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Neuralgia trigemino
 

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    Neuralgia trigemino Neuralgia trigemino Document Transcript

    • www.fisterra.com 1Neuralgia del trigéminoPuntos clave▪ La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolor faciallancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente localizadoen el territorio de una o más ramas del nervio trigémino. Es habitual la presenciade zonas gatillo ante estímulos táctiles o térmicos. Suele respetar el sueño▪ El diagnóstico es clínico por lo que son fundamentales una buena historia yuna exploración detallada, que desde el punto de vista neurológico resultaránormal. Criterios diagnósticos de la IHS▪ La necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico continuado, dependede la severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes),que habitualmente aumenta con el paso del tiempo▪ Existen varias revisiones sistemáticas en las que se demuestra que la Carba-macepina es eficaz con respuesta en el 70% de los casos, un 20% de recaídasy un 5-10% de casos con reacciones adversas. Suele producir alivio del doloren 24-48 horas▪ La Gabapentina y la Pregabalina son antiepilépticos con buenos resultados enel tratamiento del dolor neuropático y podrían estar indicadas en combinacióncon Carbamacepina o en casos resistentes a ésta▪ La cirugía se reserva para casos resistentes al tratamiento médico o en los quese evidencia una alteración orgánicaElaborada con opinión de médicos sin revisión pos-terior.Conflicto de intereses: Ninguno declarado.Aviso a pacientes o familiares:La información de este sitio está dirigido a profesionales deatención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existenciade un problema de salud, imprima este documento y consulte asu médico de cabecera.AutoresGrupo MBE GaliciaGuías Clínicas 2006; 6(17)¿Qué es la neuralgia del trigémino (NT)?La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolorfacial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente(episodios de breve duración e inicio brusco) localizado en el territorio deuna o más ramas del nervio trigémino (V par). Aunque el dolor puede pre-sentarse de forma espontánea es habitual la presencia de zonas gatillo anteestímulos táctiles o térmicos (zona cutánea, gingival, labial) o al masticar,hablar, comer, sonreír o bostezar. Suele respetar el sueño 1,2.El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes,boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo yde la duramadre) y el nervio motor de la masticación. Se llama trigéminopor presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3), querecogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además,fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2y V3seafectan con mayor frecuencia 2.La NT afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada año y es algo másfrecuente en mujeres que en hombres (5,9/3,4). Puede iniciarse a cualquieredad, aunque la mayoría de las formas idiopáticas se dan en mayores de50 años 2,3. En jóvenes, debemos sospechar formas sintomáticas. Se handescrito casos de pacientes con historia familiar de NT, aunque son raros4. Los estudios epidemiológicos han demostrado como factores de riesgo laesclerosis múltiple y la hipertensión 2.Aunque su etiopatogenia no está del todo clara, parece que el dolor seorigina por un fenómeno de desmielinización consecuencia de la compresióndel nervio y de las fibras sensitivas en algún tramo de su recorrido, general-mente en la parte proximal de la raíz 5.Hay pocos estudios sobre la evolución de la NT. Tras los brotes inicialessuelen seguir remisiones que duran meses o años, pero con el tiempo los
    • Neuralgia del trigémino2 www.fisterra.comGuías Clínicas 2006; 6(17)episodios de dolor suelen hacerse más frecuentes yduraderos 2,3. Esta evolución marcará la necesidad deun tratamiento continuado o definitivo.¿Cómo se diagnostica?El diagnóstico es clínico por lo que son fundamen-tales una buena historia y una exploración detalla-da, que desde el punto de vista neurológico resultaránormal. Los criterios de la International HeadacheSociety para el diagnóstico de NT esencial son 1:Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal de 1segundo a 2 minutos de duración que afectan auna o más divisiones del nervio trigémino y cum-plen los criterios B y C.El dolor presenta al menos 2 de las siguientes ca-racterísticas:Intenso, agudo, superficial o punzanteSe produce por estimulación de zonas gatillo opor factores desencadenantes como: comer, ha-blar, lavarse la cara o los dientes.Los ataques son estereotipados en cada indivi-duo.No existe déficit neurológico.No atribuible a otras causas de dolor facial.Es necesario realizar el diagnóstico diferencial conotras causas de dolor facial (Tabla 1)•••••••La indicación de realizar una RMN de forma sis-temática para descartar enfermedades desmielini-zantes, lesiones vasculares (RMN con angiografía) ylesiones del ángulo pontocerebeloso no está clara,aunque debe indicarse siempre en pacientes con pér-dida de sensibilidad, menores de 40 años, con sín-tomas bilaterales o que no respondan a tratamientoconservador 7.¿Cómo se trata?La primera opción terapéutica es la farmacológica,la cirugía se emplea si fracasa el tratamiento far-macológico. Cuando el periodo de los episodios dedolor remite (frecuentemente tras 6-12 meses), pue-de preferirse retirar la medicación hasta el siguienteperiodo de dolor. La necesidad de instaurar un tra-tamiento farmacológico continuado, depende de laseveridad del cuadro (frecuencia, intensidad y recu-rrencia de los brotes), que habitualmente aumentacon el paso del tiempo.La mayoría de los fármacos utilizados son anti-comiciales. Debemos buscar la menor dosis efectivamediante incrementos graduales y estar atentos a laaparición de efectos secundarios. No existen garan-tías de seguridad durante el embarazo con ningunode los fármacos utilizados en la NT, en estos casosTabla 1.- Diagnóstico diferencial del dolor facial 1,3,6Patologías Características Pruebas útilesDolor dental Historia de procedimientos dentales previos, caries,gingivitis, molar incluido.. desencadenado por mastica-ción, frío...Provocar dolor percutiendo piezasdentarias afectas.OrtopantomografíaSinusitis Dolor frontal, mejillas o dental superior, persistente oagudizado con movimientos, congestión nasal, rinorreaEstudio radiológico (Watters)Migraña Historia familiar, hemicraneal intensa, aura, duración4-72 horas, desencadenantes…Cefalea en racimos deHortonCrisis de dolor periocular o temporal acompañado de in-yección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, miosis...Duración 15-180 min. Frecuencia variable en días y lar-gos periodos sin síntomas (“en racimo”). Más frecuenteen varones de <50 años.Disfunción de la articula-ción temporomandibular(ATM)Maloclusión, la masticación aumenta el dolor. Rigidezmandibular. Chasquidos en la articulación.Estudio radiológico ATMNeuralgia del glosofarín-geoLocalización del dolor en oído, laringe, faringe y/olengua. El dolor típico sube de orofaringe a oído. Des-encadenada por masticación tos, hablar, deglutir. Aveces despierta por la noche (la NT no). Más rara y contratamiento similar.Estudios de imagen siempre porfrecuencia de cuadros secundarios.Resonancia magnética nuclear (RMN)Arteritis de la temporal Cefalea persistente, claudicación dolorosa la mastica-ción. Arteria temporal engrosada, sin pulso.Biopsia temporal. Prueba de trata-miento con esteroides.Dolor facial persistenteidiopático (atípico)No limitado a territorio del trigémino, mal localizado,sin fenómeno gatillo, a veces bilateral, asociado confrecuencia a depresión, mejora con fluoxetina.RMN. Prueba tratamiento con Fluoxe-tina.Neuralgia postherpética Suele afectar a V1Dolor o quemazón persistente conexacerbaciones de dolor pulsátil. Erupción vesicular.Disección carotídea Espontánea o postraumática, frecuente causa de ACVen jóvenes con migraña. El dolor se localiza en regióncervical y se irradia a mejilla o periorbitario, ocasionesptosis, miosis...RMN/ AngiografíaTumores Dolor persistente, mal localizado, exploración neurológi-ca alterada, signos de hipertensión endocraneal.Exploración neurológica detallada.RMNEsclerosis múltiple No suele ser 1ª manifestación. A considerar en <40años. NT en el 1% de las esclerosis múltiples (EM) EMen el 2% de las NT.RMN
    • Neuralgia del trigémino3www.fisterra.comGuías Clínicas 2006; 6(17)puede ser preferible retirar la medicación. Como nor-ma general, ningún anticomicial se retirará brusca-mente, debido al riesgo de provocar crisis convulsi-vas por efecto rebote.CarbamacepinaAnticonvulsivante eficaz en el tratamiento del dolorneuropático sobre el que existen revisiones sistemá-ticas en las que se demuestra su eficacia en el trata-miento de la NT con una respuesta en el 70% de loscasos, un 20% de recaídas y un 5-10% de reaccionesadversas. Suele producir un alivio del dolor en 24-48horas 8,9. Está considerado como fármaco de primeraelección 7,10.La dosis inicial es de 100 mg/ 12 horas. Puedeaumentarse gradualmente (200 mg cada vez) hastaconseguir alivio del dolor o una dosis máxima de 800-1200 mg/ día repartidos en 3 tomas (1 hora antes delas comidas). Después de un período de estabilidadse puede intentar reducir la dosis de mantenimientoque podría ser efectiva hasta con solo 200 mg/ día.Los pacientes de mayor edad presentan con mayorfrecuencia efectos secundarios. La oxcarbacepina essimilar a Carbamacepina.Se recomienda seguimiento mensual con un he-mograma durante los tres primeros meses, y cadavez que se produce un ajuste en la dosis o si apa-recen efectos secundarios, debido al riesgo de ane-mia aplásica y agranulocitosis. Igualmente se debenrealizar controles de la función hepática al inicio deltratamiento y periódicamente en el seguimiento. Altopotencial de interacción con otros fármacosGabapentinaAntiepiléptico con buenos resultados en el tratamien-to del dolor neuropático 11, aunque ningún estudioexaminó específicamente su utilidad en la NT 12Pue-de estar indicada en combinación con Carbamacepi-na o como alternativa en casos resistentes a ésta oque presenten efectos adversos.Dosis de 900-3.600 mg/ día repartidos en 3 to-mas. Precaución en la dosificación en pacientes conalteraciones de la excreción renal. No son frecuenteslas interacciones con otros fármacos, a excepción delos antiácidos. Sus reacciones adversas más comu-nes son mareo, somnolencia y cansancio y con losantiácidos se produce una reducción en la biodispo-nibilidad.PregabalinaEs un antiepiléptico eficaz en el tratamiento del do-lor neuropático con varios ensayos en pacientes conneuralgia postherpética y neuropatía diabética 13-16.Tiene una buena tolerancia y un buen perfil de segu-ridad. Indicada en casos resistentes a Carbamacepi-na o en pacientes que no la toleren.La dosis es de 150 mg/ día, que se incrementarágradualmente hasta un máximo de 600 mg/ día re-partidos en 2 tomas, aunque se recomienda iniciarel tratamiento con una dosis nocturna de 75 mg/díadurante 1 semana. Sus reacciones adversas más co-munes son mareo y somnolencia.LamotriginaAntiepiléptico que parece eficaz en el tratamiento decasos refractarios a tratamiento con Carbamacepinay en pacientes con esclerosis múltiple 17. Puede estarindicada en estos casos en terapia combinada.Se utiliza una dosis inicial de 25 mg/día que pue-de aumentarse cada dos semanas en incrementosde 25 mg diarios hasta un máximo de 500 mg/día.Contraindicada en pacientes con alteraciones de lafunción renal o hepática.Otros fármacosEl Topiramato es un fármaco anticomicial eficaz (unestudio no controlado) en el tratamiento de la NT enpacientes con esclerosis múltiple 18.El Baclofeno es un relajante muscular clásicamenteasociado a Carbamacepina en los casos de pérdidade eficacia de ésta. Mejora en un 70% los casos decontrol del dolor 19. Dosis de inicio: 5-10 mg/ 8 horas,aumentando 5 mg en cada una de las 3 tomas cada3 días, hasta un máximo de 75 mg/ día repartido en3 dosis. Se desaconseja su uso en pacientes con psi-cosis y debe manejarse con precaución en pacientesancianos, ulcerosos o con insuficiencia renal.El pimocide es un antipsicótico que ha demostradoeficacia en pacientes con NT refractaria 20. Su usoestá restringido en ancianos por la aparición de disci-nesia tardía. Contraindicado en pacientes con altera-ciones de la conducción cardiaca (recomendable es-tudio EKG previo a instauración del tratamiento). Endosis única de 2 mg que puede incrementarse cadasemana hasta 12 mg/día.La Fenitoína, clásicamente considerado como trata-miento alternativo a la Carbamacepina, es poco efi-caz en el dolor neuropático y ha caído en desuso.Podría ser útil en casos de dolor grave en infusiónintravenosa en tanto la medicación oral no es efec-tiva 21.El Ácido Valproico es un fármaco de segunda líneaavalado en la NT por un ensayo abierto sobre 20 pa-cientes en el que fue eficaz en el 65% de los casos.Dosis de 800-1200 mg/día 22. Por sus múltiples inte-racciones se recomienda utilizarlo en monoterapia.Contraindicado en hipersensibilidad al valproico, he-patitis, antecedentes familiares de hepatitis, insufi-ciencia hepática, trastornos de coagulación, trastor-nos del metabolismo de aminoácidos y del ciclo dela urea.Tratamiento quirúrgicoEn los pacientes que presentan una NT que no res-ponde al tratamiento farmacológico puede estar in-dicado el tratamiento quirúrgico. Las técnicas másutilizadas son la rizotomía por radiofrecuencia y ladescompresión microvascular 7,10.Otros tratamientosAdemás de los tratamientos farmacológicos y qui-rúrgicos antes mencionados hay referencias acercade los beneficios de otros procedimientos como laacupuntura, la hipnosis o la aplicación conjunta deambos, si bien no existen ensayos controlados quelos avalen.BibliografíaHeadache Classification Subcommittee of the International Hea-dache Society. The International Classification of Headache Disor-ders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-1601.Recursos en la redWashington State Department of Labor andIndustries. Antiepileptic drugs guideline for chronicpain. Provider Bull 2005 Aug;(PB 05-10):1-3.[http://www.lni.wa.gov/ClaimsIns/Files/Providers/ProvBulletins/PbFiles/PB0510.pdf]•
    • Neuralgia del trigémino4 www.fisterra.comGuías Clínicas 2006; 6(17)Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT. Incidence and clini-cal features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol. 1990 ;27(1):89-95.Katusic S, Williams DB, Beard CM, Bergstralh EJ, Kurland LT. Epi-demiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgiaand glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences, Ro-chester, Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology. 1991;10(5-6):276-81.Fleetwood IG, Innes AM, Hansen SR, Steinberg GK. Familial trige-minal neuralgia. Case report and review of the literature. J Neuro-surg. 2001 Sep;95(3):513-7.Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and patho-genesis. Brain. 2001 Dec;124(Pt 12):2347-60.Bajwa ZH, Ho ChC, Khan SA. Causes of facial pain. [Monografía enInternet]. Walthman (MA): UpToDate; 2006 [acceso 3 de febrerode 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/Bajwa ZH, Ho ChC, Khan SA. Trigeminal neuralgia. [Monografía enInternet]. Walthman (MA): UpToDate; 2006 [acceso 3 de febrerode 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA Carbamazepina para el doloragudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Bibliote-ca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en Biblioteca Cochrane]McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P. Anticonvulsant drugs formanagement of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047–1052.PRODIGY Knowledge. Trigeminal Neuralgia. [Internet]. SowerbyCentre for Health Informatics at Newcastle Ltd. [acceso 3 de fe-breo de 2006]. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/Prodi-gyKnowledge/Guidance/GuidanceView.aspx?GuidanceId=37504Rice AS, Maton S. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a rando-mised, double blind, placebo controlled study. Pain 2001;94:215–224.Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentina parael dolor agudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Soft-2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.ware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Tra-ducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen][Texto completo en BibliotecaCochrane]Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Effi-cacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week,randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial offlexible- and fixed-dose regimens. Pain. 2005 Jun;115(3):254-63.Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relievessymptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized contro-lled trial. Neurology. 2004 ;63(11):2104-10.Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, Maiso-nobe P, Versavel M; 1008-045 Study Group. Pregabalin reducespain and improves sleep and mood disturbances in patients withpost-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-contro-lled clinical trial. Pain. 2004 ;109(1-2):26-35.Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, Sharma U, LaMoreaux L, Boc-kbrader H, Garofalo EA, Poole RM. Pregabalin for the treatmentof postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial.Neurology. 2003 ;60(8):1274-83.Zakrzewska JM, Chaudhry Z, Patton DW, Mullens EL. Lamotriginein refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind pla-cebo controlled crossover study. Pain 1997;73:223–230.Zvartau-Hind M, Din MU, Gilani A, Lisak RP, Khan OA. Topiramaterelieves refractory trigeminal neuralgia in MS patients. Neurology.2000 ;55(10):1587-8.Fromm GH, Terrence CF, Chattha AS. Baclofen in the treatment oftrigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up.Ann Neurol 1984;15:240–244Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, Amat J, Lechin AE, Cabrera A,Gomez F, Acosta E, Arocha L, Villa S, et al. Pimozide therapy fortrigeminal neuralgia. Arch Neurol. 1989 Sep;46(9):960-3.McCleane GJ. Intravenous infusion of phenytoin relieves neuro-pathic pain: a randomized, double-blinded, placebo-controlled,crossover study. Anesth Analg. 1999 Oct;89(4):985-8.Peiris JB, Perera GL, Devendra SV, Lionel ND. Sodium valproate intrigeminal neuralgia. Med J Aust. 1980 Sep 6;2(5):278.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.