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Desnutricion
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  • 1. DESNUTRICIONENERGÉTICO-PROTEÍNICA Bohio maya, Julio CastellanosGEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO JOSÉ ALBERTO GARCIA-ARANDA
  • 2. La desnutrición energético-proteínica se EPIDEMIOLOGÍA relaciona con los fenómenos sociales y La desnutrición energético proteínica (DEP) es unaculturales que caracterizan a una nación, a enfermedad de grandes proporciones en el mundo - una colectividad y a una familia. El estado aunque se concentra de manera principal en los paí- de nutrición está determinado por factores ses en desarrollo2 y provoca cada año la muerte deambientales, genéticos, neuroendocrinos y más de la mitad de los casi 12 millones de niños me- por el momento biológico en el que se nores de cinco años que la padecen. Los niños conencuentra un individuo. La desnutrición es DEP se enferman con más frecuencia, suelen sufrir la "un estado patológico, inespecífico, pérdida de sus capacidades intelectuales y, si so- sistémico y potencialmente reversible, que breviven, pueden llegar a la edad adulta con disca- se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las pacidades mentales o físicas permanentes. En 1998, células del organismo, y se presenta con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia3.4 diversos grados de intensidad y variadas estimó que en todo el orbe había 226 millones de manifestaciones clínicas de acuerdo con niños con DEP crónica (evaluada por la disminu- factores ecológicos". ción de la estatura esperada para su edad), 67 mi- La incorporación deficiente de llones con DEP aguda (peso inferior a la estatura nutrimentos se debe a la falta de esperada) y 183 millones con un peso menor para ingestión, a un aumento de los su edad. Lo anterior quería decir que al menos cua- requerimientos, a un gasto excesivo o a la tro de cada IC menores de cinco años en todo el pla- combinación de los tres factores. Esta neta presentaban alguna alteración relacionada con situación provoca una pérdida de las la desnutrición. reservas del organismo, incrementa la En México, la prevalencia de la DEP es alta,susceptibilidad a las infecciones e instala el como lo demostró la Encuesta Nacional de Nutri- ciclo desnutrición-infección-desnutrición. ción de 1988, en donde 41.9 por ciento de los me- La desnutrición energético-proteínica nores de cinco años presentó desnutrición de es causa de morbilidad y mortalidad en los acuerdo con el indicador peso para la edad; 37.5 por menores de cinco años de edad. Las ciento, en el caso de la estatura para la edad, y 17.5 formas leve y moderada son las que más por ciento en relación con el indicador peso para prevalecen en México, y deben ser la estatura. prevenidas, detectadas y tratadas en forma oportuna. Aunque es menor la Como todo país en desarrollo, en México la prevalencia de las formas graves (el prevalencia de DEP es más elevada en las zonas marasmo y el kwashiorkor), su mortalidad rurales indígenas y urbanas marginales (ver el y morbilidad son muy altas, y traen como capítulo La nutrición en México en los albores consecuencia secuelas importantes en el del siglo XXI). En 1996 la Encuesta Nacional largo plazo. El marasmo se presenta por lo de Alimentación y Nutrición en el Medio Ru- común antes del primer año de edad como ra16.7 mostró que 42.7 por ciento de la pobla- resultado de una privación crónica de ción rural menor de cinco años padecía desnu- todos los nutrimentos y donde el factor trición conforme el indicador peso para la limitante es la energía; el kwashiorkor, edad, 55.9 por ciento de acuerdo con el de es- que se caracteriza por la presencia de tatura para la edad y 18.9 por ciento según el edema, aparece después de los 18 meses indicador peso para la estatura. Asimismo, la de vida debido a la privación aguda de Encuesta Nacional de Alimentación de 1989 8 nutrimentos y su factor limitante son las reveló que la desnutrición llega a afectar a 80 proteínas. por ciento de la población indígena menor de cinco años, mientras que en la no indígena oscila entre 35 y 50 por ciento. La Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México, realizada en 1995, 9 informó que según el indicador peso para la estatura, la frecuencia de desnutrición en el
  • 3. FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD Hace mucho tiempo que se tiene conciencia deLa desnutrición es consecuencia de las enfermeda- que la desnutrición tiene su origen en la pobreza,des infecciosas, principalmente, y de una ingestión y resulta cada vez más evidente que una tambiénalimentaria inadecuada. Además de los aspectos es causa de la otra. La pobreza conduce a una bajafisiológicos, la desnutrición se asocia con otros mu- disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio enchos factores interrelacionados entre sí, como son su distribución dentro de la familia, al hacinamien-los de índole social, política, económica, ambiental, to, a la falta de saneamiento ambiental e inade-psicológica y cultural (figura 1).FIGURA 1. Causas de la desnutrición infantil
  • 4. estrato socioeconómico alto era de 10.7 por trato y el abandono de los menores por parteciento, en contraste con la que presentó el es- de la familia, así como el alcoholismo o la droga-trato socioeconómico bajo: 20.4 por ciento. dicción de algunos de sus miembros. A los hechos La ignorancia acerca de los patrones adecuados anteriores se suman la falta o ineficiencia de losde alimentación y la baja escolaridad de los servicios de salud, que no cuentan con la capaci-padres, por sí mismos o asociados a la pobre- dad y los equipos necesarios para brindar laza,70,11 conducen a que la introducción de ali- orientación y la atención requeridas.3mentos en el niño durante el primer año de Además, no hay que olvidar que condicio-vida sea tardía, con malas condiciones higiéni- nes ambientales, como los patrones de la agri-cas, baja en cantidad, de poca variación y de- cultura, las inundaciones, las sequías, las cri-penda de creencias erróneas o desconocimiento sis económicas, las guerras y las migracionesacerca del uso de ciertos alimentos. 12 Por tanto, forzadas, provocan una carencia cíclica, aguda oel niño no recibe suficiente cantidad de energ- prolongada de abastecimiento de alimentos en laía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgá- comunidad, en donde los más vulnerables sonnicos para poder crecer, sus reservas se ago- los menores de cinco años.18.19tan y la susceptibilidad a presentar infecciones CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓNse incrementa, 13 lo que se asocia con un au- Se ha demostrado que el niño desnutrido esmento en la frecuencia de la DEP. Lo anteri or más susceptible a las infecciones. 13 Éstas cons-se complica aún más cuando durant e las tituyen uno de los factores que más contribuyeenfermedades, como la diarrea, se limita la a incrementar la morbilidad y mortalidadvariedad y cantidad de alimentos, se diluye la cuando se asocia a la DEP. 15,2o,21 Tal es el casoleche que se le ofrece al niño, o se suspende el de la diarrea, el sarampión y las enfermedadesamamantamiento.14,15 respiratorias 22,23 Por otro lado, la presencia de El problema de la DEP se inicia con fre- las infecciones pro-mueve el desarrollo de lacuencia desde la vida fetal, ya que si la ma- desnutrición, lo que implica que por lo generaldre no mantiene un estado nutricio adecuado ésta y las infecciones aparecen juntas y se retroali-antes y durante el embarazo (ver el capítulo mentan entre sí (figura 2).Nutrición de la mujer adulta), o padece cier-tas El ciclo desnutrición-infección-desnutriciónenfermedades que disminuyen el flujo placentario, se debe a la presencia e interacción de variosse incrementa la posibilidad de que el bebé pre- factores, entre los que destacan: el abandonosente un bajo peso al nacer, 16,17 lo que también temprano de la lactancia, la ablactación pre-aumenta las probabilidades de que el niño ten- matura (antes del segundo mes) o tardíaga retraso del desarrollo cognoscitivo, así como (después del sexto mes), el uso inadecuado dedesnutrición. sucedáneos de la leche humana y la falta de Existen otros factores que predisponen a la higiene en su preparación, que provocan infec-desnutrición, como el hecho de que la madre ciones gastrointestinales frecuentes y merman eltenga que invertir gran cantidad de tiempo paragarantizar la seguridad alimentaria de la fami- FIGURA 2. Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de lalia, lo que provoca que disminuya la calidad de enfermedadatención en general que les brinda a sus hijosy, en particular, la alimentaria. Cabe decir quelas mujeres corren un riesgo mayor de padecerdesnutrición, ya que por rasgos culturalestienden a estar menos protegidas que los varo-nes.3 Los defectos del sistema político y económi-co, como el paternalismo y la falta de concien-cia comunitaria, están muy relacionados con lapresencia de la DEP en la población, ya que de-terminan cómo se distribuyen los ingresos ylos bienes sociales. También intervienen fenó--menos intrafamiliares, como el abuso, el mal-
  • 5. estado nutricio del niño.24 consecuencia directa de la misma. Estas manifes- Por sí mismas, las infecciones desencadenan taciones forman parte importante de lo que ha sidoanorexia, disminución de la absorción de nutrimentos llamado el síndrome de privación social.) Dentro de–como en el caso de la diarrea o la parasitosis–, incre- ello cabe destacar lo que corresponde a una gra-mento de las pérdidas urinarias de nitrógeno y ve alteración emocional e intelectual.electrólitos, así. como un aumento del gasto energé- En general, en la DEP de magnitud leve el niñotico basal 25 se muestra llorón, descontento, con diarreas po- Si durante el episodio de infección no se aportan la co frecuentes, sin vómitos u otros accidentes deenergía y los nutrimentos necesarios para crecer las vías digestivas. Se caracteriza principalmentey compensar el gasto por la enfermedad, el niño porque el peso no muestra los incrementos espe-utilizará sus propias reservas y dejará de crecer, rados en las últimas cuatro a seis se-manas. Ensus mecanismos inmunitarios se verán compro- la DEP moderada, los síntomas y signos ante-rio-metidos y se repetirán nuevamente las infeccio- res se exacerban; el niño se torna irritable ynes, lo que conducirá a las presentaciones graves duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida dede la DEP.26 peso se acentúa, las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis), la fon-PATOGENIA tanela y los ojos se hunden, la piel y el tejido sub-El espectro clínico de la DEP comprende desde cutáneo pierden turgencia y elasticidad, se pre-deficiencias de energía y proteínas –que se mani- senta hipotrofia muscular y a veces comienza afiestan como pérdidas de las reservas del tejido aparecer edema.1proteínico y de grasa– hasta deficiencias específi- Las variedades clínicas graves de la DEP –elcas de una o más vitaminas y/o nutrimentos in- marasmo y el kwashiorkor– tienen factores etiológi-orgánicos (tablas 1 y 2). Las deficiencias energéti- cos y manifestaciones al parecer diferentes (tablacas y proteínicas son de magnitud variable: leves, mo- 2). En general, el marasmo (figura 3) predominaderadas y graves, donde las últimas se mani- en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, yfiestan mediante cuadros clínicos muy caracterís- es el resultado de una ingestión deficiente y crónicaticos, llamados marasmo y kwashiorkor. de energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos A pesar de esta magnitud variable en su es- inorgánicos. En la historia dietética del maras-mopectro, los signos y síntomas de la DEP pueden agru- existe una falta de amamantamiento o el empleoparse en tres categorías: 29 a) los signos universales, de sustitutos de la leche humana muy diluidosque son la dilución, la disfunción y la atrofia, que que conducen a una situación de pérdida de pesoen la clínica se manifiestan como una disminución continua. Está caracterizado por una grave re-de los incrementos normales del crecimiento y el de- ducción de peso, el edema no es detectable y exis-sarrollo, los cuales se encuentran siempre presen- te adelgazamiento del tejido muscular y subcutáneotes en la desnutrición, sin importar su etiolo-g- FIGURA 3. Signos clínicos del marasmoía, intensidad o variedad clínica; b) los signos cir-cunstanciales, que se desencadenan como una ex-presión exagerada de los signos universales; porejemplo, el edema, la caída del cabello, las pete-quias, la hipotermia. la insuficiencia cardiaca, lahepatomegalia, etcétera, y c) los signos agregados,los cuales determinan en buena parte la terapéu-tica, así como la mortalidad del desnutrido; entreellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o laanorexia.1 Entre los signos agregados se incluyen aquellosdeterminados por el ambiente social y cultural,así como los rasgos afectivos que prevalecen enel hábitat del pequeño (falta de atención y cuidado).Todos ellos son concomitantes a la DEP, pero no
  • 6. TABLA 1. Hallazgos sugestivos de deficiencia nutrimental
  • 7. TABLA 2. Características de la desnutrición("la piel que retrata a los huesos"); es decir, FIGURA 4. Signos clínicos del kwashiorkoremaciación, que se acompaña de hipotonía,extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos.Cuando la privación continúa, se presenta des-medro, o sea, alteración sobre el crecimientolineal o retardo del crecimiento. El niño conmarasmo presenta también cambios en lapiel y, ocasionalmente, en el pelo, y se mues-tra muy irritable y apático al medio ambiente.1 El kwashiorkor (figura 4) es consecuenciatambién de una deficiencia de energía y mi-cronutrimentos, a la cual se suma una in-gestión inadecuada aguda de proteí-nas. Sepresenta con mayor frecuencia en la etapaposterior al destete, en lactantes mayores opreescolares. La característica clínica es eledema, que comienza en los miembros infe- siguientes mecanismos: disminución de lariores y cuando llega afectar la cara del ni- albúmina sérica, 32 reducción del potasio totalño le da aspecto de "luna llena", además de del organismo, 33 aumento de la permeabili-lesiones en la piel, cambios de textura y colo- dad capilar, elevación de las concentracionesración en el pelo, apatía, anorexia, hepatome- de cortisol y de la hormona antidiurética, 27galia por infiltración de grasa (falta de sínte- hipoinsulinismo, 34 formación de radicalessis de lipoproteínas) y albúmina sérica dis- libres debida a la disminución de antioxidan-minuida. 1,31 La fisiopatología del edema es tes como las vitaminas A, C, E y el zinc, asícompleja y no del todo conocida. Sin embar- como por la presencia y canti-dad de hierro li-go, se ha postulado la interacción de los bre35 y de los mediadores de la respuesta inflama- toria.36,37
  • 8. En torno a estas descripciones clásicas del (hepatomegalia). 4 1 Todo esto conduce a lamarasmo y el kwashiorkor, a lo largo de los presentación clínica del kwashiorkor.últimos 30 años ha habido mucha polémica Según Waterlow, 31 en la actualidad se con-sobre la etiología de cada una; no sólo por el sidera que los requerimientos nutricios de losconocimiento en sí de la patología, sino por lo niños son variables y que, ante un peso mar-que implica en cuanto a decisiones de preven- ginal para la estatura, el factor limi-tante paración y terapéutica. El tiempo ha demostrado unos pueden ser la proteínas (kwashiorkor),que el problema de diferenciación no es tan mientras que para otros será la energíasimple, ya que síntomas y signos dependien-tes (marasmo). Pero dentro de esta materia que-de las deficiencias de energía y proteínas pueden da aún mucho por estudiar; sobre todo, esestar asociados con otros que se derivan de la indispensable definir a qué se debe que uncarencia de nutrimentos inorgánicos, ácidos individuo se adapte o no a la carencia de nutri-grasos indispensables y vitaminas. Esta situa- mentos.ción varía de acuerdo con los diferentes tipos Existe una tercera variedad clínica: el kwas-de dietas, así como con las áreas geográficas hiorkor marasmático, que es el resultado de ladonde se presenta la DEP, lo que se combina con combinación de las dos variedades clínicasla privación materna y aspectos socioeconómicos anteriores, es decir, cuando un niño presen-particulares. ta DEP en su forma crónica, el marasmo, y se En un principio se estableció una correla- agrega una deficiencia aguda de proteínas,ción estrecha entre kilocalorías y proteínas de por lo que al cuadro de marasmo se agrega ella dieta con el marasmo y el kwashiorkor, res- de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tienepectivamente. Sin embargo, Go-palan 3 8 llamó edema, estatura baja para la edadla atención sobre el hecho de que la dieta, (desmedro) y disminución del tejido muscularlos patrones de crecimiento y los factores so- y subcutáneo (emaciación). Puede haber tam-cioeconómicos de ambas modalidades eran bién adelgazamiento del pelo y cambios en lamuy similares, por lo que se aventuró la hipó- piel.tesis de que la diferencia para que un niño Las variedades clínicas de la DEP se acompa-desarrollara una u otra forma clínica de des- ñan de infecciones r ecurr entes, que seránnutrición estaría dada por la adaptación o no más gr aves entr e mayor sea la pérdida de peso.de cada individuo a la carencia. Las más comunes son las enfermedades respirato- De esta manera, el niño con marasmo pre- rias y gastrointestinales.senta una "buena" adaptación a la privación CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICASde nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, DEL NIÑO CON DEPuna reducción de las concentraciones séricasde insulina y una síntesis "eficiente" proteí- Desde el punto de vista fisiopatológico, la des-nica en el hígado a partir de los aminoácidos nutrición es un estado de adaptación nutri-musculares. 39 Pero cuando se prolonga la cia para sobrevivir a dos agresiones sinérgi-carencia de proteínas, con relativo exceso de cas: la carencia de nutrimentos y las frecuen-ingreso energético en relación con ellas a par- tes infecciones. En ella, el organismo modifi-tir de los hidratos de carbono, se puede redu- ca sus patrones biológicos de normalidad ycir la respuesta hipometabólica de adapta- crea nuevas condiciones homeostáticasción, y si el aumento de cortisol plasmático es (homeorresis), con un costo fisiológico muyinadecuado, se produce una movilización de elevado. 43 Existen cambios en el metabolismoproteínas y disminuyen la albúmina energético y en el de los nutrimentos, así comoplasmática y los aminoácidos. 40 Además, la en la composición corporal, por lo que se venhormona de crecimiento conduce aminoáci- alterados todos los órganos y sistemas.dos al tejido muscular magro, lo que provoca Metabolismo energéticoque no exista síntesis de proteínas viscerales, y Por definición, la DEP es un estado de balanceel hígado no sintetiza suficientes lipoproteí- negativo de nutrimentos, y debido a la dismi-nas, con lo cual la grasa se queda atrapada
  • 9. nución en la ingestión de éstos, el gasto sínte-sis aumentada de proteínas de fase aguda aenergético se reduce. Al perdurar la falta de partir de la movilización de proteínas muscula-aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo res, hepáticas y de otras proteínas estructuralesque resulta en la concomitante disminución como la albúmina.5°,54 Esta última es muy sensi-del tejido adiposo y en pérdida de peso. 44 Si a ble al cambio, y sus niveles se reducen hasta enesta deficiente ingestión energética se le suma 50 por ciento en una desnutrición grave, lo cualel consumo deficiente de proteínas, exis-tirá parece estar relacionado de manera directa con elentonces pérdida de las reservas proteínicas. aporte de aminoácidos de cadena ramifica- Este descenso en el gasto energético no sólo da. 47 Por lo anterior, a la albúmina se le ha pro-obedece a la disminución de la actividad física puesto como un indicador bioquímico de la DEP,52y a la detención del crecimiento, sino que se pro- junto con otras proteínas plasmáticas como laduce en parte como consecuencia del uso más efi- prealbúmina, la transferrina, la proteína ligada alciente de las proteínas de la dieta y de la reducción retinol y la fibronectina.53-55de la síntesis proteínica hasta en 40 por ciento. Metabolismo de los hidratos de carbonoEsta disminución del recambio proteínico condi- Los niños con DEP sufren una reducción en suciona, a su vez, diversos ahorros de energía, ya capacidad de digestión de los hidratos de carbono,que se requieren menos transportes y recambios sobre todo de la lactosa, debido a una disminu-iónicos; por ejemplo, la bomba de sodio tiende a ción de la enzima lactasa, pero la absorción de lafuncionar en forma más lenta. Por tanto, para glucosa es normal. Sin embargo, con frecuencia semantener el metabolismo basal, el niño desnutrido presenta hipoglucemia, la cual puede ser asin--utiliza 15 por ciento menos energía por kilogramo tomática o sintomática; esta última suele asociar-de peso, en comparación con el niño con un ade- se a hipotermia, infecciones graves, entre otroscuado estado nutricio. casos en los que por sí misma puede ser leta1.47 A consecuencia de la pérdida de tejido adiposo, Se ha documentado que en el kwashiorkor existeademás de ciertas alteraciones hormonales, el una disminución en la liberación de la insulinaniño con DEP pierde la capacidad para mantener con resistencia periférica de la misma; esto últimola temperatura corporal y disminuye su toleran- en relación con el aumento de la hormona de cre-cia al frío (hipotermia) y al calor (fiebre).45 Lo an- cimiento, lo que resulta en intolerancia a la gluco-terior implica que si un niño tiene poca o nula sa y/o al aporte de aminoácidos exógenos. Se creecapacidad para producir fiebre como respuesta que esto se desencadena por disminución de glu-a las infecciones, este signo pierde su valor de cagón y de otros factores insulinotrópicos.protección y el menor se encontrará en una verda- Metabolismo de los lípidosdera situación de desventaja. La digestión y la absorción de los lípidos en la Metabolismo proteínico DEP se ven muy alteradas debido a la interacción A pesar de que el cuerpo defiende el balance entre diversos factores: bajas concentraciones dedel nitrógeno en forma muy efectiva frente a una lipasa pancreática, atrofia del epitelio del intestinoreducción marginal del aporte energético, con delgado, diarrea, presencia de infecciones intes-una restricción más acentuada de las proteínas tinales por Giardia lamblia, desconjugación dede la dieta éstas no se utilizarán de manera efi- las sales biliares y disminución en la producciónciente y se producirá un balance negativo del de beta-lipoproteínas, en especial de la apo-48, lanitrógeno. 46 En la DEP existe una adecuada más importante de los quilomicrones,5758 por lodigestión de las proteínas de la dieta, pero su que es común que se presente esteatorrea. Dismi-absorción se ve reducida de 10 a 30 por ciento.47 nuyen las concentraciones de triglicéridos, coles-En el caso del kwashiorkor, la tasa de degradación terol y ácidos grasos polinsaturados, pero tiendeny de síntesis proteínica está disminuida4s como a ser aún más bajas en el kwashiorkor que en eluna respuesta de adaptación a la carencia de ami- marasmo.59,6°noácidos y de energía.49 En la DEP, además, exis- Composición corporalten pérdidas adicionales de nitrógeno a través de En un inicio, en el marasmo se reducen el teji-diferentes vías: cutáneas, gastrointestinales, do adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la
  • 10. masa celular corporal, en especial a expensas de En el marasmo hay disminución del con-la proteína muscular. Si la falta de energía con- sumo de oxígeno y bradicardia, aun en pre-tinúa, el resultado es el cese del crecimien-to sencia de fiebre, 62 y en el caso del kwashiorkorlineal y la presencia del desmedro47 En el kwas- hay reducción del tamaño cardiaco con eviden-hiorkor, por el contrario, en un principio se pre- cia macroscópica e histológica de lesionessenta pérdida de la masa celular corporal a expen- mio-cárdicas. 46 Dadas las alteraciones ante-sas de las proteínas musculares y viscerales, pero riores, la falla cardiaca por disfunción ventri-el tejido graso subcutáneo se conserva relativa- cular ha sido postulada como causa de muer-mente bien. te en los niños con kwashiorkor, favorecida En la DEP, el contenido de agua intracelu- por aportes inadecuados de sodio, agua ylar disminuye y aumenta el de agua extrace- energía durante las etapas tempranas del trata-lular, con edema e hipoproteinemia. En los miento.63niños con kwashiorkor se incrementa la canti- Función renaldad de agua corporal total en relación con su Los niños con DEP presentan una reduc-peso, así como el volumen de agua extracelu- ción en la capacidad máxima de concentrar ylar de acuerdo con el volumen de agua corpo- diluir la orina, en la excreciónral total. Al retraerse, las células pierden pota- de iones hidrógeno libres, en la acidez titulablesio, magnesio y fósforo, a la vez que se incre-- y en la producción de amonio. Aunque no se hanmenta el contenido de sodio, tanto intra co- encontrado lesiones histopatológicas, el peso delmo extracelular. Sin embargo, el aumento del riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtra-sodio extracelular es proporcionalmente menor ción glomerular y el flujo plasmático renal seal contenido de agua extracelular, lo que da reducen, sobre todo en presencia de deshidra-como resultado una aparent e hiponatrem ia tación y en el kwashiorkor 46,47,64 También cur-dilucional, clásica del niño desnutrido. En san con deficiencia de fosfatos, con una bajatanto, la cantidad de potasio disminuye, así disponibilidad de fosfato urinario.como las de magnesio, calcio, fósforo, zinc, co-bre, selenio y cromo.61 Sistema endocrino Por lo anterior, los niños muestran menores El sistema hormonal es muy importante en elconcentraciones sanguíneas de sodio, potasio y mecanismo metabólico adaptativo en la DEP, yamagnesio, menor osmolaridad plasmática y que de forma compleja contribuye a manteneralteraciones en el transporte activo y pasivo la homeostasis energética a través de: a) incre-de iones. Es importante reiterar que estas altera- mentar la glicólisis y la lipólisis; b) aumentar laciones plasmáticas no reflejan el contenido movilización de los aminoácidos; c) preservarcorporal total, que se encuentra muy elevado en las proteínas viscerales al aumentar la movi-el caso del sodio y disminuido en el del magnesio lización desde las proteínas musculares; d)y el potasio. Por ello, en el tratamiento inicial se disminuir el almacenamiento de glucógeno,debe ser muy prudente con el aporte de sodio, grasa y proteínas, y e) reducir el metabolismoagua y energía, ya que con facilidad se pue- energético. La tabla 3 resume los cambios en lade alterar el equilibrio hidroelectrolítico y actividad hormonal en el marasmo y en el kwas-hemodinámico, con desarrollo de insuficiencia hiorkor, así como las alteraciones secundarias quecardiaca.24,61 se presentan." Sistema cardiovascular Tracto intestinal La disminución de las proteínas muscula- En la DEP existen alteraciones gastrointesti-res que caracteriza a la DEP afecta también nales importantes tanto morfológicas como fun-al músculo cardiaco. Puede presentarse hi- cionales 65 En el estómago la mucosa se encuen-potensión, hipotermia, disminución de la tra atrofiada, la secreción de ácido clorhídricoamplitud del pulso, pulso filiforme, precor- está reducida, así como la respuesta a la pen-dio hipodinámico, sonidos cardiacos distan- tagastrina, lo cual elimina uno de los mecanis-tes y soplo sistólico por anemia. mos más importantes que protegen al intestino
  • 11. TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutriciónde la colonización bacteriana. En ocasiones se mal o incluso elevada, la reserva medular estápresenta dilatación gástrica, vaciamiento lento disminuida.y tendencia al vómito.65 El intestino pierde pe- La quimiotaxis y la actividad opsónica yso y su pared se adelgaza a expensas de la mu- bactericida medida por complemento estáncosa intestinal, por lo que esta última es delga- disminuidas. Esta situación se relaciona conda y con disminución, aplanamiento y acota- el decremento de los niveles de la fracción C 3miento de las vellosidades del borde en cepillo y la merma de la capacidad de adherencia yy con hipoplasia progresiva de las criptas.66 Esto marginación de las células fagocíticas. Estoprovoca alteraciones en la digestión y absorción, último obedece a la disminución de selecti-por la disminución de enzimas como la lactasa y nas e integrinas expresadas en el endotelio,la sacarasa.67,68 así como de los niveles de IL-8. Por tanto, el Sistema inmunológico niño con DEP tiene dificultades para generar una La DEP y la infección suelen aparecer jun- adecuada respuesta inflamatoria.71tas. Por un lado, las deficiencias nutricias pre- Los órganos linfáticos se atrofian, la fun-disponen a la infección y, a su vez, la infección ción tímica decrece y los linfocitos totales dis-deja campo fértil para la desnutrición69-70 minuyen a expensas de los tipo T (tanto co- Las repercusiones de la DEP a la respuesta operadores como supresores). Por el contra-inmune son múltiples. Entre ellas destacan rio, los linfocitos B mantienen sus niveleslas siguientes: normales y la producción de inmunoglobuli- nas séricas es adecuada e incluso elevada en Las barreras anatómicas, como la piel y las respuesta a infecciones recientes. En cam-mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el in- bio, disminuye la inmunoglobulina A, secre-testino delgado, el adelgazamiento de la mucosa tada en las mucosas.intestinal predispone a la colonización bacteria-na en sitios anormales y por ende a la enteri- Estas alteraciones son el resultado notis y, de manera eventual, a la invasión de la sólo de la deficiencia energético-proteínica;circulación y la sepsis. también se suman deficiencias específicas de las vitaminas A, C y E, así como de ácido fólico, Aunque la cuenta de neutrófilos es nor- hierro y zinc.31
  • 12. Anemia producidos por la peroxidación de los lípidos Por lo general, este padecimiento y la DEP (como resultado de la deficiencia de los sistemasse presentan al mismo tiempo. La anemia antioxidativos), toxinas derivadas de la coloniza-puede adoptar diferentes formas en función ción bacteriana del intestino delgado y aumentode los factores que estén relacionados con ella, en las endotoxinas en la vena porta.como son las deficiencias de proteínas, hie- La magnitud de la participación de los fac-rro, vitaminas y nutrimentos inorgánicos y las tores anteriores en el cuadro clínico del niñoinfecciones (parásitos). Sin embargo, se asocia desnutrido se relaciona con la variabilidadde manera principal con las carencias de pro- genética y la susceptibilidad particular hacia elteínas y hierro. Los elementos causales de la daño hepático.24 74 Después de la rehabilita-anemia se relacionan con otros factores, como ción, la mayoría de las veces existe en los niñosaquéllos capaces de limitar la hematopoyesis, una recuperación completa del hígado.78 Sin em-disminuir la adaptación a la demanda de la bargo, hay investigaciones que han asociado lareducción de oxígeno y el aumento de los eri- desnutrición con el desarrollo de fibrosistrocitos, y provocar las infecciones crónicas.31 hepática fina76 y la posible evolución de cirrosis enEn general, el niño desnutrido presenta anemia la edad adulta, 77 aunque aún faltan estudiosnormocítica normocrómica moderada, con epidemiológicos para sustentar esta hipótesis.hemoglobina de entre ocho y 10 gramos por En tanto, es un hecho que la desnutrición pre-decilitro, glóbulos rojos de tamaño normal con dispone a que el hígado se encuentre más vul-un contenido de hemoglobina también normal nerable a las agresiones de tóxicos o a las infec-o algo reducida, con una médula ósea donde ciones.puede haber una eritropoyesis normal o en- Páncreascontrarse con datos hipoplásicos, y con una En la DEP, el páncreas presenta atrofia conmayor proporción de grasa.72 En el caso de Méxi- alteraciones histopatológicas, como desorga-co se tienen datos sobre una importante preva- nización celular de las células acinares y delencia de hemoglobina baja de hasta 70 por los organelos intracelulares. Disminuyen lasciento en poblaciones de niños desnutridos secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina yque ingresan a un hospital). Cuando se asocia amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lola anemia con hierro, se presenta anemia hipocró- que provoca alteraciones en la digestión y ab-mica y microcítica, con el hierro sérico bajo y la sorción de los lípidos, las proteínas y loscapacidad total de fijación de hierro reducida. hidratos de carbono. 66,67 No se han observa-La saturación en ferritina suele ser normal o do alteraciones de los islotes en la DEP, perobaja y los valores de ferritina séricos pueden es- la atrofia del páncreas exócrino puede provo-tar altos si existen infecciones asociadas.31 car la fibrosis de este órgano. 79 No se sabe si Hígado esto predispone a la fibrosis más extensa y a El hígado graso es una característica de la la calcificación del páncreas, que a veces seDEP, en especial en el kwashiorkor, debido a in- observan en niños mayores y adultos, y puedecrementos del depósito de triglicéridos, salida de dar lugar a lo que se ha llamado diabeteslipoproteínas, alteraciones en la beta oxidación y dependiente de insulina relacionada con ladirectamente toxicidad en el hepatocito. El desnutrición.80tamaño del hígado puede llegar a aumentar Sistema nervioso centralhasta 50 por ciento, a partir principalmente de La falta de nutrimentos durante los perio-triglicéridos y con una disminución del conteni- dos de maduración del cerebro se asociado total de glucógeno y de proteínas. tanto a cambios bioquímicos como a modifi- La fisiopatología de las alteraciones hepáticas caciones en la mielinización y disminución dees compleja y no del todo conocida. Se piensa los neurotransmisores, del número de célu-que el daño es de origen multifactorial, en el las y del ácido desoxirribonucleico neuronal.que participan, entre otros, micotoxinas, conta- Esta situación altera las estructuras y funcionesminantes ambientales, radicales libres, tóxicos del cerebro.
  • 13. Los cambios estructurales dependen del como resultado que en la clínica se diga quemomento en que se presenten, así como de su "morir por desnutrición es morir por neumonía".83duración e intensidad. En la infancia tempra- DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓNna, la DEP puede provocar una disminución El diagnóstico de la DEP debe derivarse de unadel crecimiento y del peso del cerebro, y alte- historia y evaluación clínica completas, en donderaciones en la velocidad de la conducción de se incluya la antropometría, la detección de loslos estímulos nerviosos. Los estudios de to- signos y síntomas propios de la DEP (tabla 2) y demografía computarizada demuestran que los las deficiencias nutricias asociadas (tabla 1), laniños con DEP tienen una reducción del área historia dietética (ver el capitulo Evaluación delde corte en comparación con los niños testigo; estado de nutrición), así como las característicasen este caso, el menor con marasmo presen- sociales, culturales y de comportamiento y actitudta el área más pequeña, seguido del niño con de los adultos responsables del niño)kwashiorkor marasmático y después por elque padece kwashiorkor. 81 Las implicaciones La evaluación clínica básica de un pacientea largo plazo de estas alteraciones estructurales con DEP, sobre todo en los casos más graves, de-no necesariamente están correlacionadas be comprender, además del examen físico, los si-con el comportamiento y el nivel de inteligencia guientes indicadores: temperatura corporal, fre-posteriores. cuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos En cuanto a las alteraciones funcionales, largos, biometría hemática completa con pla-durante la DEP se presentan apatía e irrita- que-tas, química sanguínea, proteínas totales,bilidad. En el marasmo aparece una reduc- albúmina (tabla 4),84 electrólitos séricos (sodio,ción del tono muscular, sobre todo en los potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis generalmiembros inferiores, y puede haber movimientos de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, copro-estereotipados de cabeza y manos. Por lo gene- cultivo, patrón de evacuaciones (características yral, hay retraso para sentarse y mantenerse número) y diuresis.de pie, con escasa fijación visual y falta dereacción a los estímulos externos.82 Para obtener una historia dietética adecuada del niño hay que contar con información sobre Función pulmonar la alimentación pasada, la habitual y la de perio- Existen pocos estudios que hayan eva- dos de enfermedad. La historia de la alimentaciónluado la función pulmonar en niños con DE- pasada incluirá el amamantamiento y su dura-P. Sin embargo, se sabe que hay alteraciones ción, la utilización de sucedáneos de la lecheestructurales y funcionales. Los músculos humana (tipo, cantidad y dilución), la edad derespiratorios y el diafragma pierden peso, se en- inicio y forma de la ablactación. La alimentacióncuentran débiles y se observan alteraciones en el habitual se refiere a la forma en la que el niño seintercambio de gases. alimenta cuando está sano, fuera de periodos de La movilización de secreciones se dificulta, la enfermedad agregada, como la diarrea o los malessecreción de IgA en las secreciones bronquiales respiratorios. Se recomienda hacerlo por medio dedisminuye y existen concentraciones bajas de la combinación de dos técnicas: la de recordatoriocomplemento. Estas alteraciones, aunadas a las de 24 horas y la de frecuencia de consumo deque ocurren en los otros órganos y sistemas, da alimentos (ver el capítulo Evaluación del estadoTABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrición
  • 14. de nutrición). FIGURA 5. Clasificación de la desnutrición según la La información sobre alimentación durante los relación entre peso, estatura y edadperiodos de enfermedad debe incluir los cambiosque se sucedieron a partir de este estado, es decir,qué alimentos se excluyeron o se agregaron; si laleche se quitó, diluyó o cambió; la forma de pre-paración y las modificaciones en las cantidadesingeridas, así como el posible uso de suple-mentosy/o medicamentos. Además, la historia dietéticanecesita tomar en cuenta las condiciones sanita-rias y de higiene generales, la selección y prepara-ción de los alimentos, así como las técnicas pro-pias de alimentación. Durante el interrogatorio esimprescindible que el clínico (médico, nutriólogo)utilice su sensibilidad al máximo para podercorrelacionar la información vertida por la personaencargada del niño con la información clínica delmenor con DEP. Para evaluar el crecimiento se necesita conocerel peso, la estatura, la edad exacta y el sexo delpequeño. La antropometría es la medición de lasdimensiones físicas del cuerpo humano en dife-rentes edades y su comparación con estándares dereferencia; a partir de ello, el clínico puede deter- do . se debe a una deficiente ingestión de ali-minar las anormalidades en el crecimiento y desa- mento, por lo general debido a problemas so-rrollo como resultado de deficiencias o excesos. cioeconómicos, como disponibilidad o igno--Repetir estas mediciones en un niño a través del rancia; secundaria, cuando el alimento que setiempo, proporciona datos objetivos sobre su consume no se aprovecha en forma adecuada aestado de nutrición y de salud. Para lo ante- causa de situaciones fisiopatológicas existentes,rior, en México existen estándares de referen- como las infecciones, y mixta, cuando los facto-cia, junto con otros indicadores clínicos inclui- res anteriores se conjugan.1dos en la Norma Oficial Mexicana Control de la La magnitud o gravedad de la DEI, que seNutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y clasi-fica de acuerdo con el indicador de pesodel Adolescente, NOM-008-SSA2-1993.85 para la edad establecido por Gómez.86 En la clasificación de la DEP siempre se El tiempo de evolución de la DEP, a partir dedeben tomar en cuenta tres parámetros o facto- los indicadores de peso para la estatura yres: estatura para la edad establecidos por Water- El factor etiológico, en donde la DEP se cla- low.8788sifica de la siguiente manera: primaria, cuan- En la figura 5 se muestra la clasificaciónTABLA 5. Indicadores antropométricos y desnutrición
  • 15. de la desnutrición de acuerdo con diferentes duo con emaciación de diferentes gradosparámetros. (leve, moderada y grave). Clasificación de Gómez Asimismo, si la estatura para la edad es Es el índice convencional que define el es- mayor de 95 por ciento (tabla 5), se consideratado nutricio de los niños una vez hecho el dia- al niño como normal y no existe desmedro;gnóstico clínico, y se basa en el indicador de cuando el porcentaje disminuye, se considerapeso para la edad, es decir, el peso observado desmedro de diferentes grados (leve, modera-de un niño cuando se compara con el peso del do y grave).percentil 50 de una población de referencia Al combinarlos, estos dos indicadores permitenpara la misma edad y sexo: la identificación del estado de nutrición del % peso / edad = peso real / peso que de- niño y se puede clasificar desde normal, has- b e r í a tener para la edad y sexo x 100 ta la combinación de emaciación con desme- dro. Esto permite establecer la cronicidad del Esta clasificación es aceptada internacio- problema y su pronóstico. Las combinacionesnalmente para determinar la gravedad o in- posibles son (figura 6):tensidad clínica de la DEP y, por lo tanto,establece un significado en el pronóstico y en -Normal: cuando no existe desmedro niel tratamiento de la misma. 89 Se define como emaciación (peso para la estatura normal ynormal, leve, moderada y grave según el por- estatura para la edad normal).centaje de peso para la edad (tabla 5). –Desnutrición presente o aguda: cuando La clasificación de Gómez presenta algu- existe emaciación pero sin desmedro (peso pa-nas desventajas, ya que es necesario conocer ra la estatura bajo y estatura para la edad nor-la edad exacta del niño, no permite hacer la mal).diferencia entre un evento agudo y uno –Desnutrición crónica-recuperada: cuando secrónico, no es confiable en niños mayores de presenta desmedro pero sin emaciacióncinco años y en el caso de los pacientes con (estatura para la edad baja y peso para la esta-kwashiorkor la presencia del edema impide tura normal).que se evalúe correcta-mente el peso corporal. –Desnutrición crónica-agudizada: cuando Clasificación de Waterlow FIGURA 6. Clasificación de Waterlow La importancia de esta clasificación radicaen que permite determinar la cronología de laDEP y se basa en la ema-ciación (DEP aguda),cuando existe un déficit del peso para la es-tatura (pérdida de tejido), y el desmedro (DEPcrónica), que se refiere al déficit existente enla estatura para la edad (detención del creci-miento esquelético).87,88 Estos dos indicado-res representan, respectivamente, el peso ola estatura de un niño comparados con el per-centil 50 de los valores de referencia para la mis-ma edad y sexo: % peso / estatura = peso real / peso que deber- ía tener para la estatura y sexo x 100 % estatura / edad = estatura real / estatura que debería tener para la edad y sexo x 100 Si el peso para la estatura es mayor de 90por ciento (tabla 5), se considera que es nor-mal y que no existe emaciación; cuando elporcentaje disminuye, se considera al indivi-
  • 16. existe emaiación y desmedro (peso para laestatura bajo y estatura para la edad baja). Finalmente, con el propósito de evaluar elestado de nutrición de los niños y realizar eldiagnóstico completo de la DEP desde el pun-to de vista antropométrico, es necesario utili-zar la combinación correcta de los tres indica- ción de referencia está integrada por indivi-dores de peso para la edad, peso para la esta- duos no desnutridos y cerca de 16 por cientotura y estatura para la edad. Además, el se- se ubica en una desviación estándar por aba-guimiento longitudinal es de gran importancia jo de la media. Este porcentaje es indicativo,en la clínica, por lo que se debe hacer una por tanto, de la proporción de falsos posi-tivosgráfica de los indicadores en el tiempo y vigi- que se espera en la prevalencia de desnu-lar el carril de crecimiento del niño. trición calculada mediante este criterio. Las tablas de referencia de peso y estatura Perímetro del brazo (banda de colores de Sha-para edad y sexo recomendadas en todo el kirs)mundo, son las aceptadas por la Organización Este indicador sólo se utiliza en pobla-Mundial para la Salud (OMS) y generadas por ción prescolar y cuando no se conoce de ma-el Consejo Nacional de Salud y Estadística de nera exacta la fecha de nacimiento de losEstados Unidos (NCHS),90,9t y que se emplean en menores. Es independiente del sexo y útilla Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, cuando se desea tener un rápido tamizadoCrecimiento y Desarrollo del Niño y del Adoles- de la población para identificar a los niños decente, NOM-008-SSA2-1993. $5 Sin embargo, esta edad en riesgo de presentar DEP, comoes importante mencionar que estas tablas se sería en casos de desastres o desplazamien-elaboraron con niños alimentados con sucedá- tos. Sin embargo, no se debe utilizar como unneos de la leche humana, que suelen tener mayor instrumento de diagnóstico de desnutri-peso. Por ello, cuando se evalúa a menores ali- ción, 95 ya que se ha demostrado que tienementados al seno materno con estas tablas, a alta sensibilidad y muy baja especificidadpartir de los seis meses se observa una desacele- cuando se relaciona con los indicadores pe-ración aparente del incremento de peso. Así, so-estatura y estatura-edad.pues, estos parámetros deben ser tomados con Los puntos de corte son: normal, más decautela a partir de esta edad, pues la divergen- 14 centímetros; desnutrición leve-moderada,cia no necesariamente implica alguna altera- de 12.5 a 14 centímetros, y desnutrición gra-ción nutricia92 ve, menos de 12.5 centímetros. Estos mismos Puntaje Z cortes se encuentran representados con Este indicador ha sido recomendado por la diferentes colores en la cinta y son, respec-OMS 93 94 para ser utilizado en los indicadores tivamente, verde, naranja y rojo.de peso para la edad, peso para la estatura y Índice de masa corporalestatura para la edad, debido a que es más Para el diagnóstico de la DEP en los adoles-sensible a los cambios que cuando se utiliza centes, además de la evaluación clínica y losel porcentaje de la media de referencia. Se ex- signos de valoración de Tanner sobre madura-presa en unidades de desviación estándar ción sexual, se ha propuesto utilizar el índicecon respecto a la media para el sexo, edad, de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet.peso y estatura y se define como normal, leve, mo- Éste se calcula de la siguiente forma:derado y grave (tabla 5). IMC = peso real en kg / (estatura en m)2 El Puntaje Z se calcula de la siguiente manera: El IMC es independiente del sexo, y refleja La prevalencia de desnutrición informada riesgo de desnutrición si es inferior a 15 entreen uni-dades de desviación estándar no pue- los 11 y 13 años de edad e inferior a 16.5 entrede interpretarse de manera adecuada sin te- los 14 y los 17 años de edad.44 Hay que men-ner en cuenta que, por definición, la pobla-
  • 17. cionar que en este índice aún no se han esta-- nutrición persiste durante un plazo largoblecido criterios para evaluar la gravedad de la habrá repercusiones sobre la salud del indivi-DEP. duo. Además, las formas leve y moderada sonTRATAMIENTO INTEGRAL las que más prevalecen en México y mayor costo tienen para la sociedad.Para que sea exitoso, el tratamiento del niñocon DEP tiene que ser integral, es decir, no Estos pacientes son manejados de manerasólo deben resolverse los problemas médicos ambulatoria y si es necesario se deben hacery nutricios, sino que es indispensable que las correcciones nece-sarias desde el punto deel niño reciba estimulación emocional y físi- vista hidroelectrolítico y metabó-lico. A conti-ca, y la familia, educación alimentaria, y en nuación y en forma rápida se debe aportar almuchos de los casos ayuda económica y em- niño una dieta correcta, pues corre un altopleo. En México existen programas de apoyo riesgo de desarrollar infecciones. Para ello esa la nutrición, que incluyen despensas o indispensable educar a los padres sobre elcomplementos diseñados para los menores tipo, cantidad y preparación de los alimen-con DEP. tos que el niño debe ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar los produc- A pe sar de que durante los últimos años tos disponibles en la comunidad.47,97se ha puesto mayor énfasis en el apoyo nu-tricio de los niños con DEP, las tasas de El objetivo del apoyo nutricio de los niñeemortalidad continúan siendo muy altas du- con DEP leve y moderada es aumentar de ma-rante los primeros días de tratamiento. En nera gradual la cantidad de alimento hastalos niños con desnutrición leve, la mortalidad proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilo-no se relaciona con el estado de nutrición, calorías por cada kilogramo de peso del me-sino que depende de la causa de hospitaliza- nor, con un contenido diario de proteínas deción y se estima que va de seis a 10 por alto valor biológico de entre dos y tres gra-ciento. Para el caso de los menores con mos por kilogramo de peso. Todo ello a findesnutrición moderada, las cifras aumentan a de que el pequeño gane peso cada día, hasta20 por ciento y en la desnutrición grave van de que abandone la fase aguda de la desnutri-30 por ciento hasta 50 o 60 por ciento en ción (al menos arriba de 80 a 90 por cientoalgunas series, sobre todo en los casos que del peso para la esta-tura) y alcance su percen-pre-sentan edema junto con otros padeci- til normal de crecimiento.47,97mientos, como diarrea y enfermedades respira- En este tipo de dieta es necesario cuidar lastorias.3l»96 relaciones entre energía y proteínas (relación El apoyo nutricio del niño con DEP debe energético-proteínica), donde se recomiendan 42comenzar tan pronto como sea posible y con- kilocalorías por gramo de proteínas (42:1),98 asísiste básicamente en aportarle los nutri- como de 150 a 200 kilocalorías a partir de lípidosmentos que necesita para cubrir sus reser- e hidratos de carbono (relación energético - novas perdidas, el gasto por enfermedad y las proteínica) por cada gramo de nitrógeno.99 Paranecesidades propias por la edad. Sin embargo, en lograr lo anterior, basta la ingestión de la energ-ocasiones es importante corregir también el ía y las proteínas recomendadas para la edad;estado hidroelectrolítico, el ácido base, las por ejemplo, durante los primeros cuatro mesesalteraciones metabólicas y hemodinámi-cas, así de vida el lactante sólo debe ingerir leche huma-como tratar posibles infecciones. na y a partir de esa edad ser ablactado con ali- mentos propios de la comunidad (ver los capí- Apoyo nutricio del niño con DEP leve y tulos Nutrición en el primer ario de la vida y Nutri-moderada según los criterios de Gómez ción del prescolar y el escolar). Aunque los niños con DEP leve y modera- Muchos de los menores con DEP, dadada presentan menor índice de morbimortalidad su condición, no piden de comer (anorexiaen comparación con los pequeños con DEP gra- y/o falta de consumo), por lo que es difícil queve, no se les debe dejar de lado, pues con en un inicio ingieran el volumen de alimentosfacilidad se deterioran y si el estado de des-
  • 18. TABLA 6. Ingredientes para preparar 500 milili- 30 por ciento de la energía que un niño nece-tros de papilla HIM-Maíza sita para su edad, de acuerdo con la inges- tión diaria recomendada (300 mililitros al día o una taza, para lactantes de cuatro a nueve meses de edad; 400 mililitros al día o 1.5 taza, para niños de 10 a 24 meses, y 550 mililitros al día o dos tazas, para menores de 25 a 71 me- ses). Los ingredientes para preparar la papi- lla HIM-Maíz se indican en la tabla 6. El valorFuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea10o nutricio de la papilla por cada 100 mililitros esa Preparación: todos los ingredientes se mezclan en agua y se el siguiente: 77 kilocalorías, 1.8 gramos deponen en una olla a fuego lento, se mueve constantemente para proteínas, 2.5 gramos de lípidos y 12 gra-mosevitar la formación de grumos, hasta que hierva por no más de de hidratos de carbono. De éstos, 1.35 gramossiete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de aguatibia, para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura son de lactosa, 49.4 miligramos de calcio yde la papilla antes de dársela al niño. 38.6 miligramos de fósforo. Se recomienda que la papilla sea un complemento de la ali-que necesitan. Ante esta situación, la dieta se mentación habitual del niño, por lo que se debedebe dividir en cinco o seis comidas al día, sin consumir después de cada comida, sin suspendercaldos –por su baja densidad energética–, el amamantamiento, si es el caso. Existenevitar los ayunos de más de seis horas, utili- también otras preparaciones que han sidozar alimentos de gran densidad energética probadas en México y otros países, y que pue-(poco volumen de comida con elevada canti- den ser empleadas en el apoyo nutricio que sedad de energía) y, si es el caso, continuar con brinda a estos menores, ya sea hospitalizadosla alimentación al pecho o con los sucedáneos o ambulatorios, y con o sin diarrea. La mayor-de la leche humana. En un inicio poco a poco ía de estas papillas se elaboran a partir de unse debe incrementar la cantidad de energía y cereal como fuente de energía y fibra (corno elproteínas, hasta alcanzar al menos las reco-men- arroz, el trigo y el maíz), más leche o sus de-daciones nutricias. Más tarde, se deja que los ni- rivados, que aportan proteínas de bajo costoños se alimenten ad libitum, pero sin que haya, y con un alto valor biológico (algunas de las pre-en la medida de lo posible, periodos de ayuno. paraciones utilizan leguminosas), y en la ma- Durante esta etapa de apoyo nutricio es yoría de los casos se agrega aceite vegetal cor-indispensable incorporar al niño y a la madre no fuente de ácidos grasos indispensables.a un programa que incluya –además de la Apoyo nutricio del niño con DEP graveconsulta médica mensual y la orientación según los criterios de Gómezalimentaria– conocimientos acerca de la esti- Las causas de muerte de los lactantes ymulación psicomotriz, la higiene, la vacuna- niños con DEP grave son deshidratación (verción y la educación para la reproducción. el capítulo Enfermedades diarreicas y nutri- Debido a que con frecuencia por su costo es ción), alteraciones electrolíticas, hipoglucemia,difícil incluir determinados alimentos en la infecciones graves y sepsis. Nunca debe pa-dieta del niño, se han diseñado y utilizado sarse por alto que las respuestas típicas desuplementos baratos, de fácil adquisición y un niño eutrófico a este tipo de alteracionesaceptados culturalmente para la recupera-- –fiebre, leucocitosis con bandemia, taquicar-ción nutricia de los niños desnutridos graves dia, taquipnea, etcétera– puede que no sehospitalizados, así como de niños con DEP manifiesten en un niño con DEP grave. Esaleve, moderada y grave, en comunidades rura- situación, que es una de las consecuenciasles mexicanas. Tal es el caso de la papilla del de la disfunción, obliga a que el clínico presteHospital Infantil de México (HIM-Maíz),la cual atención detenida a cualquier cambio, porestá diseñada para que el menor la reciba a mínimo que sea, en los parámetros fisiológicos.partir de los cuatro meses de edad, y aporta
  • 19. FIGURA 7. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica
  • 20. TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 milili- SUCEDÁNEO ENERGÍA PROTEÍNAS TIPOa HIDRATOS DE CARBONO TIPO LÍPIDOS TIPOa kcal g 9 9 9 Soya Nursoy 67 1.8 as 6.9 sac sjm 3.6 veg Prosobee 67 2.0 as 6.6 sjm 3.6 veg Isomil 67 1.8 as 6.8 sac sjm 3.7 veg Alsoy 68 1.9 as 7.5 malt sac 3.4 veg Sin lactosa Nan sin lactosa 67 1.9 cas 7.4 malt 3.3 veg lac O Lac 67 1.5 cas-sue 6.9 sjm 3.7 veg SMA sin lactosa 67 1.5 cas-sue 7.2 sjm 3.6 veg Similac sin lactosa 68 1.5 cas-sue 7.2 sjm sac 3.7 veg Semielemental Alfaré 72 2.5 hl 7.8 malt polg aim 3.6 veg tcm lac Nutramigen 67 1.9 hc 9.1 sjm alm 2.7 veg Pregestimil 67 1.9 hc 6.9 sjm dex alm 3.8 veg tcma as: islados de soya; cas: caseína; cas-sue: caseína y suero; hl: hidrolizado lactoalbúmina; hc: hidrolizado caseína; sac: sacarosa; sjm: sólidos de jarabede maíz; malt: maltodextrinas; polg: polímeros de glucosa; alm: almidón; dex: dextrinasas; veg: vegetal; lac: láctea; tcm: triglicéridos de cadena media. En todos los pacientes con DEP grave, el y proteínas se cubre con los sucedáneos de apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea la leche humana (ver el capítulo Nutrición en el posible, ya sea por vía oral o enteral, y evitar los primer año de la vida), que para estos casos se periodos de ayuno, y si las condiciones del trac- sugiere que sean libres de lactosa (tabla 7) y to gastrointestinal no permiten que así sea, se repartidos en siete tomas al día (una cada debe comenzar con nutrición parenteral tres horas). Si es posible, se aconseja que la (figura 7). Hay que señalar que es importan- alimentación sea por succión; si existe rechazo te que la alimentación sea gradual y lenta, so- o no se completa el volumen por día, la inges- bre todo en los primeros días, puede desarrollar tión se debe asegurar mediante sonda orogástri- lo que se conoce como síndrome de realimenta- ca o nasogátrica a goteo continuo. ción. Éste incluye a la hipoglucemia, la hipoca- En el segundo día, si las condiciones del lemia, la hipofosfatemia, la hipomagnesemia y infante son estables y existe tolerancia a la la insuficiencia cardiaca aguda. El apoyo nutricio alimentación, la ingestión se incrementa a en general requiere de una ingestión de al me- 150 kilocalorías por kilogramo de peso real, nos 150 kilocalorías por kilogramo de peso al sin restricción de líquidos y sin rebasar los día. Sin embargo, durante los primeros días cua-tro gramos de proteínas por kilogramo de el manejo de los menores con marasmo y con peso. Para el tercer día, el apoyo nutricio queda kwashiorkor es diferente. a libre demanda. Marasmo En los niños con marasmo, al igual que La cantidad de energía que se suministra a los que sufren desnutrición leve y moderada, los niños con marasmo durante el primer día de la dieta debe mantener las relaciones energético- tratamiento es de 100 kilocalorías por kilogramo proteínica y energético- no proteínica. de peso real y no menos de un gramo de pro- En el caso de que un niño con DEP grave teínas pero no más de cuatro gramos de presente un peso mayor de seis kilogramos, es proteínas por kilogramo de peso, 11 3 princi- posible alimentarlo con una dieta complemen- palmente de origen animal, con volumen de taria a base de sólidos, con la misma canti- líquidos de entre 120 y 150 mililitros por dad de energía por kilogramo; es decir, se kilogramo de peso. 97 Este aporte de energía aseguran los requerimientos de líquidos por
  • 21. día a través del consumo de leche, y los de Es im portante rec ordar que durant e laenergía y nutrimentos se completan con ali- primera semana en la que reciben apoyo nutri-mentos sólidos, mediante dietas fraccionadas, cio, estos pacientes disminuyen de peso debidoevitando los caldos e irritantes. Para ello es útil a los líquidos que pierden por la reducción delemplear las cantidades de energía y proteí- edema. Para el séptimo día, el peso debe co-nas recomendadas para la edad. Esto indica que menzar a aumentar. El uso de diuréticos está to-al niño se le deben proporcionar los alimentos talmente contraindicado 44,96 Al igual que lospoco a poco, siguiendo el patrón recomen- pacientes con marasmo, la alimentación pordado de introducción de alimentos dife-ren- succión puede ser con sucedáneos de la lechetes a la leche, de acuerdo con su aumento de humana libre de lactosa, en siete tomas porpeso, además de considerar los alimentos día (una cada tres horas). Si existe rechazo oque ya consumía con anterioridad (ver los el volumen total diario no es ingerido -por faltacapítulos Nutrición en el primer año de la vida y de succión, por ejemplo-, se debe colocar sondaNutrición del prescolar y el escolar). orogástrica o nasogátrica a goteo conti-nuo. Por otro lado, con frecuencia se presenta el Más tarde, según la tolerancia, se puede pasar acaso de niños con DEP que pesan menos de la alimentación por bolos. Asimismo, si el ni-seis kilogramos. 1 14 Éstos deben ser alimen- ño tiene un peso mayor a los seis kilogramos, setados sólo con leche hasta que alcancen di- utiliza la combinación de sucedáneos y alimentoscho peso; entonces se les dará leche combi- sólidos.na-da con alimentos sólidos, como se men- Como los niños desnutridos presentancionó antes. Este apoyo nutricio se basa en anorexia, la dieta debe seleccionarse de talque los niños con DEP muestran una regre- manera que provea gran cantidad de energíasión completa de sus funciones, entre ellas la mediante un volumen pequeño de alimentos.del intestino, y se supone que cuando alcanzan el En el caso de los sucedáneos, la densidadpeso de seis kilogramos su función intestinal energética común es de 67 kilocalorías porya se encuentra en condiciones enzimáticas litro (20 kilocalorías por onza); en caso nece-adecuadas como para poder digerir y absor- sario se puede concentrar a 80 kilocaloríasber otro tipo de alimentos diferentes a la por litro (24 o 26 kilocalorías por onza), siem-leche. También existe retraso o regresión en pre y cuando se considere la tolerancia a lael desarrollo psicomotor y disminución de la osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en for-capacidad gástrica. ma natural (sin caldos ni alimentos irritantes), Kwashiorkor en cantidades pequeñas, en cinco o seis ra- ciones durante el día y la noche para vencer El primer día se debe iniciar con 50 kiloca- la anorexia y evitar la hipoglucemia.lorías por kilogramo de peso real al día y con nomenos de un gramo de proteínas pero no más La tolerancia del niño a la alimentaciónde cuatro gramos de proteínas -de origen que recibe se evalúa a través de las pérdidasanimal, principalmente- por kilogramo de fecales a lo largo de 24 horas, de acuerdo conpeso real al día, con un volumen de líquidos la cantidad de líquido desechado en las eva-no mayor a 100 mililitros diarios por kilogra- cuaciones (gasto fecal). Esto se expresa enmo de peso real. En los días posteriores se gramos de heces por kilogramo de peso porincrementa a 25 kilocalorías por kilogramo de día. En el caso de que la consistencia de laspeso real, hasta llegar al quinto día con 150 evacuaciones sea líquida, con una frecuenciakilocalorías por kilogramo de peso real y no aumentada por día y el gasto fecal sea pormás de cuatro gramos de proteínas por kilo- arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de pesogramo de peso real, con volúmenes de líqui- real, se considera que hay intolerancia aldos no mayores a 200 mililitros por kilogramo sucedáneo o a la alimentación. Cuando seade peso. Al igual que con los niños con maras- posible, a fin de completar la evaluación de lamo, la dieta de los menores con kwashiorkor tolerancia a los hidratos de carbono de losdebe mantener las relaciones energético- sucedáneos, es importante realizar en lasproteínica y energético-no proteínica. heces la prueba de azúcares no reductores
  • 22. TABLA 8. Fórmula de pollo. Ingredientes y composición por 100 mililitros CONCENTRACIÓN I II III IV V Ingredientes Pechuga de pollo (g) 3.5 4.5 5 6 8 Aceite vegetal (mL) 1.1 2 2.5 3 3 .................. Azúcar (g) 4.5 6 6.5 8 10.6 Gluconato de calciol0% (mL) 3 3.5 4 4.5 5 .................. Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5Sulfato de magnesio 10% (mL) 1 1.2 1.4 1.6 1.7 Nutrimentos Proteínas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6 Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7 Lípidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5 Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4 Fósforo (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1 Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2 Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2 Composición Energía (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8 Proteínas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2 Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5 Lípidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2(para el caso de la sacarosa) o reductores les. Es importante comenzar con la concentración(para la lactosa, las maltodextrinas, los sólidos I (tabla 8), de acuerdo con la cantidad de energ-de jarabe de maíz, etcétera). ía recomendada cada día por kilogramo de Los sucedáneos libres de lactosa disponi- peso real y según sean las condiciones delbles actualmente en el mercado incluyen las niño; poco a poco se aumenta la dosis y lafórmulas a base de proteínas de soya, las des- concentración, hasta llegar a la más alta enlactosadas -pero con proteínas iguales a las el séptimo día de trata-miento.que contiene la leche humana- y las fórmu- Si el niño tolera la fórmula de pollo de 14 alas modulares, como la que se basa en las 21 días, se puede pasar a un sucedáneo sinproteínas de la pechuga de pollo115 (tabla 8). lactosa o con lactosa, según sea el caso. UnaEn el caso de que el paciente no tolere otra vez ventaja importante de la utilización de lael apoyo nutricio, se le proporcionan fórmulas fórmula de pollo es que permite individuali-semielementales, con hidrolizados de proteínas y zar el apoyo nutricio, es decir, se puede redu-maltodextrinas. En los casos de intolerancias más cir la osmolaridad mediante el cambio de azú-graves se utilizan dietas elementales por vía ente- car por maltodextrinas, o modificar las con-ral. centraciones de nutrimentos y electrólitos, La fórmula de pollo utilizada con muy según sea el caso. También se pueden emplearbuenos resultados en los niños con DEP in- diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceitegresados en la Sala de Nutrición y Gastroen- de canola o aceite de maíz -aunque se prefiereterología del Hospital Infantil de México- está el primero porque presenta un equilibrio másdiseñada para elaborarse con diferentes concen- adecuado entre los diferentes ácidos grasos esen-traciones, como es el caso de las dietas elementa- ciales linoléico y linolénico- o utilizar una
  • 23. combinación de 50 por ciento de triglicéridos facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasio-de cadena media con 50 por ciento de aceite nes esplenomegalia.vegetal (canola) para los casos en donde la mu- Durante esta etapa, el niño ya debe comercosa del intestino se encuentre muy dañada. por vía oral y la cantidad será ad libitum, pero Tanto los pacientes con marasmo como los siempre será necesario cuidar que el incre-que presentan kwashiorkor deben recibir po- mento de peso sea sostenido. A medida quelivitamínicos en las cantidades necesarias esto sucede, la cantidad de energía puede dismi-para cubrir las necesidades diarias, entre ellas nuir a no menos de 110 a 120 kilocalorías allas de vitamina K.47 Se recomienda además la su- día por el peso teórico para la estatura y el pesoplementación con sulfato o acetato de zinc en real (actual).dosis de dos miligramos por kilogramo de pe- Los indicadores antropométricos mejoranso real al día en los casos más graves. Si se poco a poco. El peso se debe incrementar depresenta anemia sin que haya sepsis, la dosis manera constante por lo menos 20 gramosdiaria de hierro deberá ser de cinco miligra- diarios por kilogramo de peso real. Por ello,mos por kilogramo de peso real, por vía es importante pesar al niño siempre a laoral, en dos tomas; la dosis de ácido fólico misma hora y bajo las mismas condiciones.será de un miligramo cada día por vía oral. Aunque en la estatura es difícil encontrarAnte la presencia de polisegmentados y/o algún cambio en los primeros 15 días, se re-anemia megaloblástica, está indicada una comienda medir al pequeño cuando ingresa ydosis intra-muscular mensual de un mililitro cuando egresa del hospital o cada 30 días.de vitamina B 1 7 . Si se desea aplicar profilaxis se Debido al estado de gravedad de los menores,deben administrar de uno a dos miligramos dia- en muchas ocasiones no es posible medir surios de hierro por kilogramo de peso real y un estatura y peso, por lo que en estos casos esmiligramo diario de ácido fólico. de mucha ayuda obtener el perímetro del bra- Síndrome de recuperación nutricia zo junto con el panículo adiposo tricipital, El tiempo usual de tratamiento y apoyo nu- para determinar el incremento del tejido adiposotricio inicial es de 10 a 15 días, para que en y de la reserva magra.los siguientes 15 a 30 días se lleve a cabo la El criterio para dar de alta a un pacientefase de recuperación nutricia y se pueda definir hospitalizado con desnutrición es ciertamentela fecha de egreso del pequeño del área hos- arbitrario si se consideran los índices antro-pitalaria. Esto dependerá de la intensidad de pométricos, es decir, cuando el lactante o el niñola DEP y de la presencia de infecciones y/o alcanza 80 por ciento del peso esperado paracomplicaciones. Después de los primeros tres o la estatura o 75 por ciento del peso para lacuatro días, la apatía y la irritabilidad del menor edad, ya que es necesario el control de lasdesaparecen y se torna activo, comienza a me- infecciones y que aparezcan los signos de re-jorar su tono muscular y fuerza (flexiona y cruza cuperación nutricia. Se recomienda que unalas piernas), se levanta, se sienta y camina. Su vez que se han resuelto los problemas agudosapetito aumenta, así como su interés por el del paciente y éste ha recuperado el apetito ymedio que lo rodea, responde al juego y a la su incremento de peso es constante, se le de-interacción afectiva de las personas que lo atien- be hacer un seguimiento de forma ambulato-den. Las lesiones en la piel mejoran con rapi- ria una vez por mes durante los siguien-tesdez sin terapia local específica. seis meses. Esto, debido a que existe un alto Este síndrome de recuperación nutricia 1 riesgo de que el pequeño adquiera infeccionesincluye una notable mejoría de las proteínas nosocomiales o vuelva a padecer DEP.117plasmáticas -como la albúmina-, 116 existe creci- Estimulación emocional y físicamiento del hígado con acumulación de glucó- El niño con DEP necesita atención, afecto ygeno, aparece la red venosa torácico abdomi- cariño desde el principio del tratamiento, tantonal, y el niño presenta ascitis, hipertricosis, en casa como en el hospital. Esto requiereasí como piel delgada y húmeda, diaforesis paciencia y entendimiento por parte de todo el
  • 24. rante el curso de la rehabilitación resultará enTABLA 9. Principales actividades del trabaja- una recuperación más rápida del crecimientodor de la salud en el manejo y prevención de la longitudinal, así como de los diferentes compar-desnutrición timientos (reservas grasa y muscular).44,118,119 De1.- Asesorar a los padres sobre: preferencia, el ambiente hospitalario debe tener la importancia de la vacunación colores suaves y acogedores, con estímulos sen- el espaciamiento entre los embarazos soriales y aditivos como juguetes y música.t En la lactancia materna este sentido, hay que recordar que el alimento es el lavado de las manos un vehículo de sensaciones, color, sabor, textura, el tratamiento de la diarrea temperatura, y el niño necesita aprender a la alimentación durante el destete partir de todos estos estímulos, y mejor aún si la alimentación durante las enfermedades puede convivir durante la comida con otros me- el rechazo a las costumbres o tradiciones nocivas la valoración de las costumbres o tradiciones po- nores. Toda esta estimulación mejora la recupera- sitivas la atención, estimulación y amor al niño ción de las secuelas físicas e intelectuales de la DEP. De ser posible, cuando se detecte un ni-2. Alentar a la comunidad para: ño con DEP debe ser evaluado y tratado por el proteger el suministro de agua potable personal de rehabilitación y psicología, para construir letrinas conocer y prevenir alteraciones en el desarrollo mantener limpio el ambiente motor, la coordinación, el lenguaje y la sociali- tratar las enfermedades frecuentes reconocer y referir las enfermedades zación. Este tipo de atención debe ser si- frecuentes prestar primeros auxilios en multánea al manejo médico y nutricio. De esta caso de heridas atender las campañas de forma, los padres o las personas encargadas del vacunación cuidado del pequeño aprenderán a estimularlo y dar suplementación alimentaria a grupos estarán alertas ante cualquier alteración. vulnerables organizar la vigilancia del creci- miento y desarrollo participar en las acciones Papel de la familia y la comunidad de alfabetización El periodo de hospitalización debe utilizarse identificar a los niños con riesgo especial para involucrar a los padres en el cuidado y ali- desarrollar proyectos productivos mentación del niño. Se aprovechará la hora de comida para enseñarles qué alimentos se le3. Ayudar a los maestros en los temas relacionados conla salud proporcionan al pequeño y en qué cantidades, así como la forma de prepararlos y dárselos. Se4. Participar en los equipos sanitarios debe enfatizar acerca de la importancia de la5. Colaborar con la comunidad y los líderes religiosos alimentación del niño, la higiene necesaria en la cocina y las repercusiones de estos dos aspectos sobre el estado de salud. Por supues-personal de salud y de los padres o de quie- to, hay que considerar el nivel social, culturalnes se encarguen de su cuidado. Hay que men- y ambiental de la familia, así como los produc-cionar que por sus condiciones patológicas, la tos disponibles en la comunidad. La orienta-relación del niño con su madre se encuentra ción alimentaria continúa por lo menos du-alterada, por lo que ella tiene que reconocer rante tres meses en las visitas mensuales delesta circunstancia para poder responder de pequeño y sus padres a la consulta externa.manera adecuada a las necesidades de su Esto se refiere a todos los niños, con cualquierhijo. Tan pronto como el menor se mueva tipo de desnutrición. En estas sesiones es vitalsin ayuda y muestre signos de querer inter- establecer los cambios en los hábitos alimenta-actuar con el personal y con otros niños, se rios del niño y de la familia.le debe permitir y alentar esa conducta, asícomo la exploración, el juego y la participa- Durante la hospitalización y el seguimien-ción en actividades que incluyan movimientos to ambulatorio, los padres –sobre todo lacorporales. mamá– se deben sensibilizar acerca de la importancia de la vacunación y la supervisión Poco a poco, la mayor actividad física du- del crecimiento del niño, y deben aprender a reco-
  • 25. TABLA 10. Organizaciones e instituciones privadas en México que apoyan programas de suplementación ali-mentaria a grupos vulnerables • Aldeas Infantiles y Juveniles SOS de México • Fundación para la Formación Integral en la Búsqueda de • Asilo para Niños Dávalos Cárdenas un México Mejor • Asociación Casa Hogar de las Niñas de Tláhuac • Fundación para la Protección de la Niñez • Asociación Centro de Rehabilitación para Ciegos • Fundación Patronato de Escuela de Extensión Agustín Anffosi • Asociación de Asistencia Dental a la Niñez • Fundación Por Nosotros • Asociación Femenil a Favor del Niño • Fundación Pro Niñez Mexicana • Asociación Hogar Infantil San Luis Gonzaga • Fundación Porvenir • Asociación Maka-Weiner • Fundación Renacimiento de Apoyo a la Infancia que • Asociación Nuestro Hogar Anar México Labora, Estudia y Supera • Asociación Ormsby • Fundación Roberto Plainchausti • Asociación para la Defensa de la Mujer • Fundación San Felipe de Jesús • Asociación Pide Un Deseo • Fundación Social Anáhuac • Asociaciones Escuelas Rafael, Centro Familiar Obrero • Fundación para la Integración Infantil con Amor y Digni • Asociación Mexicana para Atención Integral en la Terce dad ra Edad • Fundación para el Servicio • Ayuda y Solidaridad con las Niñas de la Calle • Fundación Permanente de Asistencia Privada José Mar • Caritas ía Alvarez • Casa Hogar de la Santísima Trinidad • Fundación Sears Roebuck de México • Centro de Apoyo al Menor Trabajador de la Central de • Fundación Una Mano Amiga Abasto • Fundación Villar Lledias • Centro de Desarrollo Infantil Sergio Méndez Arceo • Fundación 20-30 México • Centro de Educación Infantil para el Pueblo • Fondo para Niños de México • Centro Interdisciplinario para el Desarrollo Social • Fondo Privado de Socorros Gabriel Mancera • Centro Salesiano de Capacitación Rafael Dondé • Fondo Unido Rotario • Centros de Capacitación y Producción La Semilla • Gente Nueva • Colegio de San Ignacio de Loyola • Granja del Niño • Colonias de Vacaciones • Guillermo Linage Olgufn • Comité Internacional Prociegos • Hogar Providencia Don Bosco • Concepción Zepeda Vda. de Gómez • Hogar Rafael Guízar y Valencia • Cruz Blanca • Ignacio Trigueros • Cultura y Fraternidad • Institución Confe en Favor de la Persona con Deficiencia • Ednica Mental • FI Pobrecillo de Asís • Instituto María Isabel Dondé • F M R Comunidad de los Niños • Las Rosas Rojas • Fundación Alonso Parga • Lectura para Todos • Fundación Antonio Plancarte y Labastida • Mensajeros de la Paz México • Fundación Burton Blooms • México Tierra Mágica • Fundación Casa Alianza México • Nuestros Niños • Fundación Cafeti • Nuestros Pequeños Hermanos • Fundación Clara Moreno y Miramón • Organización Ort de México • Fundación con los Niños y Familias del Campo • Patronato Bienestar Infantil • Fundación Daya • Patronato Francisco Méndez • Fundación de Apoyo Docente • Patronato Pro Estudiantes Sonorenses • Fundación de Asistencia Educativa Irene Anzaldual • Patronato Casa Hogar Amparo • Fundación de Apoyo a los Programas de los Niños de la • Promoción y Acción Comunitaria Calle • Proeducación • Fundación El Peñón • Programa de Teatro Callejero • Fundación Elías Mina • Rafael Anaya de la Peña • Fundación Emmanuel • Sanlug • Fundación Familiar Infantil • Servicios Asistenciales Integrales Pintores • Fundación Hogar Dulce Hogar • Sistemas Asistenciales Nuevo Amanecer • Fundación Lorena Alejandra Gallardo • Si Tú Quieres, Yo Puedo • Fundación Maya Xipal • Somos Iguales • Fundación Nuestros Niños Ahora • Variety Fuente: Junta de Asistencia Privada
  • 26. nocer los síntomas de alerta de la deshidratación preventivos.y las enfermedades respiratorias. En este SUPLEMENTACIÓN A GRUPOS VULNERABLESsentido, es fundamental que se les adiestre Ante un problema de salud como la DEP, laen el manejo de líquidos, tos, secreciones prevención es el camino más económico parabronquiales y fiebre. En esta misma etapa es evitar las complicaciones de esta enfermedadnecesario que los padres identifiquen, junto por privación social. En México, como en mu-con el trabajador social, los centros de aten- chos otros países del mundo, se llevan a caboción, clínicas u hospitales de zona o regiona- programas de suplementación alimentariales más cercanos, para determinar a dónde (energía, proteínas, micronutrimentos) apuede ser llevado el niño en caso de urgen- grupos vulnerables de la comunidad, y ésacia o para su convalecencia. ha sido la principal herramienta utilizada Para involucrar a los progenitores y tener para dicho fin. Esto se ha realizado no sóloresultados exitosos en la evolución del esta- con la participación gubernamental, 1 2 ° sinodo de nutrición y salud del niño en el corto y con el apoyo de organizaciones no gubernamen-largo plazos, el personal de salud –médicos, tales (tabla IV).nutriólogos, enfermeras y trabajadores socia- Otra estrategia ha sido la adición de mi-les– debe comprender en su totalidad las cronutrimentos a alimentos de consumo ge-condiciones sociales, culturales y emociona- neralizado, que se utiliza para prevenir yles dela familia. De esta forma, los padres no soslayar las deficiencias leves y moderadasse sentirán ofendidos o culpables (con excep- de las poblaciones. 12 1 Las preparaciones deción de los casos de maltrato infantil) y los suplementos se han hecho para que lastendrán la confianza suficiente para plantear personas los reciban listos para su ingestión,sus dudas, hablar de sus preocupaciones y o bien se han diseñado con alimentos prove-se mostrarán más receptivos a los consejos pa- nientes de la propia comunidad y con la par-ra el cuidado del niño. Por las condiciones ticipación de ésta.económicas y sociales tan precarias de su en-torno familiar (padres analfabetos, des em - CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZOpleados o si n empleo estable, con problemas A pesar de que exista una rehabilitación delde drogadicción o alcoholismo, madres ado- estado nutricio del pequeño, que se refleja enlescentes solas), o por existir algunos indicios el indicador de peso para la estatura, un niñode maltrato infantil, algunos menores deben que ha sufrido DEP grave por lo general pre-ser enviados a centros o casas de atención senta desmedro, es decir, estatura baja en laespecial o rehabilitación para asegurar y edad adulta. 85 La magnitud de la estaturacompletar en lo posible su recuperación y rein- baja se correlaciona con la etapa en la que lacorporación a la comunidad.117 persona sufrió la falta de nutrimentos, así como Así como es importante que los padres se con el tipo y duración de la desnu-trición. Lossensibilicen para conocer el origen y tratamiento daños más profundos ocurren cuando la DEPde la desnutrición, también es indispensable se presenta antes de los dos primeros añosque el personal de salud reconozca, prevenga de edad. Asimismo, los varones con kwas-y trate la DEP en forma adecuada (tabla 9). hiorkor en edades tempranas tienen una pu-En el caso del nutriólogo, debe conocer los bertad retardada y las niñas con maras-mosignos y síntomas propios de la desnutri- ven retrasada la aparición de la menarquia.27ción, su etiología y su fisiopatogenia, emple- Los efectos más graves de la DEP se hanar e interpretar correctamente la antropo- observado con mayor intensidad en el niñometría y los datos de laboratorio, conocer y con marasmo que en el niño con kwashiorkor,desarrollar los planes dietéticos adecuados para lo cual puede ser efecto de la duración y lael tratamiento de los niños hospitalizados y intensidad. El menor con marasmo es un seren casa, así como acercarse a los padres des-nutrido crónico y es muy probable quepara obtener la mayor información posible y haya sido tratado después de muchos meses dedar una orientación alimentaria con fines que su problema comenzó, a diferencia del que
  • 27. sufre kwashiorkor, pues éste presenta un cua- los niños con marasmo que en los pequeñosdro más agudo y con signos clínicos visibles con kwashiorkor y esta diferencia está dadaque hacen que se le atienda de manera más por la edad de aparición, intensidad y dura-oportuna. En síntesis, los menores con ma- ción de la DEP.123rasmo y kwashiorkor marasmático tienen a Hay que recordar que la DEP se relaciona conlargo plazo déficit más importantes en los otras defici encias de vitaminas y nutri men-indicadores que los pequeños con kwashiorkor.122 tos inorgánicos –como el hierro–, que pueden La maduración del cerebro y el desarrollo interactuar entre sí. Esto da como resultadode su capacidad cognoscitiva dependen de la diversas alteraciones, sobre todo en la capa-interrelación de tres factores esenciales: el cidad cognoscitiva del niño.13o-132potencial genético del individuo, la estimula- Por último, los factores ambientales hanción ambiental y la disponibilidad de nutri- mostrado tener un papel determinante en losmentos. Por ello, para comprender el papel de la efectos a largo plazo de la DEP. Estos facto-DEP sobre el desarrollo cerebral es necesario res incluyen no sólo el bajo nivel económico ydeterminar el tipo, la gravedad, el momento y la social, la escasa disponibilidad de alimentos,duración de la desnutrición. la falta de servicios sanitarios y un medio En este sentido, durante los últimos ambiente insalubre, sino también las expe-años se han realizados estudios longitudina- riencias y relaciones interpersonales dentroles que han confirmado la presencia de cier- del hogar, sobre todo con la madre. 3 Los es-tos cambios neurológicos y de comportamien- tudios demuestran que un apoyo nutricio ade-to que permanecen después de que ha ocu- cuado por sí solo no es suficiente para revertirrrido la recuperación metabólica y nutricia. las alteraciones en el cerebro, en el desarrolloEsta situación se relaciona con claridad con el y el comportamiento, sino que se necesita de laepisodio de DEP y no con otras condiciones am- estimulación cognoscitiva, emocional y unbientales que acompañan a la desnutri- medio ambiente adecuado para que el niñoción.123 que sufrió DEP aproveche su potencial gené- Las alteraciones neurológicas se recono- tico y alcance un desarrollo normal.123,133cen por la presencia de trastornos que se eviden- A pesar de lo anterior, aun es contro-cian en el electroencefalograma 124 y por una v e r s i a acerca de las consecuencias a largorespuesta anormal en los potenciales evocados plazo de la DEP sobre el desarrollo intelectualauditivos. Los informes de la tomografía computa- y motriz de los menores, ya que es imposiblerizada muestran un bajo desarrollo en la región separar los factores puramente nutricios detemporoparietal, lo cual puede responder a cam- los socioeconómicos y culturales que influyenbios en la formación del hipocampo y en el en el desarrollo del ser humano.cerebelo. 1 2 5 Algunos otros signos neurológi- De esta manera, el grado de desarrollocos permiten observar un deterioro en las esca- posterior a la desnutrición estará determinadolas que evalúan la parte motora fina.123 por la combinación de factores tales como la Cuando se presenta a edad temprana, los intensidad, el ritmo y la duración de la defi-efectos a largo plazo más sorprendentes de la ciencia, los hechos ambientales tanto posi-DEP ocurren en el comportamiento y el área tivos como negativos, el grado de los estímu-cognoscitiva. Se han evidenciado calificacio- los familiares, la calidad de la rehabilitaciónnes bajas en las pruebas de desarrollo cog-- nutricia y el apoyo psicosocial.noscitivo, motriz126 y del lenguaje,127,128 así como PREVENCIÓNpatrones anormales de llanto. 129 También se La desnutrición no es un problema simpleha demostrado que el niño con DEP grave con una solución sencilla; es decir, los ni-presenta bajas calificaciones cuando se mide ños no sólo se recuperan mediante la ali-su coeficiente intelectual, pobre rendimiento mentación. La DEP es un fenómeno de priva-escolar y bajo nivel de atención. Como se dijo líne- ción social que se debe a causas diversas eas atrás, esta situación es más acentuada en interrelacio-nadas. Por ello, para subsanarla
  • 28. se necesitan respuestas igualmente intrinca- de atención que reciben los menores y quedas, polifacéticas y multisectoriales. Los pro- afectan su estado de nutrición y de saludgramas para prevenir o reducir la prevalencia están las siguientes:de la DEP deben reflejar la política nacional La alimentación. Comprende la práctica ogeneral y adaptarse al grado de desarrollo de no de la lactancia al seno materno y su dura-un país. ción, la edad de inicio (temprana o tardía) y la Si se entiende que la DEP es producto de forma de introducción de alimentos diferen-una inadecuada ingestión de alimentos, así tes a la leche, las ideas erróneas sobrecomo de las enfermedades infecciosas y del bajo algún alimento, el dar de comer a los niñosbienestar social y económico, se comprenderá antes o después de los demás miembros deque para su prevención y atención es necesa- la familia, el otorgar prioridad a los hom-rio considerar tres grandes áreas: a) la seguri- bres o los niños varones sobre las mujeresdad alimentaria en el hogar, b) los servicios sani- o las niñas, la idea de que los niños no de-tarios y de saneamiento y el abasto de agua po- ben pedir de comer porque eso es muestratable, y c) las prácticas de atención a los grupos de falta de respeto, el almacenamiento y pre-vulnerables. paración inadecuados de los alimentos, entre La seguridad alimentaria en el hogar se otras creencias y actitudes.define como el acceso sostenible a alimentos La protección de la salud de los niños. Sevariados, suficientes y de calidad. En las zo- refiere no sólo a los aspectos de la vacunación,nas rurales, esta capacidad depende de la sino a la atención que se debe dar al niñotierra y de otros recursos agrícolas que ga- cuando se enferma, como es el caso de la des-ranticen tina producción doméstica suficien- nutrición. Sin embargo, las políticas deben estarte; hay que tomar en cuenta que la produc- encaminadas a prevenir, ya que esta acciónción en el campo varía de acuerdo con la siempre tendrá un costo menor que dar trata-temporada. En tanto, en las áreas urba- miento. Es el caso de la suplementación connas, en donde los alimentos se adquieren en hierro a las embarazadas, la suplementación delos centros de abasto, es necesario disponer vitamina A los niños en algunas poblaciones,de variedad de los mismos y a precios accesi- entre otras medidas.bles. El problema de fondo en esta área es el El apoyo y el estímulo cognoscitivo abajo poder adquisitivo de las familias y la los niños menores de cinco años.distribución irregular de los ingresos. La atención y el apoyo a las madres. Se de- Para gozar y sostener un estado de salud be evitar la discriminación hacia las muje-satisfac-torio se requiere tener al alcance – res y las niñas en aspectos tales como edu-sobre todo en las comunidades rurales– servi- cación, empleo y condiciones laborales. Mu-cios preventivos y de tratamiento de calidad y chas veces las madres descuidan a sus hijosa costo razonable, con personal capacitado, por falta de tiempo pues están ocupadas enequipo adecuado y suministro de medicamen- obtener el sustento para la familia. Dentrotos suficiente. Dentro de este campo, en Méxi- de este rubro es muy importante mencionar laco se han desarrollado grandes programas atención que deben recibir las embarazadas yque apoyan la nutrición de sus habi-tantes; las mujeres lactantes, no sólo desde el pun-entre ellos se pueden mencionar a las campañas to de vista obstétrico, sino también en cuanto a sude vacunación, el control y tratamiento de alimentación y suplementación. Asimismo, evi-las diarreas, la vigilancia del crecimiento y el tar en lo posible los embarazos en la adolescen-desarrollo, la promoción de la lactancia materna, cia.3,134la planificación familiar, y la suplementación con Sin embargo, la experiencia enseña quehierro y vitamina A.3,134 los niños pueden estar desnutridos aun Las prácticas de atención se refieren a la cuando en sus hogares se cuente con ali-manera como se alimenta, nutre, educa y mentos adecuados y sus familias vivan enorienta a un niño. Entre las diversas prácticas ambientes sanos, salubres y dispongan de ac-
  • 29. ceso a los servicios de salud. En sentido in- del personal de salud. En síntesis, es respon-verso, existen menores con un estado de nu- sabilidad de toda la sociedad, porque, al final,trición y salud adecuados, a pesar de que vi- ella misma será la que sufra los efectos de laven en comunidades muy pobres. Al parecer desnutrición a corto, mediano y largo plazos.la diferencia deriva de un proceso que se de-nomina divergencia positiv a, e n d on de s e Tenía hambre y formasteis un comité para investigar mi hambre;desar r ol l an pr ác t i c as o c o nduc t a s empíri- no tenía hogar e hicisteis un informe sobre mi problema;cas que permiten que los niños que viven en estaba enfermo y organizasteis un seminario sobre la situación de losuna situación de marginación se adapten y desprotegidos;sobrevivan con un estado nutricio y de saludaceptables.135,136 investigasteis todos los aspectos de mi condición... pero todavía tengo hambre, carezco de hogar y sigo enfermo. Los factores que se sabe intervienen sobre T. Ulbricht, 1976137el creci-miento adecuado de menores en con-diciones de pobreza, se pueden dividir en REFERENCIAStres grupos que se interrelacionan entre si:a) los factores socioeconómicos, como la educ- 1 Ramos-Galván R, Mariscal AR, Viniegra CA, Pérez Ortiz B.ción de la madre, el espaciamiento de los Desnutrición en el niño. México: Ediciones Hospital Infantil dehijos, el tamaño de la familia, los conocimien- México; 1969.tos sobre la alimentación, la utilización de los 2 Pelletier DL, Frongillo EA, Habicht JP. Epidemiologicservicios de salud; b) los factores fisiológicos, evi-dence for a potentiating effect of malnutrition on childtales como el peso y la estatura maternos, as- mor-tality. Am J Public Health 1993;83:1130-3. 3 Bellamy C. Estado Mundial de la Infancia 1998: Tema: Nu-pectos del metabolismo de la madre, la pari- tri-ción. Nueva York: Unicef; 1998.dad, la morbilidad y la dieta maternas, y c) los 4 De Onis M, Monteiro C, Akré J, Clugston G. The worldwidefactores psicosociales, como la interacción entre magnitude of protein-energy malnutrition: an overview frommadre e hijo y la forma en la que se esta-ble- the WHO Global Database on Child Growth. WHO Bull OMScen sus relaciones intra e interfamiliares. 1993;71:703-12. Es importante conocer cómo se manifies- 5 Sepúlveda-Amor J, Lezana MA, Tapia-Conyer R, Valdespinota cada uno de estos factores y se interrelacio- JL, Madrigal H, Kumate J. Estado nutricional de preescolaresna con otros, para que al final del proceso se be- y mujeres en México: Resultados de una encuesta pro- bahilfs-tica nacional. Cae Med Mex 1990;126 (6):207-25.neficie al menor. Por ejemplo, si una madre por su 6 Avila A, Shamah T, Chávez A. Encuesta Nacional de Alimen-educación, creencias y costumbres heredadas tación y Nutrición en el Medio Rural 1996. México: Institu-mantiene una relación cercana y de afecto con to Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán; 1997.su hijo, será capaz de reconocer las necesi- 7 Avila-Curiel A, Shamah-Levy T, Galido-Gómez C,dades del menor, no sólo en cuanto a la ali- Rodrí-guez-Hernández G, Barragán-Heredia LM. La desnu-mentación, sino también las emocionales y de trición infantil en el medio rural mexicano. Salud Publicaseguridad personal, y así promoverá su creci- Mex 1998;40:150-60.miento y desarrollo. 8 Madrigal F. Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural por regiones nutricionales 1989. México: Instituto Na- Conocer cómo ocurre este proceso de di- cio-nal de la Nutrición Salvador Zubirán Comisión Nacional devergencia positiva es el interés de múltiples Alimentación. División de Nutrición de Comunidad;investigaciones, debido a que de ello se pue- 1989. Publicación L-90.den derivar programas, acciones y políticas 9 Avila A, Chávez V, Shamah T. Encuesta Urbana de Ali-para mejorar la condición de los pequeños men-tación y Nutrición en la Zona Metropolitana de laque viven en comunidades marginadas. Ciudad de México, 1995. México: Instituto Nacional de la La DEP es el resultado de muchos factores Nutrición Sal-vador Zubirán; 1995.que se influyen entre sí, que por desgracia 10 Ricci JA, Becker S. Risk factors for wasting and stunt-afectan a quienes menos tienen. Por ello, su ing among children in Metro Cebu, Philippines. Am J Clin Nutrtratamiento y prevención es compromiso de 1996;63:966-75.los padres, de la comunidad, de los diferen- 11 Islam MA, Rahman MM, Mahalanabis. Maternal and so- cioe-conomic factors and r , . 1 - of .. . .. . e malnutition intes sectores políticos, económicos y sociales y child: a case-control study. Eur J Clin Nutr 1994;48:416-24.
  • 30. 12 Mortajemi Y, Kaferstein F, Moy G, Quevedo F. Contami- Ed. Raven Press; 1993;127-39. na-ted weaning food: a major risk factor for diarrhoea and 28 Balint JP. Physical findings in nutritional deficiencies. asso-ciated malnutrition. WHO Bull OMS 1993;71:79-92. Ped Clin of North Am 1998;45:245-60.13 Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interaction of nutrition 29 Ramos Galván R, Cravioto J. Desnutrición, concepto y and infection. World Health Organization; 1968. Mono- ensa- yo de sistematización. Bol Hasp Inf Mex 1958;15:763. graph Series No 57. 30 Ramos Galván R. Desnutrición, un componente del14 Fawzi WW, Herrera MG, Spiegelman DL, Amin AE, síndrome de privación social. Gac Med Mex 1966;96:929. Nestel P, Mohamed K. A prospective study of malnutri- 31 Waterlow JC. Malnutrición proteico-energética. la ed. en tion in rela-t i on t o c h i d m o r t a l i t y i n t h e S u d a n . A m J espa-ñol. EUA: OPS; 1996. 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