Tatalaksana osteoporosis komprehensif

1,317 views
1,189 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,317
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tatalaksana osteoporosis komprehensif

  1. 1. AbstractThe Management of Osteoporosis(Efficacy and safety)Rachmat G WachjudiIndonesian Rheumatism Association (Bandung)Osteoporosis is a systemic disease characterized by low bone mass and microarchitectural deteriorationof bone tissue, resulting in an increased risk of fracture. The level of bone mass can be estimated bymeasuring bone mineral density (BMD) using dual X-ray absorptiometry (DXA), but its measurementdoes not capture all the risk factors for fracture. Quantitative changes in skeletal turnover can beassessed easily and non-invasively by the measurement of serum and urinary biochemical markers; themost sensitive markers include serum osteocalcin, bone specific alkaline phosphatase, the N-terminalpropeptide of type I collagen for bone formation, and the crosslinked C- (CTX) and N- (NTX) telopeptidesof type I collagen for bone resorption.The measurement of the urinary ratio of native (alpha) toisomerized (beta) CTX - an index of bone matrix maturation - has been shown to be predictive offracture risk independently of BMD and bone turnover. Therefore, the combined use of BMDmeasurement and biochemical markers is helpful in risk assessment, especially in those women who arenot identified as at risk by BMD measurement alone. Levels of bone markers decrease rapidly withantiresorptive therapies, and the levels reached after 3-6 months of therapy have been shown to bemore strongly associated with fracture outcome than changes in BMD. Preliminary studies indicate thatmonitoring changes of bone formation markers could also be useful to monitor anabolic therapies,including intermittent parathyroid hormone administration and, possibly, to improve adherence totreatment. Thus, repeated measurements of bone markers during therapy may help improve themanagement of osteoporosis in patients.Keywords : osteoporosis – management – bone biomarkers - Bandung
  2. 2. Tatalaksana Osteoporosis(Efikasi dan keamanan)Rachmat Gunadi WachjudiPerhimpunan Reumatologi Indonesia (Cabang Bandung)Diagnosis osteoporosis didasarkan atas pemeriksaan kuantitatif kepadatan masa tulang (BMD). BMDpada kolumna femoris biasanya dijadikan acuan. Dengan berbagai pertimbangan, diagnostic thresholddibedakan dengan intervention threshold. Hal ini berkaitan dengan kenyataan bahwa risiko fraktur akanmeningkat sesuai dengan pertambahan usia, walaupun dalam nilai T yang sama. Faktor lain yang turutmenentukan intervension threshold adalah keberadaan faktor risiko klinis (CRF) serta untung rugipemberian terapi.Jenis pemeriksaan yang diperlukan tergantung pada derajat penyakit, umur dan adanya fraktur.Anamnesis, pemeriksaan fisik dan berrbagai pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyingkirkanpenyakit yang menyerupai osteoporosis, mengungkap penyebab osteoporosis dan faktor yangberkaitan, menilai risiko fraktur berikutnya dan memilih pengobatan yang paling sesuai untuk pasienyang bersangkutan. Pemeriksaan penunjang yang relevan dilakukan meliputi hematologi, laju endapdarah, CRP, kalsium serum, albumin, kreatinin, tes faal hati. Fungsi tiroid, BMD. Prosedur lain jika andaindikasi meliputi foto ronsen vertebra torako-lumbal AP-lateral, elektroforesis protein, protein BenceJones, kadar hormone testosterone, SHBG, FSH, LH. Prolaktin, kortisol urin, sidik tulang radionuklida,petanda daur tulang (bone turnover markers) dan ekskresi kalsium urin.Biomarker tulang dapat digunakan untuk diagnostik, penatalakasanaan, perkiraan risiko fraktur danmonitoring terapi. Derajat masa tulang dapat terukur dengan BMD DXA, namun pengukuran tersebuttak dapat menangkap setiap faktor risko frakturperubahan kuantitatif pada skeletal turnover dapatdinilai secara noninvasive dengan pemeriksaaan biomarker di serum dan urin; marker yang sensitivemeliputi osteocalcin serum, bone specific alkaline phosphatase, N-terminal propeptide of type I collagenuntuk bone formation, dan crosslinked C- (CTX) dan N- (NTX) telopeptides of type I collagen untuk boneresorption. Pengukuran rasio native (alpha) : isomerized (beta) CTX urin– yang merupakan indekskematangan matrks tulang – merupakan predictor risiko fraktur independen tak terkait dengan BMDdan bone turnover. Dengan demikian, kombinasi antara BMD dan biochemical markers sangatmembantu penilaian risiko, terutama pada pasien yang tak terdeteksi risiko frakturnya denganpengukuran BMD saja. Kadar bone markers akan menurun dengan cepat pada pasien yang diberikanterapi antiresorptive, dan kadar yang terukur setelah 3-6 bulang pengobatan terkait lebih erat denganrisiko fraktur disbanding perubahan BMD. Penelitian pendahuluian juga membuktikan formationmarkers juga berguna untuk monitor terapi anabolik, termasuk parathyroid hormone dan mungkinberguna untuk memperbaiki kepatuhan terapi. Dengan demikian pengukuran berulang bone markersselama pengobatan dapat membantu meningkatkan tatalaksana osteoporosis pada pasien.Sampai dengan saat ini di Negara kita belum ada kebijakan yang menetapkan perlunya skriningosteoporosis dan risiko fraktur pada populasi. Selama ini pasien teridentifikasi secara kebetulan jikapasien berkunjung untuk penyakit lain, namun pada pasien tersebut terdapat riwayat fraktur fragilitas
  3. 3. dan teridentifikasi CRF. Beberapa faktor tidak berkaitan dengan BMD, sedangkan faktor lain (sepertipenyebab-penyebab osteoporosis sekunder) berkaitan dengan BMD.Faktor-faktor risiko klinis (CRF) meliputi: umur, indeks masa tubuh rendah, fraktur fragilitas terutamahip, spine dan wrist terfmasuk fraktur morfometerik, riwayat orang tua dengan fraktur, sedangmenggunakan steroid (lebih dari 3 bulan), merokok, alkohol, penyebab osteoporosis sekunder sepertiRA, hipogonadisme, imobilitas lama, transplantasi organ, DM tipe1, penyakit GIT, penyakit hati kronik,COPD dan riwayat jatuh. Factor risiko fraktur harus dicari pada wanita pasca menaopause dan priaberumur 50 tahun atau lebih.- Wanita dengan fraktur terdahulu dipertimbangkan untuk diberikan terapi tanpa assessmentlebih lanjut, namun demikian BMD dianjurkan bagi pasca menopause awal.- Dengan adanya CRF lainnya, kemungkinan fraktur osteoporotic dalam 10 tahun ditentukanberdasarkan FRAXX (www.shef.ac.uk/FRAX). Pasien dibawah threshold, diobservasi kemudian,pasien anatara lower dan upper tresholddipertimbangkan pemeriksaan BMD, sedangkan pasiendiatas upper threshold, mulai diberikan terapi.- Pada pasien yang telah diperiksa BMD, sebaiknya dihitung kembali risiko frakturnya denganFRAXX untuk pertimbangan pemberian terapi.Skema yang menunjukkan interaksi berbagai faktor dalam terjadinya fraktur sebagai berikut:FractureBoneStrengthMaterialPropertiesRemodelingFallsShape &ArchitectureExercise &LifestyleHormonesNutritionBoneMassPosturalReflexesSoft TissuePaddingReproduced with permission from Heaney RP. Bone 33:457-465, 2003Factors Leading to Osteoporotic Fracture:Role of Bone Remodeling2004PenatalaksanaanMasa tulang pada usia tertentu ditentukan oleh puncak masa tulang, kecepatan penurunan masa tulangsesuai umur, dan pada wanita ditentukan oleh kapan dan sudah berapa lama terjadi menopause Faktorgenetik tak dapat dimanipulasi, namun demikian kita dapat mengatur faktor nutrisi dan lingkungan.Intervensi farmakologik pada pasien dengan risiko merupakan iupaya pencegahan yang baik. Perlakuakini terutama ditujukan kepada mereka dengan kelompok umur 50-65 dengan T score <-3,0 atau dengan
  4. 4. T score <-d,5 dengan adanya factor risiko lainnya (terutama fraktur fragilitas), dan mereka yangberumur >65 tahun dengan T score <-2,5 tanpa harus ada factor risiko lainnya.KalsiumSuplementasi kalsium sangat dinutuhkan oleh mereka dengan diet rendah kalsium (yakni kurang asupanproduk susu, sayuran hijau, kacang, buah dll). Masih belum ada kata sepakat apakah suplementasikalsium saja mempunyai pengaruh dalam pencegahan bone loss damn mencegah terjadinya frakturpada dewasa muda.Pada wanita pasca menopause, suplemetasi kalsium terbukti dapat menurunkan kecepatan penurunanBMD. Pemberian kalsium dan vitamin D pada pasien osteoporosis lansia dapat mecegah penurunanmasa tulang dan risiko fraktur tulang kortikal.Kalsium dianjurkan pada mereka yang sudah jelas osteoporosis, asupan kalsium rendah (<400mg/hari)dan suplemen bagi lansia yang sedang mendapatkan obat antiresorptif.ExerciseTerdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktifitas fisik dapat menurunkan kecepatan hilangnyamasa tulang pada menopause. Aktivitas yang dilakukan harus weight bearing.Terapi Sulih hormone (HRT)Terapi sulih estrogen merupakan cara efektif mencegah bone loss pada wanita menopause penambahanprogesterone mengurangi endometrial shedding dan meminimalisir risiko hyperplasia dan neoplasia.Dosis minimum estrogen peroral adalah 2 mikrogram/hari dan estrogen terkonyugasi 0,625mg/hari.Penelitian menunjukkan adanya risiko relative kanker mammae 1,3-1,4 pada wanita > 60 tahun yangmenggunakan HRT > 10 tahun. Belum cukup bukti yang kuat bahwa progesterone dapat menurunkanrisiko ini. HRT harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan hipertensi. HRT juga diketahuibersifat kardioprotektif dengan menurunkan kadar kolesterol. Hal yang lain yang harus diperhatikanadalah risiko terjadinya DVT walaupun risikonya kecil yakni 20 kasus/100.000 pengguana HRT/tahunPengobatan Established OsteoporosisPenelitian terhadap berbagai obat osteoporosis menunjukkan kemampuannya untuk menurunkan 40-50% risiko fraktur fragilitas baik vertebra maupun hip pada wanita dengan established osteoporosis.Bisphosphonate saat ini merupakan obat yang paling sering dipergunakan pada pasien osteoporosis.Obat ini tegolong senyawa anti resorptif yang tersu dikembangkan baik untuk pemakaian oral maupunparenteral. Pada umumnya senyawa ini cukup aman, namun harus berhati-hati bagi yang terdapatgangguan ginjal dan refluks esophagus dan hernia hiatus. Harus diberikan dalam keadaan perut kosongkarena absorpsinya yang buruk. Disertai pemberian kalsium 800-1000mg dan vitamin D 400-800 IU.Dari berbagai penelitian dan laporan kasus yang dimuat diberbagai jurnal, kita bisa simpulkan bahwauntuk efektivitas pengobatan osteoporosis vertebrae sudah sama disepakati signifikansinya. Beberapabisphosphonate seperti Ibandronate masih menunggu hasil penelitian mengenai efektivitasnya terhadapnon vertebral fracture.Hal yang patut menjadi perhatian kita dalam penatalaksanaan osteoporosis dan pencegahan frakturadalah kepatuhan pasien dalam menggunakan obat-obatan; karena pengobatan osteoporosis tidak
  5. 5. seperti obat anti nyeri yang dapat dirasakan khasiatnya secara sybyektif oleh pasien. Untuk ituperusahaan farmasi berlomba mengembangkan sediaan bisphosphonate baik dalam interval pemakaianmaupun dalam route pemberian obat. Sampai tahun 2002, sediaan bisphosphonate umumnya masihdiberikan secara once daily, cara pemberian seperti ini hanya dapat dipatuhi oleh sebgian kecil (30%)pasien yang bertahan menggunakan selama 1 tahun. Setelah itu sediaan ada yang bisa digunakanseminggu sekali, sebulan sekali per oral, dan 3 bulan sekali intra vena, serta setahun sekali denganinfuse.Selain issue mengenai persamaan dan perbedaan efek terapeutik, pada kelompok bisphosphonate jugaterdapat beberapa laporan yang mengangkat masalah osteonecrosis of the jaws (ONJ), oesophagealcancer, atypical fracture, renal safety, dan fibrilasi atrium.Yang juga belum mendapatkan kesepakatan adalah mengenai berapa lama seseorang boleh diberikanterapi bisphosphonate. Pendapat para akhli masih beragam dalam hal ini. Dalam menentukan berapalama terapi bisphosphonate aman diberikan, didasarkan pada derajat risiko fraktur pada masing-masingpasien. Berikut salah satu yang dapat kita gunakan sebagai pedoman, sebelum ada consensus yanguniversalKalsitonin sama efektivitasnya dengan HRT dalam pencegahan bone loss pada wanita menopause.Diberikan sebagai alternative HRT jika ada kontra indikasi atau tidak akseptabel. Kalsitonin jugamempunyai efek mengurangi bone pain pada frakturStrontium Ranelate dengan dosis 2g/hari dapat dijadikan pilihan pertama bagi mereka yang terdapatkontraindikasi pemakaian bisfosfonat. Dapaty menurunkan risiko fraktur hip dan vedrtebra sebesar 36-41%. Yang perlu diperhatikan, strontium berikatan dengan tulang dan dapat memberikan false highpada pembacaan DXATeriparatide merupakan analog hormone yang diberikan secara injeksi subkutan setiap hari selama 18bulan. Hanya diberikan kepada pasien yang telah diberikan bisphosphonate 18 bulan namun tidakmenunjukkan respons, berumur >65 tahun, T score <-4,0 atau <-3,0 disertai 2 atau lebih frakturfragilitas dan 1 faktor yang independen terhadap umur.
  6. 6. Sebagai ringkasan pada terapi osteoporosis, yang perlu kita pertimbangkan meliputi penilaian risikofraktur dan pencegahannya. Pertahankan mobilitas, dan penuhi kebutuhan nutrient terutama kalsium,vitamin D dan protein. Intake kalsium minimal 1000mg/hari, 800mg Vitamin D dan 1gprotein/ kgBB.Obat-obatan yang tersedia meliputi bisphoshonates, strontium ranelate, raloxifene dan hormoneparathyroid. Kesemua obat ini terbukti dapat menurunkan risiko fraktur vertebra, jika diberikanbersamaan dengan kalsium dan vitamin D. beberapa obat ini dapat pula menurunkan risiko frakturnonvertebral, terutama hip. Table dibawah ini merupakan resume dari berbagai penelitian tentang obat-obat antiosteporosis. Level A merupakan petanda/bukti kuat kegunaannya sebagai antiosteoporosisFraktur vertebrae Fraktur non-vertebrae Fraktur hipAlendronate A A AIbandronate A A ARisedronate A A AZoledronate A A ARaloxifene A Nae NaeStrontium ranelate A A ATeriparatide A nae naeObat-obatan lain yang juga di approve adalah kalsitonin, kalsitriol dan etidronate serta hormonereplacement therapy.Skema penatalaksanaan osteoporosis dan risiko fraktur sebagai berikut:Who to treat ?Prior h/o hip/vertebral #orT Score < -2.5orT Score -1 to -2.5 &10 yr risk (FRAX) :HIP # > 3 % ormajor osteoporotic # > 20 %Postmenopausal women /men > 50 yrswith
  7. 7. HIP FRACTURE – Female Age 75 and overGive single oral dose 100,000 IU vitaminD @ as soon as feasible post hip fracture & start 1000mgCaCO3+800IU vitaminD asap, (if on this already – continue)Already on a BP(bisphosphonate)?NoYesGood prognosis & eGFR 30 or overDuration of treatment?Yes No1. Patient or resident carer understandconcepts of osteoporosis, fracture riskreduction & protocol for ingesting oral BPAND2. No contraindications to oral BPs[dysphagia / oesophageal stricture /achalasia /hypocalcaemia].YesOral ALN 70mg / wkNoPatient suitable for IV BP& eGFR 35 or overYes NoArrange IV zoledronic acid 5mginfusion (over at least 15min),4-6/52 after hip fractureConsider oral BP or, if at riskequivalent to that of fractureplus T-score -2.4 or less,consider strontium ranelate.Continue b.d. calcium + vitaminDContinue b.d.oral calcium + vitaminDMore than 2yr 2yr or lessOptimal compliance with / adherenceto BP & BP well toleratedYesNoContinue oral BPIF eGFR is 30 or moreOtherwise continueb.d. calcium + vitaminDGREATER GLASGOW & CLYDE PROTOCOL FOR FRACTURE SECONDARY PREVENTION AFTER HIP FRACTURE IN WOMEN AGE 75+KepustakaanRoyal college of physicians Osteoporosis clinical guidelines for the prevention and treatment. 2009,Royal college of physician LondonKanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Boorgstorm F, Oden A, and The National OsteoporosisGuideline Group (2008) Case Finding for the management of osteoporosis with FRAXX. Assessment andintervention threshold for the UK. Osteoporosis IntHakim A, Clunie G, Haq I:Oxford handbook of Rheumatology, Oxford University Press, Oxford, 2008.Pp452-63.Rekomendasi Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoprosis. PB PEROSI Jakarta. Tahun 2010

×