PEDIATRIC EMERGENCY
                          สาหรับแพทย์เฉพาะทางห้องฉุกเฉิน

                                            ...
ตารางที่ 1
                                    (1) ยังไม่กลัวคนแปลกหน้า
a) เด็กวัยทารก (อายุต่ากว่า 1 ปี)
                ...
ตารางที่ 4
                                  (1) กลัวเลือด
d) เด็กวัยเรียน (อายุ 6-12 ปี)
                                ...
การประเมินผู้ป่วยเด็กในห้องฉุกเฉิน
แบ่งเป็น 4 ขั้นตอน เริ่มจาก ข้อ 1 ไป ข้อ 4 ที่ละขั้น ไม่ข้ามขั้นตอน ได้แก่
    1. GENER...
อาการแบบใดที่บ่งชี้ว่าเด็กคนนี้ TOXIC
            1. งอแง พ่อแม่อุ้มแล้วยังเอาไม่อยู่ แสดงถึง BRAIN PERFUSION ลดลง จนทาให้...
ไม่น้ามูก ไม่ท้องเสีย เราก็อย่าไปมั่วว่าเขาเป็นไข้หวัด และให้ยากลับบ้าน อย่างนี้ต้องส่งตรวจ
URINE EXAM จึงให้การวินิจฉัยได...
อย่างคือ พ่นยา BEDESONIDE การตัดสินใจให้ยา STEROID ในเด็กผู้ป่วย CROUP ระดับรุนแรง
ปานกลางขึ้นไป และให้สังเกตอาการอยู่สัก ...
GOLDEN PERIOD ไปแล้ว ทางออกของปัญหาจึงไม่ใช่แต่ห้อง LECTURE อย่างเดียว ในห้อง
ฉุกเฉินต้องมีระบบ COACHING ที่เข้มแข็ง โดยแพ...
References

1. Ralston M, Haxinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME. Pediatric
assessment; Pediatric advanced ...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

TAEM10: Pediatric Emergency

7,990

Published on

นพ.ธัญญณัฐ บุนนาค

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
7,990
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
211
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "TAEM10: Pediatric Emergency"

  1. 1. PEDIATRIC EMERGENCY สาหรับแพทย์เฉพาะทางห้องฉุกเฉิน นพ. ธัญญณัฐ บุนนาค สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ภารกิจหลักของแพทย์ในห้องฉุกเฉิน คือ ต้องประเมินอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย เด็กและให้การรักษาอย่างเร่งด่วนใน GOLDEN PERIOD นั้นให้ได้ โดยอาจจะวินิจฉัยโรคเบื้องต้น ได้ หรือบางรายก็ยังวินิจฉัยไม่ได้ซึ่งดูจะเป็นเรื่องน่าหนักใจมากกว่าแพทย์ที่อยู่ในหอผู้ป่วยใน ที่ พอจะทราบการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นบ้างแล้วถ้าผู้ป่วยเดินเข้ามาในห้องฉุกเฉินแล้ว บอกว่าตัวเอง เป็นโรคอะไรก็จะเป็นเรื่องง่ายสาหรับแพทย์ห้องฉุกเฉิน เพราะแค่เปิด CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ประจาห้องฉุกเฉิน ก็จะรักษาผู้ป่วยได้ตามนั้น ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยเด็กจึงเป็นเรื่องสาคัญ เป็นเรื่องของความเป็นความตาย โศกนาฏ- กรรมที่เกิดในห้องฉุกเฉินส่วนใหญ่ ก็เกิดเพราะแพทย์ที่อยู่เวรไม่ทราบว่าเด็กคนนี้อาการหนัก และ กาลังจะเสียชีวิตในอีกไม่กี่ชั่วโมงข้างหน้า ถ้าแพทย์ผู้นั้นทราบก็คงรีบช่วยเหลือดูแลรักษา ไม่ปล่อย ให้ GOLDEN PERIOD ในห้องฉุกเฉินนั้นผ่านไป เมื่อ GOLDEN PERIOD ผ่านไปแล้ว ผู้ป่วยเด็กก็ จะมี PERMANENT DAMAGE หรือ END ORGAN FAILURE ซึ่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญไม่ว่าสาขา ไหน ก็ไม่สามารถช่วยได้แล้ว ชีวิตการเป็นแพทย์ฉุกเฉินที่ดีนั้นจึงเป็นชีวิตที่น่ายกย่อง และทรง คุณค่าในการช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วยเด็ก ก่อนอื่นมาทบทวนกันดูก่อนว่าผู้ป่วยเด็กนั้นแตกต่างกับผู้ใหญ่อย่างไร ตามตารางที่ 1-5 แบ่งตามช่วงอายุ และในตารางที่ 6 แสดงถึง ANATOMY และ PHYSIOLOGY ของเด็ก ที่แพทย์ ห้องฉุกเฉินต้องตระหนักถึงความแตกต่างจากผู้ใหญ่
  2. 2. ตารางที่ 1 (1) ยังไม่กลัวคนแปลกหน้า a) เด็กวัยทารก (อายุต่ากว่า 1 ปี) (2) ไม่ชอบแยกออกจากพ่อแม่ (3) ไม่ต้องการถูกกดจากการให้ออกซิเจนด้วย mask (4) ต้องรักษาความอบอุ่นให้แก่ร่างกาย นิ้วมือของผู้ช่วยเหลือ หรือ stethoscope (5) อัตราการหายใจ สังเกตจากการเคลื่อนไหวของทรวงอกได้ (6) ตรวจ หัวใจ ปอด ก่อนตรวจอวัยวะระบบอื่น เพราะถ้าเด็ก ร้องดิ้นแล้วจะไม่สามารถฟังปอด และหัวใจได้ดี ตารางที่ 2 (1) ไม่ชอบให้แตะต้องตัว b) เด็กเล็ก (อายุ 1-3 ปี) (2) ไม่ชอบแยกจากพ่อแม่ (3) ไม่ชอบให้ถอดเสื้อผ้าออก (4) ไม่ชอบการถูกกดโดยออกซิเจน mask (5) มักคิดว่า การเจ็บป่วย การบาดเจ็บของตัวเอง เป็นการถูกทา โทษเพราะมีความผิด (6) กลัวเจ็บ (7) กลัวความเจ็บปวด (8) ตรวจร่างกาย จากลาตัวก่อน ศีรษะทีหลัง จะช่วยลดความ กลัวของเด็ก ตารางที่ 3 c) เด็กก่อนวัยเรียน ( อายุ 3-6 ปี) (1) ไม่ชอบให้แตะต้องตัว (2) ไม่ชอบแยกจากพ่อแม่ (3) ไม่ชอบให้ถอดเสื้อผ้าออก (4) ไม่ชอบการถูกกดโดยออกซิเจน mask (5) มักคิดว่าการเจ็บป่วย การบาดเจ็บของตัวเอง เป็นการถูก ทา โทษ เพราะมีความผิด (6) กลัวเลือด (7) กลัวความเจ็บปวด (8) กลัวความพิการถาวร (9) สุภาพ
  3. 3. ตารางที่ 4 (1) กลัวเลือด d) เด็กวัยเรียน (อายุ 6-12 ปี) (2) กลัวความเจ็บปวด (3) กลัวความพิการถาวร (4) สุภาพ (5) กลัวเสียรูปร่าง (พิการ) ตารางที่ 5 (1) กลัวพิการถาวร e) วัยรุ่น (อายุ 12-18 ปี (2) สุภาพ (3) กลัวเสียรูปร่าง (พิการ) (4) ดูแล เด็กวัยรุ่นให้เหมือนผู้ใหญ่ (5) ให้ความเฉพาะตัวแก่เด็กวัยรุ่นในบางโอกาส ตารางที่ 6 1. ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเด็กที่ 1. หลอดลมเด็กมีขนาดเล็ก ถูกอุดตันโดยเสมหะได้ง่าย เกี่ยวข้องกับ กายวิภาคและสรีระ 2. ลิ้นใหญ่เมื่อเทียบกับกระดูกขากรรไกรซึ่งเล็ก ทาให้ลิ้นตกอุด ตันทางเดินหายใจ ได้ง่ายในผู้ป่วยหมดสติ ของเด็ก 3. ไม่ควรใช้ท่าแหงนคอในเด็กเพราะจะไม่ช่วยให้ทางเดิน หายใจเปิดโล่ง 4. เด็กทารก ใช้จมูกช่วยในการหายใจมาก การดูดเสมหะ, น้ามูก ในช่องจมูกและโพรงจมูก จะช่วยการหายใจได้มาก 5. เด็กสามารถปรับตัวเพื่อช่วยเหลือตัวเองได้ดี ในระยะหนึ่ง เช่น a) การปรับตัวช่วยเหลือการหายใจ โดยเพิ่มอัตรา การหายใจ b) อย่างไรก็ตามการปรับตัวเมื่อทาต่อไปไม่ได้ จะ เข้าสู่ภาวะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้อย่างรวดเร็ว เช่น เมื่อเพิ่มอัตราการหายใจ ถึงระยะเวลาหนึ่ง จะมีหน้าอกบุ๋ม เริ่มบุ๋มจากร่องเหนือกระดูกสัน หน้าอก ต่อมาถ้าเป็นมากขึ้นจะเห็นบุ๋มที่กระดูก ซี่โครงและลิ้นปี่ ตามลาดับ 6. กลัวการเสียเลือด
  4. 4. การประเมินผู้ป่วยเด็กในห้องฉุกเฉิน แบ่งเป็น 4 ขั้นตอน เริ่มจาก ข้อ 1 ไป ข้อ 4 ที่ละขั้น ไม่ข้ามขั้นตอน ได้แก่ 1. GENERAL ASSESSMENT ใช้ตาดู หูฟังอย่างรวดเร็วไม่กี่วินาที โดยจับประเด็นให้ได้ 3 อย่างคือ APPEARANCE, WORK OF BREATHING และ CIRCULATORY โดย จุดประสงค์ในข้อ 1 นี้เพื่อดูว่าเด็กอาการหนักจนต้อง CPR เดี๋ยวนั้นหรือไม่ 2. PRIMARY ASSESSMENT ใช้ “ABCED” APPROACH 3. SECONDARY ASSESSMENT คือ ซักประวัติตรวจร่างกายตามระบบ 4. TERIARY ASSESSMENT ใช้เครื่องมือ หรือ LAB ช่วยตัดสินใจ รายละเอียดเรื่องการประเมิน แต่ละข้อได้พูดคุยให้ฟังแล้วจะไม่ขอกล่าวในที่นี้ สาหรับ การให้การรักษาในห้องฉุกเฉินก็จะให้การรักษาตามรายทางที่ประเมินได้ควบคู่กันไปเลย ไม่ต้องรอ ให้ประเมินจบก่อน และเมื่อประเมินจบ หรือได้ DIAGNOSIS แล้ว ก็ไม่ใช่เรื่องยากของแพทย์ห้อง ฉุกเฉิน เพราะสามารถเปิด CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ประจาห้องฉุกเฉินดูได้ COMMON PRESENTING SYMPTOMS ของเด็กในห้องฉุกเฉิน อาการที่พ่อแม่พาเด็กมาให้แพทย์ห้องฉุกเฉินตรวจที่สาคัญ และพบบ่อยมีไม่เกิน 10 เรื่อง เริ่มจากเรื่องที่พบบ่อยเรียงลงไป ได้แก่ 1. ไข้สูง เรื่องไข้สูงเป็นปัญหาหนักอกสาหรับแพทย์ห้องฉุกเฉิน เพราะไม่มีตาราเล่มไหนบอก ว่า ไข้สูงแค่ไหนเป็นเรื่องฉุกเฉิน แล้วยังต้องเสียเวลาต่อล้อต่อเถียงกับพ่อแม่อีกว่าฉุกเฉินของหมอ กับของพ่อแม่ไม่เหมือนกัน เอาเป็นอันว่าชาตินี้พวกเราเกิดมาเป็นหมอ เกิดมาชาตินี้ก็ตั้งใจมารักษา คนไข้อยู่แล้ว ยิ่งเราเป็นหมอห้องฉุกเฉิน ก็ให้ถือว่าผู้ป่วยเด็กเข้ามาตรวจเรื่องไข้ในห้องฉุกเฉิน เป็น เรื่อง ACUTE ILLNESS ซึ่งฉุกเฉินในความรู้สึกพ่อแม่ ถ้าเราได้ตรวจผู้ป่วย LEVEL ที่หนักกว่า เสร็จแล้ว ก็ช่วยตรวจเด็กกลุ่มนี้ด้วย ดีกว่าเสียเวลาไปบอกเขาว่าไม่ฉุกเฉินแล้วไม่ตรวจ ให้เขามา ใหม่วันรุ่งขึ้น เราเคยมีกรณีศึกษาเรื่องเด็กที่ไข้สูงมากกว่า 40 C ซึ่งแพทย์ตรวจแล้วให้กลับบ้าน ต่อมาเด็กมีอาการทรุดลง และเสียชีวิต ซึ่งมีกระแสสังคมสะท้อนกลับมายังแพทย์ว่าทาไมปล่อยเด็ก ไข้สูงให้กลับบ้านไม่รับไว้รักษา เรื่องนี้มีข้อสรุปว่าไข้สูงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการ ADMIT แต่ ไข้สูงมากขนาดนี้ จะเป็นตัวเตือนแพทย์ว่าให้ตรวจละเอียดมากขึ้น และอาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติ- การเพิ่มเติมและถ้าไข้สูงมากร่วมกับอาการ TOXIC จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการ ADMIT
  5. 5. อาการแบบใดที่บ่งชี้ว่าเด็กคนนี้ TOXIC 1. งอแง พ่อแม่อุ้มแล้วยังเอาไม่อยู่ แสดงถึง BRAIN PERFUSION ลดลง จนทาให้ เขาจาคนที่เคยดูแลอยู่ประจาไม่ได้ 2. ซึมมาก 3. SEVERE DEHYDRATION 4. ตัวเขียว, ตัวลาย ขอเน้นว่าตัวลายเป็น SIGN ของ SHOCK ในเด็ก ซึ่งมีข้อแตกต่าง ระหว่างตัวลายแบบ SHOCK กับ ตัวลายตามปกติของเด็ก คือ ถามพ่อแม่เขาว่าก่อนเจ็บป่วยตัวลาย แบบนี้หรือไม่ และคลาชีพจรดู ถ้าเด็กตัวลายปกติ ชีพจรก็ยังคลาได้แรงเป็นปกติ 5. เสียงร้องไห้แบบกรีดร้องโหยหวน ซึ่งแสดงว่าอาจมีภาวะเลือดออกในสมอง หรือ ติดเชื้อในสมอง 6. เด็กยังเล่น ยังยิ้มกับแพทย์ผู้ตรวจได้ไหม ถ้ายังยิ้มได้ มักไม่มีอาการหนักมาก ตัวช่วยทั้ง 6 ข้อ จะช่วยแพทย์ห้องฉุกเฉินประเมินว่า เด็กคนนี้ TOXIC ไหม สมควร ต้อง ADMIT ไหม ประเด็นเรื่องเด็กเป็นไข้ที่ท้าทายแพทย์ห้องฉุกเฉินยังมีอีก คือ เราตรวจแล้วคิดว่าไม่น่า มีอะไรให้ยากินกลับบ้าน แต่ภายหลังกลายเป็น 3 โรคที่ทาความลาบากใจให้เราคือ 1). ไข้เลือดออก 2). CNS INFECTION 3). URINARRY TRACT INFECTION จึงเป็นคาถามต่อมาว่าจะมีตัวช่วยบอกไหมว่าใช้แบบไหนจะกลายเป็น 3 โรคดังกล่าว 1. ไข้เลือดออก ถ้าเป็นระยะ TOXIC ซึ่งมี CRITERIA ครบ 5 ใน 6 ข้อ ก็ไม่เป็น ปัญหาการวินิจฉัยสาหรับแพทย์ห้องฉุกเฉิน แต่ถ้าเป็นระยะไข้ ตัวช่วยคือ FEVER WITHOUT OBVIOUS SIGNS OF OTHER INFECTION คือไข้อย่างเดียวไม่ไอ ไม่น้ามูก ไม่ท้องเสีย, ไม่มี แผล ถ้าอยู่ในดินแดนที่มีไข้เลือดออกระบาด ซึ่งน่าสงสัย เรามี 2 CLINICAL TOOLS ที่ช่วยวินิจฉัย ไข้เลือดออกระยะแรกคือ POSITIVE TOUNIGUET TEST และ CBC มี WBC ต่ากว่า 5,000 เซล อย่างไรก็ตามถ้าเราไม่แน่ใจให้มอบใบนัดให้พ่อแม่พามาตรวจวันรุ่งขึ้น หรืออย่างช้าใน DAY 4 ของไข้ ซึ่งอาการของโรคไข้เลือดออกจะชัดเจน การเขียนส่งมอบใบนัดให้คนไข้จะแสดงถึงความ ห่วงใยของแพทย์ห้องฉุกเฉินต่อเด็ก 2. CNS INFECTIOIN ถ้าเด็กมีไข้ และซึมมากผิดปกติ แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องให้เวลา ตรวจ NEURO SIGNS โดยละเอียด ซึ่งใช้เวลาไม่มากเลย ตรวจ MENIGEAL SIGNS ในเด็กเล็ก โดยใช้ BRUZINSKI’S SIGN และ ตรวจ LONG TRACT SIGNS โดยตรวจ ANKLE CLONUS และเคาะ DEEP TENDON REFLEX 3. URINARY TRACT INFECTION แพทย์ห้องฉุกเฉินจะไม่มีการทราบได้ว่าเด็กมี ไข้แบบไหนจะเป็น UTI เพราะเด็กเล็กไม่สามารถตอบได้ว่าปัสสาวะแสบขุ่น และแพทย์ก็ตรวจ COSTRO VERTEBRAL TENDERNESS ในเด็กเล็กไม่ได้อีก มีวิธีเดียวคือ ถ้าเด็กมีไข้ โดยไม่ไอ
  6. 6. ไม่น้ามูก ไม่ท้องเสีย เราก็อย่าไปมั่วว่าเขาเป็นไข้หวัด และให้ยากลับบ้าน อย่างนี้ต้องส่งตรวจ URINE EXAM จึงให้การวินิจฉัยได้ 2. อาการหอบ เด็กที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการหอบนั้น เมื่อผ่านขั้นตอนการประเมินทั้ง 4 ข้อ ตามลาดับแล้ว ผลจะออกมาเป็นคาวินิจฉัยโรคบ่อยๆ เรียงตามลาดับได้แก่ PNEUMONIA ASTHMA ACUTE BRONCHIOLITIS (ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี) CROUP การวินิจฉัยโรค PNEUMONIA ในเด็กต่างจากผู้ใหญ่ตรงที่ ใช้อัตราการหายใจมาช่วย คือ การหายใจเร็ว ในอัตราถี่มากกว่า 40, 50, 60 ครั้งต่อนาที ในเด็กอายุ 1-5 ปี, 2 เดือน – 1 ปี และ แรกเกิด – 2 เดือน ตามลาดับ โดยที่ตรวจเสียงปอดอาจฟังไม่ได้ CREPITAITON การตัดสินใจ ADMIT PNEUMONIA ในเด็ก ใช้หลักการว่าเด็ก NEED OXYGEN THERAPY เพราะมี HYPOXIA ซึ่งดูจากการตรวจร่างกายมี LOWER CHEST INDRAWING ก็สมควรให้ ADMIT เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ที่เข้ามาห้องฉุกเฉินด้วยอาการหอบ ฟัง LUNGS ได้เสียง WHEEZ (FIRST TIME WHEEZ ไม่เคยหอบมาก่อน) ส่วนใหญ่ประมาณ 70% มักเป็น ACUTE BRONCHIOLITIS ตาม GUIDELINE แนะนาพ่นยา SALBUTAMAL RESPIRATORY SOLUTION ถ้าไม่ดีขึ้นซ้าได้อีก 1 ครั้ง ถ้ายังไม่ดีขึ้น แนะนาให้ลองพ่นยา ADRENALIN ซึ่งอาจ ได้ผลดีขึ้น ผู้ป่วยเด็ก ASTHMA มักไม่มีปัญหาในการวินิจฉัยในห้องฉุกเฉิน เมื่อได้ CLINICAL CRITERIA ครบ คือ RECURRENT WHEEZ เป็นครั้งที่ 4 เป็นต้นไป, มีประวัติครอบครัว, มี ประวัติ ATOPY และ RESPONSE BRONCHODILATOR การรักษาก็ตรงไปตรงมาตาม GUIDELINE ที่พบเป็นปัญหาในห้องฉุกเฉิน คือ DELAYED TREATMENT, การตัดสินใจให้ STEROID ช้าไปอาจส่งผลกระทบกับการรักษา แพทย์ห้องฉุกเฉินควรนัดผู้ป่วย DESSISTENT ASTHMA เข้าคลินิกภูมิแพ้ หรือคลินิกเด็ก เพื่อการรักษาต่อเนื่อง จะได้ลด EMERGENCY ROOM VISIT เด็กหอบที่เป็นโรค CROUP บางราย ได้รับการวินิจฉัยพลาดไปเป็น ASTHMA ใน บางครั้งที่ผู้ป่วยมาในห้องฉุกเฉิน ซึ่งไม่น่าจะพลาด ถ้าได้ CLINICAL CRITERIA ครบได้แก่ HOARSENESS, BARKING COUGH, STRIDOR และ RETRACTION อาจส่ง FILM LATERAL NECK เพื่อดู SUBGLOTTIC STENOSIS หรือไม่จาเป็นต้องส่ง FILM ก็ได้ การรักษาขั้นแรกต้อง ประเมิน CROUP SCORE ตาม GUIDELINE ในห้องฉุกเฉิน ถ้าเป็นแบบไม่รุนแรง พ่นยา ADRENALIN ก็จะดีขึ้น ถ้ารุนแรงปานกลางก็เพิ่มยาฉีด DEXAMETHASONE หรือทางเลือกอีก
  7. 7. อย่างคือ พ่นยา BEDESONIDE การตัดสินใจให้ยา STEROID ในเด็กผู้ป่วย CROUP ระดับรุนแรง ปานกลางขึ้นไป และให้สังเกตอาการอยู่สัก 1 คืน จะช่วยลด ADMISSION ลงได้มาก 3. อาการอาเจียน ผู้ป่วยเด็กที่เข้ามาห้องฉุกเฉินด้วยเรื่องอาเจียน สาเหตุส่วนใหญ่ ACUTE GASTRITIS ซึ่งในความรู้สึกของแพทย์มักคิดว่าไม่รุนแรง, ไม่น่าพามาห้องฉุกเฉิน แต่ในความรู้สึกของพ่อแม่ เมื่อลูกอาเจียนมักจะพามาห้องฉุกเฉินทันที เพราะหลังอาเจียน เด็กจะมีภาวะ SYMPATHETIC OVERACTIVITY ทาให้เด็กดูหน้าซีด มือเท้าเย็น ถ้ารู้เขารู้เราแบบนี้จะเข้าใจและไม่โกรธเขา ข้อ ควรระวังสาหรับแพทย์ห้องฉุกเฉิน คืออย่าเพลิดเพลินวินิจฉัยอาเจียนเป็น ACUTE GASTRITIS เสียหมด มี 3 โรคที่เราต้องระมัดระวังในเด็กอาเจียนว่าจะวินิจฉัยผิดพลาดหลุดไปได้ คือ 1. ภาวะลาไส้อุดตัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่พบบ่อยในเด็กเล็กช่วง INFANT คือโรค INTUSSUSCEPTION ซึ่งกุมารศัลยแพทย์ สถาบันสุขภาพเด็กฯ มักจะเน้นย้าถึงหลักการ วินิจฉัยโรคนี้ว่ามี 3 ข้อ คือ อาเจียน, อาเจียน และอาเจียน ดังนั้นควร RECTAL EXAM คลาก้อนใน ท้อง หรือส่ง X-RAY ดู SIGN OF OUT OBSTRUCTION 2. อาเจียนจาก INCREASE INTRACRANIAL PRESSURE เช่น เนื้องอกในสมอง ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษในเด็กที่อาเจียนมาหลายวันแล้ว ไปหาหมอหลายแห่งแล้วยังไม่หาย เพราะถ้าเป็นแค่ VIRAL GASTRITIS ควรจะหายแล้ว ควรให้เวลาตรวจ NEURO SIGNS ให้ ละเอียด 3. อาเจียนจาก CNS INFECTION พวกนี้จะมีไข้สูง ซึมร่วมด้วย 4. ถ่ายเหลว  อาเจียน การวินิจฉัยและรักษาตรงไปตรงมาตาม GUIDELINE ในเด็กเล็กที่เป็น VIRAL DIARRHEA จะมีประวัติไข้หวัดนามาก่อน 2-3 วัน ตามด้วยอาเจียน ตามด้วยถ่ายเหลวเป็นน้า ท้องอืด ก้นแดง ตามลาดับ การเปลี่ยนนมเป็น NON LACTOSE FORMULA ให้ผู้ป่วย VIRAL DIARRHEA จะช่วยลดอัตราการเกิด ER REVISIT 5. SHOCK ผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยอาการ SHOCK ในห้องฉุกเฉิน ที่พบบ่อยยังเป็น HYPOROLUMIC SHOCK จาก ACUTE GASTROENTERITIS ตามด้วย SEPTICEMIC SHOCK และที่ไม่เหมือน ตาราในต่างประเทศ คือ SHOCK จากไข้เลือดออก เท่าที่ผ่านมา ปัญหาที่เกิดขึ้นในห้องฉุกเฉิน ไม่ใช่เกิดจากองค์ความรู้ว่าผู้ป่วยเด็ก SHOCK รักษาอย่างไร เพราะถ้าออกข้อสอบเรื่องรักษา SHOCK ทุกคนตอบได้หมด ปัญหาอยู่ที่ว่า ผู้ป่วยเข้ามาในห้องฉุกเฉินแล้ว แพทย์ไม่รู้ว่าผู้ป่วย SHOCK หรือกว่าจะรู้ก็สายเสียแล้ว คือผ่านพ้น
  8. 8. GOLDEN PERIOD ไปแล้ว ทางออกของปัญหาจึงไม่ใช่แต่ห้อง LECTURE อย่างเดียว ในห้อง ฉุกเฉินต้องมีระบบ COACHING ที่เข้มแข็ง โดยแพทย์อาวุโสกว่าต้องคอยชี้ว่า ผู้ป่วยแบบนี้เข้า เรียกว่า SHOCK แล้วนะ ให้น้าเกลือแบบนี้ไม่พอนะ เพื่อให้แพทย์คนอื่นและพยาบาลจบใหม่ ได้ เห็นได้ตระหนักในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงในห้องฉุกเฉิน ถ้าขาดการ COACHING ที่ดีก็ไม่มีทางที่ องค์ความรู้ในห้อง LECTURE จะมาเชื่อมโยงถึงผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินได้ วิธี EARLY DETECTION ของ SHOCK ในระยะแรก หรือ COMPENSATED SHOCK เราใช้ TACHYCARDIA คือ HEART RATE มากกว่า 180 ครั้งต่อนาทีในเด็กอายุต่ากว่า 8 ปี และมากกว่า 160 ครั้งต่อนาทีในเด็กอายุมากกว่า 8 ปี ถ้าพบแบบนี้ก็รีบรักษา SHOCK โดยให้ น้าเกลือ FULL STRENGTH ที่ไม่มีน้าตาล เช่น 0.9% NSS, RATE 20 ml/kg/DOSE ทันที่ โดยไม่ รอให้ BLOOD PRESSURE DROP เพราะถ้า LATE ไปจนถึง HYDOTENSION แล้วจะแก้ไขให้ ฟื้น SHOCK ได้ยากกว่า ในผู้ป่วยเก่า ใช้สูตร SYSTOLIC BLOOD PRESSURE ที่เรียกว่า DECOMPENSATED SHOCK คือ 70+ (2 x อายุ, ปี)
  9. 9. References 1. Ralston M, Haxinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME. Pediatric assessment; Pediatric advanced life support; American academy of pediatric and american Heart Association 2005: 1-32 2. Carcillo JA, Daris AL, Zaritsky A, Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA, 1991; 266(9):1242-1245 3. ธัญญณัฐ บุนนาค. Pediatric Emergency ; ตาราปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย เล่ม 1 สถาบัน สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี, สานักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร พ.ศ.2549 : 48-54 4. American acddemy of pediatrics. Access to pesiatric emergency medical care. Pediatrics 2000; 114:356-60

×