Thai Emergency Medicine Journal no. 3

7,730 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,730
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
182
Actions
Shares
0
Downloads
181
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Thai Emergency Medicine Journal no. 3

  1. 1. 1 สารบัญ ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย.........................................................................................................................3 Editorial / บทบรรณาธิการ........................................................................................................................................................6 SALT Triage System.............................................................................................................................................................6 Original Articles / นิ พนธ์ตนฉบับ.............................................................................................................................................12 ั การศึกษาถึงผู้ป่วยท่ีมภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ท่ีสงสัยเย่ อห้มสมองอักเสบและตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทาง ี ื ุ ระบบประสาทกับการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลัง...............................................................................12 ผลการใช้รปแบบการบริการการพยาบาลโดยใช้ทฤษฎีการดูแลของสแวนสันในผู้สงอายุต่อการรับร้พฤติกรรมเอ้ อ ู ู ู ื อาทรของผู้ป่วย...................................................................................................................................................................24 Review Articles / บทฟนฟูวชาการ ..........................................................................................................................................43 ้ื ิ การวัดสัญญาณชีพ.............................................................................................................................................................43 Airway Management...........................................................................................................................................................62 Interesting Case / รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ ...............................................................................................................................71 Doctor corner / มุมแพทย์..........................................................................................................................................................81 ช่วงเวลาของการฝึ กอบรมเป็นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินท่ีแท้จริง ….เริมต้นแล้ว..........................................................81 ่ ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน............................................................................................................................86 Nurse Corner / มุมพยาบาล......................................................................................................................................................90 การประสานงานการบริการการแพทย์ฉุกเฉินของหน่ วยบริการระดับชุมชนในพ้ นท่...................................................90 ื ี ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์............................................................................................................................94
  2. 2. 2 ข้อมูลเกียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย ่ เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย สำานั กงาน สำานั กงานชัวคราว เลขท่ี 2 อาคารศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ่ ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224 วัตถุประสงค์ 1. เพ่ ือเผยแพร่ความรูู ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. เพ่ ือแลกเปล่ียนขูอคิดเห็นดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น และวิชาการท่ีเก่ียวขูอง 3. เพ่ ือเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย และผููสนใจ 4. เพ่ ือแจูงข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย ท่ีปรึกษา ( Advisory Board ) 1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ 2. พลอากาศตรีนายแพทย์บุญเลิศ จุลเกียรติ คณะท่ีปรึกษา • ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล • ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ • ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ • รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวฒน์ เลิศสิทธิชัย ั • ผููช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ชูศักดิ ์ โอกาศเจริญ • ผููช่วยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองย่ิงยศ • นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์ บรรณาธิการ ( Editor in Chief ) แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors ) • นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ • แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา • นางสาวอุบล ย่ีเฮ็ง
  3. 3. 3 • นายจักรี กัวกำาจัด ้ กองบรรณาธิการ ( Editorial Board ) 1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต 2. นายแพทย์วิทยา ศรีดามา 3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร 4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา 5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิมจินดาพร ้ 6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร 7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร 1. นายแพทย์บริบูรณ์ เชนธนากิจ 2. นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี 3. นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข 4. นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒิสุทธิเมธาวี 5. แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย 6. นายแพทย์พรเลิศ ปล้ืมจิตต์มงคล 7. พันเอกนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม 8. แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ 9. นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ 10. รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา 11. ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร 12. นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ 13. คุณหญิงเดือนเพ็ญ พ่ ึงพระเกียรติ 14. อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลัคณา 15. อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์ 16. อาจารย์นิตยา ภูริพันธ์ 17. อาจารย์ชลาริน ล่ิมสกุล 18. อาจารย์กานดา ตุลาธร 19. อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข 20. อาจารย์นิพา ศรีชูาง 21. อาจารย์ลัดดา ตันเจริญ 22. อาจารย์มัทนา ศิริโชคปรีชา
  4. 4. 4 23. อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก 24. อาจารย์สุรีธร คูุมสุภา 25. อาจารย์ธีรพงศ์ กรฤทธิ ์ แบบปก นายแพทย์วินชนะ ศรีวิไลทนต์ ผููดูแลเวบ http://www.taem.or.th นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ ผ้ประสานงาน ้ 1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ 1. มกราคม-มีนาคม 2. เมษายน-มิถุนายน 3. กรกฎาคม-กันยายน 4. ตุลาคม-ธันวาคม
  5. 5. 5 Editorial / บทบรรณาธิการ SALT Triage System นพ.บริบูรณ์ เชนธนากิจ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ภัยพิบัติ(disaster) ตามความหมายของ The ตูองการทรัพยากรมากเกินกว่าจะใชูทรัพยากรในภาวะ Joint Commission on Accreditation of Healthcare ปกติเขูารับมือไดู ก็จำาเป็ นตูองคัดกรองผููบาดเจ็บ Organization ( JCAHO) คือเหตุการณ์จากภัย (Triage) เพ่ ือใหูสามารถใชูทรัพยากรท่ีมีอยู่จำากัดนั ้น ธรรมชาติ หรือมนุษย์เป็ นผููกระทำาก็ตามแลูวส่งผลใหู เกิดประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากท่ีสุด (“ the สภาพแวดลูอมของการดูแล รักษาพยาบาลท่ีมีอยู่เดิม greatest good for the greatest number”) ซ่ ึงจะ ตูองหยุดชะงักลงอย่างกระทันหัน หรือเสียหายไปเป็ น ตูองทำาเม่ ือมีผูบาดเจ็บจำานวนมากเท่านั ้น หากผููบาด จำานวนมาก หรือเป็ นเหตุใหูตูองมีการเปล่ียนแปลง เจ็บไม่ไดูมีจำานวนมากจนเกินกว่าความสามารถในการ หรือเพ่ิมความตูองการใชูทรัพยากรในการปฏิบัติงาน ใชูทรัพยากรปกติ การคัดกรองจะไม่มีความจำาเป็ น ขององค์กรอย่างมาก หรืออย่างทันทีทันใด ( “a ระบบการคัดกรองท่ีมีการใชูอยู่ในปั จจุบันมีหลายระบบ natural or manmade event that suddenly or แต่ท่ีมีการกล่าวถึงบ่อยในประเทศไทยและมีการสอน significantly disrupts the environment of care; หรือการฝึ กอบรมเป็ นรูปธรรมชัดเจนไดูแก่ Triage disrupts care and treatment ; or changes or Seive และ START โดยท่ียังไม่เป็ นท่ีตกลงชัดเจนว่า increases demands for the organization’s ประเทศไทยจะใชูระบบคัดกรองใดเป็ นระบบหลักของ services”) เม่ ือกล่าวโดยย่อหรือเพ่ ือใหูเขูาใจง่ายมัก ประเทศ เพ่ ือหาขูอสรุปว่าระบบคัดกรองใดเป็ นระบบท่ี เปรียบเทียบความตูองการทรัพยากรเพ่ือรับมือ ดีท่ีสุด Garner และคณะ(5) ไดูทำาการศึกษาเปรียบ สถานการณ์นั้นกับทรัพยากรท่ีมีอยู่ในพ้ืนท่ี หากพบว่า เทียบความไว (Sensitivity) และความจำาเพาะ ทรัพยากรท่ีมีอยู่ในพ้ืนท่ีในสภาพปกติ ไม่เพียงพอท่ีจะ (Specificity) ของระบบการคัดกรองต่างๆกัน และ รับมือสถานการณ์นั้นไดู จะจัดเป็ นภัยพิบัติของพ้ืนท่ี รายงานผลว่า Triage Sieve มีความไว(sensitivity) นั ้น (Disaster = Need > Resource) ส่ิงสำาคัญท่ีสุด รูอยละ 45, 95%CI (37-54) ในขณะท่ี START มี ในการรับมือสถานการณ์ภัยพิบัติ คือตูองควบคุมพูืนท่ี ความไว (sensitivtiy) รูอยละ 85, 95% CI (78–90). ใหูปลอดภัยก่อนจะเขูาปฏิบัติการขันต่อไป เม่ ือ ้ และรายงานความจำาเพาะ (specificity) ของ Triage สถานการณ์ปลอดภัยเพียงพอท่ีจะเขูาพ้ืนท่ีไดูแลูว และ Sieve ท่ีรูอยละ 89, 95% CI (87–91) และความ ประเมินว่าเป็ นภัยพิบัติ คือมีผูบาดเจ็บจำานวนมาก และ จำาเพาะของ START ท่ีรูอยละ 86, 95% CI (84–
  6. 6. 6 88) ซ่ึงจากขูอมูลนี้จะเห็นว่า Triage Sieve และ กล่าวถึงและมีการเรียนการสอนกันในปั จจุบัน START มีขอดีคนละดูาน แต่ทังสองระบบท่ีกล่าวถึง ู ้ ดังนั ้นในท่ีนี้จะกล่าวถึง SALT triage ยังไม่ใช่ระบบท่ีดีเพียงพอ เน่ ืองจากทังความไวและ ้ system เพ่ ือใหูสามารถเขูาใจแนวคิดของการคัดแยก ความจำาเพาะยังไม่สงถึงรูอยละ 90 จึงมีการพยายาม ู แบบวิธีนี้ ถึงแมูว่าจะยังไม่เป็ นท่ีแน่ นอนว่าในอนาคต พัฒนาระบบการคัดกรองอ่ ืนขึ้นมาเพ่ ือช่วยใหูการคัด ประเทศไทยจะใชูระบบคัดแยกผููป่วย/ผููบาดเจ็บระบบใด กรองดีขึ้น หลักสูตร BDLS สำาหรับการอบรม ขูอดีของระบบคัดกรองแบบ SALT triage system คือ (3) สามารถแบ่งผููบาดเจ็บเป็ นกลุ่มๆตามความรีบด่วนใน Disaster Life Support ในปั จจุบัน ไดูกล่าวถึงการ การรักษา เป็ น ID-ME (อ่านว่าไอดีมี ) คือ ใชู S.A.L.T (SORT Assess Life-saving triage) Immediate, Delayed, Minimal และ Expectant ไดู methodology เป็ นแนวทางหลักแทนการใชู START อย่างรวดเร็ว พรูอมทังมีการใหูการช่วยเหลือเบ้องตูนท่ี ้ ื (Simple Triage and Rapid จำาเป็ นไปพรูอมกันดูวย ดูวยดังรูปท่ี 1 Treatment/transportation) System แบบท่ีเคยมีการ รูปท่ี 1 SALT mass casualty triage http://www.dmphp.org/cgi/content-nw/full/2/Supplement_1/S25/F17
  7. 7. 7 ขันตอนของ SALT triage ประกอบดูวย ้ จำานวนไม่มากและความผิดพลาดนี้น่าจะอยู่เกณฑ์ท่ี Sort (Global sorting) ยอมรับไดู Assess (Individual assessment) ระบบนี้ระบุว่าผููท่ีสามารถขยับแขนขาไดู ควร LSI (Life saving intervention) ไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับสอง แต่เน่ื อง Assigning Triage categories จากมีผูบาดเจ็บท่ีมีการเสียเลือดจำานวนมาก ในระยะ แรกอาจยังมีสติพอท่ีจะขยับแขนขาไดู ดังนั ้นจึงมีขอกำา ู ขันตอนท่ี 1 (Step 1) ้ หนดเพ่ิมเติมว่า ผููบาดเจ็บท่ีเห็นไดูชัดเจนว่ากำาลังเสีย • Sort (Global sorting) เลือดอย่างมากหรืออยู่ในภาวะอันตรายท่ีคุกคามชีวิต ระบบคัดกรองเกือบทุกระบบจะเร่ิมตูนดูวยการ อ่ ืนตูองไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับแรก แยกผููบาดเจ็บท่ีสามารถเดินไดูออกมาก่อน โดยระบุใหู เสมอ กลุ่มท่ียังเคล่ ือนไหวตัวเองไดูใหูเป็ นกลุ่มท่ีไดูรับบาด เจ็บเพียงเล็กนู อย (minimally injured) ดูวยแนวคิดท่ี ขันตอนท่ี 2 (Step 2) Individual Assessment ซ่งมี ้ ึ ว่า ผููบาดเจ็บท่ีสามารถเขูาใจคำาพูดของผููปฏิบัติการช่วย องค์ประกอบย่อย คือ Life saving intervention และ เหลือและยังสามารถเดินไดู ยังมี Cerebral perfusion assigning triage categories ท่ีเพียงพอ อย่างไรก็ตามในแนวคิดของ SALT triage ระบุว่าผููบาดเจ็บท่ียังเดินไดู ควรไดูรับการประเมินและ • ปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ น (Life -Saving คัดกรองเป็ นอันดับสุดทูาย (อันดับท่3) ไม่ใช่ใหูระดับ ี Interventions) ความรุนแรงนู อยท่ีสุดและควรไดูรับการรักษาพยาบาล เป็ นระดับสุดทูายโดยยังไม่ไดูรับการประเมินก่อน ส่วน ในระบบ SALT triage ระบุใหูทำาปฏิบัติการ ผููบาดเจ็บท่ีไม่สามารถเดินไดูแต่ยังสามารถยกมือ หรือ ช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ นก่อนจะระบุวาผููบาดเจ็บไดูรับการคัด ่ เทูาเพ่ ือตอบสนองต่อคำาสังง่ายๆของผููปฏฺิบัติการช่วย ่ กรองเป็ นความเร่งด่วนระดับใดไดู ซ่ ึงแตกต่างจาก เหลือ ควรจะไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับ ระบบคัดกรองอ่ ืนท่ีไม่ไดูระบุถึงการปฏิบัติการช่วยชีวิต ท่ีสอง วิธีนี้จะทำาใหูผูปฏฺิบัติการช่วยเหลือสามารถระบุ ท่ีจำาเป็ นโดยทันที แต่จะทำาการคัดกรองผููบาดเจ็บใหู ตัวผููบาดเจ็บท่ีควรไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ น เรียบรูอยก่อนท่ีจะทำาการช่วยชีวิต ซ่งอาจเป็ นอันตราย ึ อันดับแรกไดู ถึงแมูวาจะมีผูบาดเจ็บบางรายท่ีไม่ควรไดู ต่อผููบาดเจ็บท่ีตูองการการปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ น ่ รับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับแรกแต่ไม่ โดยทันทีไดู ปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ นท่ีระบุไวู สามารถเดินไดู และไม่สามารถโบกมือหรือขยับส่วน ไดูแก่ การหูามเลือดท่ีกำาลังออกมาก(control of ของร่างกายตามท่ีกล่าวไดู เช่น คนหูหนวก คนท่ีไม่ major hemorrhage) การเปิ ดทางเดินหายใจ (opening สามารถฟั งภาษาของผููปฏิบัติการช่วยเหลือไดูเขูาใจ the airway) การช่วยหายใจทันที 2 ครังสำาหรับผููบาด ้ เด็กเล็กๆ ผููบาดเจ็บเหล่านี้จะไดูรับการประเมินและคัด เจ็บท่ีเป็ นเด็ก (2 rescue breaths for child กรองก่อนโดยอาจไม่จำาเป็ น แต่ผูบาดเจ็บแบบนี้อาจมี casualties) การเจาะระบายลมในช่องอก
  8. 8. 8 (decompression of tension pneumothorax) การใชู การรักษาพยาบาลไดูนาน โดยไม่เกิดผลเสียอะไร ใน ยาตูานพิษท่ีพรูอมฉี ดไดูทันที (use of autoinjector ระบบจะใหูสัญลักษณ์สีเขียวสำาหรับผููบาดเจ็บกลุ่มนี้ antidotes) หัตถการหรือปฏิบัติการเหล่านี้ไดูรับการ E-Expectant คือผููบาดเจ็บท่ีมีโอกาสรอดชีวิต นู อยมากในภาวะท่ีมีทรัพยากรอย่างจำากัด การทุ่มเท ยอมรับใหูทำาไดูทันทีเน่ ืองจากสามารถทำาไดูในเวลาอัน ทรัพยากรท่ีมีอย่างจำากัดสำาหรับผููบาดเจ็บเหล่านี้ อาจ สูันและอาจมีผลอย่างมากในการเปล่ียนอัตราการรอด ทำาใหูไม่สามารถดูแลผููบาดเจ็บอ่ ืนท่ีมีโอกาสรอดชีวิต ชีวิตไดู มากกว่าไดู ในสถานการณ์แบบนี้ตูองมีการคัดกรองผูู • การระบุลำาดับความเร่งด่วนของการรักษา บาดเจ็บเพ่ ือใหูสามารถใชูทรัพยากรท่ีมีอยู่จำากัดนั ้นเกิด พยาบาล (Assigning triage categories) ใน ประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากท่ีสุด (“ the ระบบ SALT triage เม่ อทำาปฏิบัติการช่วย ื greatest good for the greatest number”) ซ่ ึงการ คัดกรองใหูผูบาดเจ็บอยู่ในกลุ่มนี้มักฝื นความรููสึก และ ชีวิตท่ีจำาเป็ นแลูว จะเร่ิมคัดแยกผููบาดเจ็บออก เป็ นส่ิงท่ียากจะทำาใจไดูสำาหรับผููท่ีทำาหนู าท่ีคัดกรอง เป็ นระดับความรุนแรงท่ีแตกต่างกัน 5 ระดับ แต่หากผููคัดกรองไม่ทำาหนู าท่ีในส่วนนี้ใหูดี จะทำาใหู คือ Immediate, Delayed, Minimal, การจัดการทรัพยากรท่ีจำากัดอยู่นั้นสูญเสียไปกับผููบาด Expectant, Dead เจ็บท่ีมีโอกาสรอดชีวิตนู อย และไม่เหลือทรัพยากรท่ี I- Immediate คือผููบาดเจ็บ ซ่ึงมีภาวะคุกคาม จำาเป็ นสำาหรับผููบาดเจ็บท่ีเร่งด่วนจริงๆแต่มีโอกาสรอด ชีวิตหรืออวัยวะอย่างรุนแรง และตูองการการช่วยเหลือ ชีวิตมากกว่า ดังนั ้นผููท่ีทำาหนู าท่ีคัดกรองจึงตูองเขูาใจ อย่างเร่งด่วนท่ีสุด ในระบบจะใหูสัญลักษณ์สีแดง บทบาทหนู าท่ีของการคัดกรองเป็ นอย่างดีและตูอง สำาหรับผููบาดเจ็บกลุ่มนี้ ทำาใจใหูหนั กแน่ นเพ่ ือประโยชน์ของส่วนใหญ่ จำาเป็ น D-Delayed คือผููบาดเจ็บท่ีมีภาวะคุกคามชีวิต ตูองสละส่วนนู อยบางส่วนเม่ ือจำาเป็ น ซ่งแน่ นอน ึ หรืออวัยวะท่ีรุนแรงปานกลาง ตูองการการดูแลรักษา ว่าการจะคัดกรองใหูมีผูบาดเจ็บเป็ น Expectant จะเกิด ในโรงพยาบาลและสามารถรอการดูแลรักษาพยาบาล ขึ้นก็ต่อเม่ ือมีผูบาดเจ็บมากจริงๆเท่านั ้น ในกรณี ท่ีไม่ ไดูอีกระยะเวลาหน่ง โดยท่ีอาการไม่แย่ลง อย่างรวดเร็ว จำาเป็ นก็ตูองไม่คัดกรองใหูอยู่ในกลุ่มนี้เป็ นอันขาด ึ นั ก ผููบาดเจ็บยังคงมีสัญญาณชีพปกติและทางเดิน และเน่ ืองจากทรัพยากรท่ีจำากัดนั ้น ในเวลาต่อมา หายใจเปิ ดโล่ง ตัวอย่างไดูแก่ผูบาดเจ็บท่ีมีแผลฉี กขาด สามารถมีเพ่ิมขึ้นมาไดู ดังนั ้นเม่ ือเหตุการณ์เปล่ียนไป ลึกและมีเลือดออกมากแต่ยังพอหูามเลือดไดูโดยท่ี ทีมงานมีมากขึ้น มีทรัพยากรมาสนั บสนุนเพ่ิมเติมมาก ชีพจรส่วนปลายยังคงปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิ ด ขึ้น ผููบาดเจ็บท่ีอยู่ในกลุ่ม Expectant มาก่อนบางราย เป็ นตูน ในระบบจะใหูสัญลักษณ์สีเหลืองสำาหรับผููบาด ท่ียังพอมีโอกาสช่วยชีวิตไดู สามารถเปล่ียนระดับความ เจ็บกลุ่มนี้ รุนแรงกลับเป็ นสีแดงไดู ในระบบนี้จะใหูสัญลักษณ์สี M-Minimal คือผููบาดเจ็บท่ีสามารถเดินไปมา เทาสำาหรับผููบาดเจ็บในกลุ่มนี้ ไดู เป็ นผููบาดเจ็บท่ีมีสัญญาณชีพปกติ และสามารถรอ D - Dead คือผููเสียชีวิต ไม่มีความจำาเป็ นตูอง
  9. 9. 9 รับการรักษาพยาบาลอีกต่อไป แต่จะตูองไดูรับการดูแล เม่ อทำาการคัดกรองผููบาดเจ็บเสร็จแลูวจะมีการ ื ใหูสมศักดิศรี ในฐานะของมนุษย์ โดยทัวไปผููเสียชีวิต ์ ่ ใหูสัญลักษณ์กับผููบาดเจ็บโดยการใชู tag ติดกับผููบาด จะเขูาสู่ระบบการระบุบุคคลว่าผููเสียชีวิตเป็ นใคร และ เจ็บซ่งมีหลายรูปแบบ ตามพ้ืนท่ีปฏิบัติการตัวอย่างของ ึ อยู่ในความดูแลของทีมนิ ติเวชต่อไป ในระบบนี้จะใหู triage tag ท่ีติดกับผููบาดเจ็บเป็ นดังรูปท่ี 2 สัญลักษณ์สีดำา สำาหรับผููเสียชีวิต รูปท่ี 2 แสดงตัวอย่างของ Triage tag ท่ีพบเห็นไดูบ่อย เอกสารอ้างอิง Disasters. [Cited 2009 March 9]. Available from: 1. Dallas CE, Coule PL. Basic disaster life http://www.acep.org/Acepmembership.aspx? support provider manual version 2.5. USA : id=38298 American Medical Association; 2004. ISBN 1- 3. NATIONAL DISASTER LIFE SUPPORT 57947-569-8 FOUNDATION. Basic Disaster Life Support™ 2. American college of emergency physicians. (BDLS®) Course information .[Cited 2009 New Standards in Emergency Management: March 9]. Available from : http://www.ndlsf.org/ Major Changes in JCAHO Requirements for common/content.asp?PAGE=347
  10. 10. 10 4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, Suppl 1:S25-3 Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, et al. Mass 5. Garner A, Lee A, Harrison K, et al. casualty triage: an evaluation of the data and Comparative analysis of multiple casualty development of a proposed national guideline. incident triage algorithms. Ann Emerg Med. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 2001;38:541–548.
  11. 11. 11 Original Articles / นิ พนธ์ตันฉบับ การศึกษาถึงผู้ป่วยทีมีภาวะภ้มิคู้มกันบกพร่อง ทีสงสัยเย่ ือหู้มสมองอักเสบ ่ ่ และตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทกับการทำา เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลัง (HIV-PATIENT WITH SUSPECTED MENINGITIS AND CT BRAIN BEFORE LUMBAR PUNCTURE) สาฬวุฒิ เหราบัตย์,อุเทน ปานดี,ศักดา อาจองค์, ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล บทคัดย่อ ข้อม้ลพ้ืนฐาน : เย่ ือหูุมสมองอักเสบ เป็ นภาวะการอักเสบท่ีเย่ ือหูุมสมองท่ีมีอันตราย และตูองไดูรับการรักษา อย่างรวดเร็ว การวินิจฉั ยอย่างถูกตูองและรวดเร็วนั ้นจะตูองทำาการเจาะหลังผููป่วยเพ่ ือเอานำ้ าไขสันหลังไปตรวจ เพ่ ือเป็ นการยืนยัน แต่การเจาะหลังอาจก่อใหูเกิดภาวะแทรก ซูอนขึ้นไดู เช่น Post spinal puncture headache (PSPH) ซ่งไม่รุนแรง แต่ภาวะแทรกซูอนท่ีอันตรายรูายแรงนั ้นคือภาวะ Brain herniation เป็ นภาวะแทรกซูอน ึ ท่ีเป็ นอันตรายมาก หากไม่ไดูรับการรักษาทันท่วงทีอาจจะทำาใหูผูป่วยเสียชีวิตไดู จึงไดูมีการส่ง เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์สมอง (Computed Tomography of the Brain (CT brain) )ก่อน เพ่ ือดูว่ามีภาวะอ่ ืนซ่อนอยู่ หรือไม่ แต่การส่ง CT brain นั ้นตูองใชูระยะเวลานานพอสมควร ทำาใหูแพทย์ตูองรอผลของ CT เพ่ ือประกอบ การตัดสินใจในการรักษาผููป่วย จึงทำาใหูการรักษาตูองล่าชูาออกไป ซ่งอาจก่อใหูเกิดผลเสียแก่ผูป่วยไดู ดังนั ้น ึ หากมีการตรวจร่างกายทางระบบประสาทโดยละเอียดเพ่ ือพิจารณาผููป่วยเป็ นรายๆไป ว่าผููใดสมควรส่ง CT brain หรือไม่สงนั ้น ก็จะทำาใหูไม่เกิดความล่าชูาโดยไม่จำาเป็ น หรือมีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น จึงไดูมีการศึกษาว่า ่ ผููป่วยกลุ่มใดท่ีควรส่งหรือไม่ส่ง CT brain ก่อนการเจาะหลังเพ่ ือวินิจฉั ยภาวะเย่ ือหูุมสมองอักเสบในผููป่วยติด เช้ือ HIV วัตถุประสงค์ : เพ่ ือศึกษาผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ โดยไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบ ประสาท ถูาเจาะหลังโดยไม่ไดู CT brain ก่อน จะเกิดภาวะแทรก ซูอนหรือไม่ และเพ่ ือช่วยเลือกว่า กลุ่มอาการใดท่ีควรส่ง CT brain ก่อนเจาะหลัง จะไดูไม่เกิดความล่าชูาในการ รักษา เสียเวลารอคอยและค่าใชูจ่ายโดยไม่จำาเป็ น วิธีการศึกษา : เป็ นการศึกษายูอนหลัง (Retrospective study)
  12. 12. 12 กลุ่มประชากร : ผููป่วยท่ีติดเช้ือ HIV ท่ีมาตรวจท่ีโรงพยาบาลรามาธิบดี ในช่วงเดือนมกราคม 2543 ถึง เดือน พฤษภาคม 2549 วิธีการ : รวบรวมขูอมูล โดยอาศัย code ตาม ICD10 ท่ีเป็ น HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB meningitis, other forms of meningitis (bacterial, viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ต่างๆ (ICH, SAH, Epidural, etc.) ของผููป่วยติดเช้ือ HIV ทังหมด ท่ีสงสัย meningitis โดยมี ช่ ือ, อายุ, เพศ, HN ของผูู ้ ป่ วยเพ่ ือขอเวชระเบียนของผููป่วยแลูวนำ ามาเลือกตามเกณฑ์การคัดเลือกท่ีไดูตังเอาไวู ้ สถิตวิเคราะห์ : สถิติเชิงพรรณนา และ Relative risk ิ ผลการศึกษา : จากจำานวนผููป่วยติดเช้ือ HIV 86 คนท่ีเขูาการศึกษา มีภาวะคอแข็ง 64 คน ในจำานวนนี้มี 48 คนท่ีตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนร่วมดูวย ผููป่วยทุกคนไดูรับการเจาะหลัง ยกเวูน 2 คนท่ี CT brain ก่อนแลูวผลเป็ น toxoplasmosis ในส่วนของผููป่วย 22 คนท่ีไม่มีคอแข็ง 19 คนไม่มีความผิดปกติทาง ระบบประสาทอ่ ืนร่วม และ 3 คนมีความผิดปกติอ่ืนร่วม ไดูเจาะหลังทังหมดยกเวูน 1 คนดูวยเหตุผลเดียวกับ 2 ้ คนขูางตูน และทังหมดไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ้ ข้อสรุป : การศึกษานี้ ถึงแมูขูอมูลจะมีปริมาณนู อย แต่ไม่พบภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังในผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ท่ีมีหรือไม่มีภาวะคอแข็ง แมูจะไม่ไดูทำา CT สมอง ก่อนการเจาะหลัง จึงไม่น่า ท่ีจะตูองส่ง CT สมองก่อนการเจาะหลัง ยกเวูนในผููป่วยท่ีมีอาการแสดงชัดเจนว่ามีภาวะแรงดันในสมองสูงขึ้น
  13. 13. 13 HIV-Patients with suspected meningitis and CT brain before lumbar puncture ABSTRACT Background In adult HIV-patients with suspected meningitis, physicians often ask for computed tomography of the brain (CT brain) before doing a lumbar puncture (LP) even when the only positive neurological sign is neck stiffness and without other abnormal neurodeficit. Therefore, it is questionabled whether CT brain before lumbar puncture in HIV-patients suspected of meningitis is necessary Method We conduct a retrospective study form medical records from January 2000 to May 2006 of adult HIV-patients with clinically suspected meningitis with or without neurological deficit who had lumbar puncture confirming the diagnosis to look for any complication after the procedure and the need for CT brain before LP. Results From 86 records of adult HIV-patients with suspected meningitis, 64 patients (74.42%) presented with headache, fever and stiff neck, and 22 patients (25.58%) without stiff neck. 62 patients (72.09%) underwent LP. 13 patients (15.12%) from those with stiff neck and 6 patients (6.98%) from those without stiff neck had CT head before LP because of no other evidence sources of infection, For those 3 patients without LP, all of them had CT brain suggestive of toxoplasmosis. The remaining 16 patients who had CT head before LP, none of them had space occupying lesion (SOL), herniation,or intracranial hemorrhage (ICH). For all of those who had LP, no one experienced any unfavorable complication even when 17 cases had other abnormal neurological findings: papilledema (5 cases), facial palsy (3 cases), motor weakness (1 case), and alteration of consciousness including confusion and drowsiness (11 cases). Conclusion Even though the collected data are very small but the study shows that in adults HIV patients with clinically suspected meningitis with or without stiff neck may have LP without unfavorable complications. So the need to have CT brain before LP in adult HIV-patients with clinically suspected meningitis should be limited to those with obvious clinical signs of increased intracranial pressure only.
  14. 14. 14 บทนำา การรักษาตูองล่าชูาออกไปและอาจก่อใหูเกิดผลเสีย อ่ ืนๆอีกในภายหลัง เย่ ือหูุมสมองอักเสบ เป็ นภาวะการติดเช้อใน ื มีการศึกษาหน่ ึง ถึงเหตุผลของการส่ง CT- สมองอันหน่ ึง ท่ีพบไดูทังในผููป่วยทัวไปและผููป่วยท่ีมี ้ ่ brain ของแพทย์กลุ่มหน่ ึง (201 คน) และไดูพบว่า ภาวะภูมิคูุมกันบกพร่อง(Anti-HIV(+)) และตูองไดูรับ รูอยละ 59 ส่งเพราะสงสัยว่าผููป่วยมีความผิดปกติใน การวินิจฉั ยและรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะถูาใหูการ สมอง รูอยละ 34 ส่งเพราะคิดว่าเป็ นการปฏิบัติตาม รักษาล่าชูาออกไปจะทำาใหูเพ่ิมอัตราการตายของผููป่วย มาตรฐาน, รูอยละ 5 ส่งเพราะกลัวปั ญหาของการฟู อง 1 ไดู โดยในการตรวจนั ้นจะตูองเจาะหลังผููป่วย เพ่ ือเอา รูอง, และ รูอยละ 2 ส่งเพราะเหตุผลสองอันสุดทูาย 6 นำ้ าไขสันหลังไปตรวจเพ่ ือเป็ นการยืนยันภาวะอักเสบ ร่วมกัน และมีการศึกษาอ่ ืนๆตามมาอีก ท่ียำาใหูเห็น ้ และหาสาเหตุของภาวะอักเสบนั ้น แต่การเจาะหลังผูู ถึงการใชูอาการของผููป่วยเป็ นตัวช่วยในการเลือกผููป่วย 7 ป่ วย อาจเกิดภาวะแทรกซูอนไดู เช่น อาการปวดศีรษะ ท่ีสมควรส่งหรือไม่ส่ง CT-brain ก่อนการเจาะหลัง 2 หลังเจาะซ่งเป็ นอาการท่ีพบบ่อยท่ีสุด แต่ไม่เป็ น ึ โดยเฉพาะในผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมีโอกาสสูงในการ อันตรายจนถึงแก่ชีวิต ติดเช้ือต่างๆและมาพบแพทย์ในอาการหลากหลายรูป ภาวะ brain herniation เป็ นภาวะแทรกซูอนท่ีรุนแรง แบบ และอาจเป็ นอันตรายถึงชีวิตหากไม่ไดูรับการแกูไขท่ีทัน การศึกษานี้ตูองการศึกษากลุ่มผููป่วยติดเช้ือ ท่วงที ยังไม่มีรายงานท่ีชัดเจนว่าการเกิดภาวะ HIV ท่ีสงสัย มีเย่ ือหูุมสมองอักเสบ และตรวจไม่พบ 3 แทรกซูอนนี้ มีจำานวนมากเท่าใด มีผูพยายามศึกษา ความผิดปกติหรือผิดปกติอ่ืนๆ ทางระบบประสาท และพบว่ามีปริมาณนู อยมากคือ นู อยกว่า รูอยละ 1 2,4 นอกจากคอแข็งนั ้น ว่าการเจาะหลังโดยการทำาหรือไม่ ถึงแมูจะพบนู อย แต่จากรายงานส่วนใหญ่ก็แนะนำ าใหู ทำา CT-brain ก่อน จะเกิดภาวะแทรกซูอนตามมาหรือ ทำา เอกซเรย์คอมผิวเตอร์สมอง(CT-brain) ก่อนเจาะ ไม่อย่างไร และกลุ่มอาการใดท่ีน่าจะเกิดและไม่เกิด หลังในผููป่วยท่ีตรวจพบความผิดปกติทางระบบ ภาวะแทรกซูอน ซ่งผููทำาการศึกษาคาดว่าน่ าจะมี ึ ประสาท (papilledema, level of consciousness, ประโยชน์ต่อไป ในการเลือกผููป่วยติดเช้ือ HIV ว่าผููใด facial palsy, arm or leg drift, focal neurologic ควรส่งหรือไม่ส่ง CT-brain ก่อนการเจาะหลัง ซ่งจะ ึ deficit etc.) 6,12 และมีการกำาหนดแนวทางในการ ทำาใหูไม่ตูองเสียเวลาในการรอคอยการทำา CT ทำาใหู ปฏิบัติออกมาเช่น IDSA แนะนำ าใหู CT-brain ทุกคน การรักษาไม่ล่าชูาและไม่ตูองเสียค่าใชูจ่ายเพ่ิมโดยไม่ โดยเฉพาะในกลุ่มผููป่วยท่ีเป็ น ภาวะภูมิคูุมกัน จำาเป็ น เพ่ ือใหูผูป่วยท่ีมารับการรักษาจากแพทย์ไดูรับ บกพร่อง 1,5 , ประวัติของโรคทางสมอง, การชักครัง ้ ประโยชน์สูงสุด แรก, ระดับความรููสึกตัวท่ีผิดปกติ, จอประสาทตาบวม, 1 มีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที ซ่งก็ทำาใหู ึ เกิดปั ญหาอีกดูานหน่ ึงตามมา ก็คือ แพทย์ตูองเสีย วัตถุประสงค์ เวลารอ CT-brain ก่อนท่ีจะพิจารณาเจาะหลัง ทำาใหู เพ่ ือศึกษาขูอมูลผููป่วยติดเช้ือ HIV ยูอนหลัง
  15. 15. 15 ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ (meningitis) และตรวจ 1. ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีมอายุตังแต่ 15 ปี ขึ้นไป และ ื ี ้ ร่างกายพบหรือไม่พบความผิดปกติทางสมองว่าไดู สงสัย meningitis ทำาการเจาะหลังหรือไม่ และมีการส่ง CT-brain ก่อน 2. ตรวจร่างกาย พบหรือไม่พบ stiff neck เจาะหลังหรือไม่ก็ตาม และดูว่ามีภาวะแทรกซูอน ตาม 3. มีหรือไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาท อ่ ืนๆ มาหรือไม่ เพ่ ือเปรียบเทียบโอกาสการเกิดภาวะ ภาวะท่ีถือว่ามีความผิดปกติทางระบบ แทรกซูอนหลังการเจาะหลังในกลุ่มท่ีตรวจพบความผิด ประสาท 8 ปกติทางสมองกับกลุ่มท่ีไม่มีความผิดปกติ และผููป่วยท่ี 3.1 Altered consciousness 6,10 ส่ง CT-brain นั ้นพบความผิดปกติอ่ืนๆหรือไม่ และมี 3.2 Glasgow Coma Score < 12 1 ผลทำาใหูไม่เจาะหลังผููป่วยรายนั ้นๆเพราะเหตุใด 3.3 Abnormal language 6 3.4 Focal neurodeficit เช่น facial palsy, any visual defect วิธีการศึกษา 3.5 Any motor weakness หรือ abnormal 7,10 movement และ reflex แบบแผนการวิจัย : เป็ นการศึกษายูอนหลัง 3.6 Signs of increased intracranial (Retrospective study) 11,12 pressure เช่น papilledema ขันตอนและวิธีในการเก็บข้อม้ล : การรวบรวมขูอมูล ้ 7,10 3.7 Seizure (< 1 week) นั ้นไดูขอใหูทางหน่ วยบริการขูอมูล งานเวชสารสนเทศ 4. มีการส่ง CT brain หรือไม่ ก่อนการเจาะหลัง โรงพยาบาลรามาธิบดี ดึงขูอมูลจากฐานผููป่วยของโรง 5. มีการเจาะหลังหรือไม่เจาะหลัง พยาบาล โดยอาศัย code ตาม ICD10 ท่ีเป็ น 6. ภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นภายหลังท่ีมีการเจาะหลัง HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB เกณฑ์การคัดออก (Exclusion criteria) meningitis, other forms of meningitis (bacterial, 1.ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีมอายุ < 15 ปี ขึ้นไป ื ี viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ต่างๆ (ICH, 2.ผููป่วยท่ี Anti-HIV(-) SAH, Epidural, etc.) ซ่ ึงคาดว่าน่ าจะครอบคลุมขูอมูล 3.ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีไดูรับการวินิจฉั ยว่ามี ื ของผููป่วยติดเช้ือ HIV ทังหมดท่ีสงสัย meningitis ้ meningitis แลูวจากท่อ่ืน แต่ไม่ ี โดยมี ช่ ือ, อายุ, เพศ, HN ของผููป่วยเพ่ ือขอเวช แจูงว่ามีการเจาะหลังและส่ง CT- brain หรือไม่ ระเบียนของผููป่วยแลูวนำ ามาเลือกตามเกณฑ์การคัด เลือกท่ีไดูตังเอาไวูซ่ึงผ่านความเห็นชอบของคณะ ้ เม่ อไดูขูอมูลตามเกณฑ์แลูวไดูแบ่งกลุ่มผููป่วย ื กรรมการจริยธรรมแลูว เป็ นกลุ่มท่ีมีหรือไม่มีคอแข็งกับภาวะความผิดปกติทาง กลุ่มประชากร: ผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมาตรวจท่ีโรง ระบบประสาท ซ่ ึงทังหมดสงสัยมีเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ้ พยาบาลรามาธิบดี ในช่วงเดือนมกราคม 2543 ถึง และเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มท่ีไดู CT brain และไม่ไดู เดือนพฤษภาคม 2549 CT brain ก่อนการเจาะหลังว่ามีภาวะแทรกซูอนเกิด เกณฑ์การคัดเขูา (Inclusion Criteria)
  16. 16. 16 ขึ้น หรือไม่ ผลการศึกษา ในระหว่างเดือนมกราคม 2543 ถึง สถิติ : สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive analysis) และ พฤษภาคม 2549 มีผูป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีไดูจากฐาน ใชู Relative risk ในการเปรียบเทียบภาวะแทรกซูอน ขูอมูลตามรหัส ICD10 อยู่ทังหมด 569 คน โดย ้ ท่ีเกิดขึ้นกับผููป่วยท่ี CT brain ก่อน LP กับไม่ไดู CT ไดูทำาการคัดเลือกตามขูอกำาหนดท่ีตังไวู และตัดออกท่ี ้ ว่ามีหรือไม่ และ ตารางเปรียบเทียบ ผููป่วยคอแข็งกับ ไม่เขูาตามเกณฑ์รวมถึงท่ีไม่สามารถตามเวชระเบียนไดู ผล CT brain ว่าพบความผิดปกติ หรือไม่ นั ้น (ทำาลาย, รอทำาลาย, เก็บไวูเอง) เหลือยอดทังหมด ้ 86 คน โดยมีรายละเอียดขูอมูลทัวไปดังในตารางท่ี 1 ่ Sex Male/Female 46/40 53.49%/46.51% Age (year) Male/Female 22-75/22-59 36.76/32.3 Stiff neck (positive) 64 74.42% Stiff neck (negative) 22 25.58% Normal other neurosign 67 77.91% Abnormal other neurosign 19 22.09% CT before LP 19 22.09% LP 83 96.51% No LP 3 3.49% Complication 0 0.00% ตารางท่ี 1 : ขูอมูลพ้ืนฐานของประชากรท่ีทำาการศึกษา ตารางท่ี 1 พบว่าประชากรทังหมด 86 คนแบ่ง และพบผิดปกติ 19 คน (รูอยละ 22.09), ไดูมีการ CT ้ เป็ นเพศชาย 46 คน มีอายุเฉล่ีย 36.76 ปี และเพศ brain ก่อนทำาการเจาะหลัง 19 คน (รูอยละ 22.09) หญิง 40 คน มีอายุเฉล่ีย 32.3 ปี โดยส่วนใหญ่มีภาวะ และผููป่วยไดูรับการเจาะหลังทังหมด 83 คน (รูอย ้ คอแข็ง 64 คน (รูอยละ 74.42), ไม่พบความผิดปกติ ละ 96.51) และไม่ไดูเจาะ 3 คน (รูอยละ 3.49) โดย ทางระบบประสาทอ่ ืนๆร่วม 67 คน (รูอยละ 77.91) ทังหมดไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ้
  17. 17. 17 แผนภูมิท่ี 1 : แสดงขูอมูลจำาแนกตามภาวะคอแข็ง, ความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท, CT brain, LP, และ Complication แผนภูมิท่ี 1 ไดูแบ่งกลุ่มผููป่วยเป็ นสองกลุ่ม ไม่ไดู CT brain ก่อนเจาะหลังมีมากกว่า ทังในกลุ่มท่ี ้ หลัก ท่ีมีภาวะคอแข็ง 64 คน (รูอยละ 74.42) กับพวก มีคอแข็งและไม่แข็ง, 43 คน (รูอยละ 50) และ 16 คน ท่ีคอไม่แข็ง 22 คน (รูอยละ 25.58) แลูวแยกต่อเป็ นก (รูอยละ 18.60) ตามลำาดับ สุดทูายเป็ นกลุ่มท่ีไดูรับการ ลุ่มท่ีพบและไม่พบความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท เจาะหรือไม่เจาะหลัง เกือบทังหมดไดูรับการเจาะหลัง ้ และแต่ละกลุ่มไดูทำาการแบ่งต่อเป็ นกลุ่มท่ีทำาหรือไม่ทำา 83 คน มีเพียง 3 คนท่ีไม่ไดูเจาะหลัง และไม่มีผูป่วย CT brain ก่อนเจาะหลัง โดยพบว่าจำานวนของผููป่วยท่ี รายใดเกิดภาวะแทรกซูอน
  18. 18. 18 Complication Yes No CT brain Yes 0 19 No 0 67 ตารางท่ี 2 : เปรียบเทียบภาวะแทรกซูอนในผููป่วยกลุ่มท่ีไดูรับการ CT brain ก่อนเจาะหลัง และกลุ่มท่ีไม่ไดูรับ การ CT brain ก่อนเจาะหลัง ตารางท่ี 2 จากการเปรียบเทียบ ภาวะแทรกซูอนท่ีเกิดขึ้นระหว่างผููป่วยท่ีทำา CT brain ก่อนเจาะหลัง กับไม่ไดูทำานั ้น พบว่าไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นเลย ซ่ ึงทำาใหูไม่สามารถหาค่า relative risk ไดู CT Brain Abnormal Normal Stiffness of neck Positive 2 11 Negative 1 5 ตารางท่ี 3 : แสดงขูอมูลผลการตรวจ stiffness of neck และผล CT Brain ตารางท่ี 3 แสดงขูอมูลของการตรวจ stiffness จากตารางท่ี 3 ในกลุ่มท่ี stiffneck positive of neck (positive or negative ) และผลของ CT ท่ีไดูรับการ CT Brain รวมทังหมด 13 คน ตรวจพบ ้ Brain (Abnormal or Normal) ในกรณี ท่ี CT Brain ความผิดปกติจาก CT Brain 2 คน และผลปกติ 11 abnormal แสดงว่าผููป่วยรายนั ้นมีความผิดปกติใน คน ดังนั ้นในผููป่วยท่ีตรวจร่างกายพบ stiffneck สมอง ซ่งไม่สมควรหรือเป็ นขูอหูามท่ีจะทำาการเจาะนำ้ า ึ positive และผล CT Brain ปกติ มีทังหมด 11 คน ้ ไขสันหลังไปตรวจ แต่ในกรณี ท่ี CT Brain normal จาก 13 คน (คิดเป็ นรูอยละ 84.62) ซ่งหมายความว่าผูู ึ คือไม่มีพยาธิสภาพท่ีผิดปกติในสมอง ซ่งแสดงว่าไม่มี ึ ป่ วยกลุ่มนี้ สามารถเจาะหลังไดูโดยไม่มีความจำาเป็ น ขูอหูามในการเจาะนำ้ าไขสันหลังไปตรวจและสามารถ ตูองไป CT Brain ก่อนทำาการเจาะหลัง เจาะนำ้ าไขสันหลังไปตรวจไดู
  19. 19. 19 No SOL*, no ICH, no herniation Rim enhancing Hemorrhage ผล CT จำานวน() จำานวน() จำานวน() Neuro. finding ไม่พบ neuro. อ่ ืนผิดปกติ Prolonged fever (1) Toxoplasmosis (3) SAH** (1) Cryptomeningitis (1) ICH*** (1) TB mediastinitis (1) พบ neuro. อ่ ืน Cryptomeningitis (1) Toxoplasmosis (1) (0) ผิดปกติ TB meningitis (1) ตารางท่ี 4 : ผล CT ภายหลังจากไดูเจาะหลังไปแลูวมี 11 คน แสดงตามภาวะการตรวจทางระบบประสาทและ การวินิจฉั ยโรค *SOL=Space occupying lesion, **SAH = Subarachnoid Hemorrhage, ***ICH = Intracerebral Hemorrhage ตารางท่ี 4 แสดงผููป่วยท่ีไดูรับการ CT brain brain ก่อนเจาะหลัง โดยมาจากกลุ่มท่ีมีคอแข็ง 13 คน ภายหลังท่ีเจาะหลัง ผููป่วยทังหมดมีภาวะคอแข็ง จาก ้ (รูอยละ 15.12) และ คอไม่แข็ง 6 คน (รูอยละ 6.98) ผล CT มีผูป่วยจำานวน 5 คน ท่ไม่มี space ี จากกลุ่มท่ีคอแข็ง CT พบความผิดปกติ 2 คน และ 1 occupying lesion, ICH, หรือ herniation ซ่ ึงวินิจฉั ย คนจากกลุ่มท่ีคอไม่แข็ง เป็ นผลใหูไม่ตูองเจาะหลัง ว่าเป็ น Prolonged fever of unknown origin, TB ตามท่ีกล่าวมาแลูวในเบ้องตูน ส่วนในรายอ่ ืนๆ ถึงแมู ื mediastinitis, cryptomeningitis, TB meningitis, มี จะตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท และเป็ น ผููป่วย 4 คน ตรวจพบ rim enhancing ภาวะท่ไม่ควรเจาะหลัง แต่เน่ ืองจากไม่สามารถหา ี (toxoplasmosis) และตรวจพบว่ามีเลือดออกในสมอง สาเหตุของโรคหรือภาวะการติดเช้อไดู จึงยังจำาเป็ นตูอง ื 2 คน (SAH, ICH จาก ruptured AVM) เจาะหลังผููป่วยเหล่านี้เพ่ ือหาสาเหตุ แต่ก็ไม่เกิดภาวะ แทรกซูอนแต่อย่างใดตามมา เน่ ืองจากไม่พบภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นเลย จึง บทวิจารณ์ ไม่สามารถคำานวณ relative risk ออกมาไดู อาจเป็ น จากผลของการศึกษานั ้นทำาใหูเห็นว่า ผููป่วยติด ดูวยเหตุท่ีขูอมูลมีปริมาณนู อยเกินไป และตามท่ีไดู เช้ือ HIV ท่ีสงสัยมีภาวะเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ท่ีมีหรือ กล่าวไปแลูวในบทนำ าว่า อุบัติการณ์การเกิดภาวะ ไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท ไดูถูกเจาะหลัง แทรกซูอนนั ้นมีโอกาสเพียงนู อยกว่าหรือเท่ากับ รูอย 83 คน และมี 3 คนท่ีไม่ไดูเจาะหลัง เพราะไดู CT 2,4 ละ 1 (คือใน 100 คนจะเกิดขึ้น 1 คน) และขูอมูล brain ก่อนแลูวผลเป็ น toxoplasmosis ท่ีเก็บไดูนั้นมีเพียง 86 คน เพราะฉะนั ้นจึงมีโอกาสท่ี ผููป่วยทังหมด 86 คน มี 19 คนท่ีส่ง CT ้ จะไม่พบภาวะแทรกซูอนไดู
  20. 20. 20 แต่อย่างไรก็ตามจากการเปรียบเทียบในตารางท่ี 3 จะ ผููทำาการศึกษาจึงไดูสรุปว่าส่ิงท่ีเกิดขึ้นไม่ใช่ภาวะ เห็นไดูวาผููป่วยท่ีส่ง CT ก่อนนั ้น ไม่ว่าจะมาดูวย ่ แทรกซูอนท่ีเกิดจากการเจาะหลัง ส่วนในอีกรายนั ้น อาการใด ผล CT ท่ีไม่พบความผิดปกติจะมีมากกว่า เม่ ือเจาะหลังแลูวพบ xanthochromia จึงสงสัยมีเลือด ซ่งแสดงว่าไม่มีความจำาเป็ นตูองส่ง CT brain ก่อน ึ ออกในสมอง และส่ง CT brain ไป พบ ICH ซ่งก็ ึ เจาะหลังและจากการท่ีไดูรวบรวมขูอมูลยูอน ไม่ใช่ภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังเช่นกัน หลังเป็ นเวลาถึง 6 ปี กับผลท่ีไดู อาจพอสรุป ไดูว่าผููป่วยท่ีไม่พบความผิดปกติอ่ืนๆทางระบบประสาท สรุปผลการศึกษา นั ้น ถูาเจาะหลังแลูวไม่น่าท่ีจะมีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ผลการศึกษาในครังนี้ แมูว่ามีปริมาณขูอมูล ้ นอกจากนี้ยังมีผูป่วยท่ีไดู CT brain ภายหลัง นู อยไป แต่จากการเก็บขูอมูลและเปรียบเทียบขอมูล จากไดูเจาะหลังไปแลูว โดยมีสาเหตุคือ ใหูการรักษา บางส่วน ทำาใหูพบว่าผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีตรวจร่างกาย ื แลูวไม่ดีขึ้นหรือเจาะหลังแลูวพบความผิดปกติของนำ้ า พบเพียงคอแข็งโดยไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบ ไขสันหลังท่ีไม่ใช่meningitis ซ่งผลของ CT ไม่พบ ึ ประสาท น่ าจะปลอดภัยท่ีจะทำาการเจาะหลังโดยไม่ตูอง ความผิดปกติ 5 คน และพบความผิดปกติ 6 คน ส่ง CT brain ก่อน เน่ ืองจากไม่พบผููป่วยเกิดภาวะ เป็ น Toxoplasmosis (rim enhancing) 4 คน และ 2 แทรกซูอนเลย และในขณะเดียวกัน ผููป่วยท่ีพบความ คน เป็ นภาวะเลือดออกในสมอง รายแรกเป็ น ผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนๆ ท่ีไดูรับการเจาะหลัง Subarachnoid Hemorrhage (SAH) ผููป่วยรายนี้ มา ก่อน CT brain ก็ไม่เกิดภาวะแทรกซูอนใดๆตามมา ดูวยอาการปวดศีรษะ ตรวจร่างกายพบเพียงคอแข็ง การส่ง CT brain ในผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีสงสัยภาวะ ื อย่างเดียว ไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนร่วม เย่ ือหูุมสมองอักเสบจึงควรทำาเฉพาะกรณี ท่ีสงสัยว่ามี ดูวย จึงไดูเจาะหลัง และผลวิเคราะห์นำ้าไขสันหลัง กูอน (Space occupying lesion) ในสมองท่อาจทำาใหู ี สงสัย TB จึงไดูรับการรักษาแบบ TB meningitis เกิดภาวะสมองเล่ ือน (Brain herniation) เท่านั ้น และใหูผูป่วยกลับบูาน แต่ผูป่วยกลับมาในอีก 36 ชม. ดูวยอาการปวดศีรษะไม่ดีขึ้นและไดูทำาการตรวจร่างกาย ซำา ผลไม่เปล่ียนแปลง จึงไดูรับการวินิจฉั ยเป็ น PSPH ข้อจำากัดในการศึกษา ้ ไดูรักษาตามอาการและใหูกลับบูานอีก ในระหว่างเดิน ขูอจำากัดของการทำาวิจัยในครังนี้ ้ ทางกลับบูาน (5 ชม. ต่อมา) ผููป่วยมีเกร็งและซึมทันที 1. ปริมาณขูอมูลนู อยไป น่ าจะเก็บใหูไดูมากกว่านี้ จะ ทันใด ญาติจึงพากลับมาโรงพยาบาล คราวนี้ไดูขอ CT ไดูมีความแตกต่างมากขึ้น ซ่ ึงอาจจะเกิดจากการเขูา brain ด่วน แลูวพบว่า มี SAH ในกรณี รายนี้ ผููทำาการ รหัส ICD10 ท่ีไม่ครอบคลุมกลุ่มขูอมูลก็ไดู หรือผููลง ศึกษาเห็นว่าผููป่วยไม่มอาการเปล่ียนแปลงใน 24 ชม. ี รหัส ICD10 ใส่ขูอมูลไม่ครบ ทำาใหูขูอมูลผููป่วยบาง ซ่งภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังมักจะเกิดขึ้นใน ึ คนหลุดหายไป 2,9,11 ทันทีหรืออย่างชูาไม่เกิน 24 ชม. หลังเจาะ และ 2. การบันทึกขูอมูลการตรวจร่างกายอาจไม่ครบถูวน SAH ก็ไม่ใช่ภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังโดยตรง เน่ ืองจากการทำาวิจัยเป็ นแบบ Descriptive และ
  21. 21. 21 Retrospective ดังนั ้นผลของการศึกษาจึงเป็ นการสรุป Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, ผลจากขูอมูลท่ีมอยู่ การนำ าผลท่ีไดูจากการศึกษาไปใชู ี Whitley RJ. Practice Guidelines for the อาจจะไม่สามารถนำ ามาใชูเป็ นประโยชน์ทางคลินิก ไดู Management of Bacterial Meningitis. อย่างชัดเจน ซ่ ึงหากตูองการประโยชน์ท่ีชัดเจนนั ้น อาจ IDSA Guidelines 2004 จะตูองทำาการศึกษาแบบ Prospective ต่อไป 2. Evans RW. Complication of Lumbar 3. ผููป่วยไดูรับการตรวจจากแพทย์มากกว่าหน่ง ึ Puncture and Their Prevention With ท่าน และบางครังมีความเห็นไม่ตรงกัน ้ Atraumatic Lumbar Puncture Needles. เน่ ืองจากแพทย์แต่ละคนมีความรููและ http://www.medscape.com/Medscape/CNO ประสบการณ์ต่างกัน เพราะฉะนั ้นโอกาสถูก /2000/AAN/Story.cfm?story_id=1218. หรือผิดไม่เท่ากัน ดังนั ้นขูอมูลท่ีไดูจะเป็ น 2000 ขูอมูลจากการสรุปบันทึกการวินิจฉั ยครัง ้ 3. Beek DVD, Gans JD, Tunkel AR, สุดทูายก่อนท่ีผูป่วยจะออกจากโรงพยาบาล Wijdicks EFM. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N ENGL J MED 2006 ข้อเสนอแนะ 4. Lawrence R. H. The Role of Lumbar 1. การศึกษานี้ควรท่ีจะตูองเก็บขูอมูลใหูไดูมากกว่านี้ Puncture as a Diagnostic Tool in 2005. อย่างนู อยน่ าจะใหูไดู มากกว่า 100 คน Critical Care and Resuscitation 2005; 7 2. ในอนาคตควรมีการศึกษาเพ่ิมเติมมากขึ้น โดย 5. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, ศึกษากับผููป่วยโดยตรง วางมาตรฐานในการเก็บขูอมูล Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, เพ่ ือใหูไดูขอมูลท่ีครบถูวนและชัดเจน Sobel JD, Dismukes WE. Practice 3. ผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมีคอแข็งไม่มีความผิดปกติอ่ืน Guidelines for the Management of ทางระบบประสาท น่ าจะปลอดภัย ท่ีจะเจาะหลัง โดย Cryptococcal Disease. Clinical Infectious ไม่ตองส่ง CT brain ก่อน เพ่ ือไม่ใหูมีความล่าชูาใน ู Diseases 2000; 30 การรักษา และในขณะเดียวกัน ลดเวลาในการรอคอย 6. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, และค่าใชูจ่ายโดยไม่จำาเป็ น Quagliarello VJ. Computed Tomography 4. ควรจะใชูลักษณะทางคลินิก จากการตรวจร่างกาย of the Head before Lumbar Puncture in เป็ นตัวช่วยในการตัดสินใจ ท่ีจะพิจารณาว่าผููป่วยคนใด Adults with Suspected Meningitis. N Eng สมควรท่ีจะส่ง CT brain ก่อนเจาะหลัง J Med 200; 24 7. Swartz MN. Bacterial Meningitis-AView เอกสารอ้างอิง of the Past 90 Years. N Eng J Med 2004; 18 1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL,

×