asma

1. Tania Friné Jiménez Mayagoitia
Residente Medicina Familiar R1

2.  El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, en el
cual diversas células y elementos celulares desempeñan
un papel importante.
 La inflamación crónica induce a un aumento en
hiperreactividad de la vía aérea que provoca los
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos,
particularmente am/pm
Estos episodios se asocian a una obstrucción extensa,
pero variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo
ya sea espontáneamente o con el
tratamiento.
Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y
prevencion del Asma 2006/2011

5. La característica fisiológica
obstrucción episódica de vía aérea
la limitación espiratoria
del flujo de aire.
La característica patológica
inflamación de la vía aérea,
asociada a veces a
cambios estructurales
de la misma.
Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y
prevencion del Asma 2006/2011

6.  El asma es un problema en todo el mundo un estimado
de 300 millones de individuos afectados prevalencia
global del asma se varia entre el 1% al 18% de la
población en diferentes países.
Las muertes anuales mundiales por asma se han
estimado en 250.000 y la mortalidad no parece
correlacionarse con la prevalencia.
consultas
urgencias/hospitalizaciones
6 Millones

7. Afecta a la calidad de vida, al absentismo escolar y laboral, y en
los elevados costes sanitarios que genera. Se estima que un
elevado porcentaje del coste que origina el asma está
ocasionado por su mal control
An Pediatr (Barc). 2006;64(6):557-72

8.  La producción de cantidades anormales de IgE dirigida a
elementos ambientales.
Asma no siempre tiene un componente
alérgico puede ser desencadenada por
factores climáticos , ejercicio,
emociones.
Estrecha relación entre IVRA y asma que
tampoco encaja en el modelo de la
alergia. (niños)

9. Según frecuencia y severidad
Asma persistente leve, moderada y severa
Asma ocasional. Leve moderada severa
Estudios epidemiológicos :sibilantes transitorios , persistentes tempranos y
tardíos.
Según manifestaciones clínicas: sibilantes recurrentes, asociada a IVR,
variedad tos, ejercicio y psicosomático
Según componente atópico: atópica A+ y no atópica A-
Según la exploración funcional obstrucción reversible intermitente y/o
permanente
Según celularidad: asma eosinofilica y neutrofilica

10. 1. Asma
2. Urticaria
3. Rinitis
4. Edema
angioneurótico
5. Dermatitis
6. Conjuntivitis
- La ausencia de estos
antecedentes no excluirá el
posible origen alérgico.
• Carácter recidivante de los
episodios.
• Respuesta al tto con
broncodilatadores y
esteroides.
• Relación del cuadro con un
factor desencadenante
RECAUD/AR

11.  Debe interrogarse sobre el síndrome respiratorio
alérgico, cólicos abdominales y dermatitis atópica.
 • Antecedentes de síntomas:
 1. Nasales: Rinitis, prurito nasal, estornudos.
 2. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo.
 3. Ótico: Otitis, prurito ótico.
 4. Laríngeos: Laringitis o Pseudo-crup nocturno.
 5. Traqueales: Tos seca,nocturna.
 6. Bronquiales: Catarros o Bronquitis repetidas.
 7. Abdominales: Cólicos o Intolerancia láctea.
 8. Dermatológicos: Dermatitis, Eczema, Urticaria.

12.  Palidez o cianosis distal, agitación, angustia, sudoración, tos seca,
cambios de postura para facilitar la respiración, aleteo nasal, disnea
espiratoria, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea
espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luego intercostal y
generalizado.
Hay disminución de la expansibilidad torácica (en niños mayores de 5
años) y vibraciones vocales disminuidas.
Hipersonoridad generalizada, a veces con disminución de la matidez
cardiaca.
Se escucha murmullo vesicular disminuido o abolido según la severidad
del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y sibilantes; a
veces puede haber estertores húmedos y taquicardia.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

13. Obesidad
Sexo
masculino
2:1. antes
de los 14 a.
Genéticos
Atopia
80% de los
niños
Antc. familiar
70%

15.  La relación entre la exposición del alérgeno y la
sensibilización alérgica en niños no es directa.
 Depende al alérgeno, de la dosis, del tiempo de
exposición, de la edad del niño, y de la genética.

16. la leche materna, en lo referente al desarrollo del asma se ha
estudiado extensamente.
los resultados revelan que los lactantes alimentados con
fórmulas de leche de vaca intacta o proteína de soya
comparada con la leche materna tienen una incidencia más
alta de tener enfermedades de sibilantes en la niñez
temprana
Promueva la lactancia materna por su efecto protector en
relación con el riesgo de sibilancias tempranas.

17. 2.Sibilancias persistentes de inicio temprano
antes de los 3 años)
sin evidencia de atopia
sin historia familiar de esta.
Sus síntomas persisten durante
toda la edad escolar.
 VSR en los niños menores de 2 años,.
 3.sibilancias tardias ; asma/adultez
 Antecedentes de atopia/eczema
1. SIBILANCIAS
TEMPRANAS:
desaparecen 1eros
3 anos
3 categorías de sibilancias han sido
descritas en niños de 5 años y menores

18.  Las siguientes categorías de síntomas son altamente
sugestivas para un diagnóstico de asma:
 episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al
mes), tos y ahogo provocado por actividad física, tos
nocturna en periodos libres de infecciones virales,
ausencia de variación estacional del ahogo, y síntomas
que persisten después de los 3 años.

19. Diagnostico

20.  Un diagnóstico correcto de asma es esencial, para dar
una terapia adecuada.
Los síntomas del asma pueden ser intermitentes, y su
interpretación por ende, subestimada, tanto por los
médicos, como por pacientes.
.
 En niños menores de 5 años difícil diagnóstico
experiencia en todo el mundo para cualquier médico.

21.  En lactantes no es muy aceptado el dx de Asma
Bronquial, el cuadro clínico no es tan característico a
veces sólo se encuentra respiración ruidosa, espiración
prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores
húmedos que son precedidos de una infección viral.
 Por lo general en lactantes y pre-escolares, existen dos
patrones de la enfermedad infecciosa viral, sibilantes con
remisión espontánea en la niñez o que persisten,
después de ella.
 Escolares asma atópica aumenta

22. IPA: antes de los 3 anos de edad y + 3 episodios sibilancias: El algoritmo
identifica a los lactantes con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas
recurrentes, que van a ser futuros asmáticos atópicos según criterios clínicos y
de laboratorio simples.
lactantes con más de 3 episodios de sibilancias o crisis de bronquitis
obstructivas al año durante los primeros 3 años de vida que además cumplan
con 1 criterio mayor y 2 criterios menores o 2 criterios mayores, se les llama
"API positivos".
validada
Criterios menores:
• Diagnóstico médico de
Rinitis alérgica
• Eosinofilia mayor de 4%.
• Sibilancias precoz sin
catarro
Criterios mayores:
• Antecedente Patológico Personal de
Dermatitis atópica
• Antecedentes Patológicos Familiares
de Asma en los padres
Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Asthma Predictive Index
Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003.

23.  está validado en niños entre 6 meses y 18 años y consta de 4
preguntas.
 Una respuesta positiva a una de las cuatro preguntas tiene
una sensibilidad del 100 % con una especificidad del 55 % en
el diagnóstico de asma

25. Cuando se
realizan en forma
no adecuada/
falsos positivos
Simples y
fáciles de
realizar
Representan la
herramienta
principal para
determinar el
estado alérgico
NO implican una
relación causal del
asma y no
necesariamente
alérgica

26.  Los antecedentes de positividad en la prueba de punción
(alérgenos ambientales y alimentarios) en el niño de 4 años
aumentan la probabilidad del asma tanto a los 4 como a los
10 años, sobre todo cuando se asocia con atopia familiar.
 La persistencia de IgE alimentaria positiva en el niño de 2
años aumenta la probabilidad de asma a los 5 años.
Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for
current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age.
Chest. 2005;127:502-8.

27.  A pesar de que la espirometría es el método preferido
para documentar la limitación de flujo de aire
 VEF1 anormales valores por debajo de 80% y de 67%
para el flujo espiratorio forzado, E>S.
 Pbas broncodilatacion
 Una pba + rara vez corresponde a una enfermedad
diferente del asma pero solo detecta la enfermedad en
la mitad de los casos.
 Niveles FENO dx y tto
edad prescolar
UMF -6
Cobos Barroso N,Perez Yarsa. Exhaled nitric oxide in children A non invasive marker
of airway inflamation.Arch Bronconeumol 2008:44(1):41-51

29.  medición de reactividad bronquial y marcadores
inflamatorios de la vía aérea resulta difícil y requiere de
un equipo complejo que impiden que sean cómodos en
el uso rutinario

30. • BASADO EN JUICIO CLINICO ,HALLAZGOS FISICOS
Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES Y
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
CONFIRMAR DIAGNOSTICO
• EL DETERIORO CUANDO ES INTERRUMPIDO EL
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

32. 1.Tratamiento
controladores/preventivos
GCI eleccion
Teofilina
Ant.leucotrienos
BDL
2.Rescate y/o exacerbaciones

33.  Tanto la guía americana como GINA abogan por una
evaluación de síntomas diurnos, síntomas nocturnos y
función pulmonar antes del inicio del tratamiento
 GINA establece además otra clasificación adicional para
cuando el paciente está recibiendo tratamiento, y en la
medicación que requiere para el control; esta
clasificación resulta bastante compleja para su uso
rutinario
British guideline on the management of asthma. A national clinical
guideline. Revisted edition April 2004. Edinburgh.

35.  Todas las clasificaciones importantes limitaciones:
 – Se basan en el consenso de expertos y no en
evidencias para definir las categorías en la gravedad del
asma.
 la espirómetria no se realiza rutinariamente
 No hay buena correlación entre los síntomas y la función
pulmonar, tampoco reflejan adecuadamente los cambios
en la FP.

38.  No obstante, en los niños, especialmente en los de
menor edad o en los que permanecen asintomáticos
entre las crisis, puede ser más útil clasificar el asma en
episódica (ocasional o frecuente) o persistente,
basándose fundamentalmente en la frecuencia de los
episodios de sibilancias ya que el desencadenante es
una infección viral
 Las clasificaciones de gravedad actuales tienen una
utilidad muy limitada en el niño pequeño.

39.  La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en
niños menores de 5 años excluye recomendaciones
detalladas para el tratamiento.
 El tratamiento mejor documentado para controlar el
asma en estos grupo de edad son los
glucocorticoesteroides inhalados en baja dosis, los
cuales son recomendados como el tratamiento
controlador inicial, aumento en la dosis de estos puede
ser la mejor opción.

40.  La respuesta clínica a los glucocorticoesteroides
inhalados puede depender del inhalador escogido y la
habilidad del niño para usar el inhalador correctamente.
 El uso de glucocorticoesteroides inhalados no induce la
remisión del asma, y los síntomas regresan cuando se
interrumpe el tratamiento.

42. FLUTICASONA
Es 2 veces mas
potente que la
budesonida y
bleclometasona.
Eficaz y seguro
Aprobada en ninos
de 4 a y menores
BUDESONIDA
permite administrarla
una vez al dia usada
por mas de 30 anos
potencia moderada
Aprovada FDA en
ninos de 1 a 8 a.
BECLOMETASONA
Menos potente
Tiene una relacion actividad
topica/sistemica poco favorable y se ha
dejado de utilizar en paises
desarrollados
CICLESONIDA
Principal fortaleza es la reducción de
efectos sistemicos vs CI.
La triamcinolona y flunisolida son poco
potentes y utilizados, la mometasona
recientemente aprobada USA
(LABA) (salmeterol + fluticasone)
(FDA 4 y menores)
LTRA montelukast, 4 mg tabs masticables FDA
2–6 years of age) 4 mg granules (aprobada – 1
a)

43. Global strategy for Asthma and prevention 2008 update www.ginasthma.org

45.  Individualizar
 Costos $.
 seguridad, facilidad de empleo

46.  Los beneficios clínicos de la monoterapia con ML han sido
demostrados en niños mayores de 2 años. Estos las
exacerbaciones del asma inducida por virus en niños de 2 a
5años con historia asma intermitente.
 los GCI son claramente superiores a montelukast 10 mg/día
o zafirlukast 20 mg/12 h en prevenir exacerbaciones, así
como en parámetros de función pulmonar, control de
síntomas y necesidad de medicación de rescate.

47. Los síntomas asmáticos desaparecen espontáneamente
en una proporción considerable de niños de 5 años y
menores.
 la necesidad continua de tratamiento para el asma en
este grupo de edad debe ser evaluada por lo menos dos
veces al año.

48.  Los beta dos agonistas de acción corta son los
broncodilatadores más efectivos
 disponibles y por lo tanto, el tratamiento de preferencia
para el asma aguda en niños de todas las edades.
(salbutamol, terbutalina) son los fármacos de elección
como medicación de rescate, ya que actúan con más
rapidez y/o con menos efectos adversos que otras
alternativas

53.  En el niño de 2-3 años con síntomas frecuentes de asma
(más de 3 episodios de sibilancias en el último año y
factores de riesgo de asma) el tto con GCI mejora los
parámetros clínicos pero no cambia la historia natural de
la enfermedad.
 El tratamiento precoz con GCI en el asma leve
persistente en adultos y niños a partir de los 6 años
reduce las reagudizaciones graves, mejora el control de
los síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term
inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med.
2006;354:1985-97.

54.  Una dosis de GC oral de 1mg/kg diario es adecuada
para el tratamiento de exacerbaciones en niños con
asma leve persistente.
 Un tratamiento de 3 a 5 días es considerado apropiado.
La evidencia actual sugiere que no hay beneficio en
disminuir la dosis de GC oral, ni a corto plazo ni en
varias semanas.(utilizar la dosis minima DU o alternar
dias)
 Los GCI son el tratamiento preventivo más efectivo del
asma de distintos niveles de gravedad, incluyendo el
asma leve persistente, en niños de todas las edades
Pauwels RA, Busse The inhaled Steroid Treatment as Regular
Therapyin early asthma (START) study: Rationale and design.Control Clin Trials.
2001;22:405-19.

57.  En asma leve o moderada se alcanza un control similar
de los síntomas y de la función pulmonar comenzando
con las dosis bajas o moderadas, respecto a la
estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas
gradualmente.
 Las dosis de inicio moderadas son ligeramente más
eficaces que las bajas en la mejora del FEM y de los
síntomas nocturnos. A dosis más altas no se observan
beneficios
Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for
asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004109

58.  La revisión sistemática incluyo en niños de 0 a 6 años
con diagnóstico médico de asma y excluye los ensayos
con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar
la inclusión de niños con sibilancias por virus en vez de
asma.
 Estos trabajos confirman la eficacia de GCI en niños
pequeños con diagnóstico médico de asma
Enting D, Schokker The effectiveness of inhaled corticosteroid therapy in preschool children with
asthma: A systematic review of literature. PrimaryCare Respiratory Journal. 2003;12(2):52-7.

59.  El tratamiento del asma es escalonado.
Al igual que se sube de escalón cuando el control es
insuficiente, es también importante bajar de escalón para
mantener un control adecuado con la mínima medicación
efectiva.

60. Instrumentos validados para control de asma
1. Asthma control questionnnaire 1999
2. Asthma therapy Assessment Questionmaire 1999
3. Asthma control test 2004
4. Asthma control score 2002
 ATAQ 5-17
1 En las 4 semanas pasados falto ala escuela trabajo o actividades por el
asma? 1pto SI
2. se desperto durante la noche x el asma?
3. Cree que el asma de su hijo estuvo bien controlada durante las últimas 4
semanas?
4. Usa su hijo un inhalador o nebulizador para aliviar rápidamente los
síntomas del asma? Si su respuesta es si ¿cuál fue el máximo número de
veces en un mismo día que su hijo usó este inhalador/nebulizador???? 1
pto mas de 12
http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consume
r/espanol/questionnaire_children_teens.jsp

61. Grado de control del asma (GINA 2009)1)

62.  Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio
agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los
síntomas de asma
 Casos extremas intubacion y manejo de Ventilacion mecanica,
diuresis evacuaciones, BH, EGO gases arteriales, buscar foco
infeccioso
INDICE DE
GRAVEDAD
ELLIS
DOWNES

63.  SV horarios
 Checar saturación de O2, si es menor de 90% instalar O2
suplementario por mascarilla
 • Inhalación de un b2 agonista de acción rápida continua x1hra
 vía oral con líquidos claros si tolera
 Nebulización c/20mins 3 dosis después c/h por 1 a 2 hrs según
evolución
 Ejemplo dosis estándar 0.15mg x kg peso 5/5
 5ml/5mg
 niño 8kgs : (0.15mg)(8)/5= 0.25mls de salbutamol
 Mas fluticasona dosis 0.5mg a 2mg por dia (2ml=0.5mg) mas 2 ml
de sol salina fisiológica y/o H2Obidestilada.
 Sibilancias persistentes salbutamol + ipatropio combivent.
 Es mejor el salbutamol nebulizado si no utiliza en aerosol 1 a 4
disparos c20min x 1 hra

64. • • GS si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente
glucocorticoides orales, o si el evento es severo
Factores de riesgo para asma casi fatal
 • Exploración física: signos leves a moderados
 • PEF flujo espiratorio pico< 60%
 • Saturación de O2 no mejora
 Admitir en urgencias
 • Oxígeno
 • b2 agonista inhalado + anticolinérgico
 • Glucocorticoide sistémico
 Metilprednisolona 2mgkg DU IV o IM
 Hidrocortisona 4-8mg dosis de carga unica IV o IM
 Prednosona 2mg.kg dia vo x 3 a 7 dias
: aminofilina 1ª 6 meses 0.5mgkghr/ 10ª 16 1.25mg/kghr
Los rayos X de tórax rutinarios no son recomendados a menos de que los
signos físicos sugieran enfermedad parenquimatosa

67. Referencia
• Referir al segundo nivel de atención a los pacientes con asma crónica en
los siguientes casos:
• • Historia de exacerbación severa.
• • Signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico.
• • Asma complicada con otras patologías. Reflujo gastroesofágico,
rinosinusitis, etc.
• • Cuando se requiere educación adicional: evitar alérgenos, falta de
adherencia al tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalación.
• • En asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido.
• • Quienes han recibido más de dos cursos de esteroide oral en un año.
• • Paciente en riesgo de asma fatal.
• • Exacerbación que requiere hospitalización
Guia Practica clinica IMSS control de asma en menores de 18 anos

68.  Desarrollar de una sociedad entre Doctor y
Paciente/Pariente/Tutor.
 Identificar y Reducir la Exposición de los factores de
riesgo.
 Evaluar, tratar, y monitorear el asma.
 Manejar las exacerbaciones del asma.

69. bibliografia
1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations" of asthma: a
qualitative study of patient language about worsening asthma. Med J Aust
2006;184(9):451-4.
2. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918
3. Global Alliance Against Chronic Repiratory Disease: GINA 2006/2011
4. Ucros Rodriguez, Mejia Gaviria Guias de pediatria practica basadas en la evidencia edit
panamerica 2009, capitulo 17
5. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term inhaled
corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med.
2006;354:1985-97.
6. National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention
Program Expert Panel Report 3 :Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Full Report 2007
7. colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)
8. Brand P, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro- Rodriguez J.A, Custovic A, et al.
Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an
evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096–110.
9. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA Consenso sobre tratamiento del asma en
pediatríaAn Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

70. Caso clinico
• Niño asmático de 10 años, acude por fatiga en aumento en las últimas dos horas, a pesar de haber
tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con terbutalina. La madre refiere que es la 3ª vez que ha
precisado atención de urgencia en los últimos 2 meses, y que no toma ningún tratamiento entre los
episodios. A la exploración FC 120 x’, FR 60 respiraciones por minuto, pálido, adormilado, cianosis
perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultación.
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Tratamiento inicial de urgencia?
• Si mejora, ¿alguna medida antes de darle de alta?
• Respuestas:
• Diagnostico: Crisis Asmática Severa, sobre Asma mal controlado.
• Tratamiento: Previa medición de Sat O2, nebulización de Beta2 con O2 al 100% (está cianótico) más
Corticoide oral. (prednisona 5mg vo)
• Antes del alta: Comentarle que, con esa evolución, probablemente va a precisar tratamiento de base(
en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del niño.
• Comentario- Se trata de una crisis asmática severa (cianosis, taquipnea, distress…) en el contexto de
un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de acción rápida (salbutamol o
terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia).
Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recaídas en 2 meses), precisa Tratamiento de
Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandonó?) y un SEGUIMIENTO más estrecho por su pediatra

71. Links de interes
• http://www.kansasaap.org/wordpress/wp-
content/uploads/2012/01/ACT-12+.pdf
• http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma
_control/asthmacontrolcheck/consumer/espa
nol/questionnaire_children_teens.jsp
• GRACIAS :P