Chronic pain management
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Chronic pain management

on

  • 708 views

 

Statistics

Views

Total Views
708
Views on SlideShare
708
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial-ShareAlike LicenseCC Attribution-NonCommercial-ShareAlike LicenseCC Attribution-NonCommercial-ShareAlike License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Chronic pain management Chronic pain management Document Transcript

    • Penatalaksanaan nyeri kronik(dengan memperhatikan efikasi dan risiko)Rachmat Gunadi Wachjudi, Mira Amatullah NajlaDivisi Reumatologi , Dep. Ilmu Penyakit DalamRS Dr Hasan Sadikin BandungKasus nyeri dengan berbagai penyebab menempati 30% dari keseluruhan kasuskunjungan ke dokter di primary care. Dengan demikian seorang dokter seyogyanya melengkapidiri dengan kemampuan membedakan jenis-jenis penyebab nyeri, sehingga dapatmenanganinya dengan cara yang tepat dan aman. Pengetahuan anatomi dan patogenesis sertaketerampilan anamnesis serta pemeriksaan fisik dibutuhkan untuk melaksanakan tatalaksanaoptimal. Nyeri reumatik menempati urutan terbanyak (70%) dari berbagai nyeri kronik, denganlatar belakang inflamasi dan non-inflamasiSekitar 60 % pasien reumatik datang dengan keluhan nyeri sedang sampai berat yangmengganggu.. Berdasarkan patofisiologinya, nyeri dibedakan menjadi beberapa jenis :1. Nyeri nosiseptifNyeri nosiseptif terjadi akibat stimulasi reseptor nyeri perifer yang terjadi selama prosesinflamasi, injury atau kerusakan jaringan. Nyeri sendi inflamatif pada umumnya bersifat akutatau kronik residif. Contohnya adalah artritis septik, artritis gout, artritis reumatoid, lupuseritematosus sistemik, spondilitis ankilosa dan artritis reaktif. Nyeri inflamatif akibat penyakitreumatik ekstra artikuler juga memerlukan kecermatan khusus dalam menilainya misalnyatendinitis, bursitis, kapsulitis, myositis dan vaskulitis.2. Nyeri neuropatik.Baik susunan saraf pusat maupun susunan saraf tepi berperan dalam proses terjadinyanyeri neuropatik yang bisa merupakan akibat dari suatu injury yang mengenai susunan saraf.Nyeri neuropatik pada penyakit reumatik bisa terjadi akibat iritasi sistem saraf yang disebabkanoleh proses penyakit reumatik tersebut. Misalnya terjadinya carpal tunnel syndrome padaartritis reumatoid dan iritasi saraf aferen pada osteoartritis facet joint di tulang belakang.3. Nyeri psikogenikNyeri jenis ini terjadi akibat gangguan psikologi. Contohnya adalah pada somatoform,somatization dan histeri.4. Nyeri kronik dengan berbagai macam etiologi.
    • Terjadinya nyeri jenis ini sangatlah rumit dan sulit dijelaskan. Contohnya adalah nyeripada fibromyalgia dan myofascial pain syndrome. Nyeri jenis ini mempunyai dasar patofisiologipsikologik dan biologik.Berdasarkan onset dan durasinya, nyeri dapat digolongkan menjadi nyeri akutdan nyeri kronik. Pada nyeri kronik proses patologik berlangsung lama danumumnya menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma,intensitasnya lebih tumpul namun terasa terus menerusMekanisme yang terlibat dalam nyeri artikularNyeri yang bersifat akut akan menyebabkan rangsangan sistem saraf otonom, sehinggaterjadi takikardia, peningkatan tekanan darah, kecemasan dan gangguan perilaku yangstereotipik seperti menggaruk, atau meringis.Nyeri yang menetap timbul karena kerusakan neuron afferent utama dan dari kondisipatologis sistem saraf pusat (SSP) pada batang otak, thalamus maupun kortek Nyeri ini tidakmemiliki overaktivitas otonom, namun lebih menyebabkan hendaya fisik, kecemasan, depresidan gangguan kepribadian. Penyakit seperti reumatoid artritis, osteoartritis, frakturosteoporosis, gout kronis dan spondiloartritis menyebabkan nyeri berkepanjangan yangmemiliki fase eksaserbasi akut karena gerakan, tekanan (hiperalgesia) bahkan sentuhan ringanatau perubahan suhu (allodynia).Penilaian NyeriNyeri adalah sesuatu yang dirasakan secara subjektif, karena ketika sesorangmelaporkan nyeri, harus dibedakan dengan nyeri yang dilaporkan secara subjektif.Penilaian nyeri pada sendi secara khusus pada prinsipnya dapat dibagi atas1. Artikular atau non artikular2. Inflamasi atau noninflamasi3. Akut atau kronis4. Pola sendi yang terlibat5. Tanda atau gejala sistemik1. nyeri artikular dan nonartikularGambaran klinis Artikular (pola kapsular) Nonartikular (pola bukan kapsular)Lingkup geraksendiTerbatas kurang lebih sama padasemua gerakanTerbatas tapi tidak simetris(misalnya fleksi terbatas tapiekstensi normal)Gerakanaktif/pasifTerbatas pada gerakan aktif kuranglebih sama dengan gerakan pasifKeterbatasan dalam gerakan aktiftidak sesuai dengan pada gerakanpasifNyeri Nyeri atau stress pain (nyeri pada Nyeri atau stress pain hanya pada
    • akhir gerakan) pada pemeriksaanlingkup gerak sendi ke segala arahbeberapa gerakan.Nyeri tekan Pada sendi (joint line) Pada area sekitar sendi(periartikular)Waktu timbulrasa nyeriPada saat sendi digerakkan ke segalaarahPada saat sendi dipalpasiPada saat sendi digerakkan ke arahtertentu. Mungkin baru dirasakansetelah sendi selesai dipalpasi ataudigerakkanBengkak(jika ada)Menyeluruh (Difusse) Terbatas(Localized), pada areatertentu, seperti bursa atau sekitartendonTest khusus(isometricresisted muscletesting)Negative atau positif terhadap semuatest otot periartikularPositif terhadap 1 kelompok otottertentu (tendonitis dan entesitis)Dapat positif terhadap lebih dari 1kelompok otot periartikular (bursitisdan fibromialgia) tetapi tidak semua.2. inflamasi dan noninflamasiPemeriksaan Inflamasi artikular(artritis)Noninflamasi artikular(Osteoartritis)Inflamasi nonartikular(bursitis, tendonitis)Panas Ya, merata di seluruhsendiTidak Kadang-kadang, tetapiterbatas pada strukturtertentu (tendon atau bursa)Bengkak Ya biasanya sendibengkak menyeluruh(efusi)Tidak ada efusi sendi,tetapi mungkin terdapatpembesaran tulangYa, tetapi bengkak terbataspada struktur tertentuKemerahan Jarang, jika adaseluruh sendi merahTidak Jarang, bila ada terbatas padastruktur tertentuNyeri tekan Ya, pada sendi (jointline)Ya, pada sendi (joint line) Ya, pada struktur tertentu3. Akut atau kronisTahap berikutnya menentukan apakah keadaan tersebut akut atau kronis. Dikatakan akut jikakurang dari 6 minggu sedangkan kronis jika lebih dari 6 minggu sejak timbulnya keluhan.Penyebab utama inflamasi akut pada sendi adalah artritis septik, trauma (hemartroses), danartritis yang diinduksi kristal (seperti asam urat). Beberapa keadaan artritis kronik juga dapatmenyebabkan inflamasi akut sendi (artritis reumatoid), tetapi keadaan tersebut baru dapatditegakkan setelah menyingkirkan artritis akut.4. Pola sendi yang terlibat.
    • Apakah sendi yang terlibat simetris, meliputi sendi besar (bahu, panggul, lutut) atau sendi kecil(pergelangan tangan, MCP,PIP,DIP,MTP) serta berapa jumlah sendi yang terlibat akan membatudalam pendekatan diagnosis suatu penyakit reumatik. Monoartikular jika melibatkan 1 sendi,oligoartikular melibatkan 2-4 sendi sedangkan poliartikular jika 5 atau lebih sendi terlibat.Apakah melibatkan tulang belakang atau sendi sakroiliaka dan sendi kostokondral, perlumendapat perhatian.5. Tanda atau gejala sistemikPenyakit reumatik Manifestasi ekstra-artikular yang sering ditemukanArtritis reumatoid Mata dan mulut kering, skleritis, nodul reumatoid, pleuritisPenyakit kolagen * Rambut rontok, tukak di mulut, mata dan mulut kering, eritema malar,fotosensitivitas, pleuritis, perikarditis, fenomena Raynaud’s,sklerodaktili, dismotilitas esophagus.SpondiloatropatiseronegatifPsoriasis, kuku psoriatik, inflammatory bowel disease (IBD),konjuntivitis, uretritis, servisitis,Gout TofusFibromialgia Irritable bowel syndrome (IBS) Irritable bladder syndrome, depresi,parestesiaIntensitas nyeri biasanya diukur dengan skala, dimana sudah ada beberapa yangdianggap valid dan bisa diandalkan dalam praktek klinis, ada pula skala nyeri yang telah disusundan divalidasi, termasuk diantaranya AIMS (Arthritis Impact Measure Scale) dan McGillquestionnaire.Nyeri pada Artritis Reumatoid, biasanya dimulai pada satu sendi atau di jaringanperiartikular; gejala memburuk untuk beberapa jam hingga hingga beberapa hari dan biasanyaberhubungan dengan swelling dan eritema. Lalu gejala mereda, tidak meninggalkan residual.Sementara pada fase intercritical biasanya asimptomatik.Nyeri pada gout dimulai dengan serangan akut nyeri berat dimana biasanya bersifatmonoartikular dan berhubungan dengan beberapa gejala konstitusional. Kemudian serangandapat bersifat poliartikular dan disertai demam. Durasi serangan bervariasi namun terbataswaktu. Seiring waktu, interval serangan memendek, durasi lebih lama dan akhirnya takterselesaikan.Nyeri pada Osteoartritis, sangat khas dimana nyeri memburuk ketika beraktivitas danmereda ketika diistirahatkan. Nyeri mulai dirasakan dalam beberapa menit setelah memulaiaktivitas dan dapat bertahan selama beberapa jam setelah aktivitas dihentikan. Nyeri padaosteoartritis tidak berkorelasi langsung dengan kerusakan sendi yang tampak pada gambaranradiologisNyeri pada Ankylosing Spondylitis, Nyeri AS berawal di regio gluteal, bersifat tumpul dansulit ditentukan lokasinya, dan onsetnya tidak jelas. Nyeri bisa sangat berat pada tahap awalpenyakit, lokasi di sendi sacroiliaka namun terkadang menjalar ke krista iliaka, atau trochanter
    • mayor hingga dorsal femur. Nyeri dapat terpresipitasi bahkan oleh aktivitas ringan sepertibatuk, bersin dan jika melakukan gerakan-gerakan yang tiba-tiba memutar punggung.Walaupun nyeri sering bersifat unilateral atau intermiten dalam beberpa bulan,biasanya menjadi persisten dan bilateral, lalu daerah bokong menjadi kaku dan nyeri. Nyeriditandai dengan kaku dan nyeri pinggang yang lebih berat di pagi hari dan membuat penderitaterbangun dari tidurnya menjelang dinihari. Dirasakan membaik jika dipanakan, melakukanlatihan ataupun aktivitas fisik. JIka melibatkan vertebra thorakal, dapat menimbulkan gejalanyeri dada yang terinisiasi oleh batuk atau bersin, sehingga kadang-kadang diduga nyeripleuritik.Pengelolaan NyeriTerlebih dahulu harus cermat mengetahui apakah nyeri reumatik itu disebabkan olehinflamasi atau noninflamasi.-Tujuan:Pengelolaan nyeri dalam bidang reumatologi bertujuan untuk mencapai kualitas hidup yangbaik, bebas dari rasa nyeri dan bebas dari komplikasi lebih jauh akibat nyeri dengan caratidak hanya menekan rasa nyerinya namun juga menghilangkan penyebabnya.-Pilar PengelolaanHal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan nyeri dalam bidang reumatologi adalah :1 1. Bedakan intensitas nyeri dari masing-masing penyakit.2 2. Pastikan jenis nyeri yang terjadi3 3. Pastikan lokasi dan sumber nyerinya (intra artikuler, periartikuler atau ekstra artikuler)4. Cari apakah ada penyakit penyerta.5. Tentukan apakah obat-obatan akan diberikan secara kontinyu atau episodik.-Edukasi.Penatalaksanaan penyakit reumatik merupakan suatu upaya jangka panjang yangmemerlukan pengertian dan kerjasama antar dokter, penderita maupun keluarga. Edukasimenjadi bagian penting dalam pengelolaan nyeri akibat penyakit reumatik. Edukasi ini bisameliputi pengetahuan tentang penyakit reumatik khususnya yang diderita oleh pasien tersebut,pantangan-pantangan baik aktifitas, makanan, pengaruh lingkungan dan juga sebaliknya hal-halyang dianjurkan untuk mendukung kesembuhan pasien, cara minum obat yang benar, interaksiobat dan kesiapan mental pasien dan keluarganya untuk menjadikan nyeri sebagai temanhidupnya jika harus hidup dengan nyeri kronik residif yang sulit ditangani-Terapi Non FarmakologiIstirahat :
    • Latihan :∘ Latihan aktif :.∘ Latihan penguatan (strenghtening) :∘ Latihan ketahanan (endurance)∘ Peregangan (stretching) :∘ Terapi akuatik (air),∘ RekreasionalDengan modalitas :Physical treatment dengan modalitas pemanasan, kompres dingin, stimulasi elektrik biasdiberkan pada pasien artritis. Modalitas suhu seperti paraffin, kompres panas maupun dingin.Shortwave diathermy (SWD), low laser therapy dapat meredakan nyeri dan mengurangikekakuan di kaki, lutut dan tangan penderita RA serta lutut pada penderita OA genu.Terapi ortotik :PasienPsikoterapiPenanganan farmakologisDilakukan dengan assessment individual, dengan memperhitungkan derajat nyeri dankondisi pasien itu sendiri, termasuk komorbid, rute pemberian pun harus diperhitungkan(topical, oral, injeksi).1. AnalgetikAnalgetik dibedakan menjadi 2 golongan yaitu non-opioid dan opioid.1.1 Analgetik non opioidYang termasuk dalam golongan ini adalah acetaminophen, biasanya diberikan padapasien dengan keluhan nyeri yang tidak terlalu berat.1.2 Analgetik opioidYang termasuk dalam golongan ini adalah tramadol, kodein, morfin. Penggunaanobat-obatan ini dilakukan secara IM atau IV, walau tramadol memiliki sediaan oral,obat-obat ini diindikasikan apabila nyeri yang dirasakan bersifat akut dan berat2. Anti InflamasiSebagian besar nyeri yang terjadi pada pasien reumatik dikarenakan inflamasi, makaobat anti inflamasi sering diberikan2.1 Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
    • NSAIDs yang dipergunakan dari golongan COX-1 dan COX-2 selective. PenggunaanOAINS ini harus hati-hati, karena setiap OAINS berisiko menimbulkan gangguangastrointestinalringan sampai berat. Disamping itu sesuai dengan “FDA warning”pada semua jenis OAINS baik konvensional maupun Cox-2 selective berdasarkanberbagai penelitian dan laporan kasus mengandung risiko gangguan liver, renal,kardiovaskular dan serebrovaskular.Pemilihan anti nyeri dengan penggunaan OAINS harus dikaji berdasarkan kondisiklinis pasien masing-masing, derajat nyeri, sumber nyeri, patofisiologi dasar nyeriyang dialami pasien, dan komorbiditas serta kemungkinan interaksi dengan obatyang sedang dipergunakan pasien ybs untuk gangguan kesehatan yang lain.Adalah sebuah keharusan bagi kita sebagai praktisi klinis untuk tetap mengikutiperkembangan terbaru mengenai efikasi dan risiko OAINS melaui berbagai mediailmiah; karena berbagai penelitia terus dilakukan dengan hasil dan kesimpulan yangkadang-kadang tidak masuk dalam perkiraan sebelumnya.2.2 KortikosteroidTerdapat 2 cara pemberian kortikosteroid, yaitu oral dan injeksi. Injeksi intraartikular, dengan dosis disesuaikan besarnya sendi diberikan hanya bila terjadiurgensi untuk mengatasi nyeri pada keadaan tertentu. Pada penyakit reumatikotoimun pemberian steroid dibutuhkan untuk mengendalikan inflamasi sistemik,sedangkan pada jenis reumatik lainnya seperti OA tidak diperlukan pemberiansteroid sistemik.3. Diseases Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)Pemberian Diseases Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) seperti klorokuin,hidroksi klorokuin, sulfasalasin, metotrexat, azathioprine, siklofosfamid, siklosporin,garam emas, leflunomide dan anti tumor necrosis factor (TNF) bertujuan menekanproses awal terjadinya inflamasi khususnya pada penyakit reumatik autoimun sepertiartritis reumatoid.4. HyaluronanInjeksi hyaluronan intra artikuler dapat mengurangi proses inflamasi sendi. Adabukti-bukti bahwa hyaluronan mempunyai aktifitas anti inflamasi selain sebagai lubrikansendi.5. Analgetik Ajuvan: Relaksan otot, Psikotropika dan Anti konvulsanRelaksan otot seperti tizanidine, esperison, karisprodol, siklobenzaprin, klorzoxazon,metaxolon, metokarbamol dan orpenedrin sitrat bermanfaat untuk nyeri nosiseptik
    • yang disertai oleh spasme otot. Analgetika ajuvan (trisiklik antidepresan) efektif untukmengurangi nyeri neuropatik. Yang biasa digunakan adalah amitriptiline, klomipramine,desipramine, doxepin, imipramine dan nortriptiline. Analgetika ajuvan selayaknyadipergunakan jika klinisi mencurigai pasien reumatik mengalami depresi yangmenyebabkan nyerinya bertambah. Anti konvulsan seperti karbamasepin bermanfaatuntuk nyeri neuropatik. Gabapentin sangat bermanfaat untuk nyeri kronik sepertifibromyalgia, related syndromes dan berbagai jenis nyeri neuropatikTindakan Operatif:Operasi menjadi salah satu pilihan ketika berbagai usaha di atas tidak memberikan hasilyang memuaskan atau dari awal sudah diprediksi bahwa operasai merupakan indikasi yangpaling tepat. Tindakan ini bisa bermanfaat untuk mengurangi nyeri dan penderitaan pasienPengobatan komplementer dan alternatifObat-obatan seperti jamu, obat gosok dan lain-lain serta cara pengobatan seperti pijat,pengobat tradisional, akupuntur, prana dan lain-lain telah lama ada di Indonesia dan banyakmasyarakat yang mendapat manfaatnya. Kewaspadaan dari masyarakat perlu dijaga agar bisamengurangi risiko efek samping dari pengobatan ini misalnya jamu yang dipergunakan harusdiwaspadai mengandung bahan kimia obat (BKO) seperti steroid NSAIDs, yang ditandai denganefeknya yang immediate dan dramatis. Hal ini8 tentu saja akan menurunkan kredibilitasmasyarakat akan jamu dan herbal yang “asli” sehingga jamu/herbal asli tersebut tidak lagimenjadi pilihan masyarakat sebagai alternative dari pengobatan medis.Pustaka1. James H, Newman SP, Non-pharmacologic pain management in Hocberg MC.Editor.inRheumatology. 5thed. Philadelphia. Elsevier.20112. Merskey, H., 1994 Classification of Chronic Pain. Description of Chronic Pain Syndromes andDefinitions of Pain Terms. International Association for The Study of Pain. Elsevier , New York3. Kertia N: Kontroversi jenis nyeri pada penyakit reumatik. 20094. Winfield, 2001 Pain Management in Klippel,J.H., Crofford, L.J., Stone, J.H., Weyand, C.M (eds)Primer on The Rheumatic Diseases 12thed, pp.573-578. Arthritis Foundation., Georgia5. Isbagio, H., 2003 Penatalaksanaan nyeri sebagai model pendekatan interdisiplin pada pasiengeriatri dalam Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Nasional I PB PAPDI, 2003. Yogyakarta.6. Indonesian Rheumatism Association., 2004 Panduan Pengelolaan Nyeri dan Inflamasi padaBerbagai Penyakit Reumatik, Jakarta.7. Tulaar, D, Y. 1999 Terapi Fisik Pada Penyakit Reumatik dalam Achmad, H., Widodo, M, A.,Arsana, P, M. (ed:) Preceeding Reumatologi Menyongsong Millenium ke-3, Konferensi kerja VIIkatan Reumatologi Indonesia, Malang8. Buckwalter, J.A., Ballard, W.T., 2001 Operative Treatment of Arthritis in Klippel,J.H., Crofford,L.J., Stone, J.H., Weyand, C.M (eds) Primer on The Rheumatic Diseases 12thed, pp.613-623.Arthritis Foundation., Georgia.
    • 9. Isbagyo H, Setiyohadi B. Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit muskuloskeletal. Dalam:Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid IIedisi 4. Jakarta. Pusat penerbitan Departement Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. 2006:1149-115610. Navarra SV, ARMS: Applied Rheumatology Made Simple, 2ndedition. Manila. Arthritis Care andResearch Foundation of the Philippines. 200711. Robinson DB, Gabalawy HS. Evaluation of the patient. History and Physical examination. In:Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH. Editors. Primer on the Rheumatic disease. 13thed.New York. Springer Science. 2008:6-1412. O’Dell MW, Lin CD, Panagos A, Fung NQ. The physiatric history and physical examination.In:Braddom RL. Editor. In Physical medicine and rehabilitation. 3rded. Philadelphia. SaundersElsevier. 2007:4-3513. Imboden JB, Hellman DB, Stone JH. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment, 3rdEd,2013, Mc Graw Hill Education Lange Publications.
    • 9. Isbagyo H, Setiyohadi B. Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit muskuloskeletal. Dalam:Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid IIedisi 4. Jakarta. Pusat penerbitan Departement Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. 2006:1149-115610. Navarra SV, ARMS: Applied Rheumatology Made Simple, 2ndedition. Manila. Arthritis Care andResearch Foundation of the Philippines. 200711. Robinson DB, Gabalawy HS. Evaluation of the patient. History and Physical examination. In:Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH. Editors. Primer on the Rheumatic disease. 13thed.New York. Springer Science. 2008:6-1412. O’Dell MW, Lin CD, Panagos A, Fung NQ. The physiatric history and physical examination.In:Braddom RL. Editor. In Physical medicine and rehabilitation. 3rded. Philadelphia. SaundersElsevier. 2007:4-3513. Imboden JB, Hellman DB, Stone JH. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment, 3rdEd,2013, Mc Graw Hill Education Lange Publications.