Thai Emergency Medicine Journal no. 3

1 สารบัญ ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย.........................................................................................................................3 Editorial / บทบรรณาธิการ........................................................................................................................................................6 SALT Triage System.............................................................................................................................................................6 Original Articles / นิ พนธ์ตนฉบับ.............................................................................................................................................12 ั การศึกษาถึงผู้ป่วยท่ีมภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ท่ีสงสัยเย่ อห้มสมองอักเสบและตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทาง ี ื ุ ระบบประสาทกับการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลัง...............................................................................12 ผลการใช้รปแบบการบริการการพยาบาลโดยใช้ทฤษฎีการดูแลของสแวนสันในผู้สงอายุต่อการรับร้พฤติกรรมเอ้ อ ู ู ู ื อาทรของผู้ป่วย...................................................................................................................................................................24 Review Articles / บทฟนฟูวชาการ ..........................................................................................................................................43 ้ื ิ การวัดสัญญาณชีพ.............................................................................................................................................................43 Airway Management...........................................................................................................................................................62 Interesting Case / รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ ...............................................................................................................................71 Doctor corner / มุมแพทย์..........................................................................................................................................................81 ช่วงเวลาของการฝึ กอบรมเป็นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินท่ีแท้จริง ….เริมต้นแล้ว..........................................................81 ่ ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน............................................................................................................................86 Nurse Corner / มุมพยาบาล......................................................................................................................................................90 การประสานงานการบริการการแพทย์ฉุกเฉินของหน่ วยบริการระดับชุมชนในพ้ นท่...................................................90 ื ี ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์............................................................................................................................94

2 ข้อมูลเกียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย ่ เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย สำานั กงาน สำานั กงานชัวคราว เลขท่ี 2 อาคารศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ่ ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224 วัตถุประสงค์ 1. เพ่ ือเผยแพร่ความรูู ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. เพ่ ือแลกเปล่ียนขูอคิดเห็นดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น และวิชาการท่ีเก่ียวขูอง 3. เพ่ ือเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย และผููสนใจ 4. เพ่ ือแจูงข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย ท่ีปรึกษา ( Advisory Board ) 1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ 2. พลอากาศตรีนายแพทย์บุญเลิศ จุลเกียรติ คณะท่ีปรึกษา • ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล • ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ • ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ • รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวฒน์ เลิศสิทธิชัย ั • ผููช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ชูศักดิ ์ โอกาศเจริญ • ผููช่วยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองย่ิงยศ • นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์ บรรณาธิการ ( Editor in Chief ) แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors ) • นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ • แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา • นางสาวอุบล ย่ีเฮ็ง

3 • นายจักรี กัวกำาจัด ้ กองบรรณาธิการ ( Editorial Board ) 1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต 2. นายแพทย์วิทยา ศรีดามา 3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร 4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา 5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิมจินดาพร ้ 6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร 7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร 1. นายแพทย์บริบูรณ์ เชนธนากิจ 2. นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี 3. นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข 4. นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒิสุทธิเมธาวี 5. แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย 6. นายแพทย์พรเลิศ ปล้ืมจิตต์มงคล 7. พันเอกนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม 8. แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ 9. นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ 10. รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา 11. ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร 12. นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ 13. คุณหญิงเดือนเพ็ญ พ่ ึงพระเกียรติ 14. อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลัคณา 15. อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์ 16. อาจารย์นิตยา ภูริพันธ์ 17. อาจารย์ชลาริน ล่ิมสกุล 18. อาจารย์กานดา ตุลาธร 19. อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข 20. อาจารย์นิพา ศรีชูาง 21. อาจารย์ลัดดา ตันเจริญ 22. อาจารย์มัทนา ศิริโชคปรีชา

4 23. อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก 24. อาจารย์สุรีธร คูุมสุภา 25. อาจารย์ธีรพงศ์ กรฤทธิ ์ แบบปก นายแพทย์วินชนะ ศรีวิไลทนต์ ผููดูแลเวบ http://www.taem.or.th นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ ผ้ประสานงาน ้ 1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ 1. มกราคม-มีนาคม 2. เมษายน-มิถุนายน 3. กรกฎาคม-กันยายน 4. ตุลาคม-ธันวาคม

5 Editorial / บทบรรณาธิการ SALT Triage System นพ.บริบูรณ์ เชนธนากิจ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ภัยพิบัติ(disaster) ตามความหมายของ The ตูองการทรัพยากรมากเกินกว่าจะใชูทรัพยากรในภาวะ Joint Commission on Accreditation of Healthcare ปกติเขูารับมือไดู ก็จำาเป็ นตูองคัดกรองผููบาดเจ็บ Organization ( JCAHO) คือเหตุการณ์จากภัย (Triage) เพ่ ือใหูสามารถใชูทรัพยากรท่ีมีอยู่จำากัดนั ้น ธรรมชาติ หรือมนุษย์เป็ นผููกระทำาก็ตามแลูวส่งผลใหู เกิดประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากท่ีสุด (“ the สภาพแวดลูอมของการดูแล รักษาพยาบาลท่ีมีอยู่เดิม greatest good for the greatest number”) ซ่ ึงจะ ตูองหยุดชะงักลงอย่างกระทันหัน หรือเสียหายไปเป็ น ตูองทำาเม่ ือมีผูบาดเจ็บจำานวนมากเท่านั ้น หากผููบาด จำานวนมาก หรือเป็ นเหตุใหูตูองมีการเปล่ียนแปลง เจ็บไม่ไดูมีจำานวนมากจนเกินกว่าความสามารถในการ หรือเพ่ิมความตูองการใชูทรัพยากรในการปฏิบัติงาน ใชูทรัพยากรปกติ การคัดกรองจะไม่มีความจำาเป็ น ขององค์กรอย่างมาก หรืออย่างทันทีทันใด ( “a ระบบการคัดกรองท่ีมีการใชูอยู่ในปั จจุบันมีหลายระบบ natural or manmade event that suddenly or แต่ท่ีมีการกล่าวถึงบ่อยในประเทศไทยและมีการสอน significantly disrupts the environment of care; หรือการฝึ กอบรมเป็ นรูปธรรมชัดเจนไดูแก่ Triage disrupts care and treatment ; or changes or Seive และ START โดยท่ียังไม่เป็ นท่ีตกลงชัดเจนว่า increases demands for the organization’s ประเทศไทยจะใชูระบบคัดกรองใดเป็ นระบบหลักของ services”) เม่ ือกล่าวโดยย่อหรือเพ่ ือใหูเขูาใจง่ายมัก ประเทศ เพ่ ือหาขูอสรุปว่าระบบคัดกรองใดเป็ นระบบท่ี เปรียบเทียบความตูองการทรัพยากรเพ่ือรับมือ ดีท่ีสุด Garner และคณะ(5) ไดูทำาการศึกษาเปรียบ สถานการณ์นั้นกับทรัพยากรท่ีมีอยู่ในพ้ืนท่ี หากพบว่า เทียบความไว (Sensitivity) และความจำาเพาะ ทรัพยากรท่ีมีอยู่ในพ้ืนท่ีในสภาพปกติ ไม่เพียงพอท่ีจะ (Specificity) ของระบบการคัดกรองต่างๆกัน และ รับมือสถานการณ์นั้นไดู จะจัดเป็ นภัยพิบัติของพ้ืนท่ี รายงานผลว่า Triage Sieve มีความไว(sensitivity) นั ้น (Disaster = Need > Resource) ส่ิงสำาคัญท่ีสุด รูอยละ 45, 95%CI (37-54) ในขณะท่ี START มี ในการรับมือสถานการณ์ภัยพิบัติ คือตูองควบคุมพูืนท่ี ความไว (sensitivtiy) รูอยละ 85, 95% CI (78–90). ใหูปลอดภัยก่อนจะเขูาปฏิบัติการขันต่อไป เม่ ือ ้ และรายงานความจำาเพาะ (specificity) ของ Triage สถานการณ์ปลอดภัยเพียงพอท่ีจะเขูาพ้ืนท่ีไดูแลูว และ Sieve ท่ีรูอยละ 89, 95% CI (87–91) และความ ประเมินว่าเป็ นภัยพิบัติ คือมีผูบาดเจ็บจำานวนมาก และ จำาเพาะของ START ท่ีรูอยละ 86, 95% CI (84–

6 88) ซ่ึงจากขูอมูลนี้จะเห็นว่า Triage Sieve และ กล่าวถึงและมีการเรียนการสอนกันในปั จจุบัน START มีขอดีคนละดูาน แต่ทังสองระบบท่ีกล่าวถึง ู ้ ดังนั ้นในท่ีนี้จะกล่าวถึง SALT triage ยังไม่ใช่ระบบท่ีดีเพียงพอ เน่ ืองจากทังความไวและ ้ system เพ่ ือใหูสามารถเขูาใจแนวคิดของการคัดแยก ความจำาเพาะยังไม่สงถึงรูอยละ 90 จึงมีการพยายาม ู แบบวิธีนี้ ถึงแมูว่าจะยังไม่เป็ นท่ีแน่ นอนว่าในอนาคต พัฒนาระบบการคัดกรองอ่ ืนขึ้นมาเพ่ ือช่วยใหูการคัด ประเทศไทยจะใชูระบบคัดแยกผููป่วย/ผููบาดเจ็บระบบใด กรองดีขึ้น หลักสูตร BDLS สำาหรับการอบรม ขูอดีของระบบคัดกรองแบบ SALT triage system คือ (3) สามารถแบ่งผููบาดเจ็บเป็ นกลุ่มๆตามความรีบด่วนใน Disaster Life Support ในปั จจุบัน ไดูกล่าวถึงการ การรักษา เป็ น ID-ME (อ่านว่าไอดีมี ) คือ ใชู S.A.L.T (SORT Assess Life-saving triage) Immediate, Delayed, Minimal และ Expectant ไดู methodology เป็ นแนวทางหลักแทนการใชู START อย่างรวดเร็ว พรูอมทังมีการใหูการช่วยเหลือเบ้องตูนท่ี ้ ื (Simple Triage and Rapid จำาเป็ นไปพรูอมกันดูวย ดูวยดังรูปท่ี 1 Treatment/transportation) System แบบท่ีเคยมีการ รูปท่ี 1 SALT mass casualty triage http://www.dmphp.org/cgi/content-nw/full/2/Supplement_1/S25/F17

7 ขันตอนของ SALT triage ประกอบดูวย ้ จำานวนไม่มากและความผิดพลาดนี้น่าจะอยู่เกณฑ์ท่ี Sort (Global sorting) ยอมรับไดู Assess (Individual assessment) ระบบนี้ระบุว่าผููท่ีสามารถขยับแขนขาไดู ควร LSI (Life saving intervention) ไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับสอง แต่เน่ื อง Assigning Triage categories จากมีผูบาดเจ็บท่ีมีการเสียเลือดจำานวนมาก ในระยะ แรกอาจยังมีสติพอท่ีจะขยับแขนขาไดู ดังนั ้นจึงมีขอกำา ู ขันตอนท่ี 1 (Step 1) ้ หนดเพ่ิมเติมว่า ผููบาดเจ็บท่ีเห็นไดูชัดเจนว่ากำาลังเสีย • Sort (Global sorting) เลือดอย่างมากหรืออยู่ในภาวะอันตรายท่ีคุกคามชีวิต ระบบคัดกรองเกือบทุกระบบจะเร่ิมตูนดูวยการ อ่ ืนตูองไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับแรก แยกผููบาดเจ็บท่ีสามารถเดินไดูออกมาก่อน โดยระบุใหู เสมอ กลุ่มท่ียังเคล่ ือนไหวตัวเองไดูใหูเป็ นกลุ่มท่ีไดูรับบาด เจ็บเพียงเล็กนู อย (minimally injured) ดูวยแนวคิดท่ี ขันตอนท่ี 2 (Step 2) Individual Assessment ซ่งมี ้ ึ ว่า ผููบาดเจ็บท่ีสามารถเขูาใจคำาพูดของผููปฏิบัติการช่วย องค์ประกอบย่อย คือ Life saving intervention และ เหลือและยังสามารถเดินไดู ยังมี Cerebral perfusion assigning triage categories ท่ีเพียงพอ อย่างไรก็ตามในแนวคิดของ SALT triage ระบุว่าผููบาดเจ็บท่ียังเดินไดู ควรไดูรับการประเมินและ • ปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ น (Life -Saving คัดกรองเป็ นอันดับสุดทูาย (อันดับท่3) ไม่ใช่ใหูระดับ ี Interventions) ความรุนแรงนู อยท่ีสุดและควรไดูรับการรักษาพยาบาล เป็ นระดับสุดทูายโดยยังไม่ไดูรับการประเมินก่อน ส่วน ในระบบ SALT triage ระบุใหูทำาปฏิบัติการ ผููบาดเจ็บท่ีไม่สามารถเดินไดูแต่ยังสามารถยกมือ หรือ ช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ นก่อนจะระบุวาผููบาดเจ็บไดูรับการคัด ่ เทูาเพ่ ือตอบสนองต่อคำาสังง่ายๆของผููปฏฺิบัติการช่วย ่ กรองเป็ นความเร่งด่วนระดับใดไดู ซ่ ึงแตกต่างจาก เหลือ ควรจะไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับ ระบบคัดกรองอ่ ืนท่ีไม่ไดูระบุถึงการปฏิบัติการช่วยชีวิต ท่ีสอง วิธีนี้จะทำาใหูผูปฏฺิบัติการช่วยเหลือสามารถระบุ ท่ีจำาเป็ นโดยทันที แต่จะทำาการคัดกรองผููบาดเจ็บใหู ตัวผููบาดเจ็บท่ีควรไดูรับการประเมินและคัดกรองเป็ น เรียบรูอยก่อนท่ีจะทำาการช่วยชีวิต ซ่งอาจเป็ นอันตราย ึ อันดับแรกไดู ถึงแมูวาจะมีผูบาดเจ็บบางรายท่ีไม่ควรไดู ต่อผููบาดเจ็บท่ีตูองการการปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ น ่ รับการประเมินและคัดกรองเป็ นอันดับแรกแต่ไม่ โดยทันทีไดู ปฏิบัติการช่วยชีวิตท่ีจำาเป็ นท่ีระบุไวู สามารถเดินไดู และไม่สามารถโบกมือหรือขยับส่วน ไดูแก่ การหูามเลือดท่ีกำาลังออกมาก(control of ของร่างกายตามท่ีกล่าวไดู เช่น คนหูหนวก คนท่ีไม่ major hemorrhage) การเปิ ดทางเดินหายใจ (opening สามารถฟั งภาษาของผููปฏิบัติการช่วยเหลือไดูเขูาใจ the airway) การช่วยหายใจทันที 2 ครังสำาหรับผููบาด ้ เด็กเล็กๆ ผููบาดเจ็บเหล่านี้จะไดูรับการประเมินและคัด เจ็บท่ีเป็ นเด็ก (2 rescue breaths for child กรองก่อนโดยอาจไม่จำาเป็ น แต่ผูบาดเจ็บแบบนี้อาจมี casualties) การเจาะระบายลมในช่องอก

8 (decompression of tension pneumothorax) การใชู การรักษาพยาบาลไดูนาน โดยไม่เกิดผลเสียอะไร ใน ยาตูานพิษท่ีพรูอมฉี ดไดูทันที (use of autoinjector ระบบจะใหูสัญลักษณ์สีเขียวสำาหรับผููบาดเจ็บกลุ่มนี้ antidotes) หัตถการหรือปฏิบัติการเหล่านี้ไดูรับการ E-Expectant คือผููบาดเจ็บท่ีมีโอกาสรอดชีวิต นู อยมากในภาวะท่ีมีทรัพยากรอย่างจำากัด การทุ่มเท ยอมรับใหูทำาไดูทันทีเน่ ืองจากสามารถทำาไดูในเวลาอัน ทรัพยากรท่ีมีอย่างจำากัดสำาหรับผููบาดเจ็บเหล่านี้ อาจ สูันและอาจมีผลอย่างมากในการเปล่ียนอัตราการรอด ทำาใหูไม่สามารถดูแลผููบาดเจ็บอ่ ืนท่ีมีโอกาสรอดชีวิต ชีวิตไดู มากกว่าไดู ในสถานการณ์แบบนี้ตูองมีการคัดกรองผูู • การระบุลำาดับความเร่งด่วนของการรักษา บาดเจ็บเพ่ ือใหูสามารถใชูทรัพยากรท่ีมีอยู่จำากัดนั ้นเกิด พยาบาล (Assigning triage categories) ใน ประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากท่ีสุด (“ the ระบบ SALT triage เม่ อทำาปฏิบัติการช่วย ื greatest good for the greatest number”) ซ่ ึงการ คัดกรองใหูผูบาดเจ็บอยู่ในกลุ่มนี้มักฝื นความรููสึก และ ชีวิตท่ีจำาเป็ นแลูว จะเร่ิมคัดแยกผููบาดเจ็บออก เป็ นส่ิงท่ียากจะทำาใจไดูสำาหรับผููท่ีทำาหนู าท่ีคัดกรอง เป็ นระดับความรุนแรงท่ีแตกต่างกัน 5 ระดับ แต่หากผููคัดกรองไม่ทำาหนู าท่ีในส่วนนี้ใหูดี จะทำาใหู คือ Immediate, Delayed, Minimal, การจัดการทรัพยากรท่ีจำากัดอยู่นั้นสูญเสียไปกับผููบาด Expectant, Dead เจ็บท่ีมีโอกาสรอดชีวิตนู อย และไม่เหลือทรัพยากรท่ี I- Immediate คือผููบาดเจ็บ ซ่ึงมีภาวะคุกคาม จำาเป็ นสำาหรับผููบาดเจ็บท่ีเร่งด่วนจริงๆแต่มีโอกาสรอด ชีวิตหรืออวัยวะอย่างรุนแรง และตูองการการช่วยเหลือ ชีวิตมากกว่า ดังนั ้นผููท่ีทำาหนู าท่ีคัดกรองจึงตูองเขูาใจ อย่างเร่งด่วนท่ีสุด ในระบบจะใหูสัญลักษณ์สีแดง บทบาทหนู าท่ีของการคัดกรองเป็ นอย่างดีและตูอง สำาหรับผููบาดเจ็บกลุ่มนี้ ทำาใจใหูหนั กแน่ นเพ่ ือประโยชน์ของส่วนใหญ่ จำาเป็ น D-Delayed คือผููบาดเจ็บท่ีมีภาวะคุกคามชีวิต ตูองสละส่วนนู อยบางส่วนเม่ ือจำาเป็ น ซ่งแน่ นอน ึ หรืออวัยวะท่ีรุนแรงปานกลาง ตูองการการดูแลรักษา ว่าการจะคัดกรองใหูมีผูบาดเจ็บเป็ น Expectant จะเกิด ในโรงพยาบาลและสามารถรอการดูแลรักษาพยาบาล ขึ้นก็ต่อเม่ ือมีผูบาดเจ็บมากจริงๆเท่านั ้น ในกรณี ท่ีไม่ ไดูอีกระยะเวลาหน่ง โดยท่ีอาการไม่แย่ลง อย่างรวดเร็ว จำาเป็ นก็ตูองไม่คัดกรองใหูอยู่ในกลุ่มนี้เป็ นอันขาด ึ นั ก ผููบาดเจ็บยังคงมีสัญญาณชีพปกติและทางเดิน และเน่ ืองจากทรัพยากรท่ีจำากัดนั ้น ในเวลาต่อมา หายใจเปิ ดโล่ง ตัวอย่างไดูแก่ผูบาดเจ็บท่ีมีแผลฉี กขาด สามารถมีเพ่ิมขึ้นมาไดู ดังนั ้นเม่ ือเหตุการณ์เปล่ียนไป ลึกและมีเลือดออกมากแต่ยังพอหูามเลือดไดูโดยท่ี ทีมงานมีมากขึ้น มีทรัพยากรมาสนั บสนุนเพ่ิมเติมมาก ชีพจรส่วนปลายยังคงปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิ ด ขึ้น ผููบาดเจ็บท่ีอยู่ในกลุ่ม Expectant มาก่อนบางราย เป็ นตูน ในระบบจะใหูสัญลักษณ์สีเหลืองสำาหรับผููบาด ท่ียังพอมีโอกาสช่วยชีวิตไดู สามารถเปล่ียนระดับความ เจ็บกลุ่มนี้ รุนแรงกลับเป็ นสีแดงไดู ในระบบนี้จะใหูสัญลักษณ์สี M-Minimal คือผููบาดเจ็บท่ีสามารถเดินไปมา เทาสำาหรับผููบาดเจ็บในกลุ่มนี้ ไดู เป็ นผููบาดเจ็บท่ีมีสัญญาณชีพปกติ และสามารถรอ D - Dead คือผููเสียชีวิต ไม่มีความจำาเป็ นตูอง

9 รับการรักษาพยาบาลอีกต่อไป แต่จะตูองไดูรับการดูแล เม่ อทำาการคัดกรองผููบาดเจ็บเสร็จแลูวจะมีการ ื ใหูสมศักดิศรี ในฐานะของมนุษย์ โดยทัวไปผููเสียชีวิต ์ ่ ใหูสัญลักษณ์กับผููบาดเจ็บโดยการใชู tag ติดกับผููบาด จะเขูาสู่ระบบการระบุบุคคลว่าผููเสียชีวิตเป็ นใคร และ เจ็บซ่งมีหลายรูปแบบ ตามพ้ืนท่ีปฏิบัติการตัวอย่างของ ึ อยู่ในความดูแลของทีมนิ ติเวชต่อไป ในระบบนี้จะใหู triage tag ท่ีติดกับผููบาดเจ็บเป็ นดังรูปท่ี 2 สัญลักษณ์สีดำา สำาหรับผููเสียชีวิต รูปท่ี 2 แสดงตัวอย่างของ Triage tag ท่ีพบเห็นไดูบ่อย เอกสารอ้างอิง Disasters. [Cited 2009 March 9]. Available from: 1. Dallas CE, Coule PL. Basic disaster life http://www.acep.org/Acepmembership.aspx? support provider manual version 2.5. USA : id=38298 American Medical Association; 2004. ISBN 1- 3. NATIONAL DISASTER LIFE SUPPORT 57947-569-8 FOUNDATION. Basic Disaster Life Support™ 2. American college of emergency physicians. (BDLS®) Course information .[Cited 2009 New Standards in Emergency Management: March 9]. Available from : http://www.ndlsf.org/ Major Changes in JCAHO Requirements for common/content.asp?PAGE=347

10 4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, Suppl 1:S25-3 Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, et al. Mass 5. Garner A, Lee A, Harrison K, et al. casualty triage: an evaluation of the data and Comparative analysis of multiple casualty development of a proposed national guideline. incident triage algorithms. Ann Emerg Med. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 2001;38:541–548.

11 Original Articles / นิ พนธ์ตันฉบับ การศึกษาถึงผู้ป่วยทีมีภาวะภ้มิคู้มกันบกพร่อง ทีสงสัยเย่ ือหู้มสมองอักเสบ ่ ่ และตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทกับการทำา เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลัง (HIV-PATIENT WITH SUSPECTED MENINGITIS AND CT BRAIN BEFORE LUMBAR PUNCTURE) สาฬวุฒิ เหราบัตย์,อุเทน ปานดี,ศักดา อาจองค์, ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล บทคัดย่อ ข้อม้ลพ้ืนฐาน : เย่ ือหูุมสมองอักเสบ เป็ นภาวะการอักเสบท่ีเย่ ือหูุมสมองท่ีมีอันตราย และตูองไดูรับการรักษา อย่างรวดเร็ว การวินิจฉั ยอย่างถูกตูองและรวดเร็วนั ้นจะตูองทำาการเจาะหลังผููป่วยเพ่ ือเอานำ้ าไขสันหลังไปตรวจ เพ่ ือเป็ นการยืนยัน แต่การเจาะหลังอาจก่อใหูเกิดภาวะแทรก ซูอนขึ้นไดู เช่น Post spinal puncture headache (PSPH) ซ่งไม่รุนแรง แต่ภาวะแทรกซูอนท่ีอันตรายรูายแรงนั ้นคือภาวะ Brain herniation เป็ นภาวะแทรกซูอน ึ ท่ีเป็ นอันตรายมาก หากไม่ไดูรับการรักษาทันท่วงทีอาจจะทำาใหูผูป่วยเสียชีวิตไดู จึงไดูมีการส่ง เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์สมอง (Computed Tomography of the Brain (CT brain) )ก่อน เพ่ ือดูว่ามีภาวะอ่ ืนซ่อนอยู่ หรือไม่ แต่การส่ง CT brain นั ้นตูองใชูระยะเวลานานพอสมควร ทำาใหูแพทย์ตูองรอผลของ CT เพ่ ือประกอบ การตัดสินใจในการรักษาผููป่วย จึงทำาใหูการรักษาตูองล่าชูาออกไป ซ่งอาจก่อใหูเกิดผลเสียแก่ผูป่วยไดู ดังนั ้น ึ หากมีการตรวจร่างกายทางระบบประสาทโดยละเอียดเพ่ ือพิจารณาผููป่วยเป็ นรายๆไป ว่าผููใดสมควรส่ง CT brain หรือไม่สงนั ้น ก็จะทำาใหูไม่เกิดความล่าชูาโดยไม่จำาเป็ น หรือมีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น จึงไดูมีการศึกษาว่า ่ ผููป่วยกลุ่มใดท่ีควรส่งหรือไม่ส่ง CT brain ก่อนการเจาะหลังเพ่ ือวินิจฉั ยภาวะเย่ ือหูุมสมองอักเสบในผููป่วยติด เช้ือ HIV วัตถุประสงค์ : เพ่ ือศึกษาผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ โดยไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบ ประสาท ถูาเจาะหลังโดยไม่ไดู CT brain ก่อน จะเกิดภาวะแทรก ซูอนหรือไม่ และเพ่ ือช่วยเลือกว่า กลุ่มอาการใดท่ีควรส่ง CT brain ก่อนเจาะหลัง จะไดูไม่เกิดความล่าชูาในการ รักษา เสียเวลารอคอยและค่าใชูจ่ายโดยไม่จำาเป็ น วิธีการศึกษา : เป็ นการศึกษายูอนหลัง (Retrospective study)

12 กลุ่มประชากร : ผููป่วยท่ีติดเช้ือ HIV ท่ีมาตรวจท่ีโรงพยาบาลรามาธิบดี ในช่วงเดือนมกราคม 2543 ถึง เดือน พฤษภาคม 2549 วิธีการ : รวบรวมขูอมูล โดยอาศัย code ตาม ICD10 ท่ีเป็ น HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB meningitis, other forms of meningitis (bacterial, viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ต่างๆ (ICH, SAH, Epidural, etc.) ของผููป่วยติดเช้ือ HIV ทังหมด ท่ีสงสัย meningitis โดยมี ช่ ือ, อายุ, เพศ, HN ของผูู ้ ป่ วยเพ่ ือขอเวชระเบียนของผููป่วยแลูวนำ ามาเลือกตามเกณฑ์การคัดเลือกท่ีไดูตังเอาไวู ้ สถิตวิเคราะห์ : สถิติเชิงพรรณนา และ Relative risk ิ ผลการศึกษา : จากจำานวนผููป่วยติดเช้ือ HIV 86 คนท่ีเขูาการศึกษา มีภาวะคอแข็ง 64 คน ในจำานวนนี้มี 48 คนท่ีตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนร่วมดูวย ผููป่วยทุกคนไดูรับการเจาะหลัง ยกเวูน 2 คนท่ี CT brain ก่อนแลูวผลเป็ น toxoplasmosis ในส่วนของผููป่วย 22 คนท่ีไม่มีคอแข็ง 19 คนไม่มีความผิดปกติทาง ระบบประสาทอ่ ืนร่วม และ 3 คนมีความผิดปกติอ่ืนร่วม ไดูเจาะหลังทังหมดยกเวูน 1 คนดูวยเหตุผลเดียวกับ 2 ้ คนขูางตูน และทังหมดไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ้ ข้อสรุป : การศึกษานี้ ถึงแมูขูอมูลจะมีปริมาณนู อย แต่ไม่พบภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังในผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ท่ีมีหรือไม่มีภาวะคอแข็ง แมูจะไม่ไดูทำา CT สมอง ก่อนการเจาะหลัง จึงไม่น่า ท่ีจะตูองส่ง CT สมองก่อนการเจาะหลัง ยกเวูนในผููป่วยท่ีมีอาการแสดงชัดเจนว่ามีภาวะแรงดันในสมองสูงขึ้น

13 HIV-Patients with suspected meningitis and CT brain before lumbar puncture ABSTRACT Background In adult HIV-patients with suspected meningitis, physicians often ask for computed tomography of the brain (CT brain) before doing a lumbar puncture (LP) even when the only positive neurological sign is neck stiffness and without other abnormal neurodeficit. Therefore, it is questionabled whether CT brain before lumbar puncture in HIV-patients suspected of meningitis is necessary Method We conduct a retrospective study form medical records from January 2000 to May 2006 of adult HIV-patients with clinically suspected meningitis with or without neurological deficit who had lumbar puncture confirming the diagnosis to look for any complication after the procedure and the need for CT brain before LP. Results From 86 records of adult HIV-patients with suspected meningitis, 64 patients (74.42%) presented with headache, fever and stiff neck, and 22 patients (25.58%) without stiff neck. 62 patients (72.09%) underwent LP. 13 patients (15.12%) from those with stiff neck and 6 patients (6.98%) from those without stiff neck had CT head before LP because of no other evidence sources of infection, For those 3 patients without LP, all of them had CT brain suggestive of toxoplasmosis. The remaining 16 patients who had CT head before LP, none of them had space occupying lesion (SOL), herniation,or intracranial hemorrhage (ICH). For all of those who had LP, no one experienced any unfavorable complication even when 17 cases had other abnormal neurological findings: papilledema (5 cases), facial palsy (3 cases), motor weakness (1 case), and alteration of consciousness including confusion and drowsiness (11 cases). Conclusion Even though the collected data are very small but the study shows that in adults HIV patients with clinically suspected meningitis with or without stiff neck may have LP without unfavorable complications. So the need to have CT brain before LP in adult HIV-patients with clinically suspected meningitis should be limited to those with obvious clinical signs of increased intracranial pressure only.

14 บทนำา การรักษาตูองล่าชูาออกไปและอาจก่อใหูเกิดผลเสีย อ่ ืนๆอีกในภายหลัง เย่ ือหูุมสมองอักเสบ เป็ นภาวะการติดเช้อใน ื มีการศึกษาหน่ ึง ถึงเหตุผลของการส่ง CT- สมองอันหน่ ึง ท่ีพบไดูทังในผููป่วยทัวไปและผููป่วยท่ีมี ้ ่ brain ของแพทย์กลุ่มหน่ ึง (201 คน) และไดูพบว่า ภาวะภูมิคูุมกันบกพร่อง(Anti-HIV(+)) และตูองไดูรับ รูอยละ 59 ส่งเพราะสงสัยว่าผููป่วยมีความผิดปกติใน การวินิจฉั ยและรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะถูาใหูการ สมอง รูอยละ 34 ส่งเพราะคิดว่าเป็ นการปฏิบัติตาม รักษาล่าชูาออกไปจะทำาใหูเพ่ิมอัตราการตายของผููป่วย มาตรฐาน, รูอยละ 5 ส่งเพราะกลัวปั ญหาของการฟู อง 1 ไดู โดยในการตรวจนั ้นจะตูองเจาะหลังผููป่วย เพ่ ือเอา รูอง, และ รูอยละ 2 ส่งเพราะเหตุผลสองอันสุดทูาย 6 นำ้ าไขสันหลังไปตรวจเพ่ ือเป็ นการยืนยันภาวะอักเสบ ร่วมกัน และมีการศึกษาอ่ ืนๆตามมาอีก ท่ียำาใหูเห็น ้ และหาสาเหตุของภาวะอักเสบนั ้น แต่การเจาะหลังผูู ถึงการใชูอาการของผููป่วยเป็ นตัวช่วยในการเลือกผููป่วย 7 ป่ วย อาจเกิดภาวะแทรกซูอนไดู เช่น อาการปวดศีรษะ ท่ีสมควรส่งหรือไม่ส่ง CT-brain ก่อนการเจาะหลัง 2 หลังเจาะซ่งเป็ นอาการท่ีพบบ่อยท่ีสุด แต่ไม่เป็ น ึ โดยเฉพาะในผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมีโอกาสสูงในการ อันตรายจนถึงแก่ชีวิต ติดเช้ือต่างๆและมาพบแพทย์ในอาการหลากหลายรูป ภาวะ brain herniation เป็ นภาวะแทรกซูอนท่ีรุนแรง แบบ และอาจเป็ นอันตรายถึงชีวิตหากไม่ไดูรับการแกูไขท่ีทัน การศึกษานี้ตูองการศึกษากลุ่มผููป่วยติดเช้ือ ท่วงที ยังไม่มีรายงานท่ีชัดเจนว่าการเกิดภาวะ HIV ท่ีสงสัย มีเย่ ือหูุมสมองอักเสบ และตรวจไม่พบ 3 แทรกซูอนนี้ มีจำานวนมากเท่าใด มีผูพยายามศึกษา ความผิดปกติหรือผิดปกติอ่ืนๆ ทางระบบประสาท และพบว่ามีปริมาณนู อยมากคือ นู อยกว่า รูอยละ 1 2,4 นอกจากคอแข็งนั ้น ว่าการเจาะหลังโดยการทำาหรือไม่ ถึงแมูจะพบนู อย แต่จากรายงานส่วนใหญ่ก็แนะนำ าใหู ทำา CT-brain ก่อน จะเกิดภาวะแทรกซูอนตามมาหรือ ทำา เอกซเรย์คอมผิวเตอร์สมอง(CT-brain) ก่อนเจาะ ไม่อย่างไร และกลุ่มอาการใดท่ีน่าจะเกิดและไม่เกิด หลังในผููป่วยท่ีตรวจพบความผิดปกติทางระบบ ภาวะแทรกซูอน ซ่งผููทำาการศึกษาคาดว่าน่ าจะมี ึ ประสาท (papilledema, level of consciousness, ประโยชน์ต่อไป ในการเลือกผููป่วยติดเช้ือ HIV ว่าผููใด facial palsy, arm or leg drift, focal neurologic ควรส่งหรือไม่ส่ง CT-brain ก่อนการเจาะหลัง ซ่งจะ ึ deficit etc.) 6,12 และมีการกำาหนดแนวทางในการ ทำาใหูไม่ตูองเสียเวลาในการรอคอยการทำา CT ทำาใหู ปฏิบัติออกมาเช่น IDSA แนะนำ าใหู CT-brain ทุกคน การรักษาไม่ล่าชูาและไม่ตูองเสียค่าใชูจ่ายเพ่ิมโดยไม่ โดยเฉพาะในกลุ่มผููป่วยท่ีเป็ น ภาวะภูมิคูุมกัน จำาเป็ น เพ่ ือใหูผูป่วยท่ีมารับการรักษาจากแพทย์ไดูรับ บกพร่อง 1,5 , ประวัติของโรคทางสมอง, การชักครัง ้ ประโยชน์สูงสุด แรก, ระดับความรููสึกตัวท่ีผิดปกติ, จอประสาทตาบวม, 1 มีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที ซ่งก็ทำาใหู ึ เกิดปั ญหาอีกดูานหน่ ึงตามมา ก็คือ แพทย์ตูองเสีย วัตถุประสงค์ เวลารอ CT-brain ก่อนท่ีจะพิจารณาเจาะหลัง ทำาใหู เพ่ ือศึกษาขูอมูลผููป่วยติดเช้ือ HIV ยูอนหลัง

15 ท่ีสงสัยเย่ ือหูุมสมองอักเสบ (meningitis) และตรวจ 1. ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีมอายุตังแต่ 15 ปี ขึ้นไป และ ื ี ้ ร่างกายพบหรือไม่พบความผิดปกติทางสมองว่าไดู สงสัย meningitis ทำาการเจาะหลังหรือไม่ และมีการส่ง CT-brain ก่อน 2. ตรวจร่างกาย พบหรือไม่พบ stiff neck เจาะหลังหรือไม่ก็ตาม และดูว่ามีภาวะแทรกซูอน ตาม 3. มีหรือไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาท อ่ ืนๆ มาหรือไม่ เพ่ ือเปรียบเทียบโอกาสการเกิดภาวะ ภาวะท่ีถือว่ามีความผิดปกติทางระบบ แทรกซูอนหลังการเจาะหลังในกลุ่มท่ีตรวจพบความผิด ประสาท 8 ปกติทางสมองกับกลุ่มท่ีไม่มีความผิดปกติ และผููป่วยท่ี 3.1 Altered consciousness 6,10 ส่ง CT-brain นั ้นพบความผิดปกติอ่ืนๆหรือไม่ และมี 3.2 Glasgow Coma Score < 12 1 ผลทำาใหูไม่เจาะหลังผููป่วยรายนั ้นๆเพราะเหตุใด 3.3 Abnormal language 6 3.4 Focal neurodeficit เช่น facial palsy, any visual defect วิธีการศึกษา 3.5 Any motor weakness หรือ abnormal 7,10 movement และ reflex แบบแผนการวิจัย : เป็ นการศึกษายูอนหลัง 3.6 Signs of increased intracranial (Retrospective study) 11,12 pressure เช่น papilledema ขันตอนและวิธีในการเก็บข้อม้ล : การรวบรวมขูอมูล ้ 7,10 3.7 Seizure (< 1 week) นั ้นไดูขอใหูทางหน่ วยบริการขูอมูล งานเวชสารสนเทศ 4. มีการส่ง CT brain หรือไม่ ก่อนการเจาะหลัง โรงพยาบาลรามาธิบดี ดึงขูอมูลจากฐานผููป่วยของโรง 5. มีการเจาะหลังหรือไม่เจาะหลัง พยาบาล โดยอาศัย code ตาม ICD10 ท่ีเป็ น 6. ภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นภายหลังท่ีมีการเจาะหลัง HIV(+), cryptomeningitis, toxoplasmosis, TB เกณฑ์การคัดออก (Exclusion criteria) meningitis, other forms of meningitis (bacterial, 1.ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีมอายุ < 15 ปี ขึ้นไป ื ี viral, etc.), encephalitis, hemorrhage ต่างๆ (ICH, 2.ผููป่วยท่ี Anti-HIV(-) SAH, Epidural, etc.) ซ่ ึงคาดว่าน่ าจะครอบคลุมขูอมูล 3.ผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีไดูรับการวินิจฉั ยว่ามี ื ของผููป่วยติดเช้ือ HIV ทังหมดท่ีสงสัย meningitis ้ meningitis แลูวจากท่อ่ืน แต่ไม่ ี โดยมี ช่ ือ, อายุ, เพศ, HN ของผููป่วยเพ่ ือขอเวช แจูงว่ามีการเจาะหลังและส่ง CT- brain หรือไม่ ระเบียนของผููป่วยแลูวนำ ามาเลือกตามเกณฑ์การคัด เลือกท่ีไดูตังเอาไวูซ่ึงผ่านความเห็นชอบของคณะ ้ เม่ อไดูขูอมูลตามเกณฑ์แลูวไดูแบ่งกลุ่มผููป่วย ื กรรมการจริยธรรมแลูว เป็ นกลุ่มท่ีมีหรือไม่มีคอแข็งกับภาวะความผิดปกติทาง กลุ่มประชากร: ผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมาตรวจท่ีโรง ระบบประสาท ซ่ ึงทังหมดสงสัยมีเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ้ พยาบาลรามาธิบดี ในช่วงเดือนมกราคม 2543 ถึง และเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มท่ีไดู CT brain และไม่ไดู เดือนพฤษภาคม 2549 CT brain ก่อนการเจาะหลังว่ามีภาวะแทรกซูอนเกิด เกณฑ์การคัดเขูา (Inclusion Criteria)

16 ขึ้น หรือไม่ ผลการศึกษา ในระหว่างเดือนมกราคม 2543 ถึง สถิติ : สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive analysis) และ พฤษภาคม 2549 มีผูป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีไดูจากฐาน ใชู Relative risk ในการเปรียบเทียบภาวะแทรกซูอน ขูอมูลตามรหัส ICD10 อยู่ทังหมด 569 คน โดย ้ ท่ีเกิดขึ้นกับผููป่วยท่ี CT brain ก่อน LP กับไม่ไดู CT ไดูทำาการคัดเลือกตามขูอกำาหนดท่ีตังไวู และตัดออกท่ี ้ ว่ามีหรือไม่ และ ตารางเปรียบเทียบ ผููป่วยคอแข็งกับ ไม่เขูาตามเกณฑ์รวมถึงท่ีไม่สามารถตามเวชระเบียนไดู ผล CT brain ว่าพบความผิดปกติ หรือไม่ นั ้น (ทำาลาย, รอทำาลาย, เก็บไวูเอง) เหลือยอดทังหมด ้ 86 คน โดยมีรายละเอียดขูอมูลทัวไปดังในตารางท่ี 1 ่ Sex Male/Female 46/40 53.49%/46.51% Age (year) Male/Female 22-75/22-59 36.76/32.3 Stiff neck (positive) 64 74.42% Stiff neck (negative) 22 25.58% Normal other neurosign 67 77.91% Abnormal other neurosign 19 22.09% CT before LP 19 22.09% LP 83 96.51% No LP 3 3.49% Complication 0 0.00% ตารางท่ี 1 : ขูอมูลพ้ืนฐานของประชากรท่ีทำาการศึกษา ตารางท่ี 1 พบว่าประชากรทังหมด 86 คนแบ่ง และพบผิดปกติ 19 คน (รูอยละ 22.09), ไดูมีการ CT ้ เป็ นเพศชาย 46 คน มีอายุเฉล่ีย 36.76 ปี และเพศ brain ก่อนทำาการเจาะหลัง 19 คน (รูอยละ 22.09) หญิง 40 คน มีอายุเฉล่ีย 32.3 ปี โดยส่วนใหญ่มีภาวะ และผููป่วยไดูรับการเจาะหลังทังหมด 83 คน (รูอย ้ คอแข็ง 64 คน (รูอยละ 74.42), ไม่พบความผิดปกติ ละ 96.51) และไม่ไดูเจาะ 3 คน (รูอยละ 3.49) โดย ทางระบบประสาทอ่ ืนๆร่วม 67 คน (รูอยละ 77.91) ทังหมดไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ้

17 แผนภูมิท่ี 1 : แสดงขูอมูลจำาแนกตามภาวะคอแข็ง, ความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท, CT brain, LP, และ Complication แผนภูมิท่ี 1 ไดูแบ่งกลุ่มผููป่วยเป็ นสองกลุ่ม ไม่ไดู CT brain ก่อนเจาะหลังมีมากกว่า ทังในกลุ่มท่ี ้ หลัก ท่ีมีภาวะคอแข็ง 64 คน (รูอยละ 74.42) กับพวก มีคอแข็งและไม่แข็ง, 43 คน (รูอยละ 50) และ 16 คน ท่ีคอไม่แข็ง 22 คน (รูอยละ 25.58) แลูวแยกต่อเป็ นก (รูอยละ 18.60) ตามลำาดับ สุดทูายเป็ นกลุ่มท่ีไดูรับการ ลุ่มท่ีพบและไม่พบความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท เจาะหรือไม่เจาะหลัง เกือบทังหมดไดูรับการเจาะหลัง ้ และแต่ละกลุ่มไดูทำาการแบ่งต่อเป็ นกลุ่มท่ีทำาหรือไม่ทำา 83 คน มีเพียง 3 คนท่ีไม่ไดูเจาะหลัง และไม่มีผูป่วย CT brain ก่อนเจาะหลัง โดยพบว่าจำานวนของผููป่วยท่ี รายใดเกิดภาวะแทรกซูอน

18 Complication Yes No CT brain Yes 0 19 No 0 67 ตารางท่ี 2 : เปรียบเทียบภาวะแทรกซูอนในผููป่วยกลุ่มท่ีไดูรับการ CT brain ก่อนเจาะหลัง และกลุ่มท่ีไม่ไดูรับ การ CT brain ก่อนเจาะหลัง ตารางท่ี 2 จากการเปรียบเทียบ ภาวะแทรกซูอนท่ีเกิดขึ้นระหว่างผููป่วยท่ีทำา CT brain ก่อนเจาะหลัง กับไม่ไดูทำานั ้น พบว่าไม่มีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นเลย ซ่ ึงทำาใหูไม่สามารถหาค่า relative risk ไดู CT Brain Abnormal Normal Stiffness of neck Positive 2 11 Negative 1 5 ตารางท่ี 3 : แสดงขูอมูลผลการตรวจ stiffness of neck และผล CT Brain ตารางท่ี 3 แสดงขูอมูลของการตรวจ stiffness จากตารางท่ี 3 ในกลุ่มท่ี stiffneck positive of neck (positive or negative ) และผลของ CT ท่ีไดูรับการ CT Brain รวมทังหมด 13 คน ตรวจพบ ้ Brain (Abnormal or Normal) ในกรณี ท่ี CT Brain ความผิดปกติจาก CT Brain 2 คน และผลปกติ 11 abnormal แสดงว่าผููป่วยรายนั ้นมีความผิดปกติใน คน ดังนั ้นในผููป่วยท่ีตรวจร่างกายพบ stiffneck สมอง ซ่งไม่สมควรหรือเป็ นขูอหูามท่ีจะทำาการเจาะนำ้ า ึ positive และผล CT Brain ปกติ มีทังหมด 11 คน ้ ไขสันหลังไปตรวจ แต่ในกรณี ท่ี CT Brain normal จาก 13 คน (คิดเป็ นรูอยละ 84.62) ซ่งหมายความว่าผูู ึ คือไม่มีพยาธิสภาพท่ีผิดปกติในสมอง ซ่งแสดงว่าไม่มี ึ ป่ วยกลุ่มนี้ สามารถเจาะหลังไดูโดยไม่มีความจำาเป็ น ขูอหูามในการเจาะนำ้ าไขสันหลังไปตรวจและสามารถ ตูองไป CT Brain ก่อนทำาการเจาะหลัง เจาะนำ้ าไขสันหลังไปตรวจไดู

19 No SOL*, no ICH, no herniation Rim enhancing Hemorrhage ผล CT จำานวน() จำานวน() จำานวน() Neuro. finding ไม่พบ neuro. อ่ ืนผิดปกติ Prolonged fever (1) Toxoplasmosis (3) SAH** (1) Cryptomeningitis (1) ICH*** (1) TB mediastinitis (1) พบ neuro. อ่ ืน Cryptomeningitis (1) Toxoplasmosis (1) (0) ผิดปกติ TB meningitis (1) ตารางท่ี 4 : ผล CT ภายหลังจากไดูเจาะหลังไปแลูวมี 11 คน แสดงตามภาวะการตรวจทางระบบประสาทและ การวินิจฉั ยโรค *SOL=Space occupying lesion, **SAH = Subarachnoid Hemorrhage, ***ICH = Intracerebral Hemorrhage ตารางท่ี 4 แสดงผููป่วยท่ีไดูรับการ CT brain brain ก่อนเจาะหลัง โดยมาจากกลุ่มท่ีมีคอแข็ง 13 คน ภายหลังท่ีเจาะหลัง ผููป่วยทังหมดมีภาวะคอแข็ง จาก ้ (รูอยละ 15.12) และ คอไม่แข็ง 6 คน (รูอยละ 6.98) ผล CT มีผูป่วยจำานวน 5 คน ท่ไม่มี space ี จากกลุ่มท่ีคอแข็ง CT พบความผิดปกติ 2 คน และ 1 occupying lesion, ICH, หรือ herniation ซ่ ึงวินิจฉั ย คนจากกลุ่มท่ีคอไม่แข็ง เป็ นผลใหูไม่ตูองเจาะหลัง ว่าเป็ น Prolonged fever of unknown origin, TB ตามท่ีกล่าวมาแลูวในเบ้องตูน ส่วนในรายอ่ ืนๆ ถึงแมู ื mediastinitis, cryptomeningitis, TB meningitis, มี จะตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท และเป็ น ผููป่วย 4 คน ตรวจพบ rim enhancing ภาวะท่ไม่ควรเจาะหลัง แต่เน่ ืองจากไม่สามารถหา ี (toxoplasmosis) และตรวจพบว่ามีเลือดออกในสมอง สาเหตุของโรคหรือภาวะการติดเช้อไดู จึงยังจำาเป็ นตูอง ื 2 คน (SAH, ICH จาก ruptured AVM) เจาะหลังผููป่วยเหล่านี้เพ่ ือหาสาเหตุ แต่ก็ไม่เกิดภาวะ แทรกซูอนแต่อย่างใดตามมา เน่ ืองจากไม่พบภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้นเลย จึง บทวิจารณ์ ไม่สามารถคำานวณ relative risk ออกมาไดู อาจเป็ น จากผลของการศึกษานั ้นทำาใหูเห็นว่า ผููป่วยติด ดูวยเหตุท่ีขูอมูลมีปริมาณนู อยเกินไป และตามท่ีไดู เช้ือ HIV ท่ีสงสัยมีภาวะเย่ ือหูุมสมองอักเสบ ท่ีมีหรือ กล่าวไปแลูวในบทนำ าว่า อุบัติการณ์การเกิดภาวะ ไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบประสาท ไดูถูกเจาะหลัง แทรกซูอนนั ้นมีโอกาสเพียงนู อยกว่าหรือเท่ากับ รูอย 83 คน และมี 3 คนท่ีไม่ไดูเจาะหลัง เพราะไดู CT 2,4 ละ 1 (คือใน 100 คนจะเกิดขึ้น 1 คน) และขูอมูล brain ก่อนแลูวผลเป็ น toxoplasmosis ท่ีเก็บไดูนั้นมีเพียง 86 คน เพราะฉะนั ้นจึงมีโอกาสท่ี ผููป่วยทังหมด 86 คน มี 19 คนท่ีส่ง CT ้ จะไม่พบภาวะแทรกซูอนไดู

20 แต่อย่างไรก็ตามจากการเปรียบเทียบในตารางท่ี 3 จะ ผููทำาการศึกษาจึงไดูสรุปว่าส่ิงท่ีเกิดขึ้นไม่ใช่ภาวะ เห็นไดูวาผููป่วยท่ีส่ง CT ก่อนนั ้น ไม่ว่าจะมาดูวย ่ แทรกซูอนท่ีเกิดจากการเจาะหลัง ส่วนในอีกรายนั ้น อาการใด ผล CT ท่ีไม่พบความผิดปกติจะมีมากกว่า เม่ ือเจาะหลังแลูวพบ xanthochromia จึงสงสัยมีเลือด ซ่งแสดงว่าไม่มีความจำาเป็ นตูองส่ง CT brain ก่อน ึ ออกในสมอง และส่ง CT brain ไป พบ ICH ซ่งก็ ึ เจาะหลังและจากการท่ีไดูรวบรวมขูอมูลยูอน ไม่ใช่ภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังเช่นกัน หลังเป็ นเวลาถึง 6 ปี กับผลท่ีไดู อาจพอสรุป ไดูว่าผููป่วยท่ีไม่พบความผิดปกติอ่ืนๆทางระบบประสาท สรุปผลการศึกษา นั ้น ถูาเจาะหลังแลูวไม่น่าท่ีจะมีภาวะแทรกซูอนเกิดขึ้น ผลการศึกษาในครังนี้ แมูว่ามีปริมาณขูอมูล ้ นอกจากนี้ยังมีผูป่วยท่ีไดู CT brain ภายหลัง นู อยไป แต่จากการเก็บขูอมูลและเปรียบเทียบขอมูล จากไดูเจาะหลังไปแลูว โดยมีสาเหตุคือ ใหูการรักษา บางส่วน ทำาใหูพบว่าผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีตรวจร่างกาย ื แลูวไม่ดีขึ้นหรือเจาะหลังแลูวพบความผิดปกติของนำ้ า พบเพียงคอแข็งโดยไม่มีความผิดปกติอ่ืนทางระบบ ไขสันหลังท่ีไม่ใช่meningitis ซ่งผลของ CT ไม่พบ ึ ประสาท น่ าจะปลอดภัยท่ีจะทำาการเจาะหลังโดยไม่ตูอง ความผิดปกติ 5 คน และพบความผิดปกติ 6 คน ส่ง CT brain ก่อน เน่ ืองจากไม่พบผููป่วยเกิดภาวะ เป็ น Toxoplasmosis (rim enhancing) 4 คน และ 2 แทรกซูอนเลย และในขณะเดียวกัน ผููป่วยท่ีพบความ คน เป็ นภาวะเลือดออกในสมอง รายแรกเป็ น ผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนๆ ท่ีไดูรับการเจาะหลัง Subarachnoid Hemorrhage (SAH) ผููป่วยรายนี้ มา ก่อน CT brain ก็ไม่เกิดภาวะแทรกซูอนใดๆตามมา ดูวยอาการปวดศีรษะ ตรวจร่างกายพบเพียงคอแข็ง การส่ง CT brain ในผููป่วยติดเช้อ HIV ท่ีสงสัยภาวะ ื อย่างเดียว ไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอ่ ืนร่วม เย่ ือหูุมสมองอักเสบจึงควรทำาเฉพาะกรณี ท่ีสงสัยว่ามี ดูวย จึงไดูเจาะหลัง และผลวิเคราะห์นำ้าไขสันหลัง กูอน (Space occupying lesion) ในสมองท่อาจทำาใหู ี สงสัย TB จึงไดูรับการรักษาแบบ TB meningitis เกิดภาวะสมองเล่ ือน (Brain herniation) เท่านั ้น และใหูผูป่วยกลับบูาน แต่ผูป่วยกลับมาในอีก 36 ชม. ดูวยอาการปวดศีรษะไม่ดีขึ้นและไดูทำาการตรวจร่างกาย ซำา ผลไม่เปล่ียนแปลง จึงไดูรับการวินิจฉั ยเป็ น PSPH ข้อจำากัดในการศึกษา ้ ไดูรักษาตามอาการและใหูกลับบูานอีก ในระหว่างเดิน ขูอจำากัดของการทำาวิจัยในครังนี้ ้ ทางกลับบูาน (5 ชม. ต่อมา) ผููป่วยมีเกร็งและซึมทันที 1. ปริมาณขูอมูลนู อยไป น่ าจะเก็บใหูไดูมากกว่านี้ จะ ทันใด ญาติจึงพากลับมาโรงพยาบาล คราวนี้ไดูขอ CT ไดูมีความแตกต่างมากขึ้น ซ่ ึงอาจจะเกิดจากการเขูา brain ด่วน แลูวพบว่า มี SAH ในกรณี รายนี้ ผููทำาการ รหัส ICD10 ท่ีไม่ครอบคลุมกลุ่มขูอมูลก็ไดู หรือผููลง ศึกษาเห็นว่าผููป่วยไม่มอาการเปล่ียนแปลงใน 24 ชม. ี รหัส ICD10 ใส่ขูอมูลไม่ครบ ทำาใหูขูอมูลผููป่วยบาง ซ่งภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังมักจะเกิดขึ้นใน ึ คนหลุดหายไป 2,9,11 ทันทีหรืออย่างชูาไม่เกิน 24 ชม. หลังเจาะ และ 2. การบันทึกขูอมูลการตรวจร่างกายอาจไม่ครบถูวน SAH ก็ไม่ใช่ภาวะแทรกซูอนจากการเจาะหลังโดยตรง เน่ ืองจากการทำาวิจัยเป็ นแบบ Descriptive และ

21 Retrospective ดังนั ้นผลของการศึกษาจึงเป็ นการสรุป Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, ผลจากขูอมูลท่ีมอยู่ การนำ าผลท่ีไดูจากการศึกษาไปใชู ี Whitley RJ. Practice Guidelines for the อาจจะไม่สามารถนำ ามาใชูเป็ นประโยชน์ทางคลินิก ไดู Management of Bacterial Meningitis. อย่างชัดเจน ซ่ ึงหากตูองการประโยชน์ท่ีชัดเจนนั ้น อาจ IDSA Guidelines 2004 จะตูองทำาการศึกษาแบบ Prospective ต่อไป 2. Evans RW. Complication of Lumbar 3. ผููป่วยไดูรับการตรวจจากแพทย์มากกว่าหน่ง ึ Puncture and Their Prevention With ท่าน และบางครังมีความเห็นไม่ตรงกัน ้ Atraumatic Lumbar Puncture Needles. เน่ ืองจากแพทย์แต่ละคนมีความรููและ http://www.medscape.com/Medscape/CNO ประสบการณ์ต่างกัน เพราะฉะนั ้นโอกาสถูก /2000/AAN/Story.cfm?story_id=1218. หรือผิดไม่เท่ากัน ดังนั ้นขูอมูลท่ีไดูจะเป็ น 2000 ขูอมูลจากการสรุปบันทึกการวินิจฉั ยครัง ้ 3. Beek DVD, Gans JD, Tunkel AR, สุดทูายก่อนท่ีผูป่วยจะออกจากโรงพยาบาล Wijdicks EFM. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N ENGL J MED 2006 ข้อเสนอแนะ 4. Lawrence R. H. The Role of Lumbar 1. การศึกษานี้ควรท่ีจะตูองเก็บขูอมูลใหูไดูมากกว่านี้ Puncture as a Diagnostic Tool in 2005. อย่างนู อยน่ าจะใหูไดู มากกว่า 100 คน Critical Care and Resuscitation 2005; 7 2. ในอนาคตควรมีการศึกษาเพ่ิมเติมมากขึ้น โดย 5. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, ศึกษากับผููป่วยโดยตรง วางมาตรฐานในการเก็บขูอมูล Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, เพ่ ือใหูไดูขอมูลท่ีครบถูวนและชัดเจน Sobel JD, Dismukes WE. Practice 3. ผููป่วยติดเช้ือ HIV ท่ีมีคอแข็งไม่มีความผิดปกติอ่ืน Guidelines for the Management of ทางระบบประสาท น่ าจะปลอดภัย ท่ีจะเจาะหลัง โดย Cryptococcal Disease. Clinical Infectious ไม่ตองส่ง CT brain ก่อน เพ่ ือไม่ใหูมีความล่าชูาใน ู Diseases 2000; 30 การรักษา และในขณะเดียวกัน ลดเวลาในการรอคอย 6. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, และค่าใชูจ่ายโดยไม่จำาเป็ น Quagliarello VJ. Computed Tomography 4. ควรจะใชูลักษณะทางคลินิก จากการตรวจร่างกาย of the Head before Lumbar Puncture in เป็ นตัวช่วยในการตัดสินใจ ท่ีจะพิจารณาว่าผููป่วยคนใด Adults with Suspected Meningitis. N Eng สมควรท่ีจะส่ง CT brain ก่อนเจาะหลัง J Med 200; 24 7. Swartz MN. Bacterial Meningitis-AView เอกสารอ้างอิง of the Past 90 Years. N Eng J Med 2004; 18 1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL,

22 8. Callison RCJ, Thomas FP. HIV-1 Clinical Features and Prognostic Factors Associated CNS Complication in Adults with Bacterial Meningitis. N (Overview). Website emedicine last Eng J Med 2004; 18 update 2005 11. Prognostic Factors in Adults with 9. Van CH, Hijdra A, Gans JD. Lumbar Bacterial Meningitis. N Eng J Med 2004; puncture and the risk of herniation : 5 when should we first perform CT? J 12. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner Neurol 2002; 249 DAV. Lumbar Puncture. N Eng J Med 10. Beek DVD, Gans JD, Spanjaard L, 2006; 13 Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M.

23 ผลการใชูร้ปแบบการบริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการด้แลของสแวน สันในผู้ส้งอาย้ต่อการรับรู้พฤติกรรมเอ้ ืออาทรของผู้ป่วย (EFFECT OF THE USE OF NURSING SERVICE MODEL BASED ON SWANSON’S CARING THEORY IN ELDERLY TOWARDS CARING BEHAVIOR AS PERCEIVED BY PATIENT) นางสาวเฉลิมศรี ทรัพย์กอง พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการบริหารการพยาบาล ความเป็ นมาของปั ญหา โรคตา เน่ ืองจากแนวคิดการดูแลของสแวนสัน ปั จจุบันการดูแลรักษาพยาบาลผููป่วยเจริญ เป็ นการดูแลบุคคลแบบองค์รวมท่ีชัดเจนเป็ นรูปธรรม กูาวหนู าอย่างรวดเร็วประกอบกับภาระงานท่ี ประกอบดูวยแนวคิดการดูแล 5 เพ่ิมขึ้นในทุกรูปแบบ ทำาใหูพยาบาลปฏิบัติหนู าท่ี ประการ ซ่งนำ าไปปฏิบัติโดยไม่แยกส่วน ึ โดยมุ่งเนู นไปท่ีงาน ใหูเวลาและความสนใจไปท่ี คำาถามการวิจัย เทคโนโลยี เนู นดูานวัตถุสูง ทำาใหูขาดมิติทางดูานจิต 1. ระดับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรของผูู ื สังคม และจิตวิญญาณ ป่ วยสูงอายุโรคตาจะอยู่ในระดับใดภายหลังการใชูรูป การดูแลผููป่วยอย่างมีคุณภาพ พยาบาลจะตูอง แบบการบริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของ ทำาความเขูาใจกับพฤติกรรมการดูแลท่ีเป็ นการ สแวนสันและภายหลังการใชูรูปแบบการบริการการ ส่ ือสารบอกถึงการแสดงความเอาใจใส่ ตูองการ พยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนู าท่ีเป็ นอย่างไร ช่วยเหลือ เพ่ ือใหูการดูแลตรงตามความตูองการของผูู 2.ค่าเฉล่ียการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรของผูู ื ป่ วย ทำาใหูผูป่วยรููสึกว่าตนเองไดูรับการดูแล จะทำาใหู ป่ วยสูงอายุโรคตาภายหลังการใชูรูปแบบการบริการการ ผููป่วยมีความผาสุกทังดูานร่างกาย จิตใจ สังคม และจิต พยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน ้ สูงกว่า วิญญาณ หลังการใชูรูปแบบการบริการการพยาบาลแบบมอบ โรงพยาบาลศิริราชมีนโยบายเนู นคุณภาพการ หมายงานตามหนู าท่ีหรือไม่ ดูแลผููป่วยแบบองค์รวมและมีปรัชญาของ วัตถุประสงค์การวิจัย องค์กรเนู น “คุณภาพการดูแลผููป่วยจะตูองเป็ นการ 1.เพ่ ือศึกษาระดับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทร ื ดูแลท่ีครอบคลุมทังดูานร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม ้ ของผููป่วยสูงอายุโรคตาภายหลังการใชูรูปแบบการ และ จิตวิญญาณ” บริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน ผููวิจัยซ่งเป็ นหัวหนู าหอผููป่วยในงานการพยาบาล ึ และระดับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรหลังการ จักษุวิทยา และโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา ใชูรูปแบบการบริการการพยาบาลแบบมอบหมายงาน โรงพยาบาลศิริราช สนใจท่ีจะศึกษาพฤติกรรมเอ้อ ื ตามหนู าท่ี อาทรตามการรับรููของผููป่วยโดยใชูทฤษฎีการดูแลของ 2.เปรียบเทียบการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรของ ื สแวนสัน ซ่งมีความเหมาะสมท่ีจะนำ ามาใชูกับผููสูงอายุ ึ ผููป่วยสูงอายุโรคตาภายหลังการใชูรูปแบบการบริการ

24 การพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสันกับ (knowing) กลุ่มท่ีไดูรับรูปแบบการบริการการพยาบาลแบบมอบ 2. การเฝู าดูแลผููป่วยอยู่เสมอ (being with) หมายงานตามหนู าท่ี 3. การช่วยเหลือทำากิจกรรมต่างๆ (doing สมมติฐานการวิจัย for) ค่าเฉล่ียการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทร 4. การสนั บสนุนใหูผูป่วยมีความสามารถ ของผููป่วยสูงอายุโรคตาหลังการใชูรูปแบบการบริการ (enabling) การพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน สูง 5. การดำารงไวูซ่ึงความเช่ ือและศรัทธาของผูู กว่าการใชูรูปแบบการบริการการพยาบาลแบบมอบ ป่ วย (maintain believe) หมายงานตามหนู าท่ี รูปแบบการบริการการพยาบาลแบบการมอบ ขอบเขตของการวิจัย หมายงานตามหนู าท่ี หมายถึง 5. เป็ นการวิจัยก่ ึงทดลอง (Quasi  การมอบหมายหนู าท่ีแก่พยาบาลเป็ นอย่างๆ Experimental Research) ไป 6. มีกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลอง จัดทดลอง  มุ่งใหูงานเสร็จสินโดยเนู นท่ีการรักษา ้ ท่ีหอผููป่วยเฉลิมพระเกียรติ 4  ผููป่วยจะไดูรับการดูแลจากพยาบาลหลายคน 7. กลุ่มตัวอย่างคือผููป่วยสูงอายุโรคตาท่ีเขูารับ  ตังแต่แรกรับจนกระทังจำาหน่ าย ้ ่ การรักษาท่ีหอผููป่วยสามัญโรง การรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของผููป่วย พยาบาล หมายถึง ตติยภูมิ  ความรููสึกนึ กคิดท่ีเป็ นผลมาจากท่ีผูป่วยมี  ตัวแปรตูน คือ รูปแบบการบริการการพยาบาล ปฏิสัมพันธ์ โดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน  เก่ียวกับกิจกรรมหรือพฤติกรรมการช่วย  ตัวแปรตาม คือ การรับรููพฤติกรรมเอ้ืออาทร เหลือ ของผููป่วยสูงอายุโรคตา  จากพยาบาลท่ีผูป่วยติดต่อสัมพันธ์ดูวย คำาจำากัดความท่ีใช้ในการวิจัย ผููสูงอายุ หมายถึง ผููป่วยท่ีแพทย์วินิจฉั ยเป็ น รูปแบบ หมายถึง แบบแผนท่ีประกอบดูวยชุด โรคตาท่ีมีอายุตังแต่ 60 ปี ท่ีเขูามารับการรักษาใน ้ ของขันตอนการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพ ้ งานการพยาบาลจักษุวิทยาและโสต นาสิก ลาริงซ์ รูปแบบการบริการการพยาบาลท่ีใชูทฤษฎีการ วิทยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช ดูแลของสแวนสัน หมายถึง แบบแผนการใหูการ ประโยชนท่ีคาดว่าจะได้รับ ์ บริการพยาบาลท่ีไดูจัดทำาเป็ นคู่มืออธิบายขันตอนการ ้ 1. เพ่ ือเป็ นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลใน ดูแลท่ีใชูในการปฏิบัติงานประกอบ ดูวยปั จจัยการดูแล การส่ ือใหูผูป่วยสูงอายุโรคตารับรููถึงการดูแล 5 ประการ เอ้ืออาทรไดูอย่างครบถูวน 1. การรููจักผููป่วยในฐานะบุคคลหน่ ึง 2. เพ่ ือเป็ นแนวทางใหูพยาบาลวิชาชีพนำ ารูปแบบ

25 พฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรตามแนวคิดของสแวน ื สันไปใชูในการดูแลผููป่วยสูงอายุโรคตา กรอบแนวคิดในการวิจัย เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวข้อง วิธีดำาเนิ นการวิจัย  ปั ญหาของผููป่วยสูงอายุโรคตา  เป็ นการวิจัยก่งทดลอง ึ  แนวคิดและทฤษฎีการดูแลเอ้ออาทร ื  ประชากร คือ ผููป่วยสูงอายุโรคตาเพศหญิงอายุ  ทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน ตังแต่ 60 ปี ขึ้นไป ท่ีเขูามารับการรักษาท่ีหอผูู ้  กระบวนการพยาบาล ป่ วยสามัญ โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ  การมอบหมายงาน 3. กลุ่มตัวอย่าง คือ ผููป่วยสูงอายุโรคตาเพศ  ความสัมพันธ์ของทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน หญิงอายุตังแต่ 60 ปี ขึ้นไปท่ีเขูามารับ ้ กับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของผูู การรักษาไม่นูอยกว่า 3 วัน ในหอผูู ป่ วย ป่ วยเฉลิมพระเกียรติ 4 โรงพยาบาล

26 ศิริราช แบ่งเป็ น 2 กลุ่ม คือ กลุ่ม แบบสอบถามพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรตามการ ื ควบคุมและกลุ่มทดลอง กลุ่มละ 30 รับรููของผููป่วยสูงอายุโรคตา คน ขันตอนการสร้างเคร่ ืองมือ ้ การหากลุ่มตัวอย่าง จากสถิติเก็บขูอมูลผููป่วย 1. เคร่ ืองมือในการดำาเนิ นการทดลอง 1 เดือน (หอผููป่วยเฉลิมพระเกียรติ 4) ประมาณ 1. รูปแบบพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทรโดย ื 200 คน ตามเกณฑ์ของกลุ่มตัวอย่าง 15% เท่ากับ ใชูทฤษฎีการดูแลของ สแวนสันในผููสูงอายุ 30 คน โรคตา เคร่ ืองมือที่ใช้ในการทดลอง 1.1 ศึกษาตำารา เอกสาร งานวิจัยท่ี มี 2 ประเภท คือ เก่ียวขูอง และบทความทางวิชาการท่ีเก่ียวขูอง 1. เคร่ ืองมือในการดำาเนิ นการทดลอง ไดูแก่ พฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของสแวนสัน 1.1 รูปแบบพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทร ื 1.2 ประสบการณ์ตรงท่ีไดูจากการ โดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสันในผููสูงอายุโรค ทำางานโดยใชูแนวคิดการดูแลของสแวนสัน และ ตา สรูางรูปแบบประกอบดูวยแนวคิดของสแวนสันท่ี ขันตอนการปฏิบัติงานตามรูปแบบ ้ บูรณาการการดูแลผููสูงอายุโรคตา เนู นปั จจัยการ ประกอบดูวย 8 ขันตอน ้ ดูแล 5 ดูาน 1 การรับรายงานส่งเวร 1.3 กำาหนดวัตถุประสงค์ของรูปแบบการบริการ 2 ศึกษาจากใบมอบหมายงาน การพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน 3 การประชุมปรึกษาทางการพยาบาลก่อน ตามการรับรููของผููป่วย การปฏิบัติงานท่ีเนู นการใชูแนวคิดของสแวนสัน 1.4 จัดทำาคู่มอปฏิบัติงานสำาหรับพยาบาลวิชาชีพ ื 4 การตรวจเย่ียมทางการพยาบาล ใชูเป็ นเคร่ ืองมือดูแลผููป่วย 5 วิเคราะห์ขูอมูลกำาหนดเป็ นขูอวินิจฉั ย 1.5 เสนอคู่มือต่ออาจารย์ท่ีปรึกษา เพ่ ือตรวจสอบ ทางการพยาบาล ความถูกตูอง 6 จัดทำาแผนการปฏิบัติตามแนวคิดการดู 1.6 ปรับปรุงคู่มือตามขูอเสนอแนะของอาจารย์ท่ี แลของสแวนสัน ปรึกษา 7 ปฏิบัติตามแผนการพยาบาล 1.7 จัดทำาคู่มอฉบับสมบูรณ์ ื 8 การประชุมปรึกษาทางการพยาบาลหลัง 2. โครงการประชุมวิชาการ เร่ ือง แนวคิดการดูแล การปฏิบัติงาน ของสแวนสันท่ีบูรณาการการดูแลผููสูงอายุโรคตา 1.2 โครงการอบรมความรููในการปฏิบัติ ประกอบดูวยเน้ือหาสำาคัญดูวยการบรรยายโดย งานตามรูปแบบการบริการการพยาบาลโดยใชู ผููทรงคุณวุฒิมาบรรยายในเน้ือหาเฉพาะ ทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน มีวิธีการดำาเนิ นการดังนี้ 2. เคร่ ืองมือท่ีใชูในการเก็บรวบรวมขูอมูล ไดูแก่ 2.1 เขียนโครงการโดยศึกษาจากตำารา วารสาร

27 งานวิจัยท่ีเก่ียวขูอง 2. ค่าความเช่ ือมันดูานการรับรููพฤติกรรม ่ 2.2 นำ าเสนออาจารย์ท่ีปรึกษาเพ่ ือตรวจสอบ การเฝู าดูแลผููป่วยอยู่เสมอเท่ากับ.85 ความครอบคลุม 3. ค่าความเช่ ือมันดูานการรับรููพฤติกรรม ่ และถูกตูอง การช่วยเหลือทำากิจกรรมต่างๆ เท่ากับ.80 ข. เคร่ ืองมือท่ีใชูในการเก็บรวบรวมขูอมูล 4. ค่าความเช่ ือมันดูานการรับรููพฤติกรรม ่ แบบสอบถามพฤติกรรมการดูแลเอ้ออาทร ื การสนั บสนุนใหูผูป่วยมีความสามารถ เท่ากับ.89 ตามการรับรููของผููป่วยรวมทังหมด 31 ขูอ ผููวิจัย ้ 5. ค่าความเช่ ือมันดูานการรับรููพฤติกรรม ่ สรูางเองโดยศึกษาจากแบบจัดการดูแลเอ้ออาทร ื การดำารงไวูซ่ึงความเช่ ือและศรัทธาของผููป่วย เชิงวิชาชีพ (Caring Professional Scale) ของส เท่ากับ.87 แวนสัน จริยธรรมในการวิจัย ลักษณะแบบสอบถามเป็ นแบบมาตราส่วน  ขอจริยธรรมในคน ประมาณค่า 4 ระดับ(Likert Scale) และเกณฑ์  กลุ่มตัวอย่างลงนามแสดงเจตนาเขูาร่วมวิจัย การใหูคะแนนมี 4 ระดับคะแนนดังนี้ ขันตอนการวิจัย ้ ระดับคะแนน 4 – ขูอความในหัวขูอ 1. ขันเตรียมดำาเนิ นการทดลอง ้ ประเมินเป็ นจริงอย่างมาก - จัดเตรียมเอกสาร ระดับคะแนน 3 – ขูอความในหัวขูอ - ผููวิจัยขอความร่วมมือ ประเมินเป็ นจริงปานกลาง - อบรมพยาบาลวิชาชีพ ระดับคะแนน 2 – ขูอความในหัวขูอ - ผููวิจัยประชุมร่วมกับพยาบาลวิชาชีพเพ่ ือ ประเมินเป็ นจริงนู อย ทำาความเขูาใจ ระดับคะแนน 1 – ขูอความในหัวขูอ ในการใชูคู่มือ ประเมินไม่เป็ นจริงเลย - ฝึ กปฏิบัติตามรูปแบบ การตรวจสอบความเท่ียงของเคร่ ืองมือ 2. ขันดำาเนิ นการทดลอง ้ (Reliability)  หัวหนู าหอผููป่วยมอบหมายงานใหูคำาปรึกษา เคร่ ืองมือท่ีใชูในการเก็บรวบรวมขูอมูล และนิ เทศ - นำ าแบบสอบถามไปทดลองใชูกับผููป่วย  พยาบาลลงนามยินยอมเป็ นรายบุคคลปฏิบัติ โรคตาท่ีมีลักษณะคลูายกลุ่มตัวอย่าง งานโดยใชูรูปแบบการบริการพยาบาลโดยใชู - วิเคราะห์หาความเช่ ือมันโดยใชู ่ ทฤษฎีของสแวนสันกับผููป่วยทุกรายทุกเวร สัมประสิทธิแอลฟาของครอนบาค ของ ์  ผููวิจัยใหูคำาปรึกษาในการใชูคู่มือตรวจสอบ แบบสอบถามโดยรวม .95 และเป็ นรายดูานดังนี้ คุณสมบัติกลุ่มตัวอย่างโดยสำารวจผููป่วยใหม่ทุก 1. ค่าความเช่ ือมันดูานการรับรููพฤติกรรม ่ วันและใส่ไวูในบัญชีรายช่ ือ การรููจักผููป่วยในฐานะบุคคลหน่ ึง เท่ากับ .82 กลุ่มควบคุมผููวิจัยเลือกผููป่วยท่ีไดูรับการ

28 ดูแลโดยใชูรูปแบบการบริการการพยาบาลแบบมอบ 1. ขูอมูลส่วนบุคคล วิเคราะห์โดยแจกแจงความถ่ี หมายงานตามหนู าท่ีระหว่างวันท่ี 27 มีนาคม และค่ารูอยละ 2551 – 5 เมษายน 2552 2. แสดงระดับค่าเฉล่ีย วิเคราะห์ค่าเฉล่ียและส่วน กลุ่มทดลอง ผููวิจัยเลือกผููป่วยท่ีไดูรับการ เบ่ียงเบนมาตรฐาน ระดับการรับรููพฤติกรรมการ ดูแลโดยใชูรูปแบบการบริการการพยาบาลโดยใชู ดูแลเอ้ออาทรของผููป่วย ในกลุ่มท่ีใชูรูปแบบการ ื ทฤษฎีการดูแลของสแวนสันระหว่างวันท่ี 21 บริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของส เมษายน 2551 – 23 พฤษภาคม 2552 แวนสันและระดับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้อ ื  หัวหนู าทีม มีบทบาทเดียวกันทังกลุ่มควบคุม ้ อาทรหลังการใชูรูปแบบการบริการการพยาบาล และกลุ่มทดลอง แบบมอบหมายงานตามหนู าท่ี 3. ขันตอนการเก็บรวบรวมข้อม้ล ้ 3. เปรียบเทียบระดับคะแนนการรับรููพฤติกรรม 1. เลือกลักษณะผููป่วยตามกลุ่มตัวอย่าง การดูแลเอ้ออาทรของผููป่วยหลังการใชูรูปแบบการ ื - กลุ่มควบคุม เก็บขูอมูลภายหลังจากผููป่วย บริการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนู าท่ี ไดูรับการใชูรูปแบบการบริการพยาบาลแบบมอบ และการใชูรูปแบบการบริการโดยใชูทฤษฎีการดูแล หมายงานตามหนู าท่ี ในหอผููป่วยเฉลิมพระเกียรติ ของสแวนสัน การวิเคราะห์ขอมูลโดยใชูสถิติ ู 4 ในช่วงระหว่างวันท่ี 27 มีนาคม 2551 ถึงวันท่ี 5 วิเคราะห์ Independent t-test เมษายน 2551 เวลา 08.00 – 20.00 น. จำานวน ผลการวิจัย 30 คน 1. ระดับการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของ - กลุ่มทดลอง เก็บขูอมูลภายหลังจากผูู ผููป่วยสูงอายุโรคตา ภายหลังการใชูรูปแบบการ ป่ วยไดูรับการใชูรูปแบบการบริการพยาบาลโดยใชู บริการการพยาบาลแบบมอบหมายงานตาม ทฤษฎีการดูแลของสแวนสัน ในหอผููป่วย หนู าท่ี อยู่ในระดับปานกลาง หลังการใชูรูป เฉลิมพระเกียรติ 4 ในช่วงระหว่างวันท่ี 21 แบบการบริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดู เมษายน 2551 ถึงวันท่ี 23 พฤษภาคม 2551 แลของสแวนสันอยู่ในระดับมาก เวลา 08.00 – 20.00 น. จำานวน 30 คน 2. ค่าเฉล่ียการรับรููพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทร 2. ผููเขูาร่วมวิจัยลงช่ ือในหนั งสือแสดงเจตนา ของผููป่วยสูงอายุโรคตาภายหลังการใชูรูปแบบการ ยินยอม บริการการพยาบาลโดยใชูทฤษฎีการดูแลของส 3. แจกแบบสอบถามใหูผูป่วย ผููวิจัย แวนสัน สูงกว่าการใชูรูปแบบการบริการการ สัมภาษณ์ดวยตนเองใชูเวลา 30 นาที ู พยาบาลแบบมอบหมายงานตามหนู าท่ีอย่างมีนัย การวิเคราะห์ข้อม้ลและสถิติท่ีใช้ สำาคัญทางสถิติท่ี .05

29

30

31

32

33

34 ข้อเสนอแนะ 2. ดูานการปฏิบัติการพยาบาล 1. ดูานบริหารการพยาบาล นำ ารูปแบบการบริการการพยาบาลท่ีใชู ควรมีนโยบายและส่งเสริมสนั บสนุนใหู ทฤษฎีการดูแลของสแวนสันไปเป็ นแบบอย่างและ พัฒนาการจัดทำารูปแบบการบริการการพยาบาลท่ีใชู ปรับใชูในผููป่วยอายุรศาสตร์ท่ีมีความตูองการ ทฤษฎีการดูแลของสแวนสันโดยจัดทำาคู่มือในการ เฉพาะท่ีคลูายกับผููป่วยสูงอายุโรคตา เช่น ผููป่วย ปฏิบัติงานดูานพฤติกรรมสำาหรับพยาบาลวิชาชีพใชู โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไต ปฏิบัติงานในหอผููป่วยในหน่ วยงาน 3. ดูานการศึกษา

35 3.1 จัดอบรมเชิงปฏิบัติการใหูนำาคู่มือรูป 4. แม่และเด็ก,บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัย แบบพฤติกรรมเอ้ออาทรโดยใชูทฤษฎีการดูแลของ ื มหิดล. สแวนสันในผููสูงอายุโรคตาไปใชูในการประกอบ 5. กุสุมา ปิ ยะศิริภัณฑ์.(2545).พฤติกรรมการ การอบรม ฝึ กปฏิบัติการพยาบาล และ ส่งเสริมใหู ดูแลเอ้ออาทรของพยาบาลตามการรับรููของผูู ื พยาบาลรุ่นใหม่ไดูปฏิบัติการพยาบาล ป่ วยในหอผููป่วยหนั ก.วิทยานิ พนธ์พยาบาล 3.2 หัวหนู าหน่ วยงานจัดปฐมนิ เทศ ศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพท่ีจบใหม่ในหอผููป่วยโดยมีพ่ีเลียง ้ 6. อายุรศาสตร์และศัลยศาสตร์. บัณฑิตวิทยาลัย และฝึ กปฏิบัติก่อนการปฏิบัติงาน มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 3. ดูานการวิจัย 7. เกษม ตันติผลาชีวะและกุลยา ตันติผลาชีวะ. ศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพในรูปแบบดูาน (2528).การรักษาสุขภาพในวัยสูง พฤติกรรมแต่ละดูานตามกรอบแนวคิดทฤษฎีการดู อายุ.กรุงเทพฯ: อรุณการพิมพ์. แลของสแวนสัน 8. จารุวรรณ ต. สกุล.(2532).กระบวนการ พยาบาลทางจิตสังคม.โครงการตำาราศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล บรรณานุกรม มหาวิทยาลัยมหิดล,กรุงเทพฯ. 1. กิตติพร เอียะสมบูรณ์. (2537). การศึกษา ๊ 9. จรัสวรรณ เทียนประภาส และพัชรี ตันศิริ.( ปั จจัยสนั บสนุนการใชูกระบวนการพยาบาล 2536).การพยาบาลผููสูงอายุ.กรุงเทพฯ โรง ของพยาบาลประจำาการโรงพยาบาลสังกัด พิมพ์รุ่งเรืองธรรม. กรุงเทพมหานคร.วิทยานิ พนธ์ปริญญาครุ 10. ทัศนา บุญทอง.(2543).ปฏิรูประบบบริการ ศาสตรมหาบัณฑิต. สาขาวิชาการบริการการ พยาบาล ท่ีสอดคลูองกับระบบบริการสุขภาพ พยาบาล บัณฑิตวิทยาลัย จุฬาลงกรณ์ ไทยท่ีพึงประสงค์ในอนาคต.กรุงเทพฯ : ศิริ มหาวิทยาลัย. ยอดการพิมพ์. 2. กาญจนี นิ ติเรืองจรัส.(2545). การประเมิน 11. นิ ศา ชูโต.(2525).รายงานวิจัยเร่ ืองคนชรา ปั จจัยเส่ียงต่อการพลัดตก หกลูมในผููป่วยโรค ไทย.กรุงเทพฯ:สำานั กพิมพ์จุฬาลงกรณ์ ตา. วิทยานิ พนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต มหาวิทยาลัย. สาขาวิชาการพยาบาลผููใหญ่. บัณฑิตวิทยาลัย 12. บุปผา ชอบใชู.(2543).ความสามารถทางการ มหาวิทยาลัยมหิดล. พยาบาลในการดูแลผููป่วยในมิติจิตวิญญาณ. 3. กันยารักษ์ เงยเจริญ.(2541).การศึกษาความ รายงานการวิจัย.คณะพยาบาลศาสตร์ เศรูาโศกและความตูองการการดูแลของมารดา มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ท่ีสูญเสียบุตรจากการแทูงเอง.วิทยานิ พนธ์ 13. บรรลุ ศิริพานิ ช.(2542).คู่มือผููสูงอายุฉบับ พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการ สมบูรณ์. กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์เรืองแกูวการ พยาบาล

36 พิมพ์. เสูนทางสู่การพยาบาลยอดเย่ียม. กรุงเทพฯ : 14. ปิ ญากรณ์ ชุตังกร และคณะ.(2537).มิติการ สุขุมวิทการพิมพ์. ดูแลของการพยาบาลไทย.กรุงเทพ ฯ: 22. ฟาริดา อิบราฮิม.(2541).สาระการบริหารการ สำานั กงานคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ. พยาบาล.(พิมพ์ครังท่ี 2). กรุงเทพฯ: โครงการ ้ 15. ปรียา ปรียาชีวะ(2543).การศึกษาความ พัฒนา ตำาราสาขาการพยาบาล. ตูองการพยาบาลและการพยาบาลท่ีผูป่วยไดูรับ 23. ฟาริดา อิบราฮิม.(2536).นิ เทศวิชาชีพ และ ท่ีหน่ วยตรวจโรคหู คอ จมูก ตึกผููป่วยนอก จริยศาสตร์ทางการพยาบาล.คณะพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช.วิทยานิ พนธ์พยาบาลศาสตร ศาสตร์มหาวิทยาลัยมหิดล. มหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลผููใหญ่. 24. ฟาริดา อิบราฮิม. (2542).กระบวนการ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. พยาบาล. กรุงเทพฯ : บุญศิริการพิมพ์. 16. พยอม อยู่สวัสดิ ์. (2539). การดูแลแนวคิด มหาวิทยาลัยมหิดล. และทฤษฎีการพยาบาลเชิงมนุษย์ธรรมนิ ยม. 25. ฟาริดา อิบราฮิม. (2546).ปฏิบัติการพยาบาล วารสารพยาบาลศาสตร์,คณะพยาบาลศาสตร์ ตามกรอบทฤษฎีการพยาบาล.บริษัทสามเจริญ มหาวิทยาลัยมหิดล, 14(1), 27. พาณิ ชจำากัด. 17. พยอม อยู่สวัสดิ ์.(2537). ประสบการณ์การ 26. ราชบัณฑิตยสถาน. (2525). พจนานุกรม ดูแลผููป่วยในการปฏิบัติการพยาบาล ราชบัณฑิตยสถาน. กรุงเทพฯ:สำานั กพิมพ์ วิชาชีพ:การศึกษาเชิงคุณภาพ. เอกสารการ อักษรเจริญทัศน์. ประชุมวิชาการสมาคมศิษย์เก่าพยาบาลศิริราช 27. เรณา พงศ์เรืองพันธ์ุ.(2539).การวิจัยทางการ ครังท่ี8.กรุงเทพฯ : สถาบันพัฒนาการ ้ พยาบาล.ชลบุรี:คณะพยาบาลศาสตร์ สาธารณสุขอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล,2537. มหาวิทยาลัย 18. พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ . (2536). 50 ปี ชีวิต 28. บูรพา. ลินจง โปธิบาล , พิกุล บุญช่วง , และ และผลงานอาจารย์ พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ . วารุณี ฟองแกูว. (2540). ความเขูาใจใน กรุงเทพฯ : ภาควิชาพยาบาลศึกษา คณะ กระบวนการพยาบาลยุคหนู า. กรุงเทพฯ : ครุศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. แมคกรอฮิล. 19. พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ . (2546).ขุมปั ญญา 29. ละออ หุตางกูร.(2534).หลักพ้ืนฐานเพ่ ือการ ทางพยาบาลศาสตร์. กรุงเทพฯ : พระราม 4 พยาบาลชีว-จิต-สังคม,กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์ ปรินติง. ้ ้ มหาวิทยาลัยรังสิต. 20. พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ . (2522).การจัดการ 30. ศิริพร ตันติพูนวินัย.(2538).เอกสารประกอบ เพ่ ือคุณภาพการดูแล.กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์ไทย การประชุมวิชาการ คณะพยาบาลศาสตร์ เร่ ือง เขษม. กลยุทธการสรูางคุณภาพการบริการ.กรุงเทพ : 21. เพ็ญจันทร์ แสนประสานและคณะ.(2549). จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

37 31. ศุภรัตน์ แจ่มแจูงและวิรดา อรรถาเมธากุล.( พยาบาล.กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์ 2547).พฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของ มหาวิทยาลัย. นั กศึกษาพยาบาล และการรับรููของผููรับ 39. สุจิตรา เหลืองอมรเลิศ , สุจิตรา ลิมอำานวย ้ บริการต่อพฤติกรรมการดูแลเอ้ืออาทรของ ลาภ , วิพร เสนารักษ์ . ( 2543). นั กศึกษาพยาบาล วิทยาลัยพยาบาลบรมราช กระบวนการพยาบาล : ทฤษฎีและการนำ าไป ชนนี ราชบุรี. ใชู. (พิมพ์ครังท่ี 14). ขอนแก่น : ขอนแก่น ้ 32. สบง ศรีวรรณบูรณ์.(2547).การวิเคราะห์สภาพ การพิมพ์. ตาสำาหรับการแกูไขสายตาผิดปกติโดย Corneal 40. สุจิตรา เหลืองอมรเลิศ และเอ้อมพร ทอง ื Tomography และ Wavefront Rensing. กระจาย.(2543).กระบวนการพยาบาล กรุงเทพฯ:งานตำาราวารสารและส่ิงตีพิมพ์ วิวัฒนาการ ความสำาคัญ แนวคิดและทฤษฎี . สถานเทคโนโลยีการศึกษาแพทยศาสตร์ คณะ ในสุจิตรา เหลืองอมรเลิศ , สุจิตรา ลิม ้ แพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. มหาวิทยาลัย อำานวยลาภ , มหิดล. 41. วิพร เสนารักษ์. (บรรณาธิการ). โครงการ 33. สมจิต หนุเจริญกุล. (2544). การพยาบาล : ตำาราภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์และ ศาสตร์ของการปฏิบัติ. กรุงเทพฯ: (พิมพ์ครังท่ี ้ ศัลยศาสตร์(หนู า 5). ขอนแก่น :คณะพยาบาล 2). วี เจ พรินติง. ้ ้ ศาสตร์. 34. สมจิต หนุเจริญกุล. (2537). คุณค่าของการ 42. สุภาพร ดาวดี. (2548). การใชูทฤษฎี การ พยาบาล.วารสารพยาบาล.43(2) :99-111. ดูแลอย่างเอ้ออาทรในการพัฒนาคุณภาพการ ื 35. สัมฤทธิ ์ ต่อสติ.(2544).บทบาทพยาบาลในการ ปฏิบัติการพยาบาล. วารสารคุณภาพการ บริการสุขภาพแบบองค์รวม.วารสาร พยาบาลศาสตร์ . 14(1).26. พยาบาล,50(4). 43. สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ.(2546).สาธารณสุข 36. สาลี เฉลิมวรรณพงศ์ . (2544). ชนบท.วารสารโรงพยาบาลชุมชน,4(4),10-16. กระบวนการพยาบาลหลักการและการประยุกต์ 44. เสาวลักษณ์ บรรจงเขียน.(2549). ผลการใชู ใชู. สงขลา : อัลลายด์เพรส. รูปแบบท่ีบูรณาการระบบพยาบาลเจูาของไขูกับ 37. สิริกาญจน์ บริสุทธิบัณฑิต.(2540).ผลของ ทฤษฎีการพยาบาลของวัทสันต่อการรับรูู การใชูระบบการหมอบหมายงานแบบพยาบาล พฤติกรรมการพยาบาลองค์รวมของผููป่วยและ เจูาของไขูต่อการใชูกระบวนการพยาบาล ความ ของพยาบาลวิชาชีพแผนกฉุกเฉิ น. เป็ นอิสระและความสามารถในการปฏิบัติ วิทยานิ พนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิตสาขา กิจกรรมการพยาบาล และความพึงพอใจของผูู วิชาการพยาบาล วิทยาลัยเซนต์หลุยส์. ป่ วยต่อบริการพยาบาล. 45. อวยพร ตัณมุขยกุล (2538). การตอบสนอง 38. สิวลี ศิริไล.(2542).จริยศาสตร์สำาหรับ ความตูองการดูานจิตวิญญาณ โดยใชู

38 กระบวนการพยาบาล. การประชุมวิชาการเร่ ือง with comfort ”,Nursing Mirror,156(13) : การพยาบาลในนิ ติจิตวิญญาณ : สมาคม 23. พยาบาลแห่งประเทศไทยฯ 26-27 พ.ย. 2533 54. Benner,P.,&Wrubel,J(1989).The primary ณ อาคารพินยพัฒน์ มหาวิทยาลัยสุโขทัยธร of caring :Stress and coping in health and รมาธิราช. Illess. Menlo Park,CA:Addison – Wesley. 46. อารี ชีวเกษมสุข. (2548). ทฤษฎีการดูแล 55. Blair,F.,et al. (1982). Primary nursing in (Theory of Caring) . เอกสารประกอบการ the emergency department:Nurse and เรียนการสอนวิชา M 11004 ทฤษฎีการ patient satisfaction. พยาบาล. วิทยาลัยเซนต์หลุยส์. 56. Journal of Emergency Nursing 8 (4), 47. อารี ชีวเกษมสุข (2541).การนำ าศาสตร์การ 181-186. ดูแลไปใชูในการเรียนการสอนทางการ 57. Blattner , B. (1981). Holistic nursing. พยาบาล. วารสารพยาบาลศาสตร์,16(4), 15- Englewood Cliffs, NJ : Prentice – Hall. 21. 58. Brown,L.(1986).The experience of 48. อารี ชีวเกษมสุข (2542). การนำ าทฤษฎีการ care:Patient perception. Topic in Clinic ดูแลมนุษย์ของวัทสันไปใชูในการเรียนการ Nursing ,8(25). 56-602 . สอนทางการพยาบาล.วารสารพยาบาลศาสตร์ 59. Brown, L., &Dooly,F. (1986). Being จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 11( 1 ), 6-19. human. In S.D.Ruppert, J.G.Kernicki, & J.T. Dolan (Eds), Dolan’s critical care 49. อภิชาติ สิงคาลวณิ ชและญาณี เจียมไชยศรี nursing : Clinical management through (บรรณาธิการ).(2540).จักษุวิทยา. กรุงเทพฯ: the nuring Process (2nded) (pp.55-59). โฮลิสติกพับลิสช่ิง. Philadelphia: F.A.Davis. 50. อิชยา สุวรรณกุล, และนงนุช เชาวนศิลป์ , ( 60. Bucher,L.,Melander,S.(1999). Critical care 2542).พฤติกรรมการดูแลผููป่วยตามการรับรูู nursing. Philadelphia:W.B. Saunders. ของพยาบาลผููใชูบริการ. วารสารวิจัยทางการ 61. Cronin S; & Harrison,B.(1988).Important พยาบาล, 3(1),45-60 . of nurse caring behavior as perceived by 51. อุทัย รัตนิ น. (2536)นั ยน์กาย นั ยน์ใจ. patients after myocardial infarction. กรุงเทพมหานคร:บริษัทส่องสยาม จำากัด , Heart&Lung,17(14)374-380. 2536:87. 62. Crowther,J.(1955).Oxford advanced 52. อัมพร โอตระกูล(2527).สุขภาพจิต.กรุงเทพฯ: learner dictionary (5 th ed.) Bangkok : นำ าอักษรการพิมพ์. Oxford University Press. 53. Amitage,P.(1983). “Strategies for dealing 63. Delore’s A. Gaut. (1993). A Global

39 Agenda for Caring. National League for caring by nurse educators.Journal of Nursing. Press350 Hudson street , New Nursing Education, 30(1),23-29. York. 71. Larson,P.J.(1984).Important nurse caring 64. Euswas,P (1993). The actualized caring behavior perceived by patient with moment:A grounded of caring in nursing cancer.Oncology Nursing Forum.11.( 46- practice. In D.A.Gaut (Ed.),A global 50 ) ถ(1986) agenda for caring .(pp.309-326).Newyqrk: 72. Leininger,M.M.(1991). Culture care National League for Nursing Press. diversality and universality : A theory of 65. Fry,S.T.(1994).Ethics in Nursing nursing. National League of nursing Practice:A Guide to Ethics Decision press, New York.p.5-68. Making. Geneve:The International council 73. Leininger,M.M.(1988). Caring an of Nurses. essential human need:Proceeding the 66. G Watson , M.K. (1999). What is Know three national caring about caring in nursing science : A conferences.Detroit:Wayne State literaty meta – analysis.In A.S. Hinshaw , Universtity Press S.L. Feedthan , 8 JF.L. (Eds.) Hand look 74. Marckx, B.B.(1995) . Watson s theory of of Clinical nursing research caring : A model for implementation in (p.31).California : thousand Oaks. practice. 67. Heckheimer,EF.(1989).Health promotion 75. Journal of Nursing Care Quality,9(4), 43- of the Elderly in the Community . 54. Marram,Gwen D And Others.(1974) . Philadelphia: W.B. Saundess. Primary Nursing:A Mode for 68. Hudak, C.M,Gallo,B.M.,&Morton. Individualized Care. Saint Louis:The (1998).Critical care nursing : A holistic C.V.Most Company. approach. (7 th ed.) Philadelphia: 76. Mathey,M.(1973) Primary Nursing is J.B.Lippncott. alive and well in the hospital. American 69. Iyer, P. W., Taptich , B.J., & Bernocchi Journal of nursing,73(1) 83-87. – Losey, D. (1995). Nursing process and 77. Mattenon, M.A., Nursing diagnosis. Califronia : W.B. McConnell,E.S.&Linton,A.D. Sanunders. (1997).Gerontological nursing:Concept 70. Komorita,N.,Doerhring,K.M.,& and practice(2nd ed). Philadelphia:W.B. Hirchert,P.W.(1991) .Perceptions of Saunders.

40 78. Mayeroff,M.(1971).On Caring .New 87. Swanson,K.M.(1991). Empirical York:Pereninal Library Harper & Row. development of a middle range theory of 79. Miller,K.M. et al.,(1990) Relaxation caring. technique and postoperative pain in 88. Nursing Research, 40(3),161-166. patients undergoing cardiac surgery. Swanson, K.M.(1998) . Caring made Heart & Lung,19(2) :136-146. visible.Creative Nursing Journal, 4(4),8- 80. Montagu, A. (1978). Touching. (2nd ed.) 11. New York : Harper & Row. 89. Swanson, K.M.(1999) . What is know 81. Morse,J.M. et al.(1990).Concepts of about caring in nursing science:A literacy caring and caring as a concept . meta-analysis. In A.S.Hinshaw, Advances in nursing Science,13(1),1-14. S.L.Feedtham,& J.L.F. Shaver (Eds.), 82. Nightingale,F. (1859). Notes on Nursing. 90. Handbook of clinical nursing research Philadelphia:J.B.Lippincott. (pp.31-60). California:Thousand Oaks. Parsons,E.,Kee,C.C.& Grey,P.(1993). 91. Swanson, K.M. (in press) A program of Perioperative Nurse Caring research on caring.In M.E. Parker Behaviors.American (Ed.),Nursing Theories and Nursing 83. Journal of Nursing,57(5),1106-1114. Practice,F.A.Davis Co.,Forthcoming . Polit,D.F,&Hungler,B.P.(1999).Nursing 92. Strickland,D.(1996).Apply Watson s Research:Principles and method. theory of caring among elders. Journal of Philadelphia::Lippincott. Jerontological Nursing,22(7) ,6-1. . 84. Potter, P.A.,& Walsh, B.M. (1983). Basic 93. Watson.J. (1988). Nursing : Human nursing theory and practice. St. Louis : Science and human care . New York : Mosby-Year book. National League for Nursing. 85. Roach, M.S. (1993). The human act of 94. Watson .J. (1999). Nursing : human caring. Ottawa Ontalio:Canadian Hospital science and human care : A theory of Association Press. Nursing. Boston : National League for 86. Rosenthal, KA (1992 Nov.-Dec.) Nursing. Coronary care patients’ and nurses’ 95. Watson, J. (1985). Nursing : The perceptions of Important Nurse caring Philosophy and Science of caring. behaviors. Heart & Lung : Journal of Boston, Little Brown. Critical Care,21 (6) ,536-539. 96. Watson, J. (1989). Watson s Philosophy

41 and Theory of Human Caring in 99. WHO. Expert Committee.(1989) Health Nursing .In Conceptual Models for of elderly.WHO.Technical Report nursing practice. Riehl-Sisea, (p.219-236). SeriesNo.779. C.T :Appleton & Lange. 100. Yura ,H, & Walsh,M.B.(1993).The 97. Webb,J.M.Carlton,E.F.&Geehan,D.M. nursing process:Assessing planning, (2000) . Delirium in the intensive care implementation, Evalution (4th .ed.).New unit; Are we helping the patient?. Critical York:Appleton-Century Crofts. Care of Nursing Quality, 22(4),47-60. 101. Yoder-Wise,P.S.(2003).Leading 98. Wolf , Z.R. (1986). The caring concept and Managing in Nursing. 3rded. Missouri and nurse indentified caring behaviors. :Mosby, Inc. Topic clini nurse, 8(2) . 84-93.

42 Review Articles / บทฟ ฟูวิชาการ ้ ืน การวัดสัญญาณชีพ นายแพทย์ธราธร ดุรงค์พันธ์ุ พบ. วว.เวชศาสตร์ครอบครัว อว.เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลชลบุรี การวัด อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความ เสียดายท่ีการวัดสัญญาณชีพในหูองฉุกเฉิ น ไม่ ดันโลหิตนั ้น ควรวัดในผููป่วยทุกรายท่ีเขูามาในแผนก สามารถทำาไดูอย่างถูกตูอง ทังวิธีและช่วงเวลาท่ีเหมาะ ้ ฉุกเฉิ น ยกเวูนว่า มีอาการเจ็บป่ วยเพียงเล็กนู อย สม ซ่ ึงจะนำ าไปสู่การล่าชูาในการวินิจฉั ย สัญญาณชีพเหล่านี้แสดงถึง สถานภาพของผููป่วย ณ การประเมินอาการทางคลินิกและสัญญาณชีพ เวลานั ้นๆ สัญญาณชีพ สามารถบอกไดูถง ความ ึ ควรเร่ิมตูนตังแต่ก่อนถึงโรงพยาบาลในผููป่วยท่ีไดูรับ ้ รุนแรงของการเจ็บป่ วย และ ความรีบด่วนท่ีตูองการ การบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น สัญญาณชีพระหว่างนำ า การรักษา ถึงแมูว่าการวัดสัญญาณชีพ ณ เวลาหน่งๆ ึ ส่งโรงพยาบาลมักมีความเปล่ียนแปลงเน่ ืองจากมี จะบอกถึงโรคต่างๆ ไดู แต่การวัดเป็ นระยะจะบอกถึง stress เกิดขึ้นมีการเพ่ิม epinephrine และ การเปล่ียนแปลงของโรคไดูมากกว่า และจะบอกถึงการ norepinephrine ในช่วงเวลาดังกล่าว ซ่ ึงมักแสดงออก ตอบสนองต่อการรักษาไดูดูวย ดังนั ้นเม่ ือใหูการรักษา ถึงการเพ่ิมขึ้นของการเตูนของหัวใจมากกว่า 10% ถึง ผููป่วยไปเป็ นระยะเวลาหน่ ึง การติดตามวัดสัญญาณชีพ แมูว่าการวัดสัญญาณชีพระหว่างการนำ าส่งโรงพยาบาล โดยเฉพาะในค่าท่ีผิดปกติมาก่อนจึงเป็ นส่ิงท่ีจำาเป็ น จะตูองแปลผลดูวยความระมัดระวัง แต่ก็ควรจะวัดในผูู อย่างย่ง ิ ป่ วยทุกราย ความผิดพลาดมักจะเกิดขึ้นในผููป่วยท่ีอายุ สัญญาณชีพควรวัดเป็ นช่วงขึ้นกับ การ นู อยกว่า 2 ปี เน่ ืองจากในผููป่วยดังกล่าว เจูาหนู าท่ีเวช เปล่ียนแปลงทางคลินิกของคนไขู (เช่น ก่อนและหลัง กิจฉุกเฉิ น ไม่ค่อยมีความมันใจในเทคนิ คในการวัด ่ การใหู fluid resuscitation, การทำา invasive สัญญาณชีพในผููป่วยช่วงอายุดังกล่าว procedure, หรือการใหูยาท่ีมีผลต่อระบบหัวใจและ ในแผนกฉุกเฉิ น การประเมินสัญญาณชีพท่ี หลอดเลือดเป็ นตูน) หรือเม่ ือมีอาการของผููป่วยอย่าง ถูกตูองจะนำ ามาซ่ ึงการจัดลำาดับในกรรักษาท่ีถูกตูอง ฉั บพลัน นอกจากนี้สัญญาณชีพ จะสามารถบอกถึง เช่น การประเมินเก่ียวกับ ทางเดินหายใจและรูปแบบ ความผิดปกติไดูทันที การมีไขูในเด็กทารก หรือเช่ ือม ของการหายใจ เป็ นความเร่งด่วนอย่างแรก จากนั ้น โยงไปสู่การหาสาเหตุของความผิดปกติอ่ืนๆ เช่น sinus การประเมินของชีพจรเป็ นอันดับท่ีสอง การวัดความ tachycardia เป็ นตูน ดังนั ้นการวัดและแปลผล ดันและการคลำาชีพจรสามารถประเมินไปไดูพรูอมกัน สัญญาณชีพจึงมีความสำาคัญเป็ นอย่างมาก แต่น่า เพ่ ือประเมินเร่ ืองการเสียเลือด ถึงแมูว่าอุณหภูมิมักจะ

43 วัดเป็ นอันดับสุดทูาย แต่ก็มีความสำาคัญมากในผููป่วยท่ี Galen ซ่งเขียนหนั งสือถึง 18 เล่มเก่ียวกับชีพจร ึ มีการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ ในบทความ ความดันโลหิตไดูรับการวัดครังแรกในปี 1733 ้ ต่อจากนี้จะเรียงตามความสำาคัญของ สัญญาณชีพใน โดย Hales โดยเร่ิมตูนการวัดความดันในลาตัวเมีย แต่ละตัว โดยใชูท่อท่ีเติมไปดูวยแก็ส จากนั ้น Frank เร่ิมมีการใชู สัญญาณชีพอ่ ืนๆ ท่ีมีบทบาทในแผนกฉุกเฉิ น ยางมาต่อกับ manometer ในปี 1903 การประดิษฐ์ ไดูแก่ pulse oximetry, capillary refill และ pain inflatable cuff manometer ในปี 1896 และการคูน scale capillary refill โดยปกติเป็ นส่วนหน่ ึงของ พบ Korotkoff sound ในปี 1905 เป็ นการพัฒนาการ การประเมินปริมาตรการไหลเวียนโลหิต และความดัน วัดความดันทางอูอม (indirect blood pressure โลหิตในผููป่วยเด็ก การประเมิน pain scale ก็ไดูรับ measurement) ไปอย่างมาก การยอมรับมากขึ้น นอกจากนี้การประเมินสภาพการ การวัดไขูถูกบันทึกโดยชาวสุเมเรียน 6 ปี ก่อ รููสึกตัวก็เป็ นส่วนหน่ ึงของสัญญาณชีพ และเป็ นภาพ นคริสตศักราช การประดิษฐ์ปรอทสามารถทำาไดูสำาเร็จ รวมของสัญญาณชีพทังหมด การเปล่ียนแปลงอย่าง ้ โดย Fahrenheit ในปี 1714 แต่กานำ าปรอทมาใชูทาง รุนแรงในสัญญาณชีพแต่ละตัว มักทำาใหู การรููสึกตัว คลินิกอย่างจริงจังเร่ิมตูนตังแต่ปี 1870 ้ เปล่ียนแปลงไปไดูเสมอ ค่าปกติ (Normal Value) ความเป็ นมา ค่า resting vital signs สำาหรับ แต่ละอายุ การเร่ิมตูนของ pulmonary medicine โดย เป็ นค่าท่ีตูองระลึกไวูเสมอเพ่ ือใชูอูางอิง ในการตรวจ แนวความคิดของ Herophilus และ Galen ในยุคก่อ รักษาคนไขู ถึงแมูวาในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น จะ ่ นคริสตศักราช เช่ ือว่า ปอดเป็ นตัวปรับสมดุลของ มีหลายปั จจัย เช่น ความกังวล ความเครียด และความ ร่างกาย แต่ยังไม่มีการพัฒนามากนั ก จนเม่ ือ มีการ เจ็บปวด เป็ นตูน พัฒนาทางดูานฟิ สิกส์และเคมี ทำาใหูในปี 1628 ค่า vitalsigns ในเด็ก เน่ องจากมีความแตก ื Harvey สามารถอธิบายเก่ียวกับ pulmonary ต่างกันมาก ดังนั ้นเม่ ือนำ ามาใชูอาจจะตูองพิจารณาใหูดี circulation และมีการตรวจพบแก็สท่ีเก่ียวขูองกับการ มีปัจจัยท่ีเก่ียวขูองท่ีทำาใหูค่าปกติเปล่ียนแปลงไปไดู หายใจได มากเช่น อัตราการหายใจและการหลับ-ต่ ืนของเด็ก Sphygomology หรือศาสตร์ท่ีว่าดูวยการคลำา เป็ นตูน ชีพจร เร่ิมตูนดูวยแนวความคิดของ Herophilus เขา ในผููป่วยผููใหญ่ ค่า blood pressure จะ เช่ ือว่า ตูองอาศัยความรููทางดูานคนตรีและเรขาคณิ ต สามารถนำ ามาใชูอูางอิงไดูมากกว่า เน่ ืองจากมีค่าใกลู เพ่ ือจะประเมิน ลักษณะของชีพจร ขนาดและจังหวะ เคียงกัน ถึงแมูวาจะมีการเพ่ิมขึ้นของ blood pressure ่ แพทย์ในปี ท่ี 2 ก่อนคริสตศักราช ประเมินชีพจรดูวย ตามอายุท่ีเพ่ิมขึ้น แต่โดยปกติจะถือว่า ค่า systolic อัตราการหายใจของผููตรวจเอง เช่ ือว่า อัตราการเตูน blood pressure ท่ีปกติ จะอยู่ท่ี 90-140 mm.Hg และ ของชีพจรต่ออัตราการหายใจ 4:1 คืออัตราปกติของผูู ค่า diastolic blood pressure ท่ีปกติ จะอยู่ท่ี 60-90 ป่ วย ซ่งต่อมาการวัดชีพจรมีการพัฒนาไปมากโดย ึ mm.Hg โดยปกติ blood pressure ท่ีทำากันวันจาก

44 แขน 2 ขูางจะใกลูเคียงกัน Peselo และคณะพบว่า capillary, arterial baroreceptor ใน carotid sinus, โดยปกติ ความดันแขน 2 ขูาง ใน 18% ของผููป่วยท่ีมี receptor ท่ี skeletal muscle และ central & ความดันโลหิตสูง และ 15% ของผููป่วยท่ีมีความดัน peripheral chemoreceptor จาก respiration center ปกติ มีความดันโลหิตของแขน 2 ขูางแตกต่างกัน ท่ี medulla จะส่งสัญญาณไปอีกทอดสู่ ค่าปกติของ Resting Heart rate คือ 60-100 pneumotactic, apneustic center ท่ีบริเวณ pons ซ่ง ึ ครัง/นาที (New York Heart association ปี 1928) ้ จะควบคุม inspiration signal ส่งผลทำาใหูเพ่ิมหรือลด แต่ปัจจุบันแลูวในทางปฏิบัติสนั บสนุนว่า ค่า Resting respiration rate Heart rate คือ 50-90 ครัง/นาที ้ Indication & contraindications ค่าปกติของ Resting Respiratory rate คือ โดยปกติควรมีการวัด respiration ทุกครัง ท่ี ้ 16-24 ครัง/นาที ถึงแมูวาจะยังไม่ไดูมการขูอตกลงกัน ้ ่ ี คนไขูเขูามาใน แผนกฉุกเฉิ น โดยเฉพาะอย่างย่งคนไขู ิ อย่างเป็ นทางการ ท่ีมีอาการเก่ียวกับ ทางเดินหายใจและการหายใจ หญิงตังครรภ์ จะมี vital signs ท่ีเปล่ียนแปลง ้ ไม่มขูอหูามชัดเจนในการวัด respiration rate ี ไป โดยปกติ ค่า respiratory rate มักจะไม่ แต่ในคนไขูท่ีมีปัญหา respiratory distress, apnea เปล่ียนแปลง ถึงแมูว่า physiology ของการหายใจจะ หรือ upper airway obstruction ใหูแกูไขปั ญหาเหล่า เปล่ียนแปลง (มีการเพ่ิมขึ้นของ tidal volume และมี นี้ก่อนแลูวค่อยบันทึก respiration rate ภายหลัง การลดลงของ residual volume และ expiratory การสังเกตและการคลำาการเคล่ ือนไหวของ reserve volume) โดยปกติ ในท่านั่ งและยืนของหญิง ทรวงอกเป็ นวิธีท่ีใชูบ่อยท่ีสุด การตรวจการหายใจผูู ตังครรภ์ systolic blood pressure ไม่ค่อย ้ ป่ วยท่ีมีอการผิดปกติเป็ นระยจะช่วยบอาการผิดปกติ เปล่ียนแปลง แต่ Diastolic blood pressure จะลดลง ของผููป่วยไดู respiration เป็ นตัวบอกความผิดปกติท่ี จน มีความไวสูง แต่มีความจำาเพาะตำ่า ในการทำานาย อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์ ถึงจะใกลูเคียงกับหญิง morbidity ของผููป่วย แต่กระนั ้นก็ตามก็มีการทำา ปกติ respiratory rate ในการทำานาย morbidity ของผููป่วย 1. Respiration ผ่านทาง severity score ต่างๆ เช่นกัน เช่น เม่ ือ ความผิดปกติของการหายใจ อาจนำ ามาสู่การ RR<10 หรือ > 29 ครังต่อนาทีจะทำานายว่า มี major ้ วินิจฉั ยความผิดปกติของผููป่วยทังระบบดูวย ้ injury เกิดขึ้นแลูวถึง 73% Physiology Procedure การหายใจเร่ิมตูน โดย respiration center ท่ี Respiration rate เป็ นอัตราการหายใจภายใน อยู่ใน medulla ไดูรับการกระตูุนจาก receptor ต่างๆ 1 นาที โดยปกติจะพยายามวัดเม่ ือคนไขูไม่ไดูสังเกต ไดูแก่ voluntary receptor ท่ี cerebral cortex, เน่ ืองจากถูาคนไขูรูสึกตัวจะมีผลใหูเปล่ียนแปลงอัต pulmonary stretch receptor ท่ี airway, รการหายใจ โดยปกติผูวัดจะวัด respiration rate ไป juxtapulmonary capillary receptor ท่ี pulmonary ควบคู่กับการตรวจชีพจร การวัด respiration rate โดย

45 ปกติจะวัดครบ 1 นาที ไม่วัดเป็ นช่วงแบบ 15 วินาที respiration rate ระหว่างพักและหลับในเด็กท่ีอายุนูอย ในเด็กทารก การวัด respiration rate กว่า 7 ปี ดูวย stethoscope ซ่งจะมากกว่า การ ึ นอกจากจะสังเกตท่ีการหายใจบริเวณจมูกแลูว ยังใหู observe ดูวยตา ผลการศึกษาพบว่ามีความแตกต่าง th สังเกตท่ีบริเวณกระบังลมอีกดูวย การใชูมือสัมผัส กันมากในแต่ละช่วงอายุ เช่นท่ีแรกเกิด (5 th บริเวณผนั งทรวงอกหรือช่องทูองจะช่วยไดูมาก percentile ท่ี 34 ครัง/นาที 95 percentile ท่ี 68 ้ th Complications ครัง/นาที) ท่ีอายุ 3 ปี (5 percentile ท่ี 18 ครัง/นาที ้ ้ th โดยปกติไม่มีภาวะแทรกซูอนเม่ ือทำาการตรวจ 95 percentile ท่ี 30 ครัง/นาที) สังเกตว่าเม่ ืออายุ ้ วัด respiration rate แต่ความผิดพลาดคือ ไม่สามารถ มากขึ้น ความแตกต่างก็จะนู อยลง ตรวจพบความผิดปกติของคนไขูท่ีมี respiration rate Respiration rate มีการเพ่ิมขึ้นเม่ ือมีไขู ผิดปกติไดู เช่น respiration rate ชูามากในผููป่วยท่ีมี เป็ นการยากท่ีจะบอกว่าอัตราการหายใจท่ีเพ่ิมขึ้นจาก nacrotic overdose โรคท่ีเกิดขึ้นหรือเกิดจากไขู แต่มีการศึกษาท่ีทำาโดย Interpretation Taylor และคณะ ทำาการศึกษาในเด็กท่ีมีไขูและเป็ น Respiration rate ปอดอักเสบพบว่า ถึงแมูผูป่วยจะมีไขู แต่ จำานวน มีหลักฐานการศึกษาจำานวนนู อยเก่ียวกับการ respiration rate ในเด็กอายุ 6 เดือนท่ีมากกว่า 59 ตรวจวัด respiration rate Hutchinson และคณะ ครัง/นาที อายุ 6-11 เดือนท่ีมากกว่า 52 ครัง/นาที ้ ้ ทำาการศึกษาเม่ ือปี 1897 พบว่าในผููป่วยชายท่ีแข็งแรง และ ท่ีอายุมากกว่า 1 ปี ท่ีมากกว่า 42 ครัง/นาที มี ้ ดีในขณะพักมีอัตราการหายใจอยู่ท่ี 16-24 ครัง/นาที ้ โอกาสท่ีเป็ นปอดอักเสบไดูมาก (sensitivity 74%และ และนอกจากนี้ 30% จะมีอัตราการหายใจท่ี 20 specificity 77%) ดังนั ้น ถึงแมูจะมีไขู แต่ การสังเกต ครัง/นาที พอดี Hooker และคณะไดูตีพิมพ์อัตราการ ้ respiration rate เพียงอย่าเดียวก็อาจบอกโรคทางปอด หายใจอยู่ท่ี 8-20 ครัง/นาที โดยท่ีไดูทำาการศึกษาในผูู ้ ไดู ป่ วยท่ีมาใชูบริการท่ีแผนกฉุกเฉิ น ท่ีไม่ไดูมาดูวย Respiration pattern & amplitude อาการเหน่ ือยจำานวน 110 คน (ชาย 53 คนและ หญิง ความผิดปกติของ pattern ของการหายใจ อาจ 57 คน) พบว่าอัตราการหายใจโดยเฉล่ียอยู่ท่ีประมาณ มีสาเหตุมากจาก metabolic หรือ CNS หรือจาก ตัว 20 ครัง/ นาที ไม่มีความแตกต่างระหว่าง เม่ ือเร่ิมตูน ้ โรคท่ีปอดเองก็ไดู ยกตัวอย่างเช่น Kussmaul วัดและก่อนคนไขูจะกลับบูาน โดยท่ีหญิงจะมีอัตราการ respiration บอกถึงความผิดปกติ ท่ีพบไดูใน DKA หายใจเฉล่ียประมาณ 20.9 ครัง/นาที และชายจะมี ้ เป็ นตูน อัตราการหายใจเฉล่ียประมาณ 19.4 ครัง/นาที และมี ้ รูปแบบการหายใจในเด็ก ตูองสังเกตดูวยความ ความแตกต่างอย่างมีนัยสำาคัญ นอกจากนี้การศึกษายัง ระมัดระวัง โดยเฉพาะในเด็กทารก ตูองวินิจฉั ยแยก ไดูผลว่า การวัดมีความแตกต่างกันระหว่างการวัดโดย ระหว่าง periodic breathing และ apnea โดยนิ ยาม พยาบาล แพทย์ประจำาบูาน และแพทย์ staff ของ periodic breathing คือ มีการหยุดหายใจไม่นาน อีกการศึกษาหน่ ึงท่ีเก่ียวกับการวัด กว่า 20 วินาที และในช่วงท่ีหายใจปกติตูองเกิน 3

46 วินาทีและไม่สัมพันธ์กับการเกิด bradycardia หรือ ไม่เก่ียวกับระบบไหลเวียนโลหิต อาจไม่จำาเป็ นตูองจับ Hypoxia ดูวย แต่ apnea จะมีการหยุดหายใจนานกว่า ชีพจรก็ไดู 20 วินาที periodic breathing และ apnea ถูก การประเมิน pulse จะทำาซำาโดยประเมินจาก ้ พิจารณาว่ามี พยาธิสรีรวิทยาท่ีใกลูเคียงกัน ว่า สถานะของคนไขูในตอนนั ้น นอกจากนี้ในผููป่วยท่ีมี Respiration center ยังพัฒนาไดูไม่ดี แต่ periodic ปั ญหาเร่ ืองชีพจรส่วนปลาย การบันทึก pulse ตูอง breathing มักจะไม่มีอันตราย แต่ apnea จะทำาใหูเด็ก บันทึกรายละเอียด ไวูดูวย ถึงแมูว่าการคลำาชีพจร มีโอกาสเป็ น sudden infant death syndrome ไดูใน radial ไม่ไดูจะสัมพันธ์กับ ภาวะ Hypovolemic อนาคต shock แต่มีความหลากหลายในผููป่วยแต่ละคน ดังนั ้น จึงไม่ใชูเป็ นอาการแสดงเดียวท่ีบอกว่ามี 2. Pulse Hypovolemic shock Pulse โดยปกติจับเพ่ ือประเมินเร่ ือง ของ อัตรา ไม่มขูอหูามในการตรวจ pulse แต่อาจมีขูอควร ี การเตูนของหัวใจและจังหวะ แต่ในบางครังการคลำา ้ ระวังคือในการคลำา carotid artery พรูอมกันทัง 2 ขูาง ้ ชีพจรอาจบอกไดูถงโรคหัวใจบางอย่างเช่น aortic ึ อาจทำาใหูเกิดปั ญหาต่อ blood flow ไปท่ีสมองไดู insufficiency นอกจากนี้ยังช่วยบอกถึงคุณภาพของ นอกจากนั ้น การคลำาบริเวณ carotid body อาจมีผล การมาเลียงของหลอดเลือดส่วนปลายดูวย ้ ทำาใหู อัตราการเตูนของหัวใจชูาลง (carotid body อยู่ Doppler ultrasound เป็ นวิธีการท่ีตรวจสอบ ท่ีบริเวณ bifurcation ของ internal และ external เพ่ิมเติมท่ ื noninvasive ท่ีสามารถใชูไดูท่ีแผนก carotid artery ตรงบริเวณของ angle of mandible) ฉุกเฉิ น สามารถใชูบอกตำาแหน่ งของชีพจร ช่วยบอก ดังนั ้นการคลำา carotid pulse ควรคลำาในบริเวณท่ีตำ่า ชีพจรของทารกในครรภ์ ช่วยในการประเมินการขาด กว่า thyroid cartilage ลงมา เลือดของชีพจรส่วนปลาย นอกจากนี้ยังช่วยประเมิน Equipment ความดันโลหิตในผููป่วยเด็กท่ีอยู่ในภาวะช็อดอีกดูวย อุปกรณ์ท่ีใชูคือ อุปกรณ์จับเวลา บางครัง bed ้ Physiology side cardiac monitor และ pulse oximetry จะช่วย Blood flow ท่ีผ่านจาก aorta ในแต่ละรอบ ทำาใหูประเมินมากขึ้น จะทำาใหูเกิด pressure wave โดยปกติ blood flow มี Procedure อัตราเร็วประมาณ 0.5 เมตรต่อวินาที แต่ pressure สามารถคลำา pulse ไดูหลายตำาแหน่ ง แต่ท่ี wave ท่ีผ่าน aorta มีความเร็วประมาณ 3-5 เมตรต่อ สะดวกท่ีสุดนิ ยมคลำาท่ี radial pulse วิธีการคลำาโดยใชู วินาที ดังนั ้นการคลำาชีพจรส่วนปลายจึงบอกถึง ปลายนิ้วชีและนิ้วกลางเพ่ ือคลำา pulse นอกจากนี้ ้ pressure wave ไม่ไดูบอกถึง blood flow ว่าดีหรือไม่ pulse ยังสามารถคลำาไดูท่ี carotid, brachial, Indications and contraindications femoral, posterior tibial และ dorsalis pedis ก็ไดู การประเมิน pulse ทำาในคนไขูส่วนใหญ่ท่ีมาท่ี การคลำาท่ี brachial artery จะทำาใหูรูสึกไดูดีถึง แผนกฉุกเฉิ น คนไขูท่ีมีอาการนำ าเพียงเล็กนู อยท่ีคิดว่า contour และ amplitude ของ pulse โดยปกตินิยมใหู

47 คลำา 1 นาที แต่ ถูาสมำ่าเสมอ อาจใชูเวลาคลำา 15 สมำ่าเสมอมักจะคิดถึง atrial fibrillation, flutter with วินาที แลูว คูณ ดูวย 4 ไดู block ซ่ ึงควรตูองยืนยันดูวยการฟั งเสียงหัวใจดูวย ในเด็กแรกเกิด การฟั งหัวใจโดยตรงและการ Pulse amplitude and contour คลำาท่ีบริเวณสายสะดือ เป็ นอีกวิธีท่ีทำาใหูทราบการ Amplitude และ contour สามารถ พิจารณา เปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้นในเด็กไดูโดยทันที ไปพรูอมกันไดูเลย การตรวจท่ีถูกตูองจะทำาใหูทราบ Interpretation ถึง สถานะของคนไขูในขณะนั ้น ขณะท่ีระยะต่างๆ Pulse rate ของโรค ก็อาจทำาใหูคลำา pulse ไดูแตกต่างกัน เช่น ใน สรีรวิทยาของแต่ละบุคคล ทำาใหู pulse มีความ early sepsis มีการเพ่ิมขึ้น ของ cardiac output และ ไม่สมำ่าเสมอกันไดู ขึ้นกับการหายใจ เรียกว่า sinus มีการลดลงของ vascular resistance ทำาใหูเกิด dysrhythmia คือ pulse จะเพ่ิมขึ้นเม่ ือหายใจเขูา และ bounding pulse แต่ใน advanced หรือ severe ชูาลงเม่ ือหายใจออก sepsis จะมีการตกลงของ cardiac output และมีการ ถึงแมูวา bradycardia จะนิ ยามเม่ ือ Heart ่ ลดลงของ vascular resistance ทำาใหูคลำา pulse ไดู rate < 60 ครัง/นาที แต่ในความเป็ นจริงแลูว นั กกีฬา ้ เบาลง อาจมี resting heart rate อยู่ท่ีประมาณ 30-40 อายุทำาใหูการคลำา amplitude และ contour มี ครัง/นาที ดังนั ้นการปรับนิ ยามใหม่ ของ bradycardia ้ การเปล่ียนแปลง ซ่งอธิบายไดูจากการแข็งตัวของ ึ คือ นู อยกว่า 50 ครัง/นาที และ tachycardia คือ ้ หลอดเลือด ทำาใหูเลือดมีการเปล่ียนทิศทางเร็วขึ้น ดัง มากกว่า 90 ครัง/นาที จึงเหมาะสมในทางปฏิบัติ ้ นั ้นจะรููสึกถึง pulse amplitude ท่ีมากขึ้นในผููป่วยท่ี แพทย์ตูองวิเคราะห์ว่าความผิดปกติของ pulse อายุมากขึ้น และแสดงถึง atherosclerotic change ว่าเป็ น primary หรือ secondary การพิจารณาถึง ดูวย vital signs ทังหมดจะทำาใหูทราบ ยกตัวอย่าง เช่น ้ Pulse During cardiopulmonary resuscitation Hyperthermia ทำาใหูเกิด sinus tachycardia ไดู แต่ การคลำา femoral pulse ระหว่างทำาการกด ในทางตรงกันขูาม drug fever, thyphoid fever, หนู าอกอาจแสดงถึง arterial blood flow หรืออาจ central Neurogenic fever ถึงแมูมีไขู แต่ผูป่วยมักไม่ เป็ นเลือดท่ีว่ิงยูอนจาก right ventricle ไปสู่ vein ไดู ค่อยมีการตอบสนองดูวย tachycardia ทำานอง ดังนั ้นหากตูองการคลำา pulse เพ่ ือดูคุณภาพของการ เดียวกัน Hypothermia ก็ทำาใหูเกิด bradycardia ไดู กดหนู าอก ควรคลำา carotid pulse มากกว่า นอกจากนี้ Heart rate ยังถูกรบกวนดูวย ยาท่ี ผููป่วยทานดูวย เช่น beta blocker หรือ digitalis ดัง 3. Arterial blood pressure นั ้นทุกครังท่ีตรวจผููป่วยตูองคำานึ งถึงเร่ ืองนี้ดูวย ้ การเปล่ียนแปลงของ arterial blood pressure Heart rhythm อาจเป็ นตัวท่ีพิจารณาถึงความสำาเร็จหรือลูมเหลวของ นอกเหนื อจาก Heart rate , rhythm เป็ นส่ิงท่ี การรักษา เม่ ือมีการลดลงของ arterial blood ตูองพิจารณาระหว่างคลำา pulse เม่ ือคลำาไดู ไม่ pressure ขึ้นมาทันที อาจตูองมีการรักษาเพ่ิมเติม หรือ

48 พิจารณาการรักษาท่ีใหูไปแลูวว่าเหมาะสม หรือไม่ มี แมูจะมีภาวะแทรกซูอนไดู แต่สามารถทำาไดูอย่าง หลายวิธีในปั จจุบันท่ีจะสามารถวัดความดันเลือด ปลอดภัยท่ีแผนกฉุกเฉิ น การวัดความดันโลหิต ภายใน artery ไดูโดยตรง แต่ในบทนี้จะกล่าวถึงการ โดยตรงโดยใชู intraarterial blood pressure จะมี วัดความดันโดยทางอูอม ประโยชน์มากในการแยก severe septic shock กับภา Physiology วะอ่ ืนๆ ท่ีไม่สามารถจะช่วยฟ้ืนคืนชีพไดูแลูว Arterial blood pressure แสดงถึงภาพรวม Relative contraindications ในการวัดความ ของระบบไหลเวียนโลหิต ของร่างกาย จาก cardiac ดันโลหิตไดูแก่ arteriovenous fistula, ipsilateral output และ peripheral vascular resistance mastectomy, axillary lymphadenopathy, Arterial blood pressure คือ pressure ของ lymphedema และ circumferential burn รอบบริเวณ เลือดท่ีส่งผ่านผนั งของหลอดเลือด ซ่งโดยนั ยก็อาจ ึ ท่ีจะวัดความดันโลหิต บอกถึงปริมาณของ blood flow ไดู ถูา pressure ดี Equipment blood flow ก็น่าจะดีไปดูวย แต่วาเน่ ืองจาก vascular ่ อุปกรณ์ท่ีไวูใชูวัดความดันโลหิตทางอูอมไดูแก่ resistance มีความแตกต่างกันอย่างมาก ดังนั ้น sphygmomanometer (ประกอดดูวย inflatable arterial blood pressure ท่ีดอาจไม่ไดูบอกว่ามี blood ี bladder, inflating bulb, controlled deflation และ flow ท่ีดีดวย ู manometer) และ stethoscope หรือ Doppler Indications and contraindications นอกจากนี้อ่ืนๆ ยังไดูแก่ oscillometric device แนว การวัดความดันโลหิตควรทำาในผููป่วยทุกรายท่ี ปฏิบัติท่ีใชูกันทัง นอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล ้ เขูามาในแผนกฉุกเฉิ น ยกเวูนว่าผููป่วยมาดูวยอากา ไดูแก่ การวัดความดันโลหิต ดูวยการฟั งจาก st รอ่ ืนๆ เพียงเล็กนู อยท่ีไม่เก่ียวขูองกับระบบความดัน stethoscope และ การใชูมือคลำา 1 Korotkoff sound โลหิต ผููป่วยท่ีมีระบบไหลเวียนโลหิต ควรไดูรับการวัด ซ่ ึงในบางสถานการณ์อาจจะทำาไดูยากถูามีเสียงรบกวน ความดันโลหิตบ่อยๆ หรือความวุ่นวายมาก ในการศึกษาหน่ ึงพบว่าระหว่าง ในผููป่วยเด็ก ความจำาเป็ นการวัดความดันโลหิต การขนส่งผููป่วยไปอีกโรงพยาบาลหน่ ึง และวัดความดัน แตกต่างกันไปในแต่ละสถานการณ์ โดยทัวไปแลูว ย่ิง ่ โดยใชูการคลำา พบว่ามีการประเมินความดันโลหิตตำ่า ผููป่วยอายุนูอยมาก ความจำาเป็ นในการวัดความดัน กว่าความเป็ นจริง 30% โลหิตย่ิงนู อยลง ใน เด็กแรกเกิดและเด็กท่อายุนูอย ี ตาม American Heart Association การตรวจ capillary refill ถูกนำ ามาใชูแทนการวัด Guideline เพ่ ือใหูค่าความดันโลหิตท่ีวัดออกมานั ้นถูก ความดันโลหิต ตูอง sphygmomanometer ควรมีขนาดท่ีเหมาะสมกับ ในสถานการณ์ท่ีผูป่วยมี low flow state การ แขนของผููป่วย ความกวูางของ bladder ควรประมาณ ใชู Doppler มาช่วยจะมีประโยชน์มากเม่ อไม่สามารถ ื อย่างนู อย 40% ของความยาวของแขนวัดจากจุด ตรวจวัดความดันโลหิตไดูดูวยการฟั ง การวัดความดัน ก่ ึงกลาง (เช่น วัดจาก acromion process จนถึง โลหิตโดยตรงดูวย intraarterial blood pressure ถึง lateral epicondyle) ความยาวของ bladder ควรไดู

49 อย่างนู อย 80% ของ เสูนผ่านศูนย์กลางรอบแขน ไดูตำ่ากว่าการวัดดูวย ausculatory ค่าความผิดพลาดใน Automatic sphygmomanoter พัฒนามาเพ่ ือ เคร่ ืองมือตังแต่ 4.0 ถึง 8.6 mm.Hg น่ าเสียดายการ ้ ความสะดวกในการใหูบริการ เน่ องจากสามารถทำางาน ื ศึกษาดังกล่าวไม่รวมผููป่วยหนั ก ซ่งความดันทัวไปมัก ึ ่ ไดูดูวยตนเอง และสามารถรูองเตือนไดูอีกดูวย มีการ จะตำ่า ซ่ ึงทำาใหูการปรับใชูท่ีแผนกฉุกเฉิ นทำาไดูยาก พัฒนา Automatic sphygmomanoter ออกมาหลาย Procedure แบบ เช่น Osicllometric (ไดูแก่ Dinamap 845, การวัด indirect blood pressure สามารถ Applied medical research, Tampa, FL) , ทำาไดูท่ีขางเตียง โดยใชู การคลำา การฟั ง การใชู ู Korotkoff sound (Pressurometer, Avionics, Doppler หรืออาจจะใชู Dinamap การวัดจะมีค่าเท่ียง Irinve, CA) และ ultrasonic (Arteriosonde, ตรงท่ีสุดเม่ ือวัดโดยเคร่ ืองมือท่ีไดูมาตรฐาน ผ่านการ Hoffmann-Laroche Co, Nutley, NJ) Oscillometric ฝึ กเทคนิ คท่ีถูกตูอง ผููป่วยอาจอยู่ในท่านอนหรือท่านั่ ง blood pressure วัดโดยการตรวจสอบการเคล่ ือนไหว ในขณะท่ีตำาแหน่ งท่ีใชูในการวัดควรอยู่ในระดับเดียว ของความดันท่ีว่ิงในเสูนเลือดใตู bladder cuff การ กับ right atrium และ แขนควรไดูรับการรองโดย เพ่ิมขึ้นอย่างทันทีบอกถึงว่าเป็ น systolic blood อุปกรณ์ น่ าสนใจว่า ถูาแขนไม่ตังฉาก กับลำาตัว ค่า ้ pressure กับ mean arterial pressure และ การลดลง ความดันท่ีวัดไดูจะสูงกว่าค่าปกติ 9-14 mm.Hg ดังนั ้น อย่างทันทีบอกถึง diastolic blood pressure เม่ ือเราความดันในท่านอนและแขนขนานกับลำาตัว Dinamap blood pressure เม่ อนำ ามาใชูเปรียบ แลูวเปล่ียนไปวัดในท่านั่ งและแขนตังฉากกับลำาตัว ื ้ เทียบกับ ausculatory blood pressure ในผููป่วยเด็ก อาจทำาใหูวัดความดันในท่านั่ งตำ่าลงโดยท่ีไม่เป็ นความ (อายุเฉล่ียประมาณ 18 เดือน) พบว่า Dinamap จริงไดู blood pressure ใหูค่าผิดพลาด (systolic, -0.24 vs การคลำาความดันทำาโดย เติมลมใน bladder 3.26 mm.Hg) เม่ อเปรียบเทียบกับ ausculatory ื cuff มากกว่า 30 mm.Hg จนกระทังคลำาชีพจรไม่ไดู ่ blood pressure (systolic, -1.65 vs 6.68 mm.Hg) เม่ ือใส่ลมไดูปริมาณท่ีเหมาะสม ก็เร่ิมปล่อยลม โดยลด เม่ อเปรียบเทียบกับการใชู direct intraarterial blood ื ลง 2-3 mm.Hg ต่อวินาที เม่ ือเร่ิมตูนคลำาชีพจรไดูครัง ้ pressure แต่เม่ ือควบคุม สภาพแวดลูอมใหูมีการ แรกก็คือ ความดันท่ีเราตูองการวัด เทคนิ คเดียวกัน รบกวนพบว่าจะไดูผลไม่แตกต่างกัน สามารถใชูกับ Doppler ไดู เม่ ือเสียงท่ไดูยินเสียงแรก ี ในผููป่วยผููใหญ่พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่มุ่ง แทนชีพจรท่ีคลำาไดู การวัดความดันโลหิตโดยการคลำา เปรียบเทียบความน่ าเช่ ือถือระหว่างการวัดโดยใชู ชีพจรและการใชู Doppler สามารถบอกไดูแค่ systolic ausculatory vs automated ซ่ ึงพบว่าความผิดพลาด blood pressure การใชู Doppler แนะนำ ามากกว่าเม่ ือ ส่วนใหญ่จะพบมากท่ีสุดในช่วงความดันตังแต่มากกว่า ้ ความดันในเด็กทารก 140 mm.Hg ซ่ ึงเป็ นระดับความดันท่ีใชูบอกเร่ ืองความ เม่ อใชูการฟั งเสียงชีพจรในการวัดความดัน ื ดันโลหิตสูง โดยทัวไป Dinamap จะวัด systolic ่ โลหิต ตำาแหน่ งของ bladder ควรอยู่เหนื อกว่า cubital blood pressure ไดูสูง และ diastolic blood pressure fossa ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ซ่งก่ ึงกลางของ ึ

50 bladder จะอยู่บริเวณเสูนเลือดพอดี หูฟังดูาน bell ภาวะแทรกซูอนท่ีอาจเกิดขึ้นจากการวัด ของ stethoscope ควรอยู่บริเวณ ตำาแหน่ งของหลอด indirect blood pressure อย่างถูกวิธีนั้น นู อยมาก เลือดโดยใหูสัมผัสเบาท่ีสุด systolic blood pressure การ inflate bladder cuff นานเกินไปโดยไม่ไดูตังใจ ้ คือเสียงเตูนแรกท่ีไดูยิน (Korotkoff phase I) และ อาจนำ ามาซ่ ึง ค่า diastolic blood pressure ท่ีสูงกว่า diastolic blood pressure คือ ตำาแหน่ งท่ีเสียงหายไป ปกติ และ เกิดแขนขาส่วนปลายขาดเลือดไดู (Korotkoff phase V) Interpretation การวัดท่ี brachial artery ไดูรับการยอมรับ ความดันโลหิต มีแนวโนู มท่ีจะเพ่ิมขึ้นตามอายุ มากท่ีสุด เน่ องจากเป็ นตำาแหน่ งการวัดท่ีไดูมาตรฐาน ื และมักจะสูงกว่าในผููชาย ปั จจัยอ่ ืนๆ ท่ีมีผลต่อการ ตำาแหน่ งอ่ ืนท่ีสามารถวัดไดู ไดูแก่ radial, popliteal, ความดันโลหิตท่ีแตกต่างกันไดูแก่ ตำาแหน่ ง สภาพ posterior tibial และ dorsalis pedis ซ่งเป็ นตำาแหน่ ง ึ แวดลูอม ความเจ็บปวด อาหาร และยาเป็ นตูน การ ท่ีสามารถกดหลอดเลือดไดูอย่างเต็มท่ี การศึกษาพบว่า ออกกำาลังกายโดยเฉพาะ isometric จะเพ่ิมความดัน ใหูผลใกลูเคียงกันระหว่าง ausculatory และ โลหิต นอกจากนี้ยังมีผลระหว่างวัน โดยท่ีความดัน automated โลหิต จะสูง ในระหว่างวัน และจะลดลงอย่างรวดเร็ว มีบางสถานการณ์ท่ีไม่สามารถวัดความดัน เม่ ือเร่ิมนอนหลับลึก โลหิตผ่านแขนดูานบนไดู เช่น เม่ อเป็ นตำาแหน่ งท่ีใหู ื ค่า systolic blood pressure ในเด็ก สามารถ นำ้ าเกลือ การวัดบริเวณ forearm ก็อาจนำ ามาใชูไดู ( ประเมินดูวย 70+ (2 x อายุ) ในเด็ก ยังอาจจะ แตกต่างกันอยู่ในช่วง 20 mm.Hg สำาหรับ 86% สามารถรักษาความดันโลหิตใหูปกติไดู ถึงแมูว่าจะมี สำาหรับ systolic blood pressure และ 94% สำาหรับ ภาวะ shock ท่ีรุนแรง ดังนั ้นการพบความดันท่ีปกติ diastolic blood pressure) ในบางสถานการณ์ ในผููป่วยเด็ก ท่ีมีอาการของ poor tissue perfusion noninvasive blood pressure เม่ อวัดท่ีนิ้วมีค่าใกลู ื แสดงว่า การรักษาผููป่วยเด็กดังกล่าวยังไม่เหมาะสม เคียงกันเม่ ือวัดบริเวณ upper extremities มีความ ในผููใหญ่พิจารณาว่ามี Hypotension เม่ อความดัน ื แตกต่าง ประมาณ 0.1 mm.Hg SD±5.02 mm.Hg systolic blood pressure นู อยกว่า 90 mm.Hg เม่ อมี ื เม่ อเปรียบเทียบกันระหว่างการวางวัด ท่ี upper ื อาการแสดงของ shock การรักษาอย่างทันทีจำาเป็ น extremities และ ท่ีนิ้ว เป็ นอย่างย่ิง ความเท่ียงตรงในการใชู การคลำา Doppler Pulse pressure และ oscillometric ตูองไดูรับการพิจารณา เม่ ือใด การเพ่ิมขึ้นของ pulse pressure (มากกว่า 60 ก็ตามท่ีนำาเสียง Korotkoff sound ท่ี I และ V มาใชู mm.Hg) พบไดูบ่อยใน anemia, exercise, พบว่า ความดันท่ีวัดไดูจะตำ่ากว่าความเป็ นจริงหลาย hyperthyroidism, AV fistula, aortic regurgitation, mm.Hg นอกจากนี้ในภาวะ shock จะย่ิงแตกต่าง Patent ductus arteriosus มากกว่านี้ การลดลงของ pulse pressure (นู อยกว่า 20 Complications mm.Hg) อาจเป็ นอาการแสดงของ Hypovolemia,

51 การเพ่ิมขึ้นของ peripheral vascular resistance, หรือ asthma หรือ cardiac tamponade) เร่ิมตูนการวัด โดย การลดลงของ stroke volume การ inflate cuff ขึ้นไปจนไม่ไดูยินเสียงอะไร จากนั ้น Differential brachial artery pressures deflate cuff จนกระทังไดูยินเสียงชีพจรเสียงแรก ่ การพบ systolic blood pressure แตกต่างกัน โดยท่ีเสียงนี้ จะ มีความสอดคลูองกับการหายใจออก ในแต่ละขูาง อาจแสดงถึงการมี focal (คือไดูยินเม่ ือหายใจออก และ หายไปเม่ ือหายใจเขูา atherosclerosis, coarctation of aorta หรือ aortic ซ่ ึงหมายความว่าเป็ น systolic blood pressure ในช่วง dissection ถึงแมูวาผููป่วยส่วนใหญ่จะมี systolic ่ หายใจออก จากนั ้นใหู deflate cuff จนกระทังไดูยิน ่ blood pressure ใกลูเคียงกันในแขนทังสองขูาง ้ เสียงชีพจรตลอด (ทังตอนหายใจเขูาและหายใจออก ้ Pesola และคณะพบว่า ใน 18%ในผููป่วย ความดัน ซ่ ึงหมายความว่าเป็ น systolic blood pressure ในช่วง โลหิตสูง และ 15% ในผููป่วยท่ีมีความดันโลหิตปกติ มี หายใจเขูา) ดูวยวิธีการเช่นนี้ ทำาใหูเราสามารถตรวจพบ ควาน systolic blood pressure ของแขนทัง 2 ขูาง ้ pulsus paradoxus ไดูถูา ความแตกต่างมีมากพอ ต่างกันมากกว่า 10 mm.Hg Panayiotou พบว่า ในผูู ถูาความแตกต่างของ systolic blood pressure ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง มีความแตกต่างกันของ ระหว่างหายใจเขูาและหายใจออกมากกว่า 12 mm.Hg ความดันท่ีวัดระหว่างแขนขูางท่ีปกติและแขนขูางท่ีเป็ น แสดงว่า paradoxical pulse สูง ผููป่วยส่วนใหญ่ท่ีมี อัมพาต ประมาณ 4-5 mm.Hg ดังนั ้นการแตกต่าง tamponade มักมี paradoxical pulse มากกว่า 20-30 ของความดัน 9-12 mm.Hg ของแขนทัง 2 ขูาง ตูอง ้ mm.Hg ระหว่างการหายใจ ซ่ ึงอาจมีขูอยกเวูนในผูู อาศัยการแปลผลผููป่วยในภาพรวมทางคลินิกเป็ น ป่ วยท่ีมี pulse pressure แคบมากๆ เช่นในผููป่วยท่ีมี สำาคัญ advanced tamponade ท่อาจวัด paradoxical pulse ี Pulsus paradoxus ไดูเป็ นเท็จลวง คือประมาณ 5-15 mm.Hg เน่ ืองจาก ในการหายใจปกติ พบว่า เม่ ือมีการหายใจเขูา systolic blood pressure อาจจะตำ่ากว่า diastolic systolic blood pressure สามารถลดไดูประมาณ 10 blood pressure ดูวยเหตุผลนี้ อัตราส่วนระหว่าง mm.Hg pulsus paradoxus เกิดขึ้นเม่ อมีความแตก ื paradoxical pulse ต่อ pulse pressure จึงเป็ นดัชนี ท่ี ต่างของ systolic blood pressure มากกว่า 12 เช่ ือถือไดูมากกว่า paradoxical pulse โดยถือว่าเม่ ือ mm.Hg ระหว่างการหายใจเขูา pulsus paradoxus มากกว่า 50% ผิดปกติ สามารถเกิดขึ้นในผููป่วย COPD, severe asthma, Pulsus paradoxus มีความสัมพันธ์กับ pericardial tamponade, aortic insufficiency cardiac output ท่ีลดลงเน่ ืองจาก tamponade นอกจากนี้ poor LV compliance สามารถเกิด ใน pericardial effusion, pulsus paradoxus ท่ีมากก pulsus paradoxus โดยไม่มี pericardial fluid ว่า 25 mm.Hg ทัง sensitive และ specific ต่อ ้ เพ่ ือตูองการวัด paradoxical pulse ผููป่วยควร severe มากกว่า mild tamponade นอน อยู่ในท่าสบาย ศีรษะ อยู่ประมาณ 30  ถึง ในผููป่วยเด็ก pulsus paradoxus ถูกศึกษา 45 (ซ่ ึงอาจทำาไดูยากในผููป่วย COPD, severe เพ่ ือทำานายความรุนแรงในโรคปอด เช่น ในโรคหอห

52 หืด พบว่า ถูาผููป่วยมี pulsus paradoxus มากกว่า 15 ถึงแมูอุณหภูมิท่ีผิวกายภายนอกจะเปล่ียนไปตาม mm.Hg จะมีอาการของโรคท่ีรุนแรงกว่า อุณหภูมิสภาพแวดลูอม แต่การท่ีอุณหภูมิในร่างกาย ถึงแมูวาจะมีโรคหลายชนิ ด ท่อาจระบุไดูจาก ่ ี ยังคงรักษาสมดุลไวูไดูเน่ ืองจาก การรักษาสมดุลระหว่า การตรวจ pulsus paradoxus แต่มักจะเป็ นการยากโดย Heat production และ Heat loss การวินิจฉั ย pulsus paradoxus โดยใชูแต่ Heat loss เกิดขึ้นผ่านกระบวนการ radiation, sphygmomanometer เพียงอย่างเดียว ในการศึกษา conduction และ evaporation ประมาณ 60% 18% ของ Jay และ คณะพบว่า แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 22% ตามลำาดับ Heat loss อาจเพ่ิมขึ้นเม่ ือมีการ และแพทย์เวชศาสตร์วิกฤต ไม่สามารถวัด pulsus สัมผัส ลม นำ้ า หรือไม่ไดูใส่เส้อผูา ส่วน Heat ื paradoxus ไดูอย่างแม่นยำา โดยการใชู production เกิดขึ้น ผ่านกระบวนการ สัน การเพ่ิม ่ sphygmomanometer ดังนั ้นจึงควรมีการพัฒนา การหลังไทรอยฮอร์โมน และ Fat catabolism ่ เคร่ ืองมืออ่ ืนๆ ท่ีสามารถช่วยวินิจฉั ย pulsus การควบคุมอุณหภูมิเกิดขึ้นผ่าน feedback paradoxus mechanism ผ่าน preoptic area บริเวณ Hypothalamus ตัวรับความรููสึกท่ีอยู่บริเวณ ผิวหนั ง 4.Temperature ไขสันหลัง อวัยวะภายในช่องทูอง และหลอดเลือดดำา การวัดอุณหภูมิร่างกายเป็ นส่วนท่ีสำาคัญในการ ในร่างกาย จะตรวจวัดอุณหภูมิท่ีผิดปกติ และส่งต่อไป ทำางานทางดูานคลินิก การท่ีมี core body ท่ี Hypothalamus และทำาใหูเกิด feedback temperature ท่ีผิดปกติจะเป็ นตัวบอกความผิดปกติ mechanism ขึ้น ของร่างกายไดูเป็ นอย่างดี การท่ีร่างกายไม่สามารถ Indications and contraindications รักษาอุณหภูมิท่ีปกติไวูไดูอาจหมายถึงมีภาวะท่ีรุนแรง แพทย์เวชปฏิบัติจะทำาการวัดอุณหภูมิเม่ ือสงสัย ต่อร่างกายเกิดขึ้น เช่น การติดเช้ือ มะเร็ง การช็อค ว่าน่ าจะมีความผิดปกติท่ีเก่ียวเน่ ืองไดูจากอุณหภูมิของ การไดูรับสารพิษ หรือ สภาพส่ิงแวดลูอมท่ีผิดปกติ ร่างกาย โดยปกติการวัด core body temperature บางครัง ไขู ใน febrile neutropenia หรือ ้ ท่ีแทูจริงนั ้นตูองอาศัย invasive procedure อันไดูแก่ immunocompromised host มีความน่ าเช่ ือถือ pulmonary artery probe และ esophageal probe ดัง มากกว่าการตรวจทางหูองปฏิบัติการอ่ ืนๆ เสียอีก ใน นั ้นการวัด core body temperature จึงมักอาศัยการ ทางตรงกันขูามในเด็กทารกซ่ ึงมีความไวต่อส่งกระตูุน ิ ประเมินจากการวัดจากภายนอกซ่งไม่ invasive ซ่งวิธี ึ ึ ทางดูานอุณหภูมิ อาจแสดงออกถึง อุณหภูมิตำ่ากว่า การดังกล่าวก็จะมีขูอจำากัดในความถูกตูอง ในการ ปกติเม่ ือเจอ stress เช่น NEC หรือ asphyxia ประเมินคนไขูในแต่ละวิธีแตกต่างกัน การวัด core Physiology body temperature ท่ีแทูจริงจึงมักใชูในคนไขูท่ี ในสถานการณ์ปกติ core body temperature ตูองการผลการรักษาโดยการควบคุมอุณหภูมิ อย่าง ควรจะเป็ น 37±0.6 °C ซ่งจะไม่ค่อยเปล่ียนแปลงมาก แทูจริง เช่น ในคนไขู Hypothermia เป็ นตูน ึ นั กถึงแมูอุณหภูมิภายนอกอาจจะเปล่ียนไป 13-60 °C การวัด oral temperature นั ้นตูองการความ

53 ร่วมมือในการตรวจ มักจะใชูในคนไขูท่ีอายุมากกว่า 5 สูง มีการศึกษาหน่ ึงเพ่ ือเปรียบเทียบการวัด ทาง ปี นอกจากนี้ ในคนไขูท่ีไม่ใหูความร่วมมือ rectal ต่อ pulmonary artery พบว่ามีความแตกต่าง hemodynamic unstable sepsis หรือ respiratory กันนู อยมาก ขูอเสียคือ การใชูระยะเวลาในการวัดค่อน failure ก็ไม่สามารถใชูวิธีวัด จาก oral temperature ขูางนาน ความปลอดภัย และความไม่สะดวกสบาย ไดู relative contraindications อาจไดูแก่ neutropenia Measurement sites และการผ่าตัดทางทวารหนั กในเร็วๆ นี้ การวัด rectal Core body temperature probe อาจทำาใหูเกิดการเปล่ียนแปลงทาง autonomic บริเวณท่ีบอก core body temperature ไดู ในผููป่วยท่ีมี acute myocardial infarction ไดู (เช่น อย่างแทูจริงไดูแก่ ทำาใหูเกิด syncope) • esophagus (บริเวณ distal 1/3) 3. infrared radiation (IR) โดยการวัดผ่าน • tympanic membrane (อาศัยการสัมผัส tympanic membrane ขูอดีคอ ใชูง่าย มีความรวดเร็ว ื โดยตรงโดยใชู thermistor บริเวณ และสะดวก แต่ขูอเสียคือ อาจมี accuracy นู อยโดย anterior inferior quadrant) เฉพาะเม่ ือใชูในเด็กอายุนูอยกว่า 3 ปี เม่ ือเทียบกับ • pulmonary artery rectal temperature ในการศึกษาหน่ ึงพบว่า เม่ ือใชูวิธี บริเวณอ่ ืนๆ ท่ีอาจใชูไดูแก่ rectum ซ่ ึงตูองวัด IR เทียบกับ core body temperature ผ่านทาง อย่างนู อย 8 ซม. ขึ้นไปจาก anus และ bladder pulmonary catheter พบว่ามี sensitivity 58% และมี Peripheral body sites approximating core specificity 94% body temperature ในการศึกษาหน่ ึงเม่ ือเปรียบเทียบการวัด เน่ ืองจากการวัด core body temperature temperature โดยวิธี oral rectal และ Tympanic ท่ีแทูจริงนั ้นค่อนขูาง invasive ดังนั ้น จึงมีการ membrane พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำาคัญ ประเมิน core body temperature ผ่านทาง โดยท่ี rectal จะสามารถตรวจพบเจอ ไขูไดูมากท่ีสุด peripheral แทน อันไดูแก่ ดังนั ้นการเลือกใชูการตรวจ TM อาจจะตูองพิจารณาว่า 1. oral temperature การวัดโดยผ่าน digital เช่ ือถือไดูหรือไม่ใน คนไขูเด็ก โดยเฉพาะอายุนูอยกว่า electronic probe เป็ นวิธีท่ีเหมาะเม่ ือทำางานในเวช 3 ปี (แนะนำ า rectal examination มากกว่า) คนไขูท่ีมี ปฏิบัติ เน่ ืองจากความปลอดภัย สะดวก และประหยัด impact cerumen และ คนไขูท่ีมี otitis media ขูอเสียก็คือความแม่นยำาของขูอมูล การวัดจะใชูผ่าน นอกจากนี้คือ TM จะไม่สามารถวัดเม่ ืออุณหภูมิ ฝาครอบซ่ ึงใชูแลูวทิงเลย เพ่ ือปู องกันการปนเป้อนของ ภายนอกนู อยกว่า 24.6 °C ดังนั ้นในกรณี ดังกล่าว ้ ื เช้ือโรคต่างๆ พิจารณา rectal temperature ดีกว่า 2. rectal temperature มักพิจารณาใชูเป็ น 4. อ่ ืนๆ ไดูแก่ axillary temperature และ standard ในผููป่วยท่ีอายุนูอยกว่า 3 ปี ขูอดีคือ tactile temperature ซ่งมีความน่ าเช่ ือถือและความไว ึ สามารถทำาไดูง่ายและ มี accuracy และ sensitivity ท่ี ตำ่า ไม่ควรนำ ามาใชู เป็ น screening ท่ีแผนกฉุกเฉิ น

54 แผ่นแปะศีรษะเพ่ ือวัดอุณหภูมิ ไม่ควรเป็ นวิธีเดียวท่ี vascular temperature ไวูดูวย นำ ามาใชูในการวัดอุณหภูมิ และ การวัดโดยมือสัมผัสมี Oral temperature วัดโดยการใส่ไวูใตูลิน ้ sensitivity ประมาณ 70% บริเวณของ posterior sublingual จะเป็ นดูานขวา Equipment หรือดูานซูายก็ไดู โดยตูองปิ ดปากไวูดูวย ผููป่วยควรอยู่ 4. mercury glass thermometer ในท่านอนหรือท่านั่ ง มือขูางหน่ ึงจับปรอทไวู 5. Thermocouple: สำาหรับอุปกรณ์วัด Rectal temperature ใหูผูป่วยถอดกางเกงออก temperature แบบ electronic นอนท่านตะแคงขวาหรือซูายก็ไดู จากนั ้นหล่อล่ ืน 6. Thermistor: อุปกรณ์ขนาดเล็กใชูหลัก ปรอท และใส่แบบระมัดระวัง ลึกประมาณ 3-5 ซม. การแบบ thermocouple เพ่ ือวัด จะหลีกเล่ียงการบาดเจ็บไดู core temperature ใน Axillary temperature นิ ยมใชูสำาหรับทารกท่ี esophagus, pulmonary artery อยู่ใน incubator เน่ ืองจากสะดวก แต่โดยทัวไปไม่ ่ 7. Noncontact IR ear thermometer ใชู นิ ยมใชูกัน หลักการสะทูอนของรังสี infrared Esophageal temperature สำาหรับ core body ส่งกลับมาท่ี อุปกรณ์ แลูวแปล temperature หลักการวาง probe จะคลูายกับการใส่ ผลออกมาเป็ นตัวเลข ปกติใชูเวลา NG หรือ OG tube ดูวยวิธีการนี้ ส่วนปลายของ ประมาณ 1 วินาที เน่ ืองจาก esophageal catheter จะประกอบดูวย thermistor ใน Tympanic membrane ท่ีสามารถ ผููใหญ่ปกติจะลึกประมาณ 34 ซม.ใน esophagus ซ่ ึง สะทูอนแสงไดูดีจะเป็ นตำาแหน่ งท่ี จะเป็ นบริเวณระหว่าง left atrium และ aorta ตัว บอกอุณหภูมิไดูดีท่ีสุด ดังนั ้นหลัก esophageal catheter จะติดกับ potentiometer เพ่ ือวัด การตรวจจึงคลูายกับการใชู ค่าออกมา otoscope Pulmonary catheter สำาหรับ core body Procedure temperature ตำาแหน่ งปลายของ catheter จะวางไวูใน หลักการวัดอุณหภูมิ คือตูองเลือกตำาแหน่ งท่ีจะ pulmonary artery จะใชูวิธีนี้เม่ ือมีการใส่สายอยู่แลูว ใชูวัดอุณหภูมิกอน ตำาแหน่ งท่วัดควรจะแสดงถึง core ่ ี เพ่ ือวัดความดันใน pulmonary artery อยู่แลูวเท่านั ้น temperature ไดูถูกตูอง (accuracy), นอกจากนั ้นยัง (pulmonary artery wedge pressure) ตูองมีความไว (sensitivity) สะดวก ปลอดภัย ใชูเวลา Complications นู อย ภาวะแทรกซูอนท่ีเกิดจากการวัด oral, เม่ ือใชูอุปกรณ์แบบนำ ากลับมาใชูใหม่ ตูอง axillary, ear IR พบไดูนูอยมาก อาจมี อาการปวดหู รักษาความสะอาด และเก็บใส่ปลอกทุกครังเพ่ ือใหู ้ และเย่ ือแกูวหูฉีกขาดไดูบูาง rectal temperature พบ สามารถปรับแกนอุณหภูมิของอุปกรณ์ลงมาใหูเป็ น ภาวะแทรกซูอนไดูนูอยเช่นกัน ท่ีมีการรายงานไวูไดูแก่ ปกติ และแยกชนิ ดของ oral rectal esophageal, perforation, pneumonperitoneum, bacteremia,

55 dysrhythmia และ syncope ในเด็กทารกท่ีแข็งแรงดี Herzong และ Coyne ภาวะแทรกซูอนท่ีเกิดจากการวัด esophageal นิ ยามว่า ไขูในเด็ก คือ rectal temperature temperature คือ ภาวะแทรกซูอนเช่นเดียวกับการใส่ ≥ 38.0 °C ท่ีอายุนูอยกว่า 30 วัน ≥ 38.1 °C ท่ี NG หรือ OG tube หลังจากใส่ esophageal catheter อายุ 30-60 วัน ≥ 38.2 °C ท่ีอายุ 60-90 วัน ตูองมีการ chest x-ray เพ่ ือยืนยันตำาแหน่ งทุกครัง ้ Hypothermia นิ ยามคือ core body Interpretation temperature <35 °C ขณะท่ี Hyperthermia >41 °C ค่าปกติของ temperature ถูกรบกวนโดยปั จจัย Temperature probe ตูองใชูเวลาในการส่ง ต่อไปนี้ คือ 1. ตำาแหน่ งและวิธีการวัด 2. perfusion ผ่านความรูอนจากพ้ืนท่ีผิว จนสามารถอ่านไดู โดย 3. ส่ิงแวดลูอม 4. การตังครรภ์ 5. activity 6. ช่วง ้ ปกติ mercury in-glass thermometer ใชูเวลาวัด เวลาในแต่ละวัน แพทย์ตูองแปลผลโดยทราบถึงค่า oral, rectal และ axillary คือ 7,3 และ 10 ตามลำาดับ ปกติในแต่ละตำาแหน่ งของการวัด ถึงแมูว่า core ในขณะท่ีถูาใชูเป็ น digital probe จะใชูเวลาประมาณ temperature ปกติ จะค่อนขูางคงท่ี (37±0.6 °C) 30 วินาที อุณหภูมิท่ีพ้ืนผิวสัมผัส อาจแตกต่างกันไปขึ้นกับ นอกจากนี้การวัดไขูยงมีปัจจัยอ่ ืน ท่ีตูอง ั อุณหภูมิสภาพแวดลูอม การออกกำาลังกาย และช่วง พิจารณาดูวย เช่น การกินยาลดไขู การออกกำาลังกาย เวลาในแต่ละวัน ช่วงเวลาของวัน อายุ โดยปกติการกินยาพาราเซตามอล นิ ยามของ ไขู แปรผันไปในแต่ละตำาแหน่ งท่วัด หรือ aspirin ตูองรอประมาณ 3.5-4 ชัวโมง เพ่ ือวัดไขู ี ่ และนิ ยามว่า temperature ท่ีมากกว่าค่าเฉล่ีย 2 SD ถูากินทังสองอย่างดูวยกันตูองรอ 6 ชัวโมง โดยปกติ ้ ่ ในตำาแหน่ งท่วัด ซ่งจะหมายความว่า เป็ นไขูเม่ ือวัด ี ึ อุณหภูมิร่างกายเพ่ิมขึ้นหลังออกกำาลังกาย ระหว่างการ oral temperature ≥37.8 °C ตังครรภ์ และ lutheal phase ระหว่าง menstrual ้ Rectal temperature≥ 38.0 °C และ IR ear cycle นอกจากนี้อุณหภูมิยังเพ่ิมขึ้นในช่วงบ่าย ตาม temperature ≥37.6 °C diurnal varination

56 นอกจากนี้การวัด oral temperature ยังถูก autonomic dysfunction นอกจากนี้ยังใชูประเมิน รบกวนโดยอาหารรูอนหรือเย็นท่ีกิน การหายใจเร็ว response ต่อการรักษาอีกดูวย โดยปกติแพทย์จะ อากาศภายนอกท่ีเย็นมาก ตำาแหน่ งท่ีวัดถูาไม่ถูกตูอง ตูองการทราบปริมาณเลือดท่ีเสียไป และ ปริมาณนำ้ าท่ี (Erickson พบว่า อุณหภูมิท่ีวัดไดูจะลดลง 2.7 °C ถูา ขาดไป แต่เม่ ือกระบวนการของ shock ดำาเนิ นไป ตำาแหน่ งท่ีวางปรอทอยู่ปลายลิน นอกจากนี้การวาง ้ เร่ ือยๆ การประเมินเร่ ืองการเสียนำ้ าในร่างกายจะทำาไดู mercury in-glass thermometer ตูองใชูเวลา ถึง 7 ยาก ดังนั ้นจึงควรประเมินการเสียนำ้ าไดูตังแต่เร่ิมตูน ้ นาที เม่ อเปรียบเทียบ กับการใชู digital thermometer ไม่ควรปล่อยใหูการ shock เน่ินนานไป บทความใน ื แต่ sensitivity ของ oral และ tympanic membrane ตอนนี้จะใชู orthostatic vital signs ในการช่วย ในการวัดเม่ อเปรียบเทียบกับ mercury in-glass ื ประเมินในการเสียนำ้ าในระยะแรก thermometer เพียง 86% และ 88% ดังนั ้นในทาง มีหลายวิธีท่ีช่วยประเมินปริมาณนำ้ าในร่างกาย ปฏิบัติจึงใชู digital ก่อน เม่ ือสงสัยจึงวัดดูวย วิธีท่ีแนะนำ าไดูแก่ การประเมิน skin color, skin conventional thermometer อีกครัง ้ turgor, skin temperature, orthostatic vital signs Axillary temperature พบว่า มี sensitivity และ hemodynamic monitoring (ยกตัวอย่างเช่น เพียง 33 % แต่มี specificity 98% ดังนั ้น จึงไม่เลือก CVP) การ serial vital signs ไม่สามารถตรวจพบการ เป็ นตำาแหน่ งแรกในการวัด temperature เสียเลือดปริมาณนู อยไดู นอกจากนี้ การเสียเลือด การติดตามการเปล่ียนแปลงของอุณหภูมิพบว่า มากกว่า 15% อาจไม่มี hemodynamic change หรือ ทาง oral และ TM จะรวดเร็วกว่า rectal temperature เปล่ียนแปลงเพียงเล็กนู อย การท่ีมี pulse pressure การศึกษาหน่ ึงท่ีติดตามในผููป่วยท่ีทำา open heart แคบลงอาจบอกถึงการเสียเลือดในระยะแรก แต่โดย surgery ท่ีตูองมีการ rapid cooling และ rapid ปกติเรามักไม่ทราบถึง baseline blood pressure ของ warming พบว่า rectal temperature ใชูเวลาในการ ผููป่วย การดู neck vein ไม่มีความเท่ียงตรงในการ เปล่ียนแปลง 5.3 นาที เม่ อเปรียบเทียบกับ oral และ ื วินิจฉั ย การดู skin color, turgor และ temperature TM คือ 1.3 และ 1.1 นาทีตามลำาดับ ก็มีการรบกวนจากปั จจัยต่างๆ ไดูมากเกินไป ในแผนกฉุกเฉิ น เพ่ ือความสะดวก จึงมักใชู capillary refill ก็ยงไม่สามารถมีความเท่ียงตรงไดูทุก ั การวัด TM ดูวย IR เป็ นหลัก แต่เน่ ืองจากถูกรบกวน ราย ดูวยปั จจัยบางประการ เช่น impact cerumen ดังนั ้น วิธีในอุดมคติท่ีจะประเมินปริมาณนำ้ าท่ีเสียไป จึงแนะนำ าใหูวัดดูวยวิธี standard อีกครังเม่ ือมีความ ้ ควรเป็ นวิธีท่ีประเมินไดูตังแต่ระยะเร่ิมแรก และมีความ ้ สงสัย เท่ียงตรงสูง ท่ีควรจะเร่ิมตรวจเจอตังแต่ประมาณ 5 % ้ แรก และควรเป็ น วิธีท่ี non-invasive ซ่ง orthostatic ึ 5. Orthostatic vital signs measurement vital signs จะเป็ นวิธีท่ีเหมาะสมในการประเมินในผูู Orthostatic vital signs ใชูเพ่ ือประเมินผููป่วย ป่ วยดังกล่าว แต่ผ้ป่วยท่ีมีการเสียเลือดอย่าง ท่ีมี การเสียนำ้ า เสียเลือด มีอาการ syncope หรือ มี เฉี ยบพลันน้ อยกว่า 20%ของ ปริมาณเลือดทังหมด ้

57 orthostatic vital signs ก็ยังขาดทัง sensitivity ้ ประมาณ 1 ลิตร นอกจากนี้ถึงแมูผูป่วยเสียเลือด แต่ และ specificity นอกจากนั ้นการกินแอลกอฮอล์ ก็ การวัด vital signs ในท่า supine มักไม่มีความ ทำาใหูการตรวจ orthostatic vital signs ผิดปกติไดูเช่น เปล่ียนแปลง ดังนั ้น จึงเป็ นท่ีมาของความสนใจในการ กัน วัด orthostatic vital signs Physiologic response to hypovolemia Physiologic response to postural changes เม่ ือมีการเสียเลือด จะทำาใหูปริมาณเลือดท่ี เม่ อมีการปรับตัวใหูอยู่ในท่า upright จะมีการ ื กลับเขูาหัวใจหูองขวานู อยลง cardiac output ก็จะ ปรับตัวของระบบในร่างกายเพ่ ือใหูเลือดไปเลียงสมอง ้ นู อยลง จะทำาใหูเกิด homeostatic mechanism ของ ใหูพอ ผ่านทาง baroreceptor เพ่ ือกระตูุนใหูเกิด การเสียเลือดเกิดขึ้น กลไกหลักท่ีตอบสนองต่อการ vasoconstriction มีการเพ่ิมของ venous constriction เสียเลือดไดูแก่ การลดลงของการทำางานของ และเพ่ิมการบีบตัวของกลูามเน้ือขาและอวัยวะในช่อง baroreceptor ท่ีไปยับยังการทำางานของระบบประสาท ้ ทูอง มีระบบประสาท sympathetic กระตูุนทัง ้ sympathetic ผลก็คือ มีการทำางานของ sympathetic inotoropic และ chronotropic และยังมีการกระตูุน activity มากขึ้น ทำาใหูเกิดทัง arterial และ vein ้ rennin-angiotensin-aldosterone ระบบดังกล่าวเพ่ ือ vasoconstriction มีการเพ่ิมของ heart rate ซ่ ึงกลไก ใหูมี cerebral blood flow เพียงพอ Currens กล่าวว่า ดังกล่าวจะช่วยพยุง cardiac output ถึงแมูจะมีปริมาณ เม่ ืออยู่ในท่า upright จะมี pulse เพ่ิมขึ้นเล็กนู อย เลือดท่ีเสียไปเป็ นจำานวนมาก แต่กลไกดังกล่าวมักใหู ประมาณ 13 ครัง/นาที systolic และ diastolic blood ้ ผลในการพยุง arterial pressure มากกว่าการพยุง pressure ไม่เปล่ียน cardiac output กลไกดังกล่าวนี้ทำาใหูผูป่วยในภาวะ ในผููป่วยท่ีมี vasodepressor syncope ระบบ ปกติเสียเลือดไปประมาณ 30-40 % ก็ยังสามารถมี ดังกล่าวจะเสียไป มีการกระตูุนระบบประสาท ชีวิตรอดไปไดู แต่ถูาผููป่วยเสียกลไกนี้ แค่เสียเลือด parasympathetic มากขึ้น ทำาใหูเกิด bradycardia นำ า เพียง 15-20% ก็อาจทำาใหูเสียชีวิตไดู ไปสู่ syncope กลไกอ่ ืนๆ ท่ีช่วยพยุง cardiac output ไดูแก่ ใน acute blood loss โดยทัวไปผููป่วยมักจะ ่ การกระตูุนระบบประสาท sympathetic ผ่านทางระบบ ไม่มีอาการเปล่ียนแปลงเม่ ือเสียเลือดนู อยกว่า 500 ซีซี ประสาทส่วนกลาง เม่ ือ arterial pressure นู อยกว่า แต่เม่ ือเสียเลือดมากกว่า 1 ลิตร ผููป่วยมักมี Heart 50 mm.Hg จะมีการกระตูุนเพ่ ือใหูมีเลือดไปเลียง ้ rate เพ่ิมขึ้นมากกว่า 30 ครัง/นาที และอาจมีอาการ ้ สมองมากขึ้น และระบบท่ีจะดึงนำ้ ากลับเขูามาใน syncope ดูวย มีผูท่ีทำาการศึกษาผููป่วยท่ีแข็งแรงดี ท่ีมี ร่างกายผ่าน angiotensin และ antidiuretic hormone การเสียเลือด ซีซี พบว่า เม่ ือกำาหนดเกณฑ์การวินิจฉั ย มีผูท่ีพยายามศึกษาความเปล่ียนแปลงของ orthostatic vital signs เป็ น Heart rate ท่ีเพ่ิมขึ้น blood pressure และ heart rate เม่ อมีการสูญเสีย ื มากกว่า 30 ครัง/นาที หรือมีอาการ เช่น เวียนศีรษะ ้ เลือด พบว่าในแต่ละคนมีการตอบสนองแตกต่างกัน หนู ามืด เป็ นลม พบว่าถูาเสียเลือดมากกว่า 1000 ซีซี มาก บางคนจะมีการเปล่ียนแปลงเม่ ือเสียเลือด จะมี sensitivity และ specificity ประมาณ 98% และ

58 มี accuracy ประมาณ 96% ถูาเสียเลือดประมาณ พบว่า sensitivity เป็ น 44.7% specificity เป็ น 500 ซีซี จะมี sensitivity ประมาณ 13.2% และ 95.4% จึงสรุปไดูวาการตรวจ orthostatic vital signs ่ specificity 99.5% และถูามีการปรับเกณฑ์ในการ ถูาเสียเลือดนู อยกว่า 500 ซีซี ถึงแมูจะมี sensitivity วินิจฉั ยเป็ น Heart rate เพ่ิมมากกว่า 20 ครัง/นาที ้ ตำ่า แต่เม่ ือตรวจเจอจะมี specificity สูงมาก สรุป orthostatic tilt testing กระบวนการทำา 1. blood pressure และ pulse ถูกวัดหลังจากผููป่วยถูกจัดใหู อยู่ในท่า supine position ประมาณ 2-3 นาที 2. blood pressure และ pulse และอาการถูกวัดหลังจากใหู ผููป่วยเปล่ียนอยู่ในท่ายืนประมาณ 1 นาที ผููป่วยควรไดูรับ การอนุญาตใหูกลับมาอยู่ในท่า supine ทันที เม่ ือมีอาการ syncope หรือ near-syncope ผลจะเป็ นบวกเม่ ือ 1. Heart rate เพ่ิม 30 ครัง/นาที หรือมากกว่า ้ 2. มีอาการของ cerebral hypoperfusion (เวียนศีรษะหรือ syncope) Variables affecting orthostatic vital signs เพ่ิมมากกว่า 25 ครัง/นาที ถือว่า Test เป็ นบวก และ ้ มีหลายภาวะท่ีรบกวนกระบวนการปรับสมดุล ถูาเปล่ียนท่าแลูว Heart rate เพ่ิมนู อยกว่า 20 ของผููป่วยท่ีปรับมาอยู่ในท่า upright ผููป่วยสูงอายุมัก ครัง/นาที ถือว่า Test เป็ นลบ ้ มีปัญหาของ orthostatic hypotension เน่ ืองจากการ อีกภาวะหน่งท่ีตูองระวังคือ paradoxical ึ ปรับตัวของหลอดเลือด และหัวใจในดูานอัตราการเตูน bradycardia ซ่ ึงหมายถึงคนไขูท่ีมีการเสียเลือด แต่ ของหัวใจใหูเพ่ิมขึ้นเส่ ือมลง นอกจากนี้ยาท่ีมีผลต่อ Heart rate ชูา ซ่ ึงโดยปกติแลูวจะหมายถึงการเสีย กระบวนการปรับตัว เช่น ยาลดความดัน หรือในผููป่วย เลือดแบบ massive และกำาลังจะเขูาสู่ irreversible ท่ีมี autonomic dysfunction เช่นผููป่วยโรคความดัน shock นอกจากนี้ถึงมีการเสียเลือดเล็กนู อยก็อาจทำาใหู โลหิต และเบาหวานเป็ นตูน (ในผ้้ป่วยท่ีมี เกิด paradoxical bradycardia ไดูโดยผ่าน orthostatic hypotension จาก autonomic กระบวนการ reflex-mediated syncope เน่ ืองจากมี dysfunction จะมีความแตกต่างจากพวกท่ีเกิดจาก การกระตูุนเป็ นความเจ็บปวด ความกลัว การเสียเลือด acute blood loss คือ จะมี bradycardia แทนท่ีจะ เป็ น stress ทำาใหู ระบบ parasympathetic เด่น แต่ เป็ น tachycardia แทน) เม่ ือเจอผ้้ป่วย acute blood loss ท่ีมี bradycardia ในเด็กสามารถใชู orthostatic vital signs ไดู ให้พิจารณาว่าน่ าจะเป็ น massive blood loss ไว้ เช่นกัน โดยสรุปว่า ถูามีการเปล่ียนท่าแลูว Heart rate ก่อน และการรักษาท่ีถ้กต้องคือ การให้เลือดไป

59 ทดแทนท่ีเสียไป ไม่ใช่ การให้ยา เช่น atropine เช่น syncope ถือว่าการทดสอบเป็ นผลบวก แต่ถูาผูู เป็ นต้น ป่ วยไม่มีอาการ ใหูวด blood pressure และ Heart ั Indications and contraindications rate ต่อ เม่ ือตูองการประเมินระดับนำ้ าในร่างกายดูวย Complications orthostatic vital signs ตูองระลึกเสมอว่ามีปัจจัย ภาวะแทรกซูอน ไดูแก่ syncope ซ่งสามารถ ึ หลายอย่างท่ีมีผลต่อการประเมิน อันไดูแก่ อายุ โรคท่ี หลีกเล่ียงไดู ถูาไดูเตรียมพรูอมไวูก่อนแลูว เคยเป็ นมาก่อน ยาท่ีใชู และ autonomic Interpretation dysfunction นอกจากนั ้น การศึกษาท่ีออกมาเก่ียวกับ การตรวจ orthostatic vital signs ไดูแก่ ผูู orthostatic vital signs จำากัดสำาหรับคนท่ีมีสุขภาพดี ป่ วยท่ีมีอาการ cerebral hypoperfusion อันไดูแก่ การจะนำ าไปใชูตูองพิจารณาถึงผููป่วยกลุ่มอ่ ืนเช่น คนท่ี syncope, near syncope หรือ มี Heart rate ท่ีเพ่ิมขึ้น ซีด หรือผููป่วยอุบัติเหตุ 30 ครัง/นาที ถูาการทดสอบเป็ น บวก มักหมายความ ้ การวัด orthostatic vital signs ถูกจำากัดในผูู ว่า มีการเสียเลือดหรือนำ้ ามากกว่า 1000 ซีซี แต่ถูาเสีย ป่ วยท่ีสงสัยว่าอาจมี volume loss หรือมี ประวัติของ นำ้ าปริมาณ นู อยกว่า 500 ซีซี การทดสอบสามารถมี syncope ในผููป่วยท่ีมี ความดันตกในท่านอน หรือมี false negative ไดูตังแต่ 43-87% ้ ภาวะ shock อยู่แลูว ไม่จำาเป็ นตูองทำา นอกจากนั ้นยัง Blood pressure ไม่สามารถนำ ามาใชูในการวัด หูามทำาในผููป่วยท่ีการรููสติเปล่ียนแปลง หรือมีกระดูก orthostatic vital signs เน่ ืองจากมีการศึกษาท่ีแสดง เชิงกราน หรือกระดูกส่วนล่างหัก ว่า ไม่มีความสัมพันธ์ชัดเจนระหว่าง blood pressure นอกจากนี้ orthostatic vital signs ยังถูกใชู ในกลุ่มท่ีเสียเลือด และในกลุ่มผููป่วยปกติ นอกจากนี้ เพ่ ือประเมินการตอบสนองต่อการรักษา โดยประเมิน ผููป่วยมีความดันผิดปกติพบไดูจำานวนมากในแผนก ร่วมกับอาการทางคลินิกอย่างอ่ ืนดูวย อุบัติเหตุฉุกเฉิ น Technique เหตุผลอ่ ืนๆ ก็คอ การใชูความดันบอกเร่ ือง ื เม่ ือตูองการจะวัด orthostatic vital signs ผูู orthostatic hypotension ท่ีใชูใน tilt-table test ( ป่ วย ใหูผูป่วยอยู่ในท่า supine ประมาณ 2-3 นาที สำาหรับแพทย์อายุรกรรมโรคหัวใจ) ไม่สามารถประยุกต์ ระหว่างการทดสอบ พยายามหลีกเล่ียง ส่ิงกระตูุนท่ีจะ ใชูไดูกับผููป่วยขูางเตียง จากเหตุผลดังกล่าว ทำาใหูไม่มี ทำาใหู ผููป่วยเกิด tachycardia ขึ้น (เช่น ความเจ็บปวด การนำ า เกณฑ์ของความดันมาใชูในการวินิจฉั ย ความกังวล ไขู) orthostatic vital signs แต่ ใชูหลักเกณฑ์ท่ีวา เม่ ือมี ่ จากนั ้นใหูผูป่วยอยู่ในท่ายืน ผููตรวจตูองระวัง ความดันตก ก็จะ มี cerebral hypoperfusion ทำาใหู อาการ syncope ท่ีจะเกิดผููป่วยขึ้นมาทันที supine-to- เกิดอาการ syncope ขึ้นเอง standing มีความแม่นยำากว่า supine-to-sitting (ใน รายงานหน่ง supine-to-sitting position มี false ึ เอกสารอ้างอิง negative 55%) เม่ อผููป่วยอยู่ในท่ายืน และมีอาการ ื 1. Robert and Hedge. Clinical procedures in

60 th Emergency Medicine. 4 edition. 3. vital signs, available at Philadephia : The Cruis Center www.healthsystem.virginia.edu, last Independence square west, 2004. accessed July 13,2008 2. Judith E. Tintinalli. Emergency medicine a 4. vital signs, available at comprehensive study guide. 6th edition. www.vitalsignscanada.ca/index-e.html, New York:McGraw-Hill;2004 last accessed July 13,2008

61 Airway Management การดูแลระบบทางเดินหายใจ จิตติมา นุริตานนท์ พยาบาลวิชาชีพ ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี การดูแลเร่ ืองระบบทางเดินหายใจในระหว่าง หรือนู อยตามความรุนแรงของโรค การกููชีพก็เพ่ ือคงปริมาณออกซิเจนในร่างกายให้เพียง Breathing หรือ ventilation เป็ น พอและกำาจัดแกสคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดให้ลดลง ขบวนการท่ีนำา O2 จากอากาศเขูาสู่ปอด และ CO2 ถูก การช่วยหายใจในขณะกููชีพนั ้นควรใหูปริมาณtidal vo ขับออกมาจากปอด เม่ ือผููป่วยไม่สามารถหายใจไดู lumeและอัตราการช่วยหายใจแก่ผูป่วยเหมือนกับการ หรือหายใจไม่เพียงพอจากสาเหตุใดก็ตาม หลังจากเปิ ด หายใจในคนปกติ การกููชีพสามารถช่วยใหูมีปริมาณ ทางเดินหายใจใหูมี airway patency ดีแลูว จะตูองใหู เลือดไปเลียงทัวร่างกายกลับคืนมาเพียง25- ้ ่ มี ventilation เพ่ ือใหูปอดมีการแลกเปล่ียนก๊าซไม่ใหู 33%ของcardiac outputปกติเท่านั ้น ซ่งปริมาณเลือด ึ เกิดภาวะ hypoxia ท่ีนูอยเหล่านี้จะไปเลียงสมองและหัวใจเป็ นสำาคัญ ้ Definite airway ไดูแก่ การใส่ท่อหายใจเขูา อย่างไรก็ตามเน้ือเย่ ือทัวร่างกายยังคงอยู่ในภาวะขาด ่ หลอดลมพรูอมทังมี cuff inflation และต่อท่อหายใจ ้ ออกซิเจนอยู่ เน้ือเย่ อท่ีขาดออกซิเจนนี้จะเผาผลาญ ื กับออกซิเจนเพ่ ือช่วยการหายใจไดู ประกอบดูวย 3 เพ่ ือสรูางพลังงานโดยไม่ใชูออกซิเจนช่วยอันทำาใหูเกิด วิธีการคือ การใส่ orotracheal tube, nasotracheal ภาวะกรดคังในเลือดตามมา ระบบกรด-ด่างท่ีผิดปกตินี้ tube และ surgical airway (คือ cricothyroidotomy ่ จะทำาใหูร่างกายตอบสนองต่อยาและการชูอกไฟฟู าท่ี หรือ tracheostomy หัวใจไดูไม่ดีนัก ขอบเขต การท่ีเราจะสามารถช่วยเหลือผููป่วยใหูประสบ การดูแลผููป่วยอุบัติเหตุ ในส่วนท่ีเก่ียวกับทาง ความสำาเร็จ เราควรมารููความหมายและทำาความเขูาใจ เดินหายใจ (airway) และความผิดปกติของการหายใจ กับคำาเหล่านี้เสียก่อน คำาว่า Airway and (breathing) เป็ นส่ิงสำาคัญอันดับแรกท่ีจะตูองมี early Breathing detection และ definite care เพ่ ือปู องกันไม่ใหูเกิด 1 ความหมาย hypoxia การขาดออกซิเจนในเลือดท่ีไปสู่สมองและ Airway หมายถึง ทางเดินหายใจทังส่วน ้ อวัยวะท่ีสำาคัญเป็ นสาเหตุการตายในผููป่วยอุบัติเหตุ ตูน (upper airway) และส่วนปลาย ( lower airway) อย่าใหูเกิดการอุดกันทางหายใจ ้ และตูองใหูมีการ เม่ อเกิดปั ญหาการอุดกันหรือเกิดพยาธิสภาพจากโรค ื ้ หายใจ (ventilation) อย่างเพียงพอ รวมทังการใหู ้ ทังทางดูานอายุรกรรมและศัลยกรรม จะทำาใหูมีผลต่อ ้ ออกซิเจนแก่ผูป่วย การหายใจ เกิดภาวะ hypoxia หรือหายใจลำาบากมาก การตายของผููป่วยจากปั ญหาระบบทางเดิน

62 หายใจเกิดจากไม่สามารถสังเกตความผิดปกติและดูแล เสียง wheezy จะเป็ น lower airway obstruction ช่วยเหลือไดู เช่น การใส่ท่อหายใจผิดท่ีหรือเล่ ือนหลุด อาจทำาใหูเขูาใจผิดว่าเป็ น asthma รวมทังการสำาลักอาหารเขูาหลอดลม ้ - ผููป่วยท่ีมี thoracic injuries จะหายใจ องค์ประกอบ ลำาบาก ตูองตรวจดูว่ามี pneumothorax, tension องค์ประกอบของการเกิดปั ญหาดูาน Airway pneumothorax หรือ flail chest หรือไม่ และ Breathing ตูองพิจารณาถึงสาเหตุ อาการและ - ผููป่วย maxillofacial trauma ตูองใหูการ อาการแสดง ตลอดจนการวินิจฉั ยท่ีถูกตูองรวดเร็ว ดูแลเร่ ืองทางหายใจอย่างรวดเร็ว การบาดเจ็บของ Airway midface นำ าไปสู่ fracture dislocation ของ facial 8. Recognition of airway obstruction bones และอันตรายต่อ nasopharynx และ - Tachypnea หายใจเร็วเป็ นอาการแสดง oropharynx ร่วมกับการมีเลือดออก, มีเสมหะ, ฟั นหัก ลำาดับแรกท่ีพบไดูจะตูองประเมินซำาดูเป็ นระยะว่าผููป่วย มีปัญหาต่อการหายใจ ้ ผููป่วยท่ีมีกระดูก mandible จะมีการหายใจเพียงพอหรือไม่ หักทัง 2 ขูางจะเสียการยึดของกระดูก มีผลต่อการเปิ ด ้ - การเปล่ียนแปลงของระดับความรููตัว ซ่งจะ ึ ทางหายใจและเกิดการอุดกันไดูเม่ ือนอนหงาย ้ ทำาใหูเพ่ิมความเส่ียงและเกิดอันตรายต่อการหายใจ ลิน ้ - ผููป่วยบาดเจ็บบริเวณคอ และการบาดเจ็บ อาจตกไปดูานหลัง อุดกันทางหายใจ โดยเฉพาะผููป่วย ้ หลอดเลือดจะมีเลือดออกและเบียดทางหายใจไดูเกิด ท่ด่ืมแอลกอฮอล์หรือมีการบาดเจ็บท่ีศีรษะ ไดูยาบาง ี การอุดกันไดู ถูาใส่ท่อหายใจไม่ไดูจะตูองใชู surgical ้ ชนิ ด อาจมีเสมหะ เลือด หรือสำาลักเศษอาหารเขูา airway อย่างรีบด่วน กรณี ท่ีมี disruption ของกล่อง หลอดลม ตูองใหู definite airway, ออกซิเจน และ เสียงและหลอดลม อาจมีเลือดไหลเซาะเขูาเน้ือเย่ ือ ช่วยการหายใจ บริเวณนั ้น ควรตูองใหู definite airway โดยใส่ท่อ - ผููป่วยท่ีมีการอุดกันทางหายใจทังหมด หายใจดูวยความระมัดระวัง หรือ surgical airway ้ ้ (totally obstructed airway) พบว่าทรวงอกจะไม่ยก - ผููป่วยท่ีมี laryngeal trauma จะมีเสียง ขึ้น, มีอาการเขียวคลำา, หมดสติ เช่น สำาลักกูอนอาหาร แหบ, subcutaneous emphysema และคลำาไดูว่ามี ้ ผููป่วยจะจับบริเวณคอ ไม่มีเสียง และหมดสติอย่าง fracture ของกล่องเสียง ถูาจะตูองใส่ท่อหายใจ ควรใชู 2 รวดเร็ว อาจตูองทำา Hemlich maneouver ถูามีเศษ flexible endoscopic-guided หรืออาจตูองเจาะคอ อาหารใน oropharynx จะมีความเส่ียงสูงท่ีจะสำาลักเขูา ฉุกเฉิ น กรณี ท่ีจำาเป็ นท่ีอาจเป็ นอันตรายถึงชีวิตอย่าง หลอดลม ตูอง suction ทันที พรูอมกับจับผููป่วย รีบด่วน อาจทำา cricothyroidotomy 1 ตะแคงทังตัวมาดูานขูาง ้ - ผููป่วยท่ีมอาการบาดเจ็บท่ีศีรษะอย่างรุนแรง ี - ผููป่วยท่ีมีการอุดกันทางหายใจบางส่วน ้ อาจเป็ นสาเหตุทำาใหูมีการอุดกันทางหายใจจากลินตก ้ ้ (partially obstructed airway) อาการจะขึ้นกับ และหายใจไม่เพียงพอไดู ตำาแหน่ งและความรุนแรงของการอุดกัน จะมีเสียง ้ ผููป่วยท่ีพูดไดู แสดงว่าไม่น่ามีอันตรายต่อ stridor, ผููป่วยมักจะนั่ ง และใชูกลูามเน้ือช่วยหายใจ ทางหายใจและการหายใจ รวมทังเลือดไปเลียงสมอง ้ ้

63 ปกติ ถูาผููป่วยไม่ตอบสนองอย่างเหมาะสมและมีการ (ventilatory mechanics) หรือการกดระบบประสาท ปรับระดับความรููตัว น่ าจะมีปัญหาเร่ ืองทางหายใจและ ส่วนกลาง(CNS)ตูองตรวจดูว่ามี chest trauma เช่น การหายใจ กระดูกซ่ีโครงหัก ซ่งทำาใหูหายใจลดลงและนำ าไปสู่ ึ 9. Signs of airway obstruction hypoxia หรือคนแก่ท่ีมีโรคทาง pulmonary อาการแสดงของ airway obstruction dysfunction อยู่ก่อน, intracranial injury หรือ - Look จากการดูผูป่วยจะมีอาการกระสับ cervical spine injury เหล่านี้ทำาใหูหายใจลำาบาก กระส่ายหรือซึม ซ่ ึงแสดงว่าอาจมีภาวะ hypoxia หรือ 11. Signs of inadequate ventilation 1,3 hypercarbia อาจพบ cyanosis โดยดูจากเล็บและ อาการแสดงของการหายใจไม่เพียงพอ รอบๆ ริมฝี ปาก แสดงถึง oxygenation ไม่เพียงพอ - Look ดูการเคล่ ือนไหวของทรวงอก 2 อาจพบมีการใชูกลูามเน้ือช่วยหายใจร่วมดูวย ขูางเท่ากันหรือไม่, เพียงพอหรือไม่ สังเกต flail chest - Listen จะไดูยินเสียงหายใจดังผิดปกติ ทรวงอกจะยกไม่เท่ากัน นอกจากนี้ถูาผููป่วยหายใจ เสียงกรน (snoring), เสียงสำาลัก (gurgling) หรือ แรงอาจเกิดจากขาด O2 ตูองดูวาผููป่วยมี cyanosis, ่ stridor แสดงถึงการอุดกันทางหายใจบางส่วนบริเวณ chest injury หรือใชูกลูามเน้ือช่วยหายใจดูวยหรือไม่ ้ คอหอย (pharynx) และกล่องเสียง (larynx) ถูาเสียง ระวังการหายใจเร็วอาจเกิด air hunger แหบแสดงถึงการอุดกันบริเวณกล่องเสียง ้ - Listen ฟั งเสียงอากาศท่ีเขูาปอดทัง 2 ขูาง ้ - Feel คลำาบริเวณหลอดลม เพ่ ือดูว่า ว่าลดลงหรือไม่ไดูยิน อาจมีปัญหาจากการบาดเจ็บของ มี thrill หรือไม่ ทรวงอก Breathing - การใช้ pulse oximeter เพ่ ือดู oxygen การหายใจ (breathing/ventilation) เป็ น saturation และ peripheral perfusion แต่มิไดูดู ขบวนการนำ าอากาศท่ีมี O2 เขูาสู่ปอดเพ่ ือแลกเปล่ียน ventilation ว่าเพียงพอหรือไม่ ใหู CO2 ถูกนำ าออกมาจากปอด การหยุดการหายใจอาจ - Feel ตรวจดู tracheal shift กระดูกซ่ีโครง มาจาก airway obstruction หรือการกดการหายใจ หัก subcutaneous emphysema, pneumothorax เช่น จากยา narcotics ก็ไดู ผููป่วยอาจใชูกลูามเน้ือช่วย หรือ hemothorax หรือไม่ 1,3 หายใจ, มีเหง่ ือออก ไม่สามารถพูดจบประโยค อาจ การบริหารจัดการ (Management) หายใจเร็ว มากกว่า 30 ครัง/นาที หรือชูานู อยกว่า 6-8 ้ ตูองใหูมี patency of airway และ adequate 2 ครัง/นาที paO2 < 60 mmHg, paCO2 > 60 mmHg ้ ventilation ใหูออกซิเจนและ monitor pulse 10. Recognition problem of breathing oximeter ส่ิงท่ีสำาคัญคือตูองมี C-Spine protection ตูองแน่ ใจว่าผููป่วยมีทางหายใจท่ีเปิ ดโล่งซ่งเป็ น โดย in-line manual immobilization ทังในการถอด ึ ้ ขันตอนแรกในการนำ า oxygen สู่ผูป่วย จากนั ้นดูการ หมวกกันนู อคหรือใส่ท่อหายใจ รวมทังการทำา ้ ้ หายใจ ซ่งการหายใจท่ีมีปัญหาอาจเกิดจาก airway ึ surgical airway obstruction หรือการเปล่ียนแปลงในกลไกการหายใจ ผููป่วยท่ีมี facial fracture อาจมี cribiform

64 plate fracture ร่วมดูวย การใชู rigid suction เป็ นส่ิง • เพ่ ือปู องกัน aspiration ท่ีจำาเป็ น เพราะถูาใชู soft suction catheter อาจผ่าน • อาจจะเกิดอันตรายต่อทางหายใจ เช่น เขูาสู่ cranial vault ไดู inhalation injury, facial fracture, ถูาผููป่วยมี air way obstruction เช่น จาก retropharyngeal hematoma, หรือชัก foreign body หูาม ใหูยา sedation ทางหลอดเลือดดำา ไม่หยุด เด็ดขาด • Closed head injury ท่ี Glasglow coma Airway management score < 8 12. Chin lift ดึงคางขึ้นไปทางดูานหนู าโดย • ไม่สามารถมี oxygenation ไดูเพียงพอ ไม่ทำา hyperextension ของคอ ดูวย face mask 13. Jaw thrust จับมุมคาง 2 ขูางขึ้นไปขูาง หนู า การเปิ ดทางเดินหายใจนั ้นมีหลายวิธี ได้แก่ 14. Oropharyngeal airway เลือกขนาดท่ี 1. การเปิ ดทางเดินหายใจดูวยมือ (Airway เหมาะสม เพ่ ือไม่ใหูดันลินไปขูางหลัง ้ Maneuver) ไปอุดทางหายใจ ไม่ใชูในผููป่วยท่ีรูตัว 2 .การใชูหนู ากากช่วยหายใจ (Bag-Mask เพราะจะขยูอน อาเจียนและสำาลัก การ Ventilation) ใส่ใหูหงาย airway ขึ้นแลูวผ่านไปถึง 3. อุปกรณ์เปิ ดทางเดินหายใจทางเลือก O เพดานอ่อน จึงหมุนกลับ 180 ใหูอยู่ (Alternative Airways) หลังลิน และดันลินมาขูางหนู า ใน ้ ้ 4. การใส่ท่อหลอดลม (Endotracheal เด็กจะไม่ใชูการใส่วิธีนี้ เพราะการหมุน Intubation) airway อาจอันตรายต่อปากและ pharynx 1. การเปิ ดทางเดินหายใจด้วยมือ (Airway 15. Nasopharyngeal airway ใส่ผ่านจมูกสู่ Maneuver) nasopharynx ใชูในผููป่วยท่ีพอรููตัว ผูู Airway maneuver เป็ นวิธีพ้ืนฐานท่ีง่าย, ป่ วยจะทนไดูดีกว่า และไม่ค่อยอาเจียน รวดเร็ว, ไม่ตูองใชูอุปกรณ์ช่วย, สามารถเปิ ดทางเดิน ตูองตรวจสอบรูจมูกท่ีจะใส่ว่าไม่มีการ หายใจช่วยผููป่วยไดูรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ โดย อุดตัน และตูองหล่อล่ ืน airway ท่ีจะ เฉพาะในสถานการณ์ท่ีอุปกรณ์ไม่พรูอม เช่น ใน ใส่ สถานท่ีเกิดเหตุ, ในรถพยาบาล เป็ นตูน นอกจากนี้ยัง เป็ นขันตอนแรกในการเร่ิมกููชีพขันพ้ืนฐาน (Basic ้ ้ Definite airway จะทำาเม่ ือ life support) อีกดูวย • ผููป่วย apnea การจัดท่าก่อนเร่ิมเปิ ดทางเดินหายใจ ควรจัดใหูผูป่วย • ไม่สามารถ maintain airway patency นอนราบบนพ้ืนแข็งในท่าหงายและ มือของผููป่วยอยู่

65 ขูางลำาตัว Head tilt-Chin lift โดยผููช่วยเหลือใชูมือ airway (LMA)แลูวก็ควรเปล่ียนเป็ นช่วยหายใจใน ขูางหน่ ึงจับหนู าผากผููป่วย และมืออีกขูางประคองคอ อัตรา8-10ครัง/นาทีและกดหนู าอกในอัตรา100ครัง/ ้ ้ ดูานหลังของผููป่วย จัดใหูศีรษะของผููป่วยอยู่ในท่าเงย นาทีโดยทำาต่อเน่ ืองกันไป (ถูาผููป่วยไม่ไดูมีหัวใจหยุด หนู าเล็กนู อย (Sniffing position) เม่ ออยู่ในท่าท่ี ื เตูนก็อาจบีบช่วยหายใจผ่านท่อในอัตรา10- เหมาะสมแลูวมือขูางท่ีจับหนู าผากกดศีรษะของผููป่วย 12ครัง/นาที) ในผููป่วยท่ีมีโรคหลอดลมอุดกันรุนแรงก็ ้ ้ ไวูเบาๆเพ่ ือใหูไม่ขยับ จากนั ้นใชูมืออีกขูางหน่งจับใตู ึ ควรบีบช่วยหายใจ6-8ครัง/นาทีเพ่ ือปู องกันการเกิดau ้ ปลายคางผููป่วยยกขึ้นในแนวตังฉากกับพ้ืนโดยระวังไม่ topeepซ่ ึงจะทำาใหูมีความดันเลือดตกไดู การใชู Bag- ้ ใหูกดเน้ือส่วนใตูคางมากเกินไป การทำา Head tilt- mask ventilationอาจทำาใหูลมเขูาไปในกระเพาะมาก chin lift นี้ เหมาะสำาหรับทำาในผููป่วยท่ีมันใจว่าไม่มี ่ จนก่อการสูดสำาลักเศษอาหารเขูาปอดและเกิดปอด การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ เน่ ืองจาก อักเสบไดูง่าย นอกจากนี้ถูาลมเขูากระเพาะมากก็จะดัน การจับผููป่วยเงยหนู าในผููป่วยท่ีมีการบาดเจ็บกระดูก กะบังลมขึ้นทำาใหูการขยายตัวของปอดและการแลก ตูนคออยู่แลูวจะมีการขยับของกระดูกตูนคอและเกิด เปล่ียนแกสไดูไม่ดี การบาดเจ็บเพ่ิมขึ้นไดู 3. อุปกรณ์เปิ ดทางเดินหายใจทางเลือก Jaw-thrust วิธีนี้ ผููช่วยเหลือตูองอยู่ดูานศีรษะ (Alternative Airways) ของผููป่วย จากนั ้นใชูมือทังสองขูางจับบริเวณมุมของขา ้ อุปกรณ์เปิ ดทางเดินหายใจทางเลือกนั ้นมี กรรไกร (Angle of mandible) และยกขากรรไกรของ หลายชนิ ดดูวยกัน ซ่ ึงมีใชูกันแพร่หลายและใชูไดูง่าย ผููป่วยขึ้น พรูอมๆ กับใชูนิ้วนิ้วหัวแม่มออยู่บริเวณ ื รวมทังไม่ตองการความชำานาญเป็ นพิเศษ ไดูแก่ ้ ู ปลายคางของผููป่วยเพ่ ือช่วยเปิ ดปากผููป่วย Laryngeal Mask Airway และ Esophageal Tracheal Combitube การใส่ท่อช่วยหายใจเหล่านี้ 2 การใช้หน้ ากากช่วยหายใจ (Bag-Mask ควรทำาดูวยความรวดเร็วและขัดขวางการกดหนู าอกใหู Ventilation) นู อยท่ีสุด ในบางรายอาจตูองเลือกทำาการกดหนู าอก ผููปฏิบัติควรรููจักการใชู bag-mask device ร่วมกับการชูอกไฟฟู าหัวใจเป็ นสำาคัญก่อนการพยายาม เพ่ ือช่วยหายใจเป็ นอย่างดี การบีบ bag-mask device ใส่ท่อใหูไดู นอกจากนี้ควรมีการเตรียมอุปกรณ์ช่วย ควรใหูtidal volumeท่ีมากพอใหูหนู าอกยกตัวขึ้น(tidal หายใจไวูหลายชนิ ดเพ่ ือว่า ถูาผููป่วยอยู่ในกรณี ใส่ท่อ volume 6-7มล./กก.หรือ 500-600มล.) นอกจากนี้ หลอดลมยากก็จะไดูเปล่ียนใชูอุปกรณ์อ่ืนแทน โดย ควรทำาการยกคาง (chin lift)พรูอมกับจับหนู ากากใหู ทัวไปการใชูbag mask deviceถือเป็ นการช่วยหายใจ ่ แนบหนู า การกดหนู าอกและเป่ าปากทัวไปใชูอัตรากด เบ้องตูนและชัวคราวท่ีจำาเป็ นตูองมีในหูองฉุกเฉิ นใน ่ ื ่ หนู าอก:เป่ าปาก=30:2 แต่เม่ ือใส่ท่อช่วยหายใจเช่น ระหว่างรอหาอุปกรณ์ช่วยหายใจอ่ ืนๆ หลังใส่ท่อ ท่อหลอดลม หลอดลมไดูแลูวก็ควรกดหนู าอก:ช่วยหายใจใน ( endotracheal tube), esophageal-tracheal อัตรา100ครัง/นาที:ช่วยหายใจ8-10ครัง/นาที และควร ้ ้ combitube (Combitube), หรือ laryngeal mask เปล่ียนตำาแหน่ งกันทุก2นาทีเพ่ ือไม่ใหูผูกดหนู าอกลูา

66 อ่อนแรงจนทำาใหูการกดหนู าอกไม่มีประสิทธิภาพ 3.3 Esophageal-Tracheal Combitube 3.1 Oropharyngeal Airways อุปกรณ์นี้ใชูเปิ ดทางเดินหายใจและช่วยหายใจ ควรใชูในผููป่วยท่ีหมดสติซ่ึงไม่มีgag reflex ไดูดี วิธีใส่ค่อนขูางง่าย บุคลากรท่ีไม่ใช่แพทย์ก็สามารถ ถูาใส่ไม่ถูกวิธีก็อาจดันลินตกไปอุดทางเดินหายใจไดู ้ ใส่ไดู เป็ นท่ียอมรับใหูใชูเคร่ ืองมือนี้ในการช่วย vอุปกรณ์นี้ใชูร่วมกับ bag-mask deviceเพ่ ือช่วยเปิ ด หายใจในผููป่วยท่ีหัวใจหยุดเตูนไดู ทางเดินหายใจใหูโล่งไดู ผลแทรกซูอนอาจเกิดจากบาดเจ็บต่อ 3.2 Nasopharyngeal Airways หลอดอาหารจนกระทังเกิดหลอดอาหารทะลุแลูวตาม ่ สามารถใชูเปิ ดทางเดินหายใจใหูโล่งโดยการใส่ มาดูวย subcutaneous emphysemaไดู ผ่านทางจมูก ผลแทรกซูอนอาจมีเลือดกำาเดาไหลไดู รูปท่ี1 Esophagotracheal Combitube (http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/combitube/images/combioverview.jpg) Esophageal Tracheal Combitube ff สองอัน ถูกออกแบบมาเพ่ ือใหูสามารถใส่ไดูโดยไม่ (Combitube) มีลกษณะค่อนขูางคลูายท่อหลอดลม ั ตูองเห็นเสูนเสียง โดยไม่ว่าจะใส่เขูาหลอดอาหาร หรือ (Endotracheal tube) แต่จะมีสอง lumen และมีcu หลอดลม ก็สามารถช่วยหายใจใหูผูป่วยไดูทุกกรณี

67 รูปท่ี2 ตำาแหน่ งของ Esophagotracheal Combitube (http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/rea/ anes/combidsoeso.jpg) อุปกรณ์เหล่านี้จัดเป็ น อุปกรณ์ช่วยหายใจทาง ช่วยหายใจในผููป่วยท่ีหัวใจหยุดเตูนไดู เลือก เน่ ืองจากสามารถใชูไดูชัวคราวเท่านั ้นไม่สามารถ ่ Laryngeal Mask Airway (LMA) เป็ น ช่วยหายใจไดูนานหลายวันนั ก เป็ นการใชูเพ่ ือช่วยชีวิต อุปกรณ์ลักษณะคลูายท่อช่วยหายใจปกติ แต่จะขนาด ผููป่วยเบ้องตูนก่อนจะไดูรับการใส่ Definite airway ื ใหญ่กว่า สันกว่าปลายจะออกแบบใหูครอบกล่องเสียง ้ ต่อไป ไดูพอดีและมีcuff สำาหรับใส่ลมเพ่ ือใหูกระชับกับกล่อง 3.4 Laryngeal Mask Airway (LMA) เสียง (Larynx) การใส่ LMA นั ้น ไม่จำาเป็ นต้องใช้ วิธีนี้ไม่สามารถปู องกันการสูดสำาลักลงปอดไดู ความชำานาญเป็ นพิเศษ ไม่ต้องเห็นเส้นเสียงก็สามารถ แต่ยังคงพบอุบัติการณ์นี้นูอยกว่าการใชู bag-mask ใส่ได้ บุคคลากรท่ีไม่ใช่แพทย์ท่ีผ่านการฝึ กใช้มาแล้ว deviceอยู่ดี เคร่ ืองมือนี้ช่วยเปิ ดทางเดินหายใจไดู ย่อมสามารถใส่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงทำาใหู LMA ถึง71.5% - 97%ในผููป่วยท่ีหยุดหายใจ วิธีการใส่ท่อ เป็ นทางเลือกท่ีดีมากเพ่ ือซ้ือเวลาในหลายสถานการณ์ ค่อนขูางง่ายเพราะใส่ไดูทันทีและบุคลากรท่ีไม่ใช่แพทย์ ตังแต่นอกโรงพยาบาล ้ ในท่ีเกิดเหตุ หรือใน ก็สามารถใส่ไดู นอกจากนี้ยังทำาในสถานท่ีแคบไดูและ สถานการณ์ท่ีไม่สามารถใส่ท่อหลอดลมตามปกติไดู ไม่ตองขยับคอของผููป่วย มีการยอมรับใหูใชูอุปกรณ์นี้ (Failed intubation) ู

68 รูป 3 Intubating laryngeal mask airway( I-LMA ) (http://www.Imana.com/images/img- fastrach.jpg รูปท่ี 4 การใส่laryngeal mask airway (http://www.merck.com/media/mmpe/figures/figure1sec6ch64_eps .gif)

69 ร้ปที่ 5 ตำาแหน่ งของ laryngeal mask airway ในทางเดิน หายใจ(http://www.mcqs.com/new_aipg/images/Ima.gif) สรุป การช่วยหายใจเพ่ ือทำาการกููชีพนั ้น ผููปฏิบัติ เอกสารอ้างอิง จำาเป็ นตูองมีความรูู ความเขูาใจในเร่ ืองของ Aurway 1.Marx John A.,Hockberger Robert S., Walls and Breathing เพ่ ือนำ าไปสู่ส่ิงสำาคัญ คือการ early Ron M.,et al. Rosen’s emergency detection และ definite care เพ่ ือปู องกันไม่ใหูเกิด th medicine:concepts and clinical practice. 6 hypoxia ซ่งการขาดออกซิเจนไปเลียงอวัยวะสำาคัญๆ ึ ้ ed.philadelphia:Mosby Elsevier;2006:1078-1154 เป็ นสาเหตุการตายในผููป่วยอุบัติเหตุ วิธีการช่วยหายใจ 2.Tintinalli Judith E.,MD,MS, Kelen Gabor เพ่ ือทำาการกููชีพนั ้น ผููปฏิบัติควรเร่ิมใหูการช่วยหายใจ D.,MD,Stapczynski J. Stephan,MD,et ดูวยการใชู bag-mask device รวมทังรููจักการเปิ ดทาง ้ al.ำ mergency Medicine :a comprehensive study เดินหายใจใหูโล่งในหลายวิธี ถูาผููปฏิบัติใส่ท่อ th guide.6 ed. New York :McGraw-Hill;2004:437- หลอดลม(endotracheal tubes) ไดูแลูวก็ควรทราบวิธี 486 ยืนยันว่าท่อนั ้นอยู่ในหลอดลมจริงเพ่ ือใหูสามารถช่วย 3.สุทธิพงศ์ ลิมปิ สวัสดิ ,ประสาทนี ย์ จันทร, ทนั นชัย ์ หายใจไดูอย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ควรทราบทัง ้ บุญบูรพงศ์ และคณะ. Respiratory care :thepry and วิธีการใชู ขูอบ่งชีและผลแทรกซูอนท่ีเกิดจากการเลือก ้ applications. หน่ วยช่วยหายใจ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา ใชูอุปกรณ์ช่วยหายใจแต่ละอย่างเป็ นอย่างดี คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี.กรุงเทพ;2542:1-96

70 Interesting Case / รายงานผู้ป่วยน่าสนใจ ฤทธิรักษ์ โอทอง พีรพล ประทีปอมรกุล ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล ผููป่วยชายไทยอายุ 41 ปี ญาตินำาส่งแผนก ความเขูนขูนออกซิเจนในโลหิต 97 เปอร์เซ็นต์ ไม่มี เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเน่ ืองจากผููป่วยรับประทานยาเกิน บาดแผลท่ีใด ไม่ซดหรือเหลือง ไม่มี murmur ปอด ี ขนาด 90 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล ญาติเห็นผููป่วย ไม่มีเสียงผิดปกติ ทูองไม่มีกดเจ็บคลำาไม่ไดูกูอน นอนอยู่ขูางเตียงร่วมกับมีถุงยาและจดหมายลาตาย hypoactive bowel sound ไม่มี full bladder ไม่มี แรกรับผููป่วยไม่มีคล่ ืนไสูอาเจียน ลืมตาเองแต่เรียกไม่ เหง่ ือออกหรือตัวแหูงผิดปกติ ตรวจร่างกายทางระบบ ตอบ ไม่มอุจจาระปั สสาวะราด ไม่มีหายใจหอบเหน่ ือย ี ประสาท รูม่านตา 3 มิลลิเมตร ตอบสนองต่อแสงปกติ ญาติเอายามาใหูดู พบว่ามียา chlorpromazine หายไป ทังสองขูาง ไม่มี nystagmus แขนขาแรงปกติ แขนทัง ้ ้ 20 เม็ด fluoxetine หายไป 40 เม็ด ญาติจึงนำ าส่งรพ. สองดูานมี reflex 2+ แต่ขาทังสองดูาน 4+ ร่วมกับมี ้ ขณะอยู่รพ. ผููป่วยมีอาการชักเกร็งกระตุกทัวตัว ่ sustained ankle clonus ทังสองขูาง ไม่ปรากฎ ้ ประมาณ 1 นาที ขณะชักไม่รูตัว ไม่มีปัสสาวะ อุจจาระ myoclonus และ Barbinski’s sign ตรวจร่างกายทาง ราด ผููป่วยไดูรับการรักษาโดยการดมออกซิเจน (mask cerebellum ปกติ with bag) 10 ลิตรต่อนาที ร่วมกับไดูยา diazepam แรกรับไดูใหูการรักษาผููป่วยเบ้องตูนโดยใหูดม ื ฉี ดเขูาเสูนเลือดดำาจึงหยุดชัก อีกประมาณ 15 นาที ออกซิเจน ใหูสารนำ้ าทางเสูนเลือดดำา (0.9 % NaCl ต่อมาผููป่วยลืมตาไดูเรียกรููตัว แต่สับสนไม่สามารถ 1000 ml IV drip 100 ml/hr) ตรวจค่านำ้ าตาลจาก ตอบคำาถามไดู ประวัติเพ่ิมเติมจากญาติคือผููป่วยมี ปลายนิ้วไดู 180 mg/dl ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร ประวัติเป็ นโรคทางจิตเวชชนิ ดหน่ง เบาหวาน ไขมัน ึ ร่วมกับลูางทูองและใหู activated charcoal 70 กรัม และความดันโลหิตสูง โดยไดูรับยา clozapine (100 (1 กรัม/กิโลกรัม) mg) 1 เม็ด รับประทานเชูา เย็น, chlorpromazine ผลตรวจทางหูองปฏิบัติการ CBC with (50 mg) 1 เม็ด รับประทานก่อนนอน, fluoxetine platelets : Hct 53.7%, Hb 16.6 g/dl, WBC (20 mg) 1 เม็ด รับประทานเชูา เย็น, metformin 12,500/ml, PMN 69%, L 25%, platelets 245,000/ (500 mg) 1 เม็ด รับประทานเชูา, propranolol (10 ml, BS 159 mg/dl, BUN 18 mg/dl, Na 147 mg) 1 เม็ด รับประทานเชูา กลางวัน เย็นและ mmol/l, K 4.4 mmol/l, Cl 109 mmol/l, HCO3 23 simvastatin (10 mg) 1 เม็ด รับประทานเย็น ตรวจ mmol/l, corrected Ca 11.5 mmol/l, Mg 2.4 ร่างกายแรกรับความดัน 110/80 มิลลิเมตรปรอท mmol/l, Phosphate 2.4 mmol/l และ CK 158 อัตราการเตูนหัวใจ 110 ครังต่อนาที อัตราการหายใจ ้ mmol/l รวมทังทำาการตรวจคล่ ืนไฟฟู าหัวใจ (รูปท่ี 1) ้ 17 ครังต่อนาที อุณหภูมิกาย 37 องศาเซลเซียส ้

71 รูปท่ี 1 แสดงคล่ ืนไฟฟู าหัวใจของผููป่วย sinus tachycardia, borderline LVH, LAE, QRS 98 msec และ QTc 499 msec วิจารณ์ ใหูการรักษาต่อไป ซ่งในรายนี้ เม่ ือมาถึงก็มีอาการชัก ึ ผููป่วยรายนี้มาโรงพยาบาลดูวยเร่ ืองรับประทาน เกร็งกระตุกทังตัวทันที จึงจำาเป็ นตูองทำาการรักษาเบ้ือง ้ ยาเกินขนาดคือ chlorpromazine ประมาณ 20 เม็ด ตูนเพ่ ือใหูอาการคงท่ีและทำาใหูหยุดชักก่อน คือการ ร่วมกับ fluoxetine ประมาณ 40 เม็ด 90 นาทีก่อนมา ดูแลทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบไหลเวียน โรงพยาบาล และขณะท่ีมาถึงโรงพยาบาลมีอาการชัก โลหิต ในรายนี้จึงใหูดมออกซิเจน จากนั ้นจึงใหู เกร็งกระตุกทังตัวประมาณ 1 นาที ้ diazepam ทางเสูนเลือดดำา เพ่ ือใหูหยุดชัก ณ แผนกเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเม่ ือไดูประวัติว่าผูู ผููป่วยรายนี้ไดูประวัติชัดเจนเร่ ืองการรับประทาน ป่ วยรับประทานยาเกินขนาดมา หรือมีอาการนำ าท่ีใหู ยาเกินขนาดคือ chlorpromazine และ fluoxetine สงสัยเร่ ืองการไดูรับยาเกินขนาดหรือสารพิษ ส่งท่ีตูอง ิ อย่างไรก็ตาม ผููป่วยรายนี้มีโรคประจำาตัวหลายอย่าง ทำาอันดับแรกคือ การทำาใหูผูป่วยมีอาการคงท่ี และมียาหลายชนิ ดรับประทาน เราตูองประเมินอาการ (stabilization is the first priority)[1] จากนั ้นจึงค่อย จากการตรวจร่างกายอีกครังเพ่ ือใหูไดูการวินิจฉั ยโดย ้ ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด พรูอมกับ ตูองประกอบกับประวัติจากผููนำาส่งว่าเขูากันไดูหรือไม่

72 เน่ ืองจากหลายครังประวัติอาจไม่ถูกตูองนั ก ในทาง ้ ไดูการวินิจฉั ย แต่ผูป่วยรายนี้ รับประทานยาเกินขนาด พิษวิทยาคลินิกการประเมิน toxidrome (ดังตารางท่ี มา 2 ชนิ ด ตูองระวังว่าการใชู toxidrome อาจไม่ตรง 1) [2] เพ่ ือบอกกลุ่มอาการของยาท่ไดูรับจะช่วยใหู ี ไปตรงมา [1] ตารางท่ี 1 แสดงกลุ่มอาการจากการรับพิษหรือยาเกินขนาด (toxidrome) [อูางอิงจากเอกสารหมายเลข 2] ผููป่วยรายนี้มีอาการเด่นชัดคือ ซึมลงและชักเกร็ง ผููป่วยตรวจพบว่ามี QRS complex กวูางมากขึ้น กระตุกทังตัว หัวใจเตูนเร็ว เสียงลำาไสูลดลง ลำาตัว ้ (ปกติ 80 msec; รายนี้ 98 msec) และ QTc ไม่มีเหง่ ือเลยทังๆท่ีมีอาการชักเกร็งทังตัว ซ่งอาการ ้ ้ ึ prolongation (ปกติ 440 msec; รายนี้ 499 msec) เหล่านี้เขูาไดูกับ anticholinergic toxidrome ซ่งเป็ น ึ ซ่ ึงเป็ นลักษณะท่ีพบไดูค่อนขูางบ่อยของ ฤทธิอย่างหน่ ึงของยากลุ่ม antipsychotic [3] ในรายนี้ chlorpromazine overdose (ตารางท่ี 3) [4] ์ ก็คอ chlorpromazine นอกจากนี้คล่ ืนไฟฟู าหัวใจของ ื อย่างไรก็ตามอาการท่ีกล่าวขูางตูนทังหมดกลับ ้

73 พบไดูนูอยหรือไม่พบเลยใน fluoxetine overdose ( อาการแสดงของ autonomic hyperactivity เช่น ตารางท่ี 4) โดยเฉพาะ QTc prolongation และ QRS hyperthermia ซ่ ึงผููป่วยกลุ่มนี้มักจะมีอาการรุนแรง complex widening [5,6] แต่ส่ิงท่ีเขูาไดูกับ (รูปท่ี 3) เหตุผลหน่ ึงท่ีผูป่วยรายนี้มีอาการของ fluoxetine overdose ในผููป่วยรายนี้คือมีภาวะของ serotonin syndrome ไม่ชัดนั ก เพราะ serotonin syndrome ซ่งจะมีประวัติการไดูรับยาท่ี ึ chlorpromazine เองท่ีผูป่วยรับประทานก็ออกฤทธิ ์ ทำาใหูมีสาร serotonin เพ่ิมขึ้นบริเวณ synaptic cleft เป็ น 5-HT2A antagonist ซ่งมีผูใชูยาชนิ ดนี้ ในการ ึ เช่น ยากลุ่ม SSRI ดังเช่นในผููป่วยรายนี้ ร่วมกับมี รักษาภาวะ serotonin syndrome ดูวย [6] นอกจากนี้ ความผิดปกติท่ีเป็ น triad คือ มี mental status เรายังไม่พบเหง่ ือท่ีออกมากๆ ทังๆท่ี serotonin ้ change, autonomic hyperactivity และ syndrome น่ าจะทำาใหูมีไดูเน่ ืองจากอาจเป็ นฤทธิ ์ neuromuscular abnormalities ซ่งทังสามอย่างนี้ไม่ ึ ้ anticholinergic ของ chlorpromazine ท่ีทำาใหูไม่มี จำาเป็ นตูองมีอาการพรูอมกันก็ไดู ทำาใหูเกิดความ เหง่ ือและไม่พบว่ามีความดันโลหิตท่ีสูงมากหรือรู สับสนในการวินิจฉั ย ปั จจุบันจึงนิ ยมใชู The Hunter ม่านตาท่ีขยายใหญ่ขึ้น ก็อาจเกิดจากฤทธิ ์ α- Serotonin Toxicity Criteria (รูปท่ี 2)ในการวินิจฉั ย adrenergic antagonist ของ chlorpromazine เช่นกัน โรค [7-9] โดยผููป่วยรายนี้มีประวัติการไดูรับยา ซ่ ึงปกติฤทธินี้จะทำาใหูความดันโลหิตตกและมีรูม่านตา ์ fluoxetine (SSRI ชนิ ดหน่ ึง ) ร่วมกับการตรวจ หดเล็กลง [3,4] รายนี้จึงอาจพบการผสมผสานของ ร่างกายมีรีเฟลกซ์ไวมากและเด่นชัดท่ีขามากกว่าแขน ฤทธิจากยาแต่ละชนิ ดและใหูกลุ่มอาการ (toxidrome) ์ ร่วมกับการเกิด inducible และ sustained clonus ท่ีไม่ “classic” ไดู การใหูการวินิจฉั ยภาวะ serotonin ของขูอเทูาทัง 2 ขูาง ก็สามารถใหูการวินิจฉั ยว่าเป็ น ้ syndrome ไม่มีผลทางหูองปฏิบัติการเพ่ ือยืนยัน แต่จะ serotonin syndrome ไดู (ความไว 84 เปอร์เซนต์ วินิจฉั ยจากประวัติท่ีรับประทานยากลุ่ม SSRI ร่วมกับ และความจำาเพาะ 97 เปอร์เซนต์) ผููป่วยรายนี้ยังไม่มี ประวัติและการตรวจร่างกายท่ีกล่าวไปแลูว [7-9]

74 ตารางท่ี 2 แสดงกลุ่มอาการจากการรับประทานยากลุ่ม antipsychotics (อูางอิงจากเอกสารหมายเลข 4)

75 ตารางท่ี 3 อาการจากการไดูรับยากลุ่ม antipsychotics เกินขนาด (อูางอิงจากเอกสารหมายเลข 4) QTc QRS Drug Seizures Prolongation Prolongation Citalopram (Celexa) +++ +++ 0 Escitalopram (Lexapro) +++ +++ 0,+ Fluoxetine (Prozac) + 0 0,+ Fluvoxamine (Luvox) + 0 0,+ Paroxetine (Paxil) + 0 0,+ Sertraline (Zoloft) + 0 0,+ 0 ไม่ทำาใหูเกิด, + โอกาสเกิดนู อยมาก, ++ โอกาสเกิดนู อย, +++ มีโอกาส เกิดไดู, ++++ เกิดบ่อย ตารางท่ี 4 โอกาสความเป็ นไปไดูของการเกิดอาการชักและความผิดปกติของคล่ ืนไฟฟู าหัวใจของยากลุ่ม SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) (อูางอิงจากเอกสารหมายเลข 5)

76 Serotonin reuptake inhibitors • Selective serotonin reuptake inhibitors: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, citalopram, sertraline, escitalopram • Other antidepressants: venlafaxine, clomipramine, imipramine • Opioid analgesics: pethidine, tramadol, fentanyl, dextromethorphan • St John’s wort Monoamine oxidase inhibitors • Irreversible monoamine oxidase A inhibitors: phenelzine, tranylcypromine • Reversible monoamine oxidase A inhibitors: moclobemide • Others: linezolid Serotonin-releasing agents • Fenfluramine • Amphetamines • Methylenedioxymethamphetamine (MDMA; ecstasy) Miscellaneous • Lithium • Tryptophan ตารางท่ี 5 ยาท่ีทำาใหูเกิด serotonin syndrome จัดหมวดหมู่ตามกลไกการออกฤทธิ ์ (อูางอิงจากเอกสาร หมายเลข 8)

77 รูปท่ี 2 แสดงการวินิจฉั ยภาวะ serotonin syndrome (ภาพอูางอิงจากเอกสารหมายเลข 9) รูปท่ี 3 แสดงระดับความรุนแรงของอาการใน serotonin syndrome (อูางอิงจากเอกสารหมายเลข 9) การวินิจฉัยแยกโรค hypokinesia) กลูามเน้ือแข็งเกร็งแบบ “lead pipe ภาวะท่ีมักจะตูองวินิจฉั ยแยกโรคคือ rigidity” อุณหภูมิร่างกายสูง (hyperthermia) สติการ neuroleptic malignant syndrome (NMS) ซ่งอาจจะ ึ รับรููเปล่ียนแปลงเป็ นระยะ autonomic instability พบไดูในผููป่วยท่ีรับประทานยากลุ่ม antipsychotics ผูู อาการมักจะใชูเวลาหลายวัน (gradual onset) ในการ ป่ วยจะมีอาการเคล่ ือนไหวชูา (brady- หรือ

78 เกิดซ่งต่างจาก serotonin syndrome ซ่ ึงจะเกิดเร็วและ เน่ ืองจากขณะนี้ผูป่วยมี QTc ท่ียาวกว่าปกติ นอกจาก ึ จะมี hyperkinesia อีกทัง serotonin syndrome จะ ้ นี้ยังตูองระวังการใหูยาระหว่างเฝู าสังเกตอาการท่ียาดัง กล่าวตูองไม่มีผลทำาใหู QTc ยาวขึ้นดูวย แต่ยังไม่ สัมพันธ์กับปริมาณยาท่ีไดูรับ ดังนั ้นผููป่วยท่ีรับ จำาเป็ นตูองใหูยา antidysrhythmics รวมทัง ้ ประทานยากลุ่ม SSRI เกินขนาดย่ิงมากก็ย่งมีโอกาส ิ magnesium เพ่ ือปู องกันภาวะดังกล่าว ส่วน QRS ท่ี เกิด serotonin syndrome ไดู แต่ NMS จะไม่ขึ้นกับ กวูางมากขึ้นในรายนี้ ตูองการเพียงแค่ monitor ไวู ปริมาณยา (idiosyncratic reaction) นั่ นคือผููป่วยถึง ก่อน เน่ ืองจากขูอบ่งชีสำาหรับการรักษาเม่ อมี QRS ้ ื แมูจะรับประทานยา antipsychotics ในขนาดปรกติก็ กวูางคือ ≥ 120 msec ถูาผููป่วยมีภาวะดังกล่าวตูองใหู IV bolus ของ 7.5% โซเดียมไบคาร์บอเนต 1-2 mEq ยังสามารถเกิด NMS ไดู ในทางตรงกันขูาม ผููป่วยท่ี ต่อนำ้ าหนั กตัว 1 กิโลกรัม [4] รับประทานยาชนิ ดนี้เกินขนาดอาจจะไม่เกิด NMS ส่วนภาวะ serotonin syndrome ในผููป่วยราย ก็ไดู [8,9] นี้ไม่ไดูรุนแรงมาก การรักษาแบบประคับประคองร่วม กับการหยุดยาท่ีเป็ นสาเหตุก็เพียงพอ ส่วนการใหู การรักษา antiserotonergic agents คงไม่จำาเป็ น ผููป่วยรายนี้ไดูรับการรักษาโดยการสวนลูาง เพราะ chlorpromazine เองก็มีฤทธิดังกล่าวอยู่แลูว ์ ทูองและใหู activated charcoal 70 กรัม (1 กรัมต่อ แต่หากผููป่วยไม่เคยไดูยากลุ่มนี้มาก่อนร่วมกับมีอาการ นำ้ าหนั กตัว 1 กิโลกรัม) ทางสายสวนกระเพาะถึงแมูว่า รุนแรงมากเช่น hyperthermia ยาท่ีมีฤทธิ ์ ผููป่วยจะรับประทานยามาเกิน 1 ชัวโมงแลูว เน่ ืองจาก ่ antiserotonergic ท่ีนิยมใหูมากกว่าคือ ยาท่ีรับประทานมีฤทธิ ์ anticholinergic ซ่ ึงจะทำาใหู cyproheptadine ร่วมกับ benzodiazepine, rapid gastric emptying time ชูาออกไป จึงน่ าจะยังไดู cooling และ muscle paralysis [8,9] หลังจาก ประโยชน์จากการทำา gastric decontamination นอนโรงพยาบาลเพ่ ือเฝู าสังเกตอาการ 2 วัน ผููป่วย อย่างไรก็ตามพึงระลึกเสมอว่าหากผููป่วยมีอาการซึม อาการดีขึ้น ลักษณะของคล่ ืนไฟฟู าท่ีผิดปกติก็หายไป มากก็อาจเกิดการสำาลักลงปอดไดู โดยเฉพาะถูา GCS ถามตอบไดูปกติ รีเฟลกซ์ท่ีไวหายไป ซ่งช่วยในการ ึ score ≤ 8 ยืนยันว่าผููป่วยรายนี้น่าจะมี serotonin syndrome ผููป่วยรายนี้ไดูถูกรับไวูสงเกตอาการต่อในรพ. ั ร่วมดูวยมากย่งขึ้น ิ ส่ิงท่ีตูองทำาคือหยุดยาท่ีรับประทานเกินขนาดมาทัง ้ สรุป chlorpromazine และ fluoxetine พรูอมทังการส่ง ้ ผููป่วยท่ีมาดูวยอาการเป็ นพิษหรือรับประทาน ตรวจทางหูองปฏิบัติการซ่งมีความจำาเป็ นเพ่ ือเฝู าระวัง ึ ยาเกินขนาดหากเราไม่ทราบชนิ ดของยาหรือสารนั ้น ภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะ การประเมินดูวย toxidrome จะมีประโยชน์ช่วยในการ hypokalemia และ hypomagnesemia เน่ ืองจากจะ วินิจฉั ยแยกโรค แต่หากผููป่วยรับประทานยาหรือสาร เป็ นส่ิงกระตูุนใหูผูป่วยเกิด Torsades de pointes มากกว่า 1 ชนิ ด การประเมินดังกล่าวตูองใชูความ

79 ระมัดระวังและมีความซับซูอนย่ิงขึ้น ส่วนเร่ ืองของการ 4. Juurlink D, Antipsychotics. In: Flomenbaum รักษาในผููป่วยท่ีมาดูวยอาการเป็ นพิษส่วนใหญ่แลูวมัก NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, จะเป็ นการรักษาแบบประคับประคอง ร่วมกับการทำา Lewin NA, Nelson LS, et al, editors. Goldfrank's decontamination มิใช่การใหูยาตูานพิษ (antidote) toxicologic emergencies. 8th ed. New York: เน่ ืองจากยาตูานพิษจริงๆแลูวมีอยู่เพียงไม่ก่ีชนิ ด ดัง McGraw-Hill, 2006: 1039-51. นั ้นการดูแลท่ีแผนกเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นโดยเฉพาะชัว ่ 5. Stork CM, Serotonin reuptake inhibitors and โมงแรกๆ จึงมีความสำาคัญมากท่ีตูองทำาใหูผูป่วยมี atypical antidepressants. In: Flomenbaum NE, อาการคงท่ี ร่วมกับการเฝู าติดตามอาการอย่างใกลูชิดก็ Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, จะทำาใหูผูป่วยมีโอกาสเสียชีวิตหรือทุพพลภาพนู อยลง Lewin NA, Nelson LS, et al, editors. Goldfrank's มาก toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2006: 1070-82. เอกสารอ้างอิง 6. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson AH, Whyte 1. Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The IM. Relative toxicity of selective serotonin approach to the patient with an unknown reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. J overdose. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 277-85. 249–81. 7. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson 2. Hack JB, Hoffman RS, General management AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity of poisoned patients. In: Tintinalli JE, Kelen Criteria: simple and accurate diagnostic decision GD, Stapczynski JS, editors. Emergency rules for serotonin toxicity. QJM 2003; 96: 635- medicine: a comprehensive study guide. New 42. York: McGraw-Hill, 2004: 1015-22. 8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM. 3. Harrigan RA, Brady WJ, Antipsychotics. In: Serotonin toxicity: a practical approach to Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. diagnosis and treatment. Med J Aust 2007; 187: Emergency medicine: a comprehensive study 361–5. guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2004: 9. Boyer EW, Shannon M. The serotonin 1044-8. syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1112-20.

80 Doctor corner / มุมแพทย์ ช่วงเวลาของการฝกอบรมเป็ นแพทย์เวชศาสตร์ฉ้กเฉินทีแทูจริง ….เริมตูน ึ ่ ่ แลูว นาวาเอก นพ.พิเชฏฐ์ กรัยวิเชียร สำานั กงานศึกษาและฝึ กอบรมหลักสูตรแพทย์ประจำาบูานสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น รพ. สมเด็จพระป่ินเกลูา กรมแพทย์ทหารเรือ การฝึ กปฏิบัติงานในวิชาชีพแพทย์ พยาบาล จำายอมตูองรับภาระแทนแพทย์รุ่นพ่ีบูาง หรือแมูกระทังผููปฏิบัติงานทางสาธารณสุขต่าง ๆ จะ ่ นู องๆแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นในปั จจุบันนี้ ก็ อาศัยความรููภายในหูองเรียนท่ีอูางอิงในทฤษฎีหรือ คือ ท่านเองและรุ่นพ่ีท่ีจบก่อนท่านอีก สองรุ่น เปรียบ ระบุไวูในตำาราเพียงประการเดียว โดยไม่มีการฝึ ก เสมือนรากแกูวแรกๆท่ีกำาลังหยังแขนขาของสาขา ่ ปฏิบัติงานกับงานท่ีเกิดขึ้นจริงๆ ย่อมเป็ นไปไม่ไดู มี วิชาชีพนี้เพ่ ือแพร่ขยายในผืนดินท่ีอาจจะอ่อนน่ ุมจน บ่อยครัง ๆ ท่ีแพทย์ท่ีเรียนหรือเขียนหนั งสือเก่ง อาจ ้ เป็ นงานท่ีแสนง่ายบูาง บางแห่งก็เป็ นผืนหินท่ี จะไม่ประสพความสำาเร็จในการประกอบวิชาชีพทางเวช แข็งแกร่งยากท่ีจะทะลวงอุปสรรคไปไดูบูาง การเรียนรูู ปฏิบัติก็ไดู นั ้นก็เพราะแพทย์ผูนั้นมักจะขาดทักษะ การทำางานในการเป็ นผููวางรากฐานของระบบงาน หลายประการอาทิ ทักษะการส่ ือสารระหว่างแพทย์ กับ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นของโรงพยาบาลหรือพ้ืนท่ีจังหวัด พยาบาลหรือกับผููป่วยกับญาติ , ทักษะการดูแลผููป่วย ต่างๆของนู อง ก็คือจุดเร่ิมตนจริงๆของประวัติศาสตร์ ,ทักษะการปฏิบัติงานดูานหัตถการต่างๆและทักษะการ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นของประเทศไทยนั ้นเอง โดย ตัดสินใจในสถานการณ์ฉุกเฉิ น , ทักษะการแกูปัญหา เฉพาะอย่างย่ิงในสถานท่ีปฏิบัติงานนั ้น ถูายังขาด เฉพาะหนู า เหล่านี้เป็ นตูน แพทย์รุ่นพ่ีท่ีเป็ นผููบุกเบิก หรือไดูเคยวางแนวทางหรือ สำาหรับแพทย์ประจำาบูานท่ีจบการศึกษาและ โครงสรูางไวูล่วงหนู าแลูว แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นผูู ออกไปทำางานจริงๆดูวยบรรยากาศใหม่ๆพรูอมสวมเส้ือ มาใหม่ แมูจะมีความรููทางวิชาการมาจากการฝึ กอบรม แห่งการประกาศว่าเป็ นผููชำานาญเฉพาะทางในสาขา เต็มเป่ียม มีไฟแห่งการทำางานอย่างรูองแรง ( แถม เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีสังคมของแพทย์ในโรงพยาบาล ออกจากดุเดือดเลือดพล่าน ) ในความม่งมันต่อหลัก ุ ่ หลายแห่งในประเทศไทยเฝู ารอ และยอมรับบทบาท การวิชาชีพมาก อาจจะประสพปั ญหาในการปรับตัว ของแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นมากขึ้นในองค์กร แต่ บูางหรือ ปรับระบบงานใหูสอดคลูองกับประเพณี และ การยอมรับในมุมมองใดยังคงเป็ นขูอน่ าเคลือบแคลง วัฒนธรรมขององค์กรท่ีไปทำางานดูวยบูาง ส่ิงเหล่านี้ ในบางแห่ง ท่ีมักจะโยนภาระงานสารพัดท่ีแตกต่างกัน เป็ นสภาพของจริง ๆ ท่ีตูองยอมรับก่อน เป็ นของ บางงานก็มีสาระสมเหตุผลและบางงานก็ไม่มีสาระแต่ จริงท่ีบางสถาบันฝึ กอบรมเอง ก็ อาจจะไม่ไดูสอน

81 เพราะสภาพแวดลูอมไม่ไดูเอ้ออำานวยใหูผูสอนคิดจะ ื สามารถสานต่อใหูภาระงานบรรลุผลตามความตูองการ ดำาเนิ นการจัดสอนใหูแพทย์ประจำาบูานในช่วงฝึ กอบรม ช่วงนี้ก็อย่างนู อยประมาณอีก 3 – 6 เดือน จากนั ้น นั ้นดูวย การไม่ไดูมองภาพของแพทย์ประจำาบูาน แลูวโอกาสท่ีนูองๆแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นทังหลาย ้ คนนี้ว่าจบไปแลูว จะไปพบอะไรและจะไม่พบอะไร จะ กว่าจะตังหลัก ปั กวาง หินกูอนแรกของแนวทางท่ีเรา ้ ทำาอะไรก่อนและจะทำาอะไรหลัง จะวางแผนแนวทาง ตูองการจริงๆ และมีการเร่ิมขยับปรับระบบงานต่าง ๆ งานแบบใด มนุษย์สัมพันธ์ในการทำางานแบบใดท่ีจะ ใหูเขูารูปเขูาร่าง ก็อีก 6 เดือนต่อๆมาเป็ นอย่างนู อย เอ้ออำานวยใหูงานดีขึ้น โดยไม่ขัดแยูงกับส่ิงท่ีถูกตูอง ื เบ็ดเสร็จก็ราวๆ 1 ปี แรกท่ีเดียว จะว่าไปแลูวส่ิงเหล่านี้ก็คือส่ิงท่ีเป็ นลักษณะเดียวกันกับ ขูอแนะนำ าท่ีจะฝากใหูแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ท่ีโรงเรียนแพทย์เคยประสพการถูกวิจารณ์มาตอนสอน ท่ีจบมาใหม่ทังหลายต่อไปนี้ เป็ นขูอแนะแต่ไม่ไดูนำา ้ อบรมนั กเรียนแพทย์นั้นเอง เพราะฉะนั ้นสถาบัน เสียทุกอย่าง แต่ควรคำานึ งในส่ิงดังกล่าวขูางตูนเพ่ ือ อบรมเองก็คงตูองมองภาพ และ หาแนวทางการฝึ ก พอใหูปรับใชูตามความเหมาะสมในแต่ละส่ิงแวดลูอม อบรม การเรียนการสอนใหูดีขึ้นต่อๆไปดูวย ดูวยเช่นเดียวกัน แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นจะตูองบริหารงาน ขูอแรกก็คือ ร้้จักความอดทน ร้้จักการรอ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ใหูสอดคลูองกับงานในระบบ คอย และร้้จักการวางแผนงานทังในระยะสัน ระยะ ้ ้ รพ.ฯ ภายใตูขอจำากัดต่างๆ เปรียบเสมือนการบริหาร ู กลาง และระยะยาว ยำาว่าเป็ นส่ิงสำาคัญมาก เพราะ ้ รพ.ฯ เล็ก ๆท่ีเปิ ดตลอด ๒๔ ชัวโมง ภายใน รพ.ฯ ่ ทังสามขูอนี้จะเป็ นพลังงานภายในใหูกับเราในการ ้ ใหญ่ๆ ท่ีอาจจะปิ ดทำาการในบูางเวลาอีก ทีมงานท่ีมี ทำางาน เป็ นเสมือนนำ้ าทิพย์ดับความรูอนรุ่มจากการ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเป็ นหัวเรือใหญ่จะตูองรับ ทำางานไดูโดยท่ีจะค่อยหล่อเลียงใหูเรายังคงมีสติมุ่งมัน ้ ่ บทบาทของการเป็ นผููประสานงานสิบทิศกับหลายฝ่ าย ต่อการพัฒนางานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นต่อไปไดู แมูว่าจะมี หลายหน่ วยงานใน รพ.ฯ ใหญ่โดยมีขูอแมูคือ ขอ อุปสรรคหรือขูอขัดขูองก็ตาม และ ก็จงคิดเสมอว่า ใหูการทำางานของหูองฉุกเฉิ น มีการสอดคลูองและ ความยากลำาบากเป็ นส่ิงชัวคราว ท่ีมาแลูวก็ตูองไปจาก ่ เอ้ออำานวยต่อการทำางาน ร่วมกัน เป็ นทีม ื สักวันหน่ ึง ความเดือดรูอนต่าง ๆ ก็ไม่ถาวร เหมือน แน่ นอนการเจออุปสรรค และส่ิงท่ีไม่สบอารมณ์ต่างๆ ประโยคอมตะของคุณแม่ของท่านศาสตราจารย์นาย เป็ นเร่ ืองธรรมดามาก( ยำาชัดๆว่าเป็ นเร่ ืองปกติธรรมดา แพทย์เสม พริงพวงแกูว อดีตรัฐมนตรีกระทรวง ้ ้ มาก) ท่ีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นจะตูองพบในหน่ ึงปี สาธารณสุขสามสมัยและปูชนี ยบุคคลของวงการแพทย์ แรกของการทำางาน แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นจะ และสาธารณสุขไทย ท่ีสอนท่านตังแต่ท่านเยาว์วัยว่า “ ้ ตูองการเรียนรูู ระบบงาน เขูาใจในประเพณี องค์กร ชีวิตท่ีลำาบาก เป็ นชีวิตท่ีเจริญ “เพ่ ือปลูกฝั งนิ สัยใหูไม่ มีมนุษย์สัมพันธ์กับบุคคลในหน่ วยงานต่าง ๆอย่าง กลัวความยากลำาบากใหูแก่ท่าน ซ่งส่งผลใหูท่านมุ่ง ึ กวูางบูางลึกบูาง จงหัดให้เป็ นผ้ทำางานมากๆและหัด ้ มันไม่ย่อทูอในงานท่ีลำาบากและสามารถฝ่ าฟั น ่ เป็ นผ้้ฟังมากๆ จะสามารถทราบวิธีการหรือหา อุปสรรคต่างๆไดูในทูายท่ีสุด สมดังคำาสอนของมารดา ช่องทางในการสรูางแนวทางประสานงานท่ีพอจะ ของท่าน

82 สมำ่าเสมอ การรักษาสุขภาพรวมทังการป้ องกัน ้ ตนเองจากโรคภัยต่างๆเป็ นส่ิงจำาเป็ นมากของแพทย์ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นทุกคน จงขอใหูทำาอย่างสมำ่าเสมอ และควรทำาเป็ นนิ สัย ร่างกายของแพทย์เองตูองทำางาน ในส่ิงแวดลูอมท่ไม่ปลอดภัย ี ความกะฉั บ กระเฉง และการตอบสนองในสภาพของร่างกายท่ีดีพรูอม จะ ทำาใหูการทำางานดูวยจิตใจท่ีมุ่งมันพัฒนาไดูราบร่ ืนเช่น ่ กัน ขูอส่ี ก็คือ การร้้จักพัฒนาตนเองมีการเรียนร้้ ด้วยตนเอง และการยอมรับฟั งความคิดเห็นท่ีแตก ต่าง การฝึ กฝนเรียนรููวิทยาการใหม่ อย่างเป็ นระบบ และใหูถูกตูองในแง่หลักจริยธรรมกันกับฝ่ ายคนไขูดูวย เป็ นส่วนสำาคัญ เช่นกัน รวมถึงการพัฒนาคิด ดัดแปลงปรับความรููใหูเหมาะสมกับหน่ วย หรือระบบ ขูอสองก็คือ ร้จักการทำางานอย่างต่อเน่ ือง ้ ใหม่ของสภาพภูมิประเทศท่ีเราทำางาน มีผูกล่าวอีกครัง ้ เกาะติดและทำาจริงจังโดยมองอุปสรรคทุกอย่างใหูเป็ น ว่า ความรููของแพทย์ประจำาบูานศัลยกรรมท่ีไดูรับจาก โจทย์ใหม่หรือหาโอกาสท่ีจะพัฒนาเสมอ แพทย์ สถาบันฝึ กอบรมจะหมดความทันสมัยของวิทยาการ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ควรคิดเสมือนว่างานท่ีกระทำาก็เพ่ ือ การใชูงานความรููหรือวิธีการผ่าตัดนั ้นๆ ภายในสามปี หน่ ึงผลประโยชน์ของ รพ.ฯ และสองของระบบการ หลังจบการฝึ กอบรมแลูว แพทย์ฉุกเฉิ นท่ีเป็ นหลักส่วนรวมของประเทศและสาม ขูอหูาก็คือ การละวางส่ิงท่ีกังวลใจ และการ เป็ นส่วนอานิ สงค์ของเฉพาะส่วนตัวท่ีซ่งอาจจะใหูผล ึ ให้อภัยแก่ผูร่วมงานอ่ ืนบูาง ( แต่ขอใหูตูองมีหลักการ กับตัวตนของเรา ญาติพ่ีนูอง ผููร่วมงาน เพ่ ือนฝูง และเอ้ืออำานวยใหูเกิดแรงใจในการทำางานเป็ นทีมต่อๆ ต่างๆท่ีอาจจะเจ็บป่ วยในยามฉุกเฉิ นไดูเช่นกัน จะ กันย่ิงขึ้นไป ) เป็ นส่ิงท่ีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นควร ทำาใหูเรายังคงยึดมัน ต่อส่งท่ีเราตังใจไวูตลอด ่ ิ ้ ฝึ กกระทำาใหูเป็ นนิ สัย เพราะจะเป็ นส่ิงจรรโลงความ ความทูอแทู ความเบ่ ือหน่ วย ความเซ็ง อาการแกูแคูน สามัคคีของทีมงาน เป็ นส่ิงท่ีจะค่อยหล่อเลียงใหูการ ้ ท่อยากจะขอเอาคืนบูาง แมูเป็ นส่ิงธรรมดาๆท่ีตูองเกิด ี กระทำาดีต่างๆจะยังคงมันคงยังยืน การรููจักปล่อยวาง ่ ่ ขึ้นไดูก็จริง แต่ก็ควรจะละอารมณ์เสียทังหมด หรือ ้ ในส่วนท่ีเราแบกภาระ ต่างๆซ่งอาจจะวนเวียนไปมาอยู่ ึ บางส่วนก็ยังดี จะตูองพยายามระบายออกในรูปของ ในความคิดและจิตใจเราบูาง จงฝึ กหัดทิงลงไม่ใหูรก ้ กิจกรรมอ่ ืน ๆ แทน เช่น การออกกำาลังกาย การ เปลืองสมอง และขจัดในส่ิงท่ีส่งผลใหูเกิดความคิด สันทนาการ อ่ ืน ๆ น่ าจะพอทำาใหูลดความรูอนแรงและ เคียดแคูน หรือความพยาบาท ใหูพูนออกจากตนเอง ทำาใหูไม่เสียงานดูวย คนเรามักทะเลาะกันในเร่ ืองของงานแลูวคิดต่อเน่ องไป ื ขูอสามก็คอ หมั่นการออกกำาลังกายให้ ื

83 เลยเวลางาน จนติดคูางไปจนถึงท่ีบูาน อารมณ์คูาง ไวูดงนี้ ั ไปจนตอนนอน แลูวบานปลายไปต่ออีกในวันท่ีปฏิบัติ งานในวันต่อๆไป ขอใหูนูองๆโปรดคำานึ งบ่อยๆ นึ กถึง “ ท่านศาสตาจารย์นายแพทย์สุด แสงวิเชียร เสมอๆว่า เราจงคิดเร่ ืองงาน ก็ขอใหูเป็ นเร่ ืองของงาน ผ้้มีน้อยแต่ให้มาก ท่านอาจารย์หมอสุด เป็ นผ้้มีน้อย ในเวลาทำางานเท่านั ้นเถอะ หมดเวลางานก็หยุดพัก แต่ให้มาก ท่ีว่ามีน้อยนั ้นคือ มีวัตถุน้อย กล่าวคือ ชัวคราวใหูวันพรุ่งนี้ค่อยว่ากันใหม่ก็ไดู และไม่ว่าผล ่ มีบ้านเล็กๆ ข่ีจักรยานมาทำางาน เอาข้าวกล่องจาก ของงานจะเป็ นส่ิงท่ออกมาในรูปแบบใดๆ จงคิดในทาง บ้านมากินกลางวัน ท่ีมีน้อยก็เพราะไม่ได้ขวนขวายท่ี ี บวกไวูเสมอ แลูวเราจะมองภาพของงานท่ียาก งานท่ี จะมีมาก การไม่ได้ขวนขวายท่ีจะมีมากทำาให้ท่านอย่้ มีขอขัดขูองนานานั บประการแค่ใด ู ทูายสุดเราก็มัก ในฐานะท่ีจะให้มาก ท่ีวาให้มาก คือ ให้เวลา ให้ ่ จะพบว่าทุกปั ญหาจะมีช่องทางท่ีจะมองหาวิธีการแกู กำาลังกาย กำาลังใจ ขวนขวายหาความร้้ ขวนขวาย ปั ญหาไดูเสมอ บางครังปั ญหาอาจจะดูเหมือนมืดมน ้ กระจายความร้้ ส่งเสริมการเรียนของศิษย์ทุกวิถีทาง และตีบตันไปหมด หากทำาใจใหูสงบ ลองปล่อยใหู “ ระยะเวลาเดินทางไปบูาง ทอดเวลาเล็กนู อยรอคอย จังหวะหรือโอกาสดีๆแลูว พอจิตใจโล่งๆและถูาฉุกคิด งานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น แมูเป็ นกุศลกิจท่ีสรูาง ไดูทันก็จะพบหนทางการแกูปัญหาไดูเอง กุศลกรรมใหูการผููทำางานเช่น แพทย์ และ พยาบาล ขูอหกก็คอ ื เราควรหมั่นเป็ นผ้้ให้ส่ิงดีๆแก่ผ้ ต่าง ๆ แต่ก็เป็ นงานท่ีไม่น่าจะอภิรมย์นัก เพราะเป็ น ร่วมงานบ่อยๆ เช่นใหูคำาพูดท่ีดีเหมาะสมท่ีจะสรูาง งานท่ีผูเดือดรูอนจะนำ าความไม่สบายใจ ความทุกข์ กำาลังใจใหูเกิดการทำางานเป็ นทีมไดูเป็ นอย่างดี ใหู ต่าง ๆ มาใหูเราช่วยรักษา แกูไข บรรเทา ในเวลาท่ี แนวความคิดดี ใหูกำาลังใจดี ใหูแนวทางท่ีดีแก่ผูร่วม เร่งรูอนแต่จำากัด และความคาดหวังของผููป่วยท่ีหลาก งาน ใหูโอกาสท่ีดีแก่ผูร่วมงาน แมูกระทังใหูรางวัล หลาย และบางครังก็รุนแรงอย่างไรูเหตุผลสมควร ่ ้ ในรูปส่ิงของต่างๆ ( แต่ก็ควรใหูอย่างฉลาดไม่ใช่ใหูจน เราจึงควรมีการทำางานท่ีมีหลักการ มีการวางแผนงาน เกิดภาระแก่ตัวเราเอง จนเดือดรูอนฐานะการเงิน ) ท่ีดีวางแผนใหูครบถึงระยะยาวๆ มีการอดทน และ แมูวาจะเป็ นการใหูแบบไม่มีส่ิงตอบแทน เป็ นการใหูท่ี รููจักการรอคอยอย่างหนั กแน่ น ่ มีความม่งมันในการ ุ ่ ไม่มการคาดหวังท่ีจะไดูกลับคืนก็ตาม ี เราตูองรููขูอ ทำางานอย่างต่อเน่ ืองโดยตูองทำาจริงจังและเกาะติด จำากัดของทรัพย์สินเงินทองว่า เราควรจะสนั บสนุนไดู พรูอมใหูมีพลังกายท่ีแข็งแรง จากการออกกำาลังกายใหู เท่าไร เพียงใด และก่ีครัง ้ เคล็ดลับของการเป็ นผููใหูท่ี สมำ่าเสมอ รููจักการพัฒนาตนเองใหูทันเสมอ ดีนั้น น่ าจะขอยกขูอความของอาจารย์ประเวศ วะสี ท่ี คูนควูาหาความรููใหม่ใหูรอบดูาน ตรงจุดท่ีเหมาะสม เขียนกล่าวสรรเสริญบูชา แด่ท่านศาสตาจารย์นาย กับภาระงานท่ีใชู ตูองรููจักยอมรับฟั งความคิดเห็นท่ี แพทย์สุด แสงวิเชียร ปูชนี ยาจารย์ของวิชา แตกต่าง เม่ ือมีความผิดหวังแมูจะไม่สบอารมณ์ เรา กายวิภาคศาสตร์และอดีตคณบดีคณะแพทยศาสตร์ ก็ตูองรููจักการใหูอภัย ละวาง และระบายในบางส่วน ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล ในวาระครบอายุแปดสิบส่ีปี บูาง โดยมองใหูปัจจัยเป็ นบวก การทำางานในเน้ืองาน

84 บางครังก็อย่าใจรูอนมากเกินไป บางครังก็อย่าทำาใจเย็น ้ ้ พริงพวงแกูว นายแพทย์นักสููผูอุทิศตนเองเพ่ ือ ้ จนเสียการเกินไป เลือกใชูเวลาใหูเหมาะสมและทูาย วางรากฐานทางการแพทย์และ สุด ตูองรููจักการใหูผอ่ืนอย่างมีสติ และมีจุดประสงค์ ู สาธารณสุข.พิมพ์ครังท่ี ๑ .สำานั กพิมพ์สาย ้ ของการใหูโดยไม่หวังส่ิงตอบแทน นอกเสียจากเป็ น ธาร; ตุลาคม ๒๕๔๔. ผลประโยชน์ของงานส่วนรวมเท่านั ้น 2. หนั งสือท่ีระลึกในงานพระราชทานเพลิงศพ ศาสตาจารย์นายแพทย์สุด แสงวิเชียร . พิมพ์ เอกสารอ้างอิง ท่ี ศุภวนิ ชการพิมพ์ กรุงเทพมหานคร; 1. สันติ ตังรพีพากร.ชีวิตท่ีลำาบากเป็ นชีวิตท่ี ้ ธันวาคม ๒๕๓๘. เจริญ, ชีวประวัติ ศาสตราจารย์นายแพทย์เสม

85 ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉ้กเฉิน (Society of Thai Emergency Physician alumni) นพ.รัฐพงษ์ บุรีวงษ์ กลุ่มงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ฤดูกาลนี้คงไม่มีคำากล่าวอะไรท่ีเหมาะสมไป ใหม่ไฟแรง” ใหูประจักษ์ แก่สายตาเพ่ ือนร่วมงานใหม่ กว่า “ยินดีตูอนรับพวกพูอง EP” ท่ีตามออกมาเป็ น แลูวก็ถอโอกาสยูายของเขูาท่ีพักท่ียังเก็บกวาดไม่ ื รุ่นท่ี 3 ซ่ ึงมีผูคนมากมายเฝู ารอการมาอย่างใจจดใจจ่อ เรียบรูอย ดูวยเหตุผลว่าคนเก่าเพ่ิงจะยูายออกไปไม่ก่ี และเต็มเป่ียมไปดูวยความหวัง ประหน่ง “วันนี้ท่ีรอ ึ วันมานี้ (อันนี้ก็ไม่รูว่าใครสอนใหูพูดเหมือนกันหมด คอย” ไม่ว่าจะนานเพียง 365 วัน 730 วัน หรือ ทุกท่ี ทุกจังหวัดอีกนั่ นแหละ) ยาวนานเกือบ 20 ปี อย่างท่ีอาจไดูยินจากปากพ่ี สถานท่ีทำางานใหม่ เพ่ ือนร่วมงานใหม่ รุ่นพ่ี พยาบาลใน ER ทุกแห่ง ไม่ว่าท่านจะยินดีและรับรููหรือ ใหม่ รุ่นนู องใหม่ แต่งานแบบเก่า กลับเขูามาใน ไม่ก็ตาม ณ เวลานี้ “ท่าน” เป็ น “พวกพูอง EP” แลูว อารมณ์ความรููสึกหลังจากท่ีรูางลาห่างกันไปสามปี ท่ี พ่ีนูองครับ ถูอยคำาพรรณนาเหล่านี้ถงแมูว่าจะ ึ ศึกษาต่อ แต่ของแบบนี้ฟ้ืนฟูไดูไม่ยากเพราะเป็ นความ ฟั งดูแปลกและผะอีดผะอมก็ตาม แต่ก็ไม่สามารถ รููสึกท่ ึคูุนเคยเหลือเกิน ปฏิเสธไดูเลยว่ามีส่วนจริงอยู่มากทีเดียว ขึ้นกับว่าท่าน เชูาวันแรก เร่ิมตูนขึ้นพรูอมกาแฟหอมกรุ่นรส ไดูยินมาจากไหนและจากใครต่างหาก สำาหรับ “ผูู ชาดกลมกล่อมหน่ ึงแกูว กับการเร่ิมทำางานอย่างมันใจ ่ เขียน” ปี นี้ก็จัดเป็ นหน่งในผููเฝู าคอยดังเช่นหลายต่อ ึ ในวิชาท่ีสังสมติดตัวมาเป็ นอย่างดีตลอดสามปี การ ่ หลายคน แต่เม่ ือยูอนกลับไปหน่งปี ก่อน “ผููเขียน” ึ ตรวจรักษาคนไขูดำาเนิ นไปตามปกติ คนไขูทุกคนท่ีผ่าน ยังจำาภาพในอดีตนั บตังแต่กูาวแรกจนกระทังวันนี้ไดู ้ ่ เขูามาก็สามารถใหูการรักษาไดูอย่างไม่ยากเย็น แต่มี อย่างชัดเจนแมูในยามหลับตา และตลอดปี ท่ีผ่านมาก็ บางส่ิงก่อใหูเกิดคำาถามในใจขึ้นบ่อยครัง วันแลูววันเล่า ้ เป็ นการยืนยันถึงอารมณ์ “การเฝู ารอคอย” ของผููร่วม จนเวลาผ่านไปจากวันเป็ นสัปดาห์ จากสัปดาห์เป็ น งานทุกคนไดูเป็ นอย่างดี... เดือน นั่ นก็คือการตัดสินใจใหูการรักษาท่ีตูองทำาร่วม ยูอนกลับไป ... หูาวันก่อนท่ีจะเร่ิมงานซ่งยัง ึ กับแพทย์เฉพาะทางสาขาอ่ ืนหรือแพทย์ท่านอ่ ืนท่ีอยู่มา อยู่ในช่วง “หยุดพักผ่อน” ของแพทย์ประจำาบูานปี ก่อน ซ่งการตัดสินใจบางอย่างไม่ไดูตองอาศัยความรูู ึ ู สุดทูายหลังจากสอบเสร็จ แทนท่ีจะอยู่ว่างๆ ปล่อยใหู ทางการแพทย์มากนั ก แต่กลับตูองอาศัยสัมพันธภาพ ความคิดฟู ุงซ่านเร่ ืองผลสอบ ประกอบกับรุ่นพ่ี(ไม่รูว่า กับแพทย์สาขาอ่ ืนท่ีคูุนเคยกับความเช่ ือและส่ิงท่ี ตังแต่สมัยไหน)สอนมาว่าใหูมาเร่ิมงานก่อนกำาหนด ้ องค์กรนี้เคยปปฏิบัติกันมาแต่ก่อนเก่า ยกตัวอย่าง เพ่ ือเรียกคะแนนความดีและเป็ นการสรูางภาพ “หมอ เหตุการณ์ การ Admit คนไขูท่ีกินนำ้ ายาลูางหูองนำ้ า

86 ปริมาณมากเขูาไป แลูวไดูรับการยืนยันใหู admit เขูา นอกจากการตรวจรักษาแลูว ยังมีภาระกิจอ่ ืน ๆ ท่ี “ ตึก “อายุรกรรม” ผููเขียนยังคงความสงสัยจนถึงทุกวัน หมออีอาร์”ตูองเขูาไปมีส่วนเก่ียวขูอง (กับเคูาไปซะ นี้วา admit เขูาไปแลูวจะใหูหมออายุรกรรมาทำาอะไร ่ หมดทุกเร่ ือง) ดังจะยกตัวอย่างใหูฟังต่อไปนี้ ต่อ??? ก่อนท่ีความสงสัยจะบานปลายไปมากกว่านี้ งาน pre-hospital system เป็ นงาน ก็ไดูรับการเฉลยโดยพยาบาลผููมากดูวยประสบการณ์ว่า แรกท่ีผูเขียนจำาไดูดี เน่ ืองจากเป็ นงานท่ีตังใจไวู ้ “พ่ีก็ไม่รูเหมือนกันนะหมอ แต่หมอท่ีน่ีเคูาก็คิดกัน ตังแต่ก่อนจบออกมาจากโรงเรียนแพทย์ ว่าจะ ้ อย่างนี้แหละ มันเป็ นอย่างนี้มานานแลูว” ตูองออกมาพัฒนางานในส่วนนี้ใหูมี ยังมีเหตุการณ์ลักษณะนี้อีกมากท่ีเกิดขึ้นแลูว ประสิทธิภาพ เพราะทราบมาก่อนแลูวว่าเป็ น และยังคงอาจจะเกิดขึ้นต่อไปในโรงพยาบาลท่ี “พวก งานส่วนท่ีตูองการการพัฒนาอีกมาก ระบบ พูอง EP” จบการศึกษาออกไปทำาหนู าท่ีของตัวเองดังท่ี เดิม ๆ ท่ีทำาอยู่ ยังไม่สามารถบรรลุ ตังใจไวู ย่ิงอยู่ไปนานวันเขูา เราก็จะย่ิงพบกับคนไขูท่ีมี ้ วัตถุประสงค์ท่ีจะช่วยเหลือประชาชนไดูเต็มท่ี ความยากมากขึ้น บ่อยขึ้นเร่ ือย ๆ แลูวเราก็จะย่ิงพบ อย่างท่ีตังไวู และงานส่วนนี้ นอกจากจะยังไม่มี ้ กับเพ่ ือนแพทย์สาขาอ่ ืน ท่ีเขูาใจยากมากขึ้นเป็ นเงา รูปแบบท่ีเหมาะสมชัดเจนแลูว ยังเป็ นส่วนท่ี ตามตัว ท่ีกล่าวเช่นนี้ “พวกพูอง EP” อาจจะเห็นว่า อาจเป็ นจุดเร่ิมตูนของขูอขัดแยูงและความผิด ไม่มอะไรยาก ทำาตามเคูาไปก็พอ จะไดูไม่มีปัญหา หาก ี พลาดอันส่งผลถึงคุณภาพชีวิตของคนไขูอีก จะขอใหูคิดพิจารณาใหูลึกซึ้งแลูวเราจะพบว่า การ ดูวย ทังหมดนี้เป็ นความคิดตังตูนท่ีคิดไวูกอน ้ ้ ่ ทำางานใหูมีคุณภาพ (ซ่งพวกเราควรทำางานใหูมี ึ ท่ีจะมาทำางานจริง แต่แลูว ชีวิตจริงในแต่ละวัน คุณภาพ) ตูองอาศัยทังความรููทางวิชาชีพ ความรููรอบ ้ ก็สงผลใหูความคิดนี้มีอันเป็ นไปไม่สามารถ ่ ตัว ความสามารถในการเจรจาส่ ือสารอย่างชาญฉลาด ทำาใหูสมดังท่ีตังใจไวูในตอนแรก เน่ ืองจากเป็ น ้ (ขันเทพ) ทังในการเจรจากับเพ่ ือนแพทย์ และเจรจากับ ้ ้ เร่ ืองท่ีบอบบาง ละเอียดอ่อน (นึ กไม่ออกล่ะสิ ผููป่วยและญาติ เท่านี้ก็เร่ิมรููสึกถึงความไม่ธรรมดาของ ว่าละเอียดอ่อนยังไง ?) ตูองประสานกับคน “หมออีอาร์” ซะแลูว จำานวนมาก ทังในโรงพยาบาลเดียวกัน ต่างโรง ้ ลำาพัง การตรวจรักษาท่ีทำาอยู่เป็ นประจำาทุกวัน พยาบาล และคนทำางานท่ีอยู่นอกระบบงาน ก็สามารถสูบพลังงานชีวิตของพวกเราใหูหมดไปไดู สาธารณสุข และเหตุผลต่าง ๆ อีกนานั บ พอดี ๆ เท่ากับท่ีชาร์จไวูตอนกลางคืน แต่ในเม่ ือพวก ประการ เป็ นอันว่างาน pre-hospital system เราเป็ น “หมออีอาร์” ก็ย่อมตูองมีภาระกิจท่ีย่ิงเยอะย่ง ิ เป็ นอันตูองพักไวูก่อน กว่าการตรวจรักษา คำาว่า “มากมาย” ดูจะเป็ นคำาท่ีสม งานถัดมาเป็ นเร่ ืองท่ี “หมออีอาร์” คน เหตุสมผลท่ีสุดกับความรับผิดชอบปริมาณมาก และมี ไหน ๆ ก็รูจักและอยากใหูมีในโรงพยาบาลของ ความหลายหลายดุจดัง “แกงจับฉ่ าย” (หรือท่ีหลาย ๆ ่ ตนเอง แลูวยังตูองการใหูมีประสิทธิภาพสูงซะ คนเรียกว่า แกงลูางตลาด ท่ีผสมเอาผักทุกอย่างใส่ลง ดูวย งานนี้คือ ระบบคัดแยกคนไขู (Triage ไป ตูมใหูสุก จนกลายเป็ นแกงท่ีรับประทานไดู) เพราะ system) และงานหูองสังเกตุอาการในหูอง

87 ฉุกเฉิ น (Short stay unit) ซ่งถูาไปถาม “ ึ เช่น ไขูหวัดนก ไขูหวัด 2009 งานรณรงค์ หมออีอาร์” คนไหน ๆ ก็คงทราบว่าทังสอง ้ ปู องกันอุบัติเหตุในช่วงเทศกาลและวันหยุด งานนั ้น สำาคัญต่อพวกเราอย่างไร จำาเป็ นตูองมี ยาว (แต่เสาร์ อาทิตย์ รูานสุรายามคำ่าคืน ไม่ ขนาดไหน แต่ลองมองดูใหูดีแลูวเราจะพบว่า เห็นมีใครรณรงค์) ม็อบเส้ือแดง ม็อบเส้อ ื ทังสองงานนี้ ถูกตังความหวังไวูสูงมาก ้ ้ เหลือง ม็อบเส้ือนำ้ าเงิน ม็อบเส้ือขาว งานต่าง นอกจาก “หมออีอาร์” แลูว เพ่ ือนแพทย์ทุก ๆ เหล่านี้ “หมออีอาร์” ลูวนแลูวแต่ตูองเขูาไป คนในโรงพยาบาลรวมทังพยาบาลทุกฝ่ าย ต่าง ้ มีส่วนเก่ียวขูองทังสินไม่มากก็นูอยตามแต่ ้ ้ ทราบถึงคุณประโยชน์ดูวยกันทังนั ้น และขณะ ้ โอกาสจะอำานวย เดียวกันก็ทราบถึงความเส่ียงท่ีอาจเกิดขึ้นดูวย งานท่ีส่ี เป็ นงานเตรียมความพรูอมต่าง ความเส่ียงท่ว่านั ้นคือ ใครออกตัวรับงานนี้ ี ๆ ทังการเตรียมความพรูอมทางดูาน ้ ก่อน.....ซวยก่อน เน่ ืองจากทังสองงานตูอง ้ สาธารณภัยท่ีมีโอกาสเกิดขึ้นในพ้ืนท่ีจังหวัด ประสานกับคนหมู่มาก (อาจมากถึงขันทังโรง ้ ้ ของตนเอง เตรียมความพรูอมภายในโรง พยาบาลไดู) และมีโอกาสทีจะทำาใหูภาระงาน พยาบาลเม่ ือเกิดเหตุไม่คาดฝั นเช่น ไฟดับ ไฟ ของฝ่ ายใดฝ่ ายหน่ ึงเพ่ิมมากขึ้นอย่างทันตาเห็น ไหมู ตึกถล่ม นำ้ าท่วม ฯลฯ นอกจากนี้ท่ีขาดไม่ การจะไดูมาซ่งคุณภาพการปฏิบัติงานจำาเป็ น ึ ไดูคือ เตรียมความพรูอมในกรณี เกิดอุบัติภัย ตูองไดูรับความร่วมมือและร่วมแรงร่วมใจจาก หมู่ภายในโรงพยาบาล เม่ ือพิจารณาใหูดีจะพบ ทุกฝ่ าย ผููท่ีจะมารับผิดชอบตูองเป็ น “กันชน” ว่า ทังหมด ทังอีอาร์และ “หมออีอาร์” ลูวน ้ ้ ท่ีดีใหูกับทุกฝ่ ายท่ีมีส่วนเก่ียวขูอง คำาถามมีอยู่ ตูองเขูาไปมีส่วนเก่ียวขูองทังสิน ้ ้ ว่า “แลูวใครจะมาเป็ นผููรับผิดชอบทังสองงาน ้ งานท่ีหูา เก่ียวกับการดูแลคนไขูกลุ่ม นี้ ?” เม่ อพวกเรามาพิจารณาตามรูปการณ์แลูว ื พิเศษเช่น ช่องทางพิเศษสำาหรับผููป่วย จะเห็นว่า “งานอีอาร์” โดย “หมออีอาร์” น่ี Stroke, ช่องทางพิเศษสำาหรับผููป่วย acute แหละเหมาะสมท่ีจะเป็ นผููรับผิดชอบท่ีสุด coronary syndrome งานท่ีสาม ว่าดูวยเร่ ืองการรับประกัน และสุดทูาย เก่ียวกับคุณภาพการตรวจ คุณภาพการตรวจรักษา ซ่งแน่ นอน เป็ นงานท่ี ึ รักษาในแผนกอีอาร์ของเราเอง ดูวยเหตุผลว่า เก่ียวขูองกับ “HA” ท่ีใคร ๆ ก็ทราบแต่ไม่ “หมออีอาร์” ไม่ไดูอยู่คำาฟู า พวกเราไม่สามารถ ้ อยากรููจัก งานส่วนนี้จำาเป็ นตูองทำาร่วมกันกับ นั่ งเฝู าหูองฉุกเฉิ นไดูตลอดย่ีสิบส่ีชัวโมง เจ็ด ่ ทุก ๆ แผนก หรือท่ีใคร ๆ เรียกว่า PCT วันต่อสัปดาห์ เราจึงจำาเป็ นตูองพยายามพัฒนา (patient care team) เพ่ ือสรูางมาตรฐานทาง คุณภาพการดูแลผููป่วยในหูองฉุกเฉิ นใหู วิชาการในการดูแลคนไขูของทุกแผนก และทุก รองรับถึงแมูว่าผููตรวจจะเป็ นใครก็ตาม (ลอง แผนก คนไขูส่วนใหญ่เร่ิมตูนท่ี “อีอาร์” จินตนาการตอน หมอสูติฯตรวจคนไขูอายุร นอกจากนี้ยังมีงานตามโอกาสพิเศษ กรรม หมออายุรกรมตรวจคนไขูศัลย์ หมอ

88 ศัลย์ตรวจคนไขูเด็ก หมอเด็กตรวจคนไขูตา “ผููเขียน” เองยังจำาคำาถามท่ีถูกถามตอนสอบ หมอตาตรวจคนไขูสูติฯ ดูครับว่ามันจะย่งแค่ ุ วุฒิบัตรโดยอาจารย์ผูใหญ่หลายท่านไดูเป็ นอย่างดีวา ่ ไหน) นั่ นเป็ นท่ีมาว่าเราควรจะมี CPG เอาไวู “จบแล้ว หมอจะออกไปทำาอะไรเป็ นอย่างแรก ?” ซ่ง ึ เผ่ ือจำาเป็ นตูองใชูยามฉุกเฉิ น “ผููเขียน” ไดูตอบคำาถามนี้หลายครัง แต่ลูวนแลูวแต่ ้ งานสุดทูายของสุดทูาย คือถูา “หมออี เป็ นคำาเดิมเสมอไม่เปล่ียนแปลง “ผมจะออกไป อาร์” อยากทำางานสบาย และมีประสิทธิภาพ Identify ตัวเองครับ” พวกเราจำาเป็ นตูองพัฒนา “เพ่ ือนร่วมงาน” หน่ ึงปี ท่ีผ่านมา “ผููเขียน” ไดูพบเจอส่งดี ๆ ท่ี ิ ของเราใหูดี ซ่งก็คือพ่ี ๆ นู อง ๆ พยาบาลคู่ ึ น่ าต่ ืนเตูนหลายอย่าง ท่ีเขียนขูางตูน คือส่ิงท่ีสามารถ ทุกข์คู่ยากท่ีทำางานดูวยกันในหูองฉุกเฉิ น เพ รวบรวมเป็ นคำาเขียนเพ่ ือบอกเล่าใหู “พวกพูอง EP” ราะบุคคลากรทรงคุณค่าเหล่านี้ มีความหมาย ไดูฟัง เผ่ ือว่าส่ิงเหล่านี้อาจจะเกิดประโยชน์กับพวกเรา อย่างมากมายต่อการใหูการดูแลรักษาคนไขูใหู บูางไม่มากก็นูอย แต่ส่ิงหน่งท่ีไดูเกิดขึ้นแลูวเป็ นท่ี ึ มีประสิทธิภาพสูงสุด เรียบรูอยในใจ “ผููเขียน” ก็คือความสุขในการทำางาน ปริมาณมากเหล่านี้ ไดูแสดงความมีตัวตนของ “หมออี ท่ีเล่าใหูฟังมานี้ เป็ นงานท่ีลูวนแลูวแต่ส่งผลต่อ อาร์” ใหูทุกฝ่ ายท่ีเก่ียวขูองไดูรับรููและเต็มใจท่ีจะมีส่วน การดำาเนิ นชีวิตของพวกเรา “หมออีอาร์” อาจดูเหมือน ร่วมในการพัฒนาองค์กรใหูกูาวหนู าต่อไป ว่าช่างมากมายหลายอย่างสำาหรับหลายๆคน หรืออาจ หลังจากท่านอ่านบทความนี้จนจบแล้ว “ท่าน” ฟั งดูง่าย ๆ ไม่ไดูมีความยุ่งยากอะไรสำาหรับบางคน แต่ ในฐานะ “พวกพ้อง EP” คงพอจะสัมผัสได้วา เพราะ ่ งานเหล่านี้ “หมออีอาร์” ก็จัดว่าเป็ นเจูาของงานใน เหตุใดท่านจึงเป็ นผ้้ท่ีใครๆต่าง “เฝ้ ารอคอย” ลำาดับแรก ๆ เลยทีเดียว

89 Nurse Corner / มุมพยาบาล การประสานงานการบริการการแพทย์ฉ้กเฉินของหน่วยบริการระดับช้มชน ในพ้ ืนที่ ในการปฏิบัติงานร่วมกันโดยผ่านศูนย์รับแจ้งเหตุและสังการประจำาจังหวัด: ่ กรณี ตัวอย่างพ้ ืนทีตำาบลเชิงทะเล อำาเภอถลาง จังหวัดภูเก็ต ่ นางลัดดา ทองตัน พยาบาลวิชาชีพชำานาญการ ปฏิบัติงานหัวหนู าศูนย์นเรนทรอันดามัน โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต ตำาบลเชิงทะเล เป็ นเขตปกครองหน่งในพ้ืนท่ี ึ องค์การบริหารส่วนตำาบลเชิงทะเล อำาเภอถลาง มีหน่ วยกููชีพในสังกัดองค์การบริหารทูอง องค์การบริหารส่วนตำาบลเชิงทะเล ตังอยู่เลข ้ ถ่ิน 2 หน่ วย คือ องค์การบริหารส่วนตำาบลเชิง ท่ี 247 หมู่ท่ี 5 ถนนศรีสุนทร ตำาบลเชิงทะเล ทะเลและเทศบาลตำาบลเชิงทะเล โดยท่ีมีการดำาเนิ น อำาเภอถลาง จังหวัดภูเก็ต เป็ นท่ีทำาการระยะห่างจากท่ี งานบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นในพ้ืนท่ีและมีการบริหาร ว่าการอำาเภอถลาง ประมาณ 7 กิโลเมตร และห่างจาก จัดการเป็ นระบบอย่างชัดเจน มีพยาบาลวิชาชีพเป็ น สาลากลางจังหวัดภูเก็ต ประมาณ 22 กิโลเมตร มี ผููรับผิดชอบ โดยความตังใจของผููรับผิดชอบและการ ้ เน้ือท่ีโดยประมาณ 37.1 ตารางกิโลเมตร หรือ สนั บสนุนอย่างจริงจังของผููบริหาร ส่ิงท่ีแสดงถึงแนว ประมาณ 23,187.5 ไร่ ในเขตองค์การบริหาร ปฏิบัติท่ีดีในการปฏิบัติงาน คือ การปฏิบัติงานใน ส่วนตำาบลเชิงทะเล มีประชากรทังสิน ้ ้ 10,284 คน พ้ืนท่ีรับผิดชอบและการสนั บสนุนนอกพ้ืนท่ีในระบบ แยกเป็ น ชาย 4,983 คน หญิง 5,301 คน ( บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นโดยร้ปแบบ การปฏิบัติงาน ขูอมูล : สำานั กงานทะเบียนราษฎร อำาเภอถลาง ร่วมกันในภารกิจการบริการการเจ็บป่ วยฉุกฉิ นกับการ จังหวัดภูเก็ต วันท่ี 31 มีนาคม 2551 ) มี บริการชุมชนและสังคมของตนเอง ในการประสาน เทศบาล 1 แห่ง คือ เทศบาลตำาบลเชิงทะเล มี งานร่วมกันโดยผ่านศ้นย์ประสานงานจังหวัดอย่าง พ้ืนท่ี 4.1 ตารางกิโลเมตร ชัดเจนและเหมาะสม ดำาเนิ นเป็ นพ้ืนฐานการปฏิบัติ วิสัยทัศน์ การพัฒนา คือ มุ่งพัฒนาสู่เมืองน่ า งานประจำาอย่างสมำ่าเสมอ เป็ นแบบอย่างการปฏิบัติ อยู่ มีคุณภาพชีวิตท่ีดี สถานท่ีน่าท่องเท่ียว บนพ้ืน งานพ้ืนฐานท่ีดีในการสร้างระบบการปฏิบัติงานท่ีมี ฐานการพัฒนาท่ียังยืนและมีดุลยภาพ ยุทธศาตร์และ ่ เครือข่ายหน่ วยบริการปฏิบัติงานหลายหน่ วยบริการ แนวทางการพัฒนาในช่วงสามปี คือ การพัฒนาดูาน ส่้ระบบการปฏิบัติงานท่ีเป็ นมาตรฐานผ่าน การส่งเสริมคุณภาพชีวิต ส่งเสริมการเสริมสรูาง กระบวนการรับร้้โดยศ้นย์รับแจ้งเหตุและสั่งการในการ สุขภาพอนามัยของประชาชน และปู องกันโรคติดต่อแก่ ปฏิบัติงานทุกสถานการณ์ รวมทังในสถานการณ์ ้ ประชาชน อุบัตภัยด้วย ิ การปฏิบัติงานระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น

90 มีรถพยาบาล 2 คันพรูอมอุปกรณ์ประจำารถ เช่น อาชีพทางการเกษตร รายไดูของประชากร อุปกรณ์ CPR, เคร่ ืองเจาะ DTX, เคร่ ือง SUCTION, 100,000 บาท / คน / ปี การประกอบ KED, SPINAL BOARD, VACCUUM SPLINT การเกษตร ส่วนมากปลูกไมูผล ไมูยืนตูน เป็ น มีวิทยุส่ือสารประจำารถพยาบาล และประจำาพนั กงาน หลัก ผลผลิตทางการเกษตรท่ีสำาคัญ คือ ยางพารา บุคลากร ประกอบดูวย พยาบาลวิชาชีพ 1 คน ทุเรียน สะตอ สับปะรด กลูวย เป็ นตูน ประชากร พนั กงานกููชีพท่ีผ่านการอบรมระดับ FR 9 คน นั บถือศาสนาพุทธ รูอยละ 99 ของจำานวนประชากร พนั กงานกููชีพปฏิบัติงาน 3 ช่วงเวลา คือ เวลา ทังหมด ้ 08.00-16.00 น. เวลา 16.00 -24.00 น. และ เวลา วิสัยทัศน์การพัฒนา คือ ชุมชนมีคุณภาพชีวิต 24.00-08.00 น. จำานวนผููปฏิบัติงาน ช่วงเวลาละ 3 ท่ีดี มีการศึกษา รักษาส่ิงแวดลูอม อนุรักษ์ คน ประกอบดูวย พนั กงานขับรถ 1 คน และ ประเพณี และวัฒนธรรมส่งเสริมอาชีพ มีความ พนั กงานกููชีพ 2 คน สำาหรับในเวลาราชการมี ปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน ยึดหลักการบริหาร พยาบาลวิชาชีพร่วมปฏิบัติงานทุกครัง หากไม่ติด ้ จัดการท่ีดี มียุทธศาสตร์และแนวทางการพัฒนาใน ภารกิจ ช่วงสามปี คือ ยุทธศาสตร์การพัฒนาสังคมดูานการส่ง เทศบาลตำาบลเชิงทะเล เสริมคุณภาพชีวิต โดยมีแนวทางการพัฒนาในการส่ง เทศบาลตำาบลเชิงทะเล ( สุขาภิบาล ) ไดูจัดตัง เสริมการสริมสรูางสุขภาพอนามัยและการปู องกันโรค ้ ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เม่ ือวันท่ี 9 ติดต่อแก่ประชาชน กรกฎาคม 2506 เป็ นหน่ วยการปกครองส่วนทูอง การดำาเนิ นงานบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น มีบุคลากร ถ่ินในเขตอำาเภอถลาง จังหวัดภูเก็ต ไดูรับการเปล่ียน ประกอบดูวยพยาบาลวิชาชีพ 1 คน พนั กงานกููชีพ 4 ฐานะจากสุขาภิบาลเป็ นเทศบาล ตามพระราชบัญญัติ คน และพนั กงานขับรถยนต์ 2 คน มีรถพยาบาล 1 เปล่ียนแปลงฐานะของสุขาภิบาลเป็ นเทศบาล พ.ศ. คัน พรูอมอุปกรณ์ประจำารถ เช่น กระเป๋ า 2542 เม่ อวันท่ี 25 พฤษภาคม 2542 มีพ้ืนท่ีรับ ปฐมพยาบาลพรูอมชุดอุปกรณ์ CPR, AED, ื เคร่ ือง ผิดชอบ 4.2 ตารางกิโลเมตร ตังอยู่ในทูองท่ีหมู่ท่ี Suction ้ , KED , Spinal board + Head 1 ต.เชิงทะเล อ.ถลาง จ.ภูเก็ต ห่างจากชายฝั่ งทะเล immobilizer, Vacuum sprint มีวิทยุส่ือสารประจำารถ ประมาณ 2 กิโลเมตร ห่างจากตัวเมืองจังหวัดภูเก็ต พยาบาล และประจำาพนั กงาน การจัดสรรบุคลากร ประมาณ 20 กิโลเมตร และห่างจากท่ีวาการอำาเภอ ปฏิบัติงาน มีพนั กงานกููชีพ 7 คน พยาบาลวิชาชีพ 1 ่ ถลาง ประมาณ 6 กิโลเมตร มีประชากร ตาม คน พนั กงานท่ีผ่านการอบรม EMT 110 ชัวโมง ่ 1 ทะเบียนราษฎร จำานวน 4,686 คน ชาย คน พนั กงานท่ีผ่านการอบรมระดับ FR 5 คน 2,205 คน หญิง 2,481 คน จำานวนครัวเรือน โดยพนั กงานกููชีพปฏิบัติงานตลอด 24 ชัวโมง โดย ่ 2,113 ครัวเรือน (30 เมษายน 2552 ) ประชากร ทำางานตังแต่เวลา 08.30 น. – 08.30 น.ของวันถัดไป ่ รูอยละ 50 ประกอบอาชีพ คูาขาย รูอยละ 40 และหยุดพัก 24 ชัวโมง ช่วงเวลาในการปฏิบัติงานจะ ่ ประกอบอาชีพรับจูางทัวไปและรูอยละ ่ 10 ประกอบ แบ่งเป็ น 2 ทีม ๆ ละ 3 คน ประกอบดูวย พนั กงาน

91 ขับรถ 1 คน และพนั กงานกููชีพ 2 คน โดยในเวลา ปฏิบัติงานแทน โดยไม่ไดูแจูงกันเอง ราชการพยาบาลวิชาชีพจะออกปฏิบัติงานดูวยทุกครัง ้ ขูอดี : การปฏิบัติงานพ้ืนฐานท่ีเป็ นระบบผ่าน ในกรณี ท่ีไม่มีภารกิจอ่ ืน ศูนย์ฯ ระดับจังหวัด จะทำาใหูเกิดการปฏิบัติงาน เป็ นระบบท่ียังยืนในทุกกรณี ่ แมูในเหตุการณ์ท่ี ร้ปแบบการให้บริการในพ้ืนที่ตำาบลเชิงทะเล เป็ นเหตุภัยพิบัติระดับชาติ หน่ วยบริการทัง 2 หน่ วย มีการใหูบริการ คือ ้ • การปฏิบัติภารกิจในการเก้ือกูลสังคมร่วม 1. การบริการกููชีพ ใหูบริการช่วยเหลือรักษา กับบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นอย่าง พยาบาลผููป่วยอุบัติเหตุ ผููป่วยฉุกเฉิ น ณ จุดเกิดเหตุ เหมาะสม ตามบริบทขององค์กร ในเขตพ้ืนท่ีของเทศบาล. และพ้ืนท่ีใกลูเคียง ปกครองส่วนทูองถ่ิน คือ ในการ สนั บสนุนงานบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นจังหวัดภูเก็ต บริการรถพยาบาลท่ีไม่ใช่การเจ็บป่ วย 2. การบริการรับ – ส่งผููป่วย การใหูบริการรับ- ฉุกเฉิ นก็ไม่เบิกค่าตอบแทนจากศูนย์ ส่งผููป่วยในรายท่ีไม่ฉุกเฉิ นไดูแก่ การรับ-ส่งผููป่วยจาก ฯ มีการรายงานเพ่ ือแจูงสถานะความ โรงพยาบาลกลับบูานหรือรับผููป่วยจากบูานไปโรง พรูอมของรถพยาบาล พยาบาล หรือระหว่างโรงพยาบาลดูวยกัน โดยไม่คิดค่า ขูอดี : การใชูบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นและการ บริการและไม่รายงานในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น ใชูจ่ายงบประมาณในการบริการอย่างถูกตูองเหมาะ 3.การรับส่งผููป่วยไปรักษาต่างจังหวัด เช่น สม ส่งผลใหูเกิดภาพลักษณ์ท่ีดีและการใหูบริการ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ , โรงพยาบาล อย่างยังยืน ่ สวนสราญรมย์ โดยไม่คิดค่าบริการใด ๆ • การประสานงานร่วมกับศูนย์ฯ จังหวัดใน 4. การบริการรับ-ส่ง ศพผููเสียชีวิตในเขต การวางแผนการพัฒนาร่วมกันรของ เทศบาล บริการรับ-ส่ง ศพผููเสียชีวิตจากโรงพยาบาล หน่ วยบริการ คือ การจัดทำาแผนร่วม เพ่ ือใหูญาตินำาไปประกอบพิธีกรรมทางศาสนาตามท่ี กันในการพัฒนาศักยภาพของบุคลากร ตูองการ โดยไม่คิดค่าบริการใด ๆ ในมาตรฐานเดียวกันโดยทีมวิทยากร 5. การบริการเฉพาะกิจในกิจกรรมพิเศษต่าง ๆ จังหวัด ใหูหน่ วยบริการผลัดเปล่ียน เช่น การแข่งขันกีฬา การเดินขบวนรณรงค์ต่างๆ กันเป็ นเจูาภาพในการจัดอบรม แนวปฏิบัติท่ีดีในการปฏิบัติงานร่วมกันในพ้ืนท่ี พนั กงานกููชีพร่วมกันและขยายผลใน • การประสานงานการปฏิบัติงานทุกครัง ้ องค์กรปกครองส่วนทูองถ่ินอ่ ืน สู่ จะแจูงผ่านศูนย์รับแจูงเหตุและสังการ ่ ความครอบคลุมทุกพ้ืนท่ี ฯ จังหวัดทุกครัง โดยเฉพาะในกรณ๊ ท่ี ้ ขูอดี : การวางแผนร่วมกันในการเป็ นเจูาภาพ หน่ วยบริการในพ้ืนท่ีปฏิบัติภรกิจอ่ ืนก็ ฝึ กอบรมจะทำาใหูมีการฝึ กอบรมฟ้ืนฟูไดูตลอดทังปี ้ จะแจูงศูนย์ ฯ ใหูรับทราบและประสาน อย่างครอบคลุมและยังยืน มีมาตรฐานเดียวกันโดย ่ งานหน่ วยใกลูเคียงพรูอมสำาหรับ ทีมวิทยากรจังหวัด สรูางความมันใจ ่ เสริม

92 ศักยภาพ และมาตรฐานใหูกับหน่ วยบริการ รวม เข้าถึงประชาชนได้เร็วท่ีสุด ดังนั ้นการสร้างระบบ ทังสรูางสัมพันธภาพในเครือข่ายบริการดูวย ้ การปฏิบัติงานท่ีจะส่งผลให้เกิดการพัฒนาส่้ • การมีวิสัยทัศน์ท่ีดีและการสนั บสนุนของผูู มาตรฐานความปลอดภัยท่ีแท้จริง คือ การด้แล บริหารในการสนั บสนุนการบริการทัง ้ โดยพยาบาลวิชาชีพ ซ่ึงจะสามารถสร้างความ ดูานบุคลากรและอุปกรณ์ ครุภัณฑ์ ตระหนั ก จิตสำานึ กในการบริการ และการ อย่างชัดเจน ประสานงานผ่านระบบจังหวัด โดยพ้ืนฐานความร้้ ขูอดี : รูปแบบการปฏิบัติงานท่ีชัดเจนและ และการปฏิบัติในวิชาชีพ เป็ นปั จจัยสำาคัญให้เกิด เฉพาะกิจ ง่ายต่อการพัฒนาคุณภาพและมาตรฐาน มาตรฐานการปฏิบัติงานพ้ืนฐานทังด้านคุณภาพ ้ ซ่งเป็ นส่ิงท่ีสำาคัญย่ิง ึ เพราะผลลัพธ์คือชีวิตและ การให้การรักษาพยาบาลเบ้ืองต้น การใช้ ความปลอดภัยของประชาชนท่ีรับบริการ อุปกรณ์ ความปลอดภัย และระบบการสั่งการทา • มีผูรับผิดชอบงานอย่างชัดเจน ทัง ้ 2 งการแทพย์ท่ีเหมาะสมทังในระบบการปฏิบัติงาน ้ หน่ วยบริการมีพยาบาลวิชาชีพเป็ นผูู พ้ืนฐาน กรณี อุบัติเหตุหม่้ในชุมชน ระดับ ผลักดันใหูเกิดรูปแบบและมาตรฐาน จังหวัด หรือในกรณี อุบัติภัยระดับชาติ ร่วมกับ ในการสรูางระบบงานของตนเองท่ีร่วม เครือข่ายได้อย่างยังยืน ่ กับศูนย์ ฯ จังหวัดอย่งชัดเจน ขูอดี : พยาบาลวิชาชีพ สามารถสรูางระบบการ ข้อม้ลสนั บสนุน ปฏิบัติงานท่ีถูกตูอง เหมาะสม กำากับดูแลคุณภาพ 1. เทศบาลตำาบลเชิงทะเล มาตรฐาน รวมทังวางแผนการพัฒนาร่วมกับ ้ นายชุมพล ตันประดิษฐ์ รองนายก จังหวัดและเครือข่ายไดู โดยเป็ นหลักท่ีสำาคัญใน เทศมนตรีฝ่ายสาธารณสุข เทศบาลตำาบลเชิง การผลักดัน ส่ ือความสำาคัญกับผููบริหารและผูู ทะเล ปฏิบัติไดูอย่างชัดเจนรวมทังร่วมปฏิบัติงานใหูเกิด ้ นางสาววิศัลยา ใจคำามา พยาบาล ความมันใจและรูปแบบการปฏิบัติงานท่ีถูกตูอง ่ วิชาชีพผููดูแลระบบงาน ปลอดภัยไดู นายสุบิน เครือทอง EMT 110 ชัวโมง พนั กงานกููชีพผููช่วย ่ ข้อคิดจากพยาบาล 2. องค์การบริหารส่วนตำาบลเชิงทะเล การปฏิบัติงานในระบบบริการการแพทย์ นางสาวธนั นญดา เรืองจินดา พยาบาล ฉุกเฉิ นโดยพนั กงานก้้ชีพทุกระดับ โดยเฉพาะ วิชาชีพ หัวหนู างานบริการสาธารณสุข อบต. หน่ วยก้้ชีพระดับตำาบล ซ่ึงเป็ นหน่ วยท่ีสำาคัญและ เชิงทะเล

93 ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย เป็ นวารสารทางการแพทย์และพยาบาล พิมพ์เผยแพร่ ทุก 3 เดือน เพ่ ือเผยแพร่วิชาการแพทย์และสาธารณสุขท่ีเก่ียวขูองกับสาขาวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ซ่งบทความ ึ ทุกเร่ ืองท่ีส่งมาลงพิมพ์จะตูองไม่เคยลงพิมพ์ในวารสารอ่ ืนมาก่อน และไม่อยู่ระหว่างการพิจารณาตีพิมพ์ของ วารสารฉบับอ่ ืน บทความทุกเร่ ืองท่ีตีพิมพ์ในวารสารนี้ ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยจะสงวน ลิขสิทธิไวู นอกจากนี้ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยขอสงวนสิทธิในการพิจารณารับลงตีพิมพ์ ์ ์ ดูวย บทความท่ีไดูรับการเผยแพร่ในวารสาร มีดังต่อไปนี้ 1. บทบรรณาธิการท่ีน่าสนใจ(Editorial’s View)เป็ นบทความท่ีน่าสนใจและเป็ นประเด็นท่ีสำาคัญ ท่ีควรนำ า เสนอโดยคณะบรรณาธิการ 2. นิ พนธ์ตูนฉบับ(Original Article) ไดูแก่ ผลงานวิจัย หรือประสบการณ์จากการดำาเนิ นงานท่ีเก่ียวขูอง กับวิชาการทางการแพทย์ พยาบาลและสาธารณสุข 3. บทความทบทวน(Review Article) เป็ นการทบทวนองค์ความรููเก่ียวกับการแพทย์ การพยาบาลและการ สาธารณสุขในประเด็นท่ีมีความสำาคัญ เป็ นปั ญหาหรือมีนวัตกรรมท่ีน่าสนใจ 4. รายงานผููป่วยน่ าสนใจ (Interesting case) เป็ นกรณี ศึกษาหรือกรณี ตัวอย่างของผููป่วยท่ีเป็ นโรคหรือ สภาวะท่ีน่าสนใจทางการแพทย์ การพยาบาลและสาธารณสุข 5. บทความพิเศษ (Special Article) เป็ นบทความท่ีแพทย์ พยาบาล หรือบุคคลท่ีสนใจในสาขาวิชา เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นนี้ไดูแสดงวิสัยทัศน์ ประเด็น ปั ญหา แนวคิด หรือองค์ความรููท่ีมีประโยชน์ต่อทัง ้ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนผููสนใจในวางกวูาง 6. บทความจากชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ( doctor corner ) เป็ นบทความท่ีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น สามารถเขียนเล่าประสบการณ์การทำางาน ขูอคิดเห็นในดูานต่างๆเพ่ ือเป็ นการแลกเปล่ียนเรียนรููความ คิดเห็นและองค์ความรููต่างๆ 7. จดหมายจากท่านผููอ่าน และจดหมายจากบรรณาธิการ(Letter to Editor and Letter from Editor)เพ่ ือ เป็ นการส่ ือสาร สองทางท่ีต่อเน่ ืองระหว่างท่านผููอ่านและคณะผููจัดทำาวารสารและระหว่างท่านผููอานดูวย ่ กัน เพ่ ือใหูเกิดการเรียนรููร่วมกัน 8. กิจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจูงเน้ือหากิจกรรมและกำาหนดการประชุมวิชาการต่างๆเพ่ ือใหู บุคลากรทางการแพทย์และผููสนใจทราบโดยทัวกัน ่ คำาแนะนำ าในการเตรียมต้นฉบับ 1. ตูนฉบับเป็ นภาษาไทย พิมพ์ดูวยคอมพิวเตอร์โปรแกรม MS Word เลือกตัวอักษร Angsana New ขนาด 16 ใชูขนาดพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์หนู าเดียว โดยเวูนขอบดูานซูายและดูานขวาไม่นูอยกว่า 2.5 ซม. (1 นิ้ว) ตูนฉบับไม่ควรเกิน 15 หนู า

94 2. นิ พนธ์ตูนฉบับ เรียงหัวขูอตามลำาดับ ดังนี้ 2.1 บทคัดย่อทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ความยาวไม่ควรเกิน 250 คำา ซ่ ึงประกอบดูวย บทนำ า ้ วัตถุประสงค์ วิธีการวิจัย ผลการศึกษา และการสรุปผลการศึกษา มีคำาสำาคัญ (keyword) และมีช่ือ ผููแต่งทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ องค์กรหรือหน่ วยงาน พรูอมดูวย E-mail address ท่ีผูอานจะ ้ ่ สามารถติดต่อไป 2.2 บทนำ า ซ่ ึงประกอบดูวยความสำาคัญของปั ญหาและวัตถุประสงค์การวิจัย 2.3 ประชากรวิธีการศึกษาและวิธีการวิจัย 2.4 ผลการศึกษา และอภิปรายผล 2.5 ขูอเสนอแนะ 2.6 กิตติกรรมประกาศ 2.7 เอกสารอูางอิง 3. ในการเขียนเอกสารอูางอิงจะใชูระบบ Vancouver โดยอูางไวูในเน้ือหาตามลำาดับ เป็ นตัวเลขในวงเล็บตัว ยกสูง จะสามารถดูคำาแนะนำ าไดูจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมีตัวอย่างดังนี้ อ้างอิงบทความในวารสารทางการแพทย์ 1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-8 2.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. 3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4. อ้างอิงบทคัดย่อในวารสารทางการแพทย์ 4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354. อ้างอิงเอกสารท่ีเป็ นจดหมาย 5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673. อ้างอิงเอกสารท่ีเป็ นตำารา th 6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5 ed. Oxford: Butterworts;

95 1993:53. อ้างอิงบทในเอกสารท่ีเป็ นตำารา 7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. nd Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2 ed. New York: Raven Press;1995: 465-78. อ้างอิงบทความในการประชุม 8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings th of the 10 international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996. อ้างอิงบทความท่ียงไม่ได้ตีพิมพ์ ั 9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. อ้างอิงบทความในวารสารทางอิเลคทรอนิ ก 10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, Maibach nd H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2 ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995. 12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.

Thai Emergency Medicine Journal no. 3

0 comments

Notes on slide 1

2 Favorites