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Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral
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Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral

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  • 1. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO CONSERVADOR DA EPICONDILITE LATERAL Taína Mota Mesquita Goiânia, Janeiro de 2010
  • 2. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO CONSERVADOR DA EPICONDILITE LATERAL Taína Mota Mesquita Monografia realizada como requisito para obtenção do título de Especialista em Terapia de Mão. Orientadoras: Terapeuta Ocupacional - Maria Cândida Miranda Luzo Terapeuta Ocupacional - Érica Paula Katzulo Juliboni Goiânia, Janeiro de 2010
  • 3. Ao meu esposo. A minha mãe. Ao meu pai, a razão pelo qual escolhi o tema. Aos meus irmãos.
  • 4. AGRADECIMENTOS Em primeiríssimo lugar agradeço ao meu Deus por ter me dado a vida e a oportunidade de ter chegado até aqui, por ter me sustentado e amparado durante todo esse período de estudo. Aos meus irmãos Aline e Eber simplesmente porque os amo muito. Aos meus pais Neuza e Divino que tanto amo, por muitas vezes me ouvir e me dar força nos momentos de angústias. A Mychellinne pela ajuda amiga e incondicional que me ofereceu, e a Débora por toda dedicação na realização da pós-graduação. E jamais poderia deixar de agradecer ao meu amado esposo Marco Antônio por ter me apoiado quando precisei e por ter compreendido o momento que eu estava vivendo. Obrigada a todos vocês.
  • 5. SUMÁRIO DEDICATORIA...................................................................................................... 3 AGRADECIMETNO............................................................................................... 4 RESUMO................................................................................................................ 6 ABSTRACT............................................................................................................ 6 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 7 2. Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral............................................... 9 3. Infiltração de corticóide...................................................................................... 9 4. Toxina botulínica................................................................................................ 11 5. Ondas de choque............................................................................................... 12 6. Ultrasson............................................................................................................ 14 7. Laser.................................................................................................................. 15 8. Antiflamatórios não esteróides (AINEs)............................................................. 17 9. Acupuntura......................................................................................................... 19 10. Órtese.............................................................................................................. 20 11. Massagem de fricção....................................................................................... 21 12. Abordagem da Terapia Ocupacional no Tratamento conservador da epicondilite lateral ........................................................................................... 23 CONCLUSÃO........................................................................................................ 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 30
  • 6. RESUMO A epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo de tenista, além de ser considerada uma das principais LER/DORT, é uma inflamação que ocorre na região do epicôndilo lateral do cotovelo, devido a movimentos repetitivos utilizados para executar uma determinada função, o que ocasiona dor e limitação funcional. Existem algumas formas de tratamento para epicondilite lateral, porém a abordada nesse estudo é sobre o tratamento conservador, que dispõe de vários recursos como a infiltração de corticóide, aplicação de toxina botulínica, ondas de choques, ultrasson, laser, antiflamatórios não esteróides (AINEs), acupuntura, órtese, massagem de fricção, e principalmente a atuação da terapia ocupacional, que visa sempre à independência e a funcionalidade do paciente, para que este retorne as suas atividades cotidianas com maior segurança, lembrando sempre de todas as mudanças que se fizeram necessárias devido à lesão. ABSTRACT The lateral epicondylitis, also known as tennis elbow, besides being considered one of the most significat LER/DORT is an inflammation that occurs at the area of the lateral epicondyle in the elbow, due to repetitive movementes used to perform an especific function, what causes pain and functional limitation. There are some ways of treatment to lateral epicondylitis, thus the one privileged in this study is the conservative treatment, that uses many resources such as corticosteroids infiltration, botulinic toxin application, shock waves, ultrasound, laser, non-steroids antiinflamatories, acupuncture, orthosis, friction massage and mostly the role of occupational therapy, that always aims at the independece and functionality of the pacient, so that he will be able to be back at this regular activites with greater safety, always remembering all the changes that took place due to the lesion.
  • 7. 1. INTRODUÇÃO A epicondilite lateral do cotovelo como afirma LIMA (2008), é um dos principais tipos de LER/DORT, e segundo MATOSO (2006), é a causa mais comum de dor no cotovelo encontrado nos consultórios de ortopedia. Segundo LECH et al (2003) epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que vem sendo utilizados e aceitos para relatar uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, na origem dos extensores do punho, dos dedos e do supinador do antebraço, e que apesar do termo epicondilite ter se tornado clássico, ele não expressa a realidade fisiopatológica da doença, pelo fato de não ter encontrado nos diversos estudos sobre o assunto, qualquer evidência que caracterize um processo inflamatório. Da mesma forma, o termo “cotovelo do tenista”, não é considerado uma incidência clínica que acomete somente tenistas, mas principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta década de vida. A epicondilite lateral foi descrita pela primeira vez, por Runge na literatura germânica, em 1873. Em 1882, Morris observou uma condição dolorosa em aparadores de grama, provocada por uma entorse do músculo pronador redondo, devido os movimentos repetitivos utilizados para a execução da função, a qual denominou de lawn tennis. (LECH et al, 2003) Para HEBERT (2003) epicondilite lateral é geralmente atribuída ao esforço físico intenso e/ ou repetitivo, embora se saiba que a verdadeira epicondilite desencadeia-se espontaneamente. Existe uma quantidade suficiente de dados estatísticos, que afirmam existir uma alta incidência da patologia na população em geral, com idade entre 35 e 55 anos. A epicondilite lateral segundo FILHO et al (2004), se manifesta por uma dor no localizada no epicôndilo lateral do cotovelo, a qual se irradia para a musculatura extensora da mão e punho. Alguns testes são utilizados para ajudar no diagnóstico clinico da epicondilite lateral, como o teste de Mill, onde a mão do paciente é mantida fechada, o cotovelo e o punho em extensão, o paciente tem que resistir a uma força de flexão contra seu punho, exercida pelo examinador; e o teste de Cozen, onde o paciente mantém o cotovelo no anglo de 90º com o antebraço em pronação, é solicitado que o paciente faça a extensão de punho contra uma resistência que o próprio examinado aplica.
  • 8. Diversos autores relatam existir dois distintos grupos de pacientes com epicondilite lateral do cotovelo, um grupo formando por atletas que praticam constantemente atividades como tênis, golfe, squash e paddle, onde o sobreuso é um fator influente. Este grupo corresponde cerca de 5% dos pacientes. O outro grupo representa 95% dos pacientes com idade entre 35 e 55 anos, que praticam atividades intensas e isoladas de esforço e repetição, no trabalho secular ou em casa. (SOCIEDADE, 2007) Segundo HEBERT et al (2003), é raro essa patologia se desenvolver a partir de uma lesão especifica. Supõe-se que a epicondilite seja uma degeneração de um tecido conjuntivo, onde muitos músculos se originam de um mesmo ponto ósseo. A epicondilite afeta habitualmente a origem (epicôndilo) do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo e a porção anterior do extensor comum. Essa degeneração do tendão quando associada a esforços de tração do músculo, leva a uma ruptura das fibras do tendão, sofrendo assim uma necrose, pelo fato da região possuir um aporte sanguíneo deficitário. A dor na região lateral do cotovelo e a piora da mesma ao segurar um objeto pesado ou até mesmo uma xícara de café cheia, é a queixa mais comum encontrada. Para SOCIEDADE (2007) o diagnóstico é essencialmente clínico, onde freqüentemente o paciente sente uma dor exarcebada quando realiza uma dorsiflexão de punho, supinação do antebraço contra a resistência, e quando agarra um objeto. As radiografias simples geralmente não apresentam alterações, mas a ultra-sonografia pode ser utilizada como método complementar de diagnóstico e raramente o uso da ressonância magnética é necessário. Na maioria dos casos, a epicondilite tem uma evolução satisfatória com o tratamento conservado, no que diz respeito ao controle da dor e da inflamação através de analgésicos, antiflamatórios não hormonais, repouso e reabilitação. (FILHO et al, 2004). Existem em nossas bibliografias alguns métodos utilizados para o tratamento conservador da epicondilite lateral, sendo esse o foco principal deste trabalho, realizar uma revisão bibliográfica sobre as formas de tratamento conservado da epicondilite lateral.
  • 9. 2. Tratamento Conservador da Epicondilite Lateral A epicondilite lateral para FILHO et al (2004), tem uma evolução satisfatória na maioria dos casos em que é tratado na forma conservador, que segundo LECHE et al (2003), consiste no alivio da dor através de repouso, restrição dos movimentos repetitivos, e uso de antiflamatórios não hormonais. Alguns tipos de imobilização vêm sendo utilizadas como as que são colocadas no antebraço e no punho para limitar o seu movimento de extensão. O tratamento conservador, além de ter como objetivo o alívio da dor, também tem por objetivo preservar a flexibilidade, mobilidade e força do cotovelo. (FILHO et al, 2004), 3. Infiltração de corticóide A primeira publicação sobre o uso de corticóide intra-articular segundo GALI (2000), foi realizada por Hollander, em 1953, para o tratamento de artrite reumatóide. Devido a seu grande efeito antiinflamatório, tornou-se comum sua utilização em outras formas de inflamação de tecidos moles, sendo atualmente utilizadas em grandes números de patologias ortopédicas, como epicondilites, fascites, tendinites, bursites e compressões nervosas. Sua ação antiinflamatória ocorre pela inibição da síntese de leucotrienos, prostaglandinas e tromboxana, tanto pela via da lipoxigenase quanto das ciclooxigenases. Existem corticóides nas formas solúveis, de ação mais curta, com indicação para processos agudos; e formas insolúveis, de ação prolongada, para processos de longa duração e formas mistas. Na atenção primária holandesa, como descreve NUNKE (2009), aproximadamente 14 a 38 por cento de todos os pacientes com epicondilite lateral são tratados com injeções de corticóide. Acredita-se que os efeitos antiinflamatórios de injeções aliviam a dor, diminuir a deficiência, e reduzir a resposta granulomatosa no tecido traumatizado. O estudo realizado por J (1996), de forma individualizada, utilizando injeções de corticosteróides, hidrocortisona, betametasona e triamcinolona com pacientes que sofrem de epicondilite lateral, mostrou que injeções de corticosteróides podem ser seguras e eficazes, mas a evidência é inconclusiva, devido à baixa qualidade metodológica de muitos ensaios, a heterogeneidade entre eles e pelo fato de que os
  • 10. pacientes se encontravam confinados em uma unidade de atendimento secundário. Sendo, portanto necessários mais ensaios em um ambiente de cuidados primários para determinar a melhor técnica, a dosagem, o momento, e o tempo da injeção. Segundo relata NUNKE (2009), Labelle 1992 na tentativa de resumir as evidências disponíveis realizou uma meta-análise quantitativa com 17 casos (aleatórios) utilizando placebo em vários tratamentos para a epicondilite lateral, incluindo 5 (aleatórios) ensaios clínicos utilizando para o tratamento injeção de esteróides. Contudo, eles concluíram que eram estatisticamente impossíveis os estudos por causa dos critérios de seleção, medida de resultado e da grande variação nos tratamentos. Devido os resultados contraditórios e a má qualidade dos métodos, Labelle 1992, conclui que não existiam provas científicas o suficiente para especificar um tipo exato de tratamento para epicondilite lateral. NUNKE (2009) também apresenta os resultados de alguns estudos que realizou com pacientes encaminhados da atenção primaria, para a atenção secundária, onde utilizou injeções de corticosteróides, que apresentou ter um efeito relativamente seguro em curto prazo (2 – 6 semanas), onde o uso de infiltração local de corticóide de forma isolada, comparado com a terapia, traz benefício apenas temporário para o tratamento da epicondilite, com melhora dos sintomas nas seis primeiras semanas, e após este período apresenta uma recorrência da dor, com piora dos resultados em longo prazo. Não existe diferença considerável entre a reabilitação isolada e a combinada com infiltração de corticóide segundo SOCIEDADE (2007). Porém quando se compara a infiltração de corticóide com o uso de ondas de choque extracorpóreas, a infiltração se mostra mais eficaz, e comparando a infiltração local de corticóide com a reabilitação isoladamente e ao placebo, a infiltração mostrou-se eficiente na melhora da dor e da força de preensão em curto prazo. Pelo fato de não haver uma descrição da melhora dos sintomas com a infiltração de corticóides a médio e longo prazo, este método pode ser utilizado como uma opção de manuseio no inicio do tratamento da epicondilite lateral de cotovelo.
  • 11. 4. Toxina Botulínica A aplicação de toxina botulínica A na origem dos extensores tem sido utilizada para o tratamento da epicondilite lateral como afirma SOCIEDADE (2007). Teoricamente, a toxina botulínica provocaria a paralisia dos extensores, com uma conseqüente redução da tensão e cicatrização local, porém existe um efeito adverso que ocorre em alguns casos, que é a limitação e até mesmo a incapacidade de extensão do terceiro dedo e também a parestesia do mesmo por um período de 4 a 18 semanas, contudo podendo ocorrer uma melhora da dor nesses pacientes. Segundo LECH et al (2003), Keizer et al publicaram um estudo prospectivo aleatório com quarenta pacientes, comparando o uso da toxina botulínica com o tratamento cirúrgico pela técnica de Hohmann, em pacientes resistentes a outras modalidades terapêuticas. Vinte pacientes (grupo I) foram submetidos ao tratamento cirúrgico e outros vinte (grupo II) foram tratados com uma infiltração de toxina botulínica na origem dos tendões extensores. Após dois anos de tratamento, 85% dos pacientes do grupo I e 75% do grupo II, obtiveram excelentes e bons resultados alcançados. Pelo fato da infiltração com toxina botulínica ser um método não invasivo e com resultados semelhantes aos do tratamento cirúrgico, pode ser considerada mais uma alternativa para o tratamento da epicondilite lateral, antes de se optar pela intervenção cirúrgica. Outro estudo duplo-cego, aleatório, foi realizado por M et al (2003) comparando à toxina botulínica A com placebo. Foram selecionados quarenta pacientes com epicondilite lateral crônica (>6 meses) e aleatorizados para 50U toxina botulínica A 2 ml de solução fisiológica normal ou 2mL soro fisiológico (placebo). As injeções foram administradas a 5 centímetros distal à área de maior sensibilidade do epicôndilo lateral. Foram avaliados a dor e força de preensão antes e 3 meses pós-injeção em ambos os braços afetados e não afetado. Após o tratamento os pacientes que tratados com a toxina botulínica tiveram melhora de 19% na força de preensão média no braço afetado em comparação com o placebo que obteve média de 2%, porém, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Com o objetivo de determinar se uma injeção de toxina botulínica é mais eficaz que o placebo na redução da dor em adultos com epicondilite lateral, SM et al (2005) relata um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, que foi
  • 12. realizado no período de setembro de 2002 a dezembro de 2004, no ambulatório de um hospital universitário e um hospital distrital em Hong Kong, onde participaram sessenta pacientes com epicondilite lateral. No desfecho primário desse estudo, foi realizado a medição da dor subjetiva dos participantes, utilizando uma escala analógica visual (VAS) de 100 milímetros, variando de 0 (sem dor) a 10 (dor exarcebada). Todos os pacientes completaram o tratamento. Uma única injeção de 60 unidades de toxina botulínica tipo A ou placebo salino foi utilizado. A pontuação média da VAS para o grupo botulínico, no início foi de 65,5 milímetros e em 4 semanas foram de e 25,3 milímetros; para o grupo placebo, no início foi 66,2 milímetros e 50,5 mm depois de 4 semanas. Uma rápida paralisia dos dedos ocorreu em quatro pacientes no grupo botulínico durante quatro semanas, onde o sintoma de um paciente perdurou por doze semanas, enquanto nenhum dos pacientes do grupo placebo teve a respectiva queixa; dez pacientes no grupo botulínico e seis pacientes no grupo placebo tiveram extensão fraca dos dedos durante quatro semanas do mesmo lado em que foi realizada a injeção. Nota-se então que a injeção de toxina botulínica A pode melhorar a dor em alguns pacientes com epicondilite lateral por um período de três meses, porém as injeções podem ocasionar a paresia e fraqueza da extensão dos dedos. (SM et al, 2005). 5. Ondas de choque Os mecanismos de ação através das terapias de ondas acústicas ainda não são claros para PALMAS (2006). As ondas extracorpóreas induzem uma cavitação que é uma produção de bolhas gasosas nos líquidos intersticiais, produzindo micro- danos nos tecidos, que são responsáveis por uma parte do efeito terapêutico, e os outros micro-danos são produzidos pelos efeitos mecânicos diretamente no tecido. Alguns autores como relata PALMAS (2006), sugerem que a estimulação de um processo inflamatório para as doenças degenerativas dos tecidos moles, como as tendinopatias degenerativas ou crônicas, pode ajudar a estimular a regeneração do tendão. Existem algumas controvérsias sobre a eficácia real da utilização das ondas de choques para o tratamento da epicondilite lateral crônica, afirma SOCIEDADE (2007). Alguns estudos demonstram que as ondas de choque são pouco eficazes na
  • 13. resolução da patologia, apesar da diferença destes estudos quanto à freqüência, energia e número de pulsos utilizados. A Sociedade Alemã de Shock Wave Therapy, em 1995 conforme relatos de RACHELLE et al (2009) anunciou em uma conferência que a terapia de ondas de choque extracorpórea pode ser utilizada para tratar quatro problemas ortopédicos, incluindo tendinose calcarea (tendinite calcificada), esporão de calcâneo (calcanhar doloroso ou fascite plantar), epicondilite lateral (dor de cotovelo lateral) e pseudartrose (falsa articulação). E atualmente na Alemanha a cada ano, há um número estimado de 60.000 a 100.000 participantes que apresentam alguma patologia músculo-esquelético que estão sendo tratadas com ondas de choque extracorpóreas. Essa técnica também esta sendo inserida nos atendimento na Suíça e na Áustria desde 1995, e vem sendo aceita em outras partes do mundo. Os principais efeitos da terapia por ondas de choque segundo PALMAS (2006) são: • Aumento do aporte sanguíneo e criação de uma neovascularização da zona tratada; • Quebra dos depósitos cálcicos de modo a promover a sua reabsorção; • Formação de micro-correntes importantes ao processo de cicatrização; • Modificação da permeabilidade das membranas celulares; • Analgesia por hiperestimulação semelhante à provocada por determinadas aplicações de electroanalgesia e remete para a teoria do portal “gate control” de Melzack e Wall e para a libertação de endorfinas; • Modificação do arco reflexo do controle do tônus muscular; •Aumento da difusão de citocina através das paredes vasculares, acelerando a cicatrização; • Fragmentação e detersão do tecido patológico debilitado. RACHELLE et al (2009) afirma que os resultados na melhora sintomática da dor provocada pela epicondilite lateral, com a utilização da terapia de ondas de choque extracorpóreas não são bem compreendidas, pois ainda são desconhecidos os caminhos eletrofisiológicos e mecanismos moleculares da proposta anti-efeito nocioceptivo da terapia de ondas de choque extracorpóreas. Porém existe uma hipótese de que uma superestimulação das fibras nervosas resulte em um efeito analgésico imediato, provocado pela hiperestimulação.
  • 14. Algumas evidências são relatadas por RACHELLE et al (2009) baseadas em uma meta-análise de até três ensaios e uma revisão sistemática de nove ensaios controlados com placebo envolvendo 1006 participantes, em que a terapia de ondas de choque extracorpóreas tem benefícios mínimos em comparação com o placebo, para dor provocada pela epicondilite lateral. Embora quatro ensaios mostrassem diferenças significativas em favor da terapia de ondas de choque extracorpóreas, cinco estudos relataram pouco ou nenhum benefício da terapia de ondas de choque extracorpóreas sobre o placebo. Existem também poucas evidências de que a injeção de corticóides pode ser mais eficaz do que a terapia de ondas de choque extracorpóreas, que pode estar associada a efeitos transitórios adversos incluindo dor, náuseas e vermelhidão local, sendo assim, esta revisão sistemática não tolera na prática clínica o uso de terapia de ondas de choque extracorpóreas para a dor provocada pela epicondilite lateral. Segundo SOCIEDADE 2007, ao se comparar o uso de ondas de choque com a infiltração local de corticóide, a infiltração mostrou- se mais eficaz no tratamento da epicondilite lateral do que as ondas de choque. 6. Ultrassom O ultrassom segundo OLSSON (2008) é uma modalidade de energia sonora longitudinal, que penetra profundamente nos tecidos biológicos, produzindo alteração celular devido os efeitos mecânicos que são provocados. Os dois tipos mais utilizados na prática clínica do ultrassom, segundo relatos de BARNES (2008) é o modo contínuo, que se caracteriza por ondas sônicas continuas que induz os efeitos térmicos, alterações de pressão e as micromassagens, já o modo pulsado varia de acordo com a repetição dos pulsos, ou quando altera a sua amplitude no tempo, onde provoca alteração de pressão e poucos efeitos térmicos. As ondas ultra-sônicas se propagam devido à vibração das moléculas no meio, mas para que isso ocorra é necessário que esse meio possua propriedades elásticas, essa vibração de um corpo é transmitida ás moléculas adjacentes, as quais passam esse movimento para as outras moléculas que estão ao seu redor, antes de voltar a sua posição de equilíbrio. (OLSSON, 2008)
  • 15. Segundo BARNES (2008) os efeitos biológicos que o ultrassom proporciona como a micromassagem, aumento da permeabilidade das membranas, relaxamento muscular, redução da dor, aumento da capacidade regenerativa dos tecidos e aumento do fluxo sanguíneo, são os resultados das respostas fisiológicas as suas ações térmicas e mecânicas. O aumento da temperatura observada nos tecidos quando se utiliza o ultrassom no modo pulsado, para BARNES (2008) parece ocasionar um aumento do fluxo sanguíneos local, na permeabilidade das membranas e na distensibilidade das fibras de colágeno, aumentando assim a elasticidade do tecido e a regeneração dos tecidos lesado. Porém para FERREIRA e MENDONÇA (2007) o aquecimento local depende do tipo do tecido, (os que são altamente protéicos como os tendões e os músculos, tem a capacidade de absorver mais energia do que os tecido que possuem um maior teor de gordura), do fluxo sanguíneo na região (dependendo da quantidade de fluxo o calor poderá dissipar), e da freqüência utilizada (freqüências altas são absorvidas mais rápidas que as freqüências baixas) Apesar das controvérsias que existe sobre a aceleração da cicatrização, OLSSON (2008) relata que o ultrassom tem sido utilizado freqüentemente a mais de quarenta anos para tratar as desordens musculoesqueléticas como epicondilites, tendinites, sinusites, bursites e osteoartrites. Porém, não existem evidências suficientes para constatar os benefícios do ultrassom utilizados nas clínicas. 7. Laser O laser como afirma ROCHA (2003) é uma amplificação de uma luz monocromática que produz radiação eletromagnética; podem ser pulsáteis ou contínuo, e são distintos pelo seu comprimento de ondas, quanto menor for o comprimentos das ondas, melhor será o seu poder de penetração e ação. Para OGUETA (2000), o laser pode por exemplo atuar, diretamente na inflamação promovendo a reabsorção dos exudatos e na estimulação as fibras sesnsoriais, bloqueando a ação das fibras nervosas responsável pela dor. OGUETA (2000), também relata um estudo realizado onde foram selecionaram entre 5 de outubro de 1998 a 30 de julho de 1999, 44 pacientes com epicondilite subaguda e 42 agudas. Esses pacientes foram divididos em grupos da seguinte maneira: os 44 pacientes com epicondilite subaguda fora divididos em dois
  • 16. grupos, tratado com placebo e o outro com laser, e os 42 pacientes com epicondilite aguda, também fora divididos em dois grupos, um tratado com placebo e o outro com laser. Os pacientes foram avaliados antes, durante e no final do tratamento, foi avaliado a dor em repouso, palpação, movimentação passiva, ativa e resistida do cotovelo afetado e a escala de dor analógica de 0 – 10. Os pacientes dos grupos de laser foram submetidos à terapia de laser com um comprimento de ondas de 830nm e 30 MW de potências, e os pacientes do grupo placebo, foram submetidos a terapias com aplicação do laser desligado. O número total de pacientes tanto homens quanto mulheres do grupo placebo que receberam alguma forma de terapia física no final das terapias de laser, foram de 57%, e do grupo de laser foram de 55%. A dor reduziu 22% nas mulheres do grupo placebo e 55% do grupo de laser. Nos homens do grupo placebo a dor reduziu em 30%, e 45% no grupo de laser. Observa-se que a dor reduziu significativamente em ambos os grupos, 45% no laser e 26% no placebo. Um estudo randomizado segundo LAM e CHEING (2007), foi realizado para avaliar a eficácia de 904 nm de laser de baixo nível na epicondilite lateral, onde trinta e nove pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, onde um grupo utilizou o laser e o outro irradiação simulada durante nove sessões, chegando à conclusão de que, além dos exercícios o laser é eficaz na melhora da força de preensão, no alivio da dor e na avaliação subjetiva da função física dos pacientes com epicondilite lateral. Já para BJORDAL et al (2008), diversas revisões sistemáticas não encontraram um efeito significativo para a terapia de laser de baixo nível em distúrbios músculos-esqueléticos, em especial na epicondilite lateral. Recentemente eles realizaram uma revisão bibliográfica, concluindo que em 21 dos 24 ensaios pesquisados, a terapia de laser de baixo nível possui um efeito antiflamatórios, e em 31 dos 36 ensaios um efeito bioestimulatório sobre a produção de colágeno, sendo provavelmente bastante benéfica para o reparo do tendão. Porém quando o laser é utilizado em conjunto com um regime de exercícios e alongamentos excêntricos, os resultados são melhores e mais rápidos, por esse motivo a terapia de laser de baixo nível, não deve ser considerada como uma alternativa e sim um aditivo terapêutico no tratamento da epicondilite lateral. Sendo assim concluíram que a terapia de laser de baixo nível quando utilizada de uma maneira correta, é bastante segura e eficaz para a redução do processo inflamatório e um bom reparo do tendão.
  • 17. 8. Antiflamatórios não esteróides (AINEs) Os antinflamatórios não-esteróides (AINEs) têm sido a primeira opção para os tratamentos de epicondilite lateral e outras tendinites segundo SALLY et al (2009), e que para tratar a epicondilite lateral, muitas vezes, os AINEs são utilizando através da via oral ou por aplicação tópica. Para averiguar a eficácia dos AINEs no tratamento de adultos com epicondilite lateral, realizaram uma pesquisa de ensaios até junho de 2001, onde foram incluído na revisão quatorze ensaios, onde apresentaram algumas evidências de que os AINEs tópicos em relação à dor e a satisfação dos participantes apresentam melhor resultado que o placebo. Também foram encontrados alguns benefícios a curto prazo dos AINEs em relação à dor, porém não tiveram uma sustentabilidade, e foram também relatados por alguns participantes, efeitos adversos gastrointestinais causados pelo uso dos AINEs orais, que também estão ligados a mortalidade e morbidade devido seus efeitos intestinais. Os AINEs segundo DUTRA (2001), vêm sendo utilizado com bastante freqüência para o tratamento sintomático doloroso e inflamatório da epicondilite lateral, devido à combinação dos seus efeitos antiflamatórios e analgésicos, porém os problemas com o tubo digestivo comprometem a eficácia das maiorias do AINEs que estão disponíveis atualmente. Devido a esse fato, DUTRA (2001) relata a realização de um estudo colaborativo, porém não comparativo, para verificar a segurança do loxoprofeno sódico, que é um antiflamatórios fenilpropiônico, e cuja sua ação é muito discreta no tubo digestivo. Foram selecionados 2.254 pacientes, todos portadores de algum processo inflamatório agudo e outros distúrbios ortopédicos ou reumáticos. Foram administradas três vezes ao dia um comprimido de loxoprofeno durante duas semanas, confirmando assim que o loxoprofeno é eficaz e tolerável para paciente. Uma revisão sistemática de todos os ensaios randomizados, foi realizado por SALLY et al, (2009) com o intuito de analisar em adultos com epicondilite lateral, a eficácia dos AINEs tópicos versos placebo, AINEs oral versos placebo, AINEs versos injeção de corticóide e AINEs comprado com outro AINEs, na redução da dor e melhora da função.  AINEs tópico versus placebo: três ensaios com uma população de 130 participantes, um grupo utilizou o placebo e o outro AINEs tópicos, avaliaram os
  • 18. efeitos dos AINEs diclofenaco e diflam em relação à dor. Não foi apresentado nenhuma diferença clínica significativa em relação aos AINEs tópicos e o placebo.  AINEs oral versus placebo: apenas um único estudo avaliou o benefício a curto prazo do AINEs em relação à dor ocasionada pela epicondilite lateral, estudo este comparando o AINE oral Diclofenaco com placebo. Porém não existem ensaios suficientes que permita essa análise de comparação.  AINE versus injeção esteróide: dos quatro estudos que realizaram a comparação entre o AINE e a injeção de corticóide, apenas dois puderam ser inseridos na meta-analíse, devido às informações incompletas sobre resultados. Os pacientes participantes dos dois estudos perceberam a diferença no tratamento a favor da injeção de corticóide, porém nem o AINE e nem a injeção de corticóide mostrou diferença significativa em relação à dor.  AINE comparado com outro: somente um ensaio comparou dois tipos diferentes de AINE oral, (diflunisal e naproxeno) onde não apresentou nenhuma diferença em relação à dor e aos sintomas provocados pela epicondilite lateral. Estes estudos para SALLY et al (2009) mostrou que os AINEs, tanto oral como tópico, são mais eficazes que os placebos em relação à dor e satisfação dos participantes, apesar dos efeitos adversos que ele apresenta. Os AINES tópicos apresentaram em curto prazo melhoras em relação à dor e aos sintomas da epicondilite lateral, e os efeitos adversos foram menores. A injeção de corticóide apresentou benefícios melhores em relação ao tratamento do que o AINE, a em relação aos dois AINEs orais testados, não foram encontradas diferença significativa entre eles. Observa-se então a necessidade da realização de mais estudos clínicos controlados e aleatórios para se obter conclusões confiáveis sobre a eficácia dos AINEs a longo prazo, principalmente os orais, no tratamento da dor provocada pela epicondilite lateral.
  • 19. 9. Acupuntura A acupuntura segundo SALLY et al (2009) tem sido muito utilizada para tratar epicondilite lateral na China e em outros países ocidentais que a pratica, onde seus praticantes estão cada vez mais utilizando a acupuntura como primeira opção para tratar distúrbios osteomusculares. Ela vem sendo a cada dia, mais aceita tanto pelos médicos quanto pelos usuários que necessitam dos cuidados de saúde, como um tratamento para a dor músculo-esquelética. Vem sendo utilizada para proporcionar um efeito analgésico, e alguns autores atribuem esse efeito à liberação de b- endorfina na coluna lombar e o aumento do nível da 5-hidroxi tripofano no cérebro, porém uma explicação mais tradicional seria um bloqueio do fluxo de energia através da acupuntura. SCOGNAMILLO-SZABÓ e BECHARA (2001) dizem que a acupuntura pode ter efeitos diretos na regulação periférica da liberação de medidores do processo inflamatório e da dor, levando a uma redução da liberação periférica de substancia P (SP). Apesar de a acupuntura ser bastante indicada para o tratamento da epicondilite lateral, poucos estudos tem investigado a eficácia dessa intervenção segundo SALLY et al (2009). E para determinar a eficácia da acupuntura no tratamento de paciente com epicondilite lateral, em relação à redução dos sintomas incluindo a dor, função, força de preensão e efeitos adversos, SALLY et al (2009) relata um estudo com ensaios controlados randomizados, onde os participantes eram maiores de 16 anos, com dor lateral no cotovelo por mais de 6 semanas, sem histórias de outros tipos de traumas ou processos inflamatórios. Em um ensaio controlado e randomizado apresentou que a acupuntura com agulha mostrou um alivio da dor por um maior tempo que o placebo, e que tem mais probabilidade de reduzir em até 50% ou mais em apenas um tratamento. Um segundo ensaio controlado e randomizado, mostrou que a acupuntura com a agulha tem mais probabilidade de apresentar melhora em todos os participantes do que o placebo em um curto prazo. Em outro ensaio controlado e randomizado comparando acupuntura com laser em relação ao placebo, não apresentou nenhuma diferença entre eles. Sendo assim não existe evidencias suficientes para apoiar ou não o uso da acupuntura, tanto com agulhas quanto com laser, no tratamento da epicondilite
  • 20. lateral. Porém essa revisão mostrou que a acupuntura com agulha é eficaz a curto prazo em relação à dor, mais esse achado é resultado de dois pequenos ensaio que não puderam ser combinados em uma metanálise. 10. Órtese No atendimento primário Holandês, STRUIJS et al (2009), relata que 21% dos pacientes com epicondilite lateral são tratados com a utilização de um dispositivo ortopédico (órtese) que imobiliza o punho, e segundo FERREIRA e LEITE (2008), a órtese deve apresentar uma leve extensão do punho. Existem diferentes tipos de faixas tensoras que também auxiliam no tratamento da epicondilite lateral, que segundo FEREIRA e SANTOS (2006) ajuda a conter a expansão do ventre muscular dos extensores comum dos dedos. Para verificar a eficácia da utilização de um dispositivo ortopédico para o tratamento da epicondilite lateral, STRUIJS et al (2009) realizou uma revisão sistemática onde todos os participantes do ensaio eram pacientes com epicondilite lateral. O dispositivo ortopédico utilizado foi um tipo de faixa tensora ou bandagem de cotovelo, em comparação a todos os tipos de tratamento conservador, como ultrassom, placebo, AINEs e injeção de corticóide. Devido à grande heterogeneidade no controle dos participantes do estudo e dos tipos de intervenção, tornou-se difícil tirar conclusões claras sobre a eficácia do aparelho ortopédico em questão. Apenas uma diferença foi constatada, no que diz respeito à melhora geral dos sintomas da epicondilite lateral, a favor das injeções de corticóides em relação à faixa tensora ou bandagem de cotovelo. Porém esse achado pode indicar que a injeção de corticóide foi apenas uma comparação mais eficaz. ALTAN e KANAT (2008) realizaram uma investigação sobre a eficácia de dois aparelhos ortopédicos no tratamento da epicondilite lateral. Foram selecionados cinqüenta pacientes, entre 34 e 60 anos, que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo ATAN e KANAT utilizou uma faixa tensora ou bandagem no epicôndilo lateral, e o segundo grupo utilizou uma tala imobilizando o punho com uma leve dorsiflexão. Os participantes foram avaliados na segunda e sexta semana de tratamento, onde foi observada a força de preensão, a dor durante o repouso, sensibilidade e a resposta ao tratamento. No primeiro grupo houve uma melhora significativa da dor durante o repouso em duas semanas de tratamento, enquanto a
  • 21. melhora para os outros itens avaliados só foram alcançados com seis semanas de tratamento. No segundo grupo, todos os itens avaliados apresentaram melhora significativa em duas semanas de tratamento, exceto a sensibilidade, e a melhora para todos os itens avaliados também só foram alcançados com seis semanas de tratamento. Segundo SOCIEDADE (2007) podemos observar então que os dispositivos ortopédicos, quando associados às terapias, podem proporcionar bons resultados aos pacientes para a realização das suas atividades de vida diária. 11. Massagens de Fricção Na atenção primária holandesa segundo NYNKE (2009) cerca de 30% de todos os pacientes com epicondilite lateral são encaminhados para reabilitação. Diversos métodos são utilizados tratar a epicondilite lateral no modo conservador, como por exemplo, exercícios de alongamentos, massagens de fricção, ultrassom, laser, e fortalecimento. Uma de várias intervenções utilizada para o tratamento de tendinites segundo LUCIE et al (2009), é a massagem de fricção transversa profunda (DTFM), em que sua ação mecânica causa um aumento do fluxo sanguíneo na área em que está sendo aplicada, a qual foi popularizada pelo Dr. James Cyriax, podendo ser inserida como parte de um programa de reabilitação para várias patologias músculo- esqueléticas, tendo sempre por objetivo o alivio da dor e da inflamação, além de reduzir as aderências fibrosas anormais, tornado assim o tecido cicatricial mais maleável. Segundo STASINOPOULOS e JOHNSON (2004), Cyriax relata um grande sucesso no tratamento da epicondilite lateral utilizando a fricção transversal profunda (DTF) e a manipulação de Mill, sendo essa realizada imediatamente após o efeito entorpecente da DTF. Apesar da palavra fricção não ser tecnicamente correta e sim “massagem”, DTF está sendo bastante utilizada na reabilitação prática, sendo um tipo de massagem realizada no tecido conjuntivo, principalmente nas estruturas de partes moles como os tendões. É de suma importância que a fricção seja aplicada transversalmente e no local exato da lesão, com uma profundidade tolerável para o paciente, onde os dedos do terapeuta e a pele do paciente deve se mover juntos, como uma única unidade. Dor durante as massagens de fricção pode ser sinal de
  • 22. algo errado, como uma quantidade elevada de pressão, ou até mesmo a indicação de uma técnica errada para o paciente, pois quando a massagem é aplicada de forma correta ela proporciona rapidamente um efeito analgésico sobre a área e não é muito doloroso para o paciente. Manipulação de Mill como já dito anteriormente deve ser aplicada imediatamente após a DTF, e segundo STASINOPOULOS e JOHNSON (2004), paciente precisa ter a extensão passiva total do cotovelo, para que no momento da manipulação os impulsos atinjam o tendão e não o cotovelo, podendo provocar uma artrite traumática. O objetivo dessa técnica é alongar o tecido cicatricial, romper as aderências cicatriciais, tornando a área móvel sem dor. Essa manipulação é realizada apenas uma vez a cada sessão, pois não é confortável par ao pacientes, e os resultados do tratamento muitas vezes são mostrados em poucos dias. Como objetivo de avaliar a eficácia do DTFM no tratamento de tendinites, LUCIE et al, (2009) realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, caso-controle e estudos de corte, comparando a DTMF com o ultrassom terapêutico ou outra intervenção ativa, onde só foram aceitos com indivíduos acima de 18 anos e com diagnóstico clínico de tendinites. Ao término da revisão, concluíram que a DTMF quando associada a outras modalidades terapêuticas, não apresentou benefícios eficazes no controle da força de preensão e da dor. Porém devido às amostras de ensaios clínicos randomizados serem bastantes pequenos, as conclusões foram muito limitadas, tornando necessária a realização de futuros ensaios clínicos com amostras com tamanhos adequados e métodos bastante específicos, para que se possam tirar conclusões eficazes sobre o efeito da DTMF no tratamento das tendinites.
  • 23. 12. Abordagem da Terapia Ocupacional no tratamento conservador da epicondilite lateral Sabe-se que segundo LIMA (2008) a epicondilite lateral é um dos principais tipos de LER/DORT, por esse fato seu tratamento conservado não difere das demais. O terapeuta ocupacional para FERREIRA e SANTOS (2006) ocupa uma posição de destaque na equipe multidisciplinar, que devido seu contato com o paciente quase que diário, pelo fato do tratamento ser bastante prolongado, permite que ele tenha um estreito relacionamento com o paciente. Porém para MAENO et al (2006), a terapia ocupacional tem sido bastante importante nas conquistas da autonomia dos pacientes que apresentam algum tipo de LER/DORT como a epicondilite lateral, fazendo com que o paciente retorne as suas atividades cotidianas, laser e trabalho, considerando todas as mudanças decorrente da lesão. Na maioria dos casos de LER bem como a epicondilite lateral FERREIRA (2005), afirma que a lesão apresenta um bom prognóstico, principalmente quando o diagnóstico é precoce e o tratamento imediato. Portanto o afastamento do paciente dos fatores de risco ainda é a medida mais importante e necessária para o seu tratamento, mesmo que esse fator de risco seja o seu local de trabalho, o que poderá trazer algumas conseqüências como desemprego, instabilidade financeira, dificuldades familiares e sociais. E pelo fato da lesão afetar vários aspectos do individuo, torna-se necessário um programa de reabilitação que envolva todos os aspectos biológicos, psicológicos, sócias, cultural e histórico do paciente, para que possa resgatar a sua particularidade humana e o exercício da sua cidadania. Portanto o Terapeuta Ocupacional deve acompanhar o paciente principalmente em todo o processo laborativo, para orientá-lo quanto às mudanças necessárias, propondo mudanças ergonômicas para o benefício do paciente no seu cotidiano. Para que o processo de reabilitação do paciente com epicondilite lateral seja bem sucedido, MAENO et al (2001) cita alguns fatores que serão necessários para que esse sucesso seja obtido: - O momento do diagnóstico e início do tratamento: quanto mais precoce o diagnóstico e o início do tratamento correto, maior a possibilidade de sucesso na reabilitação, porém isso depende do grau de instrução que o paciente possui.
  • 24. - O momento do afastamento do paciente das condições causais ou agravantes: o ideal seria que nos primeiros sintomas da patologia o médico pudesse afastar o pacientes das condições que desencadearam o quadro clínico - A gravidade do quadro clínico: que está diretamente relacionada à cronicidade do quadro, porém encontramos muitas vezes casos com início muito recentes que evoluíram rapidamente para quadros graves, como distrofia simpático- reflexa ou síndrome complexa de dor regional. - A família e o círculo social do paciente: que é de fundamental importância o acolhimento que essa família e amigos do paciente terão, para que o mesmo não se sinta marginalizado, discriminado e solitário, o que é bastante comum em pacientes que possui algum tipo de lesão por esforço repetitivo. - A empresa e a existência de uma política de prevenção: se a empresa possui uma política de prevenção e reabilitação, em que estimule os trabalhadores com algum problema a procurar esse auxilio, estes trabalhadores vão se sentir confiantes para que nos primeiros sinais, recorram ao serviço médico, à procura de ajuda. Porém esses trabalhadores vão se sentires inibidos a procurar esse apoio médico, se a empresa demite esses funcionários logo após apresentarem algum sintoma, ou que após um longo período de afastamento do trabalho, esse paciente é propositalmente marginalizado, criando uma situação insuportável de se manter no emprego. - A Previdência Social: inúmeros pacientes solicitam que não faça a emissão de Comunicação de Acidente de Trabalho, com medo de sujar a carteira profissional com o carimbo do INSS, para que não tenha redução do salarial, para evitar afastamento do trabalho e a própria marginalização em relação aos colegas de trabalho, além da burocracia que terá de enfrentar na previdência social e dos maus tratos por parte de alguns peritos, em que grande parte dos pacientes reclama. - Os serviços de tratamento: a qualidade dos profissionais, do serviço e da dinâmica interdisciplinar, da equipe de saúde, é de fundamental importante para a recuperação do paciente, onde o tempo de afastamento ficará menor quanto maior for à eficácia do tratamento. - O processo de reabilitação: que é a reinserção do paciente ao trabalho após o término do processo de reabilitação, com a recuperação e o controle do quando clínico.
  • 25. Segundo FERREIRA e SANTOS (2006) os princípios de cicatrização devem ser muito bem compreendidos pelo Terapeuta Ocupacional no tratamento conservador da epicondilite lateral e das demais LER, pois quanto mais durar e agressivo for o mecanismo causador do processo inflamatório, maior a chance de se cronificar e formar tecido cicatricial. Para FERREIRA e SANTOS (2006) o tratamento pode ser dividido em dois estágios distintos: - Estágio I do tratamento das LER-DORT: o paciente será considerado no o estágio I da reabilitação somente se o processo inflamatório estiver na fase aguda, onde os principais objetivos são controle da dor, redução do edema e manutenção dos movimentos ativos. É muito importante nessa etapa do tratamento, avaliar a necessidade de afastar o paciente ou não do trabalho, pois o ideal é mantê-lo em sua atividade laboral o quanto for possível, porém obedecendo as modificações posturais e ambientais no trabalho, fazer uso de órtese e das técnicas de relaxamento muscular e de autocontrole da dor. Porém isso não significa que não seja necessário um afastamento por um período curto do trabalho, mas isso dependerá o estágio da lesão. Segundo MELO (2003) quando a imobilização se faz necessária, é feita através de splints ou talas que mantém a articulação na posição neutra, reduzindo o estresse local e prevenindo outros traumas. Para FERREIRA e SANTOS (2006) as órteses de termoplástico, sendo tanto de material rígido ou semiflexível, porém feitas sob medida, são indicadas para manter as estruturas afetadas em repouso, auxiliando na redução dos sintomas inflamatórios agudos e da dor. Ainda em relação às órtese, LIN et al (2001) afirma que elas também podem ser confeccionadas em tecido neoprene além do material termomoldável, e devem ser utilizada por um período curto do dia, sendo retiradas no decorrer do dia para realizar alguns exercícios, porém quando for realizar atividade doméstica ou profissional deve-se fazer uso da órtese para reduzir o processo inflamatório e traumas nos tendões e nervos, e também durante a noite para evitar posturas erradas durante o sono. Quando se faz uso de órtese FERREIRA e SANTOS (2006) salienta retirar a órtese de 3 a 4 vezes por dia, para aplicação de gelo, realizar exercícios ativos suaves para promover o deslizamento dos tendões e das estruturas envolvidas na lesão, mantendo a elasticidade dos tecidos e a mobilidade articular.
  • 26. O gelo deve ser utilizado inúmeras vezes por dia e de diversas formas, tanto como compressas de bolsas de gelo, massagem com gelo ou imersão em mistura de álcool e água. Outra técnica que MELO (2003) ressalta além da imobilização, é a utilização do calor e gelo para alívio da dor, elevação e compressão para ajudar na redução do edema quando for necessário. Outra modalidade bastante utilizada em conjunto com o fisioterapeuta segundo FERREIRA e SANTOS (2006) é o TENS que age no controle da dor e o ultrassom. Atividades, exercícios ativos leves, massagem, retrograda (iniciando sempre de distal para proximal) e alongamentos tudo sempre no limite de tolerância do paciente, também podem ser iniciados nessa fase da reabilitação. Os exercícios jamais devem causar piora dos sintomas e da dor no paciente, quando isso ocorre, é por que a carga e o número de repetições estão além da capacidade tênsil que as estruturas acometidas podem suportar. Como regra geral, e respeitando sempre os limites de cada paciente, os exercícios devem ser realizados 3 vezes com 2 séries de 10 repetições cada. Deve-se sempre orientar o paciente para reconhecer e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatório utilizando gelo e repousando a região afetada. - Estágio II do tratamento das LER-DORT: segundo FERREIRA e SANTOS (2006), o paciente evolui para o estágio II quando o processo inflamatório está controlado, onde o foco da reabilitação é o reforço muscular, recuperação da amplitude articular e o condicionamento para o retorno ao trabalho. Se a patologia foi diagnosticada tardiamente em que a lesão crônica está instalada, nesse estágio II o Terapeuta Ocupacional, deverá ter como objetivo principal auxiliar o paciente na sua reinserção social, tendo um autoconhecimento do seu corpo e de como ele reage aos estímulos externos. LIN et al (2001) diz que o Terapeuta Ocupacional deve criar condições semelhantes a aquelas que o paciente encontrará ao retornar para as atividade laborativas e de lazer, condições essas que deverão respeitar a capacidade funcional, par que não tenha recorrência dos sintomas durante a realização das atividades, eliminando assim situações que criem risco de recidiva ou agravamento das lesões pré-existentes. Muitas vezes torna-se necessário que o Terapeuta Ocupacional readapte do paciente em outra função, que respeita a capacidade funcional do paciente e não ofereça riscos que promova o agravamento das lesões. E para que isso ocorra é necessário que o Terapeuta Ocupacional condicione e treino o paciente para a execução da nova atividade profissional.
  • 27. Algumas atividades domésticas como afirma FERREIRA e SANTOS (2006), deverão ser realizadas com precaução, como por exemplo, esfregar e torcer roupas, carregar sacolas, lustrar móveis, passar rodo no chão, varrer a casa, passar roupa e lavar panelas. Outras atividades como tricô, crochê, enfim, todas as atividades que proporcionem movimentos repetitivos e sobrecarga do grupo muscular lesionado. Diante do grande avanço das LER/DORT segundo LIN et al (2001), o Terapeuta Ocupacional tem um papel muito importante na equipe médica, auxiliando na área de modificações ergonômicas, educação e orientação dos pacientes, e intervindo de forma curativa nas fases inicial da lesão, aumentando as chances de recuperação eficaz.
  • 28. CONCLUSÂO O tratamento conservador para epicondilite lateral é bastante utilizado como uma opção não invasiva de tratamento para o paciente. Apesar de ter encontrado nas literaturas algumas formas de tratamento conservador, nota-se que muitas não apresentaram um resultado eficaz. Em relação à infiltração de corticóide, nota-se que é uma das mais utilizadas pelos ortopedistas no tratamento inicial da epicondilite lateral, pelo seu efeito antiflamatórios ser bastante precisos, reduzindo a dor e limitações funcionais. Porém ela apresenta um efeito mais eficaz quando associado à reabilitação. A toxina botulínica também vem sendo utilizada, porém ela apresenta apenas uma melhora da dor em um período do curto de prazo, de até três meses, podendo provocar a paresia e a fraqueza da musculatura extensora dos dedos, o que se torna algo prejudicial ao paciente em relação a função manual. As ondas de choques, ultrasson, laser e os AINEs, apresentam bons resultados quando associados à reabilitação, pois são excelentes auxiliares no tratamento da epicondilite lateral, atuando no alívio da dor, aumentando a capacidade regenerativa do tecido lesado, melhorando a elasticidade dos tecidos, e reduzindo os processos inflamatórios, o que se torna bastante benéfico para a recuperação do paciente e a sua volta as atividades laborativas e laser. Apesar de a acupuntura estar sendo bastante indicada para tratar a epicondilite lateral, não existe estudos suficientes que comprovem os seus efeitos, porém a pesquisa mostra que a acupuntura com agulhas apresenta uma redução da dor, e do processo inflamatório. As órtese vêm sendo bastante utilizados como um recurso terapêutico no tratamento da epicondilite lateral, e apresenta resultados bastante eficazes quando associado à reabilitação. A tala que imobiliza o punho limita os movimentos dos extensores comuns dos dedos, e a faixa tensora utilizada na região do epicôndilo lateral para reduzir a tensão muscular, e ambas promove um repouso das musculaturas envolvidas na lesão, reduz o processo inflamatório e conseqüentemente reduz a dor, tornando bastante eficaz na reabilitação do paciente. Em relação as massagem de fricção, elas promovem uma analgesia na região afetada, um alongamento do tecido cicatricial, rompendo qualquer aderência que
  • 29. possa existir, tornando o tecido mais maleável. Porém não é possível tirar conclusões mais precisas sobre essa técnica, devido a escassez de estudos sobre o assunto. Sobre o tratamento da terapia ocupacional, não foi possível encontrar estudos específicos da sua atuação na epicondilite lateral, só foi encontrado estudos voltados para LER/DORT, porém sabemos que a epicondilite lateral é uma das principais causas de LER/DORT. Contudo, o tratamento conservador da epicondilite lateral junto a um terapeuta ocupacional, mostrou-se bastante eficaz, pois ele não atua somente na parte sintomatológica da doença, ele atua diretamente no agente causador da lesão, sendo assim, o terapeuta ocupacional, além de reabilitar o paciente com epicondilite lateral, ele auxilia a área ergonômica desse paciente, orientando-o quanto à maneira correta da execução de suas tarefas laborais, prevendo a recorrência dos sintomas, e aumentando a chance de cura desse paciente. Com a realização desse trabalho, podemos notar que o tratamento conservador para epicondilite lateral, tem apresentado resultados bastante eficazes, quando associados à reabilitação adequando e realizada por um profissional qualificado.
  • 30. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTAN L; KANAT E. Conservative treatment of lateral epicondylitis: comparison of two different orthotic devices. 2008. Disponível em: <http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/resources/resources/mdl- 18365136>. Acesso: 24 nov. 2009. BARNES, Dênis. Efeito do ultra-som sobre a nocicepção e o processo inflamatório em modelos animais e sobe a estrutura química de fármacos. 2008. Disponível em: <http://www.univates.br/ppgad/docs/dissertacoes_t1/Denis_Duarte_Barnes.pdf>. Acesso: 06 dez. 2009. BJORDAL, Jan M et al. A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of Low Level Laser Therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). 2008. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442599/?tool=pubmed>. Acesso: 02 dez. 2009. CANALE, S. Terry. Cirurgia Ortopédica de Campbell. 10ª Edição. v. III. Editora Manole. 2003. Cap. 44, p. 2361 – 2365. DRUTA, Flamarion Gomes. O uso de loxoprofeno sódico nos processos inflamatórios comuns em reumatologia e ortopedia - estudo colaborativo/ Loxoprofen sodium in usual inflammatory processes in rheumatology and orthopedics - a collaborative study. 2001. Disponível em: <http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/resources/lil-324109>. Acesso: 30 nov. 2009. FERREIRA, Adriana da Silva; MENDONÇA, Adriana Clemente. Ultra-Som Terapêutico nas Lesões Cutâneas: Uma Revisão (Ultrasound Therapy on Cutaneous Lesion: A Review). 2007. Disponível em: <http://www.fafibe.br/revistaonline/arquivos/adriana_ultra_som_terapeutico_nas_leso es_cutaneas.pdf>. Acesso: 08 dez. 2009. FERREIRA, Jacqueline Gonzaga; SANTOS, Maria da conceição. O tratamento terapêutico ocupacional para o paciente portador de LER-DORT. 2006. Disponível em: <http://www.casadato.com.br/Noticia.asp?ID=267>. Acesso: 26 nov. 2009.
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