Thai Emergency Medicine Journal 4
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Thai Emergency Medicine Journal 4

on

  • 8,031 views

 

Statistics

Views

Total Views
8,031
Views on SlideShare
7,697
Embed Views
334

Actions

Likes
4
Downloads
122
Comments
0

4 Embeds 334

http://www.taem.or.th 208
http://www.narenthorn.or.th 122
http://narenthorn.or.th 3
http://64.4.56.103 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Thai Emergency Medicine Journal 4 Document Transcript

  • 1. สารบัญ ข้อมูลเกี่ยวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉินไทย..................................................................................................................2 Editorial / บทบรรณาธิการ.................................................................................................................................................5 Original Articles / นิ พนธ์ตันฉบับ........................................................................................................................................6 เรื่อง ดัชนี เอ็ดวินและการดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินเพื่อวัดระดับความหนาแน่ นของจำานวนผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน โรง พยาบาลราชวิถ..............................................................................................................................................................6 ี ผลการใช้รูปแบบการเสริมสร้างพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในห้องฉุกเฉินต่อการปฏิบัติการพยาบาลที่ สมบูรณ์ ........................................................................................................................................................................32 Review Articles / บทฟื้ นฟูวชาการ....................................................................................................................................40 ิ ภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยสูงอายุ.......................................................................................................................................40 Sepsis ...........................................................................................................................................................................51 Doctor Corner / มุมแพทย์..................................................................................................................................................56 เคยมีคนบอกไว้ว่า........................................................................................................................................................56 Nurse Corner / มุมพยาบาล...............................................................................................................................................58 เรื่องจริงในสาธารณสุขไทย .......................................................................................................................................58 ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพื่อลงพิมพ์.....................................................................................................................61
  • 2. ข้อมูลเกียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย ่ เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย สำานั กงาน สำานั กงานชัวคราว เลขที่ 2 อาคารศูนย์กูชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ่ ี ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224 วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเผยแพร่ความรูู ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยดูานเวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ 2. เพื่อแลกเปลี่ยนขูอคิดเห็นดูานเวชศาสตร์ฉกเฉิ น และวิชาการที่เกี่ยวขูอง ุ 3. เพื่อเป็ นสื่อกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉกเฉิ นแห่งประเทศไทย และผููสนใจ ุ 4. เพื่อแจูงข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉกเฉิ นแห่งประเทศไทย ุ ที่ปรึกษา ( Advisory Board ) 1. ศาสตราจารย์เกียรติคณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์ ุ 2. พลอากาศตรีนายแพทย์บญเลิศ จุลเกียรติ ุ คณะที่ปรึกษา • ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุรยะวงศ์ไพศาล ิ • ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ • ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ • รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวฒน์ เลิศสิทธิชัย ั • ผููชวยศาสตราจารย์นายแพทย์ชศักดิ ์ โอกาศเจริญ ่ ู • ผููชวยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองยิ่งยศ ่ • นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์ บรรณาธิการ ( Editor in Chief ) แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors ) • นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ • แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา • นางสาวอุบล ยี่เฮ็ง • นายจักรี กัวกำาจัด ้ กองบรรณาธิการ ( Editorial Board ) 1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต 2. นายแพทย์วทยา ศรีดามา ิ
  • 3. 3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร 4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา 5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิมจินดาพร ้ 6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร 7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร 1. นายแพทย์บริบรณ์ เชนธนากิจ ู 2. นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี 3. นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข 4. นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒสุทธิเมธาวี ิ 5. แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย 6. นายแพทย์พรเลิศ ปลื้มจิตต์มงคล 7. พันเอกนายแพทย์สรจิต สุนทรธรรม ุ 8. แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ 9. นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ 10. รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา 11. ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร 12. นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ 13. คุณหญิงเดือนเพ็ญ พึ่งพระเกียรติ 14. อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลคณา ั 15. อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์ 16. อาจารย์นิตยา ภูริพนธ์ ั 17. อาจารย์ชลาริน ลิมสกุล ่ 18. อาจารย์กานดา ตุลาธร 19. อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข 20. อาจารย์นิพา ศรีชูาง 21. อาจารย์ลดดา ตันเจริญ ั 22. อาจารย์มทนา ศิริโชคปรีชา ั 23. อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก 24. อาจารย์สุรธร คูมสุภา ี ุ 25. อาจารย์ธรพงศ์ กรฤทธิ ์ ี 26. นายแพทย์พงศกร อธิกเศวตพฤทธิ ์ แบบปก นายแพทย์วนชนะ ศรีวิไลทนต์ ิ ผููดูแลเวบ http://www.taem.or.th นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์
  • 4. ผ้้ประสานงาน 1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ 2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ 1. มกราคม-มีนาคม 2. เมษายน-มิถนายน ุ 3. กรกฎาคม-กันยายน 4. ตุลาคม-ธันวาคม
  • 5. Editorial / บทบรรณาธิการ สวัสดีค่ะท่านสมาชิกและผููท่สนใจทุกท่าน ี วารสารเวชศาสตร์ฉกเฉิ นไทยฉบับนี้กนับว่าเป็ นฉบับที่4 แลูวนะคะ การจัดทำาวารสารก็สามารถจัด ุ ็ ทำาไดูสำาเร็จลุล่วงเป็ นอย่างดีจนครบ 1 ปี แลูว หวังว่าเนื้ อหาในวารสารจะสามารถสรรสรูางความรููและความ เพลิดเพลินใหูแก่ผสนใจไม่มากก็นูอย ทางคณะผููจัดทำาหวังว่าวารสารเวชศาสตร์ฉกเฉิ นไทยจะมีส่วนช่วยใน ู ุ การพัฒนาองค์ความรููทางดูานสาขาวิชานี้ไดูในบางส่วน อย่างไรก็ตามวารสารยังคงขาดเนื้ อหาและเรื่องราว อีกมากมายที่จะมาเติมเต็มใหูเป็ นวารสารที่มีความสมบูรณ์แบบและสามารถสรรสรูางความสัมพันธ์ร่วมกัน ระหว่างสมาชิกอย่อกมาก หวังว่าท่านสมาชิกและผููสนใจทุกท่านจะช่วยกันส่งขูอแนะนำ าในการปรับปรุง ู ี วารสารและเนื้ อหาต่างๆมาช่วยกันสานต่อใหูกับวารสารกันมากยิ่งขึน ้ ถูาท่านใดสนใจขอความกรุณาติดต่อส่งเนื้ อหามาที่ 1.พ.ญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง , phone call 0813789818, e-mail:dr_rapeepron@yahoo.com 2.คุณโสฬสสิริ เทศนะโยธิน โทรศัพท์ 02-354-8223 โทรสาร 02-354-8224 e-mail: sorossiri_109@hotmail.com ในเวลาไม่นานก็จะเริ่มเขูาส่เทศกาลปี ใหม่แลูวนะคะ เริ่มมีกลิ่นอายของปลายฝนตูนหนาวโชยมาไม่ ู ไกลเลย ทางคณะผููจดทำาขออาราธนาคุณพระศรีรัตนตรัยโปรดดลบันดาลใหูสมาชิกและผููท่ีสนใจทุกท่านจงมี ั แต่ความสุขสมหวังในทุกสิ่งที่ปรารถนาตลอดทังปี หนู าและตลอดไปนะคะ ้ ดูวยความปรารถนาดี พ.ญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง บรรณาธิการ
  • 6. Original Articles / นิ พนธ์ตันฉบับ เรื่อง ดัชนีเอ็ดวินและการดัดแปลงดัชนีเอ็ดวินเพื่อวัดระดับความหนา แน่นของจำานวนผู้ป่วยในหูองฉุกเฉิน โรงพยาบาลราชวิถี ปิ ยวดี ชัยชาญพิมล ,พบ., ไพโรจน์ เครือกาญจนา, พบ., นลินาสน์ ขุนคล้าย, พบ. ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลราชวิถี วัตถุประสงค์ : เพื่อสรูางเครื่องมือวัดระดับความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยในหูองฉุกเฉิ นโรงพยาบาล ราชวิถในเชิงปริมาณคือ ค่าดัชนี เอ็ดวิน (EDWIN : Emergency Department Work Index) และค่า ี ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน(Modified EDWIN) เพื่อเป็ นแนวทางในการแกูไขปั ญหาผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ น ระเบียบวิธีวิจัย : เป็ นงานวิจัยประเภท prospective observational analytical study โดยเก็บขูอมูลจำานวน ผููป่วยแบ่งตามระบบการแยกประเภทผููป่วยฉุกเฉิ นราชวิถี 3 ประเภท ณ จุดเวลาต่างๆกันรวม 6 จุดเวลาคือ 01.00 น, 05.00 น, 9.00 น, 13.00 น, 17.00 น และ 21.00 น ตังแต่วนที่ 1 ถึง 30 กันยายน 2551 รวม ้ ั 180 จุดเวลา ที่หองฉุกเฉิ น โรงพยาบาลราชวิถี นำ ามาเปรียบเทียบกับความคิดเห็นเรื่องความหนาแน่ นของ ู จำานวนผููป่วย ณ จุดเวลาดังกล่าว ของแพทย์และพยาบาลที่ขนปฏิบัติงาน สถิติท่ีใชูวิเคราะห์ความสอดคลูอง ึ้ เกี่ยวกับความคิดเห็นเรื่องความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยระหว่างแพทย์และพยาบาลจะนำ ามาวิเคราะห์โดย อาศัย weighted kappa statistic ความสัมพันธ์ของค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินกับความเห็น ของแพทย์และพยาบาลต่อความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยใชู Kruskal-Wallis chi-square test ความ สอดคลูองของค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินใชู Pearson and Spearman’s rho Correlation และเปรียบเทียบความสามารถของการวัดระดับความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยระหว่างค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินโดยอาศัยพื้นที่ใตูกราฟ ROC ใชูโปรแกรม SPSS เวอร์ชน 17 ในการประมวลผลขูอมูล ั่ ทังหมด ้ ผลการวิจัย : สามารถเก็บขูอมูลไดู 178 จากทังหมด 180 จุดเวลา ค่าเฉลี่ยของค่าดัชนี เอ็ดวินเท่ากับ 0.21 ้ (SD 0.09) และค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินเท่ากับ 0.04 (SD 0.018) การเปรียบเทียบความสัมพันธ์ของค่าดัชนี ทังสองดูวยวิธี Pearson Correlation และ Spearman’s rho พบว่ามีความสอดคลูองกันอย่างมีนัยสำาคัญ ้ (p < 0.001) ความสอดคลูองเรื่องความความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยระหว่างแพทย์และพยาบาลเมื่อนำ ามา วิเคราะห์ดูวย weighted kappa statistic พบว่ามีความสัมพันธ์กนอย่างมีนัยสำาคัญ (weighted K 0.556, ั p<0.001) ค่าคะแนนที่แพทย์ประเมินใหูและค่าดัชนี เอ็ดวินเมื่อนำ ามาเปรียบเทียบโดยแบ่งระดับความยุ่งที่ แพทย์ใหูออกเป็ น 3 ระดับพบว่า ระดับไม่ยุ่ง มีคาเฉลี่ย0.17 ค่ามัธยฐาน 0.15 (IQR = 0.11-0.22), ระดับ ่ ย่งปานกลาง มีค่าเฉลี่ย 0.21 ค่ามัธยฐาน 0.2 (IQR = 0.16-0.27) และระดับยุ่งที่สุด มีค่าเฉลี่ย 0.26 ค่า ุ มัธยฐาน 0.25 (IQR = 0.19-0.32) ค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ระดับไม่ยง มีค่าเฉลี่ย 0.04 ค่ามัธยฐาน 0.03 ุ่ (IQR = 0.02-0.04) ระดับย่งปานกลาง มีค่าเฉลี่ย 0.05 ค่ามัธยฐาน 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และระดับ ุ ย่งที่สุดมีค่าเฉลี่ย 0.06 ค่ามัธยฐาน 0.05 (IQR = 0.04-0.07) หลังการดัดแปลงค่าดัชนี เอ็ดวินสามารถ ุ ทำานายภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นไดูมากขึนเล็กนู อย (AROC modified EDWIN = 0.76 ้ (95%CI 0.68-0.84), AROC EDWIN = 0.71 (95%CI 0.63-0.8), p<0.01) ค่าคะแนนสูงสุดที่เวลา1.00 น จากดัชนี เอ็ดวิน และ 17.00 น จากค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน
  • 7. ข้อสรุป : ค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินสามารถนำ ามาใชูวัดเชิงปริมาณกับภาวะผููป่วยลูนหูอง ฉุกเฉิ นโรงพยาบาลราชวิถีไดูจริง สรุปไดูวาหากค่าดัชนี เอ็ดวิน(EDWIN score) <0.15 คือ ระดับไม่ยง , ่ ุ่ 0.15-0.2 คือ ระดับยุ่งปานกลาง และ >0.2 คือระดับยุ่งมากที่สด หรือเกิดภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นขึน ค่า ุ ้ ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน (Modified EDWIN score) <0.03 คือ ระดับไม่ยุ่ง, 0.03-0.06 คือระดับปานกลาง และ >0.06 คือระดับย่งที่สด มีภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ น ุ ุ คำาค้นหา : ED Overcrowding, ED Crowding, Emergency Department Work Index, Scores, Scales
  • 8. Abstract Validation of EDWIN and Modified EDWIN in Emergency Room of Rajavithi Hospital. Piyawadee Chaichanpimol, MD; Pairoj Khruekarnchana, MD; Nalinas Khunkhlai, MD Emergency Department, Rajavithi Hospital Objectives : To validate EDWIN and modified EDWIN score for measuring the size of crowd in quantitative term in emergency room of Rajavithi Hospital. st th Methods : Prospective observational analytical study was done during September 1 -30 ,2008 by collecting the data of patients under 3-grouped triage system in emergency room of Rajavithi hospital at 6 points of time which were 1am, 5am, 9am, 1pm, 5pm and 9pm. The opinions about level of workload in ED at each point of times of emergency physicians and nurses on duty were compared and measured by the Single-question Likert-type instrument. On the analytical process, we used the weighted kappa statistics in the test of the agreement of measurement between emergency physicians and nurses, the Kruskal-Wallis chi-square test in measuring the association between EDWIN and modified EDWIN and the Pearson and Spearman’s rho in comparing the correlation of both scores. The AROC (Area under the Receiver Operating characteristic Curve) was used to compare the efficiency of detecting the ED overcrowding between EDWIN and modified EDWIN. The statistical computer software was SPSS v.17.0. Results : The overall data was collected in 178 points of time with 2 missings. The mean of EDWIN was 0.21 (SD 0.09) and modified EDWIN was 0.04 (SD 0.018). The Pearson Correlation and Spearman’s rho proved the association of both scores (p < 0.001). There was a fair agreement about the degree of crowding in ED between emergency physicians and nurses (weighted K 0.556, p<0.001). The descriptive statistics of EDWIN were categorized into three levels by the doctor’s opinion: “not busy or crowded” (score 1-2) giving the mean 0.17 ,and median 0.15 (IQR = 0.11-0.22), “average”(score 3) giving the mean 0.21, and median 0.2 (IQR = 0.16-0.27) and “busy, crowded”(score 4-5) giving the mean 0.26 and median 0.25 (IQR = 0.19-0.32). In the modified EDWIN, the mean of the “not busy or crowded” group was 0.04 and the median was 0.03 (IQR = 0.02-0.04), for the “average” group, the mean was 0.05 and the median was 0.04 (IQR = 0.04-0.06).In the last group, “busy, crowded”, the mean was 0.06 and the median was 0.05 (IQR = 0.04-0.07). The modified EDWIN can slightly improve the prediction of the ED overcrowding compared with the EDWIN. (AROC modified EDWIN = 0.76 (95%CI 0.68-0.84); AROC EDWIN = 0.71 (95%CI 0.63-0.8), p<0.001). The maximum score of EDWIN and modified EDWIN are at 1 am and 5 pm in order. Conclusions : The EDWIN and modified EDWIN could be used as tools to measure the
  • 9. quantitative data of the size of crowd in emergency room of Rajavithi hospital. The “not busy or crowded” group has the EDWIN <0.15, the modified EDWIN <0.03, the “average” group has the EDWIN 0.15-0.2, the modified EDWIN 0.03-0.06 and the “busy, crowded” group has the EDWIN > 0.2, the modified EDWIN > 0.06. Keywords : ED Overcrowding, ED Crowding, Emergency Department Work Index, Scores, Scales
  • 10. บทนำา (Introduction) ทดสอบความแม่นยำาในการวัดความหนาแน่ นของ ภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นเป็ นปั ญหาที่สำาคัญ จำานวนผููป่วยจากเครื่องมือที่เรียกว่า “ค่าดัชนี เอ็ดวิน สำาหรับโรงพยาบาลทุกแห่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรง (EDWIN : Emergency Department Work พยาบาลใหญ่ในตัวเมือง เช่น โรงพยาบาลราชวิถี Index)” เพื่อนำ าไปใชูประโยชน์ตอไป ่ ปั จจุบันประเทศสหรัฐอเมริกาไดูมการสรูางเครื่องมือ ี การทบทวนวรรณกรรม สำาหรับวัดระดับความหนาแน่ นของจำานวนผูป่วยเพื่อ ู ในช่วงระยะเวลา 15 ปี ท่ีผ่านมาไดูมีงานวิจัย ใชูในการศึกษาวิเคราะห์เกี่ยวกับปั ญหาผููป่วยลูนหูอง เกี่ยวกับภาวะผูป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นมากขึนเรื่อยๆ ู ้ ฉุกเฉิ น และเปรียบเทียบความหนาแน่ นของจำานวนผูู งานวิจยแรกๆมักจะเนู นในดูานการใหูคำาอธิบายและ ั ป่ วยที่มารับบริการหูองฉุกเฉิ นในแต่ละโรงพยาบาล ความหมายเชิงคุณภาพของภาวะความหนาแน่ นของผูู อย่างเป็ นมาตรฐาน อาทิเช่น ค่าดัชนี เอ็ดวิน ป่ วยมากกว่า ส่วนงานวิจัยในระยะหลังจะเป็ นการ (Emergency Department Work Index : ศึกษาหาวิธการวัดเชิงปริมาณของภาวะความหนา ี EDWIN), นี ดอกซ์ (National Emergency ็ แน่ นของผูป่วย การเชื่อมโยงของภาวะผููป่วยหนา ู Department Overcrowding Scale : NEDOCS), แน่ นกับคุณภาพงานบริการที่แย่ลง และ การนำ าเสนอ เรดี้ (Real-time Emergency Analysis of Demand นโยบายและการบริหารเพื่อลดภาวะผููป่วยหนาแน่ นที่ Indicators : READI), อีดซเอส(Emergency ี ี 1 หูองฉุกเฉิ น Department Crowding Scale : EDCS) ฯลฯ ใน วิธในการวัดเชิงปริมาณของภาวะผููป่วยลูน ี ขณะที่ประเทศไทยยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการวัด หูองฉุกเฉิ นในปั จจุบนมีอยู่มากมายหลายวิธี การ ั ระดับความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยและการใชู สรูางวิธคำานวณจะตูองทำาความเขูาใจกับสาเหตุของ ี เครื่องมือวัดระดับความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยใน การเกิดภาวะผููป่วยหนาแน่ นจนลูนหูองฉุกเฉิ นว่าเกิด หูองฉุกเฉิ นอย่างเป็ นระบบ ทังยังไม่มีแนวทางการ ้ ไดูจากปั จจัยใดบูางเสียก่อน จัดการกับปั ญหาผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นที่แน่ ชัด Asplin BR และคณะไดูเขียนรูปแบบแนวคิด นอกจากนี้สาเหตุความแตกต่างกันในดูานโครงสรูาง ของการเกิดภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นโดยใชูทฤษฎี ของระบบการคัดแยกผููป่วยและการปฏิบัติงานในหูอง การรับเขูา การผ่านกระบวนการในหูองฉุกเฉิ น และ ฉุกเฉิ นในแต่ละประเทศทำาใหูยังไม่สามารถพิสูจน์ว่า การไหลออกของผููป่วยที่มารับบริการหูองฉุกเฉิ น ตัวชีวัดเหล่านี้สามารถนำ ามาใชูร่วมกันในประเทศไทย ้ (input-throughput-output conceptual model of ไดูอย่างเที่ยงตรง งานวิจยฉบับนี้จึงเกิดขึนเพื่อ ั ้ 2 ED crowding) ไวูดงรูป ั
  • 11. แสดงใหูเห็นว่ามีหลายปั จจัยที่ทำาใหูเกิดภาวะ ฉุกเฉิ น, ระยะเวลาออกจากหูองฉุกเฉิ น, ผูป่วยที่ ู ผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นเริ่มจากจำานวนผููป่วยที่มีปริมาณ กลับโดยไม่รอตรวจ และการยูายที่สงผููป่วยของรถ ่ 1 มากทำาใหูความตูองการรับบริการฉุกเฉิ นมีมาก พยาบาล , นี ดอกซ์ (National Emergency ็ บุคลากรที่อย่ในกระบวนการรักษาในหูองฉุกเฉิ น ู Department Overcrowding Scale : NEDOCS) ตูองรับภาระงานที่หนั กขึน จำานวนของบุคลากร ้ ใชูปัจจัย 5 อย่างไดูแก่ ทางการแพทย์ในหูองฉุกเฉิ นจึงเป็ นอีกหนึ่ งปั จจัยที่มี 1. จำานวนผููป่วยหูองฉุกเฉิ น(ดัชนี ชวัดเตียงใน ี้ ผล ถึงแมูผูป่วยมีปริมาณนู อยแต่สามารถถือเป็ น หูองฉุกเฉิ น) ภาวะผููป่วยหนาแน่ นไดูหากมีสัดส่วนของบุคลากรที่ 2. จำานวนเครื่องช่วยหายใจที่กำาลังใชูงานในหูอง ปฏิบัตงานลดนู อยลง นอกจากนี้ปริมาณเตียงที่รับไดู ิ ฉุกเฉิ น ในหูองฉุกเฉิ นก็มีผลเช่นกัน โดยเมื่อมีผูป่วยที่ 3. ระยะเวลารอรับเขูาโรงพยาบาลที่นานที่สด ุ ตูองการการนอนโรงพยาบาลมากขึนขณะที่เตียงที่จะ ้ 4. ระยะเวลารอตรวจของผูป่วยคิวสุดทูาย และ ู รับผููป่วยในเต็มทำาใหูมีผูป่วยรอรับการนอนโรง 5. ดัชนี การรับเขูานอนในโรงพยาบาล (ดัชนี ชีวัด ้ 9 พยาบาลที่หองฉุกเฉิ นมากขึน การระบายผููป่วยออก ู ้ เตียงผูป่วยใน) , เรดี้ (Real-time ู ทำาไดูลดลง ส่งผลใหูเตียงที่รับไดูในหูองฉุกเฉิ นลดลง Emergency Analysis of Demand ผููป่วยฉุกเฉิ นรายใหม่ไม่สามารถเขูารับบริการในหูอง Indicators : READI) ใชูการวัดหลายวิธี ฉุกเฉิ นไดู และตูองมีระยะเวลารอตรวจนานขึน ้ ไดูแก่ Bed ratio, Acuity ratio, Provider 1 ทังหมดนี้เป็ นผลใหูเกิดภาวะผููป่วยหนาแน่ นจนลูน ้ ratio และ Demand value และค่าดัชนี เอ็ด หูองฉุกเฉิ นขึน จึงเป็ นที่มาของวิธการคำานวณต่างๆ ้ ี วิน (Emergency Department Work โดยอาศัยปั จจัยขูางตูนเป็ นตัวแปรในการหาค่าเชิง Index: EDWIN) ซึ่งใชูปริมาณผูป่วย ู ปริมาณที่จะใชูชีวัดภาวะผููป่วยหนาแน่ น อาทิ วิธอีดซี ้ ี ี ประเภทต่างๆแบ่งตามระบบการคัดแยก เอส (Emergency Department Crowding Scale : จำานวนแพทย์เวร และจำานวนเตียงว่างในหูอง 4 EDCS) ซึ่งเกี่ยวขูองกับระยะเวลาการอย่ในหูอง ู ฉุกเฉิ นเป็ นปั จจัยในการคำานวณ
  • 12. งานวิจยของ Kamini Raj และคณะ จาก ั ประสิทธิภาพในการวัดระดับความหนาแน่ นของ ออสเตรเลียไดูศึกษาถึงการนำ าไปใชูของนี ดอกซ์และ ็ จำานวนผููป่วยระหว่างเครื่องมือทังสองแบบคือ ค่า ้ สรุปว่าวิธนี้ไม่สามารถใชูไดูในหูองฉุกเฉิ นของ ี ดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ว่ามีความ 6 ประเทศออสเตรเลีย งานวิจัยของ Spencer S. แตกต่างกันหรือไม่ Jones และคณะจากสหรัฐอเมริกาไดูทำาการเปรียบ วัตถุประสงค์งานวิจัย (Objectives) เทียบวิธการวัดเชิงปริมาณของคะแนนความหนาแน่ น ี วัตถุประสงค์ทวไป : เพื่อสรูางเครื่องมือวัด ั่ ผููป่วยฉุกเฉิ น 4 วิธี และพบว่าวิธเอ็ดวินและนี ด็อกซ์ ี ระดับความหนาแน่ นของจำานวนผูป่วยในเชิงปริมาณ ู ใหูค่า sensitivity สูงสุดเท่ากันคือ 0.81 และ นี ด็ สำาหรับหูองฉุกเฉิ น โรงพยาบาลราชวิถีเพื่อนำ ามาใชู อกซ์ใหูค่า specificity สูงสุดคือ 0.87 นอกจากนี้ยัง รองรับกับการจัดการปั ญหาผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ น ใหูค่า PPV สูงสุดเท่ากับ 0.62 อีกดูวย การหา วัตถุประสงค์จำาเพาะ : เพื่อทดสอบความ AROC มีค่าเท่ากับ 0.92, 0.86, 0.84, 0.66, 0.64 แม่นยำาของดัชนี เอ็ดวิน (EDWIN : Emergency จากวิธีต่างๆคือ NEDOCS, BR(Bed ratio), Department Work Index) และค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ด EDWIN, DV(Demand value)และ EDCS ตาม 7 วิน(Modified EDWIN) โดยเปรียบเทียบกับความ ลำาดับ แสดงใหูเห็นถึงความแตกต่างของความ รูสึกหนาแน่ นของจำานวนผูป่วยที่แพทย์และพยาบาล ู ู สามารถในการนำ าไปใชูประโยชน์ในประเทศต่างๆของ ที่ปฏิบัติงานในหูองฉุกเฉิ น ณ จุดเวลานั ้น เครื่องมือเหล่านี้ เนื่ องจากในแต่ละที่อาจมีโครงสรูาง ประโยชน์ท่ีคาดว่าจะได้รับ (Expected benefits and และระบบการทำางานที่แตกต่างกัน จึงจำาเป็ นตูองมี application) การทดสอบความแม่นยำาของเครื่องมือในที่ๆจะนำ าไป สามารถรับรูภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นโดยใชู ู ใชูก่อน ค่าดัชนี ชีวัดเป็ นตัวเลขอูางอิง ทำาใหูเขูาใจภาวะผููป่วย ้ งานวิจยฉบับนี้จึงมีจุดประสงค์เพื่อพิสูจน์ดชนี ั ั ลูนหูองฉุกเฉิ นไดูตรงกัน สามารถเตรียมหาแนวทาง เอ็ดวินว่าสามารถใชูวัดเชิงปริมาณกับภาวะผููป่วยหนา การจัดการกับปั ญหาไดูต่อไป เช่น การเพิ่มแพทย์เวร แน่ นหูองฉุกเฉิ นในโรงพยาบาลราชวิถีไดูจริงหรือไม่ ประจำาหูองฉุกเฉิ นในขณะนั ้นๆ หรือการเร่งการ และดัดแปลงโดยเพิ่มการนั บจำานวนนั กศึกษาแพทย์ปี ระบายผููป่วยออกจากหูองฉุกเฉิ น ทังนี้อาจพัฒนา ้ ที่หกและพยาบาลที่ขนปฏิบัติงานร่วมดูวย เพราะถือ ึ้ เพื่อสรูางเป็ นโปรแกรมการเตือนเมื่อเกิดภาวะผูป่วย ู เป็ นอีกปั จจัยดูานบุคลากรที่ดัชนี เอ็ดวินเดิมไม่ไดู ลูนหูองฉุกเฉิ น (real time alert of ED crowding) กล่าวถึง ไดูตอไปในอนาคต ่ สาเหตุท่ีผูวิจยเลือกดัชนี เอ็ดวินในการศึกษา ั วิธีการดำาเนิ นการวิจัย (Research Methodology) วิจัยครังนี้เนื่ องจากเป็ นค่าที่น่าจะดำาเนิ นการไดูใน ้ วิธีวิจัยและสถิติท่เกี่ยวข้อง : ี สถาบันของผููวิจย เพราะตัวแปรในการคำานวณเป็ น ั เป็ นงานวิจัยประเภท prospective ตัวแปรที่อย่ภายในหูองฉุกเฉิ นเองทังสิน นอกจากนี้ ู ้ ้ observational analytical study ไม่มีการใชู ผููวิจยยังไดูทำาการดัดแปลงค่าดัชนี เอ็ดวินเพื่อใหู ั informed consent ไม่มีการสัมภาษณ์ผป่วย และไม่มี ู เหมาะสมกับสภาพการทำางานจริงในหูองฉุกเฉิ นโรง การเก็บขูอมูลจำาเพาะของผููป่วย การเก็บขูอมูลจะ พยาบาลราชวิถีโดยการเพิ่มการนั บจำานวนนั กศึกษา อาศัยนั กศึกษาแพทย์ปีหกที่ขนปฏิบัตงาน ณ จุด ึ้ ิ แพทย์ปีท่ีหก และจำานวนพยาบาลที่ขึ้นปฏิบัตงาน ณ ิ เวลานั ้นเป็ นผูนับจำานวนผููป่วยประเภทต่างๆแบ่งตาม ู จุดเวลานั ้นๆร่วมในการคำานวณเพื่อเปรียบเทียบ
  • 13. ระบบการแยกประเภทผููป่วยฉุกเฉิ นราชวิถี 3 consent ประเภทคือ สีแดง หมายถึงผููป่วยฉุกเฉิ น สีเหลือง คำานิ ยามเชิงปฏิบัติการ (Operational หมายถึง ผููป่วยเร่งด่วน และ สีเขียวหมายถึงผููป่วยไม่ Definition) ฉุกเฉิ น ณ จุดเวลาต่างๆกันรวม 6 จุดเวลาคือ - ภาวะผ้้ป่วยล้นห้องฉุกเฉิ น ( Emergency 01.00 น, 05.00 น, 9.00 น, 13.00 น, 17.00 น Department Overcrowding) บางครังใชูร่วมกับ ้ และ 21.00 น ตังแต่วนที่ 1 กันยายน 2551 ถึง 30 ้ ั คำาว่าผููป่วยหนาแน่ น (Crowding) หมายความถึง กันยายน 2551 รวม 180 จุดเวลา ที่หองฉุกเฉิ น โรง ภาวะที่ความตูองการรับบริการของผููป่วยในหูอง ู พยาบาลราชวิถี นำ ามาเปรียบเทียบกับความคิดเห็น ฉุกเฉิ น(รวมถึงผูป่วยที่รอรับบริการหนู าหูองฉุกเฉิ น) ู เรื่องความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วย ณ จุดเวลาดัง มากเกินกว่าที่ความสามารถของแผนกฉุกเฉิ นจะ กล่าว ของแพทย์และพยาบาลที่ขึ้นปฏิบัติงาน สามารถตอบสนองไดู ความคิดเห็นเรื่องความหนาแน่ นของจำานวน ในปั จจุบนไดูมีการกำาหนดตัวชีวัดมากมายใน ั ้ ผููป่วยของแพทย์และพยาบาลจะนำ ามาวิเคราะห์ความ การแสดงถึงภาวะผูป่วยลูนหูองฉุกเฉิ น โดยอาศัย ู 1 สอดคลูอง (agreement of measurement) ระหว่าง ปั จจัยต่างๆที่ทำาใหูเกิดภาวะนี้ขน ไดูแก่ ึ้ กันโดยอาศัย weighted kappa (K) statistic ความ 1. ปั จจัยจากหูองฉุกเฉิ น สัมพันธ์ของค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ด - ระยะเวลารอแพทย์ ระยะเวลารอรับการรักษา วินกับความเห็นของแพทย์และพยาบาลต่อความหนา - จำานวนครังของการใชูบริการหูองฉุกเฉิ นมากกว่า ้ แน่ นของจำานวนผููป่วยจะใชู Kruskal-Wallis chi- 120 ครังต่อวัน ้ square test ในการเปรียบเทียบ ความสอดคลูองของ - หูองสังเกตอาการเต็ม ค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินนำ ามา - ความคิดเห็นของแพทย์และพยาบาลที่ขึ้นปฏิบัตงาน ิ เปรียบเทียบโดยใชู Pearson Correlation และเปรียบ เกี่ยวกับความเร่งรีบในการใหูการบริการ เทียบความสามารถของการวัดระดับความหนาแน่ น - อัตราเตียงว่างในหูองฉุกเฉิ น (ED bed ratio), ของจำานวนผููป่วยระหว่างค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า สัดส่วนจำานวนเตียงที่รับไดู (acuity ratio, provider ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินโดยใชูพ้ืนที่ใตูกราฟ ROC ratio), ค่าอุปสงค์ในการรับบริการ (demand value) (AROC: Area under the Receiver Operating - เวลารอแพทย์นานมากกว่า 30 นาที หรือ 60 นาที, characteristic Curve) ซึ่งใชูคาความเห็นของแพทย์ ่ เตียงผูป่วยในหูองฉุกเฉิ นเต็มมากกว่า 6 ชัวโมงต่อ ู ่ ที่ระดับมากกว่า 3 เป็ น gold standard ของการบอก วัน, มีเตียงผูป่วยลูนจนตูองเรียงอยู่บริเวณริมทาง ู ภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ น (หมายถึง ค่าความเห็นที่ เดิน เท่ากับ 4 และ 5 คือค่าที่บงบอกถึงภาวะผููป่วยลูน ่ 2. ปั จจัยจากโรงพยาบาล หูองฉุกเฉิ น) - เตียงนอนในโรงพยาบาลเต็ม ข้อพิจารณาด้านจริยธรรม (Ethics - มีผูป่วยที่พรูอมจะนอนในโรงพยาบาลแต่ยงไม่ ั Approval) สามารถรับเขูาในโรงพยาบาลไดูจนตูองรอที่หอง ู งานวิจัยนี้เป็ นการศึกษาประเภท ฉุกเฉิ น รวมถึงความสามารถในการรับส่งต่อจากโรง Observational study ไม่มีผลต่อการรักษาผููป่วยแต่ พยาบาลอื่นลดลง อย่างใด ไม่มการสัมภาษณ์ผป่วย ไม่มการบันทึก ี ู ี - การลดลงของจำานวนเตียงผููป่วยในและการ ขูอมูลจำาเพาะของผููป่วย และไม่มการขอ informed ี ขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ขนวิกฤต ั้
  • 14. - เมื่อผููป่วยฉุกเฉิ นมีปริมาณมากขึน ้ ขา หรือการมองเห็น เช่น หัวใจหยุดเตูน หยุดหายใจ - เมื่อระยะเวลาการรับยูายผููป่วยเขูานอนในโรง ผูป่วยขันวิกฤตซึ่งไม่ตอบสนอง กินยาเกินขนาดร่วม ู ้ พยาบาลนานมากกว่า 4 ชัวโมง ่ กับมีการหายใจที่ชูาลง ภาวะเลือดออกที่ยังไม่สามารถ - มีผป่วยมาใชูบริการมากเกินไป และมีผูป่วยที่ตอง ู ู ควบคุมไดู หรือ ผููป่วยแพูยาแบบรุนแรงแบบ อนาไฟ รับเขูานอนในโรงพยาบาลมากเกินไป แลกซิส 3. ปั จจัยภายนอก ระดับที่ 2 เร่งด่วน หมายถึง ผูป่วยที่ควรไดู ู - จำานวนครังของการยูายที่สงผููป่วยของรถพยาบาล ้ ่ รับการดูแลจากแพทย์เนื่ องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะแย่ 4. ปั จจัยผสม ลงอย่างรวดเร็ว อาจเสียชีวิต แขนขา หรือการมอง - การมีผูป่วยที่ไม่รอรับการตรวจ และการยูายที่สงผูู ่ เห็นถูาการรักษาล่าชูา เช่น เจ็บหนู าอกที่สงสัยภาวะ ป่ วยของรถพยาบาล เสูนเลือดเลียงหัวใจตีบ อาการแสดงของเสูนเลือด ้ - ภาวะขาดแคลนบุคลากร ขาดเตียง ระบบปฏิบัติการ เลียงสมองตีบ ผููป่วยภูมคูุมกันบกพร่องที่มาดูวยไขู ้ ิ ไม่มประสิทธิภาพ จำานวนผูป่วยเพิ่มมากขึน มีการปิ ด เด็กแรกเกิดอายุนูอยกว่า 8 สัปดาห์ท่มาดูวยไขูสูง ี ู ้ ี โรงพยาบาล กว่า 100.4 ฟาเรนไฮต์โดยวัดผ่านรูทวาร 5. การวัดโดยตัวชีวัดต่างๆ เช่น ้ ระดับที่ 3 ป่ วยเฉี ยบพลัน หมายถึง ผูป่วยที่ ู - Emergency Department Crowding Score ความเจ็บป่ วยเพิ่งเกิดขึนภายใน 24-48 ชัวโมง ้ ่ (EDCS) อาการและปั จจัยเสี่ยงต่อโรครูายแรงไม่บ่งชีถงความ ้ ึ - Emergency Department Work Index น่ าจะเป็ นที่โรคจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว เช่น ปวดทูอง (EDWIN) เล็กนู อย คลื่นไสูอาเจียนจนขาดนำ้ าเล็กนู อย - National Emergency Department ระดับที่ 4 ป่ วยประจำำ หมายถึง ผููป่วยที่มา Overcrowding Score (NEDOCS) ดูวยอาการป่ วยเรื้อรัง การรักษาหรือภาวะทางการ - Real-time Emergency Analysis of Demand แพทย์ไม่แสดงถึงความเสี่ยงต่อการสูญเสียชีวิต แขน Indicators Scores (READI) ขา หรือการมองเห็น เช่น ติดเชื้อทางเดินปั สสาวะ บาดแผลฉี กขาดเล็กนู อย และกระดูกหักเล็กนู อยที่ - ค่าดัชนี เอ็ดวิน (EDWIN : Emergency อาจตูองทำาการเอ็กซ์เรย์ Department Work Index) หมายถึง ดัชนี ชีวัด ้ ระดับที่ 5 หมายถึง ผููป่วยที่เป็ นปกติ และไม่ ระดับความหนาแน่ นของจำานวนผููป่วยโดยใชูสูตร ตูองทำาการเจาะเลือดหรือการเอ็กซ์เรย์ คำานวณ แต่เนื่ องจากความแตกต่างในระบบคัดแยกผูู EDWIN = ∑ ni ti/Na(BT-BA) ป่ วย งานวิจยฉบับนี้จะขอแบ่งผููป่วยออกเป็ น 3 ระดับ ั โดย ni = จำานวนผููป่วยในหูองฉุกเฉิ นประเภท i ตามระบบการคัดแยกผููป่วยฉุกเฉิ นของโรงพยาบาล ในงานวิจยเดิมค่า i แบ่งตามระบบของ ั ราชวิถี ไดูแก่ สหรัฐอเมริกาโดย Emergency Severity Index สีแดง คือ ผูป่วยฉุกเฉิ นที่ตูองรีบรักษาทันที ู (ESI) ซึ่งแบ่งผููป่วยออกเป็ น 5 ระดับตามความเร่ง มิเช่นนั ้นอาจเป็ นอันตรายถึงชีวิต เช่น หัวใจหยุดเตูน ด่วนไดูแก่ หยุดหายใจ หอบอย่างรุนแรงจนมีภาวะเขียวจากการ ระดับที่ 1 ฉุกเฉิ น หมายถึง ผูป่วยที่ ู ขาดออกซิเจน เจ็บหนู าอกที่สงสัยภาวะเสูนเลือด ตูองการการรักษาทันทีเพื่อปู องกันการเสียชีวิต แขน เลียงหัวใจตีบ ภาวะช็อคต่างๆ ฯลฯ ้
  • 15. สีเหลือง คือผููป่วยฉุกเฉิ นที่สามารถรอไดู เวลานั ้น ภายในระยะเวลา 30 นาที เช่น ภาวะปวดทูองที่ สงสัยจากสาเหตุทางศัลยกรรม ปวดศีรษะรุนแรง - จำานวนแพทย์เวรห้องฉุกเฉิ นที่ปฏิบัติงาน ณ จุด หอบเหนื่ อยแต่ไม่จำาเป็ นตูองใส่ทอช่วยหายใจ ไขูสูง ่ เวลานั ้น หมายถึง จำานวนอาจารย์แพทย์รวมถึง มากกว่า 39 องศาเซลเซียส ฯลฯ แพทย์ประจำาบูานที่ขนปฏิบัติงานในหูองฉุกเฉิ น ณ ึ้ และ สีเขียวคือ ผูป่วยไม่ฉกเฉิ น เช่น ไขูหวัด จุดเวลาที่ทำาการเก็บขูอมูล ู ุ โรคผิวหนั ง ขอรับยาเดิม ฯลฯ ti = ค่าประเภทการแยกผููป่วย (งานวิจย ั - ระดับความหนาแน่ นของผ้้ป่วยที่แพทย์และ เดิมแบ่งเป็ น 1-5 โดย 5 คือผูป่วยฉุกเฉิ นที่สุดที่ตูอง ู พยาบาลประจำาห้องฉุกเฉิ นร้้สึก หมายถึง ค่าความ รีบรักษา ในงานวิจัยฉบับนี้แบ่งเป็ น 1-3 โดย 3 คือผูู รูสึกหนาแน่ นของจำานวนผูป่วยในหูองฉุกเฉิ นที่รับรูู ู ู ป่ วยฉุกเฉิ นที่สุดที่ตูองรีบรักษา) โดยแพทย์และพยาบาลเวรประจำาหูองฉุกเฉิ นในขณะ Na = จำานวนแพทย์เวรหูองฉุกเฉิ นที่ปฏิบัติ ที่ทำาการเก็บขูอมูลโดยใชูเครื่องมือเป็ นแบบสอบถาม งาน ณ จุดเวลานั ้น ชนิ ดคำาถามโดดแบบไลค์เคิร์ด (Single-question BT = จำานวนเตียงว่างในหูองฉุกเฉิ น Likert-type instrument) ซึ่งเป็ นแบบสอบถามที่เคย ทังหมดที่สามารถรับผููป่วยไดู (เป็ นค่าคงที่ ในงาน ้ ไดูรบการวัดความเที่ยงตรงจากงานวิจัยก่อนหนู านี้ ั วิจัยนี้ไดูประมาณปริมาณเตียงสูงสุดที่บรรจุไดูในหูอง และเป็ นที่ยอมรับแลูว มีลักษณะเป็ นการใหูคะแนน ฉุกเฉิ นโรงพยาบาลราชวิถีไวูเท่ากับ 65 เตียง) 5 ระดับตามความรููสกหนาแน่ นของจำานวนผููป่วย คือ ึ BA = จำานวนผููป่วยในหูองฉุกเฉิ นที่ไดูรับ 1 ไม่ยุ่งเลย 2 คงที่ สามารถจัดการไดูโดยง่าย การอนุญาตใหูนอนโรงพยาบาลแลูว กำาลังรอยูายเขูา 3 ย่งปานกลาง งานหนั กแต่ยังพอจัดการไดู 4 ผูู ุ แผนก (Admitted patients holded in ED) ป่ วยเริ่มลูนและยุ่งเกินความตูองการและ 5 ย่งมาก ุ หรืออาจใชูคำาจำากัดความว่า ค่าดัชนี เอ็ดวิน ที่สุด ผููป่วยหนาแน่ นมากที่สด โดยทังแพทย์และ ุ ้ คือ จำานวนผููป่วยแยกตามประเภทความเร่งด่วนใน พยาบาลจะไดูรับแบบสอบถามดังกล่าวตามจุดเวลา การรักษา ต่อจำานวนแพทย์เวร ต่อจำานวนเตียงที่รับ ต่างๆ รวมหกจุดเวลาในหนึ่ งวัน และทำาการประเมิน ไดูในหูองฉุกเฉิ น ระดับความหนาแน่ นตามความรููสึก ผลการวิจัย (Results) - ค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน (Modified EDWIN) จากการศึกษาเก็บขูอมูลผููป่วยที่มารับบริการ หมายถึง การดัดแปลงค่า EDWIN โดยเพิ่มการนั บ หูองฉุกเฉิ นโรงพยาบาลราชวิถี ตังแต่ 1 กันยายน – ้ จำานวนนั กศึกษาแพทย์ปีท่ีหก และพยาบาลที่ปฏิบัติ 30 กันยายน 2551 สามารถเก็บขูอมูลไดูทงหมด ั้ งานในหูองฉุกเฉิ น ณ เวลานั ้นร่วมดูวย โดยนำ าไป 178 จุดเวลา มีขอมูลขาดหาย 2 จุดเวลา ู รวมกับจำานวนแพทย์ท่ีขนปฏิบัติงาน ดังนี้ ึ้ มีผูป่วยมารับบริการที่หองฉุกเฉิ นรวมทังสิน 6,055 ู ้ ้ Modified EDWIN = ∑ ni ti/(Na+Ne+Nn)(BT-BA) ราย แบ่งเป็ นผููป่วยทัวไปจำานวน 5,088 ราย และผูู ่ โดย Ne = จำานวนนั กศึกษาแพทย์ปีท่ีหก หรือเอ็กซ์ ป่ วยอุบัติเหตุ 967 คน ค่าเฉลี่ยของค่าดัชนี เอ็ดวิน เทอร์นที่ขนปฏิบัติงาน ณ จุดเวลานั ้น ึ้ เท่ากับ 0.21 (SD 0.09) และค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน Nn = จำานวนพยาบาลที่ขนปฏิบัติงาน ณ จุด ึ้ เท่ากับ 0.04 (SD 0.018) ดังตารางที่ 1
  • 16. ตารางที่ 1 คะแนนที่นูอยที่สุด(minimum), มากที่สุด (maximum), ค่าเฉลี่ย (mean) และค่าเบี่ยง เบนมาตรฐาน (STD) ของดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน การเปรียบเทียบความสัมพันธ์ของค่าดัชนี ทงสองพบว่ามีความสอดคลูองกันอย่างมีนัยสำาคัญ (p < ั้ 0.001) ทัง Pearson Correlation และ Spearman’s rho ้ ตารางที่ 2 ความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินโดยใชู Pearson Correlation ตารางที่ 3 ความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินโดยใชู Spearman’s rho
  • 17. รูปที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ความสอดคลูองเรื่องความความหนาแน่ น measurement) ดูวย weighted kappa (K) statistic ของจำานวนผููป่วยระหว่างแพทย์และพยาบาลเมื่อนำ า พบว่ามีความสัมพันธ์กนอย่างมีนัยสำาคัญ ั มาวิเคราะห์ความสอดคลูอง (agreement of (weighted K 0.556, p<0.001) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent nurse * 178 98.9% 2 1.1% 180 100.0% doctor ตารางที่ 4 แสดงจำานวนขูอมูลของความเห็นของแพทย์และพยาบาลต่อปริมาณความหนาแน่ นของจำานวน ผููป่วย
  • 18. Nurse * Doctor Rating Crosstabulation Count Doctor rating 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 Total Nurse 1.00 14 3 3 0 0 20 rating 2.00 8 31 3 1 0 43 3.00 2 11 44 5 0 62 4.00 1 4 9 18 2 34 5.00 0 0 2 6 11 19 Total 25 49 61 30 13 178 ตารางที่ 5 แสดงความเห็นเปรียบเทียบระหว่างแพทย์และพยาบาลเกี่ยวกับความหนาแน่ นของจำานวน ผููป่วย Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) a Pearson Chi-Square 254.392 16 .000 Likelihood Ratio 202.317 16 .000 Linear-by-Linear 108.613 1 .000 Association McNemar-Bowker Test 14.987 8 .059 N of Valid Cases 178 a. 10 cells (40.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.39. ตารางที่ 6 แสดงการทดสอบไคสแควร์ของความเห็นระหว่างแพทย์และพยาบาล เกี่ยวกับความหนาแน่ นของผููป่วย
  • 19. Symmetric Measures Asymp. Std. Approx. a b Value Error Approx. T Sig. Measure of Kappa .556 .047 13.787 .000 Agreement N of Valid Cases 178 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. ตารางที่ 7 แสดงค่าคะแนนแคปปา (Kappa value) และผลความเห็นที่ตรงกันอย่างมีนัยสำาคัญ (p<0.01) เมื่อนำ าค่าคะแนนหูาระดับที่แพทย์ประเมินใหู 4-5 = ย่งที่สุด มี ุ และค่าดัชนี เอ็ดวินมาสรูางเป็ นกราฟแบบกล่อง ค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.26 (Boxplot) (รูปที่ 2 และ 3) โดยแบ่งระดับความย่งที่ ุ ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.25 แพทย์ใหูออกเป็ น 3 ระดับ คือ (IQR = 0.19-0.32) 1-2 = ไม่ยง (Not busy or crowded) มี ุ่ ค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ระดับไม่ยง มีค่า ุ่ ค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.17 เฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.04 ค่ามัธยฐาน (median) ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.15 เท่ากับ 0.03 (IQR = 0.02-0.04) ระดับยุ่งปานกลาง (IQR = 0.11-0.22), มีค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.05 ค่ามัธยฐาน 3 = ย่งปานกลาง มี ุ (median) เท่ากับ 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และ ค่าเฉลี่ย(mean) เท่ากับ 0.21 ระดับย่งที่สุดมีค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.06 ค่า ุ ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.2 มัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.05 (IQR =0.04-0.07) (IQR = 0.16-0.27) และ
  • 20. Statistics Modified EDWIN EDWIN Not busy Average Busy Not busy Average Busy N Valid 74 61 43 74 61 43 Mean .03641829 .04521795 .05706123 .17106667 .21325590 .26422864 Median .03354119 .04440790 .05494506 .14618429 .20081967 .24609375 Std. Deviation .015273703 .015102687 .017949622 .084496364 .075681429 .105607924 Range .083847 .079867 .077828 .471763 .393713 .408876 Minimum .008065 .016865 .028054 .018433 .089947 .120536 Maximum .091912 .096732 .105882 .490196 .483660 .529412 Percentiles 25 .02490385 .03505648 .04285714 .11011905 .15769581 .19047619 50 .03354119 .04440790 .05494506 .14618429 .20081967 .24609375 75 .04344758 .05525064 .06618241 .22636983 .26675390 .32352941 ตารางที่ 8 แสดงค่าเฉลี่ย (Mean), ค่ามัธยฐาน (Median), ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD), ค่านู อยที่สุด (Minimum), ค่ามากที่สุด (Maximum) และ Interquartile range (IQR; percentile 25-75) รูปที่ 2 กราฟแบบกล่อง (Boxplot) โดยแบ่งระดับความยุ่งที่แพทย์ใหูออกเป็ น 3 ระดับ คือ 1-2 = ไม่ยง (Not busy or crowded) มีค่าเฉลี่ย(mean) เท่ากับ 0.17 ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.15 ุ่ (IQR = 0.11-0.22), 3 = ย่งปานกลาง มีคาเฉลี่ย(mean) เท่ากับ 0.21 ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.2 ุ ่
  • 21. (IQR = 0.16-0.27) และ 4-5 = ย่งที่สุด มีค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.26 ค่ามัธยฐาน(median) ุ เท่ากับ 0.25 (IQR = 0.19-0.32) Descriptives EDWIN 95% Confidence Interval for Mean N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum Not busy or 74 .17106667 .084496364 .009822503 .15149045 .19064289 .018433 .490196 crowded Average 61 .21325590 .075681429 .009690014 .19387299 .23263882 .089947 .483660 Busy 43 .26422864 .105607924 .016105057 .23172732 .29672996 .120536 .529412 Total 178 .20803020 .094236721 .007063341 .19409100 .22196940 .018433 .529412 ตารางที่ 9 แสดงสถิติเชิงพรรณนาของค่าดัชนี เอ็ดวิน ANOVA EDWIN Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups .239 2 .119 15.657 .000 Within Groups 1.333 175 .008 Total 1.572 177 ตารางที่ 10 แสดงการเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยระหว่างกลุ่มและในกล่มของดัชนี เอ็ดวิน ุ
  • 22. รูปที่ 3 กราฟแบบกล่อง (Boxplot) ของค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ระดับไม่ยุ่ง มีคาเฉลี่ย (mean) ่ เท่ากับ 0.04 ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.03 (IQR = 0.02-0.04) ระดับย่งปานกลาง มีค่าเฉลี่ย ุ (mean) เท่ากับ 0.05 ค่ามัธยฐาน(median) เท่ากับ 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และระดับยุ่งที่สุดมีค่าเฉลี่ย (mean) เท่ากับ 0.06 ค่ามัธยฐาน (median) เท่ากับ 0.05 (IQR = 0.04-0.07) Descriptives Modified EDWIN Level Std. 95% Confidence Interval for Mean N Mean Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum Not busy or 74 .03641829 .015273703 .001775532 .03287966 .03995692 .008065 .091912 crowded Average 61 .04521795 .015102687 .001933701 .04134997 .04908593 .016865 .096732 Busy, crowded 43 .05706123 .017949622 .002737292 .05153715 .06258531 .028054 .105882 Total 178 .04442068 .017770600 .001331963 .04179211 .04704925 .008065 .105882 ตารางที่ 11 แสดงสถิติเชิงพรรณนาของค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน
  • 23. ANOVA Modified EDWIN Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups .012 2 .006 23.035 .000 Within Groups .044 175 .000 Total .056 177 ตารางที่ 12 แสดงการเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยระหว่างกล่มและในกล่มของค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ุ ุ การเปรียบเทียบระหว่างกล่มของค่าระดับความยุ่งทังสามระดับพบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัย ุ ้ สำาคัญ ดังตารางต่อไปนี้ Multiple Comparisons EDWIN, Tukey HSD Mean 95% Confidence Interval (I) (J) Difference (I- Lower degree degree J) Std. Error Sig. Bound Upper Bound * 1.00 2.00 -.042189231 .015094823 .016 -.07787078 -.00650768 * 3.00 -.093161964 .016737275 .000 -.13272599 -.05359794 * 2.00 1.00 .042189231 .015094823 .016 .00650768 .07787078 * 3.00 -.050972734 .017380387 .011 -.09205696 -.00988851 * 3.00 1.00 .093161964 .016737275 .000 .05359794 .13272599 * 2.00 .050972734 .017380387 .011 .00988851 .09205696 *. The mean difference is significant at the 0.05 level. ตารางที่ 13 แสดงการเปรียบเทียบระหว่างกล่มของค่าคะแนนทังสามกล่มจากดัชนี เอ็ดวิน กล่มที่ 1 ุ ้ ุ ุ คือ ระดับไม่ยง กล่มที่ 2 คือ ระดับย่งปานกลาง และกล่มที่ 3 คือระดับยุ่งมาก ุ่ ุ ุ ุ
  • 24. EDWIN a,,b Tukey HSD Subset for alpha = 0.05 degree N 1 2 3 1.00 74 .17106667 2.00 61 .21325590 3.00 43 .26422864 Sig. 1.000 1.000 1.000 Means for groups in homogeneous subsets are displayed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 56.430. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. ตารางที่ 14 ค่าเฉลี่ยของระดับคะแนนทังสามกลุ่มของดัชนี เอ็ดวิน ้ Multiple Comparisons Modified EDWIN Tukey HSD (I) (J) Mean 95% Confidence Interval degree degree Difference (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound * 1.00 2.00 -.008799665 .002749859 .005 -.01529986 -.00229947 * 3.00 -.020642941 .003049068 .000 -.02785041 -.01343547 * 2.00 1.00 .008799665 .002749859 .005 .00229947 .01529986 * 3.00 -.011843276 .003166225 .001 -.01932769 -.00435887 * 3.00 1.00 .020642941 .003049068 .000 .01343547 .02785041 * 2.00 .011843276 .003166225 .001 .00435887 .01932769 *. The mean difference is significant at the 0.05 level. ตารางที่ 15 แสดงการเปรียบเทียบระหว่างกล่มของค่าคะแนนทังสามกล่มจากค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ุ ้ ุ กล่มที่ 1 คือ ระดับไม่ยุ่ง กล่มที่ 2 คือ ระดับยุ่งปานกลาง และกล่มที่ 3 คือระดับย่งมาก ุ ุ ุ ุ
  • 25. Modified EDWIN a,,b Tukey HSD degre Subset for alpha = 0.05 e N 1 2 3 1.00 74 .03641829 2.00 61 .04521795 3.00 43 .05706123 Sig. 1.000 1.000 1.000 Means for groups in homogeneous subsets are displayed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 56.430. b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed. ตารางที่ 16 ค่าเฉลี่ยของระดับคะแนนทังสามกลุ่มของดัชนี เอ็ดวิน ้ เมื่อเปรียบเทียบพื้นที่ใตูกราฟ เพื่อเทียบ ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินใหูพ้นที่ใตูกราฟที่มากกว่าค่า ื ประสิทธิภาพในการทำานายความหนาแน่ นของ ดัชนี เอ็ดวินเดิม (AROC modified EDWIN=0.76 จำานวนผููป่วยโดยใชูหลักเกณฑ์ (gold standard) (95%CI 0.68-0.84), AROC EDWIN=0.71 ของภาวะผููป่วยหนาแน่ นหูองฉุกเฉิ นเท่ากับระดับ (95%CI 0.63-0.8), p<0.001) ความเห็นที่ 4 และ 5 ที่ใหูโดยแพทย์ พบว่าค่า
  • 26. รูปที่ 4 กราฟ ROC เปรียบเทียบระหว่าง ค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน Area Under the Curve Test Asymptotic 95% Confidence Result Interval Variable( Asymptotic a b s) Area Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound Modified .760 .039 .000 .684 .836 EDWIN EDWIN .713 .043 .000 .629 .797 The test result variable(s): Modified EDWIN, EDWIN has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased. a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5 ตารางที่ 17 แสดงค่าพื้นที่ใตูกราฟในการทำานายผลของภาวะผููป่วยหนาแน่ นหูองฉุกเฉิ น และ95%CI, p <0.001 การเปรียบเทียบค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า นั ยสำาคัญ (EDWIN Chi-square 33.22, p<0.001, ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินกับความเห็นของแพทย์ดูวยวิธี Modified EDWIN Chi-square 41.98, p<0.001) Kruskal-Wallis test พบว่ามีผลสอดคลูองกันอย่างมี
  • 27. Kruskal-Wallis Test Ranks Doctor rating N Mean Rank Modified EDWIN 1.00 25 47.04 2.00 49 74.06 3.00 61 94.59 4.00 30 122.85 5.00 13 128.50 Total 178 Ranks Doctor rating N Mean Rank EDWIN 1.00 25 48.80 2.00 49 76.50 3.00 61 96.39 4.00 30 116.90 5.00 13 121.23 Total 178 ตารางที่ 18 และ 19 แสดงจำานวนการใหูคะแนนโดยแพทย์ในแต่ละกลุ่มของค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลง ดัชนี เอ็ดวินตามลำาดับ a,b Test Statistics EDWIN Chi-Square 33.218 Df 4 Asymp. Sig. .000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: doctor rating
  • 28. a,b Test Statistics Modified EDWIN Chi-Square 41.983 Df 4 Asymp. Sig. .000 a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: doctor rating ตารางที่ 20 และ 21 แสดงผลการทดสอบไคสแควร์ชนิ ดครัสคอล วอลลิส (Kruskal Wallis Chi- Square test) ของค่าดัชนี เอ็ดวินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินตามลำาดับ กราฟค่าเฉลี่ยของค่าดัชนี เอ็ดวินกับจุดเวลาที่ทำาการศึกษา พบว่ามีคาเฉลี่ยสูงที่สุดที่เวลา 1.00 น ่ และที่เวลา9.00 น มีค่าเฉลี่ยตำ่าที่สุด รูปที่ 5 กราฟแสดงค่าคะแนนเฉลี่ยดัชนี เอ็ดวิน ณ จุดเวลาต่างๆที่ทำาการศึกษา
  • 29. รูปที่ 6 กราฟแสดงค่าคะแนนเฉลี่ยค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน ณ จุดเวลาต่างๆที่ทำาการศึกษา ส่วนค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินมีค่าเฉลี่ยสูงที่สด LWBS) การยูายที่สงผููป่วยของรถพยาบาล ุ ่ ที่เวลา 17.00 น และมีค่าเฉลี่ยตำ่าที่สุดที่เวลา 9.00 น (Ambulance diversion) เป็ นตูน เพื่อช่วยยืนยันผล จึงเห็นไดูว่าที่เวลา 1.00 น และ 17.00 น ซึ่งเป็ นช่วง ความสอดคลูองของค่าดัชนี ชีวดกับความคิดเห็นเกี่ยว ้ ั หลังจากการเปลี่ยนเวรจากเวรบ่ายเป็ นเวรดึกและเวร กับความหนาแน่ นของผููป่วย เชูาเป็ นเวรบ่ายเป็ นช่วงเวลาที่มีความหนาแน่ นของผูู การทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับระยะเวลาใน ป่ วยมากที่สดเมื่อคำานวณโดยใชูค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า ุ การเก็บขูอมูลในงานวิจัยก่อนๆส่วนใหญ่จะเก็บใน ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินตามลำาดับ ช่วงเวลา 1 เดือน และไม่มการคำานวณ sample size ี บทวิจารณ์และข้อเสนอแนะ (Discussion) ผูวิจัยเลือกเดือนกันยายน และใชูจำานวนผูป่วยที่มา ู ู การศึกษาครังนี้เป็ นการศึกษาโดยอูางอิงค่า ้ รับการบริการตลอดทังเดือนเป็ นจำานวน 6,055 ราย ้ ดัชนี ท่ีสรูางขึนในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมี ้ เป็ นตัวแทนในการศึกษา อย่างไรก็ตามผููวิจัยคิดว่า โครงสรูางระบบการคัดกรองและการทำางานในหูอง ควรตูองทำาการศึกษาเพิ่มเติมในระยะเวลาที่นานขึน ้ ฉุกเฉิ นแตกต่างกับประเทศไทย และอาศัยค่าความ เพื่อไม่ใหูปัจจัยเรื่องความแตกต่างของผููป่วย บุคลากร เห็นของบุคคลเป็ นค่าหลักเกณฑ์มาตรฐานในการ ที่ปฏิบัติงาน และจำานวนวันหยุดในแต่ละเดือนมามี เปรียบเทียบกับคะแนนจึงอาจทำาใหูผลของงานวิจัยมี ผลต่อการศึกษาครังนี้ เช่น อาจมีคาดัชนี ท่ีสูงขึนใน ้ ่ ้ ความน่ าเชื่อถือลดลงไปบูางเนื่ องจากเรื่องของความ ช่วงเดือนที่มวันหยุดมากเพราะผููป่วยตูองมารับ ี คิดเห็นอาจแตกต่างกันไปในแต่ละคน ไม่สมควรที่จะ บริการที่หองฉุกเฉิ นเพิ่มขึนจากการที่หองตรวจผููป่วย ู ้ ู นำ ามาใชูเป็ นค่ามาตรฐานไดู อย่างไรก็ตามในงานวิจย ั นอกปิ ดทำาการ ก่อนหนู านี้กไดูใชูความคิดเห็นของบุคลากรที่ทำางาน ็ การใหูคะแนนโดยแพทย์ในงานวิจัยเดิมจะใชู เป็ นเกณฑ์ของการตัดสิน(gold standard) ของภาวะ ความเห็นของอาจารย์แพทย์เวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ ผููป่วยหนาแน่ นเช่นกัน เนื่ องจากยังไม่มีตัวชีวัดของ ้ (Emergency Medicine Staffs) ซึ่งถือเป็ นผูู ภาวะนี้อย่างชัดเจน ขูอบกพร่องของงานวิจยนี้จาก ั เชี่ยวชาญในการปฏิบัติงานที่สดมาใหูความเห็นของ ุ การวิเคราะห์ขูางตูนจึงน่ าจะเป็ นเรื่องของการใชูความ ระดับความยุ่งในการทำางาน แต่งานวิจัยนี้จะใชูความ เห็นของมนุษย์เป็ นเกณฑ์ในการตัดสิน และไม่มการ ี คิดเห็นของแพทย์ประจำาบูานปี ท่ี 1,2 และ 3 ของ เก็บตัวชีวัดอื่นที่บ่งชีภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นซึ่งไดู ้ ้ แผนกเวชศาสตร์ฉกเฉิ นร่วมกับความคิดเห็นของ ุ กล่าวไวูแลูวในคำานิ ยามเชิงปฏิบัติการ เช่น การมีผู อาจารย์แพทย์ประจำาภาควิชาเวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ ป่ วยไม่รอรับการตรวจ (Left without being seen; เนื่ องจากในช่วงนอกเวลาราชการมีอาจารย์แพทย์จาก
  • 30. นอกภาควิชามาช่วยอยู่เวรดูวยทำาใหูจำาเป็ นตูองอาศัย ข้อสรุป (Conclusions) ผลการวิจัยพบว่าค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า ความเห็นของแพทย์ประจำาบูานปี ท่ี 1,2 และ 3 สาขา ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินสามารถนำ ามาใชูวดเชิงปริมาณ ั เวชศาสตร์ฉกเฉิ นมาช่วยลงความเห็น ทังนี้เพื่อความ ุ ้ กับภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นโรงพยาบาลราชวิถีไดู สมบูรณ์ของขูอมูลเรื่องความคิดเห็นของแพทย์ในจุด จริง สรุปไดูว่าหาก ค่าดัชนี เอ็ดวิน(EDWIN เวลานั ้นๆดูวย ประสบการณ์การทำางานของแพทย์ score) <0.15 คือ ระดับไม่ยุ่ง , 0.15-0.2 คือ ระดับ ที่มาลงความเห็นที่แตกต่างกันจึงอาจเป็ นขูอผิดพลาด ย่งปานกลาง และ >0.2 คือระดับย่งมากที่สุด หรือ ุ ุ ของงานวิจัยอีกประการหนึ่ ง เกิดภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นขึน (รูปที่ 2) ้ นอกจากนี้ผลของค่าคะแนนที่สูงที่สุด ณ จุด ค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวิน (Modified EDWIN เวลา 1.00 น จากดัชนี เอ็ดวิน และ 17.00 น จากค่า score) <0.03 คือ ระดับไม่ยุ่ง, 0.03-0.06 คือระดับ ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินทำาใหูทราบไดูวามีภาวะผููป่วย ่ ปานกลาง และ >0.06 คือระดับย่งที่สด มีภาวะผููป่วย ุ ุ หนาแน่ นเกิดขึนหลังช่วงเวลาส่งเวรบ่ายและเวรเชูา ้ ลูนหูองฉุกเฉิ น (รูปที่ 3) ตามลำาดับ ทังนี้เนื่ องมาจากผูป่วยมีปริมาณมากใน ้ ู อย่างไรก็ตามยังตูองมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อ ช่วงเวลาดังกล่าวและแพทย์ไม่สามารถเร่งระบายผูู ยืนยันค่าดัชนี เหล่านี้กับตัวชีวดชนิ ดอื่นๆร่วมดูวย ้ ั ป่ วยออกจากหูองฉุกเฉิ นไดู ร่วมกับเสียเวลาในการ หากมีความสัมพันธ์กนน่ าจะสามารถนำ าค่าดัชนี เอ็ด ั ตรวจไปกับการส่งเวรอีกระยะเวลาหนึ่ ง ทำาใหูหลัง วินและค่าดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินไปใชูวัดเชิงปริมาณไดู จากส่งเวรในช่วงเวลาทังสองเสร็จสินแลูวจึงเกิดภาวะ ้ ้ จริงในทางปฏิบัติตอไป ่ ผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นขึน ทางแกูท่ีน่าจะทำาไดูคือลด ้ เอกสารอ้างอิง (References) ระยะเวลาการส่งเวรลง หรืออาจแบ่งแพทย์ท่ไม่ตอง ี ู 1. Bernstein SL, Asplin BR. Emergency ทำาการรับเวรไปตรวจผูป่วยในช่วงที่มีการส่งเวรเพื่อ ู Department Crowding: Old Problem, New ใหูมบุคลากรไปทำาหนู าที่ตรวจผููป่วยต่อ อาจเพิ่ม ี Solutions. Emerg Med Clin N Am. 24; จำานวนแพทย์ท่ีปฏิบัติงานในเวรบ่าย 2006:821–837. (16.00-24.00 น) และเวรเชูาในช่วงก่อนหนู ามีการ 2. Asplin BR, Magid DJ, Rhodes KV, et al. A ส่งเวร (ประมาณ 13.00-16.00 น)ใหูมากขึนเพื่อเร่ง ้ conceptual model of emergency department ตรวจรักษา ระบายผููป่วยออกจากหูองฉุกเฉิ นเพื่อที่ crowding. Ann Emerg Med. 2003; 42:173–80. หลังการส่งเวรจะไดูไม่เป็ นการเพิ่มปริมาณงานกับ 3. Asplin BR, et al. Emergency Department แพทย์เวรต่อไป และแกูไขปั ญหาผููป่วยลูนหูอง Crowding: High-Impact Solutions. American ฉุกเฉิ นที่เกิดขึนในช่วงเวลาดังกล่าวไดูอกดูวย ้ ี College of Emergency Physicians. 2008:5-13. กล่าวโดยสรุปคือค่าดัชนี เอ็ดวินและค่า 4. Bernstein SL, Verghese V, Leung W, ดัดแปลงดัชนี เอ็ดวินสามารถนำ ามาใชูวัดเชิงปริมาณ Lunney AT, Perez I. Development and กับภาวะผููป่วยลูนหูองฉุกเฉิ นในโรงพยาบาลราชวิถี validation of a new index to measure ไดูจริง แต่อย่างไรก็ตามอาจตูองทำาการศึกษาเพิ่มเติม emergency department crowding. Acad Emerg ในหูองฉุกเฉิ นของโรงพยาบาลอื่นๆในประเทศไทย Med. 2003; 10:938–42. ร่วมดูวยเพื่อยืนยันความแม่นยำาของคะแนนที่ศึกษา 5. Hwang U, Concato J. Care in the ในประเทศไทยทังหมด ้ emergency department: how crowded is
  • 31. overcrowded? Acad Emerg Med. 2004; department occupancy rate: a simple measure 11:1097–101. of emergency department crowding?. Ann 6. Raj K, Baker K, Brierley S, Murray D. Emerg Med. 2008 Jan;51(1):15-24. National Emergency Department Overcrowding 13. Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Comparison Study tool is not useful in an Australian of the National Emergency Department emergency department. Emerg Med Australas. Overcrowding Scale and the Emergency 2006 Jun;18(3):282-8. Department Work Index for quantifying 7. Jones SS, Allen TL, et al. An Independent emergency department crowding. Acad Emerg Evaluation of Four Quantitative Emergency Med. 2006 May;13(5):513-8. Department Crowding Scales. Acad Emerg 14. Schneider SM, Gallery ME, Schafermeyer Med. 2006; 13:1204-1211. R, Zwemer FL. Emergency department 8. Steele R, Kiss A, et al. EMDOC crowding: a point in time. Ann Emerg Med. (Emergency Department Overcrowding) 2003 Aug;42(2):167-72. Internet-Based Safety Net Research. The 15. Schull MJ, Lazier K, Vermeulen M, Journal of Emergency Medicine. 2008; 35 : Mawhinney S, Morrison LJ. Emergency 101–107 department contributors to ambulance 9. Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, et al. diversion: a quantitative analysis. Ann Emerg Estimating the degree of emergency department Med. 2003 Apr;41(4):467-76. overcrowding in academic medical centers: 16. Hoot NR, Zhou C, Jones I, Aronsky D. results of the National ED Overcrowding Study Measuring and forecasting emergency (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004; 11:38– department crowding in real time. Ann Emerg 50. Med. 2007 Jun;49(6):747-55. 10. Derlet RW, Richards JR, Kravitz RL. 17. Vieth TL, Rhodes KV. The effect of Frequent Overcrowding in U.S. Emergency crowding on access and quality in an academic Departments. Acad Emerg Med. 2001; Vol.8, ED. Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):787- No.2. 94. 11. Solberg LI, Asplin BR, MD, MPH 18. Pines JM, Garson C, et al. ED crowding is Emergency Department Crowding:Consensus associated with variable perceptions of care Development of Potential Measures. Ann compromise. Acad Emerg Med. 2007 Emerg Med. 2003;42:824-834. Dec;14(12):1176-81. 12. McCarthy ML, et al. The emergency
  • 32. ผลการใชูร้ปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูอง ฉุกเฉินต่อการปฏิบัติการพยาบาลทีสมบ้รณ์ ่ 1 อวยพร อ่อนเกตุพล ** ดร. พวงรัตน์ บุญญานุรักษ์ บทคัดย่อ การวิจัยครังนี้มีวัตถุประสงค์ท่ีจะศึกษาระดับการปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ ้ ิ หลังการใชูรปแบบ ู การเสริมสรูางพลังอำานาจ(กล่มทดลอง) และการใชูรูปแบบที่มงงาน(กล่มควบคุม)ใชูการวิจัยกึ่งทดลองโดยมี ุ ุ่ ุ กล่มทดลอง คือ พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหูองฉุกเฉิ นจำานวน 30 คน ุ และกล่มควบคุมคือพยาบาล ุ วิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหูองอุบัติเหตุฉกเฉิ นจำานวน 30 คน โดยไดูมาจากการสุ่มตัวอย่างแบบง่าย เครื่องมือที่ ุ ใชูในการทดลองคือรูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจพยาบาลวิชาชีพ และเครื่องมือในการรวบรวมขูอมูลคือ แบบสอบถาม การปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์และผ่านการตรวจสอบความตรงตามเนื้ อหาจากผูทรงคุณวุฒิ ู 3 ท่าน ไดูคาความเที่ยง .87 ดำาเนิ นการทดลองเป็ นรูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจดูวย การมอบหมาย ่ งาน การ เยี่ยมตรวจทางการพยาบาลและ ประชุมปรึกษาของหัวหนู าหอผููป่วยหรือหัวหนู าเวร วิเคราะห์ขอมูล ู ดูวย T-test ผลการวิจัยพบว่า กล่มทดลองมีคาเฉลี่ยการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์สงกว่ากล่มควบคุม ุ ่ ู ุ อย่างมีนัยสำาคัญที่ระดับ.05 และค่าเฉลี่ยการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์หลังการทดลองสูงกว่าก่อนการ ทดลองอย่างมีนัยสำาคัญที่ระดับ .05 คำาสำาคัญ รูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจ การพยาบาลที่สมบูรณ์ พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น
  • 33. The purpose of this quasi- experimental research was to study perceptive level and compared professional nurse ‘s use of the empowerment development model who received before and after use of the empowerment development model that towards comprehensive nursing care practice. Study subjects consisted of control group and experimental group nurses at the emergency room inoutpatient unit, The subject in each group were matched by sex, age, and experienced in emergency room . The study in struments were the empowerment development model that integrated nursing process mix of empowerment concepts towards comprehensive nursing care practice and questionnaires for comprehensive nursing care practice. The instruments were tested for content validity were .87 . According to the study model, The professional nurses of experimental group answer the questionnaires before and after implemented the empowerment development model . All data were analyzed by mean, standard deviation and t – test . Major findings are as follows : the level of professional nurse’s use of the empowerment development model was significantly higher than that in control group at the .05 level. and professional nurse’s after implemented the empowerment development model was higher than before at the .05 level.
  • 34. บทนำา ป่ วย โดยเฉพาะศิลปะในการติดต่อสื่อสาร หูองฉุกเฉิ นเป็ นหน่ วยงานหนึ่ งที่ ผููป่วยและ (communication skill) ในการรับขูอมูลจากผููป่วย ญาติมีความคาดหวังจะไดูรับบริการตรวจรักษา และญาติท่ีอยู่ในสภาวะเครียด กลัว ตระหนกหรือ พยาบาลประดุจญาติ ใหูการบริการที่ครอบคลุ่ม ทัง ้ โกรธ เพื่อบรรเทาความขัดแยูงที่เกิดขึน ฉะนั ้น ้ ดูานร่างกายและจิตใจ( สุดาพรรณ ธัญจิรา, 2538, พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ นจึงควรเป็ นกล่มคนที่มี ุ น.26 ) ภาพลักษณ์ของพยาบาลนั ้นคือตูองมีความ ความรูู และมีความมันคงทางอารมณ์ ( มนั สนั นท์ ่ รูู ความชำานาญในวิชาชีพ มีความมันใจในตนเอง มี นาคเกิด, 2542 , น.8) ่ อำานาจในการจัดการกับงานของตนเองโดยอิสระและ วัตถุประสงค์ของการวิจัย เต็มศักยภาพ ดูวยลักษณะงานที่ตองเร่งรีบ การ ู 1. เพื่อ ศึกษาระดับการปฏิบัติการ ปฏิบัตการพยาบาลของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ิ พยาบาลที่สมบูรณ์ของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น จึงเนู นที่แผนการรักษาเป็ นส่วนใหญ่ การดูแลรักษา ที่ใชูรปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจและรูปแบบที่มง ู ุ่ พยาบาลดูานจิตใจจึงเกิดขึนไดูนูอย จำานวนขูอรูอง ้ งาน เรียนดูานการบริการพยาบาลมีแนวโนู มสูงขึนเรื่อยๆ ้ 2. เพื่อเปรียบเทียบการปฏิบัตการ ิ บทบาทของพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัตการพยาบาล ิ พยาบาลที่สมบูรณ์ของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น จะพบเห็นไดูนูอย เป็ นสาเหตุหนึ่ งที่ทำาใหูพยาบาล ที่ใชูรปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจและรูปแบบที่มง ู ุ่ วิชาชีพไม่ไดูใชูความรูู ความสามารถในการปฏิบัติ งาน การพยาบาลไดูอย่างเต็มที่ ลักษณะการปฏิบัติงานจึง 3. เพื่อเปรียบเทียบการปฏิบัตการ ิ เป็ นแบบการมอบหมายงานตามหนู าที่ ทำาใหูพยาบาล พยาบาลที่สมบูรณ์กอนและหลังการใชูรูปแบบการ ่ ใหูความสำาคัญกับแผนการรักษา เพื่อช่วยเหลือแกูไข เสริมสรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพ ปั ญหาดูานร่างกายที่เกี่ยวขูองกับสภาวะวิกฤตของผูู ป่ วยก่อน และไดูรับการเอาใจใส่ตามลำาดับ การดูแล รักษาพยาบาลดูานจิตใจจึงเกิดขึ้นไดูนูอย เป็ นการ สมมติฐานการวิจย ั ทำางานเนู นงานใหูเสร็จ 1.การปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ของ ิ (พวงรัตน์ บุญญานุรกษ์ , 2546, น.99) ไม่มีผูใดรับ ั พยาบาลวิชาชีพหลังการใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลัง ผิดชอบเป็ นเจูาของไขูโดยตรง ที่จะตอบสนองความ อำานาจจะสูงกว่ากล่มการใชูรูปแบบที่มงงานทังโดย ุ ุ่ ้ ตูองการของผูป่วยไดูอย่างสมบูรณ์ ผลเสียที่เกิดขึน ู ้ รวมและรายดูาน คือ บทบาทการปฏิบัติพยาบาลอย่างอิสระของ 2.การปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ของ ิ พยาบาลในการส่งเสริม ปู องกันและฟื้ นฟูสขภาพของ พยาบาลวิชาชีพหลังการใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลัง ุ ผููป่วยไม่ปรากฏใหูเห็นเด่นชัดในหูองฉุกเฉิ น ซึ่ง อำานาจสูงกว่าก่อนการใชูรปแบบทังโดยรวมและราย ู ้ ทูาทายความสามารถของพยาบาล สิ่งที่ปรากฏ คือ ดูาน พยาบาลทำางานคล่องอย่างเดียว (ฟาริดา อิบราฮิม, วิธดำาเนิ นการวิจย ี ั 2537,น.77) และยังเป็ นการยับยังการแสวงหา ้ การวิจยนี้ คือการวิจัยเรื่อง ผลการใชูรูปแบบ ั โอกาสและอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในการนำ าความรูู การเสริมสรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูอง ความสามารถมาใชูในการปฏิบัตการพยาบาลที่หอง ิ ู ฉุกเฉิ นต่อการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ ซึ่งการ ฉุกเฉิ น ที่จะตูองใชูทงศิลปะและศาสตร์ในการดูแลผูู ั้ ศึกษาครังนี้ เป็ นการวิจัยกึ่งทดลอง ้
  • 35. ( Quasi – Experimental Research) โดยการ เพิ่มพิกล, 2548, น.2) ุ จัดการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ของพยาบาล 2. ผูป่วยระดับ 1 การเจ็บป่ วยที่หายไดูเอง (Self- ู วิชาชีพในกล่มควบคุมและกล่มทดลอง (Two group ุ ุ limited) หมายถึง อาการ เจ็บป่ วยที่ไม่จำาเป็ นตูอง design) และวัดก่อนและหลังการทดลองในกล่ม ุ ไดูรบการบำาบัดรักษา ั และสามารถหายไดูเอง ทดลอง โดยมีลำาดับขันตอนการดำาเนิ นการวิจัยดังนี้ ้ 3. ผููป่วยระดับ 2 ไม่เร่งด่วน(non-urgency) หมาย ประชากรและกล่มตัวอย่าง ุ ถึง มีอาการเจ็บป่ วยที่ตูอง ไดูรับการบำาบัดรักษา (ไม่ ประชากร : ประชาการที่ใชูในการศึกษาครัง ้ หายเอง) แต่สามารถรอไดู (elective case) นี้คอพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัตงานในโรงพยาบาลระดับ 4. ผููป่วยระดับ 3 กึ่งเร่งด่วน (semi – urgency) ื ิ ตติยภูมิ หมายถึง มีอาการเจ็บป่ วย ซึ่ง อาจ มีความรุนแรง กล่มตัวอย่าง : กล่มควบคุม เป็ นพยาบาล ุ ุ ตามมาควรไดูรับการสังเกตอาการ วิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหอผููป่วยอุบัติเหตุฉกเฉิ นที่ใชู ุ ขันตอนที่ 2 หนู าหอผููป่วย/หัวหนู าเวรมอบหมาย ้ รูปแบบม่งงานจำานวน 30 คน ุ กล่มทดลอง เป็ น ุ งานใหูพยาบาลรับผิดชอบผููป่วยแต่ละราย ตลอดเวร พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหอผููป่วยฉุกเฉิ นที่ใชู ดังนี้ รูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจ จำานวน 30 คน 1. หัวหนู าหอผูป่วย หรือหัวหนู าเวร เป็ นผูใชูแบบ ู ู ฟอร์ม ในการเยี่ยมตรวจ ทางการพยาบาลและรูป ตัวแปรตูน คือ รูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจของ แบบการประชุมปรึกษาทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น และรูปแบบการ 2. หัวหนู าหอผูป่วย หรือหัวหนู าเวร จัดสถานที่ใน ู ปฏิบัติท่มุ่งงาน ี หูองฉุกเฉิ น สำาหรับการ ดูแลผูป่วยระดับ 1 – 3 ใหู ู ตัวแปรตาม คือ การพยาบาลที่สมบูรณ์ดูานการส่ง แก่พยาบาลวิชาชีพ ในการปฏิบัติการพยาบาล เสริมสุขภาพ การปู องกัน การรักษา และการฟื้ นฟู 3. หัวหนู าหอผูป่วย หรือหัวหนู าเวร เลือกผููป่วย ู สุขภาพของผููป่วย ระดับ 1 – 3 ใหูพยาบาล วิชาชีพตามประสบการณ์ใน เครื่องมือที่ใชูในการวิจัย ประกอบดูวย เครื่องมือใน การปฏิบัติงาน จำานวน 2 ราย ต่อพยาบาลวิชาชีพ 1 การดำาเนิ นการวิจัยคือรูปแบบการเสริมสรูางพลัง คน ในการดูแลรักษาพยาบาลตลอดเวร อำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น และเครื่อง 4. หัวหนู าหอผูป่วย หรือหัวหนู าเวร เยี่ยมตรวจผล ู มือในการรวบรวมขูอมูลคือแบบวัดการปฏิบัติการ การปฏิบัติการพยาบาล ของพยาบาลวิชาชีพขณะ พยาบาลที่สมบูรณ์จำานวน 20 ขูอ โดยแยกเป็ น ใหูการรักษาพยาบาล หรือประชุมปรึกษา ทางการ 4 ดูานดังนี้ พยาบาล ภายหลังผููป่วยจำาหน่ ายจากหูองฉุกเฉิ นแลูว 1.) ดูานการส่งเสริมสุขภาพ จำานวน 5 ขูอ 5. ประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลของพยาบาล 2.) ดูานการปู องกันสุขภาพ จำานวน 5 ขูอ วิชาชีพดูวยการแนะนำ า หรือแลกเปลี่ยนความคิดเห็น 3.) ดูานการรักษาพยาบาลจำานวน 5 ขูอ ระหว่างพยาบาลวิชาชีพ หรือหัวหนู าหอ ผููป่วยหรือ 4.) ดูานการฟื้ นฟูสุขภาพ จำานวน 5 ขูอ หัวหนู าเวร ขันตอนในการสรูางเครื่องมือ ้ ขันตอนที่ 3 ปฏิบัติตามบทบาทหนู าที่การปฏิบัตการ ้ ิ ขันตอนที่ 1 กำาหนดประเภทผููป่วยที่ตูองการ ้ พยาบาลโดยใชูรูปแบบกิจกรรมพยาบาล ศึกษา 1. หัวหนู าหอผููป่วย/หัวหนู าเวร มีบทบาทสำาคัญใน 1. ผููวิจยเลือกศึกษาในผููป่วยระดับ 1 – 3(ไชยรัตน์ ั การเยี่ยมตรวจ ทางการพยาบาล ประชุมปรึกษา
  • 36. ทางการพยาบาล และใหูตอบแบบวัดการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ 2. พยาบาลผููรับผิดชอบผููป่วยเป็ นผููใหูการปฏิบัติการ เมื่อสินสุดการปฏิบัตงานในเวลา 7.00-15.00 น. ้ ิ พยาบาล รวบรวมขูอมูล การวิเคราะห์ขอมูล วิเคราะห์ขอมูล เปรียบเทียบการ ู ู กล่มควบคุม ุ ปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ ของพยาบาลวิชาชีพ ใชูแบบวัดการปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ ิ กล่มทดลอง ก่อนและหลังการใชูรูปแบบการเสริม ุ รวบรวมขูอมูลจากพยาบาลวิชาชีพ กล่มควบคุมหลัง ุ สรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ใหูการปฏิบัติการพยาบาลใชูรูปแบบที่มงงาน ระหว่าง ต่อการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ดวยสถิติ t ุ่ ู วันที่ 26 พฤษภาคม พ.ศ. 2549 ถึงวันที่ ( Paired t-test ) และ เปรียบเทียบการปฏิบัตการ ิ 22 มิถุนายน พ.ศ. 2549 ช่วงเวลา 7.00-15.00 น พยาบาลที่สมบูรณ์ของพยาบาลวิชาชีพในกล่มควบคุม ุ จำานวน 30 คน หลังการใชูรูปแบบที่มงงานและกล่มทดลองหลังการ ุ่ ุ กล่มทดลอง ุ ใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจของพยาบาล 1. ใชูแบบวัดการปฏิบัตการพยาบาลที่ ิ วิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ต่อการปฏิบัติการพยาบาลที่ สมบูรณ์รวบรวมขูอมูลจากพยาบาลวิชาชีพ ที่เป็ นก สมบูรณ์ ดูวยสถิติ t (independent t-test) ล่มทดลองก่อนการใชูรปแบบการเสริมสรูางพลัง ุ ู ผลการวิจัย อำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ นต่อการ 1. การปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ ของ ปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ ระหว่างวันที่ ิ พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ภายหลังการใชูรูป 10-12 พฤษภาคมและวันที่ 15-16 พฤษภาคม แบบการเสริมสรูางพลังอำานาจสูงกว่าการใชูรปแบบที่ ู พ.ศ. 2549 ช่วงเวลา 7.00-15.00 น จำานวน 30 คน ม่งงานอย่างมีสำาคัญทางสถิติท่ีระดับ.05 (ตารางที่ 1) ุ 2.ใชูเครื่องมือแบบวัดการปฏิบัติการพยาบาล 2. การปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ของ ที่สมบูรณ์รวบรวมขูอมูลจากพยาบาลวิชาชีพ ที่เป็ นก พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ นภายหลังการใชูรูปแบบ ล่มทดลองหลังการใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลัง ุ การเสริมสรูางพลังอำานาจ สูงกว่าก่อนการใชูรูปแบบ อำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ นต่อการ การเสริมสรูางพลังอำานาจอย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติท่ี ปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ ระหว่างวันที่ ิ ระดับ.05 (ตารางที่ 2) 19 มิถนายน พ.ศ. 2549 ถึงวันที่ 22 กรกฎาคม ุ ตารางที่ 1 แสดงระดับและเปรียบเทียบค่าคะแนน พ.ศ. 2549 ช่วงเวลา 7.00-15.00 น ดูวยวิธการ ี เฉลี่ยการพยาบาลที่สมบูรณ์โดยรวม และเป็ นราย ดังนี้ คือ จะทำาการรวบรวมขูอมูลเมื่อพยาบาลวิชาชีพ ดูานของพยาบาลวิชาชีพ ในกล่มควบคุมหลังการใชู ุ แต่ละคนใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจในการ รูปแบบที่มงงาน และกล่มทดลอง หลังการใชูรูปแบบ ุ่ ุ ปฏิบัตการพยาบาลกับผููป่วยครบจำานวน 2 ราย ิ การเสริมสรูางพลังอำานาจ
  • 37. ตารางที่ 2 แสดงระดับค่าคะแนนเฉลี่ย และเปรียบเทียบการปฏิบัติการพยาบาลที่สมบูรณ์ของพยาบาล วิชาชีพ โดยรวมและรายดูานก่อนและหลังการใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจ สรุปผลการวิจัย แบบการเสริมสรูางพลังอำานาจสูงกว่าการใชูรปแบบ ู 1. การปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ ของ ิ การปฏิบัติการพยาบาลที่มุ่งงาน ทังโดยรวมและราย ้ พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ภายหลังการใชูรูป ดูาน คือ ดูานการส่งเสริมสุขภาพ ดูานการปู องกัน
  • 38. สุขภาพ ดูานการรักษาพยาบาล และดูานการฟื้ นฟู ปลอดภัย แก่พยาบาลวิชาชีพขณะปฏิบัติงาน เพื่อใหู สุขภาพ พยาบาลวิชาชีพไดูใชูอำานาจโอกาสของตนเองไดูอย่าง 2. การปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ของ ิ เต็มที่ในการดูแลผููป่วยแต่ละราย สอดคลูองกับ พยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ นภายหลังการใชูรูปแบบ ทฤษฎีของเคนเตอร์ (Kanter, 1997 ; Laschinger, การเสริมสรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูอง 1997 ) ที่ไดูกล่าวถึงสิ่งสำาคัญในการเสริมสรูางพลัง ฉุกเฉิ น สูงกว่าก่อนการใชูรูปแบบการเสริมสรูางพลัง อำานาจ คือ การใหูโอกาสในการใชูความรูู ทักษะ อำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ทังโดยรวม ความสามารถ การสนั บสนุนดูานอุปกรณ์ เครื่องใชู ้ และรายดูาน คือ ดูานการส่งเสริมสุขภาพ ดูานการ ความตูองการการช่วยเหลือแต่ละบุคคล เทคนิ คการ ปู องกันสุขภาพ ดูานการรักษาพยาบาล ยกเวูนดูาน เพิ่มพูนความรูู การทบทวนผลการปฏิบัติงาน รูป การฟื้ นฟูสขภาพที่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำาคัญทาง แบบการเสริมสรูางพลังอำานาจ ที่ประกอบไปดูวยการ ุ สถิติ มอบหมายงาน การประชุมปรึกษาทางการพยาบาล 3. ระดับของค่าคะแนนเฉลี่ยในการปฏิบัติ หัวหนู าเวร/ หัวหนู าหอผููป่วย เป็ นผููมอบหมาย ผูู การพยาบาลที่สมบูรณ์พบว่าค่าคะแนนเฉลี่ย การ ป่ วยใหูแก่พยาบาลวิชาชีพทุกราย มีการประชุม ปฏิบัตการพยาบาลที่สมบูรณ์ท่ีใชูรูปแบบการเสริม ิ ปรึกษาทางการพยาบาล ก่อนที่พยาบาลวิชาชีพจะ สรูางพลังอำานาจของพยาบาลวิชาชีพในหูองฉุกเฉิ น ใหูการปฏิบัตการพยาบาลแก่ผูป่วย เพื่อใหูพยาบาล ิ อยู่ในระดับมาก ส่วนกล่มควบคุมที่ใชูรูปแบบม่งงาน ุ ุ วิชาชีพไดูทราบถึงบทบาทของตนเองในการใชูอำานาจ อยู่ในระดับปานกลางทังโดยรวมและรายดูานทุกดูาน ้ และโอกาสแก่ผป่วย ที่ไดูรับผิดชอบ ซึ่งสอดคลูอง ู และ ค่าคะแนนเฉลี่ยการปฏิบัติการพยาบาลที่ Rappaport (1984) ที่กล่าวไวูว่าความสามารถของ สมบูรณ์หลังทดลอง อย่ในระดับมาก ทังโดยรวมและ บุคคลจะแสดงออกมาเมื่อไดูรับอำานาจและไดูรับ ู ้ รายดูาน ส่วนก่อนการทดลองค่าคะแนนเฉลี่ย อยู่ โอกาสซึ่งจะทำาใหูบุคคลมีศักยภาพมากขึนเช่นเดียว ้ ในระดับปานกลาง ทังโดยรวมและรายดูาน ้ กับพยาบาลจะตูองรับรููอำานาจของตนเอง และนำ ามา ทัง 4 ดูาน ้ ประยุกต์ใหูเขูากับสภาพของผููป่วยในการ ปฏิบัตงาน ิ ดูวยการลงในแบบบันทึกการดูแลรักษาพยาบาลของ ผูป่วยแต่ละรายถึงปั ญหาและความตูองการของผููป่วย ู การอภิปรายผล แผนการดูแลรักษาพยาบาล และการปฏิบัตการ ิ รูปแบบการเสริมสรูางพลังอำานาจที่ใชูการ พยาบาล ตลอดจนการประเมินผลทางการพยาบาลที่ ปฏิบัติบนมาตรฐานของการใหูอำานาจ และโอกาสแก่ ครอบคลุมดูานการส่งเสริมสุขภาพ การปู องกัน พยาบาลวิชาชีพ ส่งผลต่อความมีอิสระในดูานความ สุขภาพ การดูแลรักษาพยาบาล และการฟื้ นฟูสขภาพ ุ คิด การตัดสินใจ และการนำ าความรููมาใชูในการ พยาบาลวิชาชีพนำ าแบบบันทึกการดูแลรักษาพยาบาล วางแผนการปฏิบัติ การพยาบาล แก่ผูป่วย แต่ละ ของผูป่วยแต่ละรายมาประชุมปรึกษาทางการพยาบาล ู รายตามความตูองการของผููป่วย ดูวยวิธการปฏิบัติ ี กับพยาบาลวิชาชีพหรือกับหัวหนู าเวร/ หัวหนู าหอผูู งานที่ตนเองเลือกสรร มีการทบทวน ผลการปฏิบัติ ป่ วยขณะใหูการรักษา หรือเมื่อเสร็จสินการรักษา ้ การพยาบาลดูวยตนเอง หรือ จากหัวหนู าหอผููป่วย เพื่อขอความคิดเห็น แลกเปลี่ยนความรูู ขอการ หรือ หัวหนู าเวร เพื่อใหูการสนั บสนุน การช่วย สนั บสนุน ทบทวนวิธการปฏิบัตการพยาบาลในการ ี ิ เหลือดูานอุปกรณ์ เครื่องใชู สภาพแวดลูอมที่ แกูไขปั ญหาของผูป่วย เพื่อใหูผูป่วยไดูรับการแกูไข ู
  • 39. ปั ญหาตรงตามความตูองการ สรูางความมันใจ ่ บริหารการพยาบาล. กรุงเทพฯ, มปพ. อบอ่นใจแก่ผูป่วย ตลอดจนสามารถตัดสินใจในการ ุ 6. วรัญญา วงค์ประสิทธิ . (2540). การเสริม ์ ดูแลตนเองไดู สรูางพลังอำานาจในงานความเครียดใน บทบาทกับความ 7. ยึดมันผูกพันต่อองค์การของพยาบาลวิชาชีพ ่ บรรณานุกรม โรงพยาบาลชุมชน ภาค ตะวันออกเฉี ยง 1. จงจิต เลิศวิบูลย์มงคลและยุพิน อังสุโรจน์. เหนื อ. วิทยานิ พนธ์ พ.ย.ม., (2547). ปั จจัยส่วนบุคคลการไดูรับการเสริม มหาวิทยาลัยมหิดล. สรูางพลังอำานาจในการทำางาน แรงจูงใจใฝ่ 8. มนั สนั นท์ นาคเกิด. (2542). พลังใจใน สัมฤทธิกับความสุขในการทำางานของ ์ การปฏิบัติการพยาบาลของพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลประจำาการ โรงพยาบาล หน่ วยวิกฤต. วิทยานิ พนธ์ พย.ม., มหาวิทยาลัยของรัฐ. วารสารสภาการ มหาวิทยาลัยมหิดล. พยาบาล, 19(2), 36. 9. Laschinger, H.K.S., Sabiston, J.A., 2. จินดารัตน์ โรมา. (2543). ความสัมพันธ์ & Kutszcher, L.(1997). Empowerment ระหว่างปั จจัยส่วนบุคคลการเสริมสรูางพลัง and staff nurse decision involvement in อำานาจในงาน และบรรยากาศองค์การกับ nursing work environments : testing ภาวะผูนำาของพยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาล ู Kanter’s theory of structural power in ศูนย์เขตภาคกลาง สังกัดกระทรวง organizations. Research in Nursing & สาธารณสุข. วิทยานิ พนธ์ พย.ม., Health, 20(1), 341-352. มหาวิทยาลัยมหิดล. 10. Kanter, R.M. (1997). Frontiers of 3. ไชยรัตน์ เพิ่มพิกล. (2548). ระบบการคัด ุ Managemrnt. United States of American กรองผููป่วยฉุกเฉิ น. ในเอกสารประกอบการ : A Harvardbusiness review book. สอน เรื่อง การ จัดการ ดูแลผููป่วยวิกฤตใน 11. Rappaport, J. (1984). Studies in หูองฉุกเฉิ น (น.1-2). กรุงเทพฯ, มปพ. empowerment:Introduction to the issue. 4. พวงรัตน์ บุญญานุรกษ์ . (2546). ขุม ั Prevention in Human Service, 3, 1-7. ปั ญญาทางพยาบาลศาสตร์. กรุงเทพฯ : 12. Smith, H.C. (1996). Psychology of พระราม 4 ปรินติง. ้ ้ industrial behavior. New York : Mc 5. ฟาริดา อิบราฮิม. (2537). สาระการ Graw-Hill
  • 40. Review Articles / บทฟนฟูวชาการ ้ื ิ ภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยส้งอายุ อ.นพ.ฤทธิรกษ์ โอทอง ั วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล ขูอมูลองค์การอนามัยโลกพบว่าจะมีประชากร condition), COPD, gastroenteritis, injury, low อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี เพิ่มขึนจาก ้ back pain, respiratory tract infection และ 3 600 ลูานคน ในปี ค.ศ.2000 เป็ น 1200 ลูานคน ใน congestive heart failure 1 ปี ค.ศ.2025 การใชูบริการของแผนกฉุกเฉิ นโดยผูู Functional decline และ Frailty ในผููป่วยสูงอายุ 2 สูงอายุกมีแนวโนู มเพิ่มมากขึน อีกทังมีอตราการ ็ ้ ้ ั Functional decline คือการที่ผูสูงอายุมี นอนโรงพยาบาล การใชูบริการรถฉุกเฉิ น และใชู ความสามารถเสื่อมถอยลงในการทำากิจกรรมในชีวิต เวลาในการดูแลรักษาในแผนกฉุกเฉิ นสูงกว่าผููป่วยที่ ประจำาวันเพื่อการอย่อาศัยซึ่งไม่ไดูเป็ นไปตามอายุ ซึ่ง ู 3 อายุนูอยกว่า 65 ปี อย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติ สามารถประเมินไดูง่ายๆโดยใชู ตัวชีวัดมาตรฐานจาก ้ ผูป่วยสูงอายุท่ีมาใชูบริการ ณ แผนกฉุกเฉิ น การทำากิจวัตรประจำาวัน (standard scale for ู ที่ไดูรับการคัดกรองแบบ 5 ระดับ พบว่าจะมี activities of daily living: ADL) ซึ่งจะประเมิน อัตราส่วนในระดับของ urgent, emergency และ ความสามารถของผูป่วยคือ การอาบนำ้ า การแต่งตัว ู critical มากกว่าเมื่อเทียบกับผููป่วยที่อายุนูอยกว่า การเขูาหูองนำ้ า การเคลื่อนยูายตัวเองจากที่หนึ่ งไปอีก แต่ในระดับ semi-urgent และ non-urgent จะมี ที่หนึ่ งเช่นการลุกขึนจาก หรือไป ที่นอน หรือเกูาอี้ ้ อัตราส่วนของผููป่วยอายุนูอย มากกว่าผููป่วยสูงอายุ การกลันอุจจาระและปั สสาวะ และสุดทูายคือการรับ ้ อีกทังยังพบว่ามีการใชูทรัพยากรในการดูแลและ ้ ประทานอาหาร ใหูการวินิจฉั ยมากกว่าเช่นการทำา x-rays, CT scan การประเมินดังกล่าวมีความสำาคัญช่วยทำาใหู 3 หรือแมูแต่ blood tests ทราบว่าผููป่วยช่วยเหลือตัวเองไดูมากนู อยแค่ไหน อาการนำ าสำาคัญที่มกจะนำ าผููป่วยสูงอายุมาโรง หากผููป่วยช่วยเหลือตัวเองไดูนูอยลงก็มีความจำาเป็ นที่ ั พยาบาลมักเป็ นอาการที่ไม่จำาเพาะทำาใหูการวินิจฉั ย ตูองมีคนคอยช่วยเหลือดูานต่างๆ แต่ในฐานะของ เป็ นเรื่องที่ยากมากขึนเช่นการศึกษาหนึ่ งพบว่าปั ญหา แพทย์ฉกเฉิ นประโยชน์ท่ไดูรับจากการประเมินดัง ้ ุ ี นำ าสำาคัญอันดับหนึ่ งคือผููป่วยมีลักษณะโดยทัวไป ่ กล่าวคือ หากความสามารถต่างๆเหล่านี้มการเสื่อม ี เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม (general status alteration) ถอยลงไม่เป็ นแบบแผนคือจากอาบนำ้ า > แต่งตัว พบไดูรอยละ 21.5 ปั ญหารองลงมาไดูแก่ อาการ ู >เขูาหูองนำ้ ารวมการกลันอุจจาระปั สสาวะ > ้ เหนื่ อยหอบรูอยละ 15 หกลูมหรืออุบัติเหตุรอยละ ู การเคลื่อนยูายตัวเอง > การรับประทานอาหาร 15 ปั ญหาเกี่ยวกับทูอง (abdominal problems) รูอย แสดงใหูเห็นว่าผูป่วยรายนี้อาจมีภาวะความเจ็บป่ วย ู ละ 13 เจ็บหนู าอกรูอยละ 9 เป็ นลมหรือเวียนศีรษะ ทางกาย (organic disease) ที่ควรตูองสืบคูนเพิ่มเติม 4 รูอยละ 7 เป็ นตูน ส่วนการวินิจฉั ยอันดับตูนๆไดูแก่ เช่น จากเดิมที่ช่วยเหลือตัวเองไดูดี กลายเป็ นไม่ โรคดูานระบบประสาท อาการเจ็บหนู าอก อาการปวด สามารถรับประทานอาหารเองไดู ผููป่วยรายนี้อาจ ทูอง ภาวะโดยทัวไปแย่ลง (decreased general ่ กำาลังมีการติดเชื้อในกระแสโลหิต เป็ นตูน
  • 41. ส่วนอีก scale หนึ่ งเช่น Instrumental (AMI), aortic dissection, pulmonary embolism, Activities of Daily Living (IADL)ก็เป็ นเครื่องมือ pneumothorax, esophageal rupture และ อีกชินที่มีความซับซูอนมากขึนในการประเมินดัง ้ ้ pericarditis with cardiac tamponadevii กล่าว และหากมีความเปลี่ยนแปลงในสิ่งเหล่านี้อย่าง Acute coronary syndrome รวดเร็ว ก็เป็ นสิ่งบ่งบอกว่าเกิด acute medical มีผป่วยสูงอายุประมาณรูอยละ 0.4-10 ของผูู ู condition ขึน แพทย์ฉกเฉิ นตูองทำาการสืบคูนเพิ่ม ้ ุ ป่ วยที่จำาหน่ ายออกจากแผนกฉุกเฉิ น ไม่ไดูรับการ เติมเพื่อหาสาเหตุเช่นจากกลูามเนื้ อหัวใจขาด วินิจฉั ยเป็ น AMI ทังๆที่ผูป่วยมีโรคดังกล่าวอยู่ ้ เลือด(myocardial infarction) ติดเชื้อในกระแส เพราะแพทย์ฉกเฉิ นไม่ไดูคดถึงความเป็ นไปไดูว่าผูู ุ ิ เลือด (sepsis) เลือดออกใตูเยื่อหูมสมอง (subdural ุ ป่ วยรายดังกล่าวมีภาวะ AMI จึงทำาใหูไม่ทำาการ 5 8 hematoma) เป็ นตูน ดังรูปที่ 1 สืบคูนเพื่อหาภาวะดังกล่าว โดยมีผูป่วยกลุ่มเสี่ยงที่ นอกจากนั นผููป่วยสูงอายุท่ีมาตรวจที่แผนก ้ มักไดูรับการวินิจฉั ยผิดคือ ผูป่วยอายุนูอย ผููป่วยสูง ู 9 ฉุกเฉิ นดูวยอาการเจ็บป่ วยซึ่งไม่มอาการที่ชัดเจน ี อายุ ผูหญิงและผููป่วยเบาหวาน ซึ่งเหตุผลในแต่ละ ู (frail elderly patients without specific กล่มก็แตกต่างกันไปดังนี้ ุ complaints) มีถงรูอยละ 26 ที่ไดูรับการคัดกรองตำา ึ ่ ผูป่วยอายุนูอย : เนื่ องโอกาสเกิด AMI ในผููป่วย ู 7 กว่าความเป็ นจริง ซึ่งจะนำ าไปสู่ความล่าชูาในการ กล่มนี้ไม่มาก แพทย์จึงไม่ค่อยคิดถึงโรคนี้ ุ ใหูการดูแลรักษา และยังพบว่าหลังจากซักประวัติ ผูป่วยสูงอายุ : ขณะเป็ น AMI จะมีอาการเจ็บ ู ตรวจร่างกายอย่างละเอียดร่วมกับการสืบคูนเพิ่มเติม หนู าอกไม่บ่อย โดยเฉพาะผููป่วยที่อายุเกิน 85 ปี ดังนี้คือ การเจาะเลือดเพื่อตรวจ CBC, glucose, Na, อาการที่เจอบ่อยที่สดคือหอบเหนื่ อย (acute ุ 10 K, urea, creatinin, และตรวจ urine analysis, dyspnea) ไม่ใช่เจ็บหนู าอก และพบว่ามาดูวย chest X-ray ทำาใหูไดูรับการวินิจฉั ยภาวะ acute อาการเหล่านี้บอยขึนคือ fatigue, lightheadedness, ่ ้ medical condition ถึงรูอยละ 51 โดยกล่มโรคที่พบ ุ worsening congestive heart failure, altered 11 บ่อยไดูแก่ การติดเชื้อรูอยละ 24 (เช่น pneumonia, mental status, และ syncope. flu-like syndrome, gastroenteritis, UTI, ผูป่วยหญิง : มักมีอายุท่มากกว่าผูชายขณะเป็ น ู ี ู diverticulitis, sepsis) โรคทางดูานหัวใจและหลอด acute coronary syndrome และมักมีโรคร่วมเช่น เลือดรูอยละ 14 (heart failure, MI, arrhythmia, ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และผูป่วยกล่มนี้อาจมา ู ุ syncope, rupture AAA) โรคดูานระบบประสาท แสดงอาการที่แตกต่างไปเช่น ปวดคอหรือไหล่ 12 รูอยละ 9 โรคระบบทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ อาเจียน เพลียหรือหอบเหนื่ อย รวมรูอยละ 12 โรคและภาวะอื่นๆอีกรูอยละ 41 ผูป่วยเบาหวาน : พบลักษณะของ silent MI มาก ู Acute Chest Pain ในผููป่วยสูงอายุ ขึน ดังนั ้นผููป่วยมักจะมาตรวจล่าชูาหลังจากเป็ นโรค ้ อาการเจ็บหนู าอกในผูป่วยสูงอายุเป็ นอาการ ู โดยอาจจะใหูอาการสำาคัญว่าหอบเหนื่ อยมากขณะ 3 นำ าหนึ่ งที่พบไดูบอยในแผนกฉุกเฉิ น และเป็ น ่ ออกแรง(dyspnea on exertion) เพลียมาก(severe ปั ญหาหนึ่ งที่วนิจฉั ยไดูยากกว่าในผูป่วยสูงอายุเมื่อ ิ ู fatigue)หรือวิงเวียนศีรษะ(lightheadedness ) 13 เทียบกับผููป่วยที่อายุนูอยกว่า อาการเจ็บหนู าอกที่ แทน แพทย์ฉกเฉิ นตูองระมัดระวังเนื่ องจากจะทำาใหูผูป่วย ุ การตรวจเพิ่มเติม ถึงแก่ชวิตไดู ไดูแก่ acute myocardial infarction ี โดยการตรวจคลื่นไฟฟู าหัวใจ,
  • 42. cardiac enzyme ซึ่งมักจะตูองตรวจเป็ น serial test provocative stress testing อาจมีความจำาเป็ นหาก ในช่วง 12-24 ชัวโมง, การตรวจ CXR เพื่อระวัง ่ สงสัย unstable angina. ภาวะอื่นเช่น aortic dissection ส่วนการตรวจ ตารางที่ 1 Activities of Daily Living (ADL)และ Instrumental Activities of Daily Living (IADL) scale Aortic dissection (AD) การใหู thrombolytic agents เป็ นเรื่องอันตรายมาก AD ที่ไม่ไดูรับการวินิจฉั ยจะเพิ่มอัตราการ จากการศึกษา The International Registry 15 เสียชีวิตรูอยละ 1 ต่อชัวโมง ใน 48 ชัวโมงแรก และ ่ ่ of Acute Aortic Dissection (IRAD) พบว่าผูู รูอยละ 90 ที่ 1 ปี แพทย์ใหูการวินิจฉั ยภาวะนี้ถก ู ป่ วยส่วนใหญ่อายุเฉลี่ย 63 ปี ส่วนใหญ่เป็ นผููชาย มี ตูองเพียงรูอยละ 15-43 ในครังแรกที่ผูป่วยมาตรวจ ้ โรคประจำาตัวเป็ นความดันโลหิตสูงรูอยละ 72 และมี มีคำาถามง่ายๆที่แพทย์ควรตูองถามหากสงสัยภาวะนี้ ปั จจัยเสี่ยงโดยเคยไดูรับการผ่าตัดหัวใจมาก่อนถึงรูอย คือ 1 คุณภาพของการปวด; 2 ความรุนแรงตอนเริ่ม ละ 18 และยังพบในผููป่วยที่เคยทำา cardiac ปวด; 3 อาการปวดรูาวไปที่ใด อย่างไรก็ตาม มีการ catheterization/PTCA มาก่อนประมาณรูอยละ 2.2 ศึกษาพบว่ามีผูป่วยที่ยงมีสติปกติดีไดูถกถามดูวย ั ู โดยอาการนำ าที่พบมากที่สดคืออาการปวดที่ใดก็ตาม ุ 14 คำาถามเหล่านี้เพียงรูอยละ 42 เท่านั ้น ที่สำาคัญหาก พบไดูรูอยละ 95.5 (anterior chest รูอยละ 61, แพทย์ฉกเฉิ นวินิจฉั ยผิดเป็ น AMI ผลที่ตามมาจาก posterior chest รูอยละ 36, back pain รูอยละ 53 ุ
  • 43. มีสวนนู อยที่มาดูวยอาการปวดทูองซึ่งพบไดู ่ EKG : ไม่พบความผิดปกติใดๆเลยไดูประมาณ รูอยละ 29.6) ส่วนความรุนแรงของการปวด รูอยละ รูอยละ 30 ทัง 2 ชนิ ดของ AD แต่ท่ีพบบ่อยที่สดคือ ้ ุ 90.6 ปวดรุนแรง (sharp รูอยละ 64.4, tearing nonspecific ST-T changes พบไดูรอยละ 42 ทัง ู ้ 15 เพียงรูอยละ 50.6) และมีผูป่วยรูอยละ 9.4 มาดูวย 2 ชนิ ดของ AD 15 syncope การตรวจร่างกายพบไดูทงความดันโลหิต ั้ CT : Multidetector CT- มีความไวถึงรูอยละ 99 สูง(SBP≥150 mmHg : รูอยละ 49) ปกติ(SBP Echocardiography : transthoracic หรือ 100-149 mmHg : รูอยละ 34.6) ส่วนนู อยพบว่า transesophageal ซึ่งแพทย์มักเลือกทำาในกรณี สงสัย 15 ความดันโลหิตตำ่าหรือช็อก(SBP<100 mmHg : เป็ นชนิ ด A AD รูอยละ 16.4) การไดูยนเสียง murmur of aortic ิ MRI, Aortography insufficiency พบไดูรอยละ 31.6 ส่วน pulse ู Lab : D-dimer มีความไวรูอยละ 100 แต่ไม่จำาเพาะ deficit พบไดูเพียงรูอยละ 15.1 เท่านั ้น กับโรคนี้ การตรวจเพิ่มเติม Lab : smooth muscle myosin heavy chains, CXR : อาจไม่พบ widened mediastinum หรือ และ soluble elastin fragments – มีความไวและ abnormal aortic contour ไดูรูอยละ 17 ใน type A ความจำาเพาะสูงมากสำาหรับ AD แต่ยังไม่มีใชูทัวไป ่ 15 AD และรูอยละ 27.5 ใน type B AD รูปที่ 1 แนวทางการประเมินและใหูการดูแลรักษาผููป่วยสูงอายุท่มีภาวะ functional decline ี
  • 44. Pulmonary embolism (PE) acute PE มักจะประเมินตามความน่ าจะเป็ นทาง 16 จากการขูอมูลของ PIOPED II อาการและ คลินิกโดยจะแบ่งเป็ นความน่ าจะเป็ นสูง ปานกลาง อาการแสดงของโรคนี้ในผููป่วยสูงอายุโดยรวมแลูวไม่ หรือตำ่า ซึ่งปั จจุบนมี score ที่มักนำ ามาใชูในการ ั 17 แตกต่างจากผููป่วยที่อายุนูอยกว่า แต่สำาหรับผููป่วยสูง ประเมินอยู่ 2 อย่าง คือ Wells score และ 18 อายุท่ีไม่เคยมีโรคหัวใจหรือโรคปอดมาก่อนมีแนวโนู ม Geneva score (รูปที่ 2,3) ที่จะพบอาการเหนื่ อยหอบหรือหายใจเร็วนู อยกว่าในผูู หลังจากทราบความน่ าจะเป็ นของโรคแลูว ถูา ป่ วยอายุนูอย(ตารางที่ 2-4) พบว่าโดยส่วนใหญ่ ความน่ าจะเป็ นตำาหรือปานกลาง ใหูส่งตรวจ ่ มากกว่ารูอยละ 80 อาการหอบเหนื่ อยใน acute PE D-dimer rapid ELISA หากผลเป็ นลบ ไม่ตอง ู มักเกิดขึ้นเร็วเป็ น วินาที นาที หรือชัวโมง ส่วนนู อย ่ ใหูการรักษา แต่หากผลบวกใหูส่งตรวจเพิ่มเติมเช่น ที่จะเริ่มมีอาการนานเป็ นวันๆ CT angiography+/- CT venography แต่ถูาความ การตรวจเพิ่มเติม น่ าจะเป็ นสูง ไม่ควรส่งตรวจ D-dimer ใหูตรวจ CT 19 แนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกรณี สงสัย angiography+/- CT venography เลย ตารางที่ 2 อาการในผููป่วยที่ไดูรับการวินิจฉั ยเป็ น acute PE โดยผููป่วยเหล่านี้ไม่มีโรคหัวใจหรือปอดมาก่อน แยกตามอายุ
  • 45. 16 ตารางที่ 3 อาการในผูป่วยทังหมดที่ไดูรับการวินิจฉั ยเป็ น acute PE แยกตามอายุ ู ้ 20 Acute Abdominal Pain ในผููป่วยสูงอายุ แผนกฉุกเฉิ น แต่การศึกษาก่อนหนู านี้กลับพบ อาการปวดทูองฉั บพลันในผูป่วยสูงอายุเป็ น ู ว่าการวินิจฉั ยอาการปวดทูองฉั บพลันในผููสงอายุถูก ู ปั ญหาหนึ่ งที่ตูองใชูเวลาในการวินิจฉั ยนานที่สุดใน ตูองเพียงรูอยละ 40-65 เท่านั ้น 16 ตารางที่ 4 อาการแสดงในผููป่วยทังหมดที่ไดูรับการวินิจฉั ยเป็ น acute PE แยกตามอายุ ้
  • 46. รูปที่ 2 Wells score และ Geneva score การศึกษาหนึ่ งในประเทศไทยศึกษาขูอมูลผูู ทูองที่ไม่จำาเพาะซึ่งคิดเป็ นผูป่วย 148 ราย พบว่ากลุ่ม ู ป่ วยสูงอายุ(มากกว่า 60 ปี ) ที่มาตรวจที่หองฉุกเฉิ น ู นี้มีผูป่วยที่ตองกลับมาตรวจซำาและไดูรับการนอนรพ. ู ้ รพ.สงขลานครินทร์ ดูวยอาการปวดทูองฉั บพลัน 23 ราย โดยมี 8 รายไดูรับการทำา operative โดยฤทธิรักษ์และคณะ พบว่าในกล่มผููป่วยที่ถูกรับตัว procedures ซึ่งกลุ่มนี้ไดูรับวินิจฉั ยเป็ น ุ ไวูรกษาในรพ.ไดูรับการวินิจฉั ยถูกตูองเพียงรูอยละ ั Cholecystitis 4 ราย Intestinal obstruction 3 ราย 21 66 ผูป่วยส่วนใหญ่อายุเฉลี่ย 71 ปี และมีโรค ู และ Pancreatitis 1 ราย ดังนั ้นก่อนใหูการวินิจฉั ย ประจำาตัวถึงรูอยละ 71.2 ส่วนใหญ่เป็ นความดัน ว่าไม่จำาเพาะควรตูองสืบคูนใหูแน่ ใจว่าไม่ใช่ 3 โรคดัง 21 โลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง กล่าว และโรคปอด ส่วนผูป่วยกล่มที่รับไวูในรพ.กล่มโรคที่ไดูรับ ู ุ ุ ผูป่วยทังหมดส่วนใหญ่ไดูรับการวินิจฉั ยว่า ู ้ การวินิจฉั ยมากที่สุดคือ Cholecystitis, ปวดทูองไม่จำาเพาะ(non-specific) รูอยละ 35 ตามมา cholelithiasis หรือ biliary tract disease ดูวย Acute gastritis, gastroenteritis หรือ รูอยละ 30 ตามมาดูวย Intestinal obstruction รูอย diarrhea รูอยละ 10.6; Cholecystitis, ละ 17; non specific รูอยละ 10; Acute cholelithiasis หรือ biliary tract disease รูอยละ appendicitis รูอยละ 9; Acute pancreatitis 8.2; UTI รูอยละ 7.9; Calculus of urinary รูอยละ 5; AAA รูอยละ 3 ซึ่งเท่ากับ Acute system รูอยละ 6.9; Constipation รูอยละ 5.3; gastritis, gastroenteritis หรือ diarrhea และ Intestinal obstruction รูอยละ 4.5; และยังพบ Hepatic disease ซึ่งอุบัตการณ์ของโรคในผููป่วยสูง ิ Acute appendicitis ไดูรูอยละ 2.4 อย่างไรก็ตามใน อายุท่มาตรวจดูวยอาการปวดทูองฉั บพลัน ที่พบใน ี ผููป่วยรูอยละ 35 ที่ไดูรับการวินิจฉั ยว่าเป็ นการปวด การศึกษานี้ใกลูเคียงกับการศึกษาในต่างประเทศโดย
  • 47. 22 3 อันดับแรกจะพบเหมือนกัน อาจมีภาวะกลัวการลูมอีกครังจนจำากัดการเคลื่อนไหว ้ Falls ในผููป่วยสูงอายุ หรือกิจวัตรประจำาวันจนทำาใหูเกิดปั ญหาต่างๆตามมา การหกลูมในผููสูงอายุไม่ใช่เรื่องปกติท่ีเกิดขึ้น เช่น joint contractures, pressure sores, urinary ตามอายุ หากแพทย์ฉกเฉิ นพบว่ามีผูป่วยสูงอายุมา ุ tract infections, muscle atrophy, psychological 23 ตรวจดูวยอาการสำาคัญคือหกลูม แพทย์ฉกเฉิ นตูอง ุ depression, และ functional dependency ประเมินทังสาเหตุท่ีทำาใหูผูป่วยหกลูมและผลที่เกิด ้ การไดูประวัติของการหกลูมในผููสงอายุเป็ น ู 5 จากการหกลูมครังนี้ดูวย ซึ่งสาเหตุท่ีทำาใหูผูป่วย ้ เรื่องที่ยากดูวยหลายสาเหตุเช่นผููป่วยมีภาวะ หกลูมเป็ นไดูตังแต่โรคต่างๆที่เกิดขึ้นฉั บพลันเช่น GI cognitive impairment กลัวการโดนจับผูกมัด กลัว ้ 23 bleeding, sepsis, stroke หรือ โรคที่เป็ นเรื้อรัง ยาที่ จะโดนพาไปอยู่บานพักคนชรา ู หรือแมูกระทังการมี ่ รับประทานเช่นยาลดความดันที่ทำาใหูเกิด orthostatic amnesia ภายหลังการลูม เป็ นตูน บางการศึกษาพบ hypotension หรืออาจเป็ นเพราะสิ่งแวดลูอมที่ผูป่วย ว่าประวัติของการหกลูมและการเป็ นลม(syncope) อาศัยอยู่เองเช่น พื้นลาดชัน ลื่น บันไดสูง เชื่อถือไดูนูอย โดยเฉพาะเมื่อผููป่วยไม่ทราบว่าสาเหตุ ผลที่ตามมาจากการลูมอาจก่อใหูเกิดการบาด ของการหกลูมครังนั ้นคืออะไร และหากวินิจฉั ยผิด ้ เจ็บทางร่างกาย(physical injury) หรือ functional พลาดเรื่องสาเหตุของการหกลูมก็จะมีผลต่อการรักษา decline ไดู โดยการบาดเจ็บที่เจอบ่อยที่สุดจากการ เช่นกัน เนื่ องจากยังไม่ไดูรกษาสาเหตุท่ีแทูจริงของ ั 24 หกลูมในผููสงอายุคือกระดูกหัก และกระดูกหักที่เป็ น ปั ญหาที่เกิดขึ้น ู สาเหตุท่ีทำาใหูผูป่วยตูองนอนรักษาตัวในรพ.บ่อย จากขูอมูลการศึกษาชื่อ PROFET ที่สุดคือ hip fracture ซึ่งรูอยละ 84 ของผูป่วย hip ู (prevention of falls in the elderly trial) แพทย์ fracture เป็ นผูป่วยที่มอายุ 65 ปี ขนไป ที่สำาคัญ ู ี ึ้ ฉุกเฉิ นสามารถทำานายการเกิดการหกลูมของผููป่วย รูอยละ 40 ของผูป่วยสูงอายุท่นอนรพ.ดูวยเรื่องดัง ู ี สูงอายุในครังถัดไปไดูง่ายโดยดูจากตารางที่ 5 ถูาหาก ้ กล่าวจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน ส่วนที่เหลือรอด เราสามารถปู องกันไม่ใหูผูป่วยหกลูมในครังถัดไปไดู ้ ชีวิตอีกรูอยละ 60 มีปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวอย่าง เราก็จะสามารถลดการกลับมาใชูบริการที่หองฉุกเฉิ น ู มากและมีรอยละ 25 ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ไดูเลย ู ของผูสูงอายุไดู และยังสามารถลดอัตราการเสียชีวิต ู 25 ส่วนผูป่วยที่ลมแต่ไม่เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายก็ ู ู และการเกิดภาวะทุพพลภาพไดูอกดูวย ี
  • 48. ตารางที่ 5 ปั จจัยเสี่ยงของการหกลูมครังถัดไปในผููป่วยสูงอายุ ้ สรุป Emerg Med 2009;2:19-24. 4. Vanpee D, Swine C, Vandenbossche ผูป่วยสูงอายุมีแนวโนู มเพิ่มมากขึนเรื่อยๆ ู ้ P, Gillet JB. Epidemiological profile ทำาใหูแพทย์ฉกเฉิ นมีโอกาสเจอผูป่วยกล่มนี้ในแผนก ุ ู ุ of geriatric patients admitted to the ฉุกเฉิ นเพิ่มขึน การเขูาใจและการทำาความรููจกกับ ้ ั emergency department of a university ลักษณะการเจ็บป่ วยที่เกิดขึนกับผููป่วยกล่มนี้จงมี ้ ุ ึ hospital localized in a rural area. Eur ความสำาคัญและจะทำาใหูแพทย์ฉกเฉิ นสามารถดูแลผูู ุ J Emerg Med 2001;8:301-4. ป่ วยสูงอายุไดูอย่างมีประสิทธิภาพมากขึน ้ 5. Sanders AB, The elder patient. In: เอกสารอ้างอิง Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski 1. Facts about ageing. The world is JS, editors. Emergency medicine: a ageing fast - have we noticed? World comprehensive study guide. New York: Health Organization. Available at McGraw-Hill,2004:1896-900. http://www.who.int/ageing/en/. Accessed 6. Rutschmann OT, Chevalley T, April 24, 2009. Zumwald C, Luthy C, Vermeulen B, 2. Strange GR, Chen EH. Use of Sarasin FP. Pitfalls in the emergency emergency departments by the elder department triage of frail elderly patients: A five year follow-up study. patients without specific complaints. Acad Emerg Med 1998;5:1157-62. Swiss Med Wkly 2005;135:145-50. 3. Yim VW, Graham CA, Rainer TH. 7. Kelly BS. Evaluation of the elderly A comparison of emergency patient with acute chest pain. Clin department utilization by elderly and Geriatr Med 2007;23:327-49. younger adult patients presenting to 8. Boie ET. Initial evaluation of chest three hospitals in Hong Kong. Int J pain. Emerg Med Clin North Am
  • 49. 2005;23:937–57. Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et 9. Croskerry P. Achilles’ heels of the al. Derivation of a simple clinical ED: delayed or missed diagnoses. ED model to categorize patients Legal Letter 2003;14:109–20. probability of pulmonary embolism: 10. Konotos MC. Evaluation of the increasing the models utility with the emergency department chest pain SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost patient. Cardiol Rev 2001;9:266–75. 2000;83:416-20. 11. Haro LH, Decker WW, Boie ET, et al. 18. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Initial approach to the patient who Bounameaux H, Perrier A. Assessing has chest pain. Cardiol Clin clinical probability of pulmonary 2006;24(1):1–17. embolism in the emergency ward: a 12. Douglas PS, Ginsburg GS. The simple score. Arch Intern Med evaluation of chest pain in women. N 2001;161:92-7. Engl J Med 1996;334:1311–5. 19. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, 13. Cooper S, Caldwell JH. Coronary Wakefield TW, Tapson VF, Sostman artery disease in people with diabetes: HD, et al. Diagnostic pathways in diagnostic and risk factor evaluation. acute pulmonary embolism: Clin Diabetes 1999;17:58–72. recommendations of the PIOPED II 14. Rosman HS, Patel S, Borzak S, Paone Investigators. Radiology 2007;242:15- G, Retter K. Quality of history taking 21. in patients with aortic dissection. 20. Baum SA, Rubenstein LZ. Old Chest. 1998;114:793-5. people in the emergency room: age- 15. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher related differences in emergency EM, Bruckman D, Karavite DJ, department use and care. J Am Russman PL, et al. The International Geriatr Soc 1987;35:398–404. Registry of Acute Aortic Dissection 21. Othong R, Vasinanukorn P, (IRAD): new insights into an old Wuthisuthimethawee P. Emergency disease. JAMA 2000;283:897-903. department diagnosis of acute 16. Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg abdominal pain in elderly patients. JG, Yusen RD, Hales CA, et al. Unpublished data. Clinical characteristics of patients with 22. Irvin TT. Abdominal pain : a acute pulmonary embolism: data from surgical audit of 1190 emergency PIOPED II. Am J Med 2007;120: admissions. Br J Surg 1989;76: 871–9. 1121-5. 17. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, 23. Tideiksaar R.Falls in the elderly. Bull
  • 50. N Y Acad Med 1988;64:145-63. Jackson SHD, Swift CG. Predictors of 24. Shaw FE, Kenny RA. The overlap falls in a high risk population: results between syncope and falls in the from the prevention of falls in the elderly. Postgrad Med J 1997;73:635- elderly trial (PROFET). Emerg Med J 9. 2003;20:421–5. 25. Close JCT, Hooper R, Glucksman E,
  • 51. Sepsis วรรณภา เคนวงษ์ พยาบาลวิชาชีพ 5 เวชศาสตร์ฉกเฉิ น ุ วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล นิ ยาม 3.Respiratory rate > 20/min มี Evidence of Systemic Inflammatory Response adequate organ perfusion Syndrome(SIRS) • Alteration in mental status เป็ นภาวะที่มการอักเสบเกิดขึนในกระแส ี ้ • Arterial hypoxia(PaO2< 72mmhg) เลือดทังระบบ (Systemic Inflammatory) และเกิด ้ • An elevated plasma level การตอบสนองต่อการอักเสบโดยแสดงอาการทาง • Urine output < 0.5 ml/kg for at least คลินิกทีมลักษณะรุนแรงสำาหรับลักษณะอาการจาก ี 1 hr การตอบสนองต่อการอักเสบตูองประกอบดูวย 2 หรือ มากกว่า 2 ขูอดังนี้ Septic shock 1.temperature > 38 c เป็ นภาวะที่มีอาการของ sepsis(การติดเชื้อทัง ้ 2.Heart rate rate > 90 /mins ระบบ) ร่วมกับมีความดันโลหิตตำ่า 3.respiratory rate > 20 /mins or (SBP < 90 mmHg หรือลดตำ่าลงจากเดิม >40 hyperventilation with PaCO2 < 32 mmHg mmHg) แมูว่าไดูรับการรักษาแกูไขแลูวก็ยังไม่ไดูผล 4.WBC > 12000 cell/mn3,< 4000 ยังคงปรากฏอาการภาวะอวัยวะขาดเลือดหรืออาจไม่ cell/mn3,Band > 10 % แสดงภาวะความดันโลหิตตำ่าหากไดูรับยาเพิ่มความ ดันโลหิต แต่ยงคงปรากฏอาการแสดงภาวะไหลเวียน ั Sepsis syndrome or severe sepsis ของอวยวะผิดปกติ ซึ่งจะมีอาการดังนี้ เป็ นการตอบสนองการติดเชื้อของร่างกายทัง ้ • มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรููสึกตัวคือ ระบบมีอาการแสดงลักษณะอวัยวะไดูรับเลือดไปเลียง ้ สับสน กระสับกระส่าย ไม่เพียงพอ ซึ่งภาวะ sepsis syndrome มีการตอบ • SBP< 90 mmhg or <40 mmHg from สนองทังระบบที่มีกลุ่มอาการดังต่อไปนี้ ้ baseline 1.Hypo-Hyperthermia(< 36°c or > 38°c) • PaCO2 < 32 mmHg 2.Heart rate > 90/min • Elevated of lactate level • Urine < 0.5 ml/kg/hr
  • 52. การรักษา Early Goal-Directed ไดูรบบาดเจ็บไม่มากนั กและยังคงเปลี่ยนแปลงยูอน ั therapy(EGDT) กลับไปเป็ นปกติไดูหากไดูรับการรักษาอย่างทันท่วงที ปั จจัยหลักที่ช่วยใหูผูป่วยรอดชีวิตไดูมากกว่า นอกจากนี้การรักษาที่รวดเร็วไม่เพียงแต่ลดความ การรักษาแบบปกติท่มีอยู่คอการใหูสารนำ้ าที่พอเพียง ี ื รุนแรงของภาวะ global tissue hypoxia เท่านั ้นแต่ และการดูแลรักษาในเวลาอันรวดเร็วในช่วงเริ่มตูน ยังช่วยบรรเทากระบวนการอักเสบของร่างกายลงไดู ของ sepsis (ภายใน 6 ชัวโมงแรก ) ซึ่งในช่วงเวลา 6 อย่างมากซึ่งทังสองภาวะเป็ นหัวใจสำาคัญของการเกิด ่ ้ ชัวโมงแรกนี้เองเป็ นช่วงที่เซลล์และเนื้ อเยื่อต่าง ๆ ยัง ภาะวลูมเหลวและเป็ นตูนเหตุของการเสียชีวิตใน ่
  • 53. Sepsis และเปู าหมายทางดูาน hemodynamics และ tissue การดูแลรักษาผููป่วย severe sepsis และ oxygenation ควบคู่กนไปเสมอ ั septic shock ในระยะแรกนั ้นควรคำานึ งถึงตัวแปร บทบาทพยาบาล ชีวิต โดยมีการคูนหาผููป่วยที่มีภาวะ Severe sepsis 1. คูนหาผููป่วยที่สงสัยภาวะ Sepsis โดยการ และ Septic shock เพื่อ Activate team sepsis ประเมินจากการซักประวัติ วัดสัญญาณชีพ เพื่อใหูผู ตามแผนภาพที่1 ป่ วยไดูรับการวินิจฉั ยและรักษาอย่างถูกตูองรวดเร็ว 2. ใหูการดูแลรักษาตามแผนการรักษา เพื่อ เพื่อลดความรุนแรงของโรค และลดอัตราการเสีย รักษา hemodynamics และ tissue oxygenation ของผูป่วย ู
  • 54. บรรณานุกรม al: Implementation and outcomes of the 1. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate N, et Multiple Urgent Sepsis Therapies al:Translating research to clinical (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; practice: A 1-year experience with 34:1025–1032 implementing earlygoal-directed therapy 4. Vincent JL, Weil MH: Fluid challenge for septic shock in the emergency revisited. Crit Care Med 2006; department. Chest 2006; 129: 225–232 34:1333–1337 2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: 5. Giamarellos-Bourboulis EJ, Early goal-directed therapy in the Giannopoulou P, Grecka P, et al: treatment of severe sepsis and septic Should procalcitonin be introduced in shock. N Engl J Med 2001; 345:1368– the diagnostic criteria for the systemic 1377 inflammatory response syndrome and 3. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et sepsis? J Crit Care 2004; 19:152–157
  • 55. Doctor Corner / มุมแพทย์ เคยมีคนบอกไวูว่า พ.ญ.สุทธาสินี เสนาสุ นายแพทย์5 กล่มงานหูองฉุกเฉิ น ุ โรงพยาบาลจังหวัดพระนครศรีอยุธยา เคยมีคนบอกไวูวา.. ชีวิตจะส่งเราไปไวูในจุดที่ สมัครมาเป็ นแพทย์ประจำาบูานสาขา เวชศาสตร์ ่ ดีท่ีสดเสมอ ุ ฉุกเฉิ น ฉั นไม่เคยอยากเป็ นหมอ เท่าที่จำาไดู ตอน ฉั นเกลียดความว่นวาย ในขณะที่หองฉุกเฉิ นเป็ น ุ ู เด็กๆฉั นเคยอยากเป็ นผูรักษาประตูฟุตบอล เพราะ ู สถานที่ท่ีวนวายที่สุดในโรงพยาบาล แต่มนก็ทำาใหู ุ่ ั หลงรัก วากาบายาชิสุดหล่อในการ์ตนเรื่อง “กัปตันซึ ฉั นเรียนรูวิธการจัดการปั ญหาใหูทกอย่างสามารถ ู ู ี ุ บาสะ” โตขึ้นมาหน่ อยฉั นฝั นอยากจะเป็ น ดำาเนิ นไปไดูอย่างเรียบรูอย บรรณารักษ์หองสมุด จะไดูมีเวลานั่ งอ่านนิ ยายทุกวัน ู ฉั นชอบอย่คนเดียวอย่างสันโดษ ในขณะที่ ู และทูายสุดฉั นจำาไดูว่า ฉั นอยากเป็ นดีเจ นั่ งหลังไมค์ หมอ ER ตูองติดต่อกับคนลูานแปด ตังแต่แพทย์ ้ คอยเปิ ดเพลงเบาๆใหูคนฟั ง เหมือนอย่างที่ฉันเคยนั่ ง หน่ วยต่างๆ พยาบาล เวรเปล ไปจนถึงกููภย แต่มัน ั ติดหนู าวิทยุ คอยหมุนหาคลื่นโปรดอย่ชวงหนึ่ ง ู ่ ก็ทำาใหูฉันเรียนรููวธการสื่อสารกับคนแบบต่างๆมาก ิ ี แต่ทงหมดนั่ นคือ สิ่งที่ฉันไม่ไดูเป็ น มันเป็ น ขึน ไม่ใช่นั่งอยู่คนเดียวแลูวส่งพลังจิต จนตอนนี้ ั้ ้ เรื่องยากจริงๆที่คนเราจะรููตัวว่าเราชอบ หรือ อยากจะ ใครๆก็หาว่าฉั นเสียงดังและพูดมาก ทำาอะไรในชีวิตในวัยสิบเจ็ดปี ในเมื่อวิชาแนะแนวก็ไม่ ฉั นไม่ชอบสอน ในขณะที่การอยู่เวรกับนู อง ไดูช่วยอะไรเรามากนั ก รููตัวอีกทีฉันก็เขูามาเป็ น EXTERN ทำาใหูฉันตูองพูดเรื่องหมากัดซำาๆกันจน ้ นั กศึกษาแพทย์ในรัวรามาธิบดีแลูว ้ ปากเปี ยกปากแฉะ แต่มนก็กระตูนใหูฉันขวนขวาย ั ุ หลังจากสับสนกับความ “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” อ่านหนั งสือมากขึน เพราะกลัวจะตอบคำาถาม ้ จนเกือบจะโดนรีไทร์ ฉั นก็จบมาไดูอย่างงงๆ ฉั นพก EXTERN ไม่ไดู ความไม่มันใจเต็มกระเป๋ าออกไปใชูทน การมีคำานำ า ่ ุ ฉั นเกลียดคนเมา ในขณะที่หองฉุกเฉิ นเป็ นสถานที่ ู หนู าว่าแพทย์หญิงไม่ไดูชวยอะไรฉั นเลยในคืนที่ฉัน ่ รวบรวมคนเมาทุกรูปแบบ ตังแต่เมาหลับ เมาแลูว ้ ตูองอย่เวรหูองฉุกเฉิ นเพียงคนเดียว ฉั นสงสัยอยู่ ู โวยวาย เมาแลูวกวนประสาท เมาแลูวพูดไปเรื่อยจน ตลอดเวลาว่าฉั นทำาถูกหรือไม่ ฉั นใหูยาถูกหรือเปล่า สามารถชมว่าฉั นสวยและใจดีไดู(อันนี้ชอบมาก) หลายครังที่ฉันตูองแอบเขูาไปเปิ ดหนั งสือในหูองนำ้ า ้ ฉั นไม่ชอบการทะเลาะและความขัดแยูง ใน กลัวว่าถูาคนไขูเห็นแลูวจะไม่มันใจ มันเป็ นช่วงเวลา ่ ขณะที่ฉันพบเห็นมันทุกวัน ระหว่างแพทย์กับ แห่งความเควูงควูางอย่างแทูจริง หลายครังที่ฉัน ้ พยาบาล ระหว่างแพทย์ประจำาบูานกับอาจารย์ เสียคนไขูไปเพราะความไม่รู หลายครังที่ฉันอยากจะ ้ ระหว่างแพทย์ต่างแผนก(โดยเฉพาะอายุรกรรมและ เก่งเหมือนดอกเตอร์ K ในการ์ตูนเรื่องโปรด เผื่อว่า ศัลยกรรม) และระหว่างแพทย์กับคนไขู แต่มนก็ ั ฉั นอาจจะช่วยคนอื่นไดูมากขึน ฉั นไม่รหรอกว่าความ ทำาใหูฉันรููจกจัดการกับความโกรธ และเรียนรูท่ีจะใหู ้ ู ั ู รููสกนี้มนเป็ นความรููสึกเริ่มรักในสิ่งที่ทำา ฉั นแค่อยาก อภัยตัวเองกับคนอื่นๆมากขึน ึ ั ้ จะทำาใหูมนดีขนกว่าเดิม นั่ นคือเหตุผลที่ทำาใหูฉัน ั ึ้ ในช่วงเวลาไม่ถึงสามปี ฉั นโดนจดหมายรูอง
  • 56. เรียนหลายครัง บางครังก็โดนคนไขูโทรมาด่าที่หอง ้ ้ ู หรอกคุณหมอ ปู าเห็นว่าคุณหมอทำาเต็มที่ท่ีสดแลูว” ุ ฉุกเฉิ น บางรายขู่จะฟู องขูอหาที่วนิจฉั ยผิดพลาด แต่ ฉั นไดูแต่กอดตอบคุณปู าพรูอมกับกลืนนำ้ าตาลงไป ิ ชีวิตก็เป็ นเช่นนี้ เหมือนจะเสียสิ่งหนึ่ งไปแต่เรามักจะ มันยากที่จะยอมรับความผิดพลาดของตัวเองแต่กไม่ ็ ไดูบางอย่างกลับคืนมาเสมอ บ่อยครังนั กที่จะไดูรับโอกาสและการใหูอภัย มันเป็ น ้ ตูนปี ท่ีผ่านมา ฉั นไดูกระเชูาผลไมูจากคนไขูท่ี ช่วงเวลาที่ฉันรููสึกอย่างจริงจังว่าฉั นช่างเป็ นคนที่โชค ฉั นเคยใส่ทอช่วยหายใจตอนคนไขูเกิด ่ ดีเสียนี่ กระไร anaphylaxis ..เมื่อเวลาผ่านไปหนึ่ งปี ในเสียวเวลา ้ ในเวลาขูางหนู า ฉั นอาจจะถูกรูองเรียนอีก แห่งความเป็ นความตาย ใครเลยจะคิดว่าจะมีคนจำา หลายครัง อาจจะถูกฟู องอีกหลายหน แต่ก็ช่างปะไร ้ หมอคนนึ งที่มีเวลาดูแลเขาแค่ไม่ก่ีนาทีไดู ฉั นตอบไม่ เพราะฉั นรูว่าอนาคตมีส่งดีๆรอฉั นอย่เช่นกัน ู ิ ู ถูกหรอกว่าแอปเปิ้ ลอร่อยแค่ไหน รููแต่ว่ามันเป็ น มันไม่สำาคัญแลูวว่าฉั นเคยอยากเป็ นอะไร แอปเปิ้ ลที่อร่อยที่สุดเท่าที่ฉันเคยกิน เพราะถึงวันนี้ฉันรููแลูวว่าฉั นเป็ นใคร และฉั นรูว่า ู ครังนึ ง ฉั นเจอคนไขูท่เป็ นถุงลมโป่ งพอง ้ ี “ที่แห่งนี้” ..หูองฉุกเฉิ น เป็ นที่ท่ีฉันสามารถยืนอยู่ หลังจากช่วยดูวยการใส่ท่อช่วยหายใจ คนไขูก็แย่ลง ไดูอย่างเต็มภาคภูมิ มันเป็ นที่ท่ีเป็ นของฉั นอย่าง เรื่อยๆจนหัวใจหยุดเตูนและเสียชีวิตในที่สด เพราะ ุ แทูจริง ฉั นไม่สามารถวินิจฉั ยไดูว่าคนไขูแย่ลงจาก tension มีใครบางคนบอกไวูว่า.. ชีวิตจะส่งเราไปไวูในจุดที่ดี pneumothorax ..วินาทีท่ีเดินไปบอกข่าวรูายญาติ ที่สุดเสมอ ของคนไขู ฉั นแทบไม่กลูาสบตาภรรยาคนไขูแมูแต่ และฉั นเชื่ออย่างนั น..ฉั นเอง ้ นู อย แต่คณปู าจับมือฉั นไวูแลูวก็บอกว่า “ไม่เป็ นไร ุ
  • 57. Nurse Corner / มุมพยาบาล เรื่องจริงในสาธารณสุขไทย คน ER ชานเมือง ผูเขียนเป็ นพยาบาลวิชาชีพทำางานอย่หอง ู ู ู เป็ นหน่ วยบริการ ทำาใหูบุคลากรทางการ ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลรัฐบาล สังกัดกระทรวงสาธารสุข แพทย์ตูองเป็ นผููใหูบริการโดยปริยาย มีผล มานานกว่า 20 ปี ไดูรู ไดูเห็น อะไรหลาย ๆ อย่าง ทำาใหูผใชูบริการคิดว่าผููใหูบริการตูองทำาตาม ู เป็ นเรื่องแปลก ...จริง...น่ าชื่นชม หรือน่ าคิดทังดีและ ้ ที่ตนปรารถนา บางคนอาจคิดว่าผููใชูบริการ เศรูา ผูเขียนเขียนตามมุมมอง ของตนเองที่ประสบ ู ตูองทำาตามอำานาจเงิน สามารถซื้อบริการไดู อาจไม่ตรงกับท่านก็ไดู ลองดูกนไหมคะ ั ดูวยเงิน • เท่าที่เห็น ในแวดวงพยาบาล จะมีพยาบาล • วันนี้ ... ยังมีคนไทยอีกมากมาย ที่เกิด แลูว ER สักกี่คนที่เจริญกูาวหนู าไปถึงหัวหนู า ไม่มีใบเกิด ไม่มีบัตรประชาชน ซึ่งใน ระบบ ฝ่ ายการพยาบาล หรือถูามีกพบว่ามักจะลืมไป ็ บริการสุขภาพแลูว ตูองชำาระเงินตลอดยังคง แลูวมังว่า พยาบาล ER ทำางานอย่างไร ๊ ตูองอาศัยสังคมสงเคราะห์ เทียบไม่ไดูเลย • นั กวิชาการพยาบาล มักไม่มพยาบาล ER อยู่ ี กับ ต่างดูาวขึนทะเบียนที่มนายจูางคอยโอบ ้ ี ดูวย อูมดูแลอย่างดี ุ • ER เป็ นหน่ วยงานบริการหน่ วยเดียวที่เปิ ด • ผูป่วยบัตรประกันสุขภาพถูวนหนู าของโรง ู ใหูบริการตลอด 24 ชม. เป็ นหน่ วยงานเปิ ด พยาบาลหลักบางแห่งตูองไปตรวจใน คลินิก ที่มีผูใชูบริการทุกประเภท ตังแต่ ผููป่วย ญาติ ้ อบอ่น / คลินิกเครือข่าย ไม่ไดูตรวจในโรง ุ จนท. นั กข่าว นั กการเมือง หรือแมูกระทัง ่ พยาบาลหลักนั ้นโดยตรง นอกจากจะมี เพื่อนร่วมวิชาชีพต่างพื้นที่ แต่บางครังเช่นกัน ้ หนั งสือส่งตัวมารักษาต่อ ซึ่งถูาเป็ นคลินิก ที่ผูบริหารมักลืม ER ภาคเอกชน ก็เป็ นเรื่องยาก ทำาใหูคนไทย • ถูามีปัญหาผููป่วยในโรงพยาบาลเกือบทุกกรณี หลายคนตูองจ่ายเงินเอง หรือบางครังตูอง ้ นึ กอะไรไม่ออกกูอส่ง ER ยอมรับกันจริงว่า อาจไดูรับการรักษาที่ไม่ • แพทย์เฉพาะทางทุกสาขา ไดูค่าตอบแทน ครอบคลุม ไม่พอเพียง หรืออาจล่าชูา ไม่ การขึนเวรนอกเวลา ้ เท่ากับแพทย์ประจำา ไดูมาตรฐาน แต่สำาหรับผููป่วยต่างดูาวขึน ้ บูาน ก็ดเนอะ … งง …. ี ทะเบียน ไดูสิทธิตรวจในโรงพยาบาลที่ขึ้น • พยาบาล ER มีงานทำาตลอด ไดูค่าตอบแทน ทะเบียน ซึ่งเป็ นโรงพยาบาลหลักนั ้น เท่าพยาบาล WARD แต่ตองมี ู (น่ าชื่นชมนโยบายรัฐบาลไทยที่ใหูสทธิคน ิ Competency ต่างจาก WARD เพิ่มขึนมาก ้ ต่างดูาวใหูมโอกาสตรวจในโรงพยาบาล ี • พยาบาล WARD บางสาขา จบเฉพาะทาง หลัก ๆ ในขณะที่คนไทยใหูตรวจเริ่มตูนที่ ไดูค่าตอบแทน พตส. เท่ากับพยาบาล คลินิกอบอ่น) ุ WARD เดียวกัน (ไม่ตองเรียนก็ไดู) ู • ปั ญหาเตียงเต็ม ผูป่วยสิทธิชำาระเงินเอง ู • การที่นโยบายนั กการเมือง อูางถึง รพ. ว่า หรือเบิกไดูมีตนสังกัด ถูาจำาเป็ นตูอง ู
  • 58. นอนโรงพยาบาลแลูวเตียงเต็ม ก็ไม่มีท่ี ไดูรบตรวจผููป่วยอย่างรวดเร็ว (นู อยกว่า 15 ี เสริมใหู ตูองส่งตัวต่อไปโรงพยาบาลอื่น ไม่ นาที) และแนะนำ าใหูไปรักษารพ.ตามสิทธิไดู ์ ไดู Admit แมูกระทังจนท. ที่เป็ นสิทธิ ่ ญาติผูป่วยไดูเบอร์โทรศัพท์จากที่ใดไม่ทราบ ขูาราชการ กรณี เดียวกัน น่ ายินดีกับผูู ไดูโทรศัพท์ติดต่อไป ปรากฎว่า รถที่มารับ ป่ วยบัตรประกันสุขภาพถูวนหนู า บัตต่างดูาว เป็ นรถและทีมคันเดิมที่ไปรับ มีการเรียกเก็บ ขึนทะเบียน หรือ บัตรประกันสังคม ที่ยังมี ้ ค่าบริการ เตียงใหู Admit 1000 บาท ญาติผูป่วยคงสงสัย และ • แปลกที่ว่า ผููป่วยที่มาหูองฉุกเฉิ น ตูองพูด สอบถามขูาพเจูา ว่าทำาไมเป็ นคนเดิม ทังที่ ้ ประโยคเดียวกับทุกคนว่า ตนเองมีอาการ ครังแรกบอกว่าไปไม่ไดู ทำาไมตูองจ่ายเงิน ้ ฉุกเฉิ น เพราะมาตรวจหูองฉุกเฉิ น ใครก็ ก่อนหรือ จึงจะไปไดู นี่ น่ะหรือระบบบริการ จะไม่ยอมรอใคร เพราะตน(ทุกคน) ด่วนกัน การแพทย์ฉุกเฉิ นที่จะเป็ นที่พ่งของประชาชน ึ ทังนั ้น มักพบปั ญหากับผูป่วยที่มี ้ ู ( เหตุการณ์นี้ เกิดขึนในเวลาราชการ) ้ การบาดเจ็บ / เจ็บป่ วยหลายระบบทำาใหูบาง • เรื่องต่อไปนี้เป็ นเรื่องเล่าเก็บตก จาก ครัง อาจเสียชีวิตโดยที่ยังไม่มี แผนการ ้ เหตุการณ์จริง รองรับที่ชัดเจนเนื่ องจาก แพทย์เฉพาะทาง ◦ วันหนึ่ ง ยืนรอรถอยู่รมฟุตบาท ิ ต่าง ๆ ลูวนคิดว่า ปั ญหาของตนมิใช่ปัญหา บริเวณสยาม เห็นฝรังหน่ มนายหนึ่ ง ่ ุ หลัก โบกมือเรียก รถตุุกตุก ที่ว่ิงผ่านไปแลูว ุ • เรื่องจริง คนไทยที่ทำางานบริษัท อุบัติเหตุ คนขับตุกตุุกเห็น จึงวกรถตุุกตุกกลับ ุ ุ จากงานใชูสทธิกองทุนทดแทน เจ็บป่ วยใชู ิ อย่างรวดเร็ว ทำาใหูรถพลิกควำ่าคนขับรีบ สิทธิประกันสังคม แต่ถูาเป็ นแรงงาน ลุกขึน หันรีหนขวาง เห็นรถตุุกตุกยัง ้ ั ุ ต่างดูาว เจ็บป่ วยหรืออุบัติเหตุจากงาน ก็ใชู ทำางานอยู่ จึงจับรถตุกตุุกพลิกใหูถกทาง ุ ู สิทธิแรงงานต่างดูาวเช่นเดียวกัน แลูววกมารับฝรังหน่ มนายนั ้น เห็นฝรัง ่ ุ ่ น่ ายินดีนะคะ ทำาท่างง... คิดอยู่ แลูวก็ตูองขึนรถตุก ้ ุ • รพ.ที่ผูเขียนทำางานอยู่ มีระบบบริการการ ตุกคันนั นไป น่ าสงสารทัง 2 คน และ ุ ้ ้ แพทย์ฉกเฉิ นของกทม.ร่วมส่งผููป่วยตลอด ุ 1 คัน เรื่องนึ งที่ผเขียนรููสึกแย่มากและเสี่ยงต่อการ ู ◦ ทำางานเวรบ่าย วันหนึ่ งมีชาย 1 คน ถูกรูองเรียนจากผููใชูบริการ และพบบ่อยคือ ท่าทางสะบักสะบอมมีแผลถลอกเล็ก เมื่อญาติผูป่วยรูองขอความช่วยเหลือจาก นู อย เข็น รถนั่ งที่มี จนท.มูลนิ ธนั่งอยู่ ิ 1646 ไดูจัดทีมเบสิคไปช่วยที่บูาน ญาติแจูง โพกศรีษะเพื่อหูามเลือดที่บาดแผลไวูเข็น ว่าผููป่วยมีสิทธิบัตรประกันสุขภาพ รพ...... ์ รถมาที่ดฉัน ที่ปฏิบัตงานที่จด Triage ิ ิ ุ (ในเขต กทม. ซึ่งไม่ไกลกันมากนั ก) รักษา ดิฉันซักประวัติว่าเกิดอะไรขึนคะ ทังสอง ้ ้ มาตลอด มีหลักฐานครบ ขอใหูชวยนำ าส่ง ่ รีบบอกว่า อุบัติเหตุรถ ดิฉันงง จึง ใหูดวย ู แต่จนท.ทีมเบสิคบอกว่า ออก ถามว่า ใครเป็ นคนไขู ทัง 2 คนรีบตอบ ้ นอกเขต ไม่สามารถนำ าส่งไดู แลูวนำ าผููป่วย ว่าผมครับ ดิฉันก็เลยใหูทง 2 คนเล่า ั้ มาส่งที่ รพ. ที่ผเขียนทำางานอย่แทน แพทย์ ู ู เหตุการณ์ไดูใจความว่า ผูเข็นอุบัติเหตุ ู
  • 59. ขับ MC ลูม จนท.มูลนิ ธไปช่วย แลูว ิ ช่วยมูลนิ ธแลูวขอใหูพลเมืองดีนำาส่งรพ. ิ พามา รพ. ขณะเดินทางมา รพ. รถชน จึงไดูมา รพ.นี้เพื่อรักษาต่อไป กับรถคันอื่น ผููป่วยรายแรกจึงรีบลุกขึน ้
  • 60. ข้อแนะนำาสำาหรับผู้ส่งบทความเพื่อลงพิมพ์ วารสารเวชศาสตร์ฉกเฉิ นแห่งประเทศไทย เป็ นวารสารทางการแพทย์และพยาบาล พิมพ์เผยแพร่ ุ ทุก 3 เดือน เพื่อเผยแพร่วชาการแพทย์และสาธารณสุขที่เกี่ยวขูองกับสาขาวิชาเวชศาสตร์ฉกเฉิ น ซึ่ง ิ ุ บทความทุกเรื่องที่สงมาลงพิมพ์จะตูองไม่เคยลงพิมพ์ในวารสารอื่นมาก่อน และไม่อย่ระหว่างการพิจารณาตี ่ ู พิมพ์ของวารสารฉบับอื่น บทความทุกเรื่องที่ตีพิมพ์ในวารสารนี้ ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่ง ประเทศไทยจะสงวนลิขสิทธิไวู นอกจากนี้ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยขอสงวนสิทธิใน ์ ์ การพิจารณารับลงตีพิมพ์ดูวย บทความที่ไดูรับการเผยแพร่ในวารสาร มีดงต่อไปนี้ ั 1. บทบรรณาธิการที่น่าสนใจ(Editorial’s View)เป็ นบทความที่น่าสนใจและเป็ นประเด็นที่สำาคัญ ที่ ควรนำ าเสนอโดยคณะบรรณาธิการ 2. นิ พนธ์ตนฉบับ(Original Article) ไดูแก่ ผลงานวิจัย หรือประสบการณ์จากการดำาเนิ นงานที่ ู เกี่ยวขูองกับวิชาการทางการแพทย์ พยาบาลและสาธารณสุข 3. บทความทบทวน(Review Article) เป็ นการทบทวนองค์ความรููเกี่ยวกับการแพทย์ การพยาบาลและ การสาธารณสุขในประเด็นที่มีความสำาคัญ เป็ นปั ญหาหรือมีนวัตกรรมที่น่าสนใจ 4. รายงานผูป่วยน่ าสนใจ (Interesting case) เป็ นกรณี ศึกษาหรือกรณี ตวอย่างของผููป่วยที่เป็ นโรคหรือ ู ั สภาวะที่น่าสนใจทางการแพทย์ การพยาบาลและสาธารณสุข 5. บทความพิเศษ (Special Article) เป็ นบทความที่แพทย์ พยาบาล หรือบุคคลที่สนใจในสาขาวิชา เวชศาสตร์ฉกเฉิ นนี้ไดูแสดงวิสยทัศน์ ประเด็น ปั ญหา แนวคิด หรือองค์ความรููท่มีประโยชน์ต่อทัง ุ ั ี ้ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนผููสนใจในวางกวูาง 6. บทความจากชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉกเฉิ น ( doctor corner ) เป็ นบทความที่แพทย์เวชศาสตร์ ุ ฉุกเฉิ นสามารถเขียนเล่าประสบการณ์การทำางาน ขูอคิดเห็นในดูานต่างๆเพื่อเป็ นการแลกเปลี่ยน เรียนรููความคิดเห็นและองค์ความรููต่างๆ 7. จดหมายจากท่านผููอาน และจดหมายจากบรรณาธิการ(Letter to Editor and Letter from ่ Editor)เพื่อเป็ นการสื่อสาร สองทางที่ต่อเนื่ องระหว่างท่านผูอ่านและคณะผููจัดทำาวารสารและระหว่าง ู ท่านผูอานดูวยกัน เพื่อใหูเกิดการเรียนรูร่วมกัน ู ่ ู 8. กิจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจูงเนื้ อหากิจกรรมและกำาหนดการประชุมวิชาการต่างๆ เพื่อใหูบุคลากรทางการแพทย์และผููสนใจทราบโดยทัวกัน ่ คำาแนะนำ าในการเตรียมต้นฉบับ 1. ตูนฉบับเป็ นภาษาไทย พิมพ์ดวยคอมพิวเตอร์โปรแกรม MS Word เลือกตัวอักษร Angsana New ู ขนาด 16 ใชูขนาดพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์หนู าเดียว โดยเวูนขอบดูานซูายและดูานขวาไม่นูอยกว่า 2.5 ซม.(1 นิ้ว) ตูนฉบับไม่ควรเกิน 15 หนู า 2. นิ พนธ์ตนฉบับ เรียงหัวขูอตามลำาดับ ดังนี้ ู 2.1 บทคัดย่อทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ความยาวไม่ควรเกิน 250 คำา ซึ่งประกอบดูวย บทนำ า ้ วัตถุประสงค์ วิธการวิจย ผลการศึกษา และการสรุปผลการศึกษา มีคำาสำาคัญ (keyword) และ ี ั
  • 61. มีช่ ือผููแต่งทังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ องค์กรหรือหน่ วยงาน พรูอมดูวย E-mail address ที่ผู ้ อ่านจะสามารถติดต่อไป 2.2 บทนำ า ซึ่งประกอบดูวยความสำาคัญของปั ญหาและวัตถุประสงค์การวิจัย 2.3 ประชากรวิธการศึกษาและวิธการวิจัย ี ี 2.4 ผลการศึกษา และอภิปรายผล 2.5 ขูอเสนอแนะ 2.6 กิตติกรรมประกาศ 2.7 เอกสารอูางอิง 3. ในการเขียนเอกสารอูางอิงจะใชูระบบ Vancouver โดยอูางไวูในเนื้ อหาตามลำาดับ เป็ นตัวเลขในวงเล็บ ตัวยกสูง จะสามารถดูคำาแนะนำ าไดูจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมีตัวอย่างดังนี้ อ้ำงอิงบทควำมในวำรสำรทำงกำรแพทย์ 1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-8 2.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. 3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4. อ้ำงอิงบทคัดย่อในวำรสำรทำงกำรแพทย์ 4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354. อ้ำงอิงเอกสำรที่เป็ นจดหมำย 5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673. อ้ำงอิงเอกสำรที่เป็ นตำำรำ th 6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5 ed. Oxford: Butterworts; 1993:53. อ้ำงอิงบทในเอกสำรที่เป็ นตำำรำ 7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. nd Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2 ed. New York: Raven Press;1995: 465-78.
  • 62. อ้ำงอิงบทควำมในกำรประชุม 8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. th Proceedings of the 10 international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996. อ้ำงอิงบทควำมที่ยังไม่ได้ตีพมพ์ ิ 9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. อ้ำงอิงบทควำมในวำรสำรทำงอิเลคทรอนิ ก 10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, nd Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2 ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995. 12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.