Seminario 7 cariología evaluacion de riesgo y protocolo cambra
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  • 1. Clínica integral del adulto Facultad odontología Universidad de Chile
  • 2. Enfermedad infecto contagiosa crónica, multifactorial y de alta prevalencia en la población. Principal causa de pérdida dental Es un proceso patológico, en donde existe pérdida de mineral causada por la actividad metabólica del biofilm presente en las superficies dentarias El descenso del pH a 5.5 produce una pérdida de mineral de los tejidos duros dentarios, generando la disolución de los mismos y la formación de una lesión de caries.
  • 3. Bacterias • La placa bacteriana esta compuesta por una diversidad de microorganismos que se encuentran en las superficies dentales como biofilm. Esta forma de organización les permite expresar propiedades diferentes que por separado, actúan como una comunidad que crece sobre una superficie. • Las especies mas relacionadas a la formación del biofilm y lesiones de caries son: Streptococcus mutans, Streptococcys sobrinus y Lactobacilli spp Dieta • Los alimentos ingeridos actúan como fuente de nutrientes para este biofilm, en donde los carbohidratos fermentables son su principal fuente de energía • Existe una importante relación entre la frecuencia, cantidad, concentración, tipo y consistencia de estos carbohidratos con la formación de caries dental
  • 4. Hiposialia • A medida que disminuye el flujo salival, aumenta la cuantía de MO en la cavidad oral, y disminuye la capacidad buffer del mismo, traduciéndose en un aumento de lesiones de caries en general y presencia de ellas en lugares atípicos. • Distintas causas como: fisiológicas (edad, sexo, número de dientes presentes en boca, peso corporal o el momento del día), fármacos (mas de 400), enfermedades sistémicas (destrucción de las glándulas salivales como la enfermedad de Sjogren, otras que provocan alteraciones vasculares transitorias y reversibles en la secreción salival como la hipertensión, diabetes, desnutrición, deshidratación, etc) Estructura dental • Retención de placa asociada a alineación dentaria, anatomía de superficie, textura superficial, fosas y fisuras profundas y otros factores de naturaleza hereditaria. • Defectos como amelogénesis imperfecta, hipoplasia adamantina, fluorosis y dentinogénesis imperfecta Tendrán una peor respuesta ante la acción de los ácidos producidos por el biofilm
  • 5. Saliva • Protección de las caries: dilución y eliminación de azucares, capacidad tampón, acción antimicrobiana, eliminación por arrastre • Importante en cuanto a cantidad y calidad. • Se ha asociado, además, una mayor viscosidad de la saliva con una mayor prevalencia de caries dentales Película adquirida • Capa orgánica acelular formada por proteínas salivales y otras macromoléculas que se forma por la adsorción selectiva de glucoproteínas salivales en la superficie de la hidroxiapatita. • Constituye una importante protección frente a la atrición y a la abrasión dental. • Presenta un alto contenido de grupos carboxilo y sulfatos que incrementan la carga negativa del esmalte, se forma a los pocos minutos del cepillado y es la base para una primera colonización de microorganismos, esta etapa puede durar desde 4 a 24 horas y participa en la primera fase en la formación de la placa bacteriana.
  • 6. Flúor Efectivo anticariogénico, remineralizador de tejidos duros del diente y posee actividad antimicrobiana al inhibir parcialmente la producción de acidos bacterianos de la placa, tiene acción tóxica sobre estas y impide la adsorción de las mismas en la película adquirida. Actividad por dos medios: -Sistémica: actúa en la formación de los tejidos duros del diente modificando los prismas adamantinos y convirtiendo parcialmente la hidroxiapatita en fluorapatia (de menos solubilidad) -Tópica: Formación de fluorapatita en el periodo posteruptivo de los dientes.
  • 7. Métodos diagnósticos de caries Métodos diagnósticos evaluados según: -Sensibilidad: cuan exacto es una herramienta para identificar a los enfermos. -Especificidad: Que tan bien el método identifica individuos sin enfermedad. Método visual táctil • Es el método más utilizado por el odontólogo • El diente debe estar limpio, superficie a examinar seca, una buena fuente de luz y se recomienda usar algún dispositivo de amplificación visual (lupa) • Considerar el área del diente que vamos a examinar, ya que en cada una de ellas, la lesión cariosa adopta características distintas • Su aplicación en zona desmineralizadas pero aún no cavitadas, conlleva el riesgo de fracturar la superficie del esmalte. • Variación diagnostico en fosas y fisuras según clínico y tamaño
  • 8. Método radiográfico • Se utiliza para ver presencia de lesiones proximales y medir profundidad aparente de lesiones cariosas. Indicada para detección de caries interproximales, control en terapias de remineralización, caries ocultas, caries de esmalte no cavitadas, caries radiculares y en caries secundarias • Para detectar lesiones incipientes de esmalte debe haber al menos un 40% de desmineralización • Sensibilidad entre 40-65% y especificidad entre 87-97%. • Observación de pieza dentaria al aplicar un de haz de luz a través de fibra óptica, caries tienen bajo índice de transmisión luz, entonces se ven oscuras, aunque también se pueden ver restauraciones y depósitos duros • Sirve de apoyo para detección de caries interproximales, no diagnostica caries secundarias, detecta mas lesiones que técnicas convencionales iluminación y examen clínico • Menos sensibilidad que RX y no es concluyente para ver presencia o ausencia de cavitación. • Hoy se usa digitalizado (DIFOTI) . Aumenta sensibilidad Método de transluminación FOTI (fiber-optic transillumination)
  • 9. Método de conductividad eléctrica Método Láser fluorescencia (DIAGNOdent) • Base: Diente sano es un buen aislante eléctrico, la conductividad eléctrica de un diente cariado se ve favorecida a causa del incremento de la porosidad del diente, cuyos espacios llena la agua, la cual actúa como conductor eléctrico • Conductividad eléctrica, directamente proporcional al deterioro dental • Dos instrumentos: uno es una sonda que lanza aire y mide conductividad de la superficie al tocarla, el otro necesita de un gel conductor • Posee mayor sensibilidad (92%) que método visual pero menos especificidad (78%). • Base: Líquido que ocupa los espacios de los poros en el esmalte desmineralizado disminuye el paso de la luz y modifica la absorción de la misma por unidad de volumen, entonces la intensidad de la fluorescencia disminuye en las áreas desmineralizadas y se verán más oscuras que el esmalte sano. • Iluminación del diente con luz de longitud de onda 655nm transportada por una fibra de vidrio a la superficie dentaria. Esta luz es en parte absorbida por el diente y por otra reemitida como fluorescencia dentro del espectro infrarrojo, a lo que se le asigna un valor numérico. • Posee mayor sensibilidad (76-84%) que métodos tradicionales y baja especificidad (79-87%)
  • 10. International Caries Detection and Asessment System Correlacionan aspectos clínicos con histológicos, con el objetivo de lograr un diagnostico mas estandarizado.
  • 11. Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Riesgo extremo ¿Para que clasificar? • Determinar la intensidad y frecuencia de tratamiento. • Identificar el factor etiológico principal contribuyente a la enfermedad • Determinar si se requiere un procedimiento diagnostico adicional • Pronostico más certero • Valorar la eficacia del tratamiento propuesto.
  • 12. Indicadores de enfermedad Factores de riesgo Factores protectores -Cavidades visibles o caries radiográfica en dentina -Caries radiográfica interproximal en dentina -- Manchas blancas en superficies lisas -Restauraciones en los tres últimos años, debido a la caries -S. mutans o L.Bacilos en media o alta cantidad (requiere de test) -Flujo de saliva insuficiente(requiere test) -Gran cantidad de placa visible -Refrigerios frecuentes (más de 3 veces por día) -Fosas y fisuras profundas -Uso de drogas recreativas -Factores de reducción salival -Raíces expuestas -Aparatos de ortodoncia -Consumo agua fluorada en el hogar, la escuela o el trabajo -Uso diario de pasta dental con fluoruro -Uso diario de enjuague bucal con fluoruro -Uso diario de productos de fluoruro de prescripción - Aplicación profesional de Productos tópicos de flúor o barnices dentro de los 6ultimos meses -Uso diario de la goma de xilitol, u otros productos (4 veces al día) -Pasta de fosfato de calcio en últimos 6 meses -Flujo de saliva adecuado
  • 13. Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Riesgo extremo -No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años. -No presentan factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica. -Cualquier combinación de bacterias , hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido y flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento. -Si los factores protectores o patogénicos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad -Estos pacientes no suelen mostrar signos de continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo. -Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una o dos lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años. -Pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero con a lo menos un factor de riesgo. -La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva. -Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones cavitadas. -Tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años. -Presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis. -Presencia de lesiones de caries observables, también es posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto. -Es un paciente de alto riesgo con necesidades especiales o que tiene una carga adicional de tener una hiposalivación grave. -Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas. -Se indican terapias adicionales
  • 14. Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Riesgo extremo -Radiografías Bitewing cada 24-36 meses. -Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses. -El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede servir de referencia para nuevos pacientes. -Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día. -Barniz de NaF si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. - Suplementos de fosfato de calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. - Sellantes opcional o de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS -Radiografías Bitewing cada 18-24 meses. - Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6 meses. - El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes o si hay sospecha de un alto conteo bacteriano y para valorar la eficacia y cooperación del paciente. -Uso de Xilitol en chicle o caramelos, tabletas o pastillas. -Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día, más enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. -Inicialmente, 1 aplicación de barniz de NaF y la otra 4-6 meses después. -Suplementos de fosfato de calcio topico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. - Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS -Radiografías Bitewing cada 6-18 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes. - Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de fluoruro. - Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente. - Uso de Enjuagues de clorhexidina 1 semana por mes y uso de xilitol. -Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular. - Opcional: enjuague diario con colutorio de NaF al 0.2% en vez de enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. o aplicar pasta de fosfato/calcio varias veces al día. - Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS. - Radiografías Bitewing cada 6 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes. - Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplicar barniz de fluoruro. -Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente. - Clotorio de clorhexidina por una semana cada mes. Uso de Xilitol. - Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular. -Enjuague diario con colutorio de NaF 0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno y almuerzo. - Colutorio que neutralice ácidos si la boca se siente seca, después de bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno. -Requiere aplicar pasta de fosfato/calcio dos veces al día. - Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.
  • 15. Nos permite realizar una odontología basada en la evidencia clínica analizando los factores de riesgo individual del paciente. El protocolo CAMBRA incorpora conceptos de Odontología mínimamente invasiva o de mínima intervención Se propone prevenir las caries y promover la re mineralización de las lesiones tempranas Se basa en los factores de riesgo y protectores para conseguir el equilibrio de los mismo durante la mayor cantidad de tiempo posible diferente al enfoque restaurativo tradicional en el tratamiento de la caries dental
  • 16. Modo de acción: -Inhibir la colonización bacteriana -Inhibir el crecimiento y metabolismo bacteriano -Disrupción de la placa madura -Modificación bioquímica y ecológica de la placa Agentes antimicrobianos usados en odontología: -Agentes oxidantes -Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de cetil piridinio) -Compuestos de aceites fenólicos (aceites esenciales) -Sanguinaria -Triclosan -Xilitol -Clorexidina Vehiculos utilizados: -Colutorios -Dentríficos -Géles -Barnices -Gomas de mascar
  • 17. Clorhexidina Es una bis-guanidina con propiedades catiónicas , por lo que es afin a cargas negativas de los polisacáridos extracelulares, de la película dental, de la mucina salival, de la mucosa oral y los tejidos dentarios donde por su sustantividad se libera en forma gradual por periodos superiores a 6 u 8 hrs post aplicación. Tiene efectos sobre el control de placa es antimicrobiano y tiene efecto inhibitorio sobre caries como gel o enjuague. -Manejo y prevención de caries en pacientes con alto riesgo cariogénico aplicando barniz cada 3 a 6 meses -Pacientes con aparatología ortodóntica -Pacientes con mala higiene oral -Odontología preventiva en las madres previo al periodo de ventana de infectividad -Pacientes con disminución de flujo salival Usos:
  • 18. Efectos colaterales: -Tinciones en las piezas dentales y restauraciones -Pigmentación del dorso de la lengua -Gusto amargo -Sequedad bucal -Interacción con pastas dentales. Presentación comercial: -Enjuagues (o,12% tratamiento y 0,05% mantención) -Geles -Barniz -Desinfectante cavitario Se ha demostrado que la mayor reducción de microorganismos es alcanzada a partir de Barnices, seguida de los geles y finalmente por los colutorios
  • 19. -Aumenta la resistencia del esmalte -Reducción de la tasa de disolución ácida Reducción de la desmineralización -Incremento de la Remineralización -Acción sobre el ciclo glicolítico de la bacterias bucales, reduciendo la producción de ácidos desmineralizantes e interfiriendo con la regulación enzimática del metabolismo de carbohidratos
  • 20. Presentación comercial: Pastas dentales 500 ppm 1500 ppm 2500 ppm 5000 ppm Colutorios NaF 0,2% uso semanal NaF 0,05% uso diario. Geles de Flúor gel acidulado 1,23% de F- Flúor gel neutro al 2% de NaF Barnices de flúor: NaF 5% (22.500 ppm) Silano de Flúor 0,1% (7000 ppm)
  • 21. Método utilizado para disminuir la carga bacteriana del medio oral, evitar progresión de caries y daño pulpar La técnica consiste en remover dentina necrótica con cuchareta de caries, limpiar la cavidad y obturar con cemento de eugenato de zinc o vidrio ionómero para su posterior rehabilitación Considerar proximidad pulpar, especialmente en piezas temporales
  • 22. Indicaciones: -Pacientes de alto riesgo cariogénico -Molares o premolares recién erupcionados -Lesiones cariosas activas no cavitadas y sin compromiso en dentina. - Molares deciduos con surcos profundos
  • 23. Caries recidivante o secundaria, no residual Principal causa de recambio de restauraciones La localización más común es en el margen gingival de las restauraciones clase II y V y puede deberse al acumulo de placa en restauraciones con márgenes desbordantes o extensión inadecuada
  • 24. ¿Porqué se producen las caries secundarias? Presencia de esmalte aprismático en la zona cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona Contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de restauración Dificultad para una correcta inspección visual de la zona Dificultad de adaptación del material en la pared cervical. Alteración de polimerización, en presencia de humedad Dificultad del manejo de la contracción de polimerización, por mayor distancia de la luz fotoactivadora Dificultad de control de placa dental por parte del paciente
  • 25. Factores que actúan en la recidiva Factores fuera de control. Factores locales asociados a la técnica restauradora. Inadecuado contorno anatómico de las restauraciones Fractura de restauraciones o tejidos dentarios (nichos para la retención y acumulación de biofilm) Ubicación de la interfase diente restauración en relación al contacto proximal Impacto de cúspides antagonistas en la interfase diente restauración Presencia de rugosidades superficiales: defectos del esmalte que impiden un buen control de placa.
  • 26. Como disminuir la incidencia de caries recidivante: -Extender las cavidades operatorias hasta zonas de autolimpieza (por proximal fuera del punto o área de contacto) -Manipulación correcta de los materiales de restauración asegurando una correcta compactación, inserción a la cavidad, ausencia de márgenes desbordantes, evitar subobturaciones. -Pulido adecuado de la restauración. -Correcta higiene por parte del paciente
  • 27. Parte de una lesión previa dejada durante el proceso de una preparación de cavidad, ya sea por mala observación o a propósito con la finalidad de evitar una sobreextensión de la preparación, o para evitar una innecesaria exposición de la pulpa dental Estudios indican que aislar el proceso de caries en la cavidad oral, la excavación de dentina cariada y el uso de material de relleno cariostático contribuyen a la detención del proceso de caries Observación de área radiolúcida en la radiografía Con el tiempo la restauración puede microfiltrarse y gracias a una falta de sellado en la interfase diente- restauración puede llegar a producirse una reactivación de la caries
  • 28. Caries residual intencional Stepwise (excavación escalonada) Remoción parcial de dentina infectada Restauración provisoria Re apertura después de 6 meses (control Rx 1,3,6 meses) Restauración definitiva Objetivo: detener progresión, permitir formación de dentina terciaria Dressing o inactivación de caries Remoción parcial de caries Restauración provisoria Objetivo: Disminuir carga bacteriana del medio oral, inactivación de caries, facilita remoción de tejido infectado en segunda intervención Recubrimiento pulpar indirecto Primera sesión: eliminación completa de dentina infectada de paredes, se deja dentina afectada en piso. Aplicación de liner de Ca(oH)2 , cemento provisorio. Reapertura después de 90-60 días previo examen clínico y RX, para remoción completa de la lesión. Objetivo: cierre hermético de cavidad, estimulación de re mineralización, conservar vitalidad.
  • 29. Lesión de caries reblandecida y progresiva en la superficie de un diente que ha perdido su inserción epitelial por lo que ha estado expuesta al medio bucal • Causas de exposición radicular: • Recesión gingival • Secuela de enfermedad periodontal • Aumento de la expectativa de vida de la población (piezas dentarias y superficies radiculares y de la recesiones gingivales). • Condiciones anatómicas • Tratamientos ortodóncicos • Uso de piercing
  • 30. Alto número de dientes presentes Recesión gingival Caries radiculares previas Sangrado al sondaje Percepción de boca seca Presencia de prótesis Asociación a enfermedades sistémicas Ingesta de alcohol Tabaquismo Factores de riesgo: