Otorrinolaringología Historia clínica 1

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Otorrinolaringología Historia clínica 1

  1. 1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina/Cd. Mendoza Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva 1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: M.S.M Edad: 41 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Lugar de origen: Veracruz Lugar de residencia: Orizaba ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre DM2. Abuelos; no sabe. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Se desempeña como ama de casa, grado de estudios secundaria completa, tipo de sangre desconoce, católica, casada, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías. Habita casa propia de materiales resistentes con techo de lámina, habitan 4 personas, hacinamiento negativo, zoonosis positiva, consumo de agua potable, con energía eléctrica, cocina a base de gas, cuenta con drenaje.Baño cada 3 días con cambio de ropa junto con el baño, cepillado de dientes diario 1 a 2 ocasiones. Realiza dos comidas al día con consumo de carne 2/7, verduras 5/7, frutas 3/7, cereales 7/7, lácteos 7/7, huevo 3/7, dieta adecuada en cantidad y calidad, consumo de agentes irritantes moderado. Escolaridad; secundaria completa. Alergias negadas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Intervenciones quirúrgicas; Salpingoclasia. Ningún traumatismo ni pérdida de conocimiento anteriores. Transfusiones negadas. Toma difenidol y sinaricina. ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS 4 partos, 0 abortos, 0 cesáreas. Método anticonceptivo; Salpingoclasia. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 41 años de edad que acude a consulta de ORL por vértigo objetivo rotatorio con duración de 5 a 10 minutos durante todo el día. Aumenta al acostarse. Disminuye con los fármacos de consumo actual. Presenta cefalea y acufenos que preceden al vértigo; con persistencia de la cefalea después de la crisis. El acufeno es de tipo pulsátil sin interferencia aún con actividades diarias, sólo molesta un poco al dormir. A la exploración se observa orientada y consciente. Nistagmus negativo en reposo y rastreo. Prueba de Dix – Hallpike negativa. Pares craneales íntegros. Pruebas diadococinéticas normales. Pruebas de Tandem y Romberg negativas. IDX Enfermedad de Ménière

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