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CASO CLINICO
R2 Flores Ramirez Mariana
R1 Jiménez Mayagoitia Tania
19 NOV 2013
IMSS UMF 171
EDUCACION E INVESTIGACION EN S...
CASO CLÍNICO TRAUMATOLOGÍA
• Trabajo en equipos
• Formaremos equipos…
• R1 del uno al cinco
• R2 del uno al cinco
• 1. Cuáles son los diagnósticos de este paciente?
• 2. Cuál es la clasificación de la fractura que presenta?
• 3. Cuáles ...
DIAGNOSTICO
• Fractura tipo II Neer hombro derecho
• Rx cadera Fx transtrocanterica tipo III b de Tronzo
cadera derecha
• ...
FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS
CLASIFICACION DE TRONZO
TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del...
PLENARIA TRAUMATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS
INTRACAPSULARES DEL EXTREMO
PROXIMAL DEL FÉMUR
26 noviembre ...
• La porción anatómica que comprende a la región intracapsular del fémur comprende
a la cabeza femoral y la porción del cu...
ANATOMÍA
Las fracturas intracapsulares son las fracturas
subcapitales y transcervical, y es mejor subdividirlas
en no desp...
Subcapital
Transcervical
basicervicall intertrocanterica
subtrocanterica
Fractura de
cadera
intracapsular no
desplazada
Tipo de Fractura de
cadera extracapsular
no desplazada
Fx cadera
extracapsu...
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS
CLASIFICACIÓN DE TRONZO
TIPO 1. incompletas
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS
CLASIFICACION DE TRONZO
Tipo 2: No conminutas, desplazadas o no
FRACTURAS
INTERTROCANTERICAS
CLASIFICACION DE TRONZO
TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter
menor, espiga del...
EPIDEMIOLOGIA
• A nivel mundial, la prevalencia de las fracturas proximales de fémur se
incrementa en relación al aumento ...
• Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar a la
pronta resolución de la lesión ósea para una recuperació...
PREVENCIÓN PRIMARIA
• El médico familiar recomendarán práctica de ejercicio de resistencia
(contracciones de grupos muscul...
FACTORES DE RIESGO
sexo femenino, edad
(mayor de 75 años), historia
materna de fractura de cadera,
(cualquier
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APORTE DEFICIENTE DE CALCIO
• Canalizar de forma oportuna por el médico familiar al servicio de
reumatología al paciente c...
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis: por antecedente de trauma directo e indirecto,
el paciente refiere dolor a nivel de la región ing...
EXPLORACIÓN FÍSICA
• dolor en la región inguinocrural del
fémur afectado al realizar movilización
activa y pasiva, limitac...
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Los exámenes de laboratorio básicos para el protocolo
quirúrgico incluyen: formula roja completa, f...
COMO SOLICITAR LA RADIOGRAFÍA ?
• Las proyecciones radiográficas requeridas para el diagnóstico de una
fractura intracapsu...
OTROS ESTUDIOS..
• Solicitar resonancia magnética en aquellos pacientes que no
tienen evidencia radiográfica de fractura p...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Prescribir en todos los pacientes quirúrgicos de fractura proximal de
fémur intracapsular una ...
TENER EN CUENTA LOS RIESGOS DE
HIPERSENSIBILIDAD, EFECTOS ADVERSOS Y
DISPONIBILIDAD:
• Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por...
EN LA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
• Enoxaparina: 40 mg. SC/d (4,000 UI).
• Nadroparina:
- Mayor de 70 Kg: 0.3 ml (2,850 UI) ...
MANEJO
ANALGÉSICO EN EL PERIODO POSOPERATORIO
• Metamizol sódico 10 a 17 mg./kg./dosis,
• Ketorolaco trometamina 30 mg/dos...
LAS DECISIONES DE
TRATAMIENTO PARA
LAS
FRACTURAS DEL
CUELLO FEMORAL SE
BASAN EN DOS
CONSIDERACIONES:
El estado general de ...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Se recomienda realizar hemiartroplastía primaria en el paciente
adulto mayor, con fractura despla...
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
TRATAMIENTO
HEMIARTROPLASTIA
VRS
PROTESIS TOTAL
FRACTURAS DE CUELLO
FEMORAL
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Fracturas desplazadas
< 55 65-75 > 75
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• Se recomienda movilización temprana del paciente dentro
de las primeras 48 a 72 hrs. cuando las...
TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y
DÍAS DE INCAPACIDAD
• promedio para las osteosíntesis 24 semanas (180 días), y
para los ...
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  1. 1. CASO CLINICO R2 Flores Ramirez Mariana R1 Jiménez Mayagoitia Tania 19 NOV 2013 IMSS UMF 171 EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
  2. 2. CASO CLÍNICO TRAUMATOLOGÍA • Trabajo en equipos • Formaremos equipos… • R1 del uno al cinco • R2 del uno al cinco
  3. 3. • 1. Cuáles son los diagnósticos de este paciente? • 2. Cuál es la clasificación de la fractura que presenta? • 3. Cuáles son los factores de riesgo para fractura? Cuales presenta el paciente? • 4. Cuál es el manejo postoperatorio ? • 5. Cuál es el tratamiento farmacológico que brindarías a este paciente? • 6. En qué consiste la rehabilitación inmediata • 7. Menciona el tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad para esta patología • 8. Cuáles son las complicaciones que puede desarrollar el paciente • 9. Pronostico en este paciente • 10. Tratamiento integral de acuerdo al paciente
  4. 4. DIAGNOSTICO • Fractura tipo II Neer hombro derecho • Rx cadera Fx transtrocanterica tipo III b de Tronzo cadera derecha • Plan requiere manejo conservador para hombro y tratamiento quirúrgico para cadera derecha. • CLASIFICACION ofrecen información adicional de diagnóstico, terapéutico o pronóstico.
  5. 5. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.
  6. 6. PLENARIA TRAUMATOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS INTRACAPSULARES DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR 26 noviembre 2013 R2 Flores Mariana R2 Ramírez Alejandra R1 Jiménez Mayagoitia Tania IMSS UMF 171 EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
  7. 7. • La porción anatómica que comprende a la región intracapsular del fémur comprende a la cabeza femoral y la porción del cuello femoral incluida en la capsula articular
  8. 8. ANATOMÍA Las fracturas intracapsulares son las fracturas subcapitales y transcervical, y es mejor subdividirlas en no desplazada o desplazados Clasificaciones más antiguas, como los grados de Garden I-IV, no ofrecen información adicional de diagnóstico, terapéutico o pronóstico. Las fracturas extracapsulares son per-, inter-y sub- trocantérea, y lo mejor es subdividida por su grado de conminutacion. Líneas de fractura basales cervicales tienden a ser aproximadamente a la altura de la inserción de la cápsula de la articular, y se comportan como fracturas extracapsulares (y deben ser considerados como tal por consideraciones pronósticas y terapéuticas) NO comprometen la vascularizacion
  9. 9. Subcapital Transcervical basicervicall intertrocanterica subtrocanterica
  10. 10. Fractura de cadera intracapsular no desplazada Tipo de Fractura de cadera extracapsular no desplazada Fx cadera extracapsular no desplazada
  11. 11. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACIÓN DE TRONZO TIPO 1. incompletas
  12. 12. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO Tipo 2: No conminutas, desplazadas o no
  13. 13. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.
  14. 14. EPIDEMIOLOGIA • A nivel mundial, la prevalencia de las fracturas proximales de fémur se incrementa en relación al aumento de la edad de la población, teniendo una relación directa entre ambos edad-fractura proximal de fémur . • Se ha identificado que los pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) tienen un alto riesgo de sufrir fracturas, siendo las fracturas del extremo proximal del fémur una importante causa de morbilidad y mortalidad. Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas Intracapsulares del Extremo Proximal del Fémur, México: Secretaría de Salud; 2009
  15. 15. • Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar a la pronta resolución de la lesión ósea para una recuperación funcional en un tiempo menor al habitual así como, evitar las complicaciones que pueden aumentar la morbilidad y mortalidad en el usuario. • Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de recuperación y las complicaciones, es decir, el paciente podría reintegrarse en adecuadas condiciones físicas a sus actividades
  16. 16. PREVENCIÓN PRIMARIA • El médico familiar recomendarán práctica de ejercicio de resistencia (contracciones de grupos musculares, pesas, cintas etc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras, andar en bicicleta, nadar, entre otras). • La fuerza muscular, las percepciones sensoriales y el procesamiento central para generar respuesta motoras apropiadas, son cruciales en la movilidad y el equilibrio.
  17. 17. FACTORES DE RIESGO sexo femenino, edad (mayor de 75 años), historia materna de fractura de cadera, (cualquier fractura a partir de los 50 años), enfermedades asociadas como insuficiencia cardiaca, osteoporosis, hipotiroidismo, tratamientos anticonvulsivantes, peso actual menor que a los 25 años, raza caucásica y trastornos demenciales tabaquismo, disminución de peso, disminución de estrógenos, disminución de calcio, sedentarismo y alcoholismo
  18. 18. APORTE DEFICIENTE DE CALCIO • Canalizar de forma oportuna por el médico familiar al servicio de reumatología al paciente con antecedentes de pobre aporte alimentario de calcio y vitamina D; y vigilar que el tratamiento suplementario de calcio complementario sea de 1000-1500 mgs/día, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/día.
  19. 19. DIAGNÓSTICO • Anamnesis: por antecedente de trauma directo e indirecto, el paciente refiere dolor a nivel de la región inguinocrural con irradiación a la superficie interna del muslo y pudiera referirse a la rodilla y limitación funcional.
  20. 20. EXPLORACIÓN FÍSICA • dolor en la región inguinocrural del fémur afectado al realizar movilización activa y pasiva, limitación para la bipedestación y la marcha, imposibilidad para elevar el talón, rotación externa de la extremidad y en algunos casos acortamiento
  21. 21. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Los exámenes de laboratorio básicos para el protocolo quirúrgico incluyen: formula roja completa, formula blanca, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, grupo sanguíneo y Rh. • Así como, química sanguínea (glicemia, urea, creatinina) y electrolitos séricos.
  22. 22. COMO SOLICITAR LA RADIOGRAFÍA ? • Las proyecciones radiográficas requeridas para el diagnóstico de una fractura intracapsular del extremo proximal del fémur son: anteroposterior con rotación medial de 15 grados de la cadera afectada y la axial de la cadera afectada. • En pacientes con persistencia del dolor, limitación funcional y pruebas radiográficas negativas de fractura se deberá realizar una tomografía o resonancia magnética nuclear de la cadera afectada para complementación del diagnóstico
  23. 23. OTROS ESTUDIOS.. • Solicitar resonancia magnética en aquellos pacientes que no tienen evidencia radiográfica de fractura pero, tienen datos clínicos que orientan a una fractura intracapsular del extremo proximal del fémur
  24. 24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Prescribir en todos los pacientes quirúrgicos de fractura proximal de fémur intracapsular una cefalosporina de primera o segunda generación en tres dosis, una previa a la cirugía y dos más con intervalos de 8 horas • El antibiótico de elección en la profilaxis antimicrobiana de los procedimientos ortopédicos mayores es la cefazolina a dosis de 1 gramo por vía parenteral (IV) cada 8 o 12 horas
  25. 25. TENER EN CUENTA LOS RIESGOS DE HIPERSENSIBILIDAD, EFECTOS ADVERSOS Y DISPONIBILIDAD: • Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por vía IV. diluida en 10 a 50 ml de solución • Cefotaxima de 1 a 2 g cada 8 horas. • Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g I.V. o M.I., cada 8 horas. • Ciprofloxacina 250 mg. cada 12 horas • Prescribir en todos los pacientes con fractura proximal intracapsular de fémur protección antitrombótica con derivados heparínicos.
  26. 26. EN LA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA • Enoxaparina: 40 mg. SC/d (4,000 UI). • Nadroparina: - Mayor de 70 Kg: 0.3 ml (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.4 ml. (3,800 UI) a partir del 4º día - Mayor de 70 Kg: 0.4 ml. (3,800 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.6 ml (5,700 UI) apartir del 4º día  Administrar la dosis previa a la cirugía al menos 12 horas antes y reiniciar 12 horas después de la intervención.  Mantener la profilaxis durante el periodo de riesgo, al menos, hasta la deambulación.
  27. 27. MANEJO ANALGÉSICO EN EL PERIODO POSOPERATORIO • Metamizol sódico 10 a 17 mg./kg./dosis, • Ketorolaco trometamina 30 mg/dosis sin sobrepasar los 60 mg diarios • Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis, • Diclofenaco sódico 75 mg/día por vía IM
  28. 28. LAS DECISIONES DE TRATAMIENTO PARA LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL SE BASAN EN DOS CONSIDERACIONES: El estado general de salud del paciente que incluye la edad cronológica y fisiológica, así como el nivel de actividad y enfermedad agregada El TIPO DE FRACTURA El tratamiento no quirúrgico se propone en: Pacientes mayores de 70 años con patologías agregadas que pongan en riesgo la vida Paciente con comorbilidad grave, que se encuentren confinados en una cama
  29. 29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Se recomienda realizar hemiartroplastía primaria en el paciente adulto mayor, con fractura desplazada del cuello femoral. • De acuerdo a los datos de un estudio el reemplazo total de cadera (RTC) ofrece mejores resultados clínicos que la fijación interna en pacientes ancianos lúcidos, sin enfermedad agregada.
  30. 30. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL TRATAMIENTO HEMIARTROPLASTIA VRS PROTESIS TOTAL
  31. 31. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL ALGORITMO DE TRATAMIENTO Fracturas desplazadas < 55 65-75 > 75
  32. 32. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO • Se recomienda movilización temprana del paciente dentro de las primeras 48 a 72 hrs. cuando las condiciones del paciente lo permiten así como, la fijación de la fractura . • El paciente a su egreso hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las 2, 6 y 12 sem. por CE de la unidad hospitalaria en la que fue intervenido quirúrgicamente. • En aquellos casos en donde se identifique una complicación deberá ser derivado al (tercer nivel) donde fue intervenido para el manejo específico de la complicación
  33. 33. TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD • promedio para las osteosíntesis 24 semanas (180 días), y para los reemplazos articulares en promedio 8 a 12 semanas (90 días).
  34. 34. DUDAS….
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