proporcionar la atención. Ambas Calidad en los procesos, se refiere al trabajodimensiones son inseparables y ocurren de manera propiamente dicho, en lo referente a los productos;simultánea cada vez que una persona entra en son los pasos que se realizan para obtenerlos, en locontacto con los servicios de salud. relacionado a los servicios; se involucra el contactoCalidad es hacer las cosas bien a la primera. entre personas, en salud es la atención delCalidad es una cultura, es cumplir con estándares, profesional de la salud y la/el paciente en elnormas, requisitos, cero defectos y satisfacción del otorgamiento de una consulta, la realización de unacliente. cirugía o la aplicación de un biológico, entre otrasCalidad es un nuevo estilo y forma de vida. actividades.Partiendo de esos conceptos la calidad tiene Calidad en la organización, se refiere a instanciasdiversos significados y está relacionada con las en donde se cumple con estándares internacionales de calidad, se cuenta con la certificación de los procesos, las/los lideres están capacitados y actualizados en planeación estratégica y calidad,19 Donabedian Abedis. Una aproximación a la monitorización de la calidadasistencial (primera parte). Control de calidad asistencial. 6, 1 (1-6). 1991 son gerentes que evalúan el desarrollo ySICALIDAD Página 13
    • desempeño de los recursos humanos, gestionan y Metas Internacionales Para La Seguridad de la/elsu prioridad son las/los usuarios internos y externos. PacienteIncorporan la mejora de la calidad: identifican lanecesidad de comprometerse con la autocrítica y de 1. Identificación correcta del paciente.tolerar la crítica de los otros. 2. Mejorar la comunicación efectiva.Los factores que determinan el nivel de calidad de 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de altouna institución o empresa (Donabedian) son la riesgo.estructura, el proceso y el resultado. En salud por 4. Garantizar cirugía en el paciente correcto, en elestructura se entienden todos los recursos con los lugar correcto con el procedimiento correcto.que cuenta una unidad de salud para proporcionar 5. Disminuir el riesgo de infecciones nosocomialesla atención: las personas, la tecnología, las (entre otras acciones, promover el lavado adecuadoinstalaciones, los materiales, etc. La estructura de manos).también consiste en la forma en que los recursos 6. prevenir el daño por el riesgo de caídas.disponibles están organizados, para identificarunidades bien equipadas, con plantillas completas y En México se implementan 10 acciones para laproductivas, la estructura es aquello con lo que se seguridad del paciente, ver anexo 1.cuenta para trabajar y la forma en que se utiliza. Elproceso es el trabajo realizado y los resultados son La Estrategia Nacional del Gobierno Federal paralos productos obtenidos en la atención y los elevar la calidad de los servicios de salud es elservicios otorgados. Sistema Integral de Calidad en Salud, SICALIDAD.En síntesis; las condiciones en que se presta la Agrupa las estrategias o las líneas de acción bajo 3 21atención es la estructura, las actividades que la ejes o componentes:componen es el proceso y de los cambios deseados o indeseados en individuos o población atribuibles a Calidad técnica y Seguridad de la/el Pacientela atención precedente son los resultados.  Calidad percibida por las/los usuarios  Calidad en la gestión de los servicios de salud:Seguridad de la/el paciente. Es el conjunto de Institucionalización de la calidadestructuras y procedimientos organizacionales quereducen la probabilidad de eventos adversos, Calidad técnica y Seguridad de la/el Paciente.resultados de la exposición al proceso de atención Incorpora diversas líneas de acción, con el objetivomédica, a lo largo de enfermedades e de dotar al personal de salud de herramientas deintervenciones. calidad para la mejora de los procesos que realiza, incorporando la seguridad de las/los pacientes,El reto es evitar que ocurran errores ya sean mediante programas o proyectos que impulsan elhumanos o del sistema, eso exige una mayor cambio y propician el trabajo en equipo.transparencia en los sistemas de atención de salud,y una mayor predisposición por parte de las/los Calidad percibida por las/los usuarios; sonprofesionales de la salud para reconocer los errores, actividades que se realizan para conocer cuál es laasegurarse que no se repitan y no vuelvan a causar percepción de las/los usuarios de los servicios ydaño, proponiendo acciones concretas para su también la percepción de los propios profesionalesprevención. de la salud en cuanto al manejo de los procesos que se brindan.La experiencia y los desafíos se identifican en laAlianza para la Seguridad del Paciente, cuyo Calidad en la gestión de los servicios de salud:programa internacional incluye una serie de Institucionalización de la calidad; son estrategiasestrategias para reducir el daño por atención en que incorporan indicadores de salud, comités, foros,salud, bajo el lema “Ante todo no hacer daño” redes de apoyo, acreditación y el modelo de gestión 20 para la calidad total.(2004). 21 Reglas de Operación del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud20 Organización Mundial de la Salud, World Alliance for Patient Safety, 2004. (SICALIDAD). DOF. 2007, México. D.F.SICALIDAD Página 14
    • Los componentes están enfocados a mejorar la mejorados en forma sustancial, se modifican lascalidad de los servicios para atender las siglas al idioma español, quedando como Planificarnecesidades y expectativas en salud de la población o planear, Hacer, Verificar y Actuar.usuaria, mediante servidores públicos que vivan yapliquen en su quehacer diario los principios, Fig. 1. Ciclo de Mejora Continua.valores de calidad y seguridad del paciente, para •¿Cómo •¿Quéhacer de sus unidades, centros de excelencia y mejorar la hacer? próxima •¿Cómocompetitividad, promoviendo una cultura de vez? hacerlo?autoevaluación como instrumento que identifique ACTUAR PLANIFICARáreas sólidas y de oportunidad de mejora.Los proyectos involucrados en la atención materna,están relacionados con la calidad técnica, que por VERIFICAR HACERsupuesto se complementan con el resto de las •¿Las cosasacciones, son: Modelo de evaluación del expediente pasaron •Hacer lo según se planificado.clínico integrado y de calidad (MECIC), Medicina planificaron?Basada en Evidencia (MBE), Guías de PrácticaClínica (GPC), Plan de Mejora Continua para la Planificar consiste en diseñar y construirCalidad y Seguridad del Paciente (PMCCSP) y en indicadores que evalúen la eficiencia o eficacia delespecífico la Calidad en la Atención Materna, una proceso a desarrollar (enfoque) en una situaciónEsperanza de Vida (CAMEV). ideal que responda a las necesidades requeridasToda acción de calidad promueve e IMPULSA AL Hacer es la etapa del proceso en la que se realizanCAMBIO, va dirigida hacia la interrupción de la las acciones de intervención que fueron diseñadasinercia y la motivación hacia nuevas prácticas para mejorar el Sistema o Proceso.innovadoras y competitivas, que llevan a realizar Verificar es la medición de las acciones que selas mejores prácticas y adopta la filosofía de la planificaron, utilizando para ello alguna de lasmejora continua, “Siempre es posible mejorar”. herramientas de calidad que permitan el Análisis de la situación.El centro de atención de la calidad es que resalta y Actuar es la etapa en la que se generan lasvislumbra lo necesario, factible y valioso que es adecuaciones en la Implantación de los sistemas oenfocarse a las personas; las/los usuarios internos y procesos cuando se ha identificado un área deexternos, de esta manera, se empieza a construir, oportunidad y aún no se cumple con el enfoqueun nuevo enfoque de la salud, en donde cada una diseñado, o se identifican acciones que se estánde las personas es sumamente importante y saliendo de control.necesaria para desarrollar el trabajo, se propicianlas relaciones interpersonales cordiales y se Este ciclo se desarrollará cuantas veces seaintegran equipos de trabajo, para la construcción de necesario, se identifican las oportunidades dela misión, visión, se rescatan y fortalecen los valores mejora en cada uno de sus pasos y se llevan a cabohumanos pilares de la calidad, con una planeación las acciones hasta alcanzar el estándar planteadoestratégica para el nuevo aprendizaje y respaldo en el Diseño. Con estos antecedentes y referenciasdel sistema. de la calidad llegamos al programa específico.Se aplican herramientas de calidad y se incorporanlos procesos administrativos mediante implementar El programa de Calidad en la Atención Materna,el Ciclo de Mejora de procesos desarrollado para el una Esperanza de Vida (CAMEV), el cual formaModelo de Gestión de Calidad en Salud, el cual se parte de la calidad técnica y seguridad de la/elbasa en el Ciclo de Mejora de Edward Deming, que paciente. El objetivo del programa es integrar a losse identifica por sus siglas en ingles P D C A (Plan- esquemas de operación de los establecimientos deDo-Check-Act). Deming, Define la mejora continua salud, modelos de gestión orientados a la mejora decomo un ciclo de cuatro fases PDCA. Si se aplica la calidad y estandarización de procesos de laeste ciclo a todas las actividades de la organización, atención obstétrica que coadyuven a la prevenciónlos resultados en poco tiempo se observan de la mortalidad materna. El programa forma parteSICALIDAD Página 15
    • de la calidad técnica y se complementa con los el uso del expediente clínico integrado y de calidad,diferentes proyectos, como se observa en él las guías de práctica clínica para la atenciónsiguiente esquema: obstétrica, lineamientos técnicos, los protocolos de atención, las acciones de habilidades técnicas yFig. 2. Modelo de Gestión para la Calidad Total prácticas para la atención de las emergenciashacia la Competitividad. obstétricas. Se trata de identificar asertivamente los procesos que generan riesgos en la atención materna, evaluar y monitorizar las acciones realizadas, mediante el análisis detallado de los eslabones críticos. Los ejes del programa son muy ambiciosos e integrales, se concatenan con las acciones de garantía de la calidad, abarcan los factores que determinan el nivel de calidad de una institución; se plantean indicadores de evaluación de la estructura, proceso y resultados, a la vez que se gestionan apoyos para incentivar a las/los trabajadores de laSistema Integral de Calidad en Salud salud y se busca el fortalecimiento de la capacidad instalada.El programa de Calidad en la Atención Materna, unaEsperanza de Vida, se estructura con un enfoque Como se puede observar en la figura siguiente en elhacia la Seguridad de la Paciente Obstétrica programa de Calidad en la Atención Materna, unamediante acciones o procesos organizacionales que Esperanza de Vida, se presentan cuatro ejes, quereducen la probabilidad de eventos adversos van enlazados para garantizar la calidad de laresultantes de la exposición de la paciente al atención obstétrica.sistema de salud. Se pretende incorporar a lacultura de calidad orientada al reporte de eventos Los ejes se encuentran estrechamente vinculadosadversos por omisión o acción en la prestación de entre sí, con la acreditación.los servicios. 1. Se tienen los recursos humanos completos,El compromiso por la mejora continua en la espacios dignos, equipamiento, dotación deprestación de servicios de salud se continua a insumos y la estandarización para otorgar untravés de generar confianza por parte de las/los servicio mínimo, indispensable de calidad.ciudadanos en las organizaciones de salud eimpulsar la mejora de la calidad de la atención de la 2. En la calidad y seguridad en la atención a lasalud, garantizando la seguridad de las pacientes mujer embarazada y la atención de las emergenciasobstétricas. obstétricas; se cuenta con el Modelo del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), las GuíasPara avanzar en la prestación de servicios efectivos, de Práctica Clínica, los lineamientos técnicos de laseguros y eficientes, es preciso integrar un atención obstétrica, las acciones de seguridad deprograma de calidad que se apoye en la medicina las/los pacientes, los análisis y recomendaciones debasada en evidencia, el modelo de calidad total, la los comités de calidad y seguridad del pacientedifusión de buenas prácticas y la orientación de los COCASEP y las madrinas obstétricas.servicios a las usuarias. 3. En las medidas de apoyo e incentivos; están losSe busca la estandarización de la atención acuerdos de gestión, los proyectos de capacitación,obstétrica a través de cursos de capacitación y el estímulo al desempeño de las/los trabajadores deactualización basados en las normas oficiales la salud, el reconocimiento a las buenas prácticas ymexicanas dedicadas a la atención materno infantil, el premio nacional de calidad.SICALIDAD Página 16
    • que definen las condiciones y la obtención de4. En la capacitación a profesionales y personal en buenos resultados en la atención y seguridad de laformación, se incorporan en forma prioritaria los paciente obstétrica.temas de calidad de la atención obstétrica,estrategias de capacitación en emergencias La autoevaluación muestra la capacidad yobstétricas estandarizadas y certificadas, se otorga desempeño que tiene en las acciones realizadas,reconocimiento y actualización a parteras esa es la evidencia.tradicionales. La evaluación interna, es una herramienta paraEn el contexto de la atención obstétrica de mejorar. Antes de que nos juzguen otros esemergencia relacionada directamente con el necesario analizar los propios desempeños paraproceso de atención, se debe disponer de los mejorar.registros clínicos adecuados y sustentados en lanormatividad generados durante el proceso de La calidad es un pensamiento y acción que seatención desde el primer contacto de la paciente comprueba con evidencia.con el sistema de salud.Se tiene que considerar que los registros clínicos enunidades de primer nivel y en centros hospitalariosofrecen una información valiosa para laidentificación y análisis de la atención obstétrica yla causalidad de la mortalidad materna y son la basede trabajo de los comités institucionales devigilancia epidemiológica.Fig. 3. Ejes del Programa Calidad en la atenciónMaterna una Esperanza de Vida.La calidad del registro debe ser óptima yactualizada, sustentada en la normatividad y debeincluir todo el proceso de la atención, desde el sitiode contacto con el sistema de salud hasta el sitio oinstitución de referencia que maneja la morbilidadmaterna extrema. La historia clínica general,perinatal, partograma, notas quirúrgicas en su caso,las evoluciones médicas, las notas de enfermería,las órdenes médicas, los resultados de laboratorio yde pruebas diagnósticas, los certificados dereferencia y contrarreferencia, son entre otros losregistros más utilizados como fuente de informaciónSICALIDAD Página 17
    • Datos Personales del Estado de Oaxaca, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y el Reglamento Interno de la Secretaria de Salud (Art. C ALIDAD EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO 24.). En los comentarios recibidos respecto del Proyecto OBSTÉTRICO de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM- 22 168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para Tania Soledad Pérez Robles quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 se Bien elaborado, es indicador de buena práctica médica, puede resaltar que se enfatiza en el aspecto aunque su omisión o su elaboración incompleta, no fundamental del reconocimiento de la titularidad del signifique por sí misma la existencia de mala práctica paciente sobre los datos que proporciona almédica, pero establece la duda o como se diría en la jerga de personal del área de la salud. En ese sentido, se la abogacía, indica la presunta mala práctica médica. han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les consideraEl expediente clínico es un documento médico legal información confidencial. Lo anterior ratifica yque tiene sus antecedentes en la necesidad de consolida el principio ético del secreto profesional.contar con herramientas de organización y La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010evidencia del proceder médico. establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productosLa Organización Panamericana de la Salud de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico paradetermina que al expediente clínico se le da la garantizar la interoperabilidad, procesamiento,utilidad de servir como base para la revisión, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso deestudio y evolución de la calidad de atención estándares y catálogos de la información de losprestada. Actualmente también permite la registros electrónicos en salud.evaluación de procesos clínicos tanto para laacreditación de servicios por parte del seguro El uso de tecnologías de la información en saludpopular como para la certificación de apertura una serie de oportunidades de mejora queestablecimientos médicos por parte del Consejo de deben ser evaluadas desde todas las perspectivas;Salubridad General. la inclusión de un expediente electrónico a corto plazo en el país conllevaría:De manera oficial los lineamientos operativos de la 1) Mayor oportunidad de integrar diagnósticos yintegración del documento los vemos plasmados en ofrecer tratamientos estandarizados.primera línea en la NORMA Oficial Mexicana NOM- 2) Monitoreo epidemiológico con mayor precisión y004-SSA3-2012, Del expediente clínico. (La entrada rapidez.en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma 3) Posibilidad e interactuar en red para la toma deOficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del decisiones.expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de 4) Facilidad de planear el uso de recursos dela Federación el 30 de septiembre de 1999 y su manera controlada y en menor tiempo.modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en Sin embargo se debe aún establecer límites del usoel mismo órgano oficial de difusión. DOF: de la información y de los involucrados en su15/10/2012). Sin embargo cabe señalar que debido manejo y acceso, así mismo hasta el momento noa la jerarquía legal de los documentos deben existe un único paquete informático para el llenadoconocerse la Ley Orgánica de Administración del registro de atención a las y los pacientes.Pública Federal, la Ley General de Salud, la LeyFederal sobre Metodología y Normalización, la Ley Según la Ley General de Salud se lee en suFederal de Transparencia y Acceso a la Información artículo 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho aPública Gubernamental, la Ley de Protección de decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos22 M. C. Oficina de Proyectos de Apoyo y Reconocimiento a la Calidad. Servicios ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario sede Salud de Oaxaca.SICALIDAD Página 18
    • encuentre en estado de incapacidad transitoria o Figura 4. Partograma.permanente, la autorización para proceder seráotorgada por el familiar que lo acompañe o surepresentante legal; en caso de no ser posible loanterior, el prestador de servicios de saludprocederá de inmediato para preservar la vida ysalud del usuario, dejando constancia en elexpediente clínico.Modelo de evaluación del expediente clínicointegrado y de calidadSegún el modelo de evaluación del expedienteclínico integrado y de calidad (MECIC) los apartados 23a evaluarse como mínimo cada tres meses son :  Custodia, conservación y archivo  Integración del expediente clínico Fuente: Guía para la Vigilancia y el Manejo del  Calidad y registros y cumplimiento normativo Parto, México: Secretaría de Salud; 2009. en: historia clínica, nota de urgencias, nota de La revisión de expedientes deberá llevarse al evolución, nota de referencia/traslado, nota de interior de un subcomité de evaluación compuesto interconsulta, nota pre y post operatoria, nota por las diferentes áreas involucradas en la pre y post anestésica, nota de egreso, hojas integración del documento, que genere propuestas de enfermería, servicios auxiliares de de mejora sobre las oportunidades de mejora y diagnóstico y tratamiento, registros de la brinde reconocimiento a las buenas prácticas que transfusión de unidades de sangre o sus fomenten la correcta integración del expediente derivados, nota de trabajo social, carta de clínico. . (Ver figura 5). consentimiento bajo información, hoja de egreso voluntario, hoja de notificación al Figura 5. Revisión de la Calidad del Expediente ministerio público, nota de defunción y de Clínico. muerte fetal.  Análisis clínico.  Además se recomienda la integración de la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas.Aunque no se estipula dentro del MECIC, la NOM007 en su apartado 5.4.1.1 refiere que a todamujer que ingrese para atención obstétrica se leelaborará, en su caso, el expediente clínico, lahistoria clínica, así como el partograma. (Ver figura4). Fuente: Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.23 Instrucción 187/2009 DGCES, SICALIDAD.SICALIDAD Página 19
    • APÉNDICE A (Informativo) de la NORMA Oficial 11. Nombre completo, cédula profesional y firma delMexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente médicoclínico. D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) Modelo de Evaluación del Expediente Clínico 12. Motivo de la consulta Integrado y de Calidad 13. Estado mental del paciente CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO 14. Se menciona destino de paciente después de la DI INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE atención de urgencias 15. Se precisan los procedimientos en el área de 1. Existe el expediente clínico solicitado urgencias 2. Tiene un número único de identificación D5 NOTAS DE EVOLUCIÓN (NE) 3. Se incorpora un índice guía en las carpetas 12. Existencia de nota médica por turno 4. Los documentos están secuencialmente ordenados y 13. Evolución y actualización de cuadro clínico completos D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico 12. Motivo de envío 6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 13. Establecimiento que envía y establecimiento 7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones receptor quirúrgicas D2 HISTORIA CLÍNICA 14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia 1. Ficha de Identificación D7 NOTAS DE INTERCONSULTA 2. Antecedentes heredo familiares 12. Criterio diagnóstico 3. Antecedentes personales no patológicos 13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento 4. Antecedentes personales patológicos 14. Motivo de la consulta 5. Padecimiento actual D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas 12. Fecha de la cirugía a realizar 7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos 13. Diagnóstico pre-operatorio de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) 14. Plan quirúrgico 8. Resultados previos y actuales de estudios de 15. Riesgo quirúrgico laboratorio, gabinete y otros 9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos 16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio (medicamento, vía, dosis, periodicidad) 10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico 12. Evaluación clínica del paciente D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS 13. Tipo de anestesia NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A 14. Riesgo anestésico 1. Nombre del paciente D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 2. Fecha y hora de elaboración 12. Operación planeada 3. Edad y sexo 13. Operación realizada 14. Diagnóstico post-operatorio 4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 15. Descripción de la técnica quirúrgica 5. Resumen del interrogatorio 16. Hallazgos transoperatorios 6. Exploración física 17. Reporte de gasas y compresas 7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de 18. Incidentes y accidentes diagnóstico y tratamiento 8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos 19. Cuantificación de sangrado 9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, 20. Resultados e interpretación de estudios de vía, dosis, periodicidad) servicios auxiliares de diagnóstico 10. Pronóstico transoperatoriosSICALIDAD Página 20
    • 21 Estado post-quirúrgico inmediato 6. Valoración del dolor (localización y escala) 22.Plan manejo y tratamiento post-operatorio 7. Nivel de riesgo de caídas inmediato 8. Observaciones23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico 9. Nombre completo y firma de quien elaboraD11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE 12. Medicamentos utilizados DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 13. Duración de la anestesia 1. Fecha y hora del estudio 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 2. Estudio solicitado 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 3. Problema clínico en estudio 16. Estado clínico del enfermo a su egreso de 4. Especifica incidentes o accidentes quirófano 5. Descripción de resultados e interpretación por el 17. Plan manejo y tratamiento inmediato médico tratante (excepto estudios histopatológicos)D12 NOTA DE EGRESO 6. Nombre completo y firma del médico 1. Nombre del paciente D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE 2. Edad y sexo UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 3. Fecha y hora de elaboración 1. Cantidad de unidades, volumen, número de 4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, identificación de las unidades de sangre o de sus frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, componentes transfundidos temperatura) 2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión 5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario 3. Control de signos vitales y estado general del 6. Días de estancia en la unidad paciente, antes, durante y después de la transfusión 7. Se identifica si es reingreso por la misma 4. En caso de reacciones adversas a la transfusión afección en el año indicar su tipo y manejo, así como, los 8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico procedimientos para efecto de la investigación principal y diagnósticos secundarios correspondiente 5. Nombre completo y firma del médico que indicó 9. Resumen de la evolución y el estado actual la transfusión, así como del personal de salud 10. Manejo durante la estancia hospitalaria encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión 11. Diagnóstico(s) final(es) D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO) 12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su 1. Se integra copia en el expediente clínico del caso estudio socioeconómico de trabajo social 13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, 2. Nombre completo y firma del médico alta voluntaria, exitus) D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO* 14. Problemas clínicos pendientes 1. Nombre de la Institución a la que pertenece el 15. Plan de manejo y tratamiento establecimiento médico 16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 2. Nombre o razón social del establecimiento médico 17. Nombre completo, cédula profesional y firma del 3. Título del documento médico 4. Lugar y fechaD13 HOJA DE ENFERMERÍA 5. Acto autorizado 1. Identificación del paciente 6. Señalamiento de los riesgos y beneficios 2. Hábitus exterior esperados del acto médico autorizado 3. Gráfica de signos vitales 7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto 4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, autorizado, atendiendo al principio de libertad dosis, nombre de quien aplica el medicamento) prescriptiva* 5. Procedimientos realizados 8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*SICALIDAD Página 21
    • 9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de 1. Documentar a través del expediente clínico amputación, mutilación o extirpación orgánica toda la atención brindada a la mujer que produzca modificación física permanente o embarazada en la unidad, desde la primera en la condición fisiológica o mental del paciente) valoración hasta el alta en el puerperio, 10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto incluyendo la documentación que de autorizado acuerdo al criterio clínico se considere 11. Se elaboran tantos consentimientos como necesario. eventos médicos lo ameritan 2. En caso de no realizarse una acción o* En caso de incapacidad transitoria o permanente y presentarse retardo en la indicación deberáante la imposibilidad de que el familiar tutor o plasmarse la razón y las medidasrepresentante legal firme el consentimiento, se adoptadas, de manera clara y concisa. gprocederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los 3. Contar con personal específico para el áreamédicos autorizados por el hospital dejando por escritoconstancia en el expediente clínico. de archivo y estadística.D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 4. Mantener en lugares visibles la guía de integración de los expedientes clínicos. 1. Nombre y dirección del establecimiento 5. Uso de formatos únicamente cuando hayan 2. Nombre del paciente sido evaluados de manera colegiada y cuenten con los criterios mínimos marcados 3. Fecha y hora del alta hospitalaria en la normatividad vigente. 4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de 6. Fomentar el uso del triage obstétrico al quien solicita el alta voluntaria ingreso de las pacientes y que sea del 5. Resumen clínico conocimiento de todo el personal la escala de clasificación para su operatividad. 6. Medidas recomendadas para la protección de la 7. Establecer estrategias de cumplimiento de salud del paciente y para la atención de factores referencia-contrarreferencia para fomentar de riesgo la correcta comunicación entre las 7. En su caso, nombre completo y firma del médico diferentes áreas y niveles de atención. 8. Nombre completo y firma de los testigos 8. Uso estricto del consentimiento válidamente informado fomentando el proceso de D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO comunicación médico-paciente. PUBLICO 9. Realizar la evaluación periódica de la 1. Nombre, razón o denominación social del documentación utilizando el modelo ECIC. establecimiento notificador 2. Fecha de elaboración 3. Identificación del paciente 4. Acto notificado 5. Reporte de lesiones del paciente en su caso 6. Agencia del ministerio público a la que se notifica 7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación 8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológicaD20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1. Se integra copia en el Expediente Clínico 2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora 3. Fecha y hora de elaboraciónD21 ANÁLISIS CLÍNICO 1. Existe congruencia clínico-diagnóstica 2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica 3. Existe congruencia diagnóstico-pronósticoRecomendacionesSICALIDAD Página 22
    • Otro EVALUACIÓN 2010- 2012 DE FACTORES 23 1.6% DE RIESGO EN LOS HOSPITALES ESCOLARIDAD GENERALES DE LOS SERVICIOS DE Sin información 73 5.0% SALUD PARA LA PRESENTACIÓN DE Ninguna EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN 45 3.1% DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Lee y escribe 12 0.8% DRA. ROSALILIA GARCÍA KAVANAGH Primaria inconclusa M. C. TANIA SOLEDAD PÉREZ ROBLES 121 8.2% Primaria/secundariaSe evaluaron 1467 expedientes clínicos de atención concluida 897 61.1% Media superior/técnicaobstétrica entre los años 2009, 2010 y 2011 de los 255 17.4%8 hospitales pertenecientes a la red roja de Profesionista/postgrado 64 4.4%prevención de la mortalidad materna en el estado de *Requirió interprete 4 0.6%Oaxaca, (IC 95%) bajo la búsqueda de factores quecontribuyan a la aparición de eventos adversos en la OCUPACIÓNatención materna. Sin información 126 8.6%Gráfico 1.- Ama de casaDistribución de edad por quinquenios en pacientes evaluadas 1234 84.1% Campesina 13 0.9% Comerciante 20 1.4% 1% 1% 10-14 Empleada/algún oficio 23 1.6% 7% 15-19 Estudiante 26 1.8% 12% 25% Profesionista 20-24 4 0.3% Ninguna 4 0.3% 25-29 Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para 22% 30-34 hospitales generales de los SSO. 31% 35-39 En cuanto a las características sociodemográficas casi el 78.3% de las mujeres se encuentran más de conviviendo con una pareja, el 17.4% se encontraba 40 sin pareja al momento del episodio obstétrico.Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para Referente a la escolaridad hay un 3.1% que sonhospitales generales de los SSO. analfabetas, casi la décima parte únicamente lee y escribe o con una formación primaria inconclusa, laDel total de expedientes evaluados, 26% pertenecían a gran mayoría tienen un nivel básico o secundariopacientes adolescentes. El 66% entre 20 y 35 años terminado y una quinta parte se encuentra con unade edad y un 8% pertenecían a mujeres de más de formación media superior a postgrado concluido.35 años de edad. En los extremos de la edad Por ocupación la distribución se aglomera enreproductiva se encontraron 18 casos entre los 12 y aquellas mujeres dedicadas a labores del hogar14 años de edad y 21 casos de pacientes mayores con más del 80% del total y un 7% se dedica ade 40 años. El promedio de edad es de 23.9 años alguna actividad laboral remunerada, solamentecon una desviación estándar de 5.9 años. una tercera parte de las profesionistas ejerce. (VerTABLA 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS tabla 1). Aunque en los registros hospitalarios seESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje buscaron datos como: la necesidad de interprete para comunicarse con las pacientes, en el 90.5%Sin información 41 2.8% no se encontró esta información, igualmente sobreSoltera/Divorciada servicios en la vivienda el 37.4% no establecían 255 17.4% esta información.Casada/Unión libre 1148 78.3% TABLA 2. ANTECEDENTES DE LA ATENCIÓNSICALIDAD Página 23
    • INSTITUCIÓN QUE Frecuencia Porcentaje El promedio de semanas de gestión (SDG) de lasREFIERE mujeres atendidas fue de 39.4, fluctuando entre lasSSO 603 41.1% 9 y 42 SDG. Las multigestas en promedio dejaronIMSS oportunidades 54 3.7% pasar 4.2 años de su último embarazo.IMSS ordinario 6 0.4% TABLA 3. ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOSISSSTE 3 0.2% Promedio Máx MínPrivado 3 0.2%Otro 8 0.5% Gesta 2.2 10 1Ninguna 773 52.7% Partos 1.1 9 0Sin especificar 17 1.2% Abortos 0.1 2 1NIVEL DE ATENCIÓN DE LAS REFERENCIAS RECIBIDAS Cesáreas 0.3 2 0Información 725 49.4% Años del últimoinsuficiente 3.0 24 0.8 evento obstétrico1er nivel 551 65.4% Consultas prenatales 4.5 0 122do nivel 186 22.1% Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica paraOtro 106 12.6% hospitales generales de los SSOPRIMERA VALORACIÓN REALIZADA PORGineco-obstetra 139 9.5% TABLA 4. ACCIONES EN EL PARTO PARTO (ABDOMINAL O VAGINAL)Residente de gineco- 52 3.6% ATENDIDO PORobstetricia Gineco-obstetra 559 38.1%Sin información 86 5.9% Residente de 27 1.8%Médico/a general o 780 53.2% gineco-obstetriciapasante Sin información 92 6.3%Médico/a interno de 399 27.2% Médico/a general o 10 0.7%pregrado pasanteOtro personal 11 0.7% Médico/a interno de 547 37.3%SIGNOS DE ALARMA AL INGRESO pregrado Otro personal 94 6.4%SÍ 722 49.2% ACCIONES EN EL TRABAJO DE PARTONO 736 50.2%TRIAGE AL INGRESO Inducción 74 5.0% Conducción 186 12.7%NINGUNA 1090 74.4% Amniorrafia 22 1.5%BLANCA 212 14.5% Analgesia 40 2.7%VERDE 117 8.0% Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica paraAMARILLA 30 2.0% hospitales generales de los SSOROJA 17 1.2%Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica para Referente a los documentos que integran elhospitales generales de los SSO. expediente clínico: el 55.5% no contaban con historia clínica, de las pacientes que acudieron aUna paciente recibió en promedio 4.5 consultas atención de parto únicamente un 33.1% tenían unprenatales (S= 3.2), con un 44.2% que recibieron partograma debidamente llenado. Un 41.9% nomenos de 4 consultas prenatales, un 53.8% llevo su contaban con un consentimiento informado y encontrol en primer nivel de atención, el 16.9% en ningún hospital se utiliza la lista de verificación desegundo nivel y un 9.4% no acudió a recibir ningún cirugía segura. A una tercera parte no se letipo de atención. En los expedientes clínicos en un registraron los signos vitales con la frecuencia que48.5% no se encontró registrado si la mujer tuvo un marca la normatividad vigente ni los datos de tono yembarazo de alto o bajo riesgo y solo en un 8.6% tamaño uterino así como de sangrado transvaginal.señalaban atendían a pacientes con embarazo de En una cuarta parte (24.3%) el alta estabaalto riesgo. incompleta (carecía de resumen, cuidados y/oSICALIDAD Página 24
    • signos vitales). En general los expediente clínicos Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica paraestaban en desorden en un 48.7% y en un 37.7% hospitales generales de los SSOincompletos o ilegibles. TABLA 6. Riesgo en la madre para probable evento adverso en la atención maternaAl 5% de las pacientes se les realizo inducción, a un Riesgo Frecuencia Tasa x 1000 egresos de12.7% conducción, al 2.7% se le aplico analgesia puerperioobstétrica y sólo en el 1.5 se encontró el registro de Hemorragia 2 1.36amniocentesis. A un 54.7% de las pacientes al Lesión uterina 3 2.04ingreso se les había indicado resolución por vía Desgarro 31 21.13vaginal y aun 40.1% vía abdominal, un 5.2% Retorno a 13 8.86ingresaron por otras razones, a su egreso quirófano o sala dehospitalario el 56.1% tuvieron un parto vía vaginal y expulsiónel 43.5% un parto vía abdominal. Infección 2 1.36 Disfunción 2 1.32Grupo de riesgo orgánica Caída 0 0Se considera como probable riesgo para evento Alta voluntaria 1 0.68adverso a aquellos daños presentes en la madre o Estancia 58 39.54el producto, como son: prolongada Fuente: cédulas de evaluación en la atención obstétrica paraProducto: uno o dos registros de APGAR menor a hospitales generales de los SSO.4, lesiones como heridas cortantes, luxaciones,fracturas etc., paso a cuidados intensivosneonatales y muerte.el reporte de riesgos en los productos fue nulo, sólose encontraron 2 muertes neonatales y 6 conproducto muerto retenido al ingreso. (Ver tabla 5).Madre: hemorragia, lesiones uterinas, desgarros,retorno a quirófano o sala de expulsión,infecciones, disfunción orgánica múltiple, caída, altavoluntaria, estancia prolongada y muerte. Losriesgos con mayor frecuencia de registro fue rondesgarro con una tasa de 21.13 y la estanciaprolongada con una tasa igual a 39.54, sin embargoel 8.8% de los expedientes no tenían la informaciónsuficiente como para ser valorados. (Ver tabla 6).Los riesgos se contabilizan en aquellos casos dondela atención del parto fue institucional y a su ingresono presentaran ya el riesgo. Sin embargo cabeseñalar el subregistro es importante.TABLA 5. Riesgo en el producto para probable evento adversoen la atención maternaRiesgo Frecuencia Tasa x 1000 recién nacidos vivosAPGAR <4 0 0Paso a cuidados 0 0intensivoslesiones 0 0Muerte 2 1.36SICALIDAD Página 25
    • C ONCLUSIONESSe requiere fomentar una cultura de ladocumentación y reporte de probables eventosadversos, con la primera consigna de utilizar lainformación para la toma de decisiones. (Ver Fig. 6).Fig. 6. Flujograma de una cultura de prevenciónen eventos adversos. 1.-DETECCIÓN: a través de formularios que identifican riesgos y probables eventos adversos. 2.- NOTIFICACIÓN: registro y seguimiento del caso, con retroalimentación de todo el proceso a los involucrados. Fuente: OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, enero 3.- ANÁLISIS: evaluación de causas, dinámica y 2009. consecuencias de los eventos presentados. 1. Tipo de incidente: proceso. 2. Resultados para el paciente: total-parcial, tipo, grado, impacto. 3. Características del paciente: demografía, 4.- PLAN DE MEJORA: con acciones correctivas y solicitud, diagnóstico. preventivas. 4. Características del incidente: paso por el sistema de salud. 5. Factores/peligros contribuyentes: elevaron o influyeron en el desarrollo. 6. Resultados para la organización:Sin embargo, desde cualquier ángulo, la muerte económicas, jurídicas, etc.materna significa e implica una serie de eventos 7. Detección: por un cambio alertante en elentrelazados que terminan con la vida de las paciente o una evaluación externa.mujeres y que requiere de mayor atención de la 8. Factores atenuantes: previenen o moderanque se le otorga a este fenómeno. la progresión. 9. Medidas de mejora: medidas para mejorar— Ausencia de adopción de una cultura de o compensar el daño.seguridad y calidad con resistencia al compromiso 10. Medidas adoptadas para reducir elentre los y las trabajadoras del sector salud. riesgo: acciones pare evitar la repetición— Registros clínicos deficientes y ausencia de del evento.sistemas de registro y análisis de incidentes.— Falta de incorporación de rutinas de gestión deriesgos en la gestión global institucional.Fig. 7. Marco conceptual de la clasificacióninternacional para la seguridad del Paciente.SICALIDAD Página 26