Thai Emergency Medicine Journal no. 2

ISSN 1906-5043 1 สารบัญ ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย..................................................................................................................2 Editorial / บทบรรณาธิการ.................................................................................................................................................5 การขนย้ายผ้ป่วยทางอากาศ........................................................................................................................................5 ู Original Articles / นิ พนธ์ตนฉบับ......................................................................................................................................13 ้ รายงานการวิจัยเร่ อง การศึกษาลักษณะของผ้ป่วยท่ีได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางจราจร ณ ห้องอุบัติเหตุและ ื ู ฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมพลอดุลยเดช พอ.บนอ.ต้ังแต่ 1 มกราคม - 31 ธันวาคม พ.ศ. 2549...............................13 ิ สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณความไม่สงบตามการรับรู้ของพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชน ์ สามจังหวัดชายแดนภาคใต้.........................................................................................................................................24 Review Articles / บทฟนฟูวชาการ ...................................................................................................................................37 ้ื ิ ภาวะฉุกเฉินของความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย (Electrolyte disturbance emergency)..................................37 Case report / รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ.................................................................................................................................55 Spontaneous pneumopericardium in healthy woman..................................................................................................55 Doctor corner / มุมแพทย์...................................................................................................................................................60 ความรุนแรงในครอบครัว............................................................................................................................................60 ชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน..........................................................................................................................................63 ชวนคุยเร่ ืองปัญหาแผนอุบัติเหตุหมู่ ..........................................................................................................................63 Nurse Corner / มุมพยาบาล...............................................................................................................................................67 เร่ องบังเอิญ หรือใครกำาหนด.......................................................................................................................................67 ื ข่าวคราวแวดวงของเวชศาสตร์ฉุกเฉิน............................................................................................................................71 ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์.....................................................................................................................73

2 ข้อมูลเกียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย ่ เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย สำานั กงาน สำานั กงานชัวคราว เลขท่ี 2 อาคารศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ่ ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224 วัตถุประสงค์ 1. เพ่ ือเผยแพร่ความรูู ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. เพ่ ือแลกเปล่ียนขูอคิดเห็นดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น และวิชาการท่ีเก่ียวขูอง 3. เพ่ ือเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย และผููสนใจ 4. เพ่ ือแจูงข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย ท่ีปรึกษา ( Advisory Board ) 1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ 2. พลอากาศตรีนายแพทย์บุญเลิศ จุลเกียรติ คณะท่ีปรึกษา • ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล • ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ • ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ • รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวฒน์ เลิศสิทธิชัย ั • ผููช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ชูศักดิ ์ โอกาศเจริญ • ผููช่วยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองย่ิงยศ • นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์ บรรณาธิการ ( Editor in Chief ) แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors ) • นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ • แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา • นางสาวอุบล ย่ีเฮ็ง • นายจักรี กัวกำาจัด ้ กองบรรณาธิการ ( Editorial Board )

3 1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต 2. นายแพทย์วิทยา ศรีดามา 3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร 4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา 5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิมจินดาพร ้ 6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร 7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร • นายแพทย์บริบูรณ์ เชนธนากิจ • นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี • นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข • นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒิสุทธิเมธาวี • แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย • นายแพทย์พรเลิศ ปล้ืมจิตต์มงคล • พันเอกนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม • แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ • นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ • รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา • ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร • นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ • คุณหญิงเดือนเพ็ญ พ่ ึงพระเกียรติ • อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลัคณา • อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์ • อาจารย์นิตยา ภูริพันธ์ • อาจารย์ชลาริน ล่ิมสกุล • อาจารย์กานดา ตุลาธร • อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข • อาจารย์นิพา ศรีชูาง • อาจารย์ลัดดา ตันเจริญ • อาจารย์มัทนา ศิริโชคปรีชา • อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก • อาจารย์สุรีธร คูุมสุภา • อาจารย์ธีรพงศ์ กรฤทธิ ์ แบบปก นายแพทย์วินชนะ ศรีวิไลทนต์

4 ผููดูแลเวบ http://www.taem.or.th นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ ผ้ประสานงาน ้ 1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น 2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ 1. มกราคม-มีนาคม 2. เมษายน-มิถุนายน 3. กรกฎาคม-กันยายน 4. ตุลาคม-ธันวาคม

5 Editorial / บทบรรณาธิการ การขนย้ายผ้้ป่วยทางอากาศ พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง โครงการจัดตังภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ้ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าแพทย์ฉุกเฉิ น สาหัสออกจากพ้ืนท่ีเกิดเหตุทางอากาศบ่อยครัง ดัง ้ มีบทบาทสำาคัญเก่ียวกับการขนยูายผููป่วยทางอากาศ นั ้นการขนยูายทางอากาศจึงเร่ิมเป็ นท่ีน่าสนใจและมี ค่อนขูางมาก ทังในการขนยูายเพ่ ือส่งต่อผููป่วย ้ ความสำาคัญมากย่ิงขึ้น ระหว่างโรงพยาบาลและระหว่างประเทศก็ตาม ดัง โดยทัวไปแพทย์หรือผููป่วยท่ีเดินทางดูวย ่ นั ้นแพทย์ฉุกเฉิ นจึงควรเขูาใจหลักการขนยูายผููป่วย เฮลิคอปเตอร์หรือเคร่ ืองบินท่ีมีปีกติดลำาตัว(fixed- บาดเจ็บทางอากาศเป็ นอย่างดีเพ่ ือลดการสูญเสียหรือ wing transport) นั ้น หูองต่างๆในเคร่ ืองบินตูองถูก อันตรายท่ีอาจเกิดขึ้นกับผููป่วยในระหว่างขนยูายทาง ปรับสภาพความดันใหูเหมาะสมตามระดับการบินท่ี อากาศ ความรููเร่ ืองเวชศาสตร์การบินเร่ิมเป็ นท่ีสนใจ สูงขึ้นเพ่ ือใหูปริมาณออกซิเจนเพียงพอในทุกระดับ กันมาตังแต่ปีคศ.1700 จนต่อมาไดูมีการทดลองสรูาง ้ ความสูงของการบินดังภาพท่1 และ 2 ถูาหูองเคบิน ี หูองควบคุมระดับความดันอากาศของ Paul Bert สามารถควบคุมความดันใหูเท่ากับความดันท่ีระดับนำ้ า (Paul Bert's altitude chamber experiments)ขึ้น ทะเลเสมอก็จะทำาใหูสะดวกในการขนยูายผููป่วย แต่ ในปี คศ.1878 หลังจากนั ้นก็เร่ิมมีรายงานการศึกษา พบว่า<1%ของการขนยูายทางอากาศท่ีจะทำาไดูเช่น ต่างๆออกมามากมายเก่ียวกับการบินจากโรงเรียน นั ้นเน่ ืองจากประสิทธิภาพของเคร่ ืองบินไม่เพียงพอ ฝึ กสอนการบินต่างๆของกองบินในอเมริกา ทำาใหู ระยะเวลาการบินท่ียาวนานมาก หรือปริมาณเช้อ ื ความรููเก่ียวกับเวชศาสตร์การบินขยายไปอย่างกวูาง เพลิงไม่เพียงพอ เป็ นตูน ดังนั ้นผููป่วยจึงตูองเผชิญ ขวางมาก โดยเฉพาะเร็วๆนี้มีสงครามในอิรักหรือ กับความดันของอากาศท่ีเปล่ียนแปลงไปตามระดับ เฮอริเคนในอเมริกาเกิดขึ้นรวมทังเหตุการณ์แผ่นดิน ้ ความสูงของการบินอย่างหลีกเล่ียงไม่ไดู ไหวต่างๆซ่ ึงทำาใหูมีความจำาเป็ นตูองขนยูายผููบาดเจ็บ

6 ภาพท่ี1 การขนยูายทางอากาศ ภาพท่ี2 สภาพภายในเคร่ ืองบินเพ่ ือขนยูายผููป่วยทางอากาศ การเปล่ียนแปลงระดับความส้งอย่างรวดเร็ว สูง 7600 เมตร (25,000 ฟุต) ความดันของ (Rapid decompression) ออกซิเจนในเลือดจะลดลงเหลือ 30.4 มม.ปรอท เม่ ือหูองเคบินในเคร่ ืองบินไม่สามารถควบคุม และ ความดันของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเพียง ความดันในหูองไดูแลูวท่ีระดับความสูงระหว่าง 7600 27 มม.ปรอท ความผิดปกติเหล่านี้จะเกิดขึ้นทันที ท่ีมีการเปล่ียนแปลงระดับความสูง เมตร (25,000 ฟุต) และ 13,100 เมตร (43,000 ฟุต) จะเร่ิมก่อปั ญหาใหูแก่ผูป่วย โดยท่ีระดับความ เม่ ือหูองเคบินไม่สามารถควบคุมความดัน

7 อากาศในเคร่ ืองบินไดูแลูว เวลาเคร่ ืองบินเปล่ียน มากขึ้นก็อาจเป็ นปวดขูออย่างรุนแรงเม่ ือเคล่ อนไหว ื ระดับความสูงก็จะทำาใหูร่างกายเกิดการเปล่ียนแปลง สาเหตุเกิดจากมีก๊าซไนโตรเจนเขูาไปในขูอจนก่อ อย่างรวดเร็ว เน่ ืองจากในท่ีสูงจะมีความดันอากาศ อาการปวดขูอมักเกิดขึ้นกับขูอใหญ่ๆ การใชูเคร่ ืองวัด นู อยลงและทำาใหูความดันของออกซิเจนในถุงลม ความดันพันรอบขูอท่ีปวด จากนั ้นใหูเพ่ิมความดัน นู อยกว่าความดันของออกซิเจนในเลือดท่ีมาสู่ปอด ของสายพันรัดรอบขูอนั ้นจนอาการปวดขูอหายไปไดู ดังนั ้นความดันออกซิเจนจากเลือดจึงแพร่เขูาสู่ถุงลม ก็ช่วยยืนยันว่าเป็ นโรค DCS นี้จริง ในรายท่ีมีอาการ จนเป็ นสาเหตุทำาใหูเกิดภาวะเลือดขาดออกซิเจนตาม รุนแรงมากก็อาจเกิดก๊าซลอยไปอุดหลอดเลือดใน มา นอกจากนี้ถูาหูองเคบินไม่สามารถปรับความดัน ปอดหลายแห่งจนทำาใหูเกิดอาการเจ็บหนู าอก ไอแหูง ในหูองไดูแลูวก็จะทำาใหูผูโดยสารในเคร่ ืองบินตูอง และหอบเหน่ ือยจนกระทังอาจมีความดันเลือดตก ่ สัมผัสกับอากาศหนาวเย็นประมาณ-57ºC (-70ºF) ท่ี นอกจากนี้บางรายก็อาจมีก๊าซลอยไปอุดหลอดเลือด ระดับความสูง 10,667 เมตร (35,000 ฟุต)อีกดูวย ในระบบประสาทจนเป็ นอันตรายไดู Decompression sickness การรักษาทำาไดูโดย Decompression sickness (DCS) เป็ น 1.ลดระดับความสูงลง(ปรับความดันของอากาศโดย ภาวะแทรกซูอนของ hypobaric ท่ีเกิดเม่ ือความดัน รอบ) อากาศรอบตัวลดลงจะทำาใหูก๊าซไนโตรเจนท่ีละลาย ในเลือดระเหยออกจากเลือดแลูวกลายเป็ นก๊าซเขูาไป 2.ใหูดมออกซิเจน 100%เพ่ ือลดปริมาณก๊าซ แทรกในอวัยวะต่างๆโดยเฉพาะในขูอและระบบ ไนโตรเจนในร่างกาย ประสาท ก๊าซเหล่านี้อาจไม่ทำาอันตรายต่ออวัยวะ ก็ไดูแต่ถูาก่ออาการขึ้นก็เรียกว่า DCS มักพบ 3.ส่งผููป่วยไปรับการรักษาดูวย hyperbaric เหตุการณ์นี้ในผููดำานำ้ าแต่พบมีรายงานกรณี ท่ีเกิดขึ้น chamber ขูอบ่งชีไดูแก่ อาการปวดขูอท่ีรักษาแลูวไม่ ้ จากการบินเม่ ือปี คศ.1930 ดีขึ้นหรือมีอาการทางระบบหัวใจ ปอดหรือระบบ ประสาทเกิดขึ้น ปั จจัยเส่ียงของการเกิด DCS คือ เม่ ืออยู่ใน ระดับความสูง 5,500 เมตร (18,000 ฟุต) , ระยะ ภาวะขาดออกซิเจน เวลาท่ียาวนานพอในระดับความสูงนั ้นๆ,การ ภาวะขาดออกซิเจนคือการท่ีเซลของเน้ือเย่ ือ เปล่ียนแปลงระดับความดันอากาศอย่างรวดเร็ว , มี ต่างๆในร่างกายขาดออกซิเจน แพทย์เวชศาสตร์การ การออกแรงภายหลังจากมีการเปล่ียนแปลงระดับ บินควรประเมินและแกูไขภาวะขาดออกซิเจนของผูู ความดันอากาศ และอายุ>40 ปี ป่ วยใหูดีพอก่อนการขนยูายทางเคร่ ืองบิน ท่ีระดับ อาการมักเกิดขึ้นอย่างชูาๆและผููป่วยมักมี ความสูงมากๆทำาใหูเน้ือเย่ ือขาดออกซิเจนชนิ ด อาการเม่ ือเคร่ ืองบินลงจอดยังพ้ืนดินแลูว อาการขัน hypoxic hypoxia มากท่ีสุด กลไกของ hypoxic hy ้ แรกมักมีอาการคัน รููสึกเหมือนมีบางส่ิงเคล่ อนไหว ื poxia เกิดจากการแลกเปล่ียนออกซิเจนท่ีระดับถุง ใตูผิวหนั งและบวมกดบุุมตามร่างกาย าการท่ีรุนแรง ลมไม่ดีพอไดูแก่การอยู่ในท่ีสูงก็ทำาใหูมีความดันของ

8 ออกซิเจนรอบตัวตำ่าหรือในผููท่ีจมนำ้ า ภาวะขาด ยูายผููป่วยท่ีมีภาวะลมรัวในโพรงเย่ ือหูุมปอดถูายังไม่ ่ ออกซิเจนจากหลอดลมตีบในโรคหอบหืดหรืองถุงลม ไดูใส่สายเอาลมออกจากปอด(intercostals drainage ปอดโป่ งพอง ล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดของปอด ,ICD)ชนิ ดท่ีมี Heimlich valve หรือหูองเคบินไม่ ถุงลมแฟบในปอดหรือปอดอักเสบติดเช้อเป็ นตูน ื สามารถปรับระดับความดันอากาศเท่าระดับนำ้ าทะเล ดังนั ้นเคร่ ืองบินควรมีออกซิเจนเพ่ ือใหูการ ไดู นอกจากนี้แลูวผููป่วยควรถูกถอดสาย ICD ออก ช่วยเหลือผููป่วยท่ีเกิดภาวะขาดออกซิเจนขึ้น แลูวนานมากกว่า 72 ชม.จึงจะบินไดูเพราะแมูว่า ภาพถ่ายรังสีของปอดจะไม่พบลมในโพรงเย่ ือหูุมปอด อาการเร่ิมแรกของการขาดออกซิเจนมักมี เลยแต่มีรายงานว่าในขณะกำาลังบินผููป่วยกลับพบมี อาการเพูอฝั นอารมณ์ดี(euphoria) การปู องกันการ ลมรัวออกมาในโพรงเย่ ือหูุมปอดไดู ่ ผููป่วยท่ีมี ขาดออกซิเจนในการบินมักทำาโดยใหูดมออกซิเจน bullous emphysema อาจเส่ียงต่อการมีถุงลมแตกรัว ่ ร่วมกับมีการควบคุมความดันในหูองเคบิน ส่วน จนเกิดลมในโพรงเย่ ือหูุมปอดไดูเม่ อบินขึ้นท่ีสูงและ ื ถังออกซิเจนท่ีใชูในโรงพยาบาลไม่นิยมนำ ามาใชูใน อยู่ในหูองเคบินท่ีปรับระดับความดันไม่ไดู เม่ ือผููป่วย เคร่ ืองบินทังนี้เพราะมีความช้ืนปนอยู่กับออกซิเจน ้ ใส่ท่อหลอดลมคอแลูวควรใชูนำ้าเกลือเพ่ ือใส่เขูาใน c ดังนั ้นออกซิเจนท่ีใชูบนเคร่ ืองบินควรจะมีความ uff ของท่อแทนการฉี ดลมเขูาไปเหมือนปกติเพ่ ือ บริสุทธิมากและมีความช้ืน <0.005 มก./ลิตร เพ่ ือ ์ หลีกเล่ียงการท่ีลมใน cuff ขยายตัวออกเม่ ือบินขึ้นท่ี ปู องกันไม่ใหูนำ้าในถังออกซิเจนเกิดการแข็งตัวจน สูง ถูาไม่ทำาเช่นนี้ก็ตูองคอยวัดความดันของลมใน c รบกวนตัวควบคุมการปล่อยออกซิเจนออกจากถัง uff บ่อยๆแทน โดยแนะนำ าใหูดูดลมบางส่วนออกจาก cuff เม่ ือบินขึ้นและฉี ดลมเพ่ิมเขูาไปใน cuff เม่ อ ื ทีมขนย้ายทางอากาศในประเทศสหรัฐอเมริกา กำาลังบินลงจอด ประกอบดูวย ภาวะหลอดลมอุดกันเร้ือรัง ้ 1.แพทย์อาจเป็ นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น วิสัญญีแพทย์ หรือศัลยแพทย์ โดยทัวไปผููป่วยท่ีเป็ นโรคหลอดลมอุดกัน ่ ้ เร้อรังมักมีความดันก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์สูงใน ื 2.พยาบาลท่ีชำานาญใน ICU เลือดไดู ศูนย์กระตูุนการหายใจของผููป่วยประเภทนี้ 3.บุคลากรท่ีดูแลช่วยหายใจใหูแก่ผูป่วย(respiratory ตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจนท่ีจะกระตูุนใหู therapist) หายใจไดู ถูาผููป่วยประเภทนี้ไดูสูดดมออกซิเจนมาก ก็จะกดศูนย์หายใจทำาใหูหายใจชูาลงและเป็ นผลใหู สรรีรวิทยาของร่างกายที่เปลี่ยนแปลงตามระดับ เกิดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คังในเลือดเพ่ิมขึ้นจน ่ ความส้ง เกิดการซึมหลับท่ีเรียกว่า carbon dioxide narcosis ระบบทางเดินหายใจ เม่ ือขึ้นสู่ท่ีสูงพบว่ามีโอกาสเส่ียงต่อภาวะนี้ไดูนูอยลง ทังนี้เพราะในท่ีสูงมักทำาใหูความดันออกซิเจนในถุง ้ โดยทัวไปเม่ ือขึ้นสู่ท่ีสูงร่างกายจะเพ่ิม ่ ลมลดลงนั่ นเอง ดังนั ้นขณะบินสูงขึ้นแพทย์จึงควร ปริมาตรการหายใจ(tidal volume)และอัตราการ ระวังการเกิดภาวะขาดออกซิเจนในผููป่วยและควรใหู หายใจใหูเร็วขึ้น นอกจากนี้แลูวแพทย์ก็ไม่ควรขน

9 ผููป่วยทุกรายดมออกซิเจนไวูเสมอ ระดับความสูง>2400 เมตร (8000 ฟุต) อาจ กระตูุนใหูปวดศีรษะไดูโดยเฉพาะผููป่วยท่ีมีโรคเดิม โรคหอบหืด เป็ นไมเกรนอยู่แลูว ผููป่วยเหล่านี้จะมีอาการปวด ศีรษะเม่ ือเปล่ียนระดับความดันอากาศโดยทันที ส่ิงแวดลูอมในการบินอาจเป็ นตัวกระตูุนใหูผู ป่ วยมีอาการหอบหืดกำาเริบไดู อันไดูแก่ อุณหภูมิท่ี Air sickness เปล่ียนแปลงและฝ่ ุนควันต่างๆ อาการเวียนศีรษะจากการเปล่ียนระดับความ ดันอากาศท่ีเรียกกันว่า Air sickness (หรือ ระบบหัวใจและหลอดเลือด kinetosis หรือ motion sickness) เป็ นอาการท่ีพบ แมูผูป่วยท่ีมีโรคหัวใจไม่ตูองดมออกซิเจน บ่อยไดูแก่ คล่ ืนไสูอาเจียน อ่อนเพลียและเวียน ขณะอยู่ท่ีพ้ืนดินแต่แพทย์จำาเป็ นตูองใหูผูป่วยดม ศีรษะ มักพบในผููท่ีไม่คูุนชินกับการเปล่ียนแปลง ออกซิเจนขณะบินทุกราย ทังนี้เพราะถูาผููป่วยท่ีเป็ น ้ ระดับความสูงของเคร่ ืองบินมาก่อน อาจก่อปั ญหา โรคหัวใจแมูเกิดมีภาวะขาดออกซิเจนเพียงเล็กนู อยก็ ในการขนยูายผููป่วยท่ีบาดเจ็บกระดุกสันหลังหรือผูู สามารถกระตูุนใหูกลูามเน้ือหัวใจขาดเลือดมากขึ้นไดู ป่ วยท่ีหมดสติไดูเพราะเส่ียงต่อการเกิดสูดสำาลักเศษ นอกจากนี้แลูวแพทย์ควรขนยูายโดยใหูผูป่วยโรค อาหารเขูาปอดไดูสูง ดังนั ้นอาจตัดสินใจใส่ท่อ หัวใจนอนบนกระดานกููชีพ (CPR board )ทุกครัง ้ หลอดลมคอก่อนขึ้นเคร่ ืองเพ่ ือลดโอกาสเกิดสูด เพ่ ือเป็ นการเตรียมความพรูอมสำาหรับการกููชีพไวู สำาลักเขูาปอด ผููเดินทางดูวยการบินควรหลีกเล่ียง ตลอดเวลา การกินอาหารท่ีอ่ิมเกินไป ถูามีอาการเวียนศีรษะ แลูวก็ควรเป่ าลมเย็นเขูาหนู าหรือใหูหลับตาลงก็จะ ระบบประสาท ช่วยลดอาการลงไดู และอาจกินยา dimenhydrina te หรือยาแกูแพูชนิ ดอ่ ืนๆไดู ผููป่วยท่ีเพ่ิงมีกะโหลกแตกหรือเพ่ิงไดูรับการ ผ่าตัดกะโหลกศีรษะจะตูองแน่ ใจว่าไม่มอากาศตกคูาง ระบบตา ี ในกะโหลกเพราะเม่ อเคร่ ืองบินบินสู่ท่ีสูงก็จะทำาใหู ื ปริมาตรอากาศขยายตัวออกในกะโหลกจนเบียดดัน ผููป่วยท่ีเพ่ิงไดูรับบาดเจ็บหรือผ่าตัดตามา เน้ือสมองไดู การท่ีมีนำ้าไขสันหลังไหลออกมาทางหู ก่อนไม่ควรบินในช่วงนั ้น ทังนี้เพราะอากาศท่ีตกคูาง ้ ควรจะสงสัยว่าอาจมีอากาศตกคูางอยู่ในกะโหลกของ อยู่ในกระบอกตาจะขยายตัวออกในท่ีสูงจนทำาใหู ผููป่วยไดู ความดันในลูกตาเพ่ิมขึ้น ระบบห้คอจม้ก การเปล่ียนระดับความสูงอย่างรวดเร็ว ระหว่างการบินอาจทำาใหูมีฟองก๊าซไนโตรเจนลอยไป Barotrauma เกิดจากการขยายตัวและหดตัว อุดหลอดเลือดท่ีไปเลียงสมองไดู นอกจากนี้ขณะ ้ ของอากาศภายในช่องหูชันกลาง ไซนั ส และโพรง ้ เปล่ียนแปลงระดับความดันของอากาศอย่างรวดเร็วก็ ของฟั นนั่ นเอง จะทำาใหูร่างกายเกิดขาดออกซิเจนไดูซ่งส่งผลเสียต่อ ึ สมองมากกว่าก๊าซไนโตรเจนเสียอีก Barotitis media เป็ นปั ญหาท่ีพบบ่อยในการ

10 บินอันเกิดจากมีภาวะอักเสบท่ีเกิดตามมาจากความ การบินจึงมักปลุกผููโดยสารก่อนเคร่ ืองบินลงจอด แตกต่างระหว่างความดันของอากาศในช่องหู กับ เสมอ เด็กทารกท่ีรูองไหูระหว่างเคร่ ืองบินลงจอดอาจ ความดันของอากาศรอบๆตัว ผููป่วยอาจไดูยินเสียงดัง แสดงว่าเกิดอาการหูอ้อก็ไดู ดังนั ้นขณะเคร่ ืองบินลง ื วิวๆในหูระหว่างปี นเขาขึ้นท่ีสูง แต่ในการบินมักก่อ ้ ควรจะกระตูุนใหูเด็กดูดนมเพ่ ือช่วยใหูปลายท่อ eus อาการหูอ้อไดูมากกว่า ื tachian เปิ ดออก ท่อ eustachian จะเช่ ือมต่อเพ่ ือปรับระดับ การรักษาหูอ้ือ ทำาไดูโดยการเปิ ดปลายท่อ e ความดันระหว่างช่องหูชันกลางและอากาศภายนอก ้ ustachian นั่ นอง มีการใชูยา pseudoephedrine ส่วนหนู า 2/3 ของท่อ eustachian เป็ นเน้ือเย่ ือ me หรือทำา Valsalva maneuver( ใหูปิดปากและจมูก mbranocartilaginous ซ่งปลายท่อมักปิ ดอยู่ ถูาบิน ึ พรูอมกับหายใจอออก ) หรืออาจเอียงคอไปพรูอม ขึ้นสูง ความดันของอากาศรอบๆจะลดลง ดังนั ้น กับการทำา Valsalva เพ่ ือช่วยเปิ ดปลายมท่อ อากาศก็จะรัวจากช่องหูชันกลางเขูาไปในช่องปากเพ่ ือ Eustachian นอกจากนี้กอาจใชูวิธีหาวนอน เคียว ่ ้ ็ ้ ปรับความดันในช่องหูใหูเท่ากับความดันอากาศท่ีอยู่ หมากฝรังก็ไดู มีรายงานการใชูยาหยอดหูชนิ ดท่ี ่ รอบตัว แต่เม่ ือบินลงจอดนั ้นปลายท่อ eustachian ก็ ทำาใหูหลอดเลือดหดตัวเช่น oxymetazoline (Afrin) จะปิ ดและไม่มีอากาศเขูาไปในช่องหูชันกลางไดูจง ้ ึ หรือกินยาลดบวมของเย่ ือจมูกเช่น pseudoephedri ทำาใหูความดันในหูชันกลางไม่เท่ากับอากาศภายนอก ne เพ่ ือทำาใหูปลายท่อ eustachian เปิ ด เป็ นตูน มีการ ้ ร่างกาย ถูาผููป่วยมีอาการหวัดหรือโรคภูมิแพูร่วมก็ ใชูวิธี politzerization (ดังภาพท่3)ทำาไดูโดยใชูถุง p ี จะทำาใหูเกิดปรากฏการณ์นี้เด่นชัดมากขึ้นเน่ ืองมา olitzer ท่ีมีลูกยางท่ีเป่ าลมเขูาไปทาง nasopharynx จากเย่ ือบุจมูกท่ีบวมจะไปปิ ดปลายท่อ eustachian เพ่ ือเปิ ดปลายท่อ eustachian ดังนั ้นในขณะบินลงจอดนั ้น ความดันในช่องหูจะ นู อยกว่าความดันอากาศรอบนอกจึงทำาใหูเกิดการดึง รังเย่ อแกูวหูบุมเขูาไปไดูจนก่ออาการปวดหูไดู แต่ถูา ้ ื เคียว กลืน หาวนอนหรือมีการเคล่ ือนไหวของกราม ้ ส่วนล่างแลูวก็จะทำาใหูกลูามเน้ือ tensor and levator veli palatini muscles หดตัวพรูอมกับทำาใหูปลายท่อ eustachian เปิ ดออกจึงช่วยลดอาการหูอ้อลงไดู ื การปู องกันหูอ้ืออีกวิธีหน่ ึงคือ ควรลดระดับ ภาพท่ี3 วิธีทำา politzerization ความสูงของเคร่ ืองบินลงชูาๆเพ่ ือใหูช่องหูชันกลาง ้ ปรับความดันใหูเท่ากับอากาศภายนอกไดูทัน การ นอนหลับขณะเคร่ ืองบินกำาลังบินลงจอดจะทำาใหู ระบบทางเดินอาหาร เส่ียงต่อหูอ้อไดูง่ายทังนี้เพราะคนมักหาวหรือกลืน ื ่ นู อยลง รวมทังไม่สนใจว่าเร่ิมมีอาการหูอ้อขึ้นแลูว ้ ื เม่ ืออยู่ในท่ีสูง อากาศท่ีตกคูางอยู่ในทางเดิน ดูวยจนปล่อยใหูเกิดอาการไปมากแลูว ดังนั ้นบางสาย อาหารจะขยายตัวขึ้น ดังนั ้นผููป่วยท่ีมีโรคทางเดิน

11 อาหารจึงไม่ควรบิน อันไดูแก่ภาวะติดเช้ือในทางเดิน ผููป่วยท่ีมีกระดูกหักใหม่ๆควรใส่เฝื อกท่ีผ่า อาหาร ลำาไสูขาดเลือด ผููท่ีเพ่ิงไดูรับการผ่าตัดทาง เปิ ดดูานขูางทัง 2 ขูางหรือใชูเฝื อกท่ีรองดูานหลัง(spl ้ เดินอาหารมาในเวลาไม่นานนั ก diverticulitis int)นานอย่างนู อย 48 ชม.ก่อนทำาการบินเพ่ ือหลีก ไสูต่ิงอักเสบ ลำาไสูอุดกัน หรือลำาไสูอักเสบจาก ้ เล่ียงการมีเน้ือเย่ อบวมจนเกิด compartment ื สาเหตุใดก็ตาม ทังนี้เพราะอาการอักเสบเหล่านี้จะ ้ syndrome นอกจากนี้แพทย์ควรหลีกเล่ียงการ ทำาใหูผนั งลำาไสูบวมและไม่สามารถทนต่อความดัน ใชูpneumatic splints เพราะอากาศใน splints อาจ ของอากาศท่ีขยายเพ่ิมมากขึ้นในทางเดินอาหารเม่ ือ ขยายตัวออกเม่ ือบินขึ้นท่ีสูงจนทำาใหูมีการกดรัด เคร่ ืองบินกำาลังบินขึ้นสู่ท่ีสูงไดู ในบางรายควรไดูรับ เน้ือเย่ ือบริเวณท่ีมีกระดูกหักไดู การใส่สายสวนใหูอาหารทางจมูกและสายสวนทาง กูนเพ่ ือปล่อยลมออกจากทางเดินอาหาร ทังนี้เพ่ ือลด การขนย้ายทางอากาศสำาหรับผ้้ป่วยหรือผ้้บาดเจ็บ ้ ความเส่ียงต่อการเกิดลำาไสูทะลุ แพทย์ไม่ควรใหูผูป่วยท่ีมีอาการรุนแรงใชู ระบบโลหิตวิทยาและหลอดเลือดดำาท่ีขาอุดตัน เวลาไปในการบินท่ียาวนาน นอกจากนี้ผูุป่วยดังต่อ ไปนี้ก็ไม่ควรถูกขนยูายทางอากาศเช่น ผููป่วยท่ีมีโรค การเดินทางท่ียาวนานย่อมเส่ียงต่อการเกิด กลูามเน้ือหัวใจขาดเลือดภายใน 30 วันหรือ ผููหญิง หลอดเลือดดำาท่ีขาอุดตัน มีการแนะนำ าใหูผูเดินทาง ตังครรภแก่ในช่วง 3 เดือนสุดทูายก่อนคลอด เป็ นตูน ้ ดูวยเคร่ ืองบินยืนหรือเดินทุก 2-3 ชม.เพ่ ือปู องกัน หลอดเลือดดำาท่ีขาอุดตัน ในผููป่วยท่ีมีปัจจัยเส่ียงสูง แพทย์ควรมีหนู าท่ีดังนี้ ก็อาจใหูกิน ASA หรือยาละลายล่ิมเลือดเพ่ ือปู องกัน 1.ประเมินผููป่วยก่อนบิน และเตรียมอุปกรณ์และยา ไวูก่อน ท่ีอาจจำาเป็ นตูองใชูในขณะบินใหูพรูอมและเหมาะสม ผููป่วยบางรายท่ีเส่ียงต่อการขาดออกซิเจนไดู กับผููป่วยแต่ละโรค ง่ายเช่น sickle cell anemia ก็ควรไดูรับการดม 2.ทบทวนตัวโรคของผููป่วยและติดต่อกับสถานท่ีจะ ออกซิเจนตลอดเวลา ผููป่วยท่ีซีดก็ควรรับการใหูเลือด รับผููป่วยไปดูแลต่อเน่ ืองใหูเรียบรูอย เพ่ ือใหูฮีโมโกลบินสูงมากกว่า 8.0 กรัม/100 มล.ก่อน ทำาการบิน อุปกรณและยาในเคร่ ืองบิน ์ ผ้หญิงตังครรภ์หรือเด็ก ้ ้ ในเดือนตุลาคม 1996 องค์การอาหารและยา ของประเทศอเมริกา ไดูกำาหนดใหูมี automated ถูามีการขนยูายผููหญิงตังครรภ์ก็ควรใหูดม ้ external defibrillators (AEDs)ในเคร่ ืองบินทัวไป ่ ออกซิเจนเพ่ ือไม่ใหูเด็กในครรภ์ขาดออกซิเจน องค์การบินในอเมริกา(Federal of Aerospace สำาหรับการขนยูายเด็กก็ควรใหูเด็กดมออกซิเจนและ Medical Association,FAA)กำาหนดใหูทุกเคร่ ืองบิน ห่มผูาใหูอบอุ่นตลอดเวลา มีอุปกรณ์กูชีพท่ีจำาเป็ นไดูแก่ glucose, ระบบกระด้กและกล้ามเน้ือ nitroglycerin tablets, injectable diphenhydramine, and epinephrine ส่วนใน

12 ปี 1998 FAA ไดูกำาหนดใหูมีการาเตรียมยาท่ีจำาเป็ น ปั จจุบัน ผลกระทบจากการบินต่อร่างกายท่ีสำาคัญคือ ก่อนการขนยูายทางอากาศไดูแก่ Acetaminophen, ภาวะขาดออกซิเจน(hypoxia)และ การเปล่ียนแปลง Albuterol ,Aspirin ,Diazepam ,Aluminum ของความดันอากาศ(hypobarism) ดังนั ้นแพทย์ hydroxide-magnesium carbonate ,Glucagon ฉุกเฉิ นตูองประเมินตัวโรคของผููป่วยว่ามีโอกาสเส่ียง ,Ketorolac ,Lidocaine ท่ีจะขาดออกซิเจนเม่ ือบินสู่ท่ีสูงหรือไม่ก่อนตัดสินใจ ,Meclizine,Oxymetazoline ,Promethazine ขนยูายผููป่วยทางอากาศ ระดับท่ีสูงจะทำาใหูผูป่วยดัง ,Simethicone ต่อไปนี้เกิดภาวะขาดออกซิเจนไดู เช่น ปริมาณเลือด ท่ีออกจากหัวใจนู อย(low cardiac output) , ซีดหรือ Desynchrony หรือ Jet Lag เป็ นโรค hemoglobinopathies(ไดูแก่ธาลัสซีมีย) การ ดูแลเบ้องตูนท่ีจำาเป็ นทำาไดูโดยใหูผูป่วยดมออกซิเจน ื Desynchrony เกิดเน่ ืองจากการเปล่ียนแปลง ร่วมกับใหูอยู่ในหูองเคบินท่ีปรับระดับความดัน ส่ิงแวดลูอมเช่นอาหาร เวลาท่ีเปล่ียนแปลงไป ทำาใหู อากาศไดู นอกจากนี้ยังแนะนำ าใหูผูป่วยขยับแขนขา ระบบในร่างกายปรับตัวไม่ทัน อาการไดูแก่ ปวด บ่อยร่วมกับทานยาตูานเกร็ดเลือดอีกดูวย(antiplate เม่ อยตามตัว คล่ ืนไสูอาเจียน อ่อนลูาทังกายและใจ ื ้ let)เพ่ ือปู องกันการเกิดหลอดเลือดดำาท่ีขา ส่วนผูู การตัดสินใจผิดพลาดไดู การด่ ืมแอลกอฮอล์ อายุ ป่ วยท่ีมีโรคหัวใจหรือโรคสมองจะตูองไดูรับการดูแล มากและภาวะขาดออกซิเจนเป็ นปั จจัยเส่ียงทำาใหูเกิด เป็ นพิเศษ ส่วนช่องหูชันกลาง ไซนั สและระบบทาง ้ desynchrony ไดูง่ายขึ้น เดินอาหารก็อาจเกิดมีอากาศขยายตัวภายในอวัยวะ กฎการบินกำาหนดใหูนักบินหรือผููช่วยควร เหล่านี้ไดูจนเกิดอันตรายขึ้น สำาหรับอุปกรณ์ท่ีควรมี พักใหูเพียงพออย่างนู อย 12 ชัวโมงก่อนเร่ิมบินและ ่ ประจำาในเคร่ ืองบินท่ีใชูขนยูายผููป่วยไดูแก่ AEDs ควรนอนครบ 8 ชม.เป็ นอย่างนู อยอีกดูวยเพ่ ือปู องกัน และยาท่ีจำาเป็ นต่างๆ การเกิด Desynchrony ส่วนการรักษามักทำาไดูโดยใชู เอกสารอ้างอิง ยานอนหลับเพ่ ือปรับสภาพการนอน รวมทังเร่ิมมี ้ การทดลองใชูMelatonin กันบูางแลูว 1. Ogle John, MD, MPH, FACEP, Col , Ross Heather, MD. Aerospace สรุป Medicine. วิทยาศาสตร์การบิน (Aerospace medicin eMedicine(online)2008,Oct 8. e)เร่ิมแพร่หลายมากขึ้นในสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น Available from: ทังนี้เพราะ แพทย์ฉุกเฉิ นจำาเป็ นตูองขนยูายผููป่วยท่ี ้ URL:http://emedicine.medscape.c ไดูรับบาดเจ็บจากสงครามต่างๆท่ีอุบัติมากขึ้นใน om/article/810246

13 Original Articles / นิ พนธ์ต้นฉบับ รายงานการวิจัยเร่ ือง การศึกษาลักษณะของผ้้ป่วยทีได้รับบาดเจ็บจาก ่ อุบัติเหตุทางจราจร ณ ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาล ภ้มิพลอดุลยเดช พอ.บนอ.ตังแต่ 1 มกราคม - 31 ธันวาคม พ.ศ. ้ 2549 ชัชวาล จันทะเพชร โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช บทคัดย่อ อุบัติเหตุทางจราจรถือเป็ นปั ญหาสำาคัญของการสาธารณสุขของประเทศไทย การปู องกันถือเป็ น มาตรการสำาคัญท่ีจะลดอุบัติการและความรุนแรงของปั ญหาดังกล่าวไดู ทังนี้ส่ิงจำาเป็ นคือตูองมีขูอมูลดูาน ้ ระบาดวิทยาของอุบัติเหตุทางจราจร การควบคุมอุบัติเหตุท่ียังไม่ประสบผลสำาเร็จเท่าท่ีควรอาจจะเน่ ืองจาก การขาดขูอมูลดูานระบาดวิทยาท่ีจำาเพาะของแต่ละทูองถ่ิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ. ถือเป็ น โรงพยาบาลหน่ ึงท่ีตูองรับกับปั ญหาผููป่วยท่ีไดูรับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางจราจร การวิจัยครังนี้เป็ นการ ้ ศึกษาวิเคราะห์ขูอมูลยูอนหลังของผููป่วยอุบัติเหตุทางจราจรท่ีมารับบริการท่ีหูองอุบัติเหตุและฉุกเฉิ นโรง พยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ. ตังแต่วันท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2549 ถึงวันท่ี 31 ธันวาคม ้ พ.ศ. 2549 เป็ นเวลา 12 เดือน มีจำานวนผููป่วยทังสิน 4,881 ราย มาใชูบริการในช่วงเวลา 8.00- ้ ้ 16.00 น. 1,446 รายคิดเป็ นรูอยละ 29.62 ช่วงเวลา 16.00-24.00 น. 2,106 รายคิดเป็ นรูอยละ 43.15 และช่วงเวลา 24.00-8.00 น. 1,329 รายคิดเป็ นรูอยละ 27.23 ส่วนใหญ่เป็ นเพศชายมากกว่า เพศหญิงในอัตราส่วน 2.73 ต่อ 1 พบว่าผููป่วยมีอายุอยู่ในช่วง 21-30 ปี มากท่ีสุด ลักษณะของยาน ยนต์ท่ีเก่ียวขูองกับอุบัติเหตุทางจราจรท่ีพบมากท่ีสุดไดูแก่อุบัติเหตุจากรถจักรยานยนต์ 3,907 รายคิดเป็ น รูอยละ 80.04 รองลงมาคืออุบัติเหตุรถยนต์ 361 รายคิดเป็ นรูอยละ 7.39 ลักษณะของการบาดเจ็บท่ี พบมากท่ีสุดคือ บาดแผลถลอก ฉี กขาด ฟกชำา 3,548 รายคิดเป็ นรูอยละ 72.69 มี ผููเสียชีวิต 10 ้ รายคิดเป็ นรูอยละ 0.20

14 ABSTRACT Title: The study of Traffic Accidental Patients at Emergency Department, Bhumibol Adulyadej st st Hospital; 1 January-31 December 2006 Recently, traffic accidents are still a serious public health problem of Thailand. In order to solve this problem, the epidemiological information of traffic accident is necessary. However ,the traffic accident control is not currently successful due to lack of the epidemiological information of traffic accident .Therefore ,this research we conducted a retrospective study of traffic accident patients who were seen at the emergency room , st st Bhumibol Adulyadej hospital from January 1 , 2006 to December31 ,2006. There were 4,881 patients included .One thousand and four hundred and forty six patients (29.62%) were seen between 8.00 am to 4.00 pm. From 4.00 pm to midnight and midnight to 8.00 am, there were 2,106 patients (43.15%) and 1,329 patients (27.23%) respectively. Motorcycle accident was the most common (3,907 cases; 80.04%). The second was the car accident (361 cases; 7.39%). The most common type of injury was abrasion, laceration, or contusion (3,548 cases; 72.69%). Ten patients died from the traffic accident.

15 คำานำา สาธารณสุขไดูทำาการศึกษาและวิเคราะห์ขูอมูลจาก ปั ญหาอุบัติเหตุทางจราจรถือเป็ นปั ญหา รายงานการบาดเจ็บจากภายนอก ปี พ.ศ. 2542- สาธารณสุขท่ีสำาคัญของประเทศ ในแต่ละปี มีผูเสีย 2547 และขูอมูลผููบาดเจ็บรุนแรงจากแบบบันทึก ชีวิตจากปั ญหานี้เป็ นจำานวนมากโดยเฉพาะช่วง การบาดเจ็บปี พ.ศ. 2544-2546 พบว่า สาเหตุ เทศกาลต่างๆ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ของการบาดเจ็บทีเป็ นปั ญหาของทังประเทศและของ ้ พอ.บนอ. เป็ นโรงพยาบาลท่ีมีทำาเลท่ีตังใกลูกับถนน ้ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยเฉพาะผููบาดเจ็บรุนแรง สายสำาคัญจากจังหวัดในภาคเหนื อและตะวันออก คืออุบัติเหตุการขนส่ง ซ่งเป็ นปั ญหาท่ีสำาคัญและมี ึ เฉี ยงเหนื อมุ่งสู่กรุงเทพฯซ่ ึง แนวโนู มท่ีไม่ลดลง มีการจราจรพลุกพล่านจึงมีผูป่วยดูวยอุบัติเหตุทาง อุบัติเหตุไม่เพียงแต่จะทำาใหูเสียชีวิต แต่ยัง จราจรมาใชูบริการอยู่มาก ทำาใหูเกิดความพิการและเป็ นภาระของสังคม เกิด ผููวิจัยมีความประสงค์ท่ีจะเก็บขูอมูลพ้ืนฐาน การสูญเสียทางดูานเศรษฐกิจและทรัพยากรของ ของผููป่วยกลุ่มนี้ เพ่ ือนำ าไปสู่การพัฒนาหาแนวทาง ประเทศปี ละแสนลูานบาทเศษ หรือประมาณรูอยละ ปู องกัน การใหูความรููและทัศนคติท่ีถูกตูองของการ 3 ของผลิตภัณฑ์มวลรวม และอุบัติเหตุเป็ นสาเหตุ ลดอุบัติเหตุทางจราจรท่ีเหมาะสมกับปั ญหาต่อไปใน การตายอันดับตูนตังแต่ปี พ.ศ. 2512 ซ่งกระทรวง ึ อนาคต สาธารณสุขไดูใหูความสำาคัญระดับนโยบายในการ ควบคุมปู องกันอุบัติเหตุมาตังแต่ปี พ.ศ. 2534 ้ กิตติกรรมประกาศ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ การวิจัยครังนี้ผูวิจัยขอขอบพระคุณอาจารย์ท่ี ้ ทหารอากาศ เป็ นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในสังกัด ปรึกษาทุกท่าน ไดูแก่ นาวาอากาศเอก เฉลิมพร ของรัฐ มีท่ีตังอยู่ในบริเวณท่ีเปรียบเสมือนประตูขา ้ บุญสิริ และ นาวาอากาศตรี ไพโรจน์ จอมไธสง ท่ี เขูาและออกของกรุงเทพมหานครสู่จังหวัดในภาค ไดูกรุณาใหูคำาปรึกษาและควบคุมการทำาวิจัยนี้ เหนื อและภาคตะวันออกเฉี ยงเหนื อ ซ่งมีถนนสาย ึ ตลอดจนตรวจสอบรายละเอียดและแกูไขขูอบกพร่อง หลักสองสายคือ พหลโยธิน และ วิภาวดีรังสิต ต่างๆ ขอขอบคุณพยาบาลผููดูแลสมุดบันทึกรายช่ ือผูู ถนนทังสองสายนี้มีจำานวนรถสัญจรผ่านปริมาณมาก ้ ป่ วยท่ีเขูารับการรักษา ณ หูองอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น จึงมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจรมากตามมาดูวย โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ. บนอ. ท่ีไดูกรุณา โดยทฤษฎีองค์ประกอบของสาเหตุการบาดเจ็บไดูแก่ ใหูยืมสมุดบันทึกในการทำาวิจัยครังนี้ ้ และกำาลังใจ มนุษย์ ยานยนต์ และส่ิงแวดลูอม ซ่งมักจะมี ึ จากบิดามารดาของผููทำาการวิจัย ท่ีไดูรับมาโดยตลอด ความแตกต่างกันในรายละเอียดของแต่ละองค์ จนงานสำาเร็จไปไดูดวยดี ู ประกอบตามบริบทของพ้ืนท่ีและเวลาท่ีแปรเปล่ียน บทนำาการวิจัย ไม่หยุดน่ิง เพ่ ือใหูไดูความรููเก่ียวกับปั จจัยเส่ียงอันจะ เป็ นประโยชน์ในการควบคุมปู องกันอุบัติเหตุทาง ความเป็ นมาและความสำาคัญของปั ญหา จราจรต่อไปผููวิจัยจึงไดูทำาการวิจัยเร่ ืองนี้ขึ้น การบาดเจ็บจากสาเหตุภายนอกเป็ นปั ญหา สาธารณสุขและสาเหตุสำาคัญของการตายของ วัตถุประสงค์ ประเทศไทย รองจากมะเร็งและโรคหัวใจ กระทรวง

16 เพ่ ือศึกษาลักษณะการบาดเจ็บ, ความรุนแรง ตามตำาแหน่ งท่ีบาดเจ็บใหญ่ ๆ ดังนี้ สถานท่ีและ ช่วงเวลาของผููบาดเจ็บซ่ ึงมารับบริการท่ี • upper extremity ตังแต่หัวไหล่ ถึง ้ แผนกฉุกเฉิ นโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ตังแต่วัน ้ ปลายนิ้วมือ ท่ี 1 มกราคม พ.ศ.2549 ถึง 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ. • lower extremity ตังแต่สะโพก ถึง ้ 2549 นิ้วเทูา เพ่ ือหาแนวทางปู องกันและลดความรุนแรงของการ • เชิงกราน บาดเจ็บจากอุบัติภัยท่ีเกิดขึ้นบนทูองถนน และ • ไหปลารูา เตรียมตังรับในการใหูบริการแก่ผูประสบเหตุท่ีมาโรง ้ • ใบหนู า พยาบาลภูมิพลอดุลยเดช • ซ่ีโครง • กระดูกสันหลัง วิธีดำาเนิ นการ • ขูอหลุด รวบรวมสถิติจำานวนผููป่วยทุกรายท่ีประสบ • รวมหลาย ๆ แห่ง เหตุทางจราจรท่ีมารับบริการท่ีแผนกฉุกเฉิ นของโรง 3.3. บาดเจ็บอวัยวะภายในจากการกระแทก พยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ซ่งบันทึกในสมุดคัดกรองผูู (blunt trauma) ซ่ ึงตูองปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ึ ป่ วยท่ีไดูรับบาดเจ็บ ตังแต่วันท่ี 1 มกราคม พ.ศ. ้ ศัลยกรรมทัวไปทำาการรักษาต่อไป โดยแบ่งเป็ นกลุ่ม ่ 2549 ถึง 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2549 จากนั ้นนำ ามา ใหญ่ ๆ ดังนี้ ศึกษาและวิเคราะห์ โดยพิจารณาขูอมูลเชิงพรรณา • บาดเจ็บทัวไป ่ โดยใชูสถิติ คือ SPSS windows version 10 ในการ • บาดเจ็บในช่องอก วิเคราะห์ขูอมูลตามรายละเอียดดังนี้ 3.4. บาดเจ็บทางสมอง ซ่งตูองปรึกษา ึ แพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมประสาททำาการรักษาต่อ 1. ช่วงเวลาเกิดเหตุ แบ่งเป็ นช่วงเวลาดังนี้ ไป โดยแบ่งเป็ นกลุ่มใหญ่ ๆ ตาม Glasgow 1.1.ช่วงเวลา 8.00 – 16.00 น. coma scale ดังนี้ 1.2.ช่วงเวลา 16.00 – 24.00 น. • บาดเจ็บศีรษะเล็กนู อย 1.3.ช่วงเวลา 24.00 – 8.00 น. • บาดเจ็บศีรษะปานกลาง 2. ประเภทยานพาหนะท่ีเก่ียวขูองดังนี้ • บาดเจ็บศีรษะรุนแรง 2.1.มอเตอร์ไซด์ 3.5 เสียชีวิต 2.2.รถยนต์ 2.3.จักรยาน *หมายเหตุ : 3. ลักษณะบาดแผล โดยจัดแบ่งตามอวัยวะและ ถูาผููป่วยมีการบาดเจ็บตามขูอ 3.2, 3.3, 3.4, ความรุนแรงจากนู อยไปหามากดังนี้ 3.5 ร่วมกับขูอ 3.1 จะถือตามขูอ 3.2, 3.3, 3.4 และ 3.1.บาดแผลถลอก, ฉี กขาด, ฟกชำาดำาเขียว ้ 3.5 เป็ นสำาคัญ 3.2.บาดแผลกระดูกหัก ซ่ ึงตูองปรึกษา แพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมกระดูก ทบทวนวรรณกรรม ทำาการรักษาต่อไป ซ่งจะแบ่งย่อยอีก ึ ความจำาเป็ นในการศึกษาอุบัติเหตุจราจร

17 (5) อุบัติเหตุเป็ นปั ญหาสำาคัญของประเทศไทย ต่อประชากรแสนคน และมีแนวโนู มเพ่ิมขึ้น ทำาใหูเกิดความสูญเสียต่อ ประเภทการบาดเจ็บ 5 อันดับแรกท่ีมีอัตรา ชีวิตและทรัพย์สินจำานวนมาก อุบัติเหตุเป็ นสาเหตุ สูงสุดของประเทศ ไดูแก่ อุบัติเหตุการขนส่ง การ การตายรองมาจากมะเร็งและโรคหัวใจ อุบัติเหตุท่ี สัมผัสกับแรงเชิงกลของวัตถุส่ิงของ การผลัดตก เกิดขึ้นส่วนมากเป็ นอุบัติเหตุจากการขนส่ง รวม และหกลูม การสัมผัสกับแรงเชิงกลของส่ิงมีชีวิต ทังคนเดินเทูาท่ีดูรับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุท่ีเกิดขึ้น ้ และถูกทำารูาย ส่วนสาเหตุของการบาดเจ็บท่ีมีอัตรา เน่ ืองจากการขนส่ง และอุบัติเหตุจากการขนส่งทาง การเสียชีวิตต่อประชากรแสนคนสูงสุดไดูแก่ บกอ่ ืนๆ ผลของอุบัติเหตุท่ีมีความสำาคัญไม่ดูอยไป อุบัติเหตุการขนส่ง การถูกทำารูาย การทำารูายตัวเอง กว่าการตายจากอุบัติเหตุคือ ภาวะทุพพลภาพท่ีเกิด ตกนำ้ าและจมนำ้ า และการพลัดตกหกลูม เม่ ือ ตามมา ซ่ ึงมีอัตราการเกิดมากเป็ น 2-3 เท่าของ พิจารณาถึงยานพาหนะท่ีเป็ นสาเหตุของอุบัติเหตุการ อัตราการเสียชีวิต ความสูญเสียท่ีสามารถคิดเป็ น ขนส่งพบว่าจักรยานยนต์พบบ่อยท่ีสุด มูลค่านั ้นประกอบดูวยค่าจูางหรือรายไดูท่ีสูญเสียไป ในประเทศสหรัฐอเมริกา อุบัติเหตุยังคงเป็ น ค่าใชูจ่ายในการรักษาพยาบาล และความเสียหายท่ี สาเหตุการเสียชีวิตอันดับหน่ ึง ในประชากรช่วงอายุ เกิดขึ้นต่อทรัพย์สิน ส่วนความสูญเสียท่ีมีต่อสังคม ตังแต่ 1 – 44 ปี ้ มีผูเสียชีวิตประมาณปี ละ รวมทังความทนทุกข์ทรมานของผููป่วยนั ้น ไม่ ้ 150,000 รายจากอุบัติเหตุ นอกจากนี้ภาวะ สามารถคำานวณเป็ นมูลค่าไดู อุบัติเหตุมักเกิดในวัย ทุพพลภาพอย่างถาวรจากอุบัติเหตุมีจำานวนมากเป็ น หน่ ุมสาวและผููท่ีอยู่ในวัยทำางานเป็ นส่วนใหญ่ ซ่ง ึ 3 เท่าของอัตราการเสียชีวิต โดยมีการสูญเสียเงิน (9) ถือว่าเป็ นทรัพยากรท่ีมีความสำาคัญในการพัฒนา ไปกว่า 4,000 ลูานดอลลาร์ต่อปี (1),(2),(3),(4) ประเทศ ในประเทศไทยเองเม่ ือปี พ.ศ. 2538 มี จากสถานการณ์รายงานการบาดเจ็บของ รายงานทรัพย์สินเสียหายจากอุบัติเหตุจราจรถึง ประเทศไทย พ.ศ. 2542-2547 พบว่า ตังแต่ปี ้ 1,631,118,000 บาท การบาดเจ็บและการตาย พ.ศ. 2542-2547 ผููป่วยจากอุบัติเหตุมีแนวโนู มสูง รวมทังทรัพย์สินเสียหายจากอุบัติเหตุจราจรดังกล่าว ้ ขึ้นทุกปี จากปี พ.ศ. 2542 มีจำานวนผููบาดเจ็บ นี้มีอัตราเพ่ิมสูงขึ้น กล่าวคือ มีผูเสียชีวิต ผููบาดเจ็บ 2,460,615 ราย อัตราการบาดเจ็บ 4,288.3 ต่อ และทรัพย์สินเสียหายเพ่ิมขึ้นถึง 2 เท่าในช่วง 10 (8) ประชากรแสนคน เพ่ิมขึ้นสูงสุดในปี พ.ศ. 2546 ปี ท่ีผ่านมา มีผูบาดเจ็บ 2,969,389 ราย อัตราการบาดเจ็บ 4,717.8 ต่อประชากรแสนคน หรือจำานวนเฉล่ียปี ผลการศึกษา ละ 2,825,745 ราย หรืออัตราการบาดเจ็บเฉล่ียปี ก. ขูอมูลทัวไป พบว่าผููป่วยทังหมด 4,881 ่ ้ (5) ละ 4543 ต่อประชากรแสนคน ราย เป็ นชาย 3,571 คน คิดเป็ นรูอยละ 73.16 สำาหรับแนวโนู มผููเสียชีวิตจกการบาดเจ็บของ หญิง 1,310 คน คิดเป็ นรูอยละ 26.84 ผููป่วย ประเทศสูงขึ้น จากปี พ.ศ. 2542 มีจำานวนผููเสีย ส่วนใหญ่มีอายุในช่วง 21-30 ปี คือ 1,621 คน ชีวิต 25,799 ราย อัตราการเสียชีวิต 41.90 ต่อ คิดเป็ นรูอยละ 33.2 รองลงมาคือช่วงอายุ 11-20 ประชากรแสนคน เพ่ิมขึ้นสูงสุดในปี พ.ศ. 2546 ปี 1,200 ราย คิดเป็ นรูอยละ 24.58 ดังตารางท่ี มีจำานวน 27,247 ราย อัตราการเสียชีวิต 43.29 1 และแผนภูมิท่ี 1

18 ตารางท่ี 1 แสดงจำานวนผููป่วยอุบัติเหตุจราจรในแต่ละช่วงอายุ อายุ <10 ปี 11-20 ปี 21-30 ปี 31-40 ปี 41-50 ปี 51-60 ปี >60 ปี จำานวน 287 1,200 1,621 863 556 238 116 (คน) รูอยละ 5.88 24.58 33.21 17.68 11.39 4.88 2.38 ข.ขูอมูลการศึกษา มีรายละเอียดดังนี้ บาดเจ็บภายในกระแทก 13 ราย คิดเป็ นรูอยละ 1.ผููป่วยท่ีไดูรับอุบัติเหตุทางจราจรทังหมด ้ 0.27 บาดเจ็บกระดูกหักร่วมกับบาดเจ็บทางสมอง 4,881 ราย ซ่ ึงเกิดจากรถจักรยานยนต์ 3,907 54 ราย คิดเป็ นรูอยละ 1.11 บาดเจ็บภายในจาก ราย คิดเป็ นรูอยละ 80.04 จากรถยนต์(รถเกุง รถ การกระแทกร่วมกับบาดเจ็บทางสมอง 19 ราย ตูู รถกระบะ รถสิบลูอ รถหกลูอ และรถพ่วง) คิดเป็ นรูอยละ 0.39 บาดเจ็บกระดูกหักร่วมกับ 361 ราย คิดเป็ นรูอยละ 7.39 รถจักรยาน 259 บาดเจ็บภายในจากการกระแทกและบาดเจ็บทาง ราย คิดเป็ นรูอยละ 5.30 ซาเลูงและรถกอล์ฟ 16 สมอง 5 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.10 ขูอหลุด 12 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.32 คนเดินเทูา 338 ราย ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.25 และเสียชีวิต 8 ราย คิดเป็ นรูอยละ 6.92 ผููป่วยท่ีไดูรับอุบัติเหตุทาง คิดเป็ นรูอยละ 0.16 จราจรทุกลักษณะมาใชูบริการท่ีหูองอุบัติเหตุและ กลุ่มรถยนต์ ฉุกเฉิ นในแต่ละช่วงเวลาใกลูเคียงกันโดยช่วงเวลาท่ี พบว่าจำานวนผููป่วยทังหมด 361 ราย ไดู ้ มากท่ีสุดคือ 16.00-24.00 น. มีผูป่วย 2,106 ราย รับบาดแผลถลอก,ฉี กขาด,ฟกชำาดำาเขียว 258 ราย ้ คิดเป็ นรูอยละ 43.15 รองลงมาคือช่วงเวลา 8.00- คิดเป็ นรูอยละ 5.29 บาดเจ็บกระดูกหัก 45 ราย 16.00 น. มีผูป่วย 1,446 ราย คิดเป็ นรูอยละ คิดเป็ นรูอยละ 0.92 บาดเจ็บภายในจากการ 29.62 นู อยท่ีสุดในช่วงเวลา 24.00-8.00 น. มีผู กระแทก 10 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.20 บาด ป่ วย 1,329 ราย คิดเป็ นรูอยละ 27.23 เจ็บทางสมอง 38 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.78 บาด 2. ความรุนแรงของอุบัติเหตุทางจราจรใน เจ็บกระดูกหักร่วมกับบาดเจ็บทางสมอง 9 ราย แต่ละอุบัติเหตุ แสดงตามความรุนแรงดังนี้คือ คิดเป็ นรูอยละ 0.18 และเสียชีวิต 1 ราย คิดเป็ น กลุ่มรถจักรยานยนต์ รูอยละ 0.02 พบว่าจำานวนผููป่วยกลุ่มนี้ทังหมด 3,907 ้ กลุ่มรถจักรยาน ราย ไดูรับบาดแผลถลอก,ฉี กขาด,ฟกชำาดำาเขียว ้ พบว่าจำานวนผููป่วยทังหมด 259 ราย ไดู ้ 2,859 ราย คิดเป็ นรูอยละ 58.57 บาดเจ็บกระดูก รับบาดแผลถลอก,ฉี กขาด,ฟกชำาดำาเขียว 183 ราย ้ หัก 672 ราย คิดเป็ นรูอยละ 13.77 บาดเจ็บทาง คิดเป็ นรูอยละ 3.75 บาดเจ็บกระดูกหัก 42 ราย สมอง 211 ราย คิดเป็ นรูอยละ 4.32 บาดเจ็บ คิดเป็ นรูอยละ 0.86 บาดเจ็บทางสมอง 28 ราย ภายในจากการกระแทก (หนู าทูอง ทรวงอก) 54 คิดเป็ นรูอยละ 0.57 บาดเจ็บภายในจากการ รายคิดเป็ นรูอยละ 1.11 บาดเจ็บกระดูกหักร่วมกับ กระแทก 4 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.08 และเสีย

19 ชีวิต 1 ราย คิดเป็ นรูอยละ 0.02 เป็ นรูอยละ 0.14 กลุ่มคนเดินเทูา กลุ่มพาหนะอ่ ืน พบว่าจำานวนผููป่วยทังหมด 338 ราย ไดูรับ ้ พบว่าจำานวนผููป่วยทังหมด 16 ราย ส่วน ้ บาดแผลถลอก,ฉี กขาด,ฟกชำาดำาเขียว 233 ราย ้ ใหญ่เป็ นซาเลูง มีรถกอล์ฟ 1 ราย ซ่งความ ึ คิดเป็ นรูอยละ 4.77 บาดเจ็บกระดูกหัก 41 ราย รุนแรงของอุบัติเหตุจราจรส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้รุนแรง คิดเป็ นรูอยละ 0.84 บาดเจ็บทางสมอง 52 ราย นู อยคือ บาดแผลถลอก ฉี กขาด ฟกชำาดำาเขียว ้ คิดเป็ นรูอยละ 1.07 บาดเจ็บภายในจากการ รองลงมาคือบาดแผลกระดูกหัก ดังแสดงในตารางท่ี กระแทก 5 รายคิดเป็ นรูอยละ 0.10 บาดเจ็บ 2 กระดูกหักร่วมกับบาดเจ็บทางสมอง 7 ราย คิด ตารางท่ี 2 จำานวนผููป่วยในความรุนแรงของอุบัติเหตุจราจร ลักษณะเหตุ จักรยานยนต์ รถยนต์ จักรยาน(รูอย คนเดินเทูา อ่ ืนๆ*(รูอย รวม (รูอยละ) (รูอยละ) ละ) (รูอยละ) ละ) (รูอยละ) ความรุนแรง บาดแผล 2859 258 (5.29) 183 (3.75) 233 (4.77) 15 3548 ถลอก,ฉี ก (58.57) (0.31) (72.69) ขาด,ฟกชำาดำา ้ เขียว บาดแผล 672 (13.77) 45 42 41 1 801 (16.41) กระดูกหัก (0.92) (0.86) (0.84) (0.02) บาดเจ็บ 54 10 4 5 0 73 ภายในจาก (1.11) (0.20) (0.08) (0.10) (1.49) การกระแทก บาดเจ็บทาง 211 (4.32) 38 28 52 0 329 (6.74) ศีรษะ (0.78) (0.57) (1.07) บาดแผล 13 0 0 0 0 13 กระดูก (0.27) (0.27) หัก+บาดเจ็บ ภายในจาก การกระแทก บาดแผล 54 9 1 7 0 71 กระดูก (1.11) (0.18) (0.02) (0.14) (1.45)

20 หัก+บาดเจ็บ ทางสมอง บาดเจ็บ 19 0 0 0 0 19 ภายในจาก (0.39) (0.39) การ กระแทก+บา ดเจ็บทาง สมอง บาดแผล 5 0 0 0 0 5 กระดูกหัก- (0.10) (0.10) บาดเจ็บ ภายในจาก การ กระแทก+บา ดเจ็บทาง สมอง ขูอหลุด 12 0 0 0 0 12 (0.25) (0.25) เสียชีวิต 8 1 1 0 0 10 (0.16) (0.02) (0.02) (0.20) รวม 3907 361 (7.39) 259 (5.30) 338 (6.92) 16 4881 (100) (80.04) (0.33) 3. บาดแผลกระดูกหัก ราย คิดเป็ นรูอยละ 31.21 รองลงมา กระดูกตูน ไดูศึกษาถึงตำาแหน่ งท่ีกระดูกหักพบว่า แขนลงมาถึงปลายมือ 225 ราย คิดเป็ นรูอยละ กระดูกหักพบในผููป่วยทังหมด 801 ้ ราย 28.09 ดังตารางท่ี 3 ตำาแหน่ ง สะโพกถึงปลายเทูา พบมากท่ีสุด 250 ตารางท่ี 3 จำานวนผููป่วยของกระดูกหักชนิ ดต่างๆ ตำาแหน่ งท่ีกระดูกหัก จำานวน (คน) รูอยละ ตังแต่หัวไหล่ถงปลายมือ ้ ึ 226 28.21 ตังแต่สะโพกถึงนิ้วเทูา ้ 250 31.21 เชิงกราน 20 2.50

21 ไหปลารูา 114 14.23 ใบหนู า 61 7.62 ซ่ีโครง 34 4.24 กระดูกสันหลัง 21 2.62 กะโหลก 42 5.24 ขูอหลุด 24 2.99 รวมหลายๆตำาแหน่ ง 9 1.12 รวม 801 100 4. บาดเจ็บทางศีรษะ ปานกลาง 292 ราย และระดับรุนแรง 31 ราย พบในผููป่วยทังหมด 329 ราย เป็ นการ ้ ดังตารางท่ี 4 บาดเจ็บทางศีรษะระดับเล็กนู อย 301 ราย ระดับ ตารางท่ี 4 จำานวนผููป่วยท่ีบาดเจ็บศีรษะจากสาเหตุต่างๆ จักรยานยนต์ รถยนต์ จักรยาน เดิน อ่ ืนๆ รวม ลักษณะเหตุ (รูอยละ) (รูอยละ) (รูอยละ) (รูอยละ) (รูอยละ) (รูอยละ) ระดับความ รุนแรง บาดเจ็บทาง 214 (65.04) 37 (11.25) 14 32 2 299 ศีรษะเล็ก (4.26) (9.73) (0.61) (90.88) นู อย บาดเจ็บทาง 10 0 0 0 0 10 (3.04) ศีรษะปาน (3.04) กลาง บาดเจ็บทาง 16 3 0 1 0 20 (6.08) ศีรษะรุนแรง (4.86) (0.91) (0.30) รวม 240 (72.94) 40 14 33 2 329 (12.56) (4.26) (10.03) (0.61) (100) วิจารณ์ การศึกษาผููป่วยท่ีไดูรับอุบัติเหตุทางจราจร

22 พบว่าขูอมูลทัวไปของผููป่วยส่วนใหญ่เป็ นเพศชาย ่ จักรยานยนต์มากท่ีสุด มากกว่าเพศหญิงในอัตราส่วน 2.73 : 1 โดยส่วน อัตราการเสียชีวิตในผููป่วยอุบัติเหตุจราจรท่ี ใหญ่มีอายุอยู่ในช่วงวัยรุ่นนั กเรียนนั กศึกษาและวัย หูองฉุกเฉิ น พบประมาณรูอยละ 0.16 ซ่ ึงมัก ทำางานคลูายกับการศึกษาท่ีโรงพยาบาลพุทธชินราช เป็ นการเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล และเป็ นท่ี พิษณุโลกและโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ส่วน น่ าสังเกตว่ามีการเสียชีวิตเพียง 8 รายเท่านั ้น ใหญ่เก่ียวขูองกับรถจักรยานยนต์ อาจเป็ นเพราะ ซ่ ึงสามารถนำ ามาเป็ นคำาถามการวิจัยในเชิงลึกเพ่ ือหา ว่าผููชายขับข่ีรถจักรยานยนต์มากกว่าเพศหญิง ซ่ง ลักษณะของผููป่วยกลุ่มนี้ทางระบาดวิทยา เพ่ ือนำ ามา ึ อาจมีพฤติกรรมการขับข่ีท่ีเส่ียงต่ออุบัติเหตุไดู เป็ นขูอมูลในการปู องกันการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ ส่วนอวัยวะท่ีบาดเจ็บมากท่ีสุดพบว่าคือ ขา จราจรไดู ซ่งไม่ต่างจากการศึกษาท่ีโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ึ และโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกโดยพบว่าไดู สรุป รับบาดเจ็บท่ีขามากท่ีสุด ในช่วงเวลาของ การศึกษาวิเคราะห์ผูป่วยบาดเจ็บจาก การมารักษาท่ีหูองอุบัติเหตุและฉุกเฉิ นนั ้นพบว่าช่วง อุบัติเหตุจราจรท่ีมารับบริการท่ีหูองอุบัติเหตุและ เวลา 16.00-24.00 เป็ นเวลาท่ีผูป่วยมากท่ีสุด ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลภูมิพลอดุลเดช บอ.พนอ ส่วนในเร่ ืองความรุนแรงไดูประเมินจากอาการเบ้ือง ตังแต่วันท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2549 ถึง 31 ้ ตูน ณ หูองอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น ซ่งผููป่วยบางราย ึ ธันวาคม พ.ศ. 2549 มีจำานวนทังสิน 4,881 ้ ้ อาจมีความรุนแรงของอุบัติเหตุท่ีแสดงมาภายหลังไดู ราย พบว่ามาใชูบริการในช่วงเวลา 16.00-24.00 ในส่วนความรุนแรงทางสมองนั ้นไดูถือตามระดับ น. มากท่ีสุด แต่แตกต่างกันไม่มากนั กในแต่ละ ความรุนแรงของการบาดเจ็บท่ีศีรษะ(Glasgow ช่วงเวลา การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางจักรยานยนต์ Coma Scale)ซ่งเป็ นท่ียอมรับโดยทัวไป ความ ึ ่ พบมากท่ีสุด ผููบาดเจ็บส่วนใหญ่ไม่รุนแรงมากมี รุนแรงสูงสุดคือเสียชีวิตซ่งมีถึง 8 ราย และส่วน ึ แผลถลอก แผลฉี กขาด หรือเขียวชำา การบาดเจ็บ ้ ใหญ่มักเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล โดยผููป่วย ทางศีรษะพบมากท่ีสุดคือบาดเจ็บระดับเล็กนู อย อุบัติเหตุท่ีไดูรับบาดเจ็บศีรษะส่วนมากเป็ นกลุ่มท่ี ส่วนการบาดเจ็บภายในช่องทูองและทรวงอก พบ ขับข่ีจักรยานยนต์ คือรูอยละ 73.82 มากผููบาดเจ็บท่ีใชูจักรยานยนต์ กระดูกหักเป็ นกลุ่มท่ีพบมากเป็ นอันดับสอง รองจากกลุ่มท่ไดูรับบาดเจ็บแผลถลอก ฉี กขาด ี ข้อจำากัดการวิจัย ฟกชำาซ่ ึงพบมากท่ีสุดและความรุนแรงนู อยท่ีสุด ดัง ้ การศึกษาครังนี้เป็ นการศึกษายูอนหลัง ซ่ง ้ ึ นั ้นเม่ ือเปรียบเทียบในแต่ละลักษณะอุบัติเหตุแลูว จุดเร่ิมตูนนี้สามารถนำ าไปปรับปรุงและนำ าไปศึกษา อุบัติเหตุจักรยานยนต์พบอุบัติการณ์กระดูกหักมาก วิจัยใหูไดูขูอมูลเพ่ิมขึ้น ไดูโดยการศึกษาไปขูางหนู า ท่ีสุดอย่างเห็นไดูชัด ตำาแหน่ งท่ีกระดูกหักพบไดูมาก เพ่ ือหาลักษณะปั จจัยเส่ียงท่ีมีผลต่อการเกิดอุบัติเหตุ ท่ีสุดคือตังแต่สะโพกถึงนิ้วเทูา คือรูอยละ 31.21 ้ จราจร เช่น อาชีพผููบาดเจ็บ ประเภทผููบาดเจ็บว่า บาดเจ็บภายในกระแทกซ่งแบ่งเป็ นบาดเจ็บ ึ เป็ นผููขับข่ีหรือผููโดยสาร การมีใบอนุญาตขับข่ี การ ภายในช่องทูองและบาดเจ็บภายในช่องอก เม่ ือ ด่ ืมเคร่ ืองด่ ืมแอลกอฮอล์ การไม่ใชูหมวกนิ รภัย พิจารณาตามปริมาณผููป่วยพบว่าอุบัติเหตุของ ตลอดจนการมาโรงพยาบาลของผููบาดเจ็บ การ

23 ปฐมพยาบาลและการดูแลขณะนำ าส่ง เพ่ ือจะไดูวาง ประเทศไทย พ.ศ.2542-2547.วารสาร แนวทางการปู องกันและตังรับในการใหูบริการแก่ผู ้ วิชาการสาธารณสุข.2548 ม.ค. ;(14) : 129- ป่ วยท่ีประสบอุบัติเหตุทางจราจรอย่างมีประสิทธิภาพ 39 ลดความสูญเสียทังต่อชีวิตและทรัพย์สินของ ้ 6. พงษ์ พิสุทธิ ์ จงอุดมสุข,สาหร่าย เรืองเดช.ผูู ประชาชนต่อไป ป่ วยอุบัติเหตุและเจ็บป่ วยฉุกเฉิ นในระบบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.วารสารวิชาการ บรรณานุกรม สาธารณสุข.2547 มี.ค.;(4): 226-37 1. อรพิณ ทรัพย์ลูน,รพีพร ปั ญจจารุ,นิ พิท 7. ปรีชา ศิริทองถาวร,สืบวงศ์ จุฑาภิสิ ไชยธรรม.พยุง วรรณพินทุ. สถิติ ทธิ ์,อนั นต์ ตัณมุขยกุล.ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ สาธารณสุข พ.ศ. 2546 พิมพ์ครังท่ี 1. ้ 12 การดูแลผููป่วยอุบัติเหตุชัวโมงแรกท่ีหูอง ่ กรุงเทพมหานคร :สามเจริญพานิ ช; 2547 ฉุกเฉิ น พิมพ์ครังท่ี 1 กรุงเทพมหานคร ้ 2. กาญจนี ย์ ดำานาคแกูว.การบาดเจ็บรุนแรง เรือนแกูวการพิมพ์ ; 2547 จากอุบัติเหตุขนส่งในช่วงปี ใหม่ พ.ศ. 2547 8. สุทธิพร จิตต์มิตรภาพ.การใหูคำาปรึกษาเพ่ ือ และ 2548.วารสารวิชาการ ปู องกันอุบัติเหตุจราจร.วารสารคลินิก.2546 สาธารณสุข.2548 ม.ค.;(4) :216-24 พ.ย.;(19):945-50 3. เสาวนี ย์ ดีมล ,กอบโชค วุฒิโชติวณิ ชย์กิจ. ู 9. American College of Surgeons ระบาดวิทยาของผููบาดเจ็บจากการขับข่ีรถ Committee, American College of จักรยานยนต์ท่ีมารับการรักษาในโรงพยาบาล Surgeons;Advanced trauma life support st พุทธชินราช พิษณุโลก.วารสาร 7 edition :USA;2005 อุบัติเหตุ.2547 พ.ค.;(23) :65-75 10. Susan L,Gin-Shaw,Robert C.Multiple 4. ไวยวุฒิ สีหิรัญวงศ์.ผููป่วยท่ีไดูรับบาดเจ็บจาก trauma.In John A,Robert S,Ron อุบัติเหตุทางจราจร ณ หูองฉุกเฉิ นโรง M,editors.Rosen’s emergency Medicine พยาบาลนพรัตน์ราชธานี .วารสารโรงพยาบาล concepts and clinical นพรัตน์ราชธานี .2544 พ.ค.; (12) : 17-25 practice.Philadlphia:Mosby 5. เพ็ญศรี จิตนำ าทรัพย์,พวงทอง อังคะสุว Elsevier;2006.p.300-306 พลา.สถานการณ์รายงานการบาดเจ็บของ

24 สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณความไม่สงบตามการ ์ รับร้้ของพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใต้ 1 เอมอร ขุนเพชร พยาบาลวิชาชีพ 2 สุดศิริ หิรัญชุณหะ พย.ด 3 ขนิ ษฐา นาคะ พย.ด 1 แผนกงานอุบัติเหตุฉุกเฉิ น โรงพยาบาลบันนั งสตา อ.บันนั งสตา จังหวัด ยะลา 2 ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 3 ผูชวยศาสตราจารย์ ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ู ่ 2 E-mail sudsiri.h@psu.ac.th ความเป็ นมา: การเกิดเหตุการณ์ไม่สงบในสามจังหวัดชายแดนใตูยอมก่อใหูเกิดผูบาดเจ็บจำานวนมาก พยาบาล ่ ู ตูองช่วยเหลือดูแลภายใตูขูอจำากัดของทรัพยากร สมรรถนะการพยาบาลของพยาบาลจึงส่ิงท่ีจำาเป็ น วัตถุประสงค์: ศึกษาระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบตามการรับรูของพยาบาล ู ในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู และเปรียบเทียบการรับรูสมรรถนะระหว่างพยาบาลท่มความ ู ี ี แตกต่างกันในดูานแผนกท่ปฏิบตงาน ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ การ ี ั ิ อบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการพยาบาลสาธารณภัย และความสามารถในการส่ ือสารภาษายาวีหรือมลายูทูองถ่ิน ร้ปแบบการวิจัย:การศึกษาเชิงบรรยาย กลุ่มตัวอย่างเป็ นพยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัด ชายแดนภาคใตู 245 ราย เคร่ ืองมือท่ีใชู คือ แบบสอบถามสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ ความไม่สงบ ผ่านการตรวจสอบโดยผูทรงคุณวุฒิ ทดสอบความเท่ยงสัมประสิทธิแอลฟาของครอนบาไดูคา . ู ี ์ ่ 97 วิเคราะห์ขอมูลโดยใชูสถิติบรรยาย และทดสอบความแตกต่างโดยใชูสถิติทดสอบที ู ผลการศึกษา ระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ ของกลุ่มตัวอย่าง อย่ใน ู ระดับปานกลาง ( Χ 3.45, S.D. = .91) กล่มตัวอย่างท่ปฏิ บั ติ งานต่ างแผนก มี ประสบการณ์ และไดูรบ = ุ ี ั การอบรมต่างกันมีการรับรูสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภั ยจากเหตุ การณ์ ความไม่ สงบต่ างกั นมีนัยสำาคัญ ู ทางสถิติท่ีระดับ 0.01 (t = 3.65, t = - 5.50 และ t = - 4.407 ตามลำาดับ) ส่วนกลุ่มตัวอย่างท่มความ ี ี สามารถในการส่ อสารภาษายาวีหรือมลายูทองถ่นต่างกัน ื ู ิ มีการรับรูสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจาก ู เหตุการณ์ความไม่สงบไม่แตกต่างกัน สรุปผล: ผลการศึกษาสามารถนำ ามาเป็ นขูอมูลพ้ืนฐานนการพัฒนาสมรรถนะของพยาบาลในโรง พยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู คำาสำาคัญ: สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ,เหตุการณ์ความไม่สงบสามจังหวัด ชายแดนภาคใตู,พยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู

25 Abstract Competency Responding to Public Hazardous Events Perceived by Community Hospital Nurses in Three Southern Border Provinces 1 2 3 Aim-on Khunpech RN, Sudsiri Hirunchunha RN, DNS Kanittha Naka, RN,DNS 1 Department of Trauma-Emergengy,Bunnnagsata Hospital ,Yala. 2 Department of Surgical Nursing,Facultyof Nursing,Prince of Songkla University,Thailand. 3 Assistant Professor, Department of Surgical Nursing,Facultyof Nursing,Prince of Songkla University,Thailand. 2 E-mail sudsiri.h@psu.ac.th Backgroud: Violent unrest situation appears to continue in Thailand's deep south. These unrest situations consequencely bring about huge numbers of traimatic patients. The traumatic injuries of affected persons are mostly severe. Nursing competency in emergency and traumatic injury management is important to provide a high quality of care under the limited resources. Objective: The purpose was to identify level of nursing competency in responding to public hazardous events perceived by community hospital nurses working in three southern border provinces. Additionally, comparisons of the competency among nurses who were different in working department, experience and public hazard training were conducted. Method: This study was descriptive research.The sample comprised 245 nurses who were working in community hospitals in three southern border provinces. A questionnaire was used as the study tool to evaluate the perception of the community nurses towards their competency concerning public hazardous events in three southern border provinces. while its reliability was tested yielding a value of .97. The data were analyzed using descriptive statistics and t-test Result: The overall nursing competency in responding to public hazardous events perceived by community hospital nurses in the three southern border provinces was at a moderate level ( Χ 3.45, S.D. = .91). Furthermore, the significant differences of the competency among = nurses who were different in working department, experience and public hazard training were found (t = 3.65, t = -5.50 and t = -4.407 respectively, p < 0.01) However the different levels of Yawi/Malayu language proficiency among the nurses did not make differences in perceptions of their competency in responding to public hazardous events Conclusion:The results of this study could be employed as baseline information for future development of nursing competency in responding to public hazardous events among community hospital nurses working in the three southern border provinces. Key words: competency response to public hazardous events, public hazardous events, nurses in Three Southern Border Provinces

26 บทนำา จากสถานการณ์ความไม่สงบในสามจังหวัด ขีดความสามารถดูานความรูและทักษะในการช่วย ู ชายแดนภาคใตู ไดูแก่ จังหวัดปั ตตานี ยะลา และ เหลือผูบาดเจ็บท่อย่ในภาวะฉุกเฉิ นและวิกฤต และ ู ี ู นราธิวาส ตังแต่ ปี พ.ศ. 2547 ทำาใหูประชาชนผูู ้ จัดการกับผูบาดเจ็บท่มจำานวนมากไดูอย่างเหมาะสม ู ี ี 1 บริสุทธิเสียชีวิตและไดูรับบาดเจ็บเป็ นจำานวนมาก ์ เพราะสมรรถนะมีความสำาคัญในการบ่งบอกถึง 8 สาธารณภัยจากการก่อการรูายท่เกิดขึนส่งผลใหูมผบาด ี ้ ี ู คุณภาพการพยาบาลท่ใหูแก่ผบาดเจ็บ ถูาหาก ี ู เจ็บเกิดการบาดเจ็บ ท่พบบ่อย คือ บาดแผลจากแรงอัด ี พยาบาลมีสมรรถนะส่งผลถึงความปลอดภัยของผูู บาดเจ็บหลายระบบ ช็อกจากการเสียเลือด อวัยวะ บาดเจ็บ และคุณภาพการพยาบาลท่ีผูบาดเจ็บไดูรับ ภายในฉีกขาด กระดูกหัก และบาดแผลไฟลวก จากการศึกษาสมรรถนะหลักของพยาบาลวิชาชีพงาน เป็ นตู น ทำา ใหู ผู บาดเจ็ บอยู่ ในภาวะฉุ กเฉิ นและ อุบัติเหตุฉุกเฉิ นตามการรับรููของพยาบาลสังกัด 2 วิกฤตทั ง ร่ างกาย และจิ ตใจ ผูู บาดเจ็ บจะถู กส่ งโรง กระทรวงสาธารณสุขสามจังหวัดชายแดนภาคใตู พบ ้ พยาบาลชุมชนใกลูเคียงกับท่ีเกิดเหตุ เม่ ือมีผูบาดเจ็บ ว่า พยาบาลวิชาชีพงานอุบัติเหตุฉุกเฉิ นมีสมรรถนะ 7 จำานวนมาก โรงพยาบาลจะตูองประกาศใชูแผน หลักอยู่ในระดับปานกลาง สาธารณภัย เพ่อเป็นแนวทางปฏิบตแก่บคลากรทุกคนใน ื ั ิ ุ การรับร้้สมรรถนะของพยาบาลมากหรือ 3,4 โรงพยาบาล พยาบาลท่ีเขูาร่วมปฏิบัติการพยาบาล น้ อยย่อมขึ้นอย่้กับปั จจัยหลายประการ ได้แก่การได้ สาธารณภัยมักมาจากหลายแผนก โดยมีบทบาท รับการอบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการพยาบาล สำาคัญ ในการดูแลผูบาดเจ็บ จำาแนกประเภทผููบาดเจ็บ สาธารณภัย ซ่ึงเป็ นการพัฒนาความร้้ ความสามารถ ู จัดลำาดับการช่วยเหลือ แกูไขภาวะฉุกเฉิ นและวิกฤต ในการปฏิบัติงาน เพ่มขีดความสามารถ ยกระดับ ิ 5,6 เคล่ ือนยูาย และส่งต่อผููบาดเจ็บ เป็ นตูน การ ความร้้ความสามารถเชิงวิชาการในการปฏิบัติงานท่ี ปฏิบัติพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่ ถ้กต้องและทันสมัย และจากการศึกษาการปฏิบตงานท่ี ั ิ สงบในสามจังหวั ดชายแดนภาคใตู พยาบาลตู อง ผ่านมา พบว่า การอบรมเพ่มเติมมีความสัมพันธ์กับ ิ 9-11 เผชิ ญกั บปั ญหาการขาดแคลนอั ตรากำา ลัง อุ ปกรณ์ สมรรถนะในการปฏิบัติงาน ประสบการณในการ ์ เคร่ ืองมือช่วยชีวิต เลือดและสารนำ้ า รถส่งต่อ รวมถึง ปฏิบัติการพยาบาลสาธารณภัยเป็ นอีกปั จจัยหน่ึงท่ีมี ตูองเผชิญกับความไม่ปลอดภัยและหวาดกลัวขณะ ความสัมพันธ์ต่อการรับร้้สมรรถนะของพยาบาล ปฏิบัติงาน นอกจากนี้พยาบาลตูองใชูกระบวนการ เน่ ืองจากประสบการณช่วยให้บุคคลมีความร้้ ์ ตัดสินใจ การแกูปัญหา การติดต่อส่ ือสาร และยัง สามารถนำ าประสบการณในอดีตเป็ นข้อม้ลในการคิด ์ ตูองใชูความละเอียดอ่อนในการปฏิบัติการพยาบาล วิเคราะห์พิจารณาเหตุผลอย่างรอบคอบ ท่ีจะตัดสิน ตระหนั กถึงประเพณี วัฒนธรรม วิถีการดำารงชีวิต ใจแก้ปัญหาได้อย่างรวดเร็ว ซ่ึงการซ้อมแผน ความเช่ ือของผููรับบริการเพ่ ือไม่กอใหูเกิดความขัด ่ สาธารณภัยเป็ นการฝึ กประสบการณการพยาบาล ์ 6 แยูงหรือความแตกแยกขึ้นระหว่างโรงพยาบาล และ สาธารณภัยของทีมพยาบาล 7 ประชาชนในพ้ืนท่ี นอกจากนี้ เม่ ือมีการประกาศใชูแผน พยาบาลท่ีเขูาร่วมทีมในการปฏิบัติการ สาธารณภัยในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดน พยาบาลสาธารณภัยนั ้น ตูองมีสมรรถนะหรือระดับ ภาคใตู พยาบาลมาจากหลายแผนกจะเขูาร่วมทีม

27 ปฏิบัติการพยาบาลสาธารณภัย ซ่งไดูแก่ พยาบาลท่ี ึ เพ่มเติมเก่ยวกับการพยาบาลสาธารณภัย และความ ิ ี ปฏิบัติงานในแผนกหูองคลอด ผููป่วยใน อุบัติเหตุ สามารถในการส่อสารภาษายาวีหรือมลายูทองถ่น เพ่ ือ ื ู ิ ฉุกเฉิ น และผููป่วยนอก ซ่งพยาบาลท่ีมาจากแผนก ึ เป็ นขูอมูลพ้ืนฐาน ในการพัฒนาคุณภาพการ ปฏิบตงานท่แตกต่างกัน จะมีสมรรถนะในการปฏิบติ ั ิ ี ั พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบของ 6 งานแตกต่างกัน พยาบาลท่มาจากแผนกอุบตเหตุ ี ั ิ พยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดน ฉุกเฉิ น มีบทบาทในการใหูบริการพยาบาลผููบาดเจ็บ ภาคใตูต่อไป จากอุบัติเหตุและเจ็บป่ วยอย่างกะทันหันท่ีอยู่ใน ภาวะฉุกเฉิ นและวิกฤต และมีบทบาทในการพยาบาล วัตถุประสงค์ของการวิจัย สาธารณภัยตามมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาล บริการผููป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิ นโดยตรง ดังนั ้นแผนกท่ี 1. ศึกษาระดับสมรรถนะการพยาบาล ปฏิบัติงานจะเป็ นอีกปั จจัยหน่ ึงท่ีมีความเก่ียวขูองกับ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบตามการรับรูู การรับรููระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจาก ของพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัด เหตุการณ์ความไม่สงบ จากการศึกษา ประสบการณ์ ชายแดนภาคใตู การปฏิบัติหนู าท่ีของพยาบาลในสถานการณ์ความไม่ 2. เปรียบเทียบความแตกต่างของการรับรูู สงบในสามจังหวัดชายแดนภาคใตู พบว่า พยาบาล สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ แผนกอุบตเหตุฉกเฉิ นและหูองคลอดซ่งใชูอตรากำาลัง ั ิ ุ ึ ั ความไม่สงบเม่ อจำาแนกโดย แผนกท่ปฏิบตงาน ื ี ั ิ พยาบาลร่วมกันมีความสามารถและประสบการณ์ ใน ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ การดูแลผูู บาดเจ็บจากเหตุการณ์ ความไม่สงบอยู่ ความไม่สงบ การอบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการพยาบาล เป็ นประจำา 12 ปั จจัยสำาคัญอีกประการ คือ ความ สาธารณภัย และความสามารถในการส่ ือสารภาษายา สามารถในการส่ ือสารภาษายาวีหรือมลายูทูองถ่ิน วีหรือมลายูทูองถ่ิน ประชาชนในสามจังหวัดชายแดนภาคใตูส่วนใหญ่ ส่ ือสารดูวยภาษายาวีหรือมลายูทูองถ่ินท่ีมีลักษณะ ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง 1 โดดเด่นไปจากพ้นท่อ่นในประเทศไทย ความสามารถ ื ี ื การศึกษาครังนีเป็นการวิจยเชิงบรรยาย ้ ้ ั ใชูภาษาเป็นคุณลักษณะของพยาบาลท่ผรบบริการคาด ี ู ั (descriptive research) ประชากร เป็นพยาบาลวิชาชีพ หวัง การพูดส่ ือสารภาษาเดียวกัน ส่งผลใหูเกิด ท่ีปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนสังกัดกระทรวง สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผููรับบริการ ซ่ ึงมีผล 13 สาธารณสุขในสามจังหวัดชายแดนภาคใตู ไดูแก่ ต่อการรับรููสมรรถนะการปฏิบัติการพยาบาล จังหวัดปั ตตานี ยะลา และนราธิวาส 26 แห่ง ดังนั ้น ผูวิจัยจึงมีความสนใจศึกษาระดับ ู พยาบาลทังหมด 915 คน กลุ่มตัวอย่างเป็ นพยาบาล ้ สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ วิชาชีพแผนกผูป่วยใน แผนกหูองคลอด แผนก ู ความไม่สงบตามการรับรูของพยาบาลในโรงพยาบาล ู อุบตเหตุฉกเฉิน และแผนกผูป่วยนอกเลือกกล่ม ั ิ ุ ู ุ ชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู และเปรียบเทียบความ ตัวอย่างรูอยละ 25 ของประชากร ไดูเท่ากับ 245 คน แตกต่างของการรับรูสมรรถนะการพยาบาล ู คำานวณขนาดตัวอย่างแบบหลายขัน (multi-stage ้ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ เม่อจำาแนกโดย ื sampling) รูอยละ 25 ของกล่มตัวอย่างแต่ละโรง ุ แผนกท่ีปฏิบัติงาน ประสบการณ์การพยาบาล พยาบาลและแต่ละแผนก สำาหรับการส่มกล่มตัวอย่าง ุ ุ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ การอบรม

28 ใชูหลักความน่ าจะเป็ น (probability sampling) โดย การเก็บรวบรวมข้อมูล คำานึ งถึงโอกาสท่ีทุกหน่ วยของขูอมูลจะถูกเลือก ผููวิจัยรวบรวมขูอมูล ตามขันตอนดังนี้ ้ ทำาการสุ่มกลุ่มตัวอย่างแบบง่าย (simple random 1. ขออนุ ญ าตเก็ บขู อ มู ล โดยผ่ า นคณะ sampling) ใชูวิธีจับฉลากตัวอย่างแบบไม่คืนท่ี กรรมการจริ ย ธรรมของคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 2. ขออนุญาตเก็บขูอมูล โดยทำาหนั งสือขอ เคร่ ืองมือทีใช้ในการวิจัย ่ อนุญาตถึงผูอำานวยการโรงพยาบาลชุมชนสังกัด ู 1. แบบสอบถามขูอมูลส่วนบุคคลของกลุ่ม กระทรวงสาธารณสุข 26 แห่ง ในจังหวัดปั ตตานี ตัวอย่าง ยะลา และนราธิวาส 2. แบบสอบถามสมรรถนะการพยาบาล 3. ประสานงานกับหัวหนู ากลุ่มการพยาบาล สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบในโรงพยาบาล เพ่ ือชีแจงวัตถุประสงค์ การพิทักษ์ สิทธิของกลุ่ม ้ ์ ชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู ซ่ ึงดัดแปลงจาก ตัวอย่างและขออนุญาตเก็บขูอมูล 14 เคร่ ืองมือของกรองไดและคณะ ประกอบดูวย 4. ส่งแบบสอบถามใหูกลุ่มตัวอย่าง โดยส่ง สมรรถนะ 8 ดูาน จำานวน 34 ขูอ ไดูแก่ ดูานความรูู ผ่านหัวหนู ากลุ่มการพยาบาลทางไปรษณี ย์ และขอ และทักษะ 5 ขูอ ดูานการใหูความร่วมมือ 3 ขูอ แบบสอบถามคืนภายใน 2 สัปดาห์ ดูานการตัดสินใจ 5 ขูอ ดูานการมีภาวะผููนำา 6 ขูอ 5. ตรวจสอบความถูกตูองและสมบูรณ์ของ ดูานการวิเคราะห์ปัญหาและแกูปัญหา 3 ขูอ ดูานการ ขูอมูลก่อนนำ ามาวิเคราะห์ทางสถิติ ทำางานเป็ นทีม 2 ขูอ ดูานการส่ ือสาร 5 ขูอ และดูาน วัฒนธรรม 5 ขูอ คำาถามเป็ นมาตรส่วนประมาณค่า การวิเคราะห์ข้อม้ล 5 ระดับ คะแนน 1 หมายถึง สามารถปฏิบัติกิจกรรม ประมวลผลขูอมูลโดยใชูโปรแกรมสำาเร็จรูป นั ้นในระดับนู อยท่ีสุด และคะแนน 5 สามารถปฏิบัติ และวิเคราะห์ขูอมูลโดยใชูสถิติดังต่อไปนี้ ในระดับมากท่ีสุด การแปลผลโดยแบ่งระดับ สมรรถนะเป็ น 3 ระดับ และแปลผลตามเกณฑ์ค่า 1. วิเคราะห์ขูอมูลทัวไปและระดับสมรรถนะ ่ เฉล่ียดังนี้ คะแนน 1-2.33 หมายถึง มีสมรรถนะอยู่ การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ ในระดับตำ่า คะแนน 2.34-3.67 มีสมรรถนะอย่ใน ู ตามการรับรููของกลุ่มตัวอย่าง วิเคราะห์โดยการ ระดับปานกลาง และคะแนน 3.68-5.00 มีสมรรถนะ แจกแจงความถ่ี หาค่ารูอยละ ค่าเฉล่ีย และส่วน ในระดับสูง เบ่ียงเบนมาตรฐาน ผููวิจัยไดูนำาเคร่ ืองมือไปตรวจสอบความตรง 2. วิเคราะห์เปรียบเทียบความแตกต่างของ ตามเน้ือหาจากผููทรงคุณวุฒิจำานวน 3 ท่าน และ การรับรููสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจาก ตรวจสอบความเท่ียงของเคร่ ืองมือ โดยนำ าไปทดลอง เหตุการณ์ความไม่สงบของกลุ่มตัวอย่าง เม่ ือจำาแนก กับกลุ่มตัวอย่างท่ีมีลักษณะคลูายคลึงกับประชากรท่ี ตามปั จจัยท่ีศึกษาโดยใชูสถิติทดสอบที (t-test) ศึกษา จำานวน 25 ราย และนำ าแบบสอบถามตรวจ สอบหาความเท่ียงไดูค่าสัมประสิทธิแอลฟาของครอ ์ ผลการศึกษา นบาค .97 1. ขูอมูลทัวไปของกลุ่มตัวอย่าง ่

29 กลุ่มตัวอย่าง ส่วนใหญ่เป็ นเพศหญิง ( 2. ระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัย รูอยละ 93.9) มีอายุเฉล่ีย 37.17 ปี (S.D. = 5.95) จากเหตุการณ์ความไม่สงบตามการรับรููของกลุ่ม ส่วนใหญ่นับถือศาสนาอิสลาม (รูอยละ 52.7) จบ ตัวอย่าง การศึกษาระดับปริญญาตรี (รูอยละ 98.2) มี ระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัย ประสบการณ์ ใ นตำา แหน่ งพยาบาลวิ ชาชี พเฉล่ี ย จากเหตุการณ์ความไม่สงบตามการรับรููของกล่ม ุ 6.6 ปี (S.D. = 5.02) ปฏิ บั ติ งานติ ดต่ อกั น ตัวอย่าง โดยรวมอย่ในระดับปานกลาง ( Χ = 3.45, ู ในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู S.D. = .91) ส่วนรายดูาน พบว่า กล่มตัวอย่างมี ุ เฉล่ีย 10.5 ปี (S.D. = 5.97) ส่วนใหญ่มี ระดับสมรรถนะอยู่ในระดับสูง คือ สมรรถนะดูาน ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ การใหูความร่วมมือ ( Χ = 3.82, S.D. = .85) ไม่สงบ (รูอยละ 86.1) กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่ไม่ไดู และสมรรถนะดูานวัฒนธรรม ( Χ = 3.73, S.D. รับการอบรมเพ่มเติมเก่ยวกับการพยาบาลสาธารณภัย = .91) ส่วนสมรรถนะท่ีอยู่ในระดับตำ่าสุด คือ ิ ี ในรอบ 3 ปี ทผานมา (รูอยละ 55.1) ส่วนความ ่ี ่ สมรรถนะดูานการมีภาวะผููนำา ( Χ = 3.19 , S.D. สามารถในการส่ ือสารภาษายาวีหรือมลายูทูองถ่ิน = .79) และสมรรถนะดูานการวิเคราะห์ปัญหาและ กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่สามารถส่ ือสารไดู (รูอยละ แกูปัญหา ( Χ = 3.215 , S.D. = .75) (ตาราง 1) 93.9) ตาราง 1 ระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณไม่สงบในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัด ์ ชายแดนภาคใต้ของกลุ่มตัวอย่าง โดยรวมและรายด้าน (N = 245) สมรรถนะ Χ S.D. ระดับ 1. สมรรถนะดูานความรููและทักษะ 3.38 .82 ปานกลาง 2. สมรรถนะดูานการใหูความร่วมมือ 3.82 .85 สูง 3. สมรรถนะดูานการตัดสินใจ 3.36 .79 ปานกลาง 4. สมรรถนะดูานการมีภาวะผููนำา 3.19 .79 ปานกลาง 5. สมรรถนะดูานการวิเคราะห์ปัญหาและแกูปัญหา 3.21 .75 ปานกลาง 6. สมรรถนะดูานการทำางานเป็ นทีม 3.61 .74 ปานกลาง 7. สมรรถนะดูานการส่ ือสาร 3.33 .77 ปานกลาง 8. สมรรถนะทางวัฒนธรรม 3.73 .91 สูง สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยโดยรวม 3.45 .91 ปานกลาง 3. เปรียบเทียบความแตกต่างของการรับรูู ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ ความไม่สงบ การอบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการพยาบาล ความไม่สงบ เม่อจำาแนกโดย แผนกท่ปฏิบตงาน ื ี ั ิ สาธารณภัย และความสามารถในการส่ ือสารภาษายา

30 วีหรือมลายูทูองถ่ินของกลุ่มตัวอย่าง ป่ วยนอกและผููป่วยใน การรับรููระดับสมรรถนะการ ผลการวิเคราะห์เปรียบเทียบความแตกต่าง พยาบาลสาธารณภั ยจากเหตุ การณ์ ความไม่ สงบ มี ของการรับรูสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจาก ู ความแตกต่ างกั นตามแผนกท่ี ปฏิบัติงาน เหตุการณ์ความไม่สงบ เม่ อจำาแนกโดยแผนกท่ปฏิบติ ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ ื ี ั งาน ซ่งแบ่งเป็ นกล่มตัวอย่างท่ปฏิบตงานแผนก ึ ุ ี ั ิ ความไม่สงบ และการอบรมเพ่ิมเติมเก่ยวกับการ ี อุบตเหตุฉกเฉิ น ไดูแก่ กล่มตัวอย่างท่ปฏิบตงาน ั ิ ุ ุ ี ั ิ พยาบาลสาธารณภัยอย่างมีนยสำาคัญทางสถิตทระดับ 0.01 ั ิ ่ี แผนกอุบตเหตุฉกเฉิ นและหูองคลอด เน่องจากโรง ั ิ ุ ื ส่วนกล่มตัวอย่างท่มความสามารถในการส่ ือสารภาษายา ุ ี ี พยาบาลชุมชนใชูอัตรากำาลังพยาบาลร่วมกันระหว่าง วีหรือมลายูทูองถ่ินต่างกันมีการรับรููระดับสมรรถนะ แผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิ นกับหูองคลอด และไม่ใช่แผนก การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ อุบตเหตุฉกเฉิน ซ่งไดูแก่ กลุ่มตัวอย่างจากแผนกผูู ั ิ ุ ึ ไม่ต่างกัน (ตาราง 2) ตาราง 2 เปรียบเทียบความแตกต่างของการรับรูสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบของกลุ่ม ้ ตัวอย่าง ดูานแผนกท่ีปฏิบัติงาน ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ การ อบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการพยาบาลสาธารณภัย และความสามารถในการส่อสารภาษายาวีหรือมลาย้ทองถ่น ื ู ิ (N = 245) ปั จจัยท่ีเก่ียวขูอง N Χ S.D. t 1. แผนกท่ีปฏิบัติงาน อุบัติเหตุฉุกเฉิ นและหูองคลอด 132 3.55 .55 3.657** ผููป่วยนอกและผููป่วยใน 113 3.14 .46 2. ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ ความไม่สงบ 1-4 ครัง ้ 123 3.26 .49 -5.509** มากกว่า 4 ครัง ้ 122 3.62 .49 3.การอบรมเพ่มเติมเก่ยวกับการพยาบาลสาธารณภัย ิ ี ไม่ไดูรับ 132 3.30 .49 -4.407** ไดูรับ 111 3.59 .51 4.ความสามารถในการส่อสารภาษายาวีหรือมลายูทองถ่น ื ู ิ ไม่ไดู 16 3.34 .44 -0.788 ไดู 229 3.45 .53 **p < .01

31 อภิปรายผล สมรรถนะรายดูาน พบว่า กลุ่มตัวอย่างมีระดับ 1. ระดับสมรรถนะการพยาบาล สมรรถนะรายดูานอยู่ในระดับสูง คือ ดูานการใหู สาธารณภัยจากเหตุการณความไม่สงบตามการรับร้้ ์ ความร่วมมือ และดูานวัฒนธรรม (ตาราง 1) กลุ่ม ของพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัด ตัวอย่างมีสมรรถนะดูานการใหูความร่วมมือระดับสูง ชายแดนภาคใต้ อธิบายไดูว่า กลุ่มตัวอย่างมีการประสานงานในการ ผลการศึกษา พบว่า ระดับสมรรถนะการ ดูแลผููบาดเจ็บจากเหตุการณ์ความไม่สงบในสาม พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบโดย จังหวัดชายแดนภาคใตูอย่างต่อเน่ ือง ตลอดระยะเวลา รวมตามการรับรูของกล่มตัวอย่างอย่ในระดับปาน ู ุ ู สามปี ท่ีผ่านมา ทำาใหูเจูาหนู าท่ีหลายฝ่ ายทังหน่ วย ้ กลาง ทังนี้สามารถอธิบายไดูวา การปฏิบตการ ้ ่ ั ิ งานภายในและภายนอกโรงพยาบาล มีการติดต่อ พยาบาลช่วยชีวตผูบาดเจ็บท่มปัญหาซับซูอนจากระเบิด ิ ู ี ี ประสานงานขอความร่วมมือในการช่วยเหลือดูแลผูู อาวุธสงคราม พยาบาลตูองใชูความรูและทักษะท่เฉพาะ ู ี บาดเจ็บ ญาติ และชุมชน หรือเม่ ือเกิดเหตุ การณ์ อ่ื น ในการทำาหัตถการท่ซบซูอนในเวลาจำากัดและรวดเร็ว ี ั ท่ี ตู องขอความร่ วมมือ หรื อตู องติ ดต่ อประสานงาน พยาบาลตูองปฏิบตการพยาบาลใหูผบาดเจ็บไดูรบ ั ิ ู ั เม่ ื อตู องการความช่ วยเหลื อดูานความปลอดภัย ความปลอดภัยภายใตูทรัพยากรจำากัด เช่น อุปกรณ์ อุปกรณ์ รถส่งต่อหรืออัตรากำาลัง เป็ นตูน กลุ่ม ทางการแพทย์ รถส่งต่อ อัตรากำาลังของพยาบาล ตัวอย่างมีบทบาทในการใหูความร่วมมือในการปฏิบัติ เป็ นตูน การปฏิบัติพยาบาลท่ีซับซูอนภายใตูอัตรา ตามแผนสาธารณภัย ทำาใหูมีการรับรููสมรรถนะดูาน กำาลังของพยาบาลท่ีมีอย่ไม่เพียงพอกับจำานวนผููบาด ู นี้อยู่ในระดับสูง เจ็บท่ีเขูามารับการรักษา อีกทังเหตุการณ์ไม่สงบยัง ้ สำาหรับระดับสมรรถนะดูานวัฒนธรรม พบ เกิดขึ้นอย่างต่อเน่ ือง พยาบาลจึงตูองปฏิบัติงานภาย ว่ามีระดับสูงเช่นกัน อธิบายไดูวา กล่มตัวอย่างมี ่ ุ ใตูความกดดัน ส่งผลต่อสมรรถนะการพยาบาล ประสบการณ์ในตำาแหน่ งพยาบาลวิชาชีพ เฉล่ีย 6.6 สาธารณภัย จึงทำาใหูกล่มตัวอย่างประเมินตนเองอย่ใน ปี (S.D. = 5.02) มีระยะเวลาปฏิบัติงานในโรง ุ ู ระดับปานกลาง สอดคลูองกับการศึกษาสมรรถนะ พยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู เฉล่ีย หลักของพยาบาลวิชาชีพงานอุบัตเหตุและฉุกเฉิ นตาม 10.5 ปี (S.D. = 5.97) การปฏิบัติงานอยู่ในโรง ิ การรับรูของพยาบาลในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวง ู พยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู เป็ นระยะ สาธารณสุขสามจังหวัดชายแดนภาคใตู พบว่า เวลานานทำาใหูเกิดการเรียนรููวิถีชีวิตความเป็ นอยู่ สมรรถนะหลักของพยาบาลวิชาชีพงานอุบัติเหตุและ เขูาใจภาษาและวัฒนธรรม กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่มี ฉุกเฉิ นในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ความสามารถในการส่ ือสารภาษายาวีหรือมลายูทูอง สามจังหวัดชายแดนภาคใตู โดยรวมอยู่ในระดับปาน ถ่ินไดู (รูอยละ 93.9) ทำาใหูกลุ่มตัวอย่างรับรููว่า กลาง เน่ ืองจากการปฏิบตงานในแผนกอุบตเหตุและ ั ิ ั ิ สามารถปฏิบัติการพยาบาลตอบสนองความตูองการ ฉุกเฉิ นพยาบาลตูองเผชิญกับความเครียดและความ ของผููบาดเจ็บ ญาติ และชุมชน ตามขนบธรรมเนี ยม กดดันหลายดูานไดูแก่ภาระงานท่ีเพ่ิมขึ้น การบาดเจ็บ ประเพณี และวัฒนธรรมในสามจังหวัดชายแดนภาค หมู่ การรักษาผููป่วยจำานวนมากในเวลาจำากัด เป็ นตูน ใตู นอกจากนี้จากประเด็นความแตกต่างทาง 7 วัฒนธรรมถูกนำ ามาเป็ นประเด็นความขัดแยูงของการ จากผลการศึกษาเม่ ือพิจารณาระดับ เกิดเหตุการณ์ความไม่สงบในสามจังหวัดชายแดน

32 15 ภาคใตูอยู่เสมอ รัฐบาลจึงไดูนำาประเด็นทาง ปฏิบตงานจึงเป็นไปในลักษณะม่งงานเป็นหลัก (task ั ิ ุ วัฒนธรรมเป็ นประเด็นหน่ ึงในการแกูปัญหาสาม oriented) เพ่ ือผููบาดเจ็บไดูการช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว จังหวัดชายแดนภาคใตู โดยพยายามจัดทำายุทธศาสตร์ ทำาใหูกลุ่มตัวอย่างไม่มีโอกาสพัฒนาทักษะการ ในการแกูปัญหาระดับประเทศหลายรูปแบบ เพ่ ือลด วิเคราะห์ปัญหาและแกูปัญหาจากการปฏิบัติการ ความขัดแยูง เช่น การจัดอบรมใหูความรููเก่ียวกับ พยาบาลรวมถึงผลกระทบจากเหตุการณ์ความไม่สงบ ประเพณี วัฒนธรรม และภาษาการส่ ือสารใหูกับ นอกจากนีจากการศึกษา พบว่ากล่มตัวอย่างไม่มี ้ ุ ขูาราชการท่ีปฏิบัติงานในพ้นท่สามจังหวัดชายแดนภาค ประสบการณ์การพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ไม่ ื ี 16 ใตู ดังนันจึงทำาใหูรบรูระดับสมรรถนะทางวัฒนธรรม ้ ั ู สงบ (รูอยละ 13.9) และกล่มตัวอย่างส่วนใหญ่ไม่เคย ุ อย่ในระดับสูง ู อบรมเพ่มเติมเก่ยวกับการพยาบาลสาธารณภัยในรอบ ิ ี ส่วนการรับรูสมรรถนะรายดูาน ท่อย่ใน ู ี ู สามปีทผานมา (รูอยละ 55.1) ทำาใหูกล่มตัวอย่างมีการ ่ี ่ ุ ระดับตำาสุดคือ ดูานการมีภาวะผูนำา และดูานการ ่ ู รับรูระดับสมรรถนะดูานการวิเคราะห์ปัญหาและแกู ู วิเคราะห์ปัญหาและแกูปัญหา สำาหรับดูานภาวะผูนำา ท่ี ู ปั ญหาอยู่ในระดับตำ่า มีคะแนนเฉล่ยตำาสุด อธิบายไดูวา เหตุการณ์ความไม่ ี ่ ่ 2. เปรียบเทียบความแตกต่างของการรับร้้ สงบท่เกิดขึนในสามจังหวัดชายแดนภาคใตูไดูสรูางความ ี ้ สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ หวาดกลัวใหูกบผูปฏิบตงาน การนำ าทีมปฏิบัตการ ั ู ั ิ ิ ความไม่สงบของกล่มตัวอย่างในโรงพยาบาลชุมชนสาม ุ พยาบาลขณะมีเหตุการณ์ไม่สงบท่มความย่งยากซับ ี ี ุ จังหวัดชายแดนภาคใต้ เม่อจำาแนกโดย แผนกท่ีปฏิบัติ ื ซูอนและเก่ยวขูองกันหลายหน่ วยงาน ทังภายในและ งาน ประสบการณการพยาบาลสาธารณภัยจาก ี ้ ์ ภายนอกโรงพยาบาล กลุ่มตัวอย่างไม่สามารถแสดง เหตุการณความไม่สงบ การอบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับ ์ ภาวะผููนำาในการแกูปัญหาเฉพาะหนู าบาง การพยาบาลสาธารณภัย และความสามารถในการ สถานการณ์ไดูดีในขณะปฏิบัติการพยาบาล เช่น การ ส่ ือสารภาษายาวีหรือมลาย้ท้องถิ่น เกิดการชุมนุมประทูวง หรือเกิดความว่นวายของ ุ ผลการศึกษา พบว่า การรับรูสมรรถนะการ ู ประชาชนขณะมีผบาดเจ็บเขูารักษาท่โรงพยาบาล ู ี พยาบาลสาธารณภัย จากเหตุการณ์ความไม่สงบของ เป็นตูน ดังนันจึงทำาใหูระดับสมรรถนะทางดูานภาวะ ้ กล่มตัวอย่างมีความแตกต่างตามแผนกปฏิบตงานโดย ุ ั ิ ผููนำาตามการรับรููของกลุ่มตัวอย่างมีค่าคะแนนเฉล่ีย แผนกอุบตเหตุฉกเฉิ น ไดูแก่ กล่มตัวอย่างท่ปฏิบตงาน ั ิ ุ ุ ี ั ิ ตำ่าสุด แผนกอุบตเหตุฉกเฉินและหูองคลอด และไม่ใช่แผนก ั ิ ุ ระดับสมรรถนะทางดูานการวิเคราะห์ อุบตเหตุฉกเฉิน ซ่งไดูแก่ กล่มตัวอย่างจากแผนกผูป่วย ั ิ ุ ึ ุ ู ปั ญหาและแกูปัญหา มีคะแนนเฉล่ยตำาสุดเช่นกัน ี ่ นอกและผูป่วยใน อย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติ (p < ู เน่ ืองจากผููบาดเจ็บมีลักษณะการบาดเจ็บท่ีหลาก 0.01) โดยกล่มตัวอย่างท่ปฏิบตงานแผนกอุบตเหตุ ุ ี ั ิ ั ิ หลายและรุนแรง อีกทังมีจำานวนมากเหตุการณ์ท่ีเกิด ฉุกเฉิ นและหูองคลอดมีสมรรถนะการพยาบาล ้ ขึ้นส่งผลกระทบต่อการขาดแคลนอัตรากำาลังของ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบสูงกว่ากลุ่ม 17,18 พยาบาล อุปกรณ์ทางการแพทย์ รถส่งต่อ ตัวอย่างท่ีปฏิบัติงานแผนกผููป่วยนอกและผููป่วยใน พยาบาลตูองเผชิญกับการปฏิบัติการพยาบาลท่ี (ตาราง 2) ทังนี้อธิบายไดูว่า ลักษณะการปฏิบัติงาน ้ ตูองการความเร่งด่วน เช่น แกูปัญหาเฉพาะหนู าเม่ ือ ของพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนพยาบาลในแผนก ขาดแคลนอุปกรณ์หรือรถส่งต่อไม่เพียงพอ เป็นตูน การ อุบัติเหตุฉุกเฉิ น และหูองคลอด พยาบาลกล่มนี้มี ุ

33 ความคูนเคยในการเผชิญกับสถานการณ์สาธารณภัย ุ กล่มตัวอย่างมีความแตกต่างกันตามการไดูรบการ ุ ั จากเหตุการณ์ความไม่สงบอย่างต่อเน่องมากกว่า ื อบรมเพ่มเติมเก่ยวกับการพยาบาลสาธารณภัย โดย ิ ี แผนกผูป่วยในและแผนกผูป่วยนอกท่เขูาร่วมทีมเม่อมี ู ู ี ื กลุ่มตัวอย่างท่ีไม่ไดูรับการอบรมเพ่ิมเติมเก่ียวกับการ การประกาศใชูแผนสาธารณภัย จากการศึกษา พยาบาลสาธารณภัย มีการรับรููสมรรถนะการ ประสบการณ์การปฏิบัตหนู าท่ของพยาบาลใน ิ ี พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบนูอย สถานการณ์ความไม่สงบในสามจังหวัดชายแดนภาค กว่ากล่มตัวอย่างท่ไดูรบการอบรมเพ่มเติมเก่ยวกับการ ุ ี ั ิ ี ใตู จากการสั มภาษณ์ พยาบาลท่ี ปฏิ บัติงานในโรง พยาบาลสาธารณภัย (ตาราง 2) การอบรมเพ่ิมเติม พยาบาลชุ มชน พบว่ า พยาบาลท่ี ปฏิบัติงานใน เป็ นวิธีการเพ่ิมพูน ความรูู ทักษะความชำานาญ ของ แผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิ นมีความคูุนเคยกับการปฏิบัติ บุคคล การอบรมเป็ นการพัฒนาความรููความสามารถ งานในสถานการณ์ความไม่สงบ ทำาใหู มี ในการปฏิบัติงาน ทำาใหูบุคคลมีความเขูาใจถึงวิธการ ี 10 ประสบการณ์ และเรี ยนรูู ใ นการปฏิ บั ติ งานใน ปฏิบตงานท่ถกตูองและทันสมัย ั ิ ี ู การฝึกอบรมเป็น 12 สถานการณ์ ความไม่ สงบ กลุ่ มตั วอย่ างท่ี ปฏิบัติ เคร่องมือสำาคัญในการเปล่ยนแปลงพฤติกรรมและเพ่ม ื ี ิ งานในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิ นและหูองคลอดจึงมี ประสิทธิภาพในการปฏิบตงาน จากการศึกษา ั ิ ระดับสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจาก สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ พบว่า การศึกษาอบรม 10 เหตุการณ์ความไม่สงบสูงกว่ากลุ่มตัวอย่างจากแผนก มีความสัมพันธ์กบสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ ั เช่น ผููป่วยนอกและผููป่วยใน เดียวกับการศึกษาการประเมินสมรรถนะและการ 24 การรับรูสมรรถนะการพยาบาล ู พัฒนาสมรรถนะในการทำางานของ วิลสัน ศึกษาโดย สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบของกล่ม ุ การจัดหลักสูตรฝึ กอบรมเพ่ ือพัฒนาสมรรถนะ ตัวอย่างมีความแตกต่างกันตามประสบการณ์การ พยาบาล พบว่า การอบรมทำาใหูผูท่ีเขูารับการอบรมมี พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ ระดับสมรรถนะสูงขึ้น (ตาราง 2) เน่องจากประสบการณ์เป็นรูปแบบหน่ง ื ึ ส่วนกล่มตัวอย่างท่มความสามารถในการ ุ ี ี ของการเรียนรูทมผลใหูบคคลมีสมรรถนะในเร่องนัน ู ่ี ี ุ ื ้ ส่ อสารภาษายาวีหรือมลายูทองถ่นแตกต่างกัน มีการ ื ู ิ 19 เพ่มขึน ิ ้ การมี ประสบการณ์ มากทำา ใหู เกิ ดการ รับรููสมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ เรี ยนรูู จากประสบการณ์ ในอดี ต และนำ า มาปรั บใชู ความไม่สงบ (ตาราง 2) อธิบายไดูว่า อาจเน่ ืองมา ในการปฏิบัติงาน จากการศึกษาประสบการณ์ของ จากในการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความ พยาบาลในการปฏิบัติงานขณะเกิดสาธารณภัย พบ ไม่สงบพ้ืนท่ีสามจังหวัดชายแดนใตู กลุ่มตัวอย่าง ว่า พยาบาลนำ าประสบการณ์ในอดีตมาบริหารจัดการ ปฏิบัติการพยาบาลสาธารณภัยดูานการส่ ือสารท่ี แกูปัญหาและเป็ นขูอมูลประกอบการตัดสินใจในการ หลากหลาย นอกเหนื อจากส่ ือสารดูวยการพูดภาษา 20,22 ดูแลผูป่วยจากเหตุการณ์สาธารณภัย ู นอกจากนียง ้ ั ยาวีหรือมลายูทองถ่นเพียงดูานเดียว เช่น การส่ อสาร ู ิ ื มีการศึกษาปั จจัยท่มอทธิพลต่อสมรรถนะของพยาบาล โดยการใชูสญลักษณ์ปูายผูกขูอมือในการจำา แนก ี ี ิ ั วิชาชีพ ท่ีพบว่าประสบการณ์มีความสัมพันธ์กับ ประเภทผูู บาดเจ็ บ การบั นทึ กขู อมู ล เป็ นตู น 23 สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ นอกจากนี้ การพยาบาลสาธารณภั ย จำาเป็ นตูองมี นอกจากนี้ การรับรููสมรรถนะการ สมรรถนะดูานอ่ ืนร่วมดูวย เช่น การใชูความรูู ทักษะ พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบของ การใชูอุปกรณ์เคร่ ืองมือทางการแพทย์ การทำางาน

34 เป็ นทีม การตัดสินใจ การส่งต่อผููบาดเจ็บ เป็ นตูน หลายเพ่ ือใหูพยาบาลทุกคนไดูมีโอกาสรับการอบรม ถึงแมูว่า จากการศึกษากลุ่มตั วอย่ างส่ วนใหญ่ 4. ผููบริหารควรพัฒนาระบบการประเมิน สามารถส่ ื อสารภาษายาวี หรื อมลายู ทู องถ่ิ นไดู สมรรถนะการพยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ และมี ระยะเวลาปฏิ บั ติ งานในโรงพยาบาลชุมชน ความไม่สงบสามจังหวัดชายแดนภาคใตูของพยาบาล นาน จึงทำาใหูการรับรููสมรรถนะการพยาบาล โรงพยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนใตูและพัฒนา สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบของกลุ่ม สมรรถนะของพยาบาลเป็ นระยะอย่างต่อเน่ ือง ตัวอย่างไม่แตกต่างตามความสามารถในการส่ ือสาร ภาษายาวีหรือมลายูทูองถ่ิน ข้อเสนอแนะการทำาวิจัยครังต่อไป ้ 1. ศึกษาปั จจัยท่ีมีความสัมพันธ์หรือปั จจัย ข้อเสนอแนะการนำาผลงานวิจัยไป ทำานายท่ีมีผลต่อระดับสมรรถนะการพยาบาล ใช้ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบในโรง 1. ผููบริหารควรมีทบทวนแผนสาธารณภัย พยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตู เพ่ ือเป็ น จากเหตุการณ์ความไม่สงบในโรงพยาบาลชุมชนสาม ขูอมูลในการพัฒนาสมรรถนะใหูกับพยาบาล จังหวัดชายแดนภาคใตู โดยกำาหนดบทบาทหนู าท่ี 2. ศึกษาพัฒนารูปแบบของแผน ของพยาบาลท่ีชัดเจนในการช่วยชีวิตและดูแลผูบาด ู สาธารณภัยรับผููบาดเจ็บจากเหตุการณ์ความไม่สงบ เจ็บและครอบครัว สำาหรับบทบาทหนู าท่อ่น เช่น การ ี ื ในสามจังหวัดชายแดนภาคใตูเพ่ ือใหูแผนสอดคลูอง ประสานงานกับเจูาหนู าท่ของรัฐ การประสานงานหรือ กับบริบทของสามจังหวัดชายแดนภาคใตูท่ีมีขูอจำากัด ี ทำาความเขูาใจกับผูประทูวงหรือกล่มชุมนุม การ ู ุ ของทรัพยากรบุคคลและอุปกรณ์เคร่ ืองใชู ประสานงานขอความช่วยเหลือ เป็ นตูน ควรกำาหนด 3. ศึกษาผลลัพธ์ของการปฏิบัติการพยาบาล ใหูบุคคลอ่ ืนท่ีไดูรับการฝึ กมาปฏิบัติหนู าท่ีแทนเพ่ ือ สาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบ โดยการ ลดภาระและความเครียดของพยาบาล ศึกษากลุ่มผููรับบริการและครอบครัวเพ่ ือเป็ นการ 2. ผููบริหารควรมีแผนการพัฒนาการ พัฒนาคุณภาพการพยาบาลต่อไป พยาบาลสาธารณภัยจากเหตุการณ์ความไม่สงบกับ พยาบาลทุกคน เน่ ืองจากพยาบาลทุกคนในโรง เอกสารอ้างอิง พยาบาลชุมชนสามจังหวัดชายแดนภาคใตูมีโอกาสท่ี 1. สุ ทั ศ น์ ศรี วิ ไล. Share experience: จะตูองผลัดกันหมุนเวียนช่วยเหลือผููบาดเจ็บตาม Narathivat hospital. ใน: ชู ศั กดิ ์ ปริ แผนสาธารณภัยของโรงพยาบาล พั ฒนานนท์ , บุญประสิทธิ ์ กฤตย์ 3. ผูบริหารควรกำาหนดเน้อหาการอบรมการ ู ื ประชา, มณฑิรา ตัณฑนุช, นพวรรณ โอสถา พยาบาลสาธารณภัยสอดคลูองกับลักษณะการบาด กุล, บรรณาธิการ. Update surgery and เจ็บของผููบาดเจ็บจากเหตุการณ์ความไม่สงบสาม disaster medicine. สงขลา: ภาควิ ช า จังหวัดชายแดนภาคใตู และใหูครอบคลุมทังดูาน ้ ศั ล ยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร่างกาย จิตใจ และจิตวิญญาณของผูรบบริการและ ู ั มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์;2548:145- ครอบครัว รวมถึงมีรปแบบการพัฒนาพยาบาลท่ีหลาก ู 165.

35 2. สมชาย จักรพันธ์. การบรรยายพิเศษเร่อง ุ ื พยาบาลวิชาชีพงานอุบตเหตุและฉุกเฉิ นตาม ั ิ นโยบายกรมสุขภาพจิตในการพัฒนางาน การรับรูของพยาบาลในโรงพยาบาลสังกัด ู สุขภาพจิตเพ่ ือดูแลประชาชนในสถานการณ์ กระทรวงสาธารณสุขสามจังหวัดชายแดนภาค รุนแรง 3 จังหวัดชายแดนใตู. เอกสาร ใตู. [สารนิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต, ประกอบคำาบรรยายเร่ ืองการสรูางเสริมความ สาขาบริหารการพยาบาล]. สงขลา: มหาวิทยาลัย หยุ่นตัวเพ่ ือรองรับวิกฤตสุขภาพจิตแก่ สงขลานครินทร์; 2550. บุคลากรท่ีเก่ียวขูองในพ้ืนท่ีนำาร่อง วันท่ี 29- 8. Kelly-Thomas KJ. Competence: The 31 มีนาคม 2549. นนทบุรี: กรมสุขภาพจิต outcome of assessment and กระทรวงสาธารณสุข;2549. development. 2nd ed. New York: 3. อุบล ย่ีเฮ็ง. ER Preparedness for Lippicott;1998:73-92. Disaster. เอกสารการประชุมวิชาการ 9. นารี แซ่ อึ้ ง. ปั จจั ยท่ี มี อิ ทธิ พลต่ อ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ครังท่ี 5 เตรียม ER รับภัย ้ สมรรถนะของพยาบาลวิ ชาชี พโรงพยาบาล ใหม่ในสิบปีหนูา วันท่ี 29 สิงหาคม-2 กันยายน ศู นย์ สั งกั ดกระทรวงสาธารณสุข. [ 2548. กรุงเทพมหานคร: สมาคมเวชศาสตร์ วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต, สาขา ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย กรมการแพทย์ บริหารการพยาบาล]. กรุงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับ ศูนย์กูชีพนเร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2543. นทร โรงพยาบาลราชวิถี;2548. 10. กุลวดี อภิชาติบตร, สมใจ ศิระกมล. ุ 4. Gossman WG, Gossman SL, Plantz SH, สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ. วิจยพยาบาล ั Lrenzo N. Emergency nursing review. ศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2nd ed. New York: McGraw-Hill;2006: เชียงใหม่;2547. 16-18. 11. Fey MK, Miltner RS. A competency- 5. บุญเลิศ จุลเกียรติ. การบิหารจัดการ based orientation program for new ภาวะฉุกเฉิ นท่เป็นอุบเหตุหม่ใ ใน: สุดดา ี ิ ู graduate nurses. J Nurs Admin พรรณ ธัญจิรา วนิดา ออประเสริฐศักดิ,์ 2000;30(3):126-132. บรรณาธิการ. การพยาบาลฉุกเฉินและอุบตภย ั ิ ั 12. สุนีย์ เครานวล. ประสบการณ์การปฏิบัติ หม่.ู กรุงเทพมหานคร: สามเจริญพาณิ ชย์ หนู าท่ีของพยาบาลในสถานการณ์ความไม่ จำากัด;2546:493-504. สงบในสามจังหวัดชายแดนภาคใตู. [ 6. Stanley JM. Disaster competency วิทยานิ พนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต, development and integration in nursing สาขาการพยาบาลผููใหญ่]. สงขลา: education. In: Halpern JS, Chaffee MW, มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2551. editors. Disaster management and 13. Jeska SB. Competence assessment response Philadelphia (PA): W.B. models and methods. In Kelly-Thomas Saunders;2005:453-467. KJ, editors. Clinical & nursing staff 7. กฤตยา แดงสุวรรณ. สมรรถนะหลักของ development. 2nd ed. New York:

36 Lippicott;1998:121-144. 19. ณรงค์วิทย์ แสนทอง. การบริหารงาน 14. กรองได อุณหสูต, เครือข่ายพยาบาล ทรัพยากรมนุษย์สมัยใหม่ ภาคปฏิบัติ (พิมพ์ อุบัติเหตุ. ความสามารถเชิงสมรรถนะหลัก ครังท่ี 3). กรุงเทพมหานคร: เอช อา ้ ของพยาบาลหน่ วยอุบัติเหตุฉุกเฉิ น. เซ็นเตอร์;2547. ม.ป.ท.;2549 . 20. ขนิษฐา อรัญดร, อาภรณ์ เช้อประไพศิลป์ , ไข ื 15. คเชนทร์ ป่นสุวรรณ. ระบาดวิทยาของการใชู ิ แสง โพธิโกสุม. ประสบการณ์การดูแลและ ระเบิดเป็นอาวุธอานุภาพทำาลายลูางสูง. ใน: ชู การบริหารจัดการของพยาบาลขณะเกิดภาวะ ศักดิ ์ ปริพัฒนานนท์, บุญประสิทธิ ์ กฤตย์ วิกฤตนำ้ าท่วมของพยาบาลโรงพยาบาล ประชา, มณฑิรา ตัณฑนุช, นพวรรณ โอสถา หาดใหญ่. วารสารสภาการพยาบาล กุล, บรรณาธิการ. Update surgery and 2548;20(2):44-62. disaster medicine สงขลา: ภาควิชา 21. สุนันทา ลักษ์ ธิติกุล. ประสบการณ์ของ ศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ พยาบาลในการปฏิบัติงานกรณี ธรณี พิบัติภัย มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์;2548:59-103. ในโรงพยาบาลของจังหวัดพังงา. [วิทยานิ พนธ์ 16. สำานักงานขูาราชการพลเรือน.คำาจำากัดความ พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต, สาขาการ และรายละเอียดสมรรถนะ (Competency) พยาบาลผููใหญ่]. สงขลา: มหาวิทยาลัย สำาหรับตำาแหน่งในขูาราชการพลเรือน. สงขลานครินทร์; 2549. เอกสารประกอบการสัมมนาเร่อง สมรรถนะ ื 22. สุภค คชรัตน์. ประสบการณ์การดูแลผูป่วย ั ู ของขูาราชการ วันท่ี 31 มกราคม 2548. ของพยาบาลขณะเกิดภาวะวิกฤตนำ้าท่วม กรุงเทพมหานคร: สำานั กงานขูาราชการ หาดใหญ่: กรณีศกษาโรงพยาบาลสงขลา ึ พลเรือน;2548. นครินทร์. [วิทยานิ พนธ์พยาบาลศาสตรมหา 17. ประชา ชยาภัม. Mass casualty: บัณฑิต, สาขาการพยาบาลผููใหญ่]. สงขลา: Experience in Yala Hospital. เอกสาร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2547. ประกอบการประชุมวิชาการเวชศาสตร์ 23. เตือนใจ พิทยาวัฒนชัย. ปัจจัยท่มอทธิพลต่อ ี ี ิ ฉุกเฉิ น ครังท่ี 4 Advanced life support ้ สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพโรงพยาบาล for doctor – nurse in ER & EMS วันท่ี มหาวิทยาลัย. [วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตร 12-16 กรกฎาคม 2547. กรุงเทพมหานคร: มหาบัณฑิต, สาขาบริหารการพยาบาล]. สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย ขอนแก่น: มหาวิทยาลัย ขอนแก่น; 2548. กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับ 24. Wilson GG. Competence assessment and ศูนย์กูชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถ; 2547. ี development at work in the army. In: 18. สรรพงษ์ ฤทธิรักษา. การจัดการระบบการ Kelly-Thomas, KJ, editors. Clinical & แพทย์และสาธารณสุขในสถานการณ์ความ nursing staff development. 2nd ed. New ไม่สงบในจังหวัดยะลา. วารสารวิชาการ York: Lippincott; 1998:143-144. เขต.2548;12:16(1): 79-91.

37 Review Articles / บทฟ ฟูวิชาการ ้ ืน ภาวะฉุกเฉินของความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย (Electrolyte disturbance emergency) นพ. ครองวงศ์ มุสิกถาวร หน่ วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกายเป็ น เลือดตำ่ากว่า 135 mmol per litre เป็ นภาวะความ ภาวะท่ีพบบ่อยในหูองฉุกเฉิ น อาการแสดงของความ ผิดปกติของ Electrolyte ท่ีพบไดูบ่อยท่ีสุดในผููป่วย 1 ผิดปกติต่างๆ มีตังแต่ไม่มีอาการ อาจทำาใหูเกิดความ ้ ใน และ Mild hyponatremia (130-135 mmol/l) 2 ทุพลภาพแก่ผูป่วย หรือทำาใหูผูป่วยเสียชีวิตไดูใน พบไดู 15-22% ของผููป่วย Ambulatory เวลาอันสัน การดูแลรักษาผููป่วยท่ีมีภาวะดังกล่าว ้ โดยทัวไปภาวะ Hyponatremia ส่วนใหญ่ ่ โดยทัวไปจะตูองใชูผลการตรวจทางหูองปฏิบัติการใน เกิดจากมี free water ในร่างกายมากเกินกว่าท่ีไตจะ ่ การยืนยันการวินิจฉั ย และติดตามการรักษา นอก ขับออกไดู เกิดภาวะ Hypo-osmolarity และ เหนื อจากการดูอาการทางคลินิกเสมอ Hypotonicity มีบางภาวะท่ีมี hypotonicity แต่ hyperosmolarity เช่นในภาวะ Hyperglycemia โซเดียม (Sodium, Na) หรือไดูรับ mannitol Hyperosmolarity จะทำาใหูนำ้า การรักษาสมดุลย์ของความเขูมขูนของเกลือ ออกนอก cell ทำาใหูเจือจาง โซเดียม ค่าความเขูมขูน โซเดียมถูกควบคุมโดยการซึมผ่านของนำ้ าเขูา-ออก ของโซเดียมท่ีแทูจริงในภาวะ hyperglycemia จะ ระหว่าง compartment ทัง 3 โดยอาศัยการทำางาน ้ correct โดยเพ่ิมค่าความเขูมขูนของโซเดียม 1.6 ของระบบฮอร์โมน Renin-Angiotensin- mmol/l ในทุกๆ 100 mg/dl ของ serum glucose Aldosterone ซ่งถูกสรูางจาก ไต, ปอด, ต่อมหมวก ึ 3 ท่ีเพ่ิมขึ้นจาก 100 mg/dl ไต ตามลำาดับ และ Antidiuretic hormone (ADH, Pseudohyponatremia เกิดจากภาวะท่ีวัดค่า vasopressin, arginine vasopressin) โดย ADH จะ ความเขูมขูนของโซเดียมไดูตำ่ากว่าความเป็ นจริง (ซ่ ึง ทำาหนู าท่ีใหูไตกักเก็บนำ้ าไวู โดยมีตัวกระตูุนท่ีสำาคัญ อาจปกติ) จากการมีภาวะ Hyperlipidemia หรือ คือภาวะ volume depletion แต่ในภาวะอ่ ืนๆ ก็ hyperproteinemia ไปรบกวนการตรวจวัด ซ่ ึงกรณี นี้ สามารถกระตูุนการหลัง ADH ไดู ดังจะกล่าวต่อไป ่ พบไดูนูอยลงมาก เน่ องจากเทคโนโลยีการตรวจวัดดี ื ขึ้น ภาวะโซเดียมต่ ำา (Hyponatremia) ในท่ีนี้จะขอพูดถึง hypoosmolar hyponatremia เป็ นหลัก แต่ในการดูแลผููป่วยทาง Hyponatremia คือภาวะท่ีมีระดับโซเดียมใน

38 คลินิก ตูองแยกภาวะ Hyperosmolarity ออกไป quadriplegia ในกรณี ท่ีเป็ น CPM และมี ก่อนเสมอ movement disorder เช่น Parkinson’s syndrome 4 ในกรณี ท่ีเป็ น EPM อาการและอาการแสดงทางคลินิก ส่วนใหญ่เกิดอาการแสดงทางระบบประสาท Symptomatic hyponatremia เป็ นหลัก การท่ีผูป่วยจะเกิดอาการอันเน่ ืองมาจาก ถูาผููป่วยมีอาการของ Hyponatremia จะ Hyponatremia หร่ ือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับ ระดับของ ตูองแกูดวย 3% สารละลายโซเดียมคลอไรด์ (NaCl) ู โซเดียม และ อัตราการลดตำ่าลง ถูาระดับโซดียมตำ่า (513 mmol/L) ดูวย rate 1-2 mmol/L/hour ดูวย มาก หรือ ลดตำ่าอย่างรวดเร็ว (เช่น ในเวลาเป็ น อัตรานี้ ใชูเวลาประมาณ 2 ชัวโมง อาการผููป่วยจะ ่ ชัวโมง) ผููป่วยก็จะมีอาการมาก โดยทัวไปถูาระดับค่า ่ ่ เร่ิมดีขึ้น จึงค่อยหยุดการใหู 3% NaCl และแกูดวย ู ความเขูมขูนของโซเดียม สูงกว่า 125 mmol/l มักไม่ fluid หรือ วิธอ่ืนๆ แบบ Chronic ต่อไป ี ค่อยทำาใหูเกิดอาการ อาการท่ีจะมีไดูคือ Headache, ในกรณี ท่ีมี TBW ปกติหรือเกิน การใหู ยา nausea, vomiting, anorexia, muscle cramps, ขับปั สสาวะ Furosemide จะช่วยใหูการแกูภาวะ lethargy, restlessness, disorientation ถูาอาการ โซเดียมตำ่าง่ายย่ิงขึ้น รุนแรง อาจมี seizures, coma, permanent brain กรณี ท่ีสงสัยภาวะ Hypothyroidism หรือ damage, respiratory arrest, brain-stem Adrenal insufficiency ควรทำาการใหู Hormonal 1 herniation และเสียชีวิตไดู replacement หลังจากท่ีเก็บเลือดเพ่ ือส่งตรวจภาวะ ดังกล่าว การรักษาภาวะ Hyponatremia สูตรการคำานวณการแกูไขภาวะโซเดียมตำ่า ความรีบด่วนในการรักษาขึ้นกับอาการและ สูตรท่ีเป็ นสูตรตูนแบบ คือ ความรุนแรงของอาการ ถูามีอาการมาก การรักษาก็ + + ตูองรวดเร็ว และตูองอาศัยการติดตามระดับค่าความ (Desired[Na ] – Measured[Na ])x(0.6)(Weight + เขูมขูนของโซเดียมอย่างใกลูชิด มิฉะนั ้นถูาแกูไข in kilograms) = mmol[Na ]administered ระดับโซเดียมเร็วเกินไป จะมีการเคล่ ือนท่ีของนำ้ าออก + จากเซลล์สมองอย่างรวดเร็ว ทำาใหูเกิดภาวะ ยกตัวอย่าง ผููป่วย 70 กิโลกรัม มี [Na ] 105 4 Osmotic demyelination Syndrome (ODS) ซ่ง ึ mmol/L ตูองการใหูขึ้นมา 2 mmol/L (107 mmol/ + ประกอบดูวย ซ่ ึงประกอบดูวย central pontine L) ในเวลา 2 ชัวโมง ดังนั ้น [Na ] ท่ีตูองใหูจะ ่ และ extrapontine myelinolysis (CPM/EPM) ผูู เท่ากับ (107-105)X(0.6)(70) = 84 mmol เท่ากับ ป่ วยจะกลับมีอาการทางระบบประสาทเลวลงหลังจาก 3% NaCl (513 mmol/1000ml) จำานวน 84/513 ~ ดีขึ้นแลูวระยะหน่ ึง (biphasic course) และมีอาการ 0.16 litre (160 ml) จะใหูผูป่วยรายนี้ใน 2 ชัวโมง ่ dysarthria dysphagia จนกระทัง flaccid ่ จะตูองใหู 3% NaCl rate 160/2 = 80 ml/hour 4 ส้ตรการคำานวณอ่ ืนๆ ดังตาราง

39 serum sodium = [Na]s, total body water = term ใหม่ว่าเป็ น Syndrome of Inappropriate TBW, infusate [Na] = [Na]inf, Δ[Na]s = [Na]2 Antidiuresis (SIAD) − [Na], [E] = [Na] + [K] SIAD เป็ นสาเหตุท่ีพบไดูบ่อยท่ีสุดของภาวะ Hyponatremia มักพบในผููป่วยสูงอายุ โดยมีสาเหตุ 4 และส่ิงสำาคัญ ตูองหาสาเหตุและแกูไขภาวะท่ี ต่างๆท่ีทำาใหูมีการหลังของ ADH กล่าวคือ โรค ่ ทำาใหูเกิด hyponatremia เช่น พยาธิสภาพในปอด ระบบทางเดินหายใจ โรคระบบประสาท โรคมะเร็ง ระบบประสาท ความเจ็บปวด และยา เป็ นตูน ยาและสารต่างๆ การวินิจฉั ยจำาเป็ นตูองแยกภาวะ Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Pseudohyponatremia และ Hyperosmolar 5 (SIAD) hyponatremia เป็ นภาวะท่ีมีการหลัง ADH (arginine ่ ใหูไดูก่อน โดยท่ีจำาเป็ นจะตูองมี Decreased vasopressin hormone) ออกมามากอย่าง’ไม่เหมาะ effective osmolality นู อยกว่า 275 mOsm/kg of สม’กับสรีรวิทยา สมัยก่อนเรียกว่า Syndrome of water inappropriate secretion of Antidiuretic ซ่ ึงคำานวณไดูจาก measured osmolarity ลบออก Hormone (SIADH) แต่พบว่าในผููป่วยภาวะนี้ บาง ดูวย BUN(mg/dl)/2.8 เน่ ืองจากถือว่า Urea เป็ น รายไม่มีการสูงขึ้นของ Antidiuretic hormone จึงใชู ineffective osmole 5 เกณฑ์การวินิจฉั ย SIAD สรุปไดูดงตาราง ั

40 สังเกตว่า Urine osmolarity > 100 ตรวจหาภาวะดังกล่าว ก่อนการรักษาภาวะ SIAD mOsm/kg of water และตูองไม่อยู่ในภาวะ ดูวย hypovolemia อย่างไรก็ตามการดูอาการทางคลินิก เพียงอย่างเดียวว่าผููป่วยมีภาวะ dehydration อาจ การด้แลผ้้ป่วยท่ีมีภาวะ SIAD กระทำาไดูยาก เน่ ืองจากมี sensitivity ตำ่า การดูผลอ การดูแลรักษาผููป่วยท่ีมีอาการใชูหลักการ 6,7 + ย่างอ่ ืนประกอบเช่น Hypouricemia < 4 mg/dL , เดียวกัน โดยเพ่ิม [Na ] 1-2 mmol/L/hour โดยใชู low BUN, หรือ urinary sodium > 40 สารละลาย 3% NaCl สูตรคำานวณขูางตูนท่ีกล่าวมา 8 mmol/liter จะช่วยยืนยันภาวะ SIAD ไดู แลูว การสืบหาสาเหตุและแกูไขสาเหตุ รวมถึงหยุด ถูายังไม่แน่ ใจว่าผููป่วยมี dehydration อยู่ ยาท่ีเป็ นตูนเหตุใหูเกิด SIAD เป็ นส่ิงท่ีตูองทำาควบคู่ หรือไม่ การใหู 0.9% Normal Saline 2 litres ใน กันไป 24-48 ชัวโมง สามารถกระทำาไดู เพ่ ือแกูไขภาวะ ่ การดูแลในระยะ Chronic SIAD มีการ volume depletion ท่ีอาจมีอยูู รักษาโดยการจำากัดนำ้ า การใหูทาน protein ซ่งเป็ น ึ อน่ ึง ถูาสงสัยว่ามีภาวะ Hypothyroidism osmolyte รวมถึงการใหูยากลุ่ม Vasopressin หรือ Adrenal insufficiency ควรเก็บเลือดเพ่ ือส่ง antagonist จะไม่ขอกล่าวถึงในท่ีนี้

41 เกินไป นำ้ าก็จะไหลกลับสู่เซลล์สมองอย่างรวดเร็ว 10 ทำาใหูเกิด Cerebral edema ไดู ภาวะโซเดียมสูงในร่างกาย การรักษาภาวะ Hypernatremia (Hypernatremia) มีหลักการคือ สืบหาและแกูไขภาวะท่ีทำาใหูผู หมายถึง การท่ีร่างกายมีความเขูมขูนของ + ป่ วยมีการสูญเสีย Free water ไป เช่น การรักษา โซเดียม ([Na ]) มากกว่า 145 mmol/L สาเหตุส่วน ภาวะ gastrointestinal loss การรักษาไขู การหยุดยา ใหญ่ เกิดจากการเสีย Free water หรือ hypotonic ขับปั สสาวะ การเปล่ียนแปลงสูตรอาหารท่ีมีโซเดียม sodium loss ส่วนนู อย เกิดจาก Iatrogenic อัน สูง เป็ นตูน เน่ ืองมาจากการใหู Hypertonic sodium เช่น การรักษาโดยใหู Hypotonic fluid route ท่ี NaHCO3 สาเหตุ ปลอดภัยท่ีสุด คือการใหูทาง oral หรือ feeding การท่ีจะเกิด Hypernatremia ไดูนั้น จะตูอง tube แต่การใหูทางหลอดเลือดก็สามารถกระทำาไดู มีภาวะกระหายนำ้ าและการไดูรับนำ้ า (Thirst and โดยใชู 5% Dextrose water, 0.2% NaCl, 0.45% access to water) บกพร่องไป ดังนั ้นผููป่วยท่ีมีความ NaCl solution เส่ียง คือผููป่วยสูงอายุ มีภาวะบกพร่องทางระบบ ไม่ควรใหู 0.9% NaCl ในการแกูภาวะ ประสาท ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือ เด็กเล็ก Hypernatremia ยกเวูนในกรณี ท่ีมีภาวะการไหล เวียนลูมเหลว ใหูแกูไขภาวะไหลเวียนลูมเหลวจาก อาการและอาการแสดงของภาวะ Hypernatremia การขาดนำ้ าดูวย isotonic saline ก่อน แลูวจึงค่อยแกู เช่นเดียวกับภาวะ Hyponatremia อาการจะ ดูวย Hypotonic fluid หลังจากผููป่วยอยู่ในภาวะ เกิดขึ้นหรือไม่ มากนู อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับ ระดับของ คงท่ีแลูว โซเดียม และ อัตราการสูงขึ้น อาการมีตังแต่ ้ การเลือกชนิ ดของ Hypotonic fluid ท่ีจะใชู confusion, weakness, alteration of ควรคำานึ งถึง fluid ของผููป่วยท่ีเสียไป เช่น ถูาผููป่วย consciousness, seizure และ coma อาการแสดง เสีย Pure water loss จาก insensible loss เช่น ไขู ทางระบบประสาทอาจเกิดจาก vascular rupture หายใจหอบ ก็ควรจะใหู Hypotonic fluid เป็ น pure เช่น Subarachnoid hemorrhage ซ่งเกิดจาก การ ึ water ถูามี GI loss ซ่ ึงเป็ น Hypotonic fluid ก็ หดตัวของ Brain (Brain shrinkage) ในทางกลับ ควรใหู Hypotonic saline solution เช่น กันกับ Hyponatremia ถูาแกูไขภาวะโซเดียมสูงเร็ว 0.45%NaCl เป็ นตูน 9 การคำานวณใช้ส้ตร ดังตาราง

42 ตัวอย่างการคำานวณ ผููป่วยชาย หนั ก 60 กิโลกรัม มี mmol/L ใน 24 ชัวโมง เพ่ ือลดอัตราเส่ียงต่อ ่ [Na+] 158 mmol/L ตูองการจะแกูดูวย 0.45% Cerebral edema ดังกล่าวแลูว NaCl ดังนั ้น 0.45% NaCl 1 litre จะสามารถแกูไข โดยสรุป การแกูไขภาวะโซเดียมผิดปกติ [Na+] ในผููป่วยรายนี้ใหูลดลงมา (77-158)/(0.6) ความรีบด่วนขึ้นกับอาการทางระบบประสาทของผูู (60)+1 = -2.19 mmol/L ฉะนั ้นถูาจะแกูใหูเป็ น ป่ วย การคำานวณการใหูสารละลายต่างๆ ในการแกูไข 150 mmol/L (กล่าวคือ ลดลง 8 mmol/L) ใน 24 ความผิดปกตินั้น ควรกระทำาอย่างระมัดระวัง ไม่ควร ชม. ตูองใชู 0.45%NaCl 8/2.19 = 3.7 litre ใน แกูเร็วเกินไป ซ่งจะทำาใหูเกิดผลแทรกซูอนท่ีเป็ น ึ 24 ชม. ซ่ ึงเท่ากับ rate 154 ml/hour อันตรายไดู อย่างไรก็ตาม แมูจะใชูการคำานวณอย่าง ถูามีการใส่สารละลายโพแทสเซียมเพ่ ือแกูไข ถูกตูองแลูวก็ตาม การติดตามผลการตรวจทางหูอง ภาวะ Hypokalemia ดูวย จะตูอง คิดคำานวณ ปฏิบัติการเป็ นระยะๆ และปรับการสังการใหูสารนำ้ า ่ infusate K+ ลงในสูตรคำานวณดูวย เช่น 20 หรือ อย่างเหมาะสม จะทำาใหูผูป่วยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น 40 mmol/L เป็ นตูน โดยใชูสูตร 2 โดยท่ีมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซูอนจากการ การใชูสูตรทัวไป : ่ รักษานู อยลง water deficit = (total body water) X (1- [140÷serum sodium concentration]) ภาวะความผิดปกติของ มีผูเช่ียวชาญบางท่านไม่แนะนำ าใหูใชู โดยใหูเหตุผล โพแทสเซียม (Potassium, K) ว่า แมูจะประเมิน free water loss ไดูดี แต่จะ โพแทสเซียม เป็ นเกลือแร่ท่ีมีความสำาคัญ ประเมินการเสีย Hypotonic fluid loss ไดูตำ่าไป อย่างมากต่อการนำ ากระแสประสาทและกลูามเน้ือ การเพ่ิมขึ้นของ [Na+] ใชูหลักการเดียวกับ ส่วนใหญ่อยู่ในเซลล์ มีส่วนนู อย ประมาณ 2% อยู่ การรักษาภาวะ Hyponatremia ซ่งไม่ควร ึ นอกเซลล์ และมีระดับคงท่ีในเลือดอยู่ท่ี 3.5 – 5 เปล่ียนแปลงเกิน 0.5 mmol/L/hr หรือ 10-12

43 mmol/L ไตวายเร้ือรัง เป็ นตูน ในทางกลับกัน การไม่มอาการ ี K regulation ส่วนใหญ่เป็ นการขับออกทาง ดังกล่าวก็ไม่ไดูหมายความว่าผููป่วยจะไม่มีอันตรายต่อ ไตถึง 90% ดังนั ้นผููป่วยท่ีมี Renal function ไม่ดี ไป ดังนั ้น ถูามี clinical background ท่ีสงสัยภาวะ จะมีความเส่ียงต่อภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือด Hyperkalemia จะตูองทำาการสืบคูนทันที ท่ีมี (Hyperkalemia) อย่างไรก็ตามผููป่วยไตวายเร้อรัง ื ประโยชน์ในการดูแลในเบ้องตูนคือ Serum K และ ื ก็มีการเพ่ิมการขับถ่าย K เพ่ิมขึ้นทาง GI ทดแทน EKG การขับถ่ายทางไต EKG abnormality of Hyperkalemia ผููป่วยอาจมา present ดูวย EKG ภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือด abnormality, arrthymia หรือ cardiac arrest ก็ไดู (Hyperkalemia) การท่ีจะมีอาการหรืออาการแสดงมากนู อยเพียงใด ภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือด ขึ้นอยู่กับระดับของ Hyperkalemia และ rate ของ (Hyperkalemia) เป็ นภาวะความผิดปกติของเกลือแร่ การเพ่ิมขึ้นว่าเร็วเพียงใด ความผิดปกติเร่ิมแรก จะ ท่ีทำาใหูเกิด Arrhythmia และ cardiopulmonary เกิดขึ้นเม่ ือ K > 5.5 mmol/L กล่าวคือ จะเห็นเป็ น arrest ไดูบ่อยท่ีสุด นิ ยามของ Hyperkalemia คือมี Symmetrical tall peaked T wave (ดังรูปแสดง ระดับ serum K concentration มากกว่า 5 mmol/ EKG) แต่มีผูป่วยเพียง 20% เท่านั ้นท่ีมี EKG L mild hyperkalemia 5-5.9 mmol/L, moderate 13 11 ลักษณะเช่นนี้ แต่เม่ ือระดับ K สูงกว่า 6.7 mmol/ 6.0-7.0 mmol/L, severe ≥ 7.0 mmol/L ถูา Lโดยทัวไปผููป่วยมักมี EKG เปล่ียนแปลง อย่างไร ่ ระดับ ≥ 10 mmol/L มักถึงแก่ชีวิต และตูองไดูรับ ก็ตามผููป่วยอาจมี EKG ปกติไดูแมูระดับ K จะสูง การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน มากก็ตาม แต่ในกรณี นี้ ตูองแยกภาวะ Pseudo- hyperkalemia ออกไปก่อน อาการและอาการแสดงทางคลินิกของภาวะ ระดับความไวต่อภาวะ Hyperkalemia ท่ี Hyperkalemia หัวใจ จะเกิดขึ้นตามลำาดับจากมากไปนู อยดังนี้ : ผููป่วยมักมีอาการ อ่อนแรงจนถึง flaccid atrium, the ventricular cells, His cells, paralysis, paraesthesia, depressed deep tendon sinoatrial node และ inter-atrial tracts ดังนั ้นรูป reflexes หรือ หายใจลำาบาก แต่อาการเหล่านี้มักเกิด แบบการเปล่ียนแปลงของ EKG จะเป็ นไปดังตาราง ขึ้นในรายท่ีรุนแรง และมักจะถูกมองขูาม เน่ ืองจาก โดยอาจมีการ overlap ของ EKG pattern บูางใน อาการเหล่านี้ก็เกิดขึ้นไดูในโรคเดิมของผููป่วยท่ีเป็ น แต่ละ severity ของ Hyperkalemia เหตุเก้ือหนุนในการเกิดภาวะ Hyperkalemia เช่น

44 14 ในผููป่วยโรคไตบางคน อาจไม่พบมีความ ปกติของแคลเซียม อย่างไรก็ตาม การดูแลฉุกเฉิ น สัมพันธ์ระหว่าง serum K ท่ีขึ้นสูงกับ EKG จะตูองใชู EKG เป็ นหลักสำาหรับผููป่วย change ส่วนหน่ ึงอาจอธิบายไดูจากการมีภาวะท่ีผิด hyperkalemia ทุกราย ลักษณะ EKG ของ hyperkalemia Tented T waves, loss of P waves and a wide QRS complex a sinewave pattern

45 Bradycardia and tall peaked (tented) T waves ภาวะ Arrhythmia จาก Hyperkalemia hemodialysis ระหว่าง CPR ในภาวะ cardiac 17 Bradycardia เป็ นรูปแบบ EKG ท่ีบ่งบอก arrest จาก Hyperkalemia แต่ผูป่วยส่วนมากตูอง ภาวะ Severe hyperkalemia การท่ีจะรักษา ไดูรับการกููชีพท่ียาวนาน และ outcome ไม่ดี Bradyarrhythmia จาก Hyperkalemia นั ้นมีส่ิงท่ี Ventricular tachycardia (VT)VF ในส่วน ตูองระวังอยู่หลายประการ กล่าวคือ การใหู ของ VTตูองแยกจาก broad QRS complex sine Calcium solution ในการรักษาเบ้องตูนในภาวะ ื wave pattern ใหูดี แต่ VT/VF มักเกิดตามหลัง Hyperkalemia นั ้น อาจทำาใหู bradyarrhythmia sine wave pattern อย่างรวดเร็ว และมักเกิดเม่ ือ เลวลงจนอาจเป็ น Asystole ไดู การใหู Atropine, serum K ≥ 8.0 mmol/L อย่างไรก็ตามมีรายงานว่า transcutaneous หรือ แมูกระทัง transvenous ่ จะเกิดช่วงใดก็ไดูระหว่าง peaked T wave และ 14 pacing อาจไม่ไดูผล เน่ ืองจากมี electrical sine wave pattern VT เกิดขึ้นไดูจากภาวะ threshold บริเวณ electrode-tissue interface สูง hyperkalemia แมูวาจะไม่บ่อยเท่า hypokalemia ถูา ่ ขึ้น ทำานองเดียวกันกับ hyperkalemia ในผููป่วยท่ีมี สงสัยควรตูองรีบรักษาทันที นอกเหนื อจาก 15 permanent pacemaker ฝั งอยู่แลูวก็ตาม ก็ไม่ไดู กระบวนการกููชีพขันสูงเช่นเดียวกับ PEA/Asystole ้ ปู องกันการเกิด bradyarrhythmia ไดูอย่างแน่ นอน ดังนั ้น การทำา hemodialysis อย่างเร่งด่วน การรักษาภาวะ Hyperkalemia มีหลักการอยู่ 5 12 อาจเป็ นวิธีท่ีดีท่ีสุดในการรักษา Hyperkalemia ท่ีมา ประการ คือ ดูวย bradyarrhythmia โดยเฉาะอย่างย่ิงในกรณี ท่ี 1. Cardiac protection by antagonising the initial intervention เช่น Calcium, atropine หรือ effects of hyperkalaemia. electrical therapy ไม่ไดูผล 2. Shifting K into cells. Pulseless electrical activity 3. Removing K from the body. (PEA)/asystole ในกรณี ท่ีเกิดจากภาวะ severe 4. Monitoring serum K for rebound hyperkalemia myocardial conductivity และ hyperkalaemia. excitability จะไม่กลับมาจนกว่าระดับโพแทสเซียม 5. Prevention of recurrence of hyperkalaemia. 16 จะถูกแกูไข ไดู ถูาสงสัยควรตูองรีบรักษาทันที นอกเหนื อจากกระบวนการกููชีพขันสูง มีการรายงาน ้ นอกเหนื อจาก general supportive care ความสำาเร็จของการทำา CPR ดูวยการทำา เช่น cardiac monitor, oxygen therapy,

46 intravenous fluid แลูว ชนิ ดของยารวมถึง dose ท่ี จะใชูในการรักษา Hyperkalemia สรุปไดูดงต่อไป ั 12 นี้ Calcium chloride and calcium gluconate solution จะทำาใหูเกิดการตกตะกอน ระวัง ทำาหนู าท่ี antagonize cardiac membrane hypernatraemia, pulmonary edema excitability ใชูในปู องกันการเกิด arrthymia ในช่วง - salbutamol ลดระดับ K 0.87-1.4 mmol/l ท่ีมี life-threatening ECG changes (peaked T, เม่ ือใหูทาง IV และ 0.53-0.98 mmol/L absent P waves, wide QRS, sine-wave pattern) เม่ อใหูทาง nebulization ภายในเวลา 60 ื 10% calcium chloride 10 ml มี Calcium 6.8 min ผููป่วย ESRD บางคนไม่ตอบสนองต่อ Beta mmol ส่วน 10% calcium gluconate 10 ml มี agonist ระวัง side effect ของยา เช่น tachycardia, Calcium 2.2 mmol แต่ calcium chloride มี tremor เป็ นตูน tissue injury เม่ อเกิด extravasation มากกว่า ื อย่างไรก็ตาม การหยุดยัง toxic effect จาก ้ Exchange resins hyperkalemia อาจจำาเป็ นตูองใหู dose สูงกว่า dose แลกเปล่ียน Cations (Calcium หรือ เบ้ืองตูนท่ี recommend ไวู Efficacy ของ Calcium Sodium) กับ K ท่ีผนั ง bowel จากการท่ีตัวโมเลกุล ประมาณไม่เกิน 1ชัวโมง ่ ของยาเป็ น negative charge อย่างไรก็ตาม maximal onset ของยาค่อน Insulin/glucose, Sodium bicarbonate, Beta ขูางชูา (1-2 ชังโมง)และ มีรายงานว่า การใหู ่ agonists Exchange resins ไม่ไดูทำาใหู ระดับ K ลดลงอย่าง 19,20 ลดระดับโพแทสเซียมในเลือดไดู โดยการเพ่ิม มีนัยสำาคัญ ฉะนั ้นจึงเป็ นยาท่ีไม่เหมาะสมในการ การทำางานของ Na-K ATPase pump ทำาใหูเกิด K รักษาภาวะฉุกเฉิ นจาก Hyperkalemia ถูาไม่ไดูใชู shift เขูาเซลล์ ร่วมกับยาอ่ ืนดังท่ีกล่าวมาแลูว - Insulin/Glucose ลดระดับ K ไดู 0.65-1 mmol/L ใน 60 min Dialysis - Sodium bicarbonate มีขูอควรระวังคือ เป็ นวิธีท่ีดีท่ีสุดและเช่ ือถือไดูมากท่ีสุดในการ ประสิทธิภาพโดยรวมสูู Insulin/Glucose และ beta ลดระดับ K โดยเฉพาะ life-threatening agonist ไม่ไดู การลดระดับ K ไม่ดีถูาผููป่วยไม่มี hyperkalemia 18 ภาวะ acidosis ไม่ควรใหูเสูนเดียวกับ calcium

47 ดังนั ้น ถูาเกิดภาวะ life-threatening hyperkalemia การรักษาจะตูองมีการติดตามเฝู าระวัง ระดับ นอกจาก drug administration ดังท่ีกล่าวไปแลูว K เจะตูองหาสาเหตุ และ ปู องกัน recurrence of ควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเพ่ ือทำา dialysis อย่าง hyperkalemia เสมอ เร่งด่วนเสมอ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ ำา การรักษา hyperkalemia ในภาวะ (Hypokalemia) Cardiopulmonary arrest คือ การมี serum K นู อยกว่าเท่ากับ 3.5 นอกเหนื อจากขันตอนและยาท่ีใชูในการกููชีพ ้ mmol/L mild (K 3.0—3.5 mmol/l), moderate ขันสูงท่ีเป็ นมาตราฐานแลูว ถูามี cardiac arrest จาก ้ (K 2.5—3.0 mmol/l) or severe (K < 2.5 mmol/ hyperkalemia แลูว การทำา hemodialysis ระหว่าง l) CPR อาจเป็ นหนทางท่ีช่วยชีวิตผููป่วยไดู และบางคน ส่วนมากเกิดจากการสูญเสียโพแทสเซียม รอดชีวิตโดยไม่มี neurological sequelae แมูจะมี โดยมากเสียทางไต ส่วนนู อยเสียทาง GI สาเหตุอ่ืนๆ technical difficulty และ failure (เช่น ความยาก ส่วนนู อย มาจาก การเขูาออกระหว่างเซลล์ การขาด ในการแทงเสูนเลือดดำาใหญ่ การท่ี extracorporeal magnesium circuit จะอุดตันง่ายจาก inadequate pressure) สูง ก็ตาม อาการและอาการแสดงของภาวะ Hypokalemia ดังกล่าวแลูวในเร่ ือง Hyperkalemia ความ ผููป่วยจำาเป็ นตูองไดูรับการรับไวูในโรง 21 ผิดปกติของโพแทสเซียม ส่งผลกับเสูนประสาท พยาบาล ถูาผููป่วยมีลักษณะขูอใดขูอหน่ ึงต่อไปนี้ : กลูามเน้ือ รวมถึงหัวใจ ดังนั ้น ภาวะ Hypokalemia EKG changes นอกเหนื อจาก peaked T wave, ก็จะมีอาการ fatigue, weakness, leg cramps, ภาวะ severe hyperkalemia (≥ 8 mmol/L), มี constipation. ในรายท่ีรุนแรงอาจมีภาวะ ภาวะไตวาย หรือ มี medical comorbidities อ่ ืนๆ rhabdomyolysis, ascending paralysis และ การทำา emergency hemodialysis มีขูอบ่ง 22 respiratory difficulties ไดู ชี้ คือ ผููป่วยภาวะ severe hyperkalemia ซ่ ึงมี renal function ไม่ดี หรือผููป่วยท่ีมี life-threatening EKG abnormalities ในภาวะ Hypokalemia arrhythmias ซ่ ึงมีเหตุมาจาก hyperkalemia ท่ีไม่ อาจพบ T wave flattening, prominent U ตอบสนองต่อการใหูยาต่างๆ ดังท่ีกล่าวไปแลูว wave, ST segment changes ไดู ในรายท่ีรุนแรง อาจมี long QT interval, Torsade de pointes, VT หรือ VF ไดู

48 T wave flattening, prominent U wave, ST segment changes ในภาวะ Hypokalemia การรักษาภาวะ Hypokalemia Life-threatening arrhythmia จาก จะตูองทำาการสืบหาสาเหตุและรักษาสาเหตุ Hypokalemia ของ Hypokalemia ไปพรูอมๆ กับการเพ่ิมระดับ K โดยทัวไป maximum recommended ่ ในภาวะ K loss ไม่ว่าทางไตหรือทาง GI ผููป่วยมักมี intravenous dose ของโพแทสเซียม คือ 20 mmol/ volume depletion ร่วมดูวย จึงจำาเป็ นตูองใหูสารนำ้ า h แต่ในกรณี unstable arrhythmia สามารถใหูไดู กับผููป่วยอย่างเพียงพอ ถึง 2 mmol/min ใน 10 min แรก ตามดูวย 10 การใหู K replacement จะมีความเร่งด่วน mmol ใน 5-10 min ต่อมา และควรใหู เพียงใด ขึ้นกับ severity ของ Hypokalemia, Magnesium 1-2 grams ใน 15 min ไปเลยหลังจาก อาการของผููป่วย และ EKG change ใหู K โดยไม่ตูองรอผล serum magnesium (8 โดยทัวไป serum potassium จะลดลง 0.3 ่ mEq ของ elemental Mg = 1 gram of MgSO4) mmol/L ทุกๆ 100 mmol reduction ของ total 23 body potassium stores เช่นถูา serum K เท่ากับ ภาวะความผิดปกติของแคลเซียม 3.0 mmol/L จะมี total body potassium deficit (Calcium, Ca) 167 mmol ทังนี้ขึ้นกับ body mass ของผููป่วยดูวย ้ แคลเซียมในเลือด ถูกควบคุมโดย โดยทัวไป ถูาไม่อยู่ในภาวะ life-threateningแนะนำ า ่ Parathyroid hormone (PTH)และ Vitamin D โดย ใหูค่อยๆ แกู ไม่ว่าจะเป็ น IV route หรือ oral route PTH ทำาหนู าท่ีเพ่ิมระดับแคลเซียมโดยเพ่ิมแคลเซียม ก็ตาม แลูวติดตามระดับ K เป็ นระยะๆ ควรระวัง การดูดซึมทางไตและ bone resorption และยังทำา การใหู K replacement อย่างมากในผููป่วยท่ีมี หนู าท่ีเพ่ิมการขับฟอสเฟตท่ีไต ส่วน Vitamin D จะ impaired renal function ถูกกระตูุนใหูเป็ น active form จาก PTH และVitamin D ในรูป active form (1α,25(OH)2 D3) ทำาหนู าท่ีเพ่ิมการดูดซึมแคลเซียมและฟอสเฟต

49 ท่ีลำาใสูเล็ก และเพ่ิม bone resorption เช่นกัน ขณะ เดียวกัน ระดับ calcium ท่ีสูงขึ้นและระดับ vitamin การวินิจฉั ยแยกภาวะ ภาวะแคลเซียมในเลือดส้ง D ก็มี negative feedback ไปยับยังการหลัง PTH ้ ่ (Hypercalcemia) 24 ท่ีต่อมพาราธัยรอยด์ ค่าปกติของระดับแคลเซียมใน นอกเหนื อจากประวัติโรคมะเร็ง ประวัติยา เลือด คือ 8-10 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L) เช่น ยาขับปั สสาวะ lithium โรคน่ิว แลูวฯลฯ ถูายังมี ขูอสงสัยและตูองการการวินิจฉั ยท่ีแน่ นอน การส่ง ตรวจทางหูองปฏิบัติการท่ีมีประโยชน์ คือ serum ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง intact PTH level ซ่ ึงช่วยในการวินิฉัยโรคท่ีแน่ นอน (Hypercalcemia) เท่านั ้น ไม่ไดูช่วยการรักษาในภาวะฉุกเฉิ น คือ การมีระดับ Serum calcium สูงกว่า 10 mg/dL 28 การรักษาภาวะฉุกเฉิ นจากแคลเซียมในเลือดส้ง • Mild hypercalcemia < 12 mg/dL นอกเหนื อจาก general supportive care • Moderate hypercalcemia 12-14 mg/dL และ treatment of primary disease แลูว การรักษา • Severe hypercalcemia > 14 mg/dL ในภาวะฉุกเฉิ น มุ่งเนู นไปท่ี rehydration, เร่งการ ขับแคลเซียมออกทางไต และ inhibition of bone อาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมในเลือด 25, 26 resorption โดยการรักษาดูวยการใหูสารนำ้ าอย่าง ส้ง เพียงพอ และยาต่างๆ ดังกล่าวต่อไป อาการโดยทัวไปมักไม่ specific กล่าวคือ ผูู ่ ป่ วยอาจมี nausea, vomiting, anorexia, weakness, 3. การใหูสารนำ้ าอย่างเพียงพอ ผููป่วยมักมี constipation หรือ alteration of mental status ซ่ง ึ ภาวะ dehydration เสมอในภาวะ มักจะแยกยากจากโรคมะเร็งของผููป่วยท่ีมีอยู่เดิม แคลเซียมในเลือดสูง จากภาวะ หลายราย มาดูวยอาการ polyuria, nocturia หรือ polyuria รวมถึง loss of appetite dehydration บางรายอาจมาดูวยอาการปวดทูองจาก และคล่ ืนใสูอาเจียน ทำาใหูรับ ภาวะ acute pancreatitis หรือ peptic ulcer เป็ น ประทานไม่ไดู ควรใหูสารละสาย อาการนำ าก็ไดู 0.9%NaCl ทางเสูนเลือดดำา อย่าง ผููป่วยท่ีมักจะมีอาการมาพบแพทย์ท่ีหูอง นู อย 3 ลิตรต่อวัน อาจถึง 6 ลิตร ฉุกเฉิ น ส่วนใหญ่มักเป็ น Hypercalcemia of 28 ไดู แต่ตูองระวังในการใหูสารนำ้ า malignancy เน่ ืองจากมักมีอาการอันเน่ ืองมาจาก อย่างรวดเร็วในผููป่วยสูงอายุ มี ระดับแคลเซียมสูง หรือจากผลแทรกซูอนของโรค ปั ญหาทาง cardiovascular system มะเร็งเอง ขณะท่ี primary hypercalcemia มักไม่มี ใหูมี urine flow 1 ml/kg/hour อาการเด่นชัด และอาจตรวจพบจากการตรวจเลือด 4. การใหู loop diuretic โดยการใหู เจอจากการสืบคูนหาสาเหตุของภาวะอ่ ืนๆ เช่น น่ิว Furosemide 20-120 mg ทุก 2-6 ในระบบทางเดินปั สสาวะ ไตเส่ ือม ท่ีแผนกผููป่วย ชม. เพ่ ือเพ่ิมการขับถ่ายแคลเซียม นอก ออกทางไต มีขอควรระวังคือ อาจย่ง ู ิ

50 ทำาใหู volume depletion มากย่ิง lymphoproliferative หรือ ขึ้น เกิดภาวะ hypokalemia หรือ granulomatous disease เท่านั ้น hypomagnesemia ผลขูางเคียง GI hemorrhage, 5. Calcitonin ใน dose 4-8 IU/kg IM hyperglycemia, osteoporosis หรือ SQ ทุก 6-12 ชัวโมง onset ่ หรือ Cushing’s syndrome เร่ิมท่ี 2-4 ชัวโมง มีขูอบ่งชีคือ ผูู ่ ้ เป็ นตูน ป่ วยมีปัญหาในการใหูสารนำ้ าจำานวน มากไม่ไดู และมีระดับแคลเซียมสูง ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ ำา ปานกลางหรือสูงมาก มี bone (Hypocalcemia) pain มาก เน่ ืองจากยาตัวนี้ลด คือการมีระดับ Serum calcium ตำ่ากว่า 8 bone pain ไดูดี มีขูอควรระวังคือ mg/dL โดยจะตูองค่าของแคลเซียมจะตูอง correct เม่ อใชูไป 24-48 ชัวโมงแลูวมักจะใชู ื ่ กับ serum albumin ก่อนเสมอดูวยสูตร : ไม่ไดูผล (tachyphylaxis) และมี Corrected calcium = Serum calcium hypersensitivity ไดู (mg/dl) + 0.8[4- serum albumin (g/dL)] 6. Bisphosphonates onset เร่ิมท่ี 48 ชัวโมง มีฤทธิยับยัง osteoclast ่ ์ ้ อาการและอาการแสดงของภาวะแคลเซียมในเลือด activity เป็ นยาท่ีมี potency มาก 29 ตำ่า ในการลดระดับแคลเซียมในเลือด อาการและอาการแสดงเกิดจากการมี ใชูในผููป่วยท่ีมีระดับแคลเซียมสูง neuroexcitibility มากขึ้น จะพบภาวะ tingling, ปานกลางหรือสูงมาก แต่อย่างไร numbness, muscle twitching and spasms ถูา ก็ตามเน่ ืองจาก onset ของการออก รุนแรงอาจเกิดภาวะ tetany, seizure หรือ cardiac ฤทธิชูา คือ 48 ชัวโมง จึงไม่ใช่ยาท่ี ์ ่ arrthythmias ดังเช่นเกลือแร่ชนิ ดอ่ ืนๆ ความรุนแรง ใชูในภาวะฉุกเฉิ น ตัวอย่างของยา 2+ ของอาการขึ้นกับระดับของ Ca และอัตราการลดลง ดังกล่าว เช่น Pamidronate 90 mg ผููป่วย longstanding hypocalcemia บางรายไม่มี หรือ Zoledronate 4 mg ในภาวะ 2+ อาการอะไรเลยแมูระดับ Ca จะตำ่ามาก แต่บางราย ไตเส่ ือม อาจตูองลดยาขนาดลง มีอาการทางจิตประสาท ตูอกระจก และ increased ตามการทำางานของไต ภาวะ intracranial pressure บางรายมี bone pain หรือ แทรกซูอน คือ nausea, flu-like deformities symptoms และ การตรวจร่างกาย อาจพบ Positive hypophosphatemia Chvostek’s sign ซ่ ึง 10% ของคนปกติก็มี 7. Steroids เช่น prednisolone ขนาด 40- Positive Chvostek’s sign ไดู และในผููป่วยท่ีมี 100 mg OD หรือ ภาวะ Hypocalcemia 30% จะไม่พบ Chvostek’s Dexamethasone 4-8 mg bid หรือ 30 sign tid ใชูในภาวะแคลซียมสูงท่ีเกิดจาก

51 ดังนั ้น ไม่ควรเช่ ือถือ Chvostek’s sign sign ท่ี นาที ใหูซำาไดูจนกว่าอาการจะหายไป แลูวต่อไป ้ specific ต่อภาวะ Hypocalcemia มากกว่า คือ ปู องกัน recurrence ดูวย 10 ml of calcium Trousseau’s sign ซ่งพบไดู 94% ของผููป่วย แต่ ึ gluconate 10 ampoules in 5%dextrose หรือ 30 พบไดู 1% ในคนปกติ อ่ ืนๆ อาจพบ bone 0.9% saline rate 50 ml/hour โดยควบคุมใหูอยู่ใน 31 tenderness, deformities หรือ neck scar จากการ ระดับ lower end of normal range ทำา thyroid surgery การรักษาในระยะ chronic โดยใชู oral calcium replacement, vitamin D and vitamin D 29 การวินิจฉั ยแยกภาวะ Hypocalcemia analog และการรักษาสาเหตุต่างๆ ท่ีทำาใหูเกิดภาวะ นอกเหนื อจากประวัติของผููป่วย เช่น Hypocalcemia จะไม่ขอกล่าวถึงในท่ีนี้ ประวัติการผ่าตัดธัยรอยด์ โรคไต โรคมะเร็ง การไดู รับสารลดระดับแคลเซียม เช่น Bisphosphonate, ภาวะพร่อง แมกนี เซียมในเลือด phosphate การไดูรับ Massive blood transfusion (Hypomagnesemia) ฯลฯ ถูามีเหตุแน่ ชัด ก็สามารถวินิจฉั ยโรคไดูเลย แต่ แมูพบความผิดปกตินี้ไม่บ่อยเท่าความผิด ถูาเหตุไม่แน่ ชัด การส่งตรวจทางหูองปฏิบัติการท่ีจะ ปกติของเกลือแร่ท่ีกล่าวมาแลูว แต่ ช่วยแยกภาวะ Hypocalcemia ไดู คือ Serum มักพบร่วมกับความผิดปกติของเกลือแร่ชนิ ดอ่ ืนๆ parathyroid hormone level และ Vitamin D โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia และ level ภาวะ Hypomagnesemia นี้ยังสามารถทำาใหูเกิด 29 ความผิดปกติของ neuromuscular system และ การรักษาภาวะ Hypocalcemia ระบบหัวใจ โดยเฉพาะ Cardiac arrhythmia ซ่งเป็ น ึ ความรีบด่วนในการรักษาขึ้นอยู่กับอาการ ภาวะฉุกเฉิ นเช่นกัน แสดงของ Neuromuscular irritability ถูาผููป่วยมี ระดับ Magnesium ปกติในเลือด มีค่า 0.7 Symptom ควรใหูการรักษาทันที ในผููป่วย ถึง 1.0 mmol/L (1.7-2.4 mg/dL) Asymptomatic อาจยังไม่ตองรีบในการรักษา ู ยกเวูนระดับแคลเซียมตำ่ามากกว่า 7.3 mg/dL (1.9 โดยสรุป Hypomagnesemia ทำาใหูเกิด mmol/L) Hypokalemia จากการท่ีทำาใหูมีการสูญเสีย การรักษาในภาวะฉุกเฉิ น นอกจาก General 33 โพแทสเซียมไปจากเซลล์ และ Hypocalcemia จาก supportive care, Monitoring of EKG, การดูแล 34 การท่ีมีการหลัง PTH บกพร่อง และมี PTH ่ life-threatening condition ของ Airway, 35 resistance ท่ี kidney และ bone จึงควรตูองตรวจ Breathing, Circulation แลูว การใหู Calcium ระดับ magnesium เสมอในกรณี ท่ีพบความผิดปกติ replacement ควรกระทำาทันทีดูวย calcium 2 ภาวะนี้ การไม่แกูภาวะ magnesium ท่ีผิดปกติ gluconate ซ่ ึงมีขอดีกว่า calcium chloride ตรงท่ีมี ู ดูวย จะทำาใหูการแกูไขความผิดปกติ 2 ภาวะนี้ยาก การระคายเคืองเฉพาะท่ีนูอยกว่า โดยใชู Calcium ย่ิงขึ้น gluconate 10 ml 1-2 ampoules diluted in 50- 100 ml of 5% dextrose slowly infused ใน 10

52 Hypomagnesemia ทำาใหูเกิดความผิดปกติ อาจมี muscle weakness มากจน respiratory 37 ของ neuromuscular system ท่ีพบไดูคือ weakness, compromise หรือ cardiac arrest ไดู tetany, muscle spasms ไดูคลูายภาวะ Hypocalcemia เอกสารอ้างอิง ความผิดปกติของ cardiovascular system ท่ีเกิดขึ้นไดูบ่อย และเป็ นท่ีรูจักกันดี คือ Long QT 1. Adrogue HJ, Madias NE. interval ซ่งจะทำาใหูเกิด torsade de pointes ึ Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-9 32 การรักษา ภาวะ Hypomagnesemia 2. Hawkins RC. Age and gender as risk ดังเช่นความผิดปกติของเกลือแร่ชนิ ดอ่ ืน ถูา factors for hyponatremia and ผููป่วยมีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypernatremia. Clin Chim Acta Hypomagnesemia จะตูองรีบรักษาอย่างเร่งด่วน 2003;337:169-72. ภาวะ Hypomagnesemia มักเกิดร่วมกับความผิด 3. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. ปกติของเกลือแร่ชนิ ดอ่ ืน โดยเฉพาะ Hypokalemia Hyponatremia: evaluating the correction และ Hypocalcemia ไดูบ่อย จึงตูองประเมินและ factor for hyperglycemia. Am J Med รักษาความผิดปกติของเกลือแร่ 2 ชนิ ดนี้ควบคู่กัน 1999;106:399-403. ไป 4. Martin RJ. Central pontine and ถูาผููป่วยมีอาการชักหรือ arrhythmia ท่ีเกิด extrapontine myelinolysis: The osmotic จากภาวะ Hypomagnesemia การรักษาโดยทันที demyelination syndromes J Neurol กระทำาไดูโดย ใหู MgSO4 1-2 grams (8-16 mEq Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl ของ elemental Mg) ในเวลา 5-10 นาที จนกระทัง ่ III):iii22–iii28 ไม่มอาการ แลูวต่อดูวย 6 grams (48 mEq ของ ี 5. Ellison DH, Berl T. The syndrome of 36 Mg) drip ใน 24 ชัวโมง ่ เพ่ ือจะคงระดับ Mg ไวู inappropriate antidiuresis N Engl J Med และ restore body total Mg storage 2007;356:2064-72. ระวัง compatibility ของสารละลาย 6. Passamonte PM. Hypouricemia, MgSO4 กับ สารละลาย Ca บางชนิ ดดูวย การใหู inappropriate secretion of antidiuretic Mg ควรระวังในผููป่วยไตวาย ควรลดขนาดของ hormone, and small cell carcinoma of dosage ลงคร่ ึงหน่ง ึ the lung. Arch Intern Med ควรมีการเฝู าระวังระดับ Mg ในเลือดอย่าง 1984;144:1569-70. นู อยวันละครัง ภาวะพิษจาก Hypermagnesemia จะ ้ 7. Beck LH. Hypouricemia in the เกิดขึ้นเม่ อระดับมากกว่า 3-4 mEq/L ทำาใหูเกิด ื syndrome of inappropriate secretion of hypotension, flushing, nausea, lethargy และ antidiuretic hormone. N Engl J Med decreased deep tendon reflexes ถูาระดับสูงมากๆ 1979;301: 528-30.

53 8. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, 15. Ortega-Carniecer J, Benezet J, Benezet- Bartter FC. A syndrome of renal Mazuecos J. Hyperkalaemia causing sodium loss and hyponatremia probably loss of atrial capture and extremely resulting from inappropriate secretion of wide QRS complex during DDD antidiuretic hormone. Am J Med pacing. Resuscitation 2004;62:119-20 1957;23:529-42. 16. Ettinger PO, Regan TS, Olderwurtel 9. Adrogue HJ, Madias NE. HA. Hyperkalaemia, cardiac conduction, Hypernatremia. N Engl J Med and the electrocardiogram: overview. 2000;342:1493-9 Am Heart J 1974;88:360-71 10. Morris-Jones PH, Houston IB, Evans 17. Quick G, Bastani B. Prolonged RC. Prognosis of the neurological asystolic hyperkalaemic cardiac arrest complications of acute hypernatraemia. with no neurological sequelae. Ann Lancet 1967;2:1385-9 Emerg Med 1994;24:305-11 11. Guidelines 2005 for cardiopulmonary 18. Kamel SK, Wei C. Controversial issues resuscitation and emergency in the treatment of hyperkalaemia. cardiovascular care: International Nephrol Dial Transplant 2003;18:2215-8 Consensus on Science. Part 10.1: Life- 19. Mahoney BA, Smith WAD, Lo DS. threatening electrolyte abnormalities. Emergency intervention for Circulation 2005; 112: IV-121-IV-125 hyperkalaemia. Cochrane Database 12. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, System Rev 2005;2(Issue). Art. No.: Deighan C. Potassium disorder – CD003235.pub2. clinical spectrum and emergency DOI:10.1002/14651858. CD003235. management. Resuscitation 2006;70: 10- Pub2 25 20. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana 13. Slovis C, Jenkins R. Conditions not CA, Porter JL, Fordtran JS, Fine K. primarily affecting the heart. Br Med J Effect of single dose resin-cathartic 2002;324:1320—4 therapy on serum potassium 14. Aslam S, Freidman EA, Ifudu O. concentration in patients with end-stage Electrocardiography is unreliable in renal failure. J Am Soc Nephrol detecting potentially lethal 1998;10:1924-30 hyperkalaemia in haemodialysis 21. Charytan D, Goldfarb DS. Indications patients. Nephrol Dial Transplant for hospitalization of patients with 2002;17:1639-42 hyperkalemia Arch Intern Med 2000;160: 1605-11

54 22. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. 31. Thakker RV. Parathyroid disorders and Management of severe hyperkalemia diseases altering calcium metabolism. without hemodialysis: Case report and In:WarrallD,Cox T, literature review. J Crit Care 2006;21: FirthJ,BenzE,eds.Oxford textbook of 316-21 medicine. 4th ed. Oxford: Oxford 23. Gennari FJ. Hypokalaemia. New Eng J University Press, 2003. Med 1998;339:451-8 32. Tong GM, Rude RK. Magnesium 24. Body JJ, Bouilon R. Emergencies of deficiency in critical illness. J Intensive calcium homeostasis. Rev Endocr Care Med 2005;20: 3-17 Metab Disord. 2003; 4: 167-75 33. Whang R, Flink EB, Dyckner T, 25. Moe SM. Disorders of calcium, Wester PO, Aikawa JK, Ryan MP. phosphorus, and magnesium. Am J Magnesium depletion as a cause of Kidney Dis 2005; 45:213–218 refractory potassium repletion. Arch 26. Wilkinson R. Treatment of Intern Med. 1985;145:1686-1689 hypercalcaemia associated with 34. Rude RK, Oldham SB, Sharp CF Jr, malignancy. Br Med J 1984;288: 812-3 Singer FR. Parathyroid hormone 27. Walji N, Chan AK, Peake DR. secretion in magnesium deficiency. J Common acute oncological Clin Endocrinol Metab. 1978;47:800- emergencies: diagnosis, investigation 806 and management Postgrad Med J 35. Estep H, Shaw WA, Watlington C, 2008;84:418-427 Hobe R, Holland W, Tucker SG. 28. Bergeron R, Martin N, Moreau A. Hypocalcemia due to hypomagnesemia Hypercalcemia in cancer patients. Who, and reversible parathyroid hormone when and where to treat? Can Fam unresponsiveness. J Clin Endocrinol Physician 1995;41:447-53 Metab. 1969;29:842-848 29. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and 36. Ryzen E. Magnesium homeostasis in management of hypocalcaemia. Br critically ill patients. Magnesium. Med J 2008;336;1298-1302 1989;8:201-212 30. Urbano FL. Signs of hypocalcemia: 37. Mordes JP, Wacker WE. Excess Chvostek’s and Trousseau’s.Hosp magnesium. Pharmacol Rev. Physician 2000;36:43-5 1977;29:273-300.

55 Case report / รายงานผู้ป่วยน่าสนใจ Spontaneous pneumopericardium in healthy woman Worapratya P., Wuthisuthimethawee P., Vaskinanukorn P. Emergency Department , Prince of Songkla University, Hadyai, Songkhla; Thailand Introduction Pneumopericardium is rare condition and spontaneous pneumopericardium is extremely rare. In reviewing the literature, we found mention of physical exertion1, acute asthma2, cocaine-induced3,episode of weight lifting4 ,passenger on commercial flight5. We report the unique case of the patient with idiopathic pneumopericardium at rest, which has never been reported before. Our patient recovered without treatment and had no recurrence of pneumopericardium during follow up. Case report A 24-year-old, previously healthy woman presented to the emergency department in March 2008 due to Left-sided chest pain radiated to the neck for a week. She denied Fig 1: Spontaneous pneumopericardium was history of cough, lifting heavy objects or flight show as a radiolucency band at Left heart at the onset of symptoms. boarder (arrows) A week before presentation, she went to Hadyai Hospital and was diagnosed “Myalgia”, after she received diclofenac orally, the clinical condition did not improved. At the day of presentation, she complaint only left side chest pain while took deep breath, no dyspnea, no cough, no fever. On examination she was look well. Her pulse rate was 92 beats/min, blood pressure was 100/67 mmHg, respiratory rate was 20 breaths/min, and oxygen saturation was 99 % on room air. Chest examination was normal, no subcutaneous emphysema and normal heart sound. A 12-lead electrocardiogram showed normal sinus rhythm. Chest X-ray demonstrated Fig 2: Computed tomography reveals minimal a pneumopericardium (Fig. 1) which was amount of pneumopericardium (arrows). confirmed by computed tomography (Fig 2). The routing laboratory tests were also unremarkable. There was no evidence of other abnormalities. Gastrografin swallow show no leak or any other abnormality (Fig. 3)

56 pericardiocenteisis7. In pre term infants during treatment of idiopathic respiratory distress syndrome, the use of positive-pressure ventilation is an important cause8. (2) Trauma, either penetrating chest trauma9-13 or blunt chest trauma14-19. (3) Pericarditis and production of gas caused by gas-forming organisms such as Clostridium perfringens and Klebsiella have been described20,21. It can also occur by direct extension of an inflammatory process such as lung, liver or subphrenic abscess.(4) Fistula formation between the pericardium and air containing structures such as gastrointestinal tract, the pleural cavity and the bronchial tree24- 27 . Symptoms of pneumopericardium include chest pain, dyspnea, cyanosis, hypotension, bradycardia or tachycardia and pulsus paradoxus, but are not always present and depend on the extent of pneumopericardium and Fig 3: Gastrografin swallow reveals no abnormal the underlying disease30. Clinical signs such as extravasation of contrast media. distant heart sounds, shifting precordial Without special supportive treatment tympany, and a splashing with metallic tinkling such as sedation, analgesic or antibiotics and no (referred to as the mill wheel murmur, or “bruit interventions such as pericardiocentesis were de Moulin”) in hydropneumopericardium which necessary. Repeated chest films in 2 days later, was first describe by Bricketeau in 188431. An show progressive resolved of the air in the ECG findings such as low voltage, ST segment pericardial sac and the patient was discharged. changes, and T wave inversion are non-specific There was no recurrence of pneumopericardium and unreliable27,32,33. during follow up. Radiographic findings of pneumopericardium and pneumomediastinum Discussion can be similar, such as continuous diaphragmatic Pneumopericardium is rare, defined as a sign30. Some radiographic signs may help collection of air or gas in the pericardial space differentiate pneumopericardium from and was first described by Bricketeau in 188431. pneumomediastinum, although for The amount of air required to produce pathophysiological reasons, both can coincide. hemodynamic changes depends on the volume Air outlining the aortic arch, the superior and rate of introduction : venacava above the azygos vein, or the distal • Haemodynamic changes may occur with left pulmonary artery are outside the as little as 60 ml of air if it is introduced pericardium34. Gas surrounding the heart may be rapidly confused with pneumomediastinum27. Therefore • Up to 500 ml may accumulate into a left side down decubitus are helpful to pericardium without marked effect if distinguish, since air in pericardial sac will show introduced slowly in the pericardial rapid shift while air in mediastinum will not space7. move in the short interval between films35. The Etiology can be devided in to four broad transverse band of air sign (air in the transverse categories. (1)Most common cause is iatrogenic, sinus of the pericardium32,35) and the triangle of include following a thoraccentesis, air sign (a hyperlucency behind the sternum, esophagoenterostomy, post-sternal bone marrow anterior to the cardiac base and the aortic aspiration, cardiothoracic surgery or root32,35) are useful in distinguish

57 pneumopericardium form pneumomediastinum. It has been suggested that shearing force References rupturing the marginal alveolar bases, dissecting 1. Gerald W. Westermann and Barbara the peribronchial and perivascular sheaths with Suwelack. Spontaneous resulting escape of air towards either the pleural pneumopericardium due to space, the hilum or both, are involved in the exertion. South Med J 2003; pathogenesis of pneumothorax and 96:50-52 pneumomediastinum. Air spreading peripherally 2. Toledo TM, Moore WL Jr, Nash along the pulmonary arteries and veins DA, et al. Spontaneous dissecting through the pericardium along these pneumopericardium in acute vessels can result in pneumopericardium2. asthma: case report and review of The recognition of pneumopericardium literature. Chest 1972; 62:118- and pneumomediastinum are the presence of a 120 history consistent with pericarditis and pain on 3. Carlos A. Albrecht, Abbas Jafri, deep breathing. In the absence of any obvious Lisa Linville and H. Vernon underlying cause, a history of recent exertion, Anderson. Cocaine-induced especially that involving a Valsalva maneuver, pneumopericardium. Circulation should be sought. Mistaking this presentation 2000; 102:2792-2794 for pericarditis would lead to an error in 4. Baum RS, Welch TG, Bryson AL: therapy, since such cases of spontaneous or Spontaneous pneumopericardium. idiopathic pneumopericardium are usually West J Med 1976;125:154-156 associated with small amount of air and have and 5. Nicol E, Davies G, Jayakumar P, excellent prognosis with conservative treatment4. Green NDC. Pneumopericardium Clinical differential diagnoses include and pneumomediastinum in a angina pectoris, myocardial infarction, aortic passenger on a commercial flight. dissection, pericarditis, pneumonitis, Aviat Space Environ Med 2007; pneumothorax, and pulmonary embolism37. A 78:435-439 life-treatening tension pneumopericardium can 6. Stacey S et al. A case of spontaneous be complication that can be caused by a valve tension pneumopericardium. Br J mechanism that allows the air to enter the Cardiol 2004; 11:14-32 pericardial sac but not to exit it38. Cardiac 7. Maki DD, Sehgal M, Kricun ME, temponade then results in decreased cardiac Gefter WB. Spontaneous tension 27,29 output and circulatory failure . pneumopericardium complicating Pneumopericardium can accompanied by staphylococcal pneumonia. J subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, Thorac Imag 1999; 14:215-217 pneumothorax, and pneumoperitoneum27,28,37. 8. Maximo H. Trujillo. Cardiac Treatment of tension and symptomatic Tamponade due to pneumopericardium is true emergency condition, pneumopericardium. Cardio immediate needle aspiration and insertion of 2006; 105:34-36 tube for continuous pericardial drainage is 9. Demetriades D, Charalambides D, required27,32. Surgical intervention such as Pantanowitz D, Lakhoo M. emergency thoracotomy and pericardiotomy are Pneumopericardium following needed in some cases27. Oxygen therapy at high penetrating chest injuries. Arch concentration can support the absorption of the Surg 1990; 125:1187-1189 air36. 10. Knottenbelt JD, Divaris S. Tension A small pneumopericardium without pneumopericardium following symptoms can be conservative treat by bed rest, stab wounds to the chest: a report observation, sedation, analgesics, antibiotics, of two cases. Injury 1989; 20:46- because the air will be absorbed spontaneously 48 1-5,29 within a day to week, as in our case . 11. Demetriades D, Levy R,

58 Hatzitheofilou C, Chun R. Cardiol 1996; 54:69-72 Tension pneumopericardium 22. Kemal Arda, MD, Olcay Eldem, following penetrating chest MD. Spontaneous injury. J Trauma-Injury Crit pneumopericardium and Care 1990; 30:238-239 pneumomediastinum. Asian 12. Spontnitz AJ, Kaufman JL. Tension Cardiovasc Thorac Ann 2000; pneumopericardium following 8:59-61 penetrating chest injury. J 23. A A Gossage, P W Robertson and S Trauma-injury Crit Care 1987; F Stephenson. Spontaneous 27:806-808 pneumopericardium. Thorax 13. Robinson MD, Markovchick VJ. 1976; 31:460-465 Traumatic tension 24. Dickson DSP, Girling-Butcher M. pneumopericardium: a case report Spontaneous pneumopericardium. and literature review. J Emerg NZ Med J 1960; 59:250 Med 1985; 2:409-413 25. Katzir D,Klinovsky E, Kent V, 14. Gould JC, Schurr MA. Tension Shucri A, Gilboa Y. Spontaneous pneumopericardium after blunt pneumopericardium: case report chest trauma. Ann Thorac Surg and review of literature. 2001; 72:1730-1738 Cardiology 1989;76:305-308 15. McDougal CB, Mulder GA, 26. Hsin-Hui Huang, Si-Wa Chan, Yeu- Hoffman JR. Tension Sheng Tyan. Pneumopericardium pneumopericardium following caused by perforation of blunt chest trauma. Ann Emerg gastrictube after esophageal Med 1985; 14:167-170 reconstruction: case report. Chin 16. Hudgens S, McGraw J, Craun M. J Radiol 2006; 31:183-188 Two case of tension 27. T M Grandhi, D Rawlings, C G pneumopericardium following Morran. Gastropericardial fistula: blunt chest injury. J Trauma- a case report and review of Injury Crit Care 1991; 31:1408- literature. Emerg Med J 2004; 1410 21:644-645 17. Capizzi PJ, Martin M, Bannon MP. 28. Ahmed JM, Salame MY, Oakley Tension pneumopericardium GD. Chest pain in a youngirk, following blunt injury. J Trauma- Post-grad Med J 1998; 74:115- Injury Crit Care 1985; 39:775- 116 780 29. Toledo TM, Moore WL Jr, Nash 18. V.V Chitre, M.S.,F.R.C.S.,P.R. DA, et al. Spontaneous Prinsley, F.R.C.S,S.M.H. pneumopericardium in acute Hashmi. Pneumopericardium: An asthma: case report and review of unusuaul manifestation of blunt literature. Chest 1972; 62:118- tracheal trauma. J of Laryng & 120 Oto 1997; 111:387-388 30. L Brander, D Ramsay, D Dreier, M 19. Thierry C. Roth and Ralph A. Peter, R Graeni. Continuous left Schmid. J Thorac Cardiovas hemidiaphragm sign revisited: a Surg 2002; 124:630-631 case of spontaneous 20. Ivey,MJ, Gross BH. Back pain and pneumopericardium and literature fever in the elderly patient. Chest review. Heart 2002; 88:e5 1993; 103:1851-1853 31. Bricketeau M. Observation d̒ 21. Tsi WC, Lin LJ, Chen JH, Wu MH. hydropneumop ѐ ricarde A febrile spontaneous accompagn ѐ ď un bruit de pneumopericardium. Int J fluctuation perceptible a ĺ Oreille.

59 Arch Gen Med 1844; 4:334 1993; 66:794-796 32. Capizzi PJ, Martin M, Bannon MP. 36. Pomerance JJ, Weller MH, Tension pneumopericardium Richardson CJ, Soule JA, Cato A. following blunt injury. J Trauma Pneumopericardium complicating 1995; 39:775-780 respiratory distress syndrome: 33. Leitman BS, Greengart A, Wasser Role of conservative treatment. J HJ. Pneumomediastinum and Pediatr 1974; 84:883-886 pneumopericardium after cocaine 37. Luby BJ, Georgiev M, Warren SG, abuse. AJR AM J Roentgenol Capito R. Postpartum 1988; 151;614 pneumopericardium. Obstet 34. Bejvan SM, Godwin DJ. Gynecol 1983; 62(3 Suppl):46s- Pneumomediastinum: old signs 50s and new signs. Am J Roentgenol Costa IV, Soto B, Diethelm L, 1996; 166:1041-1048 35. Van Gelderen WF. Stab wounds of Zarco P. Air pericardial the heart: Two new signs of temponade. Am J Cardiol pneumopericardium. Br J Radiol 1987;60:1421-1422

60 Doctor corner / มุมแพทย์ ความรุนแรงในครอบครัว พญ.สาทริยา ตระกูลศรีชัย โครงการจัดตังภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ้ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี สวัสดีค่ะเพ่ ือนๆพ่ีๆนู องๆ ชาวเวชศาสตร์ การส่งต่อผููป่วยไปยังท่ีปลอดภัย หรือมีคนหรือเจูา ฉุกเฉิ นทุกท่าน วันนี้จะขอคุยในหัวขูอเร่ ือง “ความ หนู าท่ีของรัฐหรือหน่ วยงานต่าง ๆมาร่วมช่วยกัน รุนแรงในครอบครัว” นะคะ เน่ ืองจากเม่ ือ 2 – 3 จริง ๆไม่แน่ ใจว่าในแต่ละโรงพยาบาลมีระบบคัดกรอง เดือนท่ีผ่านมา ไดูมีโอกาสตรวจผููป่วยหญิง อายุ ปั ญหา “ความรุนแรงในครอบครัว” และระบบท่ีจะ ประมาณ 15 ปี ตังครรภ์ประมาณ 5 เดือน และถูก ้ ช่วยในการส่งต่อผููป่วยหรือไม่นะคะ แต่คิดว่า สามีทำารูายร่างกายมาหูองฉุกเฉิ น (เตะน่ ะค่ะ) จริง บุคลากรฉุกเฉิ นของเราน่ าจะช่วยสรูางระบบการคัด ๆแลูวไม่ใช่แค่ประมาณ 2 - 3 เดือนเท่านั ้นหรอกค่ะ กรอง คูนหา ใหูการรักษาท่ีเหมาะสม การส่งต่อ ท่ีพบผููป่วยท่ีถูกทำารูายร่างกายภายในครอบครัวอย่าง รวมทังเพ่ิมองค์ความรููในเร่ ืองนี้ใหูมากขึ้น ผููท่ีเป็ น ้ นี้ โดยเฉพาะผููป่วยหญิง แต่มีเหตุการณ์ท่ีผูหญิงถูก เหย่ ือของปั ญหาความรุนแรงในครอบครัวอาจจะเป็ น ทำารูายร่างกายเกิดขึ้นไดูบ่อยครัง ้ ดังนั ้นปั ญหา ไดูทัง เด็ก ผููใหญ่ คนหน่ ุมสาว หรือคนแก่ และ ้ ความรุนแรงในครอบครัวนี้จึงไม่น่าจะเป็ นเร่ ืองท่ีไกล บางครังนอกจากความสัมพันธ์ระหว่างสามีภรรยา ก็ ้ ตัว รวมทังไดูมีโอกาสเห็นพระองค์เจูาพัชรกิติยาภา ้ อาจมีความสัมพันธ์อ่ืน ๆ เช่น คู่รัก เลสเบียน เกย์ ทรงร่วมรณรงค์ตูานความรุนแรงในครอบครัวและใน ก็อาจก่อปั ญหาความรุนแรงไดูนะคะ ผููหญิง ดังนั ้น doctor corner ครังนี้จึงขอนำ าเสนอ ้ ส่วนใหญ่ปัญหาความรุนแรงท่ีเกิดกับเด็ก เก่ียวกับบทบาทของบุคลากรทางเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น (Child Abuse )ในแต่ละโรงพยาบาลมักมีระบบท่ี ในกรณี ท่ีพบผููถูกทำารูายร่างกายมารับการตรวจท่ีหูอง รองรับและทำาการดูแลรักษาต่อเน่ ืองอย่างชัดเจน แต่ ฉุกเฉิ นนะคะว่า แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทาง ปั ญหาความรุนแรงในผููหญิงและคนแก่มักจะไม่ไดูรับ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเราจะมีส่วนร่วมและช่วยปั ญหานี้ ความสนใจมากนั ก โดยเฉพาะในผููหญิงซ่งจริง ๆ ึ ไดูอย่างไร ในความเห็นส่วนตัวของผููเขียนคิดว่า แลูวก็พบอุบัติการณ์ไดูไม่นูอย บางรายงานบอกว่า หูองฉุกเฉิ นน่ าจะเป็ น health care setting ท่ีสำาคัญ อาจพบไดูถึง 5-39 % ของผููหญิงท่ีเคยประสบปั ญหา แห่งหน่ ึงในการท่ีผูคนซ่ ึงเป็ นเหย่ ือของความรุนแรง ความรุนแรงในครอบครัวเลยนะคะ ปั ญหาแรกคือ ในครอบครัวจะมารับการตรวจรักษา เพราะฉะนั ้น เราจะทราบว่าผููป่วยมีปัญหาความรุนแรงในครอบครัว หนู าท่ีอย่างหน่ ึงของพวกเราชาวเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ไดูอย่างไร ซ่งส่วนหน่งเราจะทราบจากประวัติและ ึ ึ คือ การคัดกรอง คูนหาปั ญหาความรุนแรงใน การตรวจร่างกาย เช่น ประวัติถูกเตะ ต่อย ทำารูาย ครอบครัวในผููป่วยท่ีมาตรวจ และหลังจากคูนหา ร่างกาย การตรวจร่างกายพบรอยฟกชำาในท่ีซ่ึงไม่ควร ้ และพบผููป่วยแลูว เรายังตูองช่วยเหลือโดยมีระบบ ไดูรับบาดเจ็บ ผููป่วยแสดงความรููสึกหวาดกลัวต่อ

61 คนในครอบครัวก็อาจมีสวนช่วยใหูเราสงสัย จริง ๆ ่ O เต็มไปดูวยความยากลำาบาก อยากแนะนำ าว่า มีแบบทดสอบหลาย ๆ แบบท่ีใชู O มีความยากลำาบากบูาง สำาหรับการคัดกรองปั ญหาว่าผููป่วยมีปัญหาความ O ไม่มีความยากลำาบาก รุนแรงในครอบครัวหรือไม่ ซ่ ึงเราอาจคูนหาไดูจาก การใหูคะแนน: ใหู 1 คะแนนสำาหรับคำาตอบ หนั งสือหรือ Website ต่าง ๆ ท่ีเก่ียวขูอง เช่น เต็มไปดูวยความกดดัน หรือ เต็มไปดูวยความยาก Website ของ CDC ( Centers for Disease ลำาบาก โดยมีคะแนนตังแต่ 0-2 คะแนน และตัด ้ Control and Prevention)ในประทศสหรัฐอเมริกา เกณฑ์ท่ี1 คะแนน ผููเขียนจะขอยกตัวอย่างแบบทดสอบง่ายๆ 3. Emergency Department Domestic ซ่งใชูเวลาสันๆในการทำาแบบทดสอบมาสัก 3 แบบ ึ ้ Violence Screening Questions ประกอบดูวย นะคะ ซ่ ึงแพทย์หรือพยาบาลท่ีจุดคัดกรอง พยาบาล คำาถาม 5 คำาถาม คือ ท่ีใหูการรักษาพยาบาล รวมทังบุคลากรอ่ ืน ๆในหูอง ้ 1) ใครในครอบครัวคุณมีอารมณ์รูายและรุนแรงหรือ ฉุกเฉิ นอาจนำ ามาใชูในการคัดกรองปั ญหาความ ไม่ รุนแรงในครอบครัวไดูนะคะ คือ 2) เม่ อคุณมีการโตูเถียงหรือทะเลาะท่ีบูาน ื 1. Partner Violence Screen (PVS) คุณเคยกังวลเก่ียวกับความปลอดภัยของคุณ ประกอบดูวยคำาถาม 3 คำาถามโดยใชูเวลาประมาณ หรือลูกๆคุณหรือไม่ 20 วินาที คือ 1) คุณเคยถูกตี เตะ ต่อย หรือ 3) ผููหญิงหลายคนท่ีมาท่ีหูองฉุกเฉิ นท่ีมีการบาดเจ็บ โดนทำารูาย โดยใครบางคนมาก่อนในช่วงปี ท่ีผ่านมา หรือมีอาการคลูายๆ คุณ พวกเธอมีปัญหาความ หรือไม่ และถูาคุณเคย ใครคือคนท่ีทำารูายคุณ ? รุนแรงในครอบครัว มีปัญหาความรุนแรงใน 2) คุณรููสึกปลอดภัยกับความสัมพันธ์ในปั จจุบันหรือ ครอบครัวเกิดขึ้นกับคุณดูวยหรือไม่ ไม่? 4) คุณตูองการท่ีจะพูดคุยหรือปรึกษากับใคร 3) เคยมีคนรัก แฟน หรือสามีภรรยาคน บางคนเก่ียวกับเร่ ืองนี้หรือไม่ ก่อน ซ่ ึงทำาใหูคุณรููสึกไม่ปลอดภัยหรือไม่ 5) คุณเคยมาท่ีหูองฉุกเฉิ นดูวยปั ญหาบาด การใหูคะแนน: ถูาผููป่วยตอบใช่สำาหรับ เจ็บหรือมีอาการอ่ ืนๆ ซ่งเกิดขึ้นจากความ ึ คำาถามใดคำาถามหน่งถือว่ามีความรุนแรงจากคนรัก ึ รุนแรงในครอบครัวหรือไม่ (Partner violence ) การใหูคะแนน: Acute domestic violence 2. Women Abuse Screening Tool = ในกรณี ท่ี ผููป่วยตอบใช่สำาหรับคำาถามท่ี 3 หรือใช่ (WAST) - Short สำาหรับคำาถามท่ี 1 หรือ 2 และ 4 1) คุณจะบรรยายเก่ียวกับความสัมพันธ์ของคุณ Probable acute domestic violence = ใน อย่างไรโดยทัว ๆ ไป ่ กรณี ท่ี ผููป่วยตอบใช่สำาหรับคำาถามท่ี 1 หรือคำาถามท่ี O เต็มไปดูวยความกดดัน 2 หรือทัง 2 คำาถาม ้ O มีความกดดันบูาง Past domestic violence = ในกรณี ท่ี ผูู O ไม่มีความกดดัน ป่ วยตอบใช่สำาหรับคำาถามท่ี 5 2) เม่ ือคุณหรือคู่รักของคุณโตูเถียงกัน คุณจัดการ ดังจะเห็นว่าแบบทดสอบชุดท่ี3 มีช่ือนำ าหน้ า กับปั ญหานั ้นไดูเป็ นอย่างไร ว่า ‘emergency’ ด้วยนะคะแสดงว่าบุคลากร

62 ฉุกเฉิ นน่ าจะมีบทบาทในการด้แลผ้้ป่วยท่ได้รับความ เป็ นห้องตรวจผ้้ป่วยนอก ห้องฉุกเฉิ น หรือหอผ้้ ี รุนแรงจากครอบครัวอย่างแท้จริง ส่วนระบบส่งต่อ ป่ วยในก็ตามซ่ึงถ้าบุคลากรทางการแพทย์คำานึ งถึง ผ้ป่วยเพ่ ือให้ได้รับการด้แลรักษาท่ีเหมาะสมและเพ่ ือ ปั ญหานี่ ก็จะทำาให้สามารถช่วยแก้ไขและคล่ีคลาย ้ ป้ องกันความรุนแรงในอนาคตนั ้นก็ควรมีการจัดตัง ้ ปั ญหาให้แก่ผ้ป่วยได้แต่เนิ่ นๆจนสามารถป้ องกันไม่ ทีมงานเพ่ ือให้การรักษาและตดตามปั ญหาของผ้้ป่วย ให้กลายเป็ นเหตุรายแรงในอนาคตได้ ้ ส่วนตัวของ แต่ละรายอย่างต่อเน่ ือง ผ้้เขียนจะขอยกตัวอย่าง ผ้้เขียนเองคิดว่าชาวเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเรามีความ ของ โรงพยาบาลรามาธิบดีซ่ึงมีหน่ วยงานท่ีเรียกว่า สำาคัญมากนะคะสำาหรับการด้แลผ้้ป่วยท่ีประสบ ‘นารีรักษ’ คอยด้แลผ้้ป่วยผ้หญิงที่ประสบปั ญหา ์ ้ ปั ญหาความรุนแรงในครอบครัว โดยเฉพาะผ้้หญิง ความรุนแรงในครอบครัว โดยจะมีกลุ่มแพทย์ ซ่ึงอาจถ้กละเลยได้ เราจะช่วยกันดำาเนิ นตาม พยาบาล และนั กสังคมสงเคราะห์ คอยประสานงาน เจตนารมณของพระองค์เจ้าพัชรกิติยาภาในการเป็ น ์ ด้แลผ้้ป่วยกลุ่มนี้อย่างต่อเน่ ือง ผ้้ป่วยที่ประสบ หน่ึงเสียงท่ีจะหยุดความรุนแรงนะคะ ผ้เขียนคาด ้ ปั ญหาความรุนแรงในครอบครัวอาจมารับการตรวจ หวังว่าบทความนี้คงมีส่วนเป็ นแรงกระตุ้นให้พวกเรา รักษาตามหน่ วยต่าง ๆของโรงพยาบาลได้ไม่วาจะ ่ ชาวฉุกเฉิ นทุกคนหันมาสนใจปั ญหานี้มากขึ้นนะคะ

63 ชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ชวนคุยเร่ ืองปั ญหาแผนอุบัติเหตุหม่้ น.พ.รุ่งโรจน์ แสงกิตติโกมล แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์ ช่วงนี้เป็ นช่วงของการถ่ายบุคลกรเลือดใหม่ ในการเขียนแผนอุบัติเหตุหมู่ ส่ิงแรกท่ีตูอง เขูาสู่โรงพยาบาล เร่ ืองหน่งท่ีตูองจัดเตรียมปฐมนิ เทศ คิดถึงคือ กำาลังบุคลากร อุปกรณ์ท่ีมี ซ่ ึงสะทูอนออก ึ แก่เจูาหนู าท่ีทุกโรงพยาบาลท่ีเล่ียงไม่ไดูเลย คือ “ มาไดูจากดูว่าเป็ นโรงพยาบาลระดับใด สามารถ แผนอุบัติเหตุหมู่” ซ่งเห็นไดูว่า เร่ ืองนี้ถูกบรรจุลงใน รองรับจำานวนผููบาดเจ็บไดูเท่าใด โดยศักยภาพ ึ หน่ ึงแผนภารกิจหลักของชาวอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น จำานวนบุคลากรท่ีต่างกันในโรงพยาบาลแต่ละระดับ ในการจัดอบรมแผนซูอม ปรับปรุงแผนในแต่ละปี จึงเป็ นไปไม่ไดูท่ีแผนอุบัติเหตุหมู่ในแต่ละโรง แต่ถูาจะว่ากันตามจริงแลูว แผนอุบัติเหตุหมู่เป็ นเร่ ือง พยาบาลจะเหมือนกัน โดยทัวไปมักเขียนแผนไวูท่ี 3 ่ ของคนทุกคนในโรงพยาบาล ไม่วาจะฝ่ ายไหน เม่ ือ ่ แผน คือแผนแรกใชูบุคลากรในหน่ วยงานอุบัติเหตุ เกิดเหตุแลูวเป็ นเร่ ืองของทีมท่ีจะตูองเขูาช่วยเหลือ และฉุกเฉิ น, แผนสองใชูบุคลากรจากหน่ วยงานอ่ ืนท่ี กัน ตามความสามารถและบทบาทหนู าท่ีท่ีไดูรับมอบ ขึ้นปฏิบัติงานในเวลานั ้น และแผนสุดทูายระดมทีม หมาย บุคลากรจากทังโรงพยาบาล ้ ยกตัวอย่างเช่น การมี ผููบาดเจ็บจำานวน 20 คน โดยมีรายหนั ก 3 – 4 ราย “ปั ญหาเร่ ืองการส่ ือสารท่พบ คือ ี ถือเป็ นแผนใหญ่ของโรงพยาบาลชุมชน 10 – 30 ในแผนกำาหนดไวูว่าตูองตามใคร เตียง, เป็ นแผนขนาดกลางของโรงพยาบาลทัวไป ่ แต่กมีคนท่ตองตาม โทรแจูงบอกเป็ นจำานวนมาก ็ ี ู ระดับจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ แต่เป็ นแค่แผน สรูางความสั บสนใหูเ วลาเกิดเหตุ ไม่นูอย” แรกของโรงเรียนแพทย์ เป็ นตูน ดูวยแผนอุบัติเหตุหมู่เป็ นเร่ ืองของความ เม่ อพูดถึง อุบัติเหตุหมู่ คงรวมความไปถึง ื ร่วมมือจากหลายวิชาชีพ หลายฝ่ ายในโรงพยาบาล จึง สถานการณ์ท่ีมีผูบาดเจ็บมาในคราวเดียวกันหรือ เป็ นธรรมดาอยู่เองท่ีจะพบปั ญหา ย่ิงเม่ ือมีการซูอม ติดต่อกันเป็ นจำานวนมาก เกินกำาลังความสามารถ แผนหรือใชูแผนตอนเกิดเหตุจริง ก็ย่ิงพบปั ญหาและ ของเจูาหนู าท่ีเวรปกติจะใหูการรักษาพยาบาลไดูทัน สามารถนำ ามาเป็ นแนวทางในการพัฒนาแผนใหูดีย่ิง ท่วงที ซ่งก่อใหูเกิดความสูญเสียไม่ว่าจะพิการหรือ ึ ขึ้น ดังจะไดูลองยกตัวอย่างดังนี้ เสียชีวิตชนิ ดท่ีปูองกันไดู รวมทังสรูางความสับสน ้ ว่นวาย เหน่ ือยลูาแก่เจูาหนู าท่ี จึงจำาเป็ นท่ีโรง ุ 1. ณ จุดเกิดเหตุ (scene) หลังจากไดูรับแจูง พยาบาลตูองสรูางแผนขึ้นมารองรับ เพ่ ือหลีกเล่ียง เหตุทีม EMS ท่ีถูกส่งลงไปยังท่ีเกิดเหตุจะ สถานการณ์ดังกล่าวหรือควบคุมใหูจบลงเร็วท่ีสุด ทำาหนู าท่ีในการสำารวจ ประเมินสถานการณ์

64 ก่อนจะรายงานกลับมายังศูนย์สังการ เพ่ ือ ่ เล็กนู อย เตรียมทีมและการช่วยเหลือท่ีเหมาะสม 2. เสียงตามสายเบาจนไม่ไดูยินกันทัวทุก ่ • การส่งทีม EMS ลงไปควรส่งอย่างนู อย 2 คน โดยเฉพาะเจูาหนู าท่ีท่ีบูานพักอยู่ ทีม เพ่ ือหวังใหูทีมแรกลงไปทำาหนู าท่ี นอกโรงพยาบาล incidence commander ประเมิน 3. มีคนท่ีตูองใหูโทรแจูง ติดต่อจำานวนมาก สถานการณ์ จำานวนผููบาดเจ็บ ติดต่อศูนย์สัง ่ ทำาใหูการส่ ือสารลูน ในช่วงเวลา การเพ่ ือพิจารณาขอความช่วยเหลือจากหน่ วย ประกาศใชูแผนใหม่ ๆ อ่ ืน คัดแยกผููบาดเจ็บ จัดตัง zone เพ่ ือการ ้ 4. เจูาหนู าท่ีไม่เขูาใจแผนหรือรหัสท่ีใชูเรียก ดูแลรักษาเบ้ืองตูน(กรณี ท่ีจำาเป็ น) จัดพ้ืนท่ี แผน ในกรณี ท่ีโรงพยาบาลนั ้นไม่ คัดแยกผููบาดเจ็บตามประเภท เพ่ ือใหูทีมต่อ ค่อยไดูมีการใชู หรือซูอมทบทวน มาท่ีเขูามาช่วยเหลือ สามารถทำางาน เคล่ ือน แผน ทำาใหูการระดมคนไม่มี ยูายผููบาดเจ็บไปยังโรงพยาบาลท่ีเหมาะสมไดู ประสิทธิภาพ ตามลำาดับ โดยทัวไปทีมท่ี 2 มักมีแพทย์ไป ่ 3. การจัดการกับผููป่วยเดิม ท่ีมารับบริการใน ใหูการช่วยเหลือผููบาดเจ็บในท่ีเกิดเหตุดูวย หูองฉุกเฉิ น ซ่งตูองมีการจัดการโดยทีม ึ • การประสานงานกับหน่ วยกููภัย ท่ีอาจขาด แพทย์และพยาบาลประสานขอ admit ผููป่วย ความเขูาใจเร่ ืองการช่วยเหลือทางการแพทย์ อาการหนั ก, หยุดใหูบริการผููป่วยท่ีไม่เร่ง แก่ผูบาดเจ็บ ซ่งทำาใหูการนำ าส่งนั ้นไม่ถูกตูอง ึ ด่วนโดยส่งไปท่ี OPD หรือนั ดตรวจวันหลัง ปลอดภัยหรือนำ าส่งรวดเร็วเกินไป เพ่ ือเตรียมสถานท่ีรองรับผููบาดเจ็บท่ีจะนำ าส่ง • ขาดจุดปฐมพยาบาลผููป่วยฉุกเฉิ นเพ่ ือช่วย มาในโรงพยาบาล ฟ้นคืนชีพหรือพักฟ้ืนก่อนส่งโรงพยาบาล ื • ความไม่ปลอดภัยของเจูาหนู าท่ีในการปฏิบัติ “หน่ วยประชาสั มพันธ์กมีความสำาคัญ ็ งาน เช่น ในสถานท่ีเกิดเหตุมืด, อยู่ริม ไม่นูอยไปกว่าหน่ วยท่ทำาหนู าท่รกษาพยาบาล ี ี ั ถนนท่ีมีรถว่ิงผ่านดูวยความเร็วสูง, รถท่ีมี ช่วยใหูขอมูล ตอบคำาถามแก่ญาติ ู นำ้ ามันรัวไหล หรือประกายไฟ พรูอมท่ีจะ ่ เจูาหนู าท่ตำารวจ หรือแมูแต่ส่ือมวลชน ี ระเบิดไดูทุกเม่ ือ ลดความแออัด ยุ่งยากใหูกบ ER ไดูมากทีเ ดียว” ั 2. การประกาศแผน โดยทัวไปมักใหู ่ ประชาสัมพันธ์หรือโอปะเรเตอร์ เป็ นผูู • พบปั ญหาในช่วงท่ีคนไขูแออัด เตียงบนหอผูู ประกาศแจูงแผนผ่านเสียงตามสายในโรง ป่ วยเต็ม ซ่งจำาเป็ นท่ีจะตูองมีการชีแจงแก่ผู ึ ้ พยาบาล โดยขอความเห็นชอบจากผููบริหาร ป่ วยหรือญาติท่ีมารับบริการใหูเขูาใจ ในโรงพยาบาล (ผูอำานวยการโรงพยาบาล) ู 4. การจัดตัง zone ปฏิบัติการในโรงพยาบาล ้ ในการประเมินสถานการณ์แลูวประกาศแผน ในแผนควรชีใหูเจูาหนู าท่ีแต่ละคนเขูาใจถึง ้ ตังแต่ระดับ 2, 3 แต่หากเป็ นแผนระดับแรก ้ ภาระงานและการจัดการของแต่ละ zone คือ มักใชูการโทรตามคนในหน่ วยงานอุบัติเหตุ บริเวณคัดแยก (Triage) ใชูพยาบาลหรือ และฉุกเฉิ นหรือหน่ วยงานขูางเคียงเพ่ิมเติม แพทย์ท่ีมีประสบการณ์ดูานการประเมินผูู

65 บาดเจ็บ เพ่ ือคัดแยกตามระดับความเร่งด่วน แยก case แต่พบปั ญหาในแง่การจัดการ คือ เป็ น 4 ระดับ แยกออกไปตาม zone ต่าง ๆ ถูาผููบาดเจ็บมีมากกว่าจำานวนเตียงท่ีรับไดู เป็ น บริเวณสีเขียว (A), บริเวณสีเหลือง ทางทีมจะมีวิธีการตัดสินใจ ประสานหน่ วย (B), บริเวณสีแดง (C), บริเวณสีดำาหรือ งานอ่ ืน ท่ีเก่ียวขูองเพ่ ือขยับขยาย นำ าส่งผูู นำ้ าเงิน (D) บาดเจ็บออกจาก zone แลูวช่วยเหลือใหูทัน • เจูาหนู าท่ีสับสน เขูาประจำาไม่ถูกบริเวณ ไม่ ไดูอย่างไร ทราบว่าตูองหยิบอุปกรณ์ท่ีใด หรือแมู • Zone D ท่ีตูองรับมือกับญาติท่ีอยู่ในภาวะ กระทังไม่ทราบเลยว่าตูองทำาอะไรบูาง ซ่ง ่ ึ สูญเสีย เศรูาเสียใจ, เก็บรักษาและทำาบัญชี นอกจากจะเขียนระบุไวูชัดเจนในแผนแลูว ทรัพย์สินจากผููประสบเหตุท่ีเสียชีวิต รวมไป ควรจัดทำาเอกสารชีแจง แบ่งไวูในแต่ละจุดท่ี ้ ถึงคำาแนะนำ าในการจัดการกับศพ ก็เป็ นงาน ใชูเป็ นพ้ืนท่ีดำาเนิ นการ เร่ิมตูนจาก ใหูคน ท่ีลำาบากไม่นูอย แรกท่ีอยู่ประจำาจุดมาหยิบอุปกรณ์เช่น ปู าย 5. เจูาหนู าท่ีหูองบัตร (เจูาหนู าท่ีเวชสถิติ) ท่ี ช่ ือเจูาหนู าท่, เอียมเส้ือ, อุปกรณ์อ่ืนท่ีจัดเก็บ ี ๊ ตูองทำาบัตร รวบรวมรายช่ ือผููป่วยทุกรายเก็บ ใน ER ก่อนแลูวนำ าไปประจำายัง zone เป็ นขูอมูลรายงานใหูฝ่ายบริหาร, อำานวยการ ปฏิบัติการ ในส่วนของปู ายช่ ือหูอยคอหรือ ทราบ บัตรเจูาหนู าท่ี ดูานหลังควรเขียนอธิบาย • จำาเป็ นท่ีตูองแบ่งเจูาหนู าท่ีหูองบัตรเขูามาซัก ภาระงาน (job description) ไวูพลิกอ่าน ประวัติ ขูอมูลจากผููป่วย หรือรวบรวมขูอมูล ทบทวนไดูโดยสะดวก ท่ีไดูจากเจูาหนู าท่ีท่ีประจำาใน zone ต่าง ๆ • มีการเข็นคนไขู zone A, B ผ่านเขูามายัง นอกเหนื อไปจากการทำาบัตรอยู่แต่ในหูอง zone C ก่อใหูเกิดความแออัดในหูอง บัตรเพียงอย่างเดียวซ่ ึงการทำางานในปริมาณ อุบัติเหตุและฉุกเฉิ น ซ่งควรตูองเขียนระบุ ึ มาก อาจก่อใหูเกิดความผิดพลาดในส่วนของ ถึงทิศทางของการนำ าส่งผููป่วยเขูายังแต่ละ ขูอมูลเช่น พิมพ์ช่ือผิด, สลับบัตรกัน, เกิด zone ไม่ใหูทับซูอนกัน การสูญหายของบัตรประชาชน, บัตรสิทธิต่าง ์ • มีการขอส่ง x ray จากผููบาดเจ็บใน zone A, ๆ จึงควรหามาตรการปู องกัน B ปริมาณมาก ทำาใหูหน่ วยรังสีไม่สามารถ 6. หน่ วยประชาสัมพันธ์ ท่ีทำาหนู าท่ีรวบรวม ใหูบริการไดูทัน และใหูขูอมูล ข่าวสารแก่ญาติ, ตำารวจ, ทีม • ขาดผููประเมินผููบาดเจ็บซำา โดยเฉพาะใน ้ งานอ่ ืน, กลุ่มอำานวยการหรือแมูแต่ zone B ท่อาจมีอาการแย่ลง เช่น ี ส่ ือมวลชน Hypovolemic shock จาก massive • ความไม่สมบูรณ์ของขูอมูลรายช่ ือผููประสบ hemothorax หรือ hemoperitoneum, เหตุ ซ่งอาจเกิดจากขูอมูลท่ีซำาซูอนกันของ ึ ้ Airway compromise จาก moderate head แต่ละหน่ วยงาน, การเก็บรวบรวมขูอมูลท่ียัง injury เป็ นตูน ซ่งคนไขูกลุ่มนี้จำาเป็ นท่ีตูอง ึ ไม่ครบถูวน เพราะขาดอุปกรณ์เคร่ ืองมือใน เคล่ ือนยูายไปยัง zone C การส่ ือสารและรายงานอย่างพอเพียง • Zone C มักไม่ค่อยมีปัญหาในการคัดแบ่ง • การใหูข่าวแก่ญาติท่ีโทรศัพท์เขูามาสอบถาม

66 ถึงอาการเจ็บป่ วย ซ่ ึงทางทีมประชาสัมพันธ์ท่ี • ขาดบุคลากรท่ีจะมาช่วยงานในหน่ วย ไม่ใช่ทีมรักษาย่อมไม่ทราบถึงรายละเอียด สนั บสนุน ทำาใหูการทำางานล่าชูา ยกตัวอย่าง ของการบาดเจ็บ รวมไปถึงการพยากรณ์โรค เช่น คนเข็นเปลท่ีมีนูอยก็ทำาใหูคนไขูตูองรอ ดูวย admit นาน, เจูาหนู าท่ีรังสีท่ีมีไม่เพียงพอ ก็ ทำาใหูผล film x ray ออกชูา มีผลไปถึงการ “เจูาหนู าท่ในโรงพยาบาลเอง ี ตัดสินใจรักษาท่ีล่าชูาออกไป, ขาดคนขับรถ ก็ไม่ทราบบทบาทหนู าท่ของตัวเอง ี refer ทำาใหูไม่สามารถส่งผููป่วยไปรักษาต่อ พอเกิดเหตุถกตามมาก็ไม่รว่าตูองเขูาประจำาท่จดไหน ู ู ี ุ ไดูทันท่วงที เป็ นตูน ทำาอะไรบูาง พอสรุปประมวลผลก็มาโบูยอูางว่า 8. การส่งต่อผููบาดเจ็บไปรักษาต่อยังโรง ER ไม่จดทำาใหูเรียบรูอย” ั พยาบาลท่ีเหมาะสม • ขาดรถส่งต่อท่ีมีเคร่ ืองมือพรูอม, ขาดคนขับ • ในบางโรงพยาบาลท่ีไม่มีการจัดตังหน่ วย ้ รถ หรือพยาบาลท่ีมีประสบการณ์ในการดูแล ประชาสัมพันธ์ เพ่ ือใหูขูอมูลข่าวสารก็เกิด ผููบาดเจ็บหนั กระหว่างส่งต่อ ซ่งโดยทัวไปใชู ึ ่ ปั ญหาเร่ ืองโทรศัพท์ท่ีจะใชูติดต่อส่ ือสารใน พยาบาล 2 คนต่อผููบาดเจ็บท่ีใส่ท่อช่วย หูองอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น เร่ ืองผููป่วยใชูงาน หายใจ 1 คน หากมีผูบาดเจ็บหนั กพรูอมกัน ไม่ไดู เพราะมีโทรศัพท์สายนอกจำานวนมาก หลายราย ทำาใหูการส่งต่อล่าชูาไดู โทรเขูามาสอบถาม หรือเกิดปั ญหาญาติ • โรงพยาบาลปลายทางไม่รับส่งต่อ ดูวย และประชาชนมามุงดูจำานวนมาก ทำาใหูการ เหตุผลเตียงเต็ม, แพทย์เฉพาะทางไม่อยู่ ปฏิบัติงานของทีมรักษาไม่สะดวก เวร,ไม่ใช่โรงพยาบาลในเขตรับส่งต่อ หรือ “ในภาวะอุบัตภัยหมู่ จะใชูการจัดการแบบเดียวกับกรณี เ จ็บป่ วยตามปกติไม่ไดู ิ เน่ ืองจากขูอจำากัดดูานเวลา และทรัพยากร ซ่งรวมไปถึงการส่ งต่อผูบาดเจ็บ ึ ู ไม่ควรท่จะยึดตามหลักการส่ งต่อตามสิ ทธิรกษา ี ์ั หากแต่ควรกระจายผูบาดเจ็บหนั กไปยังโรงพยาบาลท่มีศักยภาพเหมาะสม” ู ี 7. หน่ วยงานสนั บสนุนอ่ ืน เช่น หน่ วย เหตุผลอ่ ืน ๆ ท่ีหลากหลาย ซ่งในทางปฏิบัติ ึ รังสีวิทยา, ศูนย์เปล, หน่ วยพยาธิวิทยา, แลูว การเกิดอุบัติเหตุหมู่ไม่ควรท่ีจะตูองอิง ธนาคารเลือด, การเงิน, ธุรการ, หูองจ่ายยา, ตามการส่งต่อปกติ ควรรับ – ส่งต่อตาม พนั กงานทำาความสะอาด, หน่ วยยานพาหนะ, ศักยภาพของโรงพยาบาลท่ีมี เพ่ ือคล่ีคลาย หน่ วยโภชนาการ, หน่ วยจ่ายกลาง, หอผูู วิกฤตการณ์ลงใหูเร็วท่ีสุด ป่ วย, หอผููป่วย ICU, หูองผ่าตัด, หูองเก็บ ศพ เหล่านี้เป็ นหน่ วยงานท่ีจะช่วยขับ แลูวในโรงพยาบาลของคุณล่ะ มีการทบทวน เคล่ ือนสถานการณ์วิกฤตใหูผ่านพูนไปไดู ปั ญหาท่ีพบจากการใชูแผนอุบัติเหตุหมู่และ ดูวยดี แกูไขไปบูางแลูวหรือยัง?

67

68 Nurse Corner / มุมพยาบาล เร่ ืองบังเอิญ หรือใครกำาหนด * อุบล ย่ีเฮ็ง * หัวหนู าพยาบาลศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี * อุปนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย เม่ ือตูนเดือนมีนาคม 2552 ท่ีผ่านมา ฉั นไดู นั ก แต่ฉันกลับเลือกฝากนำ้ าด่ ืมท่ีซ้ือมา ไวูกับรูาน พบเหตุการณ์ท่ีน่าแปลกใจ ว่ามันเป็ นเร่ ืองบังเอิญ สะดวกซ้อ (ซ่ ึงฉั นไม่เคยทำาอย่างนี้มาก่อน) แลูวเดิน ื หรือใครกำาหนดใหูมันเป็ นไปกันแน่ คือตอนพัก ยูอนไปเอามะขามหวานท่ีอยู่ในหูองทำางาน ซ่ ึงอยู่กัน กลางวันของวันท่ี 11 มีนาคม 2552 ขณะท่ีฉันเดิน คนละทางเลยทีเดียว ราวกลับกลัวว่าจะเสียเวลา อยู่ในรัวของโรงพยาบาลท่ีทำางานอยู่ ซ่ ึงจะมีสินคูา ้ มากมายเหลือเกิน ถูาไม่กลับไปเอามะขามหวานใน ต่างๆมาวางขายในโรงพยาบาลเช่นเดียวกับสถานท่ี ตอนนั ้น ทำาไมนะ ฉั นตูองรีบรูอนขนาดนี้ ราชการอ่ ืนๆท่ีเราเห็นกันอยู่ทัวๆไป ฉั นเห็นแม่คูาคน ่ ฉั นถือถุงมะขามหวานออกมาจากหูองทำางาน หน่ ึง นำ ามะขามหวานมาวางขาย ราคาก็เพียงกิโลกรัม และเดินไปยังรูานสะดวกซ้ือท่ีฉันฝากนำ้ าด่ ืมไวู ละ 35 บาท ซ่งตามปกติ ฉั นไม่เคยนึ กอยากท่ีจะกิน ึ มะขามหวานใส่อยู่ในถุงพลาสติกใส จึงมองเห็นไดู มะขามหวาน แต่ก็น่าแปลกใจว่า ทำาไมวันนั ้นจึงนึ ก ดูวยตาจากภายนอก ขณะท่ีจะถึงรูานสะดวกซ้อ ฉั น ื อยากกินขึ้นมาก็ไม่รู ฉั นจึงแวะซ้ือมา 1 กิโลกรัม เดินสวนกับหญิงชายคู่หน่ง ในมือของหญิงผููนั้นถือ ึ และเก็บไวูในหูองทำางานซ่ ึงตังอยู่หนู าหูองฉุกเฉิ น ้ ถุงพลาสติกใสท่ีฉันมองเห็นไดูจากภายนอกว่ามีองุ่น ของโรงพยาบาลท่ีฉันทำางานอยู่ กะว่าจะเอาไวูกินใน และแอปเปิ้ ลบรรจุอยู่ ทังสองคนเดินเขูามาหาฉั น ้ ตอนเย็นซ่ ึงฉั นมักจะนั่ งทำางานต่อหลังเลิกงาน ใน และถามว่า หูองทำางานจนถึงเวลาคำ่าเสมอๆ และในตอนเย็นวัน หญิง : “ พ่ีซ้ือมะขามท่ีไหนคะ” นั ้นเอง ประมาณ 1 ทุ่มกว่า ๆ ฉั นเดินไปดูนักเรียน ฉั น : “ ซ้อตังแต่เม่ ือตอนกลางวัน ตอนนี้ไม่มี ื ้ EMT-B ท่ีมาฝึ กงาน ในศูนย์กูชีพ “นเรนทร” ซ่งมี ึ แลูวล่ะค่ะ” รูานสะดวกซ้อตังอยู่หนู าศูนย์ ฉั นรููสึกกระหายนำ้ า ื ้ หญิง : “ แลูวตอนนี้ พอจะไปซ้อไดูท่ีไหนบูางคะ” ื จึงออกจากศูนย์กูชีพเพ่ ือมาซ้ือนำ้ าด่ ืมท่ีรูานสะดวกซ้อ ื ฉั น : “ คงไม่มีแลูวละค่ะ เพราะมันมืดแลูว ” ท่ีตังอยู่หนู าศูนย์กูชีพ พอรับนำ้ าด่ ืมมาอยู่ในมือ ไม่รู ้ หญิง : “ ขอซ้ือต่อไดูไหมค่ะ ” อะไรมาดลจิตดลใจใหูฉันนึ กถึงมะขามหวานท่ีอยู่ใน ฉั น : ”จะเอาไปทำาอะไรหรือคะ” หูองทำางานขึ้นมาทันที ไม่เพียงแต่นึกถึงเท่านั ้น แต่ หญิง : “ พ่อหนูป่วย “ ฉั นยังรููสึกอีกว่า ฉั นตูองรีบกลับไปเอามะขามหวาน ฉั น : ”ป่ วยเป็ นอะไรคะ” จากหูองทำางานในเวลานั ้นทันทีดูวย และแทนท่ีฉัน หญิง : “ เป็ นมะเร็งปอดระยะสุดทูายค่ะ นอนอยู่ จะเดินเอานำ้ าด่ ืมไปเก็บท่ีศูนย์กูชีพเสียก่อน เพราะ ในหูองฉุกเฉิ นน่ีแหละ (พูดดูวยเสียงสันเครือ และ ่ เดินอีกไม่กีกูาวก็ถึงศูนย์แลูว ซ่ ึงก็คงไม่เสียเวลามาก ้ นำ้ าตาคลอเบูา พรูอมกับชีมือไปยังหูองฉุกเฉิ น ) แก ้

69 บ่นอยากกินผลไมูมาก หนูกับพ่ีชายเลยออกไปซ้ือ และสัมผัสถึงความสุขใจในการใหูอย่างแทูจริง น่ี องุ่นและแอปเปิ้ ลมาใหู (พรูอมกับย่ ืนถุงมาใหูฉันดู) แหละนะท่ีเขาว่า “สวรรค์อยู่ในอก นรกอยู่ในใจ “ แกก็ไม่ยอมกิน อยากแต่จะกินมะขามหวาน หนูเลย มันเป็ นอย่างนี้น่ีเอง ฉั นเดินมาถึงหูองรับประทาน ตูองออกมาหาซ้ออีกรอบหน่ ึง แต่ก็ไม่มีใครขาย พอดี อาหารของหน่ วยงานท่ีฉันทำางาน และไดูเล่าเร่ ืองท่ี ื มาเจอพ่ีน่ีแหละค่ะ ขอซ้ือต่อไดูไหมคะ ” แปลกๆนี้ใหูนักเรียน EMT-B ท่ีมาฝึ กงานฟั ง ทุก เม่ ือฉั นไดูยินดังนั ้น มันรููสึกอย่างไรบอกไม่ คนก็ว่ามันแปลกดีนะ ท่ีทำาไมมันจึงบังเอิญอย่างนี้ ถูก ทังดีใจท่ีจะไดูมีโอกาสแบ่งปั นมะขามหวานส่ิงท่ีผู อย่างไรก็ตาม ถึงจะเป็ นเร่ ืองบังเอิญหรือไม่ แต่มันก็ ้ ป่ วยรายนี้ตูองการมากท่ีสุดในช่วงนั ้น และเศรูาใจ ทำาใหูฉันมีความสุขก็แลูวกัน เห็นใจกับญาติผูป่วยรายนี้ ท่ีตูองเดินหามะขามหวาน ฉั นหยิบมะขามหวานมากิน ใจก็นึกว่าผููป่วย มาใหูพ่อใหูไดู ฉั นตอบไปว่า ก็คงจะกินมะขามหวานในเวลาไล่เล่ียกับฉั นเหมือน ฉั น : ”ไม่ตูองซ้ือหรอกค่ะ แบ่งเอาไปกินเลย กัน รสชาดของมะขาม หวานอร่อยดีจริงๆ ซ่ ึงสำาหรับ เพราะพ่ีกินคนเดียวก็คงไม่หมด “ (พรูอมทังหยิบ ้ ฉั นมันย่ิงหวานอร่อยกว่าท่ีควรจะเป็ นเสียอีก เพราะ มะขามหวานแบ่งใส่ถุงใหู ดูวยความรููสึกดีใจท่ีไดูมี ฉั นไดูกินตอนเวลาท่ีมีความสุข ฉั นกินมะขามหวาน โอกาสแบ่งปั นส่ิงท่ีเรามีอยู่ใหูกับญาติผูป่วยรายนี้ ) ต่อไปเร่ ือยๆ และยูอนคิดถึงเม่ อหลายสิบปี ก่อน ฉั น ื หญิง : “ หนูดีใจท่ีเจอพ่ี หนูขนลุกเลย ( ย่ ืนแขน ก็เคยมีความสุขเหมือนเช่นวันนี้ เพราะฉั นไดูรับคำา มาใหูฉันดู ) แปลกนะท่ีไดูเจอพ่ีและไดูมะขามหวาน ขอบคุณจากผููป่วยโรคไตระยะสุดทูายขณะท่ีฉันอยู่ ไปใหูพ่อไดูกิน ไม่น่าเป็ นไปไดู ขอบคุณพ่ีมากๆเลย เวรใหูหูองฉุกเฉิ น ผููป่วยรายนั ้นขอบคุณฉั น ขอใหูพ่ีแข็งแรงและเจริญรุ่งเรืองย่งๆขึ้นนะคะ ” ิ ขอบคุณหมอ และขอบคุณนู องๆพยาบาลท่ีปฏิบัติ ฉั น : ” ขอบคุณมากๆเช่นกันค่ะ พ่ีก็ดีใจท่ีไดูเจอ งานดูวยกันในวันนั ้น ผููป่วยบอกทีมงานในวันนั ้นว่า หนู เพราะทำาใหูพ่ีมีโอกาสไดูแบ่งปั นของกินอันนู อย “ผมขอบคุณคุณพยาบาลและคุณหมอทุกคน ท่ีช่วย นิ ด ใหูพ่อหนู พ่อหนูก็มีบุญนะ ท่ีอยากกินอะไรก็ไดู ผมกันอย่างเต็มท่ี “ หลังจากท่ีเขาขอบคุณเราแลูว กิน ทำาใหูพ่ีไดูบุญไปดูวยอีกคน ขอใหูพ่อหนู แข็ง อีกไม่นานเขาก็หลับไปอย่างไม่มวันกลับในหูอง ี แรงเร็วๆนะคะ Resuscitate หลังจากท่ีพวกเราทุกคนไดูพยายามช่วย หญิง : “ ขอบคุณมากๆเลยค่ะพ่ี” ชีวิตเขาอย่างเต็มท่ีแลูว เหตุการณ์ในวันนั ้น ทำาใหู ขณะท่ีเราพูดคุยกันนั ้น มีญาติผูป่วยอีกหลาย ฉั นรููสึกปล้ืมปิ ติท่ีผูป่วยระยะสุดทูาย ยังมีสติท่ีจะ คนท่ีนั่งรอตรวจอยู่บริเวณใกลูเคียง ไดูยินเร่ ือง ขอบคุณพวกเราก่อนท่ีเขาจะจากไปอย่างไม่มวันกลับ ี ทังหมด ซ่ ึงลูวนพูดคุยเสริมกันว่า ไม่น่าเป็ นไปไดูเลย ซ่ ึงแมูแต่ตัวฉั นเอง จะมีสติและจะทำาไดูเช่นนี้หรือไม่ ้ แต่มันก็เป็ นไปแลูวล่ะ ก็ยังไม่รู ถูาถึงวันท่ีฉันจะตูองจากโลกนี้ไปจริงๆ แต่ หลังจากนั ้น เราก็แยกจากกัน โดยต่างคน ขณะเดียวกัน ฉั นก็รูสึกเศรูาใจท่ีไม่อาจยืดชีวิตเขาไวู ต่างถือถุงมะขามหวานท่ีฉันแบ่งปั นใหูคนละคร่งถุง ึ ไดู ทุกครังท่ีฉันนึ กถึงคำาขอบคุณของผููป่วยรายนั ้นที ้ แยกยูายกันไป ฉั นไม่รูหรอกว่าหลังจากท่ีไดูรับ ไร นอกจากจะทำาใหูฉันรููสึกสุขใจแลูว ยังทำาใหูฉันไดู มะขามหวานจากฉั นไปแลูว ญาติผูป่วยรายนั ้นคิด คิด และไดูเห็นสัจธรรมอีกหลายๆขูอ จนกระทังฉั น ่ อะไรต่อ ส่วนฉั น ถึงแมูว่าจะยังไม่ไดูลิมชิมรสของ ้ ไดูพบกับเหตุการณ์ครังนี้ ซ่ ึงทำาใหูฉันรููสึกมีความสุข ้ มะขามหวาน แต่ฉันรููสึกอ่ิมเอมในรสชาดของการใหู ใจคลูายๆกับเม่ ือหลายสิบปี ก่อนท่ีฉันเคยรููสึกมาก่อน

70 ฉั นคิดและทำางานท่ีคูางอยู่ไปเร่ ือยๆ พอเวลา เกิดผลกระทบในเชิงลบ เช่นการเกิดขูอขัดแยูง การ ประมาณ 22.00 น. ฉั นเดินเขูาไปในหูองฉุกเฉิ นอีก รูองเรียน ซ่ ึงลูวนก่อใหูเกิดความทุกข์ใจ กระทบถึง ครังเพ่ ือไปหยิบเอกสารบางอย่าง พลันสายตาพบผูู ้ ตัวผููป่วยเอง ญาติ หรือบุคลากรในโรงพยาบาลโดย ป่ วยชายอายุประมาน 60-70 ปี นอนใหูออกซิเจนอยู่ เฉพาะพยาบาล ซ่งเป็ นผููท่ีอยู่ใกลูชิดกับผููป่วย ึ บนเปล และใตูเปลมีถุงมะขามท่ีฉันแบ่งใหูวางอยู่ มากกว่าบุคลากรใดๆในโรงพยาบาล ทำาใหูเราไม่มี ขูางๆเปลมีเปลือกมะขามท่ีกินแลูวใส่อยู่ในถุง โอกาสไดูตอบสนองความตูองการของผููป่วยเหล่านั ้น พลาสติกท่ีผูกติดเปลไวูเพ่ ือทำาเป็ นถุงขยะของผููป่วย โดยเฉพาะความตูองการขันพ้ืนฐานท่ีเราไม่ตูองเสีย ้ ฉั นจึงรููว่า ผููป่วยรายนี้เอง ท่อยากกินมะขามหวาน ี อะไรเลย เช่น ความเอ้ออาทร ความเห็นอกเห็นใจ ื มากเสียจนตูองใหูลูกออกไปซ้ือมาใหู ฉั นนึ ก ความเมตตากรุณา อันเป็ นคุณสมบัติท่ีพยาบาลทุก ขอบคุณอยู่ในใจ และภาวนาใหูผูป่วยรายนี้ แข็งแรง คนตูองมีมาตังแต่เม่ ือครังเร่ิมเขูาศึกษาเป็ นนั กเรียน ้ ้ ไวๆ เพราะผููป่วยรายนี้ ทำาใหูฉันไดูมีโอกาสสัมผัสกับ พยาบาล ดังนั ้น เราจึงพลาดโอกาสหลายๆครัง ใน ้ ความสุข จากการใหู การใหูท่ีดูเหมือนจะเล็กนู อย การท่ีจะไดูพบกับความสุขจากการใหู ไปอย่างน่ า เหลือเกิน แต่เช่ ือไหมว่า ความสุขท่ีไดู มันกลับมี เสียดายในชีวิตของการเป็ นพยาบาล แมูแต่ฉันก็ มากมายเสียจริงๆ ไม่แน่ นะ ในชาติท่ีแลูว คุณลุงคน คงจะเคยพลาดโอกาสเหล่านี้ไปบูางอย่างแน่ นอน นี้ อาจจะเคยแบ่งปั นส่ิงของใหูฉันมาก่อน ชาตินี้ฉัน และถูาหากว่าเราไดูใชูโอกาสท่ีมีอยู่อย่างเต็มท่ีในการ จึงตูองกลับมาคอยแบ่งปั นใหูลุงบูาง จะเป็ นดูวย ตอบสนองความตูองการของผููป่วย โดยเฉพาะผููป่วย เหตุผลอะไรก็ตาม ฉั นก็บอกกับตัวเองว่า ฉั นโชคดีท่ี ท่ีอยู่ในระยะสุดทูาย ซ่ ึงแพทย์ไม่มีทางท่ีจะรักษา ไดูพบเหตุการณ์เช่นนี้ และฉั นก็เช่ ือในกฎแห่งกรรม เยียวยาใหูหายขาดไดู คงจะมีแค่เพียงการพยาบาล เสียดูวย เท่านั ้น ท่ีจะทำาใหูผูป่วยเหล่านี้ มีความสุขสบายใน ฉั นเขียนเร่ ืองนี้ มิไดูเขียนแค่เพ่ ือใหูผูอานไดู ช่วงสุดทูายของชีวิตท่ียังเหลืออยู่ ก่อนท่ีจบชีวิตลง ่ รับรููเร่ ืองราวท่ีดูแปลกๆนี้เท่านั ้น แต่เขียนเพราะ อย่างมีศักดิศรีและมีความสุข เพราะการพยาบาลเป็ น ์ เหตุการณ์ครังนี้สะทูอนความรููสึกของฉั นในฐานะ ้ ทังศาสตร์และศิลป์ กล่าวคือตูองใชูหลักวิชาการทาง ้ พยาบาลคนหน่งว่า ผููป่วยท่ีเขูามาในโรงพยาบาล ไม่ ึ วิทยาศาสตร์ในการทำางานควบคู่กับการใชูศิลปะ ว่าจะดูวยโรคอะไรก็ตาม ลูวนมีความตูองการดูาน จิตวิทยา และอ่ ืนๆอีกรอบดูาน ซ่ ึงตูองอาศัยความ ร่างกายและจิตใจในหลายดูาน และความตูองการ ละเอียดอ่อนอย่างมาก เพราะตูองทำางานกับคน ผูู เหล่านั ้น อาจจะไม่เคยไดูรับการตอบสนองจาก ป่ วยท่ีเราเห็นและรููว่าเป็ นโรคนั่ น เป็ นโรคน่ี แทูท่ี บุคลากรในโรงพยาบาลเท่าท่ีควรจะเป็ น ดูวยปั จจัย จริงๆแลูว ยังมีเร่ ืองอ่ ืนๆอีกมากมายในร่างกายและ หลายอย่าง โดยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ๆท่ีมี จิตใจของเขา ท่ีเรามองไม่เห็น ซ่งลูวนมีผลกระทบต่อ ึ ผููเจ็บป่ วยจำานวนมาก อย่าว่าแต่จะคิดถึงเร่ ืองเหล่านี้ โรคท่ีเขาเป็ นอยู่ เพราะการรักษาโรคแต่เพียงอย่าง เลย เวลาท่ีจะพูดหรืออธิบายเร่ ืองต่างๆใหูผูป่วยเขูาใจ เดียว คงไม่ทำาใหูผลการรักษามีประสิทธิภาพถึงรูอย ไดูอย่างถ่องแทูก็แทบจะไม่มี เน่ ืองจากขูอจำากัด เปอร์เซ็นต์ ส่ิงสำาคัญอีกขูอหน่ง ท่ีทุกคนยอมรับ คือ ึ มากมาย อีกทังผููป่วยก็ไม่มีโอกาสท่ีจะบอกความ ้ การคูนหาปั จจัยหรือสาเหตุอ่ืนๆอีกมากมายท่ีเราไม่รู ตูองการใหูใครฟั ง ความตูองการเหล่านั ้น จึงยังคงอยู่ ท่ีเราไม่เห็น ควบคู่กันไปดูวย ซ่ ึงพยาบาลมีโอกาส ในร่างกายและจิตใจของผููป่วย ซำาแลูวซำาเล่า ทำาใหู ้ ้ มากกว่าบุคลากรอ่ ืน เน่ ืองจากอยู่ใกลูชิดกับผููป่วย

71 มากท่ีสุด ครูของผููเขียนหลายคน เคยบอกกับผููเขียน อย่าง เหมือนท่ีฉันไดูเขียนเล่ามาแลูวทังหมด และยัง ้ บ่อยๆ ตังแต่ครังท่ีผูเขียนเป็ นนั กเรียนพยาบาลว่า “ ้ ้ ไดูตูนฉบับเพ่ ือลงวารสารเล่มนี้อีกดูวย สรุปแลูวฉั น พยาบาลไม่ใช่เรียนเพ่ ือรักษาโรค แต่พยาบาลตูอง มีแต่ไดู...กับไดู...และไดู...ไดู.ไดู ไดู... เราคงไม่ตูอง เรียนเพ่ ือรักษาคน “ ฉะนั ้นพยาบาลจึงไม่ควรปล่อย มานั่ งรอเร่ ืองบังเอิญหรือเร่ ืองท่ีใครกำาหนด เพ่ ือจะทำา โอกาสเหล่านี้ใหูผ่านพูนไป แต่ควรใชูโอกาส จากการ ส่ิงดีๆสักครัง เพราะเหตุการณ์เช่นนี้ คงไม่มาใหูเรา ้ พูดคุย จากการสังเกต หรืออ่ ืนๆ เพ่ ือหาขูอมูลท่ีจะ ไดูพบเห็นบ่อยนั ก แต่เราควรกำาหนดท่ีจะทำาส่ิงใด เป็ นประโยชน์ซ่ึงจะนำ ามาสู่การแกูไขและการพยาบาล ก็ตาม ดูวยตัวของเราเอง โดยใชูสติ และปั ญญา ฉั น พรูอมๆไปกับการรักษาของแพทย์ และเพราะไม่มี รููตัวดีว่า ฉั นไม่ไดูเป็ นคนดีไปกว่าคนอ่ ืนๆในโลกใบนี้ ศาสตร์ใดท่ีจะสมบูรณ์แบบ จึงจำาเป็ นตูองเติมเต็มซ่ ึง รัก โลภ โกรธ หลง ยังคงวนเวียนอยู่รอบๆตัวฉั นทุ กันและกัน ผููป่วยมีแพทย์รักษาอย่างเดียวก็คงไม่พอ กว่ีทุกวัน แต่ฉันเช่ ือว่า สติ จะทำาใหูเกิดปั ญญา ท่ีจะ ครันจะมีพยาบาลดูแลอย่างเดียวก็คงไม่ไดู จำาเป็ น ้ ตัดสินใจคิดหรือทำาอะไรลงไป ฉั นบอกกับตัวเองว่า ตูองมีการรักษาพยาบาลควบคู่กันไปเสมอ อีกทัง ้ ฉั นจะตูองทำาทุกส่ิงทุกอย่าง ดูวยความมีสติ ถึงแมูว่า แพทย์และพยาบาลตูองเขูาใจบทบาทหนู าท่ี ท่ีตูอง ฉั นจะตูองใชูความพยายามมากเพียงใดก็ตาม ฉั นคง ทำางานร่วมกัน ทำางานเสริมกัน และท่ีสำาคัญตูองใหู ไม่ตูองรอคุณกำาหนดหรือคุณบังเอิญแลูวล่ะ แต่ฉัน เกียรติกัน จึงจะช่วยเติมเต็มส่ิงดีๆใหูผูป่วยไดูอย่าง ์ จะใชูคุณสติน่ีแหละ และถูาคุณสติมาอยู่กับฉั นแลูว สมบูรณ์แบบมากท่ีสุด ลองคิดดูสิว่า ถูาเราทุกคน คุณปั ญญาก็จะตามมาช่วยฉั นอีกแรงหน่ ึงดูวย ฉั น สามารถใชูโอกาสท่ีมีอยู่ในการทำางานทุกวัน และ ตูองขอขอบคุณทังคุณบังเอิญหรือคุณกำาหนดก็ไม่รูท่ี ้ ทำาไดูเช่นนี้อย่างต่อเน่ ือง สมำ่าเสมอ และยังยืน เราจะ ทำาใหูฉันไดูเจอเร่ ืองราวเหล่านี้ และไดูรูจักท่ีจะคิด ่ มีความสุขมากมายเพียงใด สวรรค์อยู่ใกลูเราแค่นี้เอง ขอบคุณดูวยใจจริงอีกครัง สุดทูายฉั นไดูแต่ภาวนาขอ ้ อย่างไรก็ตาม ไม่วาเหตุการณ์ครังนี้จะเป็ น ่ ้ ใหูผูป่วยรายนี้ไดูรับการตอบสนองในส่ิงท่ีตูองการใหู เร่ ืองบังเอิญหรือใครกำาหนด ฉั นไม่หวังท่ีจะตูอง มากท่ีสุดเท่าท่ีจะมากไดู ในช่วงบันปลายของชีวิตท่ี ้ คูนหาคำาตอบ เพราะคงไม่สำาคัญไปกว่า ฉั นไดูรับรูู เขายังพอมีเวลาเหลืออยู่บูางในโลกใบนี้ บันปลายของ ้ อะไรบูางจากเหตุการณ์ครังนี้ ซ่งสำาหรับฉั นแลูว ฉั น ้ ึ ชีวิต ท่ีทุกคนไม่รูวาจะมาถึงเม่ อไร และไม่มีใครสัก ่ ื มีโอกาสไดูรับรูู ไดูคิด ไดูไตร่ตรองในหลายส่ิงหลาย คนท่ีจะหลีกเล่ียงไดู แมูแต่ตัวฉั นเอง

72 ข่าวคราวแวดวงของเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น เน่ ืองจากทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยไดูทำาการจัดสรูางวารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ไทยตังแต่มกราคม 2552 เป็ นตูนมา โดยทำาการรวบรวมเน้ือหาสาระท่ีน่าสนใจเพ่ ือใหูเกิดการพัฒนาทังดูาน ้ ้ ความรููและเป็ นส่ ือในการสรูางความเขูาใจรวมทังส่ ือข่าวต่างๆท่ีจำาเป็ นใหูแก่สมาชิกทราบ วารสารเวชศาสตร์ ้ ฉุกเฉิ นไทยนี้จะทำาการเผยแพร่4 ฉบับ/ปี ดังนี้ 1. มกราคม-มีนาคม 2. เมษายน-มิถุนายน 3. กรกฎาคม-กันยายน 4. ตุลาคม-ธันวาคม คณะผููจัดทำาหวังว่าวารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทยจะเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไดู บูางไม่มากก็นูอย นอกจากนี้ทางคณะผููจัดทำาขอความกรุณาจากสมาชิกทุกท่านทังแพทย์ประจำาบูาน แพทย์ ้ พยาบาล นั กเรียนพยาบาล พนั กงานศูนย์รถพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ผูมีความสนใจเพ่ ือทำาการ เขียนเน้ือหาต่างๆมาเพ่ ือแลกเปล่ียนประสบการณ์และความรููไดูตามหัวขูอต่างๆในวารสารนี้ นอกจากนี้ผล งานท่ีไดูรับการตีพิมพ์ในวารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทยยังสามารถนำ าไปขอเป็ นผลงานทางวิชาการจากโรง พยาบาลของท่านสมาชิกเองไดูอีกดูวย นอกจากนี้ทางคณะผููจัดทำายังมีโครงการท่ีน่าสนใจอีก 2 โครงการท่ีจะขอความร่วมมือจากสมาชิกช่วย ส่งมาเพ่ ือทำาการรวบรวมตีพิมพ์ไดูแก่ โครงการท่ี 1 ความรู้สึกนึ กคิดท่ีมีต่อการทำางานในหูองฉุกเฉิ น เน้ือหาเป็ นการบรรยายถึงความรููสึกท่ีดีต่อการทำางานในหูองฉุกเฉิ น ปั ญหาในหูองฉุกเฉิ นท่ีพบและ วิธีการแกูปัญหาจนเป็ นผลสำาเร็จ ทังนี้เพ่ ือเป็ นการรวบรวมมุมมองความคิดท่ีจะช่วยสรูางแรงบันดาลใจและ ้ ความรููสึกดีๆในการทำางานใหูเกิดแก่พวกเราชาวเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นจนบังเกิดเป็ นผลท่ีดีแก่การทำางานในดูาน นี้ย่ิงๆขึ้นไปในอนาคต โครงการท่ี 2 นวัตกรรมในหูองฉุกเฉิ น เน้ือหาเป็ นการเผยแพร่นวัตกรรมท่ีแต่ละโรงพยาบาลผลิตขึ้นใชูจนเกิดประสิทธิผลหรืออาจเป็ นมุม มองความคิดท่ีจะประดิษฐ์วัสดุใหม่เพ่ ือมาใชูในหูองฉุกเฉิ น ทังนี้เพ่ ือเป็ นการเผยแพร่และแลกเปล่ียนความรูู ้ อันทำาใหูการทำางานในสาขาวิชานี้ พัฒนาเติบโตไดูย่ิงๆขึ้น สำาหรับ 2 โครงการนี้ ทางคณะผููจัดทำาจะนำ าบทความของสมาชิกทยอยลงตีพิมพ์ในวารสารเวชศาสตร์ ฉุกเฉิ นไทย พรูอมกับจะทำาการรวบรวมผลงานท่ีถูกเลือกสรรว่าดีเด่นเพ่ ือรวมเล่มตีพิมพ์นำาไปเผยแพร่ทัว ่ ประเทศไทยต่อไป นอกจากนี้นวัตกรรมท่ีดีเด่นก็จะไดูรับการสนั บสนุนจากสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่ง ประเทศไทยเพ่ ือนำ าไปเผยแพร่และประยุกต์ใชูใหูแพร่หลายไปทังในและต่างประเทศ ทังนี้บทความท่ีถูกคัด ้ ้ สรรเพ่ ือรวมเล่มจะมีการจ่ายค่าตอบแทนใหูแก่ผูเขียนบทความหลังจากไดูรวมเล่มเป็ นหนั งสือเพ่ ือเผยแพร่ แลูวต่อไป ทางคณะผููจัดทำาหวังเป็ นอย่างย่งว่าคงไดูรับความร่วมมือเป็ นอย่างดีจากสมาชิกทุกท่านและหวังว่า ิ

73 พวกเราชาวเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นจะร่วมกันสรรสรูางส่ิงดีๆใหูเกิดแก่การทำางานดูานนี้และสังคมประเทศชาติใน ท่ีสุด ทางคณะผููจัดทำาขอกราบขอบพระคุณสมาชิกทุกท่านมาล่วงหนู า ณ ท่ีนี้ดูวย ดูวยความปรารถนาดี พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการของวารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย และ อาจารย์แพทย์ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

74 ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย เป็ นวารสารทางการแพทย์และพยาบาล พิมพ์เผยแพร่ทุก 3 เดือน เพ่ ือเผยแพร่วิชาการแพทย์และสาธารณสุขท่ีเก่ียวขูองกับสาขาวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ซ่งบทความ ึ ทุกเร่ ืองท่ีส่งมาลงพิมพ์จะตูองไม่เคยลงพิมพ์ในวารสารอ่ ืนมาก่อน และไม่อยู่ระหว่างการพิจารณาตีพิมพ์ของ วารสารฉบับอ่ ืน บทความทุกเร่ ืองท่ีตีพิมพ์ในวารสารนี้ ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยจะ สงวนลิขสิทธิไวู นอกจากนี้ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยขอสงวนสิทธิในการพิจารณารับ ์ ์ ลงตีพิมพ์ดูวย บทความท่ีไดูรับการเผยแพร่ในวารสาร มีดังต่อไปนี้ 1. บทบรรณาธิการท่ีน่าสนใจ(Editorial’s View)เป็ นบทความท่ีน่าสนใจและเป็ นประเด็นท่ีสำาคัญ ท่ี ควรนำ าเสนอโดยคณะบรรณาธิการ 2. นิ พนธ์ตูนฉบับ(Original Article) ไดูแก่ ผลงานวิจัย หรือประสบการณ์จากการดำาเนิ นงานท่ี เก่ียวขูองกับวิชาการทางการแพทย์ พยาบาลและสาธารณสุข 3. บทความทบทวน(Review Article) เป็ นการทบทวนองค์ความรููเก่ียวกับการแพทย์ การพยาบาลและ การสาธารณสุขในประเด็นท่ีมีความสำาคัญ เป็ นปั ญหาหรือมีนวัตกรรมท่ีน่าสนใจ 4. รายงานผููป่วยน่ าสนใจ (Interesting case) เป็ นกรณี ศึกษาหรือกรณี ตัวอย่างของผููป่วยท่ีเป็ นโรค หรือสภาวะท่ีน่าสนใจทางการแพทย์ การพยาบาลและสาธารณสุข 5. บทความพิเศษ (Special Article) เป็ นบทความท่ีแพทย์ พยาบาล หรือบุคคลท่ีสนใจในสาขาวิชา เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นนี้ไดูแสดงวิสัยทัศน์ ประเด็น ปั ญหา แนวคิด หรือองค์ความรููท่ีมีประโยชน์ต่อทัง ้ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนผููสนใจในวางกวูาง 6. บทความจากชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ( doctor corner ) เป็ นบทความท่ีแพทย์เวชศาสตร์ ฉุกเฉิ นสามารถเขียนเล่าประสบการณ์การทำางาน ขูอคิดเห็นในดูานต่างๆเพ่ ือเป็ นการแลกเปล่ียน เรียนรููความคิดเห็นและองค์ความรููต่างๆ 7. จดหมายจากท่านผููอ่าน และจดหมายจากบรรณาธิการ(Letter to Editor and Letter from Editor) เพ่ ือเป็ นการส่ ือสาร สองทางท่ีต่อเน่ ืองระหว่างท่านผููอ่านและคณะผููจัดทำาวารสารและระหว่างท่านผูู อ่านดูวยกัน เพ่ ือใหูเกิดการเรียนรููร่วมกัน 8. กิจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจูงเน้ือหากิจกรรมและกำาหนดการประชุมวิชาการต่างๆ เพ่ ือใหูบุคลากรทางการแพทย์และผููสนใจทราบโดยทัวกัน ่ คำาแนะนำ าในการเตรียมต้นฉบับ 1. ตูนฉบับเป็ นภาษาไทย พิมพ์ดูวยคอมพิวเตอร์โปรแกรม MS Word เลือกตัวอักษร Angsana New ขนาด 16 ใชูขนาดพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์หนู าเดียว โดยเวูนขอบดูานซูายและดูานขวาไม่นูอยกว่า 2.5 ซม.(1 นิ้ว) ตูนฉบับไม่ควรเกิน 15 หนู า 2. นิ พนธ์ตูนฉบับ เรียงหัวขูอตามลำาดับ ดังนี้ 2.1 บทคัดย่อทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ความยาวไม่ควรเกิน 250 คำา ซ่ ึงประกอบดูวย บทนำ า ้

75 วัตถุประสงค์ วิธีการวิจัย ผลการศึกษา และการสรุปผลการศึกษา มีคำาสำาคัญ (keyword) และ มีช่ือผููแต่งทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ องค์กรหรือหน่ วยงาน พรูอมดูวย E-mail address ท่ี ้ ผููอานจะสามารถติดต่อไป ่ 2.2 บทนำ า ซ่ ึงประกอบดูวยความสำาคัญของปั ญหาและวัตถุประสงค์การวิจัย 2.3 ประชากรวิธีการศึกษาและวิธีการวิจัย 2.4 ผลการศึกษา และอภิปรายผล 2.5 ขูอเสนอแนะ 2.6 กิตติกรรมประกาศ 2.7 เอกสารอูางอิง 3. ในการเขียนเอกสารอูางอิงจะใชูระบบ Vancouver โดยอูางไวูในเน้ือหาตามลำาดับ เป็ นตัวเลขใน วงเล็บตัวยกสูง จะสามารถดูคำาแนะนำ าไดูจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมีตัวอย่างดังนี้ อูางอิงบทความในวารสารทางการแพทย์ 1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-8 2.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. 3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4. อูางอิงบทคัดย่อในวารสารทางการแพทย์ 4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354. อูางอิงเอกสารท่ีเป็ นจดหมาย 5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673. อูางอิงเอกสารท่ีเป็ นตำารา th 6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5 ed. Oxford: Butterworts; 1993:53. อูางอิงบทในเอกสารท่ีเป็ นตำารา 7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. nd Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2 ed. New York: Raven

76 Press;1995: 465-78. อูางอิงบทความในการประชุม 8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. th Proceedings of the 10 international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996. อูางอิงบทความท่ียงไม่ไดูตีพิมพ์ ั 9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. อูางอิงบทความในวารสารทางอิเลคทรอนิ ก 10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, nd Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2 ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995. 12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.

Thai Emergency Medicine Journal no. 2

0 comments

Notes on slide 1

1 Favorite