TAEM10:Pain management
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

TAEM10:Pain management

on

  • 32,023 views

พ.ญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา

พ.ญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา

Statistics

Views

Total Views
32,023
Views on SlideShare
32,006
Embed Views
17

Actions

Likes
1
Downloads
279
Comments
0

1 Embed 17

http://www.slideshare.net 17

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

TAEM10:Pain management Presentation Transcript

  • 1. การบำบัดความเจ็บปวดในห้องฉุกเฉิน (Emergency Department Pain Management) พญ . ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา โครงการจัดตั้งภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
  • 2.  
  • 3. นิยาม “ความปวด”
    • The International Association for the Study of Pain (IASP) ให้นิยามความปวดว่า
    • “ ความปวด” เป็นประสบการณ์ของความรู้สึกที่ไม่สบาย เป็นประสบการณ์ทางอารมณ์ ซึ่งมนุษย์เรียนรู้ได้จากตนเองร่วมกับมีการบาดเจ็บ หรือการทำลายเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นอย่างแท้จริง หรือมีโอกาสที่จะเกิดขึ้นหากไม่หลีกเลี่ยง
  • 4. นิยาม “ความปวด”
    • นิยามของ “ความปวด” ที่เหมาะสมกับด้านเวชปฏิบัติ คือ “ความปวด” คืออะไรก็ได้ที่ผู้ป่วยพูดว่า เจ็บ ปวด รู้สึกว่าเป็นอันตราย เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยผู้ป่วยอธิบายถึงลักษณะต่างๆที่เกิดขึ้น ไม่ใช่สิ่งที่ผู้อื่นคิดแทนหรือคาดหมายว่าควรเป็นเช่นใด และที่สำคัญที่สุดแพทย์ควรเชื่อและให้การบำบัด
  • 5.
    • ปัญหาการบำบัดรักษาความปวดในห้องฉุกเฉินที่สำคัญ
    • ส่วนใหญ่เกิดจากการบำบัดรักษาที่ล่าช้าหรือไม่เพียงพอ
      • สาเหตุของความล่าช้า
      • การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      • ความเชื่อว่า การบำบัดความปวดอาจทำให้บดบังอาการและ อาการแสดงที่อาจส่งผลให้วินิจฉัยโรคผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนไป เช่น ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด และแพทย์ผู้รักษาอาจกลัวว่าผู้ป่วยจะ ติดยาบำบัดความปวด ทั้งที่จริงแล้ว ความปวดถือเป็นปัญหาเร่งด่วนที่ควรได้รับการบำบัดอย่างเร่งด่วน
    ความปวด :Pain
  • 6.  
  • 7.
    • การบำบัดรักษาความปวดของห้องฉุกเฉินเป็นสิ่งสำคัญในการสะท้อนภาพลักษณ์ของคุณภาพในการบริการของโรงพยาบาล ซึ่งองค์กรสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการรับรองคุณภาพของโรงพยาบาล ได้แก่ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ก็ได้บรรจุเรื่องของมาตรฐานการรักษาความปวดที่ห้องฉุกเฉินและในโรงพยาบาลไว้ในเกณฑ์การตรวจสอบคุณภาพและมาตรฐานของโรงพยาบาลด้วย
    ความปวด :Pain
  • 8.
    • การบำบัดวามปวดในห้องฉุกเฉิน (Emergency Department Pain Management) นั้นมีประเด็นสำคัญต่างๆที่ต้องพิจารณาได้แก่
      • 1. การประเมินและบันทึกระดับความรุนแรงของความปวด
      • 2. แนวทางการบรรเทาความเจ็บปวด (Modality of Pain management)
      • 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    ความปวด :Pain
  • 9.
    • ความรู้สึกปวดเป็นความรู้สึกที่ผู้ป่วยแต่ละคนมีไม่เท่ากัน อาจแสดงออกโดยคำพูด สีหน้า แววตาและอารมณ์ ซึ่งค่อนข้างจะเป็น นามธรรม และยากในการประเมินและเปรียบเทียบ ในปัจจุบันมีการพัฒนาเครื่องมือในการวัดความเจ็บปวดเพื่อให้การประเมินระดับความรุนแรงของความปวดนั้นมีความเป็น รูปธรรม มากขึ้น สามารถที่จะบันทึก เพื่อติดตามผลการรักษาได้ โดยให้ผู้ป่วยเป็นผู้ประเมินระดับความปวดนั้นด้วยตนเอง
    1. การประเมินและบันทึกระดับความรุนแรงของความปวด
  • 10.
    • เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความปวดที่มีการใช้อย่างแพร่หลายในปัจจุบันได้แก่
      • Visual analog scale
      • Numerical rating scale
      • Verbal rating scale
      • Graphical rating scale
    • โดยทุกระบบสามารถแปลงเป็นคะแนน 0-10 ได้
    1. การประเมินและบันทึกระดับความรุนแรงของความปวด
  • 11.
    • คะแนน 0-2 ถือว่าไม่ปวดเลย (No pain)
    • คะแนน 2-4 ปวดเล็กน้อย (Mild pain)
    • คะแนน 4-7 ปวดปานกลาง (Moderate pain)
    • คะแนน ตั้งแต่ 8 ขึ้นไปถือว่าเจ็บปวดรุนแรง หรือปวดจนทนไม่ได้ (Severe or unbearable Pain)
    1. การประเมินและบันทึกระดับความรุนแรงของความปวด
  • 12. Visual analog scale (VAS)
    • ประกอบด้วยเส้นตรงยาว 10 เซนติเมตร มีค่าแสดงระดับของความเจ็บปวดที่ปลายแต่ละด้านของเส้น ( ดังภาพ ) โดยปลายด้านซ้ายสุด คือ “ ไม่ปวด ” ส่วนปลายอีกด้าน คือ “ ปวดมากที่สุด ”
    • วิธีใช้ คืออธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ และให้ผู้ป่วยทำเครื่องหมายลงไปบนเส้นตรง ตรงตำแหน่งที่ตรงกับระดับความปวดของตนเอง VAS เป็นวิธีที่ยอมรับและใช้มานานอย่างแพร่หลาย และมักใช้ในการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดมากมาย โดยเฉพาะการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับยาหรือวิธีระงับปวดต่างๆ
  • 13. Visual analog scale (VAS) x ข้อเสีย คือ ค่อนข้างยุ่งยากในการใช้ และผู้ป่วยต้องใช้ทักษะหลายอย่างในการให้คะแนน จึงไม่ค่อยเหมาะกับการใช้ในห้องฉุกเฉินนัก มักใช้ในการวิจัยมากกว่า
  • 14. Numerical rating scale (NRS)
    • คล้ายกับ VAS แต่ใช้ตัวเลขแทนเส้นตรง วิธีใช้ คือ ให้ผู้ป่วยวงตัวเลขที่ตรงกับระดับความปวดของผู้ป่วยมากที่สุด เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและใช้กันแพร่หลายในห้องฉุกเฉิน เนื่องจากใช้ง่าย สะดวก ไม่ซับซ้อนมาก
  • 15. Numerical rating scale (NRS)
    • จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง VAS และ NRS พบว่ามีความน่าเชื่อถือใกล้เคียงกัน แต่ VAS มีอัตราความสำเร็จในการประเมินต่ำกว่ามากโดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ป่วยอุบัติเหตุ และผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง cognitive function เป็นเหตุให้มีการใช้ VAS น้อยลงในปัจจุบัน และมีการใช้ NRS ทั้งในเวชปฏิบัติและในการศึกษาวิจัยเพิ่มขึ้น
  • 16.  
  • 17. Verbal rating scale
    • เป็นการใช้วลีในการบอกระดับความปวดและให้ผู้ป่วยเลือก จากการศึกษาพบว่ามีความน่าเชื่อถือใกล้เคียงกับ NRS และ VAS แต่มีความหลากหลายค่อนข้างมาก อาจมี 4 ระดับ 5 ระดับ หรือแล้วแต่จะกำหนด ทำให้มีปัญหาในการเก็บข้อมูลเพื่อนำมาเปรียบเทียบ หรือทำวิจัย
  • 18. Pictures scale
    • เป็นการใช้รูปใบหน้าแสดงความปวดในระดับต่างๆให้ผู้ป่วยเลือก โดยแต่ละรูปจะมีตัวเลขกำกับเพื่อนำมาแปลงเป็นระดับความเจ็บปวดที่เป็นตัวเลขต่อไป วิธีนี้มีประโยชน์อย่างมากในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านภาษาและการสื่อสาร โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นเด็ก
  • 19. Pictures scale จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยชายมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงที่จะ เลือกภาพที่มีน้ำตาแต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังคงมีประโยชน์ใน การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับความเจ็บปวด
  • 20. 2. แนวทางการบรรเทาความเจ็บปวด (Modality of Pain management)
    • การรักษาอาการปวดโดยการใช้ยา ( Pharmacologic Modality ) เป็นเพียงวิธีหนึ่งเท่านั้นและไม่อาจแก้ปัญหาความเจ็บปวดได้ทั้งหมด การบำบัดความปวดจำเป็นต้องอาศัยหลากหลายวิธีร่วมกัน ( Complementary and Alternative Pain Therapy )
  • 21. 2. แนวทางการบรรเทาความเจ็บปวด (Modality of Pain management)
    • โดยมีหลักการที่ควรคำนึงถึงคือ
      • ความปลอดภัย (Saftety)
      • ความรวดเร็วในการระงับปวด (Speed of onset) และ
      • ความสะดวกหรือความง่ายในการใช้ (Ease of administration)
  • 22. 2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
    • โดยทั่วไปแบ่งลักษณะของความปวดตามเวลาที่เกิด ได้เป็น
      • 1. ความปวดเฉียบพลัน (Acute Pain)
      • 2. ความปวดเรื้อรัง (Chronic Pain)
  • 23. ความปวดเฉียบพลัน (Acute Pain)
  • 24. 2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
    • 1. ความปวดเฉียบพลัน (Acute Pain) คือ ความปวดที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาอันสั้น มีปัญหาไม่นาน ขึ้นกับสภาพของการบาดเจ็บและพยาธิสภาพ โดยมากเกิดจากการบาดเจ็บหรือการป่วยไข้เฉียบพลันที่รู้สาเหตุ เป็นกลไกทางธรรมชาติของร่างกายที่เตือนให้เจ้าของร่างกายรับรู้ว่ามีอันตรายเกิดขึ้น เพื่อที่จะหลีกหนีจากอันตรายนั้น รวมถึงการแสวงหาความช่วยเหลือทางการแพทย์ เช่น ความปวดจากอุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อต่างๆ
  • 25. 2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
    • 1. ความปวดเฉียบพลัน (Acute Pain) มักพบร่วมกับอาการวิตกกังวล และอาการทางระบบประสาท Sympathetic มากเกินปกติ เช่น หัวใจเต้นเร็ว อัตราการหายใจถี่กว่าปกติ ความดันโลหิตสูงขึ้น เหงื่อออก ม่านตาขยาย และผิวหนังซีด การบำบัดความปวดชนิดนี้ มักมุ่งไปที่การบำบัดสาเหตุที่ก่อให้เกิดความปวดเป็นสำคัญ โดยมีการให้ยาแก้ปวดที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมด้วยหรือไม่แล้วแต่กรณี
  • 26.  
  • 27. 2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
    • 2. ความปวดเรื้อรัง (Chronic Pain) คือ ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นยืดเยื้อ เป็นผลของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นอย่างเรื้อรัง โดยเกิดจากการเจ็บป่วยที่ค่อยเป็นค่อยไป หรือมีจุดเริ่มต้นที่ชัดเจน โดยความปวดที่เกิดขึ้นไม่ลดลงอย่างต่อเนื่อง หรืออาจเพิ่มความรุนแรงขึ้นไปตามวันเวลาที่ผ่านไป ผู้ป่วยมักมีอาการซึมเศร้า ถดถอย ไร้อารมณ์ เบื่ออาหารและนอนไม่หลับ
  • 28. 2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
    • 2. ความปวดเรื้อรัง (Chronic Pain) โดยทั่วไปไม่พบมีอาการแสดงของการทำงานของระบบประสาท Sympathetic ที่มากเกินปกติ ทำให้อาจดูไม่เหมือนอยู่ในสภาวะที่มีความปวด ตัวอย่างของความปวดชนิดนี้ เช่นความปวดที่พบในผู้ป่วยมะเร็ง
    • ควรให้การบำบัดรักษาตัวโรคที่เป็นต้นเหตุหากทำได้ ร่วมกับการให้ยาแก้ปวดในการควบคุมความปวดที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ และป้องกันการปวดกลับซ้ำ รวมถึงการให้การดูแลทางด้านจิตใจและสังคมด้วย
  • 29.  
  • 30.  
  • 31.
    • ความปวด ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง อาจใช้ยาระงับปวดตัวเดียวได้ แต่ในความ เจ็บปวดรุนแรง นั้นยาระงับปวดเพียงตัวเดียวอาจไม่สามารถบรรเทาความเจ็บปวดได้ทุกกรณี การใช้ยาหลายตัวร่วมกันจะทำให้ได้ผลในการระงับปวดมากขึ้นและลดขนาดรวมทั้งผลข้างเคียงของยาแต่ละตัวลงได้
    2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
  • 32.
    • องค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ได้กำหนดแนวทางการรักษาอาการปวดด้วยยาระงับปวดเป็นลำดับขั้นบันได จากการใช้ยารักษาความปวดกลุ่มอื่นๆที่ไม่ใช่ Opioids จนถึงยากลุ่ม Opioids ซึ่งการพิจารณาเลือกใช้ยาตัวเดียวหรือหลายตัวร่วมกัน ขึ้นกับระดับความปวดและอายุของผู้ป่วย
    2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
  • 33.
    • โดยผู้ป่วยที่มีระดับความปวดน้อย แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม NSAIDS หรือ COX- 2
    • ผู้ป่วยที่มีความปวดระดับปานกลาง ควรใช้ยากลุ่ม Opioids ร่วมกับยากลุ่ม NSAIDS หรือ COX- 2
    • ผู้ป่วยที่มีความปวดระดับรุนแรง ควรใช้การระงับปวดเฉพาะที่ร่วมกับยากลุ่ม Steroids และยากลุ่ม NSAIDS หรือ COX- 2
    2.1 การระงับปวดโดยการใช้ยา (Pharmacologic Modality)
  • 34. ภาพแสดงแนวทางการรักษาอาการปวดด้วยยาเป็นลำดับขั้นบันไดขององค์การอนามัยโลก ( World Health Organization)
  • 35.
    • 1.1.Opioids
    • ในความเจ็บปวดเฉียบพลันรุนแรง (Acute Severe Pain) ยา
    • กลุ่ม Opioids ถือเป็นทางเลือกอันดับแรกที่ควรใช้
    • Opioids ออกฤทธิ์โดยจับกับ Opioid receptor ซึ่งอยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervouse system) ออกฤทธิ์ลดความเจ็บปวด กดศูนย์ควบคุมการไอ (Cough center) ทำให้มีฤทธิ์ยับยังการไอ (Antitussive effect)
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 36.
    • 1.1.Opioids
    • ลดการตอบสนองต่อคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) ของศูนย์ควบคุมการหายใจที่เมดดัลลา (Meddulla respiratory center) ทำให้ความรู้สึกอึดอัดหายใจเหนื่อยลดลง (Anitdyspnea effect) และลดการบีบตัวในระบบทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะ ทำให้เกิดอาการท้องผูก (Constipation) และปัสสาวะไม่ออก (Urinary retention)
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 37.
    • 1.1.Opioids
    • นอกจากนี้ Opioids ยังมีฤทธิ์ลดความวิตกกังวล สามารถใช้ระงับความเจ็บปวดได้ทุกระดับขึ้นกับปริมาณยาที่ใช้ ไม่มีขนาดที่เหมาะสมตายตัว ขนาดที่เหมาะสมจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน
    • ปัญหาที่พบบ่อยในการใช้ ยากลุ่ม Opioids เกิดจากความกลัวของทั้งผู้ป่วยและแพทย์ว่าจะทำให้เกิด การติดยา จึงทำให้มีการใช้น้อยกว่าที่ควร นอกจากปัญหาความกลัวเรื่องการติดยาแล้ว ความไม่อยากใช้ยาในกลุ่มนี้ ยังเกิดจากความ กลัวภาวะแทรกซ้อน ที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา เช่นการกดการหายใจ เป็นต้น
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 38.
    • 1.1.Opioids
    • ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบปริมาณ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จากการใช้ยากลุ่ม Opioids นั้น มีน้อยกว่าการใช้ยากลุ่ม NSAIDs นอกจากนี้ อัตราการติดยาจากการใช้ยากลุ่ม Opioids เพื่อแก้ปวดในขนาดที่เหมาะสมนั้นต่ำมาก
    • Opioids การใช้ยาในกลุ่มนี้ไม่มีขนาดที่ตายตัว การใช้ยาทางเส้นเลือดโดยปรับขนาดยาตามระดับความปวด (intravenous titration) เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการใช้ยากลุ่มนี้ การใช้ยาในขนาดเดียวกันกับผู้ป่วยทุกราย ไม่เกิดผลในการเพิ่มประสิทธิภาพแล้วยังเป็นอันตรายอีกด้วย
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 39.
    • 1.1.Opioids
    • ไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ทางกล้ามเนื้อ (IM) เนื่องจากทำให้เจ็บและทำให้ยาออกฤทธ์ช้า (20-60 นาที ) ปริมาณยาที่ดูดซึมและออกฤทธิ์ไม่แน่นอน ไม่สามารถปรับขนาดยาตามอาการได้ และเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของการฉีดยาเข้ากล้าม เช่น การเกิดเลือดออกในกล้ามเนื้อ (Hematoma) หรือ เกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงโดยเฉพาะเส้นประสาท
    • หลักการให้ยาในกลุ่ม Opioids นั้นควรให้ยาขนาดน้อยๆในครั้งแรกและปรับเพิ่มขนาดยาในครั้งต่อไป ( titrate loading dose) การให้ยาครั้งถัดไปควรให้ตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยาแต่ละชนิด ไม่ใช่ให้ยาเมื่อผู้ป่วยร้องขอ
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 40.
    • 1.1.Opioids
    • มีความเข้าใจผิดๆเกี่ยวกับการให้ยากลุ่มนี้ ที่พบบ่อยคือการเลือกใช้ยา Codeine เพื่อระงับปวด ซึ่งยา Codeine มีฤทธิ์ระงับปวดน้อย ไม่เหมาะที่จะใช้ในความเจ็บปวดปานกลางถึงรุนแรง และการใช้ยา Meperidine (Pethidine) แทน Morphine
    กลุ่มยาต่างๆที่ใช้ในการรักษาอาการปวดได้แก่
  • 41. ยาต่างๆในกลุ่ม OPIOIDS ที่ใช้ในการระงับปวด
    • 1) Morphine
    • เป็นยาที่ถือเป็นยาหลัก (Drug of choice) สำหรับรักษาความเจ็บปวดเฉียบพลันรุนแรง (Acute severe pain) ในห้องฉุกเฉิน
  • 42. ตารางแสดงชนิด ขนาด และระยะเวลาของการให้ morphine ชนิดต่างๆ 12 hrs. 10, 30, 50, 100 mg tab Oral Slow release 4 hrs. 10-20 min 10, 20, 30 mg tab. Oral Immediate release 4 hrs. 10-20 min 2 mg/ml Oral Morphine solution 3-4 hrs. 6 min iv 30 min im/sc 10 mg/ml IV, IM Morphine sulphate Duration Onset Available Route Preparation
  • 43. 1) Morphine
    • ขบวนการ Metabolism ของยาเกิดที่ตับ และขับถ่ายออกทางไต
    • หลักการใช้ยา morphine ในห้องฉุกเฉินนั้น ในผู้ป่วยที่เป็น Acute severe pain ควรเริ่มโดยการให้ในรูปแบบที่ออกฤทธิ์เร็ว เช่น การให้ยาทางเส้นเลือด (Intravenous) และค่อยเพิ่มขนาด จนได้ขนาดที่ผู้ป่วยไม่ทุกข์ทรมานจากความปวด หลังจากนั้นจึงให้ในขนาดเดิมทุกๆ 4 ชั่วโมงตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยา การให้ยาตามเวลาการออกฤทธิ์ของยาแทนการรอให้ผู้ป่วยร้องขอทำให้เกิดประสิทธิภาพในการระงับปวดมากกว่า โดยเฉพาะเมื่อปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดยังไม่ได้รับการแก้ไข
  • 44. 1) Morphine
    • เนื่องจาก morphine ที่ให้โดยการกินนั้นจะผ่านขบวนการ first-pass metabolism เป็นส่วนใหญ่ ทำให้เหลือยาที่ออกฤทธิ์ประมาณ 20% ของขนาดที่รับประทานเท่านั้น ดังนั้นหากจะเปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยารับประทานจึงต้องใช้ขนาดมากกว่าเดิมประมาณ 5 เท่า
  • 45. 1) Morphine
    • อาการข้างเคียง (Side effect)
    • ยากลุ่ม Morphine มีผลข้างเคียงคล้ายกับยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน คือ มีฤทธิ์ทำให้ท้องผูก และ ปัสสาวะไม่ออก ในส่วนของ ระบบทางเดินน้ำดี (Hepatobillary tract) นั้น พบว่า Morphine ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในระบบทางเดินน้ำดี (billiary pressure) ใกล้เคียงกับยาอื่นๆในกลุ่ม Opioids
  • 46. 1) Morphine
    • อาการข้างเคียง (Side effect)
    • Morphine มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งของ Histamine จึงทำให้เกิดผื่นลมพิษ (Urticaria), หลอดเลือดดำและแดงขยายตัว (peripheral venous และ arteriole dilatation) ได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องสารน้ำอยู่เดิมอาจทำให้ความดันต่ำลงได้ เนื่องจากยามีฤทธิ์ในการขยายเส้นเลือดดำทำให้ลดปริมาณเลือดกลับสู่หัวใจ (Increase venous capacity) ทำให้ morphine ได้ผลดีในการรักษาภาวะ cardiogenic pulmonary edema
  • 47. 2) Meperidine
    • มีชื่อทางการค้าในประเทศไทยว่า Pethidine® ใช้กันอย่างแพร่หลายในห้องฉุกเฉินเกือบทุกแห่งทั่วประเทศ อย่างไรก็ตามในต่างประเทศนั้นมีการใช้ meperidine ลดลงอย่างมากในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่ามีผลเสียมากกว่าผลดี จึงมีการเลิกใช้ยานี้ในห้องฉุกเฉินบางแห่งในสหรัฐอเมริกาในปัจจุบัน
  • 48. 2) Meperidine
    • Meperidine เมื่อฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำแล้ว จะออกฤทธิ์ระงับปวดอยู่เพียงประมาณ 2-3 ชั่วโมงซึ่งสั้นกว่า morphine(4 ชั่วโมง ) หลังจากนั้นจะถูกเปลี่ยนเป็น Normeperidine ที่ตับซึ่งแทบจะไม่มีฤทธิ์ระงับปวดเลยแต่กลับมีพิษกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง ทำให้เกิดภาวะ anxiety, confusion, dysphoria, hallucinations, hyperreflexia, myoclonus, และอาจทำให้ชักได้ ซึ่ง Normeperidine นี้ขับออกทางไต และมี half-life ยาวนานถึง 24-48 ชั่วโมง
  • 49. ตารางเปรียบเทียบระหว่าง Morphine และ Meperidine Not reported Potentially lethal Interaction with MAOI Steep Very steep Dose response curve Extremely rare Extremely rare Allergic reaction No increase pulse, no change contractility, decrease TPR Increase pulse, decrease contractility, decrease TPR Cardiovascular Yes Yes Urinary retention Significant Significant Billiary tract spasm Unaffected Increase CNS toxic Renal disease Unaffected Half-life prolong Liver disease High High Abuse potential Moderate Moderate Resp depression 15% 50% Oral/parenteral potency 1/8 morphine Parenteral potency 3-4 hr 2.5-3 hr Half-life Morphine Meperidine
  • 50. 2) Meperidine
    • นอกจากนี้ Meperidine ยังทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้แก่ ภาวะ Serotonin syndrome ได้ หากใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม MAOI หรือยากลุ่ม SSRI ซึ่งจะเห็นได้ว่า Meperidine นั้นแทบไม่มีข้อดีกว่า morphine เลย แต่กลับมีผลข้างเคียงมากกว่าอย่างเห็นได้ชัด และยังเกิดการติดยาได้ง่ายกว่า Morphine
  • 51. 3) Fentanyl
    • Fentanyl เป็นยาสังเคราะห์ของกลุ่ม opioids (synthetic opioids) มีฤทธิ์แรงกว่า morphine 100 เท่าโดยประมาณ เนื่องจาก ละลายได้ในไขมัน ( lipid soluble) ทำให้ออกฤทธิ์เร็วภายใน 3-5 นาที มี half-life ประมาณ 90 นาที แต่มีฤทธิ์ระงับปวดอยู่ประมาณ 30 นาทีเท่านั้น
  • 52. 3) Fentanyl
    • ข้อดีของ Fentalnyl ที่มีเหนือกว่ายา opioids ตัวอื่นๆ คือ - กระตุ้นการหลั่ง histamine น้อย ทำให้ไม่เกิดภาวะการขยายตัวของเส้นเลือด (vasodialtion) จึงเหมาะกับผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพร่องสารน้ำ (volume depletion) หรือ สัญญาณชีพไม่คงที่ (hemodynamic instable), ไม่กดการทำงานของหัวใจ (cardiac contractility )
  • 53. 3) Fentanyl
    • ขนาดที่ใช้ : 1 ug/kg ทางเส้นเลือดช้าๆ (slowly intravenous) ทุกๆ 3-5 นาที และ ปรับเพิ่มขนาดจนได้ระดับยาที่ต้องการ
    • ผลข้างเคียงของการใช้ Fentanyl ในห้องฉุกเฉินนั้นพบน้อยมาก ที่สำคัญคือ อาจทำให้เกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (muscle rigidity) ได้ มักเกิดเมื่อได้รับยาในขนาดสูงๆ ในกรณีที่มีอาการข้างเคียงรุนแรงสามารถรักษาโดยการให้ยา Naloxone หรือ Neuromuscular blocking agent และ ใส่ท่อช่วยหายใจ นอกจากนี้ Fentanyl ยังมีฤทธิ์กดระบบประสาทซิมพาเทติก (Sympathetic) อาจทำให้ความดันต่ำได้
  • 54. 4) Tramadol
    • Tramadol หรือ Tramal® นั้น เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อประสาทส่วนกลาง (Centrally acting opioids) ที่มีคุณสมบัติเฉพาะตัว มีความสามารถจับกับ µ receptor น้อยกว่า morphine 6,000 เท่า แต่ฤทธิ์ระงับปวดยังคงอยู่หลังฉีด Naloxone จัดเป็นยากลุ่ม oipioids ที่มี ฤทธิ์อ่อน (Weak oipioids) จึงมีความปลอดภัยสูง เหมาะสำหรับการรักษาความเจ็บปวดที่ไม่รุนแรง (mild to moderate pain)
  • 55. 4) Tramadol
    • ผลข้างเคียง ที่พบได้คือ อาการชัก
    • นอกจากนี้ Tramadol ทำให้เกิดการติดยาน้อยมาก ทำให้เป็นยาที่ไม่ถูกควบคุมในหลายๆ ประเทศ อย่างไรก็ตาม Tramadol มีฤทธิ์ระงับปวดไม่มาก คือเท่ากับ หรือน้อยกว่า NSAIDS
  • 56. การให้ยากลุ่ม Opioids ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน
    • แพทย์ส่วนใหญ่มีความเชื่อเกี่ยวกับการใช้ยากลุ่ม Opioids ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องที่มารับบริการที่ห้องฉุกเฉินที่ยังไม่ทราบการวินิจฉัยที่ชัดเจนว่า การให้ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioids นั้นจะบดบังอาการทำให้วินิจฉัยผิดพลาดและเกิดอันตรายกับผู้ป่วยได้ ซึ่งต้นตอของความเชื่อเหล่านี้มาจากหนังสือ Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdominal Pain ในฉบับ แรกๆ
  • 57.  
  • 58. การให้ยากลุ่ม Opioids ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน
    • ในปัจจุบันมีการศึกษามากมายในห้องฉุกเฉินที่สนับสนุนว่าการให้ยาในกลุ่ม opioids ในผู้ป่วยที่มารับบริการด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลันมีความปลอดภัย และยังอาจช่วยให้ตรวจวินิจฉัยได้ง่ายขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยจะให้ความร่วมมือในการตรวจหน้าท้องมากขึ้น อาการเกร็งจากความกลัว (voluntary guarding) จะลดลงทำให้ตรวจการกดเจ็บ (Tenderness) ได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามนี่เป็นเพียงการศึกษาในผู้ป่วยที่มารับบริการที่แผนกฉุกเฉินเท่านั้น
  • 59. การให้ยากลุ่ม Opioids ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน
    • การให้ยาระงับปวดในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลันรุนแรงนั้น สามารถให้ได้อย่างปลอดภัยโดยยึดหลักการดังนี้
      • 1. เริ่มใช้ยาขนาดน้อยและปรับขนาดยาขึ้นจนกว่าผู้ป่วยจะรู้สึกสบายขึ้นจนอยู่ในระดับที่พอทนได้ แต่ไม่ใช่เพื่อให้ผู้ป่วยหายปวดเลย
      • 2. ในระหว่างที่ให้ยาระงับปวดนั้น ต้องหาสาเหตุของอาการปวดไปด้วยกันโดยไม่รีรอ
      • 3. ผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นควรสังเกตอาการในห้องฉุกเฉินต่ออย่างน้อย 2-3 ชั่วโมง และหากจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลต้องให้คำแนะนำในการสังเกตอาการเสมอ
  • 60. 1.2. ยากลุ่ม NSAIDs (Nonopioid analgesic agents/ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
    • ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอนไซม์ Cyclooxygenase(COX) จึงทำให้เกิดผลลดการอักเสบ (Anti-inflammatory) ลดปวด (Analgesia) และลดไข้ (Anit-pyretic) ด้วยคุณสมบัติที่มีฤทธิ์หลายอย่างดังกล่าว ทำให้ NSAIDs ได้รับความนิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะในการระงับปวดที่มีสาเหตุมาจากการอักเสบ อย่างไรก็ตามผลข้างเคียงของ NSAIDs ก็มีอยู่มากมายและรุนแรง
  • 61. 1.2. ยากลุ่ม NSAIDs
    • ผลข้างเคียงของ NSAIDs (Side effect)
    • ทางเดินอาหาร (GI system) : เกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ง่ายขึ้น นับเป็นผลข้างเคียงของ NSAIDs ที่สำคัญและพบได้บ่อยที่สุด
    • ไต (Renal system) : ทำให้การทำงานของไตลดลงอาจถึงขั้นไตวายเฉียบพลันได้ ซึ่งโอกาสเกิดขึ้นอยู่กับขนาดที่ใช้ อายุ และโรคประจำตัวอื่นๆ ของผู้ป่วย
    • หัวใจและการไหลเวียน (Cardiovascular system) : ยาที่ยับยั้งเอนไซม์ COX-1 จะมีฤทธิ์ Anti-platelet แต่ยาที่ยับยัง COX-2 มากกว่า COX-1 จะมีฤทธิ์ตรงกันข้ามทำให้เกล็ดเลือดเกาะตัวง่ายขึ้น
  • 62. 1.2. ยากลุ่ม NSAIDs
    • ยากลุ่ม Selective COX-2 inhibitor
    • ปัจจุบันมีการพัฒนา NSAIDs ที่มีความจำเพาะต่อเอนไซม์ COX-2 เพื่อลดผลข้างเคียงทางด้านระบบทางเดินอาหารลง ในขณะที่มีฤทธิ์ระงับปวด และลดการอักเสบเท่าๆ เดิม ซึ่งมียาอยู่หลายตัวเช่น Celecoxib, Parecoxib, Valdecoxib เป็นต้น
  • 63. 1.2. ยากลุ่ม NSAIDs
    • ยากลุ่ม Selective COX-2 inhibitor
    • จากการศึกษาเปรียบเทียบกับ traditional NSAIDs พบว่า COX-2 inhibitor สามารถลดอัตราการเกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหารแบบไม่มีอาการ (Asymtomatic gastric irritation) ลงจาก 10-20% ( ใน traditional NSAIDs) เหลือ 3-10% ( ใน COX-2 inhibitor) แต่สำหรับแบบที่มีอาการเช่น gastric perforation, obstruction และ bleeding นั้นมีความแตกต่างกันน้อยมาก คือ 2-4% ใน traditional NSAIDs และ 0.5-2% สำหรับ COX-2 inhibitor
  • 64. 1.2. ยากลุ่ม NSAIDs
    • ยากลุ่ม Selective COX-2 inhibitor
    • เมื่อเปรียบเทียบกันแล้วการใช้ COX-2 inhibitor ถึงแม้ว่าจะลดอัตราการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารได้จริง แต่กลับเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้นดังที่กล่าวไปแล้ว ( ส่วนผลต่อการทำงานของไตนั้นเหมือนๆ กัน ) นอกจากนี้ COX-2 inhibitor ยังมีราคาแพงกว่าอย่างมาก โดยรวมแล้ว COX-2 inihibitor จึงไม่ได้ดีกว่า traditional NSAIDs นัก
  • 65. การใช้ยา NSAIDs และ Opioid
    • ในกรณีของอาการปวดจากการบีบตัวของท่อไตในผู้ป่วยที่มีนิ่วไตหรือท่อไต (renal colic) ยากลุ่ม NSAIDs นับเป็นยาหลักที่ใช้ในการระงับปวดได้เป็นอย่างดี แต่ในกรณีอาการปวดจากการบีบตัว ( colic) อื่นๆ รวมทั้งการบีบตัวของทางเดินน้ำดี ( billiary colic) นั้น การใช้ยาทั้ง NSAIDs และ Opioids ร่วมกันจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า อย่างไรก็ตามการใช้ NSAIDs นั้นแม้จะได้ผลดีในการระงับปวดและลดการอักเสบ แต่ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นมีมาก และมีความรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้ การใช้ยาในกลุ่มนี้จึงไม่ได้ปลอดภัยกว่าการใช้ยาในกลุ่ม Opioids
  • 66. 1.3. ยากลุ่ม Acetaminophen
  • 67. 1.3. ยากลุ่ม Acetaminophen
    • จัดเป็นยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ Opioids (Non-opioid analgesic) ที่ได้รับความนิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน เนื่องจากมีความปลอดภัยสูง มีฤทธิ์ทั้งลดไข้ (Anti-pyretic) ลดการอักเสบ (Anti-inflammation) และ ลดอาการปวด (Analgesia)
    • ขนาดที่ใช้ ในผู้ใหญ่อายุมากกว่า 12 ปีขึ้นไปใช้ 325mg-1,000mg ทุก 4-6 ชั่วโมง ส่วนในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี ใช้ 10-15mg/kg ทุก 4-6 ชั่วโมงแต่รวมแล้วต้องไม่เกิน 75mg/kg/day
  • 68. 1.3. ยากลุ่ม Acetaminophen
    • ผลข้างเคียงของ Acetaminophen นั้นพบน้อยมากเมื่อใช้ในขนาดปกติที่แนะนำ ได้แก่ อาการแพ้ , เม็ดเลือดขาวต่ำ (Neutropenia &Agranulocytosis) , เกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia)
    • ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) พบได้เมื่อให้ร่วมกับยากันชักบางตัวเช่น Phenytoin, Barbiturate และ Carbamazepine จะทำให้มีโอกาสเกิดภาวะพิษต่อตับ (Hepatotoxicity) ได้ง่ายขึ้น
  • 69. 1.4. ยาอื่น
    • นอกเหนือจากการรักษาด้วยยาต่างๆดังกล่าวมาแล้ว พบว่ายาอื่นๆซึ่งถึงแม้ไม่ได้มีฤทธิ์ระงับปวดโดยตรง แต่เมื่อให้ยาดังกล่าวร่วมกับการรักษาอาการปวดพบว่าทำให้บรรเทาอาการปวดได้ขึ้น ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ยาคลายกังวล (anxiolytics) ยาระงับชัก (anticonvulsants) ยาต้านเศร้า (antidepressants) และ ยาคลายกล้ามเนื้อ (skeletal muscle relaxers) เป็นต้น
  • 70. 1.4. ยาอื่น
    • ตัวอย่างของการใช้ยาในกลุ่มนี้ เช่น
      • การใช้ยากลุ่ม Benzodiazepine ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดร่วมกับความกังวล , มีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อร่วมกับมีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ
      • การใช้ยากันชัก และยาต้านเศร้า (Anticonvulsants and antidepressants) มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง
      • ยากลุ่ม (Amitriptyline and other tricylic anti-depressants) มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากเส้นประสาทอักเสบ
  • 71. 2.2 การแพทย์ทางเลือก (Complimentary and Alternative Pain therapy)
    • ความเจ็บปวดมีความซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับเรื่องของจิตใจ อารมณ์ และความรู้สึก การใช้ยารักษาอาการปวดเพียงอย่างเดียวอาจให้ผลในการบรรเทาปวดไม่ดีนัก การแพทย์ทางเลือก หรือ การรักษาหลายอย่างร่วมกัน เช่น การฝังเข็ม การฝึกการผ่อนคลาย ฯลฯอาจให้ผลในการรักษาความปวดได้ดีขึ้น จากการศึกษาของ James* พบว่าแม้ว่าจะให้ยาระงับปวดที่ดีที่สุดแล้วก็ตามสามารถที่จะรักษาอาการปวดได้ผลเพียงราวๆ 53% เท่านั้น อีก 47% ที่เหลือจำเป็นต้องอาศัยแนวทางอื่นๆร่วมกับการใช้ยารักษาอาการคือการแพทย์ทางเลือกและการรักษาร่วมอื่นๆนอกเหนือจากการใช้ยารักษาอาการปวดเพียงอย่างเดียว
    James ND, Knapp S. Complementary and Alternative Pain Therapy in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am. 23(2005):529-49.
  • 72. 2.2 การแพทย์ทางเลือก (Complimentary and Alternative Pain therapy)
    • การรักษาอื่นๆที่ช่วยในการบรรเทาอาการปวดในห้องฉุกเฉินได้แก่ การประคบน้ำแข็ง การดามเพื่อลดการขยับของอวัยวะที่มีการบาดเจ็บ โดยเฉพาะกระดูกและกล้ามเนื้อ จากการศึกษาของ Rusy และคณะ * พบว่าการประคบด้วยน้ำแข็งได้ผลดีในการลดความปวดจากการแทงสายสวนเข้าเส้นเลือดเมื่อประคบก่อนแทงสายสวน และการบาดเจ็บของกระดูกและข้อเฉียบพลัน
    Rusy LM, Weisman SJ: Complementary therapies for acute pediatric pain management. Ped Clinic NA 2000;47:589-599.
  • 73. 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    • การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่มารับบริการที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดที่เหมาะสม เริ่มต้นจากการมีความรู้ความเข้าใจในทางเลือกต่างๆที่มีอยู่สำหรับการรักษาความปวดทั้งการใช้ยาและการใช้ทางเลือกอื่นๆเสริมจากยาระงับอาการปวด ซึ่งพบว่าในปัจจุบันทั้งแพทย์ พยาบาลที่ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน และผู้ป่วยเองยังค่อนข้างขาดความรู้ในประเด็นดังกล่าว
  • 74. 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    • จากการศึกษาของ Guru และคณะ * พบว่า
      • แพทย์และพยาบาลห้องฉุกเฉินมักประเมินภาวะความเจ็บป่วยของผู้ป่วยต่ำกว่าระดับความรุนแรงของอาการปวดจริงๆของผู้ป่วย และ
      • ไม่มีการบันทึกระดับความปวดในผู้ป่วยที่มารับบริการด้วยอาการปวดเป็นจำนวนมาก
      • นอกจากนี้ยังพบว่ากว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการปวดไม่ทุเลาหรือบรรเทาภายหลังการรักษา
    Guru V, Dubinsky I.The patient vs. caregiver perception of acute pain in the emergency department. J Emerg Med 2000;18:7-1.
  • 75. 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    • จากการศึกษาอื่นโดย Chan * พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาอื่นๆนอกโรงพยาบาลที่แพทย์ไม่ได้สั่ง (over the counter medication) ไม่ว่าจะเป็นผลข้างเคียงหรืออันตรายต่างๆที่อาจเกิดจาการใช้ยาในกลุ่มนี้
    Chan E, Hall L, Ernest AA, Weiss SJ.Awareness and the use of over-the-counter pain medications: a survey of emergency department patients. South Med J 2002;95:529-535.
  • 76. 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    • การให้ความรู้ที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยก่อนจำหน่ายออกจากห้องฉุกเฉิน ควรครอบคลุมถึง
      • แนวทางในการควบคุมอาการปวดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย
      • เน้นให้ผู้ป่วยรับรู้อาการปวดมากกว่าการมีปฏิกิริยาต่ออาการปวด
      • ผู้ป่วยควรได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ใช้ในการควบคุมอาการปวดและทางเลือกอื่นๆที่เหมาะสม
  • 77. 3. การให้ความรู้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน
    • แพทย์ควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ เลือกใช้ยาในการควบคุมอาการปวด ตลอดจน แนวทางอื่นๆนอกเหนือจากยา ผู้ป่วยที่มีอาการปวดและบรรเทาอาการได้ดีหลังจากได้รับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินควรได้รับยาที่ควบคุมอาการได้ดีดังกล่าวนั้นต่อไป เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล นอกจากนี้ผู้ป่วยควรได้รับทราบ แผนการรักษา ตลอดจนผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย
  • 78. Thank you for your attention. [email_address]