Derma supl08 acne
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Derma supl08 acne

on

  • 1,387 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,387
Views on SlideShare
1,384
Embed Views
3

Actions

Likes
0
Downloads
17
Comments
0

1 Embed 3

http://www.scoop.it 3

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Derma supl08 acne Derma supl08 acne Document Transcript

  • DERECHOS RESERVADOS DermatologíaR e v i s t a m e x i c a n a Fundada en 1956 Registrada en: - Excerpta Médica - Index Medicus Latinoamericano (IMLA) - Consejo Nacional de Ciencias y Tecnología (CONACYT) - Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS-SSA) - Bibliomex Salud - Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) Ulrich’s International Periodicals Directory, NJ National Library of Medicine, Bethesda CAB International, UK Base de Datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) Centro Internacional ISDS (International Serial Data System) Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias-CICH-UNAM Biological Abstracts EBSCO SEGUNDA ÉPOCA VOLUMEN 52 SUPLEMENTO 1, 2008 Órgano de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de la Academia Mexicana de Dermatología
  • 2 Dermatología Rev Mex  Volumen 50, Núm. 2, marzo-abril, 2006 DERECHOS RESERVADOS Academia Mexicana de Dermatología Sociedad Mexicana de Dermatología Fundada en 1952 Mesa directiva 2007-2009 Presidenta Dra. Minerva Gómez Flores Vicepresidenta Dra. Laura Juárez Navarrete Secretaria Dra. Linda García Hidalgo Tesorero Dr. Leonel Fierro Arias Editor Dr. Clemente Moreno Collado Consejeros Dr. Gilberto Adame Miranda, Dra. Graciela Guzmán Perera, Dr. Charles Meurehg Haik, Dra. Rocío Orozco Topete Comité de Honor y Justicia Dr. Atalo Alanís Ortega, Dr. Armando Ancona Alayón, Dr. Luciano Domínguez Soto, Dr. Jorge Fernández Diez, Dr. Jaime Ferrer Bernat, Dr. Enrique F. García Pérez, Dra. María Teresa Hojyo Tomoka, Dr. Sergio López Padilla, Dr. Clemente Moreno Collado, Dr. Francisco Pérez Atamoros Comité Científico Dr. Roberto Arenas Guzmán, Dr. José Fernando Barba Gómez, Dr. Alexandro Bonifaz Trujillo, Dra. Carola Durán McKinster, Dr. Alejandro García Vargas, Dra. Sagrario Hierro Orozco, Dra. Magdalena López Ibarra, Dr. Benjamín Moncada González, Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dra. Yolanda Ortiz Becerra, Dr. Eduardo D Poletti Vázquez, Dra. Rosa María Ponce Olivera, Dr. Edmundo Velázquez González Comité de Ingreso Dr. Alfredo Arévalo López, Dra. Silvia Honda Fujimura, Dra. Gladys León Dorantes, Dr. Darío Martínez Villarreal, Dr. Alberto Pensado de la Cruz, Dr. Raúl Suárez de la Torre, Dra. María Bertha Torres Álvarez Vocales Dra. Addy Arceo Núñez, Dr. Francisco Castillo Villarruel, Dra. Diana Eva Chávez y Pérez Banuet, Dra. Guadalupe Estrada Chávez, Dra. Luisa María Fernández Gutiérrez, Dra. Maira Elizabeth Herz Ruelas, Dr. Adelaido Juan Ramos García, Dra. María de los Ángeles Serrano E, Dr. Víctor Manuel Tarango Martínez, Dra. Esperanza Welsh Hernández Comité de Avales Dra. María Emilia del Pino Flores, Dra. Rosa María Gutiérrez Vidrio, Dr. Julio César Salas Alanís Comité de Relaciones con la Industria Farmacéutica Dr. Javier Ruiz Ávila Decano Dr. Jorge Carvallo Brun Fundada en 1936 Mesa directiva 2008-2010 Comité de Honor y Justicia Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Amado Saúl Cano, Dra. Josefa Novales Santa Coloma, Dr. Jesús Ruiz Rosillo Comité de Ingreso y Evaluación de Trabajos Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Jesús Ruiz Rosillo, Dra. Gladys León Dorantes, Dra. Gisela Navarrete, Dr. Ramón Ruiz Maldonado Comité de Educación Médica Continua Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Claudio Salazar Acosta, Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez, Dra. Yolanda Ortíz Becerra Comité de Finanzas Dr. Claudio Salazar Acosta, Dra. Lourdes Alonzo Romero, Dra. Noemí Lozano, Dra. Patricia Mercadillo Pérez Página electrónica Dr. Armando Medina Bojórquez Dr. Jesús Ruiz Rosillo Dra. Josefa Novales Santa Coloma Dra. Gladys León Dorantes Dra. Yolanda Ortíz Dr. Jorge Peniche Dra. Obdulia Rodríguez Dr. Ramón Ruiz Maldonado Dr. Amado Saúl Dr. Edmundo Velázquez Dr. Oliverio Welsh Dr. Raúl Aceves Dr. Armando Ancona Dr. Rafael Andrade Dr. Roberto Arenas Dra. Esperanza Ávalos Dr. Antonio Barba Borrego Dr. Felipe de la Cruz Dr. Luciano Domínguez Dr. Roberto Estrada Dra. Ma. Elisa Vega Memije Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar Dr. Charles Meurehg Dr. Óscar Germes Leal Dr. Juventino González B. Dr. Amado González M. Dr. Pedro Lavalle Dr. Ernesto Macotela Ruiz Dr. Benjamín Moncada Dr. Clemente Moreno C. Dra. Josefa Novales Dr. Jorge Ocampo Candiani Consejo Editorial Comité Editorial Presidenta Vicepresidente Secretaria Tesorero Vocales en el DF Vocales en provincia Editor Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes Dr. Jesús Ruiz Rosillo Dra. Juana María Portugal Rodríguez Dr. Claudio Salazar Acosta Dra. Amelia Peniche Castellanos Dr. José Alberto Ramos Garibay Dr. José Fernando Barba Gómez Dr. Octavio Flores Dr. Fermín Jurado Santa Cruz Dra. Carola Durán McKinster Dr. Fernando de la Barreda Dra. Rocío Orozco Topete
  • Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOSÍndice volumen 52, suplemento 1, 2008 Dermatología Revista mexicana Dermatología Revista Mexicana es el órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de laAcademia Mexicana de Dermatología. Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título número 04-2001-112111002200-102 de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP). Certificado de Licitud de Título número 11964 y Certificado de Licitud de Contenido número 8372 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob). Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Registro núm. PP09-1502. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, Tzinnias 10 Col. Jardines de Coyoacán, México 04890, Tel. 5678-2811. Fax: 5679-6591. E-mail: articulos@nietoeditores.com.mx El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo con la Convención Internacional de Derechos deAutor. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores. La suscripción de esta revista forma parte de los servicios que la Sociedad Mexicana de Dermatología y la Academia Mexicana de Dermatología otorgan a los miembros que están al corriente del pago de sus correspondientes anualidades. Impresa en: Péche Impresiones, SA de CV. Quetzalcóatl 48, col. Tlaxpana, México, DF, CP 11320. Consulte el contenido completo en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx Introducción S1 Antecedentes S1 Objetivo central de la Reunión S2 Formato de la Reunión S2 Temas discutidos S2 Introducción y bienvenida S2 Vicente Torres Antecedentes de la Alianza Global Mundial S3 Harald Gollnick Reuniones y actividades de la Alianza Global y sus filiales S3 Repercusión de la Alianza Global en Europa S4 Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos S6 Harald Gollnick Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné S9 Vicente Torres Recomendaciones para la prescripción de antibióticos discutidas en el seno de los diferentes grupos de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, aceptadas y consensuadas por la GALA S10 Reflexiones de la GALA en relación con la prescripción de antimicrobianos a pacientes con acné S11 Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales S13 Harald Gollnick Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) S16 Jaime Piquero Estrógenos S17 Antiandrógenos S17 Bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos. Anticonceptivos orales S18 Bloqueadores de la producción de andrógenos adrenales: glucocorticoesteroides S19 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) S19 Inhibidores del metabolismo androgénico en la piel (inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa) S19 Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné S21 Harald Gollnick El acné como enfermedad crónica S23 Harald Gollnick Talleres: Isotretinoína oral, luz, láseres y otros procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné S25 Coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada Terapia de mantenimiento en pacientes con acné S32 Vicente Torres Lozada Estudio mundial del cumpliento terapéutico en acné S36 María Isabel Herane Conclusiones finales de la Reunión S39 Actividades futuras de la GALA S40 Reporte de la Primera Reunión del Grupo Latinoamericano de la Alianza Global para mejorar los resultados terapéuticos en acné: Global Alliance Latinoamérica GALA
  • DERECHOS RESERVADOS volumen 52, suplemento 1, 2008 Dermatología Revista mexicana Autores y editores huéspedes Dr. Vicente Torres Lozada Profesor Harald Gollnick Coautores Martha Elena Campo, Colombia Lia de Castro, Brasil Alejandro Cordero, Argentina Sergio Talarico Filho, Brasil Minerva Gómez, México María Isabel Herane, Chile Rolando Hernández Pérez, Venezuela Juan Honeyman, Chile Ana Kaminsky, Argentina Beatriz Orozco, Colombia Jaime Piquero Martin, Venezuela Marcia Ramos-e-Silva, Brasil Ramón Ruiz Maldonado, México Patricia Troielli, Argentina ALIANZA GLOBAL MUNDIAL Coordinadoress Harald Gollnick, Alemania Diane Thiboutot, Estados Unidos Miembros Diane Berson, Estados Unidos Vincenzo Bettoli, Italia Alejandro Cordero, Argentina Brigitte Dréno, Francia Andrew Finlay, Reino Unido Chee Leok Goh, Singapur María Isabel Herane, Chile Ana Kaminsky, Argentina Sewon Kang, Estados Unidos Raj Kubba, India Alison Layton, Reino Unido James Leyden, Estados Unidos Yoshiki Miyachi, Japón Montserrat Pérez, España Jaime Piquero Martín, Venezuela Marcia Ramos-e-Silva, Brasil Jo-Ann See, Australia Alan Shalita, Estados Unidos Neil Shear, Canadá Vicente Torres Lozada, México John Wolf, Estados Unidos Alianza Global Grupo Mundial. Parte baja de izquierda a derecha: Alison Layton, Reino Unido. Diane Thiboutot, Estados Unidos. Jo-Ann See, Australia. Neil Shear, Canadá. Marcia Ramos-e-Silva, Brasil. María Isabel Herane, Chile. Montserrat Pérez, España. Parte media izquierda a derecha: Alejandro Cordero, Argentina. Chee Leok Goh, Singapur. Vicente Torres Lozada, México. Harald Gollnick, Alemania. Vincenzo Bettoli, Italia. Parte alta izquierda a derecha: Andrew Finlay, Reino Unido. James Leyden, Estados Unidos. Brigitte Dréno, Francia. Jaime Piquero Martín, Venezuela. Alan Shalita, Estados Unidos. Sewon Kang, Estados Unidos. Raj Kubba, India.
  • DERECHOS RESERVADOS ALIANZA GLOBALASIA Coordinador Sewon Kang, Estados Unidos Flordeliz Abad-Casintahan, Filipinas Steven KimWeng Chow, Malasia Chee Leok Goh, Singapur Raj Kubba, India Ronald Leung, Hong Kong Yoshiki Miyachi, Japón Dae Hun Suh, Corea Nopadon Noppakun, Tailandia JoAnn See, Australia Li-Cheng Yang, Taiwán ALIANZA GLOBAL EUROPA Coordinadores Profesora Brigitte Dreno, Francia Profesor Harald Gollnick, Alemania Rana Anadolu, Turquía Elena Araviskaya, Rusia Vincenzo Bettoli, Italia Michel de la Brassinne, Bélgica Tam El Ouazzani, Marruecos Michel Faure, Francia Amerigo Figueirdo, Portugal Andrew Finlay, Reino Unido Martin Kaegi, Suiza Laszlo Kemeny, Hungría Andrzej Langner, Polonia Alison Layton, Reino Unido Jose Lopez Estebaranz, España Hakan Mobacken, Suecia Falk Ochsendorf, Alemania Cristina Oprica, Suecia Montserrat Pérez López, España Kari Saarinen, Finlandia Werner Sinclair, Sudáfrica Thomas Ternovitz, Noruega Niels Veien, Dinamarca Stefano Veraldi, Italia Christos Zouboulis, Alemania Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  • DERECHOS RESERVADOS
  • S1Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne). Capítulo Latinoamérica. “GALA” Cartagena, Colombia. Mayo 6-7, 2007 Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5 D el 6 al 7 de mayo del 2007 se reunieron, en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, un grupo de líderes de opinión de la derma- tología latinoamericana que representaron a diferentes países del Continente, con el propósito de discu- tir diversos temas relacionados con el acné y su tratamiento y para constituirse, formalmente, en un Capítulo filial de la “Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéu- ticos del Acné” (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) Alianza Global. Los coordinadores de la reunión fueron los doctores Vicente Torres de México y el profesor Harald Gollnick (Fundador de la Global Alliance) de Alemania. Como representantes de la comunidad dermatológica latinoa- mericana los doctores: Martha Elena Campo, Colombia; Lia Candida Miranda de Castro, Brasil; Minerva Gómez, México; María Isabel Herane, Chile; Rolando Hernández Pérez, Venezuela; Juan Honeyman, Chile; Ana Kaminsky, Argentina; Ramón Ruiz Maldonado, México; Beatriz Oroz- co, Colombia; Jaime Piquero Martín, Venezuela; Sergio Talarico Filho, Brasil y Patricia Troielli, Argentina. ANTECEDENTES El acné es un padecimiento muy frecuente que afecta aproximadamente al 80% de los adolescentes y adultos jóvenes entre 11 y 30 años de edad.1-3 Es, quizá, la más frecuente de las enfermedades humanas después de las caries dentales, y uno de los mayores motivos de consulta a los dermatólogos de todo el mundo.4 Su tratamiento se remonta a los inicios de la medici- na y, en los últimos 30 años, se establecieron las bases para iniciar su tratamiento con medicamentos tópicos y sistémicos de acuerdo con el conocimiento actual de sus aspectos etiopatogénicos.5 Al principio, el tratamiento del acné se basaba en la enseñanza anecdótica y la experiencia personal de los maestros en las escuelas de medicina. Hoy, la sistematización de la investigación médica y el refinamiento de la metodología científica han conducido a procesos más depurados y certeros para interpretar y dise- ñar estudios de investigación clínica, según los principios de CONSORT o Cochrane, dándole un valor limitado a los estudios previos, por lo que se han promovido nuevos trabajos de investigación en áreas necesarias y aún no aclaradas del conocimiento médico, naturalmente bajo la óptica de nuevos principios. El advenimiento de la inmunología y la biología molecular dieron un giro radical a la percepción de losLos miembros del GALA durante la reunión en la ciudad de Car- tagena de Indias, Colombia. Izquierda a derecha abajo: Dra. Lia Castro, Brasil. Dr. Sergio Talarico, Brasil. Dr. Vicente Torres, México. Dr. Harald Golnick, Alemania. Dra. Ana Kaminsky, Argentina. Dr. Rolando Hernández, Venezuela. Dra. Beatriz Orozco, Colombia. Izquierda a derecha arriba: Dra. María Isabel Herane, Chile. Dr. Jaime Piquero, Venezuela. Dra. Martha Elena Campo, Colombia. Dr. Juan Honeyman, Chile. Dra. Minerva Gómez, México. Dra. Patricia Troielli, Argentina. Dr. Ramón Ruiz Maldonado, México. Este artículo debe citarse como: Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne). Capítulo Latinoamérica. “GALA”. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S2 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné fenómenos patológicos. Por esto, inicialmente, en el año 2000 se constituyó, con la participación de un grupo de expertos de todo el mundo, la Alianza Global para mejorar los resultados Terapéuticos en Acné.5 En la ac- tualidad existen diversos capítulos regionales de varios países. Estos capítulos tienen el propósito de difundir el conocimiento relacionado con el acné, con fundamento en el acervo científico actual y la medicina basada en evidencias (demostraciones). Además, crear guías de manejo que permitan obtener mejores resultados tera- péuticos para los pacientes con acné. Con fundamento en estos antecedentes y la información de todas las reuniones previas y las publicaciones de la Alianza Global Mundial (GA) y sus capítulos regionales, se celebró la Primera Reunión Latinoamericana de la Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos en Acné o, Global Alliance Latinoamérica (GALA). OBJETIVO CENTRAL DE LA REUNIÓN Discutir el manejo actual del acné en los diferentes países de habla hispana y portuguesa del ContinenteAmericano.Abor- dar las coincidencias y diferencias con las recomendaciones consensuadas por laAlianza Global Mundial para el manejo del acné,5 emanadas de las diversas reuniones previas de este grupo y sus capítulos. Corresponden a las publicadas en el Journal of American Academy of Dermatology (JAAD) del mes de julio del 20035 y a los conceptos recientes publicados en la bibliografía dermatológica en relación con el acné. La filosofía de la reunión se cimentó en los conceptos emanados de la experiencia personal de los participantes y en publicaciones de artículos recientes con fundamento en la medicina basada en evidencias. El grupo lo integraron reconocidos dermatólogos de diferentes países del ContinenteAmericano, con experien- cia en el tratamiento de pacientes con acné, que aportaron sus puntos de vista. Se deja constancia de que una cantidad importante de los participantes en la conformación de este documen- to tiene relaciones directas o indirectas con diferentes compañías farmacéuticas en forma pasada o presente, y han recibido honorarios por proyectos de investigación o productos que aquí se discuten. Este reporte abarca los temas y objetivos discutidos du- rante la reunión, con el debido equilibrio de las opiniones que permite ofrecer a los lectores las recomendaciones, observaciones, reflexiones, conclusiones y conceptos de consenso más objetivos. FORMATO DE LA REUNIÓN Hubo conferencias impartidas por algunos miembros del grupo y en la discusión posterior a cada exposición se establecieron diferentes conceptos relacionados con el tra- tamiento actual del acné. Se hicieron algunas reflexiones, se establecieron observaciones, diversas recomendaciones y se estructuraron las conclusiones y conceptos de con- senso del grupo. Temas discutidos • Estado actual del algoritmo terapéutico de la Alian- za Global. • Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos e importancia del conocimiento de los efectos bioló- gicos de estas moléculas por parte del grupo der- matológico en general. • Indicación de antimicrobianos a pacientes con acné y fenómeno de resistencia bacteriana. • Racionalidad de las terapias combinadas. • Opciones de terapia hormonal para pacientes con acné. • Nuevas moléculas para tratamiento de pacientes con acné. • Concepto de “terapia de mantenimiento en acné.” • Concepto de acné como enfermedad crónica. • Estado actual de la prescripción de isotretinoína por vía oral en América Latina. • Fenómeno creciente de la utilización de tratamien- tos para el acné basados en fuentes lumínicas y lá- seres; además del papel de los procedimientos con- comitantes, como: peelings y microdermoabrasión en pacientes con acné inflamatorio, no inflamato- rio, y en las cicatrices residuales. • Concepto de cumplimiento del tratamiento antiac- neico por parte de los pacientes y su repercusión en los resultados clínicos. INTRODUCCIÓN Y BIENVENIDA Vicente Torres El doctor Vicente Torres dio la bienvenida a los partici- pantes a esta primera reunión del capítulo de la Global Alliance Latino Americana (GALA). Solicitó a cada uno
  • S3Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné de los participantes compartir con el grupo su trayectoria en la dermatología y los antecedentes de trabajo vinculados con el acné en cada uno de los países representados. El mensaje central del Dr. Torres, como coordinador de la reunión y miembro de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, GA, se enfocó en el concepto de que este grupo mundial de expertos en la atención de pacientes con acné hizo aportes muy importantes para la uniformidad del manejo de esta enfermedad. Su objetivo primordial es la eduación en todo lo concerniente al acné para der- matólogos de todas las latitudes, en múltiples foros. Este propósito ya tuvo una repercusión importante a nivel global luego de la publicación de sus recomendaciones consensuadas5 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) en el año 2003. Se prevé que en el corto plazo se haga una nueva publicación actualizada y se promuevan reportes propios con guías de manejo por parte de cada capítulo regional, como es el caso de este documento latinoamericano. Las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y experimental de dermatólogos expertos en el manejo de esta afección y en publicaciones que siguen los lineamientos de la medicina basada en evidencias. Como complemento existe el apoyo visual de un algoritmo práctico y sencillo de entender, creado por la Alianza y que, a la vez, está reforzado por un texto exhaustivo en forma aclaratoria en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD). La publicación1 del Global Alliance del año 2003 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) fue bien acogida como uno de los trabajos más citados en la bibliografía dermatológica mundial. Apartir de las cuatro reuniones previas de laAlianza Glo- bal Mundial (GA) (París, Venecia, NuevaYork y Miami) se crearon capítulos filiales regionales, como la GlobalAllian- ce Europa, Global Alliance Asia y ahora, por primera vez, el capítulo de la GlobalAlliance Latinoamérica (GALA). El doctor Torres destacó la experiencia clínica de los dermató- logos latinoamericanos, y reconoció que existen diferencias, peculiaridades y similitudes en el abordaje terapéutico de esta enfermedad entre los diferentes grupos de dermatólogos del mundo, lo que motivó la organización y celebración de esta reunión entre los dermatólogos hispanoparlantes y de habla portuguesa en el Continente americano, para tratar de uniformar conceptos y promover la educación médica continua en derredor del acné. ANTECEDENTES DE LAALIANZAGLOBALMUNDIAL Harald Gollnick En su participación, el Dr. Gollnick explicó los orígenes de la “GlobalAlliance to Improve Outcomes inAcne” y sus carac- terísticascomoorganismointernacionalintegradoporexpertos en el tratamiento de pacientes con acné, con representación regionalynacionalendiversospaíses,asícomogruposlocales en varias naciones, afiliados a esta organización. El propósito fundamental al crear esta estructura tan importante en todo el mundo es mejorar y uniformar los criterios terapéuticos para pacientes con acné. Se promueve la discusión de grupos de trabajo para uniformar conceptos relacionados con el acné y su tratamiento. Se proponen líneas de investigación y comunicación permanente de información científica a la población dermatológica internacional para establecer criterios unificados a partir de la experiencia personal de grupos de expertos. Se conformarán guías de manejo basadas en estudios con diseños adecuados, con de- mostraciones científicas que se traduzcan en un apoyo para tomar mejores decisiones de tratamiento y para mejorar los resultados terapéuticos en los pacientes con acné.5 Otras razones para la creación de la Alianza Global y sus capítulos son que, con determinada frecuencia apa- recen nuevas opciones de tratamiento que es necesario difundir para que se modifiquen viejos hábitos de prescrip- ción muy arraigados, y para que existan guías de manejo con aceptación internacional. Reuniones y actividades de la Alianza Global y sus filiales Junio 2000. Reunión de la fundacion de la Alianza Global en París, Francia • Participación de 20 profesores de todo el mundo. • Discusión de las primeras guías consensuadas para el tratamiento de pacientes con acné. Junio 2001. Reunión en Versalles, Francia. Coordi- nada por los profesores Dreno y Gollnick. • Tres miembros del comité de la Alianza Global condujeron una discusión con los miembros del Consejo Europeo para el Acné. Octubre 2002. Reunión en Praga, Checoslovaquia. • Los miembros del comité coordinador de la Alianza Global discutieron las guías de manejo consensuadas.
  • S4 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Junio 2003. Reunión en Venecia, Italia. • La mayoría de los miembros de la Alianza Global acordaron publicar la actualización acerca del tra- tamiento de pacientes con acné. Julio 2003. Publicación del las Guías de Manejo Consensuadas. • Suplemento del JAAD, con distribución internacional. Octubre 2003. Reunión en Barcelona, España. • Los miembros del Comité Coordinador de la Alian- za Global se reunieron nuevamente con los miem- bros del Consejo Europeo para el Acné. Octubre 2003. Conferencia de prensa en Europa del Comité Coordinador de la Alianza Global. Noviembre 2004. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Florencia, Italia. • Se acordó realizar un estudio mundial de cumpli- miento del tratamiento a partir del estudio ECOB dirigido por la profesora Dreno, en Francia. Tam- bién se planeó la reunión de la Alianza Global en el mes de junio de 2005, en Nueva York, EUA. Junio 2005. Reunión de la Alianza Global en Nueva York. • Se planearon las publicaciones acerca de la terapia de mantenimiento y aplicación de luz y láseres a pacientes con acné. Diciembre 2005. Primera Reunión del Grupo Asiático encabezada por el Dr. Sewon Kang. Octubre 2005. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Londres. • Se acordó hacer recomendaciones a la FDA para conducir los estudios clínicos acerca del acné. 2006. Lanzamiento del sitio Web de la Alianza Global (www.acneglobalalliance.org) Octubre 2006. Segunda Reunión del Grupo Asiático en Singapur, encabezada por el Dr. Sewon Kang, como coordinador. • Se iniciaron los trabajos para la publicación de las Guías de manejo del acné en Asia. Febrero 2007. Reunión del Grupo Coordinador de la Alianza Global con el Grupo Europeo. Niza, Francia. • Actualización de las actividades de la Alianza Glo- bal en Europa. • Discusión de los resultados preliminares del Estu- dio Internacional de Cumplimiento. • Seguimiento a los trabajos relacionados con la tera- pia de mantenimiento, láseres y cicatrices en acné, como parte del suplemento que publicará el JAAD. Mayo 2007. Reunión del Grupo Mundial de la Alian- za Global. Miami, Florida. • Seguimiento de los estudios relacionados con la terapia de mantenimiento, láseres y cicatrización, como parte del suplemento que se publicará en el año 2009. Mayo 2007. Primera Reunión del Grupo Latinoame- ricano. Cartagena de Indias, Colombia. Coordi- nadores: Dr. Vicente Torres Lozada y Prof. Harald Gollnick. REPERCUSIÓN DE LA ALIANZA GLOBAL EN EUROPA Por lo que se refiere a la importancia y repercusión de los conceptos de laAlianza Global, se realizó una encuesta en Europa acerca de la influencia de las recomendaciones de la Alianza Global y se recabaron datos de 24 países (Niza, febrero del 2007). Más del 50% de los países tienen guías de tratamiento de pacientes con acné (13 naciones), basa- das en las recomendaciones de la Alianza Global. De los 12 países sin guías, seis han empezado a crearlas basándose en las recomendaciones de la Alianza Global publicadas en el 2003 en el JAAD. Países Europeos con Guías para Tratamiento de pacientes con acné Entre los países con guías de manejo para pacientes con acné están: Bélgica, Francia,Alemania, Hungría, Polonia, Portugal, Rusia, España, Suecia y Turquía. Los países que están elaborando guías son: Dinamarca, Finlandia, Italia, Marruecos, Noruega y Reino Unido. En la reunión de Niza, a principios del 2007, se hizo hincapié en la influencia que han tenido las guías publica- das por la Alianza Global en los países europeos. Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  • S5Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Proyectos de los capítulos de la Alianza global Proyectos de la Alianza Global en Europa por nación (Miami-Cartagena, 2007) Italia: dos reuniones por año y siete actividades locales durante 2006. Noviembre 2007. Reunión sobre cicatrices de acné: clasificación y tratamiento. Curso teórico-práctico con participación de cirujanos plásticos y dermatólogos ex- pertos en láser y en el uso de rellenos. Academia Alemana de Dermatología: cinco talle- res (septiembre del 2006). El Grupo para el Estudio del Acné desarrolló protocolos y programas de investigación, NICE (National Institute for Clinical Excellence) y guías de manejo con un módulo educativo. Otorga un diploma a los médicos generales en busca de su actualización en diagnóstico y tratamiento de pacientes con acné. Se han efectuado con regularidad presentaciones locales y nacio- nales en territorio alemán. Proyectos Nacionales de la Alianza Global en Asia (Miami y Cartagena, mayo del 2007) Los nuevos grupos nacionales de laAlianza Global forma- dos en Asia y Oceanía fueron: Singapur, Japón y Australia. India: Alianza para el Acné de la India (I AA), fundada por 20 dermatólogos. Realiza dos reuniones al año desde el año 2005 y en la actualidad prepara guías de manejo. Japón: conformación del Consejo Japonés para elAcné. Se celebró la primera reunión a principios del 2007. La Asociación Japonesa de Dermatología formó un comité para la creación de Guías de tratamiento para pacientes con acné. Singapur: se realizó la reunión para la conformación del capítulo asiático de la Alianza Global “Asian Acne Board (AAB).” Se están preparando guías de manejo relacionadas con el tratamiento del acné. El grupo lo coordina el Dr. Sewon Kang, miembro de la Alianza Global. Australia: el grupo dermatológico australiano constru- yó un sitio en la red: www.allaboutacne.com.au Proyectos de la Alianza Global en Latinoamérica (Miami y Cartagena, mayo del 2007) Venezuela: GARVE (Grupo para el Estudio delAcné y En- fermedades Relacionadas). Reportes semanales en www. piel.org. Los directores del sitio web son los doctores: Jaime Piquero y Rolando Hernández. Chile: la Dra. María Isabel Herane y el Dr. Juan Hone- yman, miembros de la Alianza Global. La “Campaña contra el acné” (octubre del 2006) proporciona material educativo a la prensa y medios masivos de comunicación, información para pacientes y médicos, conferencias sobre resistencia bacteriana y terapia combinada. México (última reunión del Consenso Mexicano para el Manejo delAcné en el año 2003. Próxima reunión en febrero de 2009. Próxima reunión de GALA en mayo de 2009). Consenso El algoritmo terapéutico de la Alianza Global sigue sien- do el actual; próximamente se harán las acotaciones con base en las conclusiones de la Alianza Global Mundial, Europea, Asiática y Latinoamericana. Se elaborará un apartado en español de la página web de la Alianza Global Mundial, con las conclusiones y recomendaciones de la Primera Reunión de la Alianza Global Latinoamérica (GALA). Se prevé subir la in- formación a la página de la Alianza Global Mundial a finales del 2008. REFERENCIAS 1. Kraning KK, Odland GF, eds. Prevalence, morbidity, and cost of dermatologic diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-513. 2. Leyden JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:S15-25. 3. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br Med J 1979;1:1109-110. 4. Dreno B, Allaert FA, Aube I. Acne: evolution of the clinical practice and therapeutic management of acné between 1996 and 2000. Eur J Dermatol 2003;13:166-70. 5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl 1): S1-S37. Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  • S6 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8 Está claro que los antibióticos disminuyen la población de P. acnes; sin embargo, como dato interesante, no todos los dermatólogos tienen claro el concepto de que los reti- noides influyen en la inhibición del proceso inflamatorio del acné (cuadro 1). Figura 1. Patogénesis del acné. Gollnick et al. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl. 1). Lesiones inflamatorias Progresión de las lesiones de acné a partir del microcomedón Comedón cerrado • Sebo acumulado • Folículo agrandado • Material queratinocítico aumentado Comedón abierto Glándula sebácea Microcomedón Queratinocito folicular 1. Sebo 2. Ácidos grasos 3. Citocinas P. acnes Reacción inmunitaria 1. Hiperproliferación 2. Gránulos queratohialinos 3. Descamación alterada P ara entender este tema, el profesor Gollnick se enfocó brevemente en los aspectos fisiopatoló- gicos del acné (Figura 1) y las diversas opciones terapéuticas para su abordaje. Estableció dos conceptos fundamentales a los que las terapias antiacnéicas están orientados:1 • Reducción de la población de Propionibacterium acnes. • Reducción de la hiperqueratinización folicular median- te la inhibición de la formación de microcomedones. Los conceptos referentes a la etiopatogenia, discutidos previamente por la Alianza Global y sus filiales, siguen siendo válidos con respecto a la toma de decisiones tera- péuticas (figura 1).1 Patogenesis del acné Consenso: el conocimiento de la fisiopatología debe influir en el tratamiento Principales factores fisiopatológicos del acné • Hiperplasia sebácea con seborrea. • Hipercornificación ductal. • Colonización del conducto por P. acnes • Inflamación y respuesta inmunitaria El tratamiento debe impactar en tantos factores como sea posible. Este artículo debe citarse como: Gollnick H.Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S7Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos Los retinoides son comedolíticos y anticomedogénicos; suprimen la formación de nuevos microcomedones. Tienen acciones antiinflamatorias y algunos efectos inmunomodu- ladores que suprimen las lesiones inflamatorias.2,3 El adapalene puede reducir la lipooxigenasa humana, que ofrece un efecto antiinflamatorio y quizá inhibidor de la producción de factores proinflamatorios.4 Además, el adapalene tiene acciones anti-AP1 (secuencia de genes promotores de IL-1 y metaloproteasas) que inhiben la pro- ducción de citocinas inflamatorias y enzimas involucradas en el proceso de cicatrización (JEADV 2001;15:5-12). Aparte de inhibir la expresión de los receptores Toll like tipo 2 en el monocito y el queratinocito, inhibe la libera- ción de IL-8 e IL-10. La percepción personal del profesor Gollnick es que los retinoides tópicos no se prescriben todo lo que se debería, a pesar de que los estudios publicados muestran que tienen efectos positivos en las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 Muchos dermatólogos reservan estos medicamentos sólo para casos de acné comedónico. Retinoides tópicos Consenso: los retinoides tópicos tienen múltiples acciones antiacné • Inhiben la formación y reducen el número de microcome- dones (lesión precursora) • Reducen los comedones maduros • Reducen las lesiones inflamatorias • Promueven la descamación normal del epitelio folicular • Algunos pueden ser antiinflamatorios • Es posible que mejoren la penetración de otros medica- mentos • Es posible que mantengan la remisión del acné al inhibir la formación del microcomedón; por tanto, se previenen nuevas lesiones. Consenso GA; JAAD 20031 OBSERVACIÓN Una encuesta realizada en Europa, entre dermatólogos, demostró que 20% de estos médicos prescriben peróxido de benzoilo como monoterapia, 34% indican retinoides solos y 29% la combinación de estos dos fármacos.6 Aún no está del todo claro entre los dermatólogos la importancia de inhibir la formación de microcomedones y el efecto antiinflamatorio adicional de los retinoides tópicos, lo que podría extrapo- larse al grupo dermatológico latinoamericano. En el mercado se comercializa una gran variedad de retinoides tópicos en diferentes formulaciones. El adapalene ha demostrado, en diversos estudios, ser el mejor tolerado de todos los retinoides en el mercado y su potencial de irritación acumulado es similar al del petrolato.7-15 En estudios con tazaroteno tópico se ha utilizado con éxito la terapia de contacto corto para reducir la irritación asociada con estas moléculas.16 El consenso alrededor de los retinoides, publicado previamente por la Alianza Global, sigue vigente y se replanteó por la GALA, en el sentido de que los retinoides -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Basal Sem 2 Sem 4 Sem 8 Sem 12 Lesiones inflamatorias Lesiones no inflamatorias %mediodereducción Figura 2. Efecto de los retinoides tópicos en la inhibición de lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 De Shalita AR, et al. J Am Acad Dermatol 1996;34:482-5. Reproducido con autorización del autor. Cuadro 1. Efectos en los factores etiopatogénicos del acné por parte de los retinoides tópicos existentes en el mercado Comedolítico anticomedogénico Sebosupresión Antimicrobiano Antiinflamatorio Ácido retinoico ++ - (+) - Isotretinoína ++ - (+) (+) Adapalene ++ - (+) ++ Tazaroteno ++ - (+) +
  • S8 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H tópicos son antimicrocomedogénicos, microcomedolí- ticos, lógicamente anticomedogénicos, comedolíticos. Además de sus acciones antiinflamatorias, mejoran la pe- netración de otros medicamentos tópicos y, de esta forma, mantienen la remisión del cuadro acneico. Consenso GALA Los retinoides son antimicrocomedogénicos y, por con- siguiente, anticomedogénicos y comedolíticos. Algunos tienen acciones antiinflamatorias y efectos inmunomodu- ladores. Cuando el proceso de hiperqueratinización del epitelio folicular se normaliza es posible que mejore la penetración de los antibióticos tópicos. Cuentan con las bases científicas para indicarlos como terapia de manteni- miento; por tanto, es conveniente utilizarlos en cualquiera de las fases clínicas del acné. (Ver algoritmo Alianza Global, página 13) REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl. 1): S1-S37. 2. Verschoore M, Bouclier M, et al. Topical retinoids: their use in dermatology. Dermatol Ther 1993;11:107-15. 3. Hensby C, Cavey D, Bouclier M, et al. The in vivo and in vitro anti-inflammatory activity of CD271:Anew retinoid-like modula- tor of cell differentiation. Agents Action 1990;29:56-58. 4. Thielitz A, Helmdach M, Ropke EM, Gollnick H. Lipid analysis of follicular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001;145:19-27. 5. Shalita AR, Weiss JS, Chalker DK, et al. A comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tretinoin gel 0.025% in the treatment of acné vulgaris: a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1996;34:482-85. 6. Data on file, Galderma S.A. 7. Dunlap FE, Mills OH, et al. Adapalene 0.1% gel for the treat- ment of acné vulgaris: its superiority compared to tretinoin 0.025% cream in skin tolerance and patient preference. Br J Dermatol 1998;139(Suppl 2):17-22. 8. Weiss JS, Shavin JS. Adapalene for the treatment of acné vulgaris. J Am Acad Dermatol 1998;39:S50-54. 9. Caron D, Sorba V, Kerrouche N, et al. Split-face comparison of adapalene 0.1% gel and tretinoin 0.025% gel in acne patients. J Am Acad Dermatol 1997;36:S110-12. 10. Millikan LE.Adapalene: an update on newer comparative stud- ies between the various retinoids. Int J Dermatol 2000;39:784- 88. 11. Clucas A, Verschoore M, et al. Adapalene 0.1% gel is better tolerated than tretinoin 0.025% gel in acne patients. JAmAcad Dermatol 1997;26:116-18. 12. Cunliffe WJ, Caputo R, Dreno B, et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acné vulgaris: Europe and US multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997;36:S126-34. 13. Pierard-Franchimont C, Henry F, Fraiture AL, et al. Split-face clinical and bio-instrumental comparison of 0.1% adapalene and 0.05% tretinoin in facial acné. Dermatology 1999;198:218- 22. 14. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, et al. Comparative tolerance of adapalene 0.1% gel and six different tretinoin formulations. Br J Dermatol 1998;139(suppl 2):34-40. 15. Grosshans E, Marks R, et al. Evaluation of clinical efficacy and safety of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in the treatment of acné vulgaris, with particular reference to the onset of action and impact on quality of life. Br J Dermatol 1998;139(suppl 2):26-33. 16. Bershad S. Topical retinoids in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1999;64 (suppl 2):8-23. 17. In vitro modulation of TLR-2, CD1d and IL-10 by adapalene on normal human skin and acné inflammatory lesions. Tenaud I. Khammani A. Dreno B. Exp Dermatol 2007;16:500- 6.
  • S9Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné Vicente Torres Lozada Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12 E l doctor Torres inició su conferencia haciendo algunas observaciones en torno a la indicación de antibióticos a pacientes con acné y revisó las acciones y el papel de los antimicrobianos en este padecimiento. OBSERVACIONES • Los antibióticos actúan, principalmente, en las le- siones inflamatorias donde reducen la población de Propionibacterium acnes, bacteria que desencade- na el fenómeno inflamatorio.1-5 • Los antibióticos también pueden actuar como inmu- norreguladores e inhibidores de la inflamación.6-13 • La Alianza Global Mundial y el Capítulo Europeo recomiendan la prescripción selectiva de antibióti- cos como terapia antiacneica, particularmente de los fármacos que han demostrado eficacia, como las te- traciclinas de primera y segunda generación u otros con mejor perfil farmacológico y absorción intestinal, como: doxiciclina, limeciclina y minocicilina.1,14 • La segunda clase de antibióticos de administración oral son los macrólidos, aunque aún no están claras las dosis y esquemas terapéuticos por periodos lar- gos en estudios extensos.2,15 • Es importante implantar una política de prescripción de antibióticos a pacientes con acné y apegarse a ella. • En la actualidad existe la tendencia a utilizar dosis orales subóptimas de doxiciclina para tratamiento de pacientes con acné, sin que al parecer induzcan resistencia bacteriana.16 CONSENSO GALA Es importante educar a los dermatólogos y a otros grupos médicos acerca de la resistencia bacteriana, para que la Tratamiento antimicrobiano Consenso El tratamiento con antibióticos afecta, principalmente, las lesiones inflamatorias. • Los antibióticos tópicos y orales no deben prescribirse como monoterapia. • Por lo general, los antibióticos son bien tolerados, pero se vinculan con efectos adversos severos excepcionales (mi- nociclina). • Los antibióticos deben combinarse con retinoides tópicos para aumentar la eficacia contra los comedones y las lesiones inflamatorias del acné. • Al tratamiento con antibióticos puede agregársele peróxido de benzoilo o ácido azelaico tópico, para reducir la posibilidad de resistencia de Propionibacterium acnes. El consenso de la Alianza Global publicado en 2003 sigue teniendo validez a la fecha. prescripción de antibióticos tópicos y sistémicos a pacien- tes con acné sea más racional. Con base en el conocimiento del fenómeno de re- sistencia bacteriana, es importante saber y establecer en la terapia del acné que los tratamientos cortos a dosis antibióticas máximas por vía oral son los más adecuados. Los dermatólogos son responsables de eliminar la práctica de la prescripción de monoterapia, enfocándose más a la terapia antibiótica sistémica a dosis adecuadas; es decir, mientras exista peróxido de benzoilo (PBO) y ácido azelaico o las combinaciones de antibióticos tópicos con PBO la resistencia bacteriana será mínima e, incluso, el uso de un jabón con PBO para aseo de la cara dos veces por semana puede reducir la resistencia bacteriana. La resistencia bacteriana puede estar influida por la falta de higiene en las manos de los dermatólogos; por esto es importante lavarse las manos entre la atención de un paciente y otro, ya que al tocar la cara de los enfermos y no asearse posteriormente, es posible trasmitir cepas resistentes de un paciente a otro. Este artículo debe citarse como: Torres LV. Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S10 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Torres Lozada V RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS DISCUTIDAS EN EL SENO DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE LA GLOBAL ALLIANCE TO IMPROVE OUTCOMES IN ACNE, ACEPTADAS Y CONSENSUADAS POR LA GALA14 • Prescribir antibióticos orales a pacientes con acné moderado pápulo-pustular (en combinación con re- tinoides tópicos y PBO). • Indicar antibióticos orales a pacientes con acné nodular, con pocas lesiones (en combinación con retinoides tópicos y PBO). • Recetar antibióticos orales a pacientes con acné se- vero, nodular-conglobata, en dosis altas (en com- binación con retinoides tópicos y PBO) en caso de que no pueda administrarse isotretinoína oral (ver algoritmo, página 13). Es importante recalcar que deben prescribirse anti- bióticos sólo durante el tiempo necesario para inhibir las lesiones inflamatorias.1,14 La conducta terapéutica será más racional si se inclina hacia el mantenimiento a largo plazo con retinoides tópicos. Cuando se recetan antibióticos por vía oral se recomienda asociarlos con retinoides tópicos, porque está demostrado Cuadro 1. Estudio comparativo entre limeciclina + adapalene vs limeciclina + vehículo N = total de lesiones Inflamatorias No inflamatorias Grupo I: limeciclina 300 mg 47.9% 45.6% 47.6% Grupo II: limeciclina 300 mg + adapalene gel 0.1% 58.7% 60.3% 56.6% Nota: Se incluyeron 242 pacientes, divididos en dos grupos. En el grupo al que sólo se le prescribieron 300 mg de minocilcina al día durante 12 semanas el número total de lesiones disminuyó 47.9%, las lesiones inflamatorias 45.6% y las no inflamatorias 47.6%. El porcentaje de mejoría fue más elevado cuando se utilizó limeciclina combinada con adapalene al 0.1%, con mejoría del total de las lesiones en 58.7% y 60.3% en las lesiones inflamatorias y 56.6% en las lesiones no inflamatorias. Fue evidente la mayor efectividad de la terapia combinada.17 que la eficacia y rapidez en la respuesta terapéutica es mucho mejor con la adición de estas moléculas.1,17 Existen diversas explicaciones: algunos retinoides tienen acción antiinflamatoria per se, otros acción inmuno- moduladora, porque alteran el microambiente de P. acnes y al aumentar el recambio celular por efecto del retinoide, el antibiótico oral llega mejor a la piel (cuadro 1). Inicio Semanas 2 4 8 12Inicio 0 -20 -40 -60 -80 0 -20 -40 -60 -80 Semanas 2 4 8 12 (N=178)(N=178) Clindamicida tópica Eritromicina tópica Clindamicida tópica Eritromicina tópica Lesiones inflamatorias %mediodereducción Comedones abiertos y cerrados Figura 1. En la gráfica de la izquierda se observa la disminución de las lesiones inflamatorias cercana a 60% a las 12 semanas de tratamiento con clindamicina o eritromicina tópicas. En la gráfica de la derecha se aprecia que la disminución de las lesiones no inflamatorias no alcan- za 40% a las 12 semanas de tratamiento.1 Los antibióticos actúan, sobre todo, en las lesiones inflamatorias, por lo que la terapéutica debe incluir, también, fármacos orientados a disminuir las lesiones no inflamatorias, como los retinoides.1 (Terapia combinada) Shalita A, et al. Arch Dermatol. • No recetar antibióticos como monoterapia; en par- ticular antibióticos tópicos.1,14 • El peróxido de benzoilo no debe prescribirse como monoterapia porque su capacidad queratolítica- comedolítica es muy limitada y no inhibe la for- mación de microcomedones. Su principal efecto es como antimicrobiano que destruye al P. acnes rápidamente, sin señales de resistencia bacteriana a través de los años.1 • Si a pesar de que el paciente es constante en el trata- miento no se observa remisión total de las lesiones inflamatorias luego de 12 semanas de tratamiento con antibióticos sistémicos, debe agregarse al esquema te- rapéutico peróxido de benzoilo en ciclos de siete días por cada tres o cuatro semanas de tratamiento adi- cional con antibióticos sistémicos, para eliminar las cepas resistentes de Propionibacterium acnes.1,14 • No prescribir antibióticos, como terapia de mante- nimiento, luego de la desaparición de las lesiones inflamatorias.1 • Las dosis máximas recomendadas de antibióticos tetraciclínicos de primera generación son de 1 g al
  • S11Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné Figura 3. Aumento de la resistencia bacteriana a través de los años.19 E: eritromicina; C: clindamicina; D: doxiciclina; Tr: trimetoprima; T: tetraciclinas. Eady DA. Dermatology. Inicio Semana 3 6 9 12 (N=2) Vehicl BPO Lesiones inflamatorias Efectividad clínica del peróxido de benzoilo %mediodereducción Figura 2. Efectividad clínica del peróxido de benzoilo en la dismi- nución de lesiones inflamatorias vs vehículo. En este estudio se demostró que la concentración al 2.5, 5 y 10% tienen la misma efectividad clínica. Mills OH Jr, et al. Int J Dermatol 1986;25:664-7. día de hidrocloro u oxitetraciclina. Para las tetraci- clinas de segunda generación, las dosis recomen- dadas por la Alianza Global son: doxiciclina 50- 100 mg dos veces al día; minociclina 100-200 mg diarios y limeciclina 300-600 mg diarios.14 (Estas dosis las aceptó la GALA y se modificaron a partir de las recomendaciones de la Alianza Global del 2003.) • Si se requiere prescribir un nuevo ciclo de antibió- ticos debe ser con el mismo agente (salvo que no haya habido eficacia).1 • De preferencia, evitar la prescripción concomitan- te de terapia oral y terapia tópica con antibióticos, sobre todo de grupos químicos diferentes.1 • Insistirle a los pacientes en la importancia del cum- plimiento estricto en días y horario de la toma de los antibióticos para evitar la resistencia bacteria- na. • La limeciclina y la doxiciclina deben recetarse con preferencia de la minociclina porque la mayor fre- cuencia de eventos adversos severos y complica- ciones reportadas es con este antibiótico.14 • En mujeres con acné, el tratamiento con antibióti- cos puede combinarse con fármacos hormonales.1 • Debido al riesgo de dermatosis medicamentosa, el grupo no considera que el sulfametoxazol con tri- metroprima deba ser una prescripción habitual. • Las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas no son antibióticos recomendados para tratar a pacientes con acné inflamatorio, porque su espectro antibiótico no es el adecuado o no existe experiencia demostrada en la bibliografía que apo- ye su recomendación. REFLEXIONES DE LA GALA EN RELACIÓN CON LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS A PACIENTES CON ACNÉ En algunas regiones del mundo la resistencia antibiótica de Propionibacterium acnes es muy alta y alarmante.18-21 (Los estudios en Latinoamérica al respecto los están realizando algunos miembros de la Alianza Global) (Comunicación personal; reunión GALA Cartagena 2007). En Estados Unidos, debido al incremento de la resistencia bacteriana, la FDA exige ahora nuevas etiquetas para los antibióticos tópicos.22 Está demostrado que los dermatólogos son portadores de cepas resitentes de P. acnes y que pueden ser vector de trasmisión de la bacteria, que puede estar en la nariz, la garganta y las manos. Es importante informar a los dermatólogos a este respecto y promover el aseo de las manos entre la atención de un paciente y otro.23 La falta de resultados clínicos con la prescripción de antibióticos no siempre significa fracaso; deben tenerse en cuenta las fallas en el cumplimiento por parte del paciente. Si bien no existen estrategias claras a este res- pecto, la comunicación eficaz y directa entre el médico y 1976, Leyden, EUA 1978, Crawford, EUA (E,C,T) 1988, Eady, UK (E,C,T) 1993, Eady, UK (E,T,D, Tr) 1995, Jones, UK 1996, Jones, UK (E,C,T) 0 % 10 20 30 40 50 60 70 Año
  • S12 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS el paciente puede condicionar mejor cumplimiento a la terapia antiacneica implantada.1,14 Por ahora no existen demostraciones suficientes que apoyen la suspensión definitiva de la prescripción de antibióticos como tratamiento del acné, aun cuando la resistencia bacteriana está en aumento y se ha vinculado de forma indirecta con los antibióticos sistémicos y con el cáncer de mama, sin que se haya demostrado plenamente. Por el momento, su indicación debe estar influida por los criterios y recomendaciones de la Alianza Global y sus capítulos regionales. A pesar de todo, los antibióticos siguen siendo un arma fundamental en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio. REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl. 1): S1-S37. 2. Meynadier J, Alirezai M. Systemic antibiotics for acne. Der- matology 1998;196:135-39. 3. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 2000. 4. Goltz RW, Kjartansson S. Oral tetracycline treatment on bacte- rial flora in acne vulgaris. Arch Dermatol 1966;93:92-100. 5. Marples RR, Williamson P. Effects of systemic demethylchlor- tetracycline on human cutaneous microflora. Appl Microbiol 1969;18:228-38. 6. Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. Superior antibac- terial action and reduced incidence of bacterial resistance in minocycline compared to tetracycline-treated acné patients. Br J Dermatol 1990;122:233-44. 7. Esterly NB, Furey NL, Flanagan LE. The effect of antimi- crobial agents on leukocyte chemotaxis. J Invest Dermatol 1978;70:51-55. 8. Martin RR, Warr JA, Couch RB, Yeager H, Knight V. Effects of tetracycline on leukotaxis. J Infect Dis 1974;129:110-15. 9. Meynadier J, Guillot B. Tretinoine-erythromycine base: leur activite anti-inflammatoire. Gaz Med France 1983;90:2551- 54. 10. Dreno B. Action du chlorhydrate de minocycline (Mynocine) sur le chimiotactisme des polynucleaires chez l’acnéique. Nouv Dermatol 1991;10:757-60. 11. Esterly NB, Koransky JS, Furey NL, et al. Neutrophil chemo- taxis in patients with acné receiving oral tetracycline therapy. Arch Dermatol 1984;120:1308-13. 12. Webster GF, McGinley KJ, Leyden JJ. Inhibition of lipase pro- duction in Propionibacterium acnes by subminimal inhibitory concentrations of tetracycline and erythromycin. Br J Dermatol 1981;104:453-57. 13. Unkles SE, Gemmel GC. Effect of clindamycin, erythromycin, lincomycin and tetracycline on growth and extracellular lipase production by propionibacterium in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1982;21:39-43. 14. Dreno B, Bettoli V, Ochsendorf F, Perez-Lopez M, et al. An expert view on the treatment of acne with systemic antibiot- ics and/or oral isotretinoin in the light of the new European recommendations. Eur J Dermatol 2006;16:565-71. 15. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for the treat- ment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15(suppl 3):51-55. 16. Del Rosso JQ. A status reporto n the use of subantimicrobial- dose doxycycline: a review of the biologic and antimicrobial effects of the tetracyclines. Cutis 2004;74:118-22. 17. Cunliffe W, Meynadier J, Alirezai M, et al. A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1% versus lymecycline plus gel vehicle in patients with acné vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49 (suppl 3):S218-26. 18. Espersen F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice. Br J Dermatol 1998;139:4-8. 19. Eady EA. Bacterial resistance in acne. Dermatology 1998;196:59-66. 20. Eady EA, Jones CE, Tipper JL, et al. Antibiotic resistant pro- pionibacterium in acne: need for policies to modify antibiotic usage. Br Med J 1993;306:555-56. 21. Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. Erythromycin resistant Propionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. Br J Dermatol 1989;8:41- 45. 22. FDA Federal Register. February 6, 2003. 23. Busato CR, Carneiro Leao MT, Gabardo J. Staphylococcus aureus nasopharyngeal carriage rates and antimicrobial susceptibility patterns among health care workers and their household contacts. Braz J Infect Dis 1998;2:78-84. Torres Lozada V
  • S13Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl 1):S13-S15 E n esta charla, el profesor Gollnick discutió la racionalidad de las terapias combinadas para el acné, que actúan en tres de los me- canismos fisiopatogénicos principales, así como los datos publicados que soportan este concepto. A través de estudios clínicos mostró los resultados que apoyan la mayor eficacia y rapidez de acción de las combinaciones terapéuticas, en comparación con la monoterapia. OBSERVACIÓN Los grupos de la Alianza Global recomiendan que el tra- tamiento inicial para la mayoría de los pacientes con acné incluya un retinoide tópico combinado con un antimicro- biano tópico u oral. Sugieren descontinuar los antibióticos sistémicos luego de 6 a 12 semanas de toma. Al esquema terapéutico debe incluirse, desde el principio, una formu- lación con peróxido de benzoilo o peróxido de benzoilo
  • S14 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H más un antibiótico tópico, peróxido de benzoilo más un retinoide (Epiduo® ) o ácido azelaico, con el propósito de reducir la posibilidad de resistencia bacteriana.1 Es decir: la terapia combinada es decisiva en el tratamiento del acné (véase el algoritmo de la Alianza Global, página 13). RECOMENDACIONES • Los pacientes deben aplicarse, en toda la superficie de la cara, retinoides u otra combinación que los contenga, para inhibir la formación de microcome- dones no visibles.1 • Los hormonales que combinan etinil estradiol y antiandrógenos, como el acetato de ciproterona o la drospirenona, u otras norgestrinas de adminis- tración oral en pacientes femeninas, son eficaces para inhibir lesiones acneicas, sobre todo la secre- ción de sebo. Su prescripción, junto con retinoides tópicos, es racional porque busca la inhibición de la formación microcomedones. Además, mientras haya lesiones inflamatorias existe la posibilidad de asociar antibióticos tópicos u orales.1 CONSENSO Las terapias antiacneicas que combinan retinoides tópicos con antimicrobianos tópicos u orales agregadas a medica- mentos hormonales en algunas mujeres, son una decisión racional en la terapia del acné. Puesto que interfieren en varios mecanismos etiopatogénicos ofrecen mayor efec- tividad y rapidez terapéutica. En términos generales, los conceptos del Consenso de la Alianza Global publicados en el año 2003 con respecto a la terapia combinada, siguen teniendo validez.1 Antes de concluir esta sección vale la pena insistir que existen las bases teóricas para establecer que al regularizar la diferenciación epitelial en el infundíbulo, los retinoides promueven mayor concentración de antibióticos tópicos y sistémicos, potencian el efecto antibiótico y disminuyen la posibilidad de que las bajas concentraciones del anti- microbiano induzcan resistencia bacteriana.2 Numerosos estudios demuestran que la terapia com- binada ofrece más rápidos y mejores resultados que la monoterapia.3-16 REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl 1): S1-S37. 2. Mills OH, Kligman AM. Treatment of acne vulgaris with topi- cally applied erythromycin and tretinoin. Acta Dermatovener (Stockhom) 1978;58:555-57. 3. Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne: the role of combination therapies. J Am Acad Dermatol 1995;32:S31- 41. 4. Cunliffe WJ, Meynadier J,Alirezai M, et al. Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1% versus lymecycline plus gel vehicle. JAmAcad Dermatol. 2003;49:S218-226. 5. Draelos ZD, Tanghetti EA. Tazarotene Combination Leads to Efficacious Acne Results (CLEAR) Trial Study Group. Opti- mizing the use of tazarotene for the treatment of facial acne vulgaris through combination therapy. Cutis 2002;69(suppl 2):20-29. 6. Korkut C, Piskin S. Benzoyl peroxide, adapalene, and their combination in the treatment of acne. J Dermatol 2004;32:169- 73. 7. Korting HC, Braum-Falco O. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with tretinoin and erythromycin in general practice. Drugs Exp Clin Res 1989;15:447-51. 8. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49: S200-10. 9. Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for the treatment of acne vulgaris. J Am Terapia combinada Consenso: tratamiento con antibióticos y un retinoide tópi- co es significativamente mejor que sólo antimicrobianos • La disminución de comedones y lesiones inflamatorias es más rápida y significativamente mejor con el tratamiento combinado versus los antibióticos solos. • El tratamiento combinado permite considerar diferentes factores fisiopatológicos. • El tratamiento con un retinoide puede aumentar la pene- tración de los agentes antimicrobianos. • Para obtener mejores y más rápidos resultados se deben agregar, a largo plazo, retinoides tópicos. • Mantener la remisión y continuar con un retinoide tópico. Este artículo debe citarse como: Gollnick H.Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S13-S15. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S15Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales Acad Dermatol 2006;54:73-81. 10. Tanghetti EA. Combination therapy is the standard of care. Cutis 2005;76 (Suppl 2):8-14. 11. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, et al. Adapalene gel 0.1% as mainenance therapy for acne vulgaris.Arandomized, controlled investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006;42:597-602. 12. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Arson- naud S, Kang S, on behalf of the Differin Study Group. Com- bination therapy with adapalene gel 0.1% and doxycycline for severe acne vulgaris: a multicenter, investigator-blind, randomized, controlled study. Skinmed 2005;4:138-46. 13. Webster G. Mechanism-based treatment of acne vulgaris: the value of combination therapy. J Drugs Dermatol 2005;4:281-88. 14. Weiss JS, Shavin JS. Topical retinoid and antibiotic com- bination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004;3:146-54. 15. Wolf JE, Kaplan D, Kraus SJ, et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator- blinded study. J Am Acad Dermatol 2003;49:S211-17. 16. YaroshinskyA, Leyden J. The safety and efficacy of clindamycin (1%, as clindamycin phosphate and tretinoin (0.025%) for the treatment of acne vulgaris: a combined analysis of results from six controlled safety and efficacy trials conducted in Europe. J Am Acad Dermatol 2004 March Abstract Book, 23.
  • S16 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) Jaime Piquero Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20 E l Dr. Piquero mostró un panorama de los medi- camentos orales (no antibióticos ni retinoides) útiles en el tratamiento del acné, sobre todo los hormonales. El propósito del tratamiento hormonal para pacientes con acné consiste en oponerse a los efectos de los andró- genos en la glándula sebácea y, por tanto, a la producción de sebo. Otro probable efecto que se agrega es la regula- rización de la diferenciación epidérmica en el infundíbulo folicular que inhibe la hiperqueratinización y la formación de microcomedones.1 OBSERVACIONES • El tratamiento con hormonales en pacientes sin alte- raciones endocrinológicas sigue suscitando contro- versia. Lo que más se prescribe para tratar el acné son las combinaciones anticonceptivas con etinil estradiol y antiandrógeno, como el acetato de cipro- terona o la drospirenona. • Existen bases teóricas para suponer que la combi- nación retinoide-hormonal antiandrógeno prescrita a pacientes con riesgo reproductivo producirá efec- tos sinérgicos positivos durante la evolución clíni- ca de las lesiones de acné. Este supuesto se funda- menta en el hecho de que tales moléculas tienen repercusiones en diferentes mecanismos molecula- res, además de inhibir la ovulación. Sin embargo, este esquema deberá ser probado en el contexto de la medicina basada en evidencias clínicas. • La terapia hormonal bloquea los receptores nuclea- res androgénicos y la producción de andrógenos de otras fuentes (como las suprarrenales); además, disminuye la producción ovárica de andrógenos.1 • En la actualidad se dispone de los fármacos inhibi- dores de las enzimas cutáneas que participan en el metabolismo hormonal encargado de la producción de andrógenos en la piel, como la finasterida y du- tasterida, que inhiben la 5-alfa-reductasa.1 • En algunas pacientes con acné se manifiestan de- terminadas características de hiperandrogenismo. Con frecuencia, la conducta terapéutica la marcan el endocrinólogo, el ginecólogo y en menor pro- porción los dermatólogos. La atención multidisci- plinaria permite evaluar cada caso correctamente y ofrecer la terapia hormonal más idónea. Zouboulis revisó la bibliografía médica del año 2003 y evaluó la eficacia relativa de varios agentes de acuerdo con los ensayos clínicos. Este investigador encontró que las combinaciones con acetato de ciproterona tienen las accio- nes anti-acné más consistentes, según se desprende de la evaluación de los estudios y el “peso de la evidencia”.24 RECOMENDACIONES El tratamiento hormonal está indicado en pacientes con acné e hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal, o con signos y síntomas del síndrome metabólico con resistencia periférica a la insulina, obesidad, acantosis nigricans, anovulación con hipomenorrea, hirsutismo y seborrea. También puede recurrirse a estos hormonales como alternativa para algunas pacientes con acné resistente a los tratamientos conven- cionales, luego de descartar el correcto cumplimiento a la terapia médica, o en el caso de cuadros difíciles, en los que en lugar de utilizar cursos repetidos de isotretinoína por vía oral puede optarse por la terapia hormonal.1 Los medicamentos que actualmente se comercializan y que pueden prescribirse como antiandrogénicos son: Este artículo debe citarse como: Piquero J. Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales). Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S17Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, espi- ronolactona, drospirenona, desogestrel, progestinas y la flutamida. Cuando los ovarios son la fuente de andrógenos, los bloqueadores de la producción de éstos son los estrógenos o las combinaciones hormonales anovulatorias, como el etinil estradiol más acetato de ciproterona o drospirenona y, en algunos casos, antagonistas hipofisiarios que inhiben la liberación de gonadotropinas (GnRh) que provocan cas- tración química. Puesto que estos fármacos son costosos, su indicación se limita a pacientes con hiperandrogenismo severo. Cuando se demuestra que la fuente de andrógenos son las suprarrenales los glucocorticoides por vía oral a baja dosis pueden ser de utilidad.1 La metformina también puede resultar de utilidad para pacientes con acné y antecedentes de resistencia periférica a la insulina, obesos, con acantosis nigricans u otros indicios de síndrome metabólico. Las dosis son variables y pueden indicarse en los límites de 1,000 a 2,000 mg por día.2 Consenso GALA En el caso de pacientes con acné y alteraciones endocrino- lógicas que requieran tratamiento hormonal se recomienda, primero, establecer la causa del hiperandrogenismo por medios clínicos y resultados de estudios hormonales; en segundo, tratarlos junto con su ginecólogo, biólogo de la reproducción, o endocrinólogo, sin iniciar el tratamiento hasta que se haya realizado una revisión previa pélvica y mamaria. Estrógenos Los estrógenos disminuyen la secreción sebácea en dosis mayores a las indicadas para suprimir la ovulación; por tanto, para lograr inhibir la ovulación será necesario prescribirlos en combinación con antiandrógenos, para evitar las alteraciones endometriales y los sangrados intermenstruales.1 Los estrógenos suprimen la producción de andrógenos ováricos al inhibir la liberación de gonadotropinas en la hipófisis, y estimular la síntesis de globulina transportado- ra de hormonas sexuales (SHBG) en el hígado. La unión de esa inmunoglobulina con la testosterona sérica resulta en menos testosterona libre.3 La respuesta terapéutica entre una paciente y otra es dis- tinta.Algunas pueden experimentar una respuesta adecuada a las bajas dosis de etinilestradiol (límites de 0.035 a 0.050 microgramos) y otras pueden requerir dosis mayores.4,5 El riesgo de eventos trombóticos o hipertensión arterial es raro en mujeres jóvenes y saludables, que son quienes más padecen acné.1 El riesgo de sangrados intermenstruales, y de otros efectos adversos relacionados con los estrógenos o tra- tamientos hormonales combinados, justifica que la forma más conveniente de tratar a estas pacientes sea en conjunto con especialistas en endocrinología, ginecología o biología de la reproducción.1 Antiandrógenos Los antiandrógenos o bloqueadores de los receptores androgénicos han generado mayor cantidad de trabajos publicados en la bibliografía médica y tienen más años de existencia en el mercado, como el acetato de ciproterona, drospirenona, espironolactona y la flutamida. Cuando los antiandrógenos se prescriben como mono- terapia debe evitarse, a toda costa, el embarazo debido a los riesgos de feminización de fetos varones. El acetato de ciproterona está disponible en Latino- américa y Europa en una combinación anticonceptiva con etinilestradiol a dosis de .2 mg y 0.035 mg. Las presentaciones sin etinilestradiol (Androcur) contienen dosis de 50 mg en tabletas.6,7 Cuando la ciproterona se combina con etinil estradiol se desencadena una acción dual que inhibe la ovulación y bloquea los receptores androgénicos.1 Entre los efectos indeseables que deben tenerse en cuenta con este tratamiento están las anormalidades menstruales, la congestión y crecimiento mamario, náuseas, vómito y retención de líquidos, edema de las piernas, dolor de cabeza, melasma, sensación de cansancio, cambios en el peso corporal, disfunción hepática y, con menos frecuencia, eventos trombóticos.8 La espironolactona funciona como bloqueadora de los receptores androgénicos y simultáneamente inhibe a la enzima 5-alfa-reductasa. A dosis de 25 a 100 mg dos veces al día ha demostrado disminuir la secreción de sebo y el acné.9 En un estudio realizado a 85 mujeres con acné tratadas con espironolactona, en 33% desaparecieron las lesiones acnéicas, 33% tuvieron marcada mejoría, 27.4% expe- rimentaron mejoría parcial, y 7% no mostraron mejoría alguna.10
  • S18 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Piquero J Los efectos adversos son dosis dependientes e inclu- yen: hipercaliemia, periodos menstruales irregulares, congestión mamaria, dolor de cabeza y fatiga, entre los más comunes.1 Para evitar riesgos de embarazo y feminización de un feto varón, así como de sangrados intermenstruales, el tratamiento generalmente debe ser parte de una combina- ción anticonceptiva.1 Los efectos adversos son dosis dependientes y se amor- tiguan si se inicia con dosis bajas de entre 25 a 50 mg al día, con aumentos graduales, pudiendo alcanzar a largo plazo los 200 mg diarios. Los resultados clínicos más notables pueden percibirse a partir de los tres meses de tratamiento.11 La flutamida bloquea los receptores androgénicos y se ha prescrito a mujeres con acné e hirsutismo, en combi- nación con una fórmula anticonceptiva. Las dosis más utilizadas son de 250 mg dos veces al día.1 En un estudio en el que se trató a pacientes femeninas con acné, la mejoría fue evidente en 11 de 15 pacientes tratadas.12 La flutamida es superior, en efectos, a la espironolactona;13 sin embargo, se han reportado casos de hepatitis fatal; por eso es indispensable la vigilancia hepática durante el tratamiento.14 Es necesario insistirles a las pacientes que no se em- baracen; por eso en la mayoría de los casos es racional la prescripción de un anticonceptivo anovulatorio con etinil estradiol. Una posible línea de investigación terapéutica a futuro es la síntesis y administración de fármacos antiandrogéni- Cuadro 1. Antiandrógenos en acné: análisis de estudios publicados basados en evidencias Nivel de evidencia Acetato de ciproterona (2 mg)/etinil-estradiol (35 mcg) = Drospirenona (3 mg)/etinil estradiol (30 mcg) 1B Desogestrel/etinil estradiol (25 mcg/40 mcg) durante 7 días y 125 mcg/30 mcg durante 15 días 2B Acetato de ciproterona (2 mg)/ etinil estradiol (35 mcg) > Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 1B Flutamida (250 mg/d) 2C Acetato de clormadinona (2 mg)/etinil estra- diol (30 mcg) > Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2C Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) > Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B Gestodeno (75 mcg/d) 4 cos tópicos, que pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con hiperandrogenismo periférico.15 Bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos. Anticonceptivos orales Las combinaciones hormonales anticonceptivas orales, o los bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos, se basan en la inclusión de estrógenos, que para los fines del tratamiento contra el acné se han indicado junto con progestinas, como es el caso de la drospirenona. Esta combinación evita el riesgo de cáncer endometrial cuando los estrógenos se ingieren como monoterapia. Los estrógenos suprimen la síntesis de andrógenos, por inhibición de la liberación de gonadotropinas en la hipó- fisis y evitan la ovulación; además, estimulan la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) “Sex Hormon Binding Globulin.” 4 Las progestinas en dosis altas pueden producir, para- dójicamente, efectos androgénicos y agravar el acné; sin embargo, en microdosis simultáneamente impiden la ovu- lación y bloquean la síntesis de andrógenos ováricos.1 Las progestinas de segunda generación, como el diace- tato de etinodiol, la noretindrona y el levonorgestrel tienen menor capacidad androgenizante. La tercera generación de progestinas, como el desoges- trel, norgestimato y gestodeno tienen la más baja capacidad androgenizante intrínseca.16 No todos los anticonceptivos con progestinas se co- mercializan en todos los países; por ejemplo, en Estados Unidos no se vende el gestodeno debido a los supuestos riesgos de aumento de la probabilidad de tromboem-
  • S19Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) bolismo venoso, que también se han relacionado con desogestrel. Sin embargo, en el caso de los anticon- ceptivos con norgestrinas de tercera generación se ha reportado que estos se relacionan con menor riesgo de infarto de miocardio.1 Últimamente aparecieron en el mercado varias formu- laciones anticonceptivas con progestina que ya se han estudiado y se han encontrado mejorías globales esta- dísticamente significativas de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné, menores concentraciones de testosterona libre y mayor cantidad de globulina trans- portadora de hormonas sexuales (SHBG).17,18 Los fenómenos del tromboembolismo venoso dismi- nuyeron notablemente con las bajas dosis de estrógenos utilizadas en los anticonceptivos actuales; sin embargo, aún originan síntomas adversos, como: náuseas, vómito, congestión mamaria, cefalea, sangrados intermenstruales, edema venoso de las extremidades inferiores y aumento de peso.1 Estos efectos son transitorios y desaparecen luego de los primeros meses de tratamiento. Bloqueadores de la producción de andrógenos adrenales: glucocorticoesteroides En bajas dosis, los glucocorticoesteroides inhiben la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales. Están indicados para tratar el acné en hombres y mujeres con concentraciones elevadas de DHEA (dihidroepian- drosterona) y deficiencia de la 11 o 21 hidroxilasa suprarrenal. Hay situaciones en las que la experiencia sugiere la prescripción de esteroides durante cortos periodos para tratar a pacientes con acné, como en los cuadros infla- matorios muy agudos, o brotes agudos de la enfermedad, en donde estas moléculas pueden ser de gran ayuda si se prescriben durante periodos cortos.1 Las dosis de 2.5 a 5 mg de prednisona o de 0.25 a 0.75 mg al día de dexametasona pueden administrarse por la noche, cada tercer día, durante varios meses. El propósito es suprimir la producción de andrógenos en las glándulas suprarrenales de pacientes que ahí los producen.19-21 Agonistas de la hormona liberadora de gonado- tropinas (GnRH) Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, como la nafarelina, leuprolide y buserelina, inhiben la producción ovárica de andrógenos al bloquear la liberación cíclica de hormona luteinizante (LH) y folículo estimulan- te (FSH) de la hipófisis, provocando la supresión ovárica de la esteroidogénesis.1 Las presentaciones de estos fárma- cos sólo son para administración intranasal o inyectable. Existen protocolos que demuestran disminución del acné y el hirsutismo en mujeres con o sin alteraciones hormo- nales; sin embargo, tienen el inconveniente de ser más costosas que otras opciones.22 La prescripción de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas está restringida debido a sus efectos colaterales, como: síntomas de menopausia temprana, cefalea y descalcificación ósea.1 Inhibidores del metabolismo androgénico en la piel (inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa) En la actualidad sólo se dispone de los inhibidores de la 5 alfa reductasa tipo II, como la finasterida, que se indica a pacientes con hipertrofia prostática y alopecia androgenética. Hace más de una década que se estudian estos inhibi- dores, sin que estén aún disponibles en el mercado para ser utilizados por vía cutánea.23 OBSERVACIONES • Existen pruebas clínicas de que los hormonales pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacien- tes con acné, con problemas hormonales o sin ellos; sin embargo, la prescripción de este tratamiento a pacientes sin alteraciones endocrinológicas sigue siendo controvertida.1 • La experiencia con el tratamiento con antiandró- genos, como el acetato de ciproterona, está mucho más arraigada en Europa y Latinoamérica, países donde esta molécula se prescribe desde hace varios años; no es el caso de Estados Unidos, donde el acetato de ciproterona no se ha aprobado para tratar a pacientes con acné.1 • Los antiandrógenos y anticonceptivos, como trata- miento para pacientes con acné, suprimen la secre- ción sebácea; sin embargo, en virtud de que el sebo no es el único factor etiopatogénico, estos hormo- nales pueden indicarse en combinación con antibió- ticos tópicos y sistémicos, o con peróxido de ben- zoilo y, obviamente, con retinoides tópicos. Existen
  • S20 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS bases teóricas para pensar que en pacientes tratados con isotretinoína oral, la asociación con un anticon- ceptivo con acetato de ciproterona y etinilestradiol pudiera tener un efecto sinérgico, además del pre- ventivo del embarazo. • Los resultados terapéuticos con hormonales pue- den ser buenos si se selecciona correctamente a las pacientes con acné, sobre todo a las que tie- nen antecedentes de endocrinopatía, o en quienes los tratamientos convencionales no han surtido los efectos deseados, o quienes desean regularizar su periodo menstrual, o quienes además de la terapia antiacneica no tienen intención de concebir. REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(1 Suppl.): S1-S37. 2. Costello MF, Shrestha B, Eden J, Johnson NP, Sjoblom P. Metformin versus oral contraceptive pill in polycys- tic ovary syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod 2007;22:1200-9. 3. LuckyA, Henderson T, Olson W, et al. Effectiveness of norges- timate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1997;37:746-54. 4. Strauss J, Pochi PE. Effect of cyclic progestin-estrogen therapy on sebum and acne in women. JAMA 1964;190:815. 5. Imperato-McGinley J, Gautier T, Cai LO, et al. The androgen control of sebum production. Studies of subjects with dihy- drotestosterone deficiency and complete androgen insensitiv- ity. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:524-28. 6. Van Wayjen R, van den Ende A. Experience in the long- term treatment of patients with hirsutism and/or acne with cyproterone acetate-containing preparations: efficacy, meta- bolic, and endocrine effects. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1995;103:241-51. 7. Gollnick H, Albring M, Brill K. Efficacitè de l’acètate de cypro- tèrone oral associe à l’èthinylestradiol dans le traitement de l’acné tardive de type facial. Ann Endocrinol 1999;60:157- 66. 8. Sawaya ME, Hordinsky MK. The antiandrogens: when and how they should be used. Dermatol Clin 1993;11:65-72. 9. Goodfellow A, Alaghband-Zadeh J, Carter G, et al. Oral spironolactone improves acne vulgaris and reduces sebum excretion. Br J Dermatol 1984;111:209-14. 10. Shaw JC. Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in a retrospective analysis of 85 consecutively treated patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:498-502. 11. Marcoux D, Thiboutot D. Hormonal therapy for acne. J Cutan Med Surg 1996;1(Suppl 1):52-56. 12. Cusan L, Dupont A, Belanger A, et al. Treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide. J Am Acad Dermatol 1990;23:462-69. 13. Cusan L, Dupont A, Gomez FL, Tremblay RR, Labrie F. Comparison of flutamide and spironolactone in the treat- ment of hirsutism: a randomized controlled trial. Fertil Steril 1995;61:281-87. 14. Wysowski D, Freiman J, Tourtelot J, Horton M. Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide. Ann Intern Med 1993;118:860-64. 15. Zouboulis CC. Treatment of acne with antiandrogens-an evi- dence-based review. J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:535-40. 16. Speroff L, DeCherney A. Evaluation of a new generation of oral contraceptives. Obstet Gynecol 1993;81:1034-47. 17. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS, et al. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: A random- ized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89:615- 22. 18. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. Cutis 2000;66:281-86. 19. Pochi PE. Hormones and acne. Semin Dermatol 1982;1:265. 20. LuckyA. Hormonal correlates of acne and hirsutism.Am J Med 1995;98:89S-94S. 21. Marynick SP, Chakmakjian ZH, McCaffree DL, Herdon JH. Androgen excess in cystic acne. N Engl J Med 1983;308:981- 86. 22. Faloia E, Filipponi S, Mancini V, et al. Treatment with a go- nadotropin-releasing hormone agonist in acne or idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 1993;16:675-77. 23. Chen W, Zouboulis CC, Orfanos CE. The 5 alpha-reductase system and its inhibitors. Recent development and its perspec- tive in treating androgen-dependent skin disorders. Dermatol- ogy 1996;193:177-84. Piquero J
  • S21Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22 E l profesor Gollnick se refirió a varias molécu- las antiacneicas actualmente en investigación y algunas aprobadas por la FDA de Estados Unidos. La primera propuesta es la formulación de una minoci- clina de liberación prolongada que ha demostrado eficacia a bajas dosis, con menor potencial de efectos adversos, sobre todo vestibulares.1,2 Mostró la experiencia con tres productos que asocian retinoides tópicos y antimicrobianos, congruentes con las recomendaciones de la Alianza Global y que afectan simultáneamente varios mecanismos etiopatogénicos. Dos de los nuevos productos combinan ácido retinoico y clindamicina. Uno de ellos (Ziana® ) cuenta con aprobación de la FDA; el otro (Velac® ) está en proceso de aprobación. La asociacion de clindamicina al 1% y tretinoína 0.025% (Velac® ) ha demostrado ser más eficaz que cada uno de sus componentes en forma individual. En la semana 12 de tratamiento se encontró disminución de 53% de las lesiones inflamatorias y 45% de las no infla- matorias vs 43 y 38%, respectivamente, con tretinoína y 48 y 32% en el grupo con clindamicina como monoterapia. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. La asociación fija de fosfato de clindamicina al 1.2%-tretinoína 0.025% (Ziana® ) demostró tener mayor eficacia, estadísticamente significativa, que cada uno de sus compuestos en forma individual a las 12 semanas de tratamiento. Ziana® redujo 56.5% las lesiones inflamato- rias vs 48.6 y 46.4% con la clindamicina, o con tretinoína, respectivamente, como monoterapia. Con la asociación de los dos fármacos se consiguió reducir 43.2% las lesiones no inflamatorias versus 28.7 y 37.3% con clindamicina o tretinoína, respectivamente, como monoterapia. Los estudios demuestran que estas combinaciones far- macéuticas fueron superiores contra placebo a cualquiera de los agentes por separado.3,4 También se presentaron los datos de una nueva asocia- ción entre adapalene 0.1% y PBO 2.5% (Epiduo® ), que es más eficaz que cada uno de los componentes en forma individual.Alas doce semanas de tratamiento se consiguió reducir en 62.8% las lesiones inflamatorias vs 45.7% en el grupo con adapalene y 43.6% en el grupo que recibió peróxido de benzoilo (PBO). Con la asociación disminu- yeron 51.2% de las lesiones inflamatorias vs 33.3% con adapalene y 36.4% con PBO. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Los resultados con esta asociación comienzan a observarse a partir de las primeras dos semanas de tratamiento. El perfil de inocuidad de la asociación fue comparable con el del adapalene como monoterapia.5 En un estudio a largo plazo disminuyeron las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en forma progresiva y continua, con resultados de 76 y 70%, res- pectivamente, a los 12 meses.6 Esta asociacion tiene la ventaja de sólo contener un antimicrobiano, como el PBO que limita la posibilidad de resistencia bacteriana. En la actualidad el producto sólo se vende en algunos países de Europa y Argentina. Por último, el profesor Gollnick mostró algunos datos acerca de los estudios efectuados con dapsona tópica. Esta formulación cuenta con aprobación pero aún no está a la venta debido a regulaciones de la FDA relacionadas con la vigilancia por laboratorio de la glucosa 6-fosfato deshidro- genasa en los pacientes tratados con esta formulación. Existe un estudio que demuestra que tal vigilancia no es necesaria.7 La dapsona tópica actúa sobre las lesiones inflamatorias y consigue reducirlas entre 46 y 48%. Su mecanismo de acción en el acné aún no se conoce por completo. Hubo algunos comentarios acerca de nuevas moléculas, como los bloqueadores del metabolismo del ácido retinoico (Rambasol), sin que hubiera quedado claro el futuro a corto plazo de estos fármacos. Este artículo debe citarse como: Gollnick H. Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S22 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H REFERENCIAS 1. Solodyn (extended-release minocycline). Scottsdale, Ariz: Medicis, Inc. Disponible en: www.solodyn.com 2. Stewart DM, Torok HM, Weiss JS, et al. Dose-ranging efficacy of new once-daily extended-release minocycline for acne vulgaris. Cutis 2006;78(4 Suppl):11-20. 3. Cambazard F. Clinical efficacy of Velac, a new tretinoin and clindamycin phosphate gel in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;1(Suppl 1):S20-27. 4. Ziana (clindamycin phosphate 1.2%, tretinoin 0.025%) Gel. Disponible en: www.ziana.com. 5. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double- blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007;57:791- 9. 6. Pariser DM, Westmoreland P, MorrisA, et al. Drugs in Dermatol 2007;6(9):899-905. 7. Thiboutot DM, Willmer J, Sharata H, Halder R, Garrett S. Pharmacokinetics of dapsone gel, 5% for the treatment of acne vulgaris. Clin Pharmacokinet 2007;46:697-712.
  • S23Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24 Harald Gollnick E l profesor Gollnick argumentó que en un subgrupo de pacientes, el acné debe conside- rarse enfermedad crónica. Su planteamiento partió de la base de la duración de la enferme- dad y de una serie de conceptos que no han sido aclarados. Por ejemplo: • El mecanismo biológico responsable de que a de- terminada edad cesen los brotes de acné aún no se comprende del todo. • El acné suele ser una enfermedad de alivio espon- táneo y que puede durar, en promedio, 12 años. Las recaídas son comunes, a veces durante largos perio- dos, sin perder de vista que existe una variante clíni- ca de acné que es persistente y no se alivia sola. • Existen dos tipos de acné tardío (pacientes adultos) que pueden clasificarse en: o Persistente o Brotes esporádicos Estas variantes pueden ocurrir con o sin alteraciones endocrinológicas. • Al comparar al acné con la dermatitis atópica es evidente que los dos padecimientos tienen muchas similitudes en cuanto a cronicidad y afectación de la calidad de vida de los pacientes. Ambas tienen el carácter de enfermedades crónicas, con recaídas El acné como enfermedad crónica desencadenadas por diferentes factores, además de un alto impacto social.1 El profesor Gollnick explicó las diferentes definicio- nes existentes de “enfermedad crónica”. Comentó que muchos organismos han intentado aclarar el concepto de enfermedad crónica sin que a la fecha haya una defini- ción estandarizada de este concepto. En Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) estipulan que: “una enfermedad crónica es la que, en términos generales, tiene un curso prolongado, que no se alivia espontáneamente y en la que rara vez se logra la curación completa.”2 En el año 2004, O’Halloran y su grupo3 revisaron la bibliografía médica y aportaron los siguientes criterios acerca de la definición de enfermedad crónica: “duración mínima de seis meses, con patrón de recurrencia o deterioro, pronóstico poco satisfactorio, resultados que desembocan en consecuencias o secuelas que repercuten en la calidad de vida del individuo, con lo cual queda claro que el acné debe considerarse una enfermedad crónica.” Consenso El acné es una enfermedad crónica y no un padecimiento que deba tratarse en una ocasión. Las recaídas son la regla Cuadro 1. Comparación entre el acné y una enfermedad crónica conocida de la piel: dermatitis atópica Acné Dermatitis atópica Caracter básico Inflamatorio Inflamatorio Duración > 3 meses-10-30 años > 3 meses-5-40 años Base genética Sí, poligénico Sí, poligénico Edad de aparición ∼ 10 años ∼ 1 año De alivio espontáneo > 80% >80% Recaídas Frecuentes Frecuentes Orientación Intervalos/años Intervalos/años Medicación Continua, intervalos Continua, intervalos Impacto social Sí Sí Impacto psicológico Sí Sí Secuelas posenfermedad Sí Sí
  • S24 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H y el tratamiento se requiere durante años. Afecta de manera muy importante la calidad de vida de los pacientes. Nuestro papel como dermatólogos, más allá de los as- pectos médicos y terapéuticos, también incluye hacer saber a los pacientes y a las autoridades de salud, que esta enfer- medad encuadra dentro de la clasificación de enfermedad crónica y que requiere tratamiento en las fases agudas y a largo plazo, durante la fase de mantenimiento. REFERENCIAS 1. Gollnick HPM, Finlay AY, Shear N. Can we define acne as a chronic disease? How and When? In Press. 2. Centers for Disease Control. National Center for Health Statis- tics. Classifications of Diseases and Functioning and Disability. Puede consultarse en: http://www.cdc.gov/nchs/about/other- act/icd9/icfhome.htm 3. O’Halloran J, Miller GC, Britt H. Defining chronic conditions for primary care with ICPC-2. Family Pract 2004;21:381-86. Este artículo debe citarse como: Gollnick H. El acné como enferme- dad crónica. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S25Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31 Coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné Talleres L a doctora Herane enfocó el taller hacia el estado actual de la isotretinoína como parte del arse- nal terapéutico contra el acné. Insistió en los cambios efectuados en las regulaciones de este medicamento en Estados Unidos y Europa. En el apartado de acné severo y recomendaciones para el tratamiento, en el algoritmo de la Alianza Global, se agregó la leyenda “ya no es primera opción en Estados Unidos y Europa” (página 13). Entre los puntos clave consensuados por el grupo estuvieron: Consenso La isotretinoína de administración oral sigue siendo el patrón de referencia de la terapia contra el acné inflama- torio severo o resistente a los tratamientos convencionales, o en los casos en que aparecen rápida y tempranamente cicatrices residuales. Las dosis de 0.5 a 1 mg por kilogramo de peso, hasta alcanzar una dosis total de 120 a 150 mg por kilogramo de peso, siguen recomendándose y tienen vigencia en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio severo. Observación En este momento, la discusión acerca de la isotretinoína de administración oral está centrada en la prevención del riesgo de teratogenia, situación que ha producido una res- tricción parcial de la prescripción del fármaco en Estados Unidos y en Europa. No hubo unanimidad de acuerdo en cuanto a la prescripción de la isotretinoína en minidosis, microdosis o dosis subóptimas.1,2 Consenso Es obligación de todos los profesionales médicos im- plicados en el tratamiento de pacientes con acné que prescriben isotretinoína sistémica (similar, genérica u original) establecer una estrecha relación médico-paciente, solicitar la firma del conocimiento informado de riesgos y no embarazo, y seguir los lineamientos del Programa para la Prevención de Embarazos con el propósito de evitar el embarazo en las mujeres que estén recibiendo tratamiento con isotretinoína sistémica. Con estas medidas disminuirán los riesgos de fetopatía y se evitarán las futuras restric- ciones en la prescripción de la isotretinoína por parte de los ministerios de salud de los países del Continente Americano, que pudieran favorecer la salida del mercado de esta útil e insustituible alternativa terapéutica. REFERENCIAS 1. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, Zouboulis CC. A review of the European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:773-76. 2. Lipper G. Isotretinoin and iPLEDGE: Too much regulation or not enough? Medscape Dermatology. Disponible en: www: medscape.com/viewarticle/550255 Luz, láseres y otros procedimientos de consulto- rio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné Coordinador: Vicente Torres Lozada Se describió la frecuencia y tipo de fuentes lumínicas y láseres utilizados en la terapia para pacientes con acné en los distintos países, así como otros procedimientos con- Este artículo debe citarse como: Herane MI, Torres LV. Isotre- tinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S26 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Herane MI y Torres Lozada V comitantes con el tratamiento médico, como los peelings, microdermoabrasión y otras terapias para las cicatrices. Entre las razones discutidas vinculadas con el creci- miento de este tipo de tratamientos tecnológicos están el que hay pacientes que no mejoran con la terapia conven- cional y buscan nuevas opciones de tratamiento, otros no son constantes y no pueden cumplir con el régimen tera- péutico o son intolerantes a la terapia tópica o sistémica, o por cuestiones sociales o creencias personales rechazan tomar antibióticos o isotretinoína. Otras causas que han influido en la proliferación de la tecnología como opción de tratamiento de pacientes con acné, son que la FDA de Estados Unidos tenga criterios más relajados para la aprobación de aparatos láser y fuentes lumínicas terapéuticas que para aprobar medicamentos, como por ejemplo: • Solicitar, en general, estándares menos rigurosos para aprobar aparatos médicos que medicamentos farmacéuticos. • Aceptar pocos pacientes en estudios clínicos (la mayor parte de los estudios tienen menos de 50 pa- cientes). • No se les exigen estudios clínicos de eficacia con selección de sujetos al azar, ni grupos control, por Figura 1. Paciente con acné inflamatorio moderadamente severo, antes y después de tres tratamientos, con un mes de intervalo, con un tiempo de incubación de 90 minutos con una crema de metilaminolevulinato (Metvix) y luz de emisión por diodo (LED) a 635 nm, y a una potencia de 37 Jules por centímetro cuadrado. Sólo se obervan cicatrices residuales y escasas lesiones inflamatorias residuales. Cortesia del Dr. Luis Torezan, Sao Paulo, Brasil. lo que la mayor parte de los estudios son abiertos. • Si un equipo antiguo es similar tecnológicamente a uno reciente “automáticamente se aprueba”. Entre las fuentes de energía utilizadas para tratar pacientes con acné se han comunicado: luz visible de banda estrecha, luz azul, luz pulsada intensa, de banda ancha, láser infrarrojo, PDL o láser pulsado de anilinas y la radiofrecuencia. El blanco de las fuentes lumínicas hacia determinadas estructuras anatómicas o hacia el Propionibacterium acnes es variable, dependiendo del tipo de aparato o longitud de onda, y puede dirigirse hacia la bacteria en sí, las glándulas sebáceas (“seboselectivo”), ambas estructuras, la microvas- culatura o la inhibición de las citocinas inflamatorias. Entre las tecnologías dirigidas al Propionibacterium acnes están: • Luz azul con longitud de onda entre 407-420 nm, que llega al pico de absorción de la porfirina III producida por Propionibacterium acnes. • Terapia fotodinámica con luz de diferentes longi- tudes de onda más ácido aminolevulínico o metila- minolevulínico. • Luz roja (610-638 nm) que penetra más profunda- mente pero es menos fotoactiva con la porfirina del Propionibacterium acnes. Tecnologías dirigidas a la microvasculatura • Luz pulsada intensa de banda amplia, IPL (broadband) • Luz roja • PDL (Pulse Dye Laser), 585-595 nm, (láser de ani- linas) o Pulsed dye laser Flashlamp-pumped pulse dye laser (FPDL) que in- crementa el TGF-β (citocina antiinflamatoria) • KTP, láser de 532 nm • Actúan simultáneamente sobre Propionibacterium acnes y la glándula sebácea. Tecnologías dirigidas a la glándula sebácea • Rayos infrarrojos; alrededor de 1,664 nm, espectro medio entre 1320-1540 nm. • PDT (Photodinamic Therapy). Terapia fotodiná- mica con ácido amino levulínico o metilaminole- vulínico y fuente lumínica. • Radiofrecuencia
  • S27Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné Observaciones Los miembros de laAlianza Global que ejercen en Estados Unidos realizaron una encuesta entre sus colegas para conocer el porcentaje de indicación de terapias tecno- lógicas o procedimientos de consultorio a pacientes con acné activo o cicatrices y los resultados fueron (Miami- Cartagena, 2007): • En muchos casos los procedimientos se efectúan “cuando el paciente los solicita”, quizá influidos por la lectura de revistas y de otros medios de co- municación. • Un alto porcentaje, incluso de dermatólogos esta- dounidenses, no recurre a tecnologías de ningún tipo para tratar pacientes con acné activo, como sucede en Latinoamérica y el resto del mundo. • Cuando en Estados Unidos se recurre a fuentes de luz para tratar a pacientes con acné, la tendencia es aplicar estas opciones en individuos de piel blanca y, más frecuentemente, en los que padecen acné en el tronco. • El tipo de acné en el que más se usan estos proce- dimientos es en el acné inflamatorio. • Entre las desventajas encontradas en Estados Unidos en relación con estos procedimientos está que las compañías aseguradoras no cubren este tipo de gastos, lo que hace que los pacientes ten- gan que desembolsar de 300 a 500 dólares por sesión. • Los tratamientos de pacientes con acné basados en luz y láseres ofrecen la ventaja de que mejoran la textura cutánea y disminuyen las cicatrices resi- duales. • Es probable que los resultados con estas tecnolo- gías sean sinérgicos como terapia concomitante con los tratamientos tradicionales.1 • Existen reportes de buenos resultados clínicos en el tratamiento de pacientes con acné con terapia foto- dinámica, aplicación de una fuente lumínica y de una sustancia fotosensibilizante, como el ALA (Le- vulan en Estados Unidos) o metil-amino-levulinato (Metivix-Metvixia en Europa y Latinoamérica). Sin embargo, las demostraciones escritas son escasas y los estudios se efectuaron con pocos pacientes. Ade- más, los protocolos de tratamiento no son claros en cuanto a tiempo de incubación de la sustancia foto- activa, longitud exacta a utilizarse, cantidad de se- siones necesarias y seguimiento a largo plazo. Estudios revisados por la Alianza Global en los que se utilizaron fuentes de luz Los estudios controlados con luz han arrojado diversos resultados: Tzung y su grupo2 efectuaron un estudio al azar en el que se aplicó terapia con luz azul en la mitad de la cara de los pacientes, dos veces a la semana durante cuatro semanas. La otra mitad de la cara del paciente sirvió como control. Los resultados mostraron una significativa mejoría del lado tratado con luz versus el lado no tratado (P < .001). Papageorgiou y sus colaboradores3 estudiaron 107 pa- cientes con acné de leve a moderado, divididos en cuatro grupos de pacientes elegidos al azar.Alos del grupo 1 se les aplicó luz azul diariamente durante 12 semanas. A los del grupo 2 se les aplicó luz azul y roja. A los del grupo 3 luz blanca y a los del grupo 4 peróxido de benzoilo al 5%. En el grupo de pacientes a quienes se aplicó luz azul y roja se observó 78% de mejoría en las lesiones inflamadas y 58% de mejoría de las lesiones no inflamadas, porcentaje superior al de los otros tratamientos. Elman y sus colegas4 realizaron tres estudios peque- ños, con la participación de 46 pacientes. A un grupo se le aplicó la terapia en la mitad de la cara en un estudio dosis-respuesta. En otro grupo se trató toda la cara en un estudio abierto y en el tercer grupo se trató la mitad de la cara en un diseño doble ciego. Se utilizó una luz de alta intensidad con longitud de onda de 405 a 420 nm durante 8 a 15 minutos dos veces por semana. La mejoría global observada fue de 80%, con reducción significativa de las lesiones inflamatorias (59-67%) y remisión prolongada a las ocho semanas después de la terapia, sin eventos adversos o efectos secundarios inducidos por el procedimiento. Tremblay y sus colaboradores5 emprendieron un es- tudio abierto en un grupo de 45 pacientes con acné de leve a moderado a quienes aplicaron una luz azul de alta intensidad (415 nm y 48 J/cm2 de potencia), con sesiones de 20 minutos dos veces por semana. Se efectuaron entre 8 y 16 tratamientos. Mediante el sistema de evaluación utilizado se observó mejoría global significativa en nueve pacientes que se calificaron como completamente curados y 50% de los participantes quedaron muy satisfechos con el tratamiento.
  • S28 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Herane MI y Torres LV Morton y colaboradores6 realizaron un estudio abierto en 30 pacientes con acné de leve a moderado a quienes se aplicó una fuente de luz LED (409-419 nm a una po- tencia de 40 mW/cm2 ) durante 10 a 20 minutos y un total de ocho sesiones. La reducción de las lesiones inflamadas se observó a la quinta semana y fue estadísticamente significativa en la octava semana, con pocos efectos sobre las lesiones no inflamatorias y con buena tolerancia a la terapia. Omi y su grupo7 efectuaron un estudio abierto en 28 pacientes con acné facial, a quienes aplicaron una luz de alta intensidad entre 405 y 420 nm durante 15 minutos dos veces por semana en un total de ocho sesiones. Observaron 65% de mejoría en las lesiones de acné sin que se pro- dujeran cambios en la estructura bacteriana debidos a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y los cultivos bacterianos. Kawada y colaboradores8 hicieron un estudio abierto con 30 pacientes con acné de leve a moderado y utilizaron una longitud de onda entre 407 y 420 nm, durante 15 minutos dos veces a la semana. Observaron una reducción global de las lesiones acneicas del 64%. Se reportó seque- dad cutánea importante en dos pacientes, sin necesidad de descontinuar el tratamiento. Shalita y sus colegas9 emprendieron un estudio en 35 pacientes con acné de leve a moderado con una longitud de onda de 407 a 420 nm, en sesiones de 8 a 15 minutos dos veces por semana. Reportaron 80% de reducción global de las lesiones con 68% específico de reducción de las lesiones inflamatorias, y sin efectos secundarios reportados. Estudios con láser dirigido a la glándula sebácea Paithankar,10 en el año 2002, realizó un estudio con un aparato Smootbeam (Candela Corporation, MA), que es un láser de diodo, con longitud de onda de 1450 nm; tiene integrado un aparato de enfriamiento. La potencia utilizada fue de entre 14- 22 J/cm2 , y el grupo estudiado fue de 27 pacientes. Este estudio tuvo una fase en animales y otra en pacientes voluntarios con acné, tratados en la parte alta de la espalda. El tratamiento consistió en cuatro sesiones con intervalo de tres semanas. El área tratada fue de 36 cm2 , con seguimiento en los días 1, 7, 21, 42, y 63, y revisión en las semanas 6, 12, y 24. Durante el seguimiento se observó daño temporal en las glándulas sebáceas, con preservación de la epidermis y significativa reducción de la cantidad de lesiones acneicas. En el año 2004 Friedmann11 reportó los resultados de una investigación con 19 pacientes con acné inflamatorio facial en la que utilizó un aparato marca Smootbeam (Candela Corporation, MA) de diodo, con longitud de onda de 1450 nm con enfriador (DCD) y potencia de 11-14 J/cm2 . La cara entera se trató en tres ocasiones, en lapsos de cuatro a seis semanas de intervalo. La reducción de las lesiones acneicas después de una sesión fue del 37%; en 58% se observó reducción total de las lesiones después de dos tratamientos. Lloyd,12 en el año 2002, publicó los resultados de un estudio en el que se utilizó un láser de diodo (Cynosure, MA) de 810 nm a una potencia de 40 J/cm2 en un grupo de 10 pacientes con acné activo en la espalda. Se aplicó ICG (verde de indocianina) 24 horas antes del tratamiento con láser. Se hizo seguimiento a los 2 y 10 días, 10 se- manas y 10 meses. Concluyó que se observó durante un periodo largo disminución de las lesiones de acné en las áreas tratadas. En el año 2003 Tuchin13 reportó un trabajo con un aparato de diodo de la marca Palomar (Palomar Medical Technologies, MA) de 809 nm, en el que se aplicó una loción con verde de indocianina y una pieza de mano con agua fría a una potencia de 150-190 mW/cm2 , en un grupo de cuatro pacientes. Se trató de un estudio piloto en pacientes con acné de gravedad diferente, tratados dos veces por semana durante cuatro semanas. El seguimiento se hizo cada dos semanas durante uno a dos meses. Dismi- nuyó la secreción de sebo y se suprimió la población de P. acnes, en comparación con el grupo control. Los resultados fueron positivos en todos los pacientes; sin embargo, la reducción de la secreción sebácea fue más notoria en los pacientes con acné severo. Seaton,14 en el año 2003, realizó un estudio controlado y al azar en 41 pacientes con acné inflamatorio facial. Utilizó un aparato láser pulsado de anilinas Nlite sys- temTM (EU Photonics, UK) de 585 nm, a una potencia de 1.5 J/cm2 o 3,0 J/cm2 . Los pacientes se trataron en el periodo basal y seguidos en las semanas: 2, 4, 8 y 12. La gravedad del acné y la cantidad de lesiones se redujeron significativamente en el grupo tratado en comparación con el grupo control. En el año 2004 Orringer15 utilizó un aparato láser pul- sado de anilinas Nlite® (ICN Pharmaceuticals Inc,GA) de
  • S29Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS 585 nm, a una potencia de entre 1.5 J/cm2 a 3.0 J/cm2 en 40 pacientes con acné facial, a quienes hizo dos tratamientos en la mitad de la cara. El seguimiento se realizó a las 2, 4, 6, 8, 10 y 12 semanas después del tratamiento. No hubo cambios significativos en la cantidad total de las lesiones o en la producción de sebo. Genina,16 en el año 2003, efectuó un estudio con un aparato láser (Opto Power Corp, AZ) de diodo de 803 nm, y loción con verde de indocianina y potencia de 10-50 mW/cm2 , en 12 pacientes con acné de gravedad diferente en un estudio piloto. Los pacientes se trataron cada semana entre 1 y 4 veces, con seguimiento cada siete días en el lapso de uno a dos meses. Se observó supresión bacteriana, en comparación con la etapa basal y reducción de las lesiones acneicas conforme se hicieron los tratamientos. También en el año 2003 Tuchin13 llevó a cabo un estu- dio piloto con un aparato de diodo de Palomar (Palomar Medical Technologies, MA) de 809 nm, con una pieza de mano enfriada por agua y loción con verde indocianina a una potencia de 150-190 mW/cm2 . Trató a cuatro pacientes con acné de diferentes gravedades dos veces por semana durante un mes. El seguimiento se efectuó cada dos sema- nas por espacio de 1 a 2 meses. En los pacientes tratados se demostró supresión bacteriana, en comparación con el grupo control, y en todos los pacientes menor cantidad de lesiones acneicas. Observación En las reuniones de laAlianza Global celebradas en Miami y Cartagena se comentaron los datos preliminares de una encuesta realizada a dermatólogos de diferentes países, acerca de los tratamientos paralelos a la terapéutica médi- ca cuando se aplica luz o procedimientos de consultorio. Entre los procedimientos utilizados en pacientes con acné inflamatorio están: 1. Peelings de diversos tipos. 2. Fuentes de Luz y láseres como: o PDT (terapia fotodinámica) o Luz azul o Láser Nd:YAG 1320 nm En pacientes con acné no inflamatorio se comentó la aplicación de: • Peellings • Microdermoabrasión • Extracción de comedones Por lo que se refiere a fuentes lumínicas y láseres no ablativos, en Estados Unidos se utiliza con más frecuencia la luz azul (no es el caso de América Latina) y menos aún la luz roja y la luz pulsada intensa (IPL). Los protocolos de PDT están en marcha y su aplicación aún es limitada. La experiencia con los láseres ablativos para tratar cica- trices de acné es mayor que con los láseres no ablativos. Entre las tecnologías utilizadas en cicatrices están el láser de CO2 , Yag erbium y Yag neodinium de 1064 nm. Algunos miembros de la Alianza Global de diversos países comentaron las tendencias en sus países de origen donde aún es limitada la experiencia general en el contexto de estas tecnologías. Consenso Los tratamientos con luz y procedimientos de consultorio siguen siendo terapias sumamente individualizadas y su uso es limitado porque muchos dermatólogos aún no es- tán convencidos de su eficacia. Se necesitan más estudios controlados y la prueba del tiempo para dar su justo lugar a estas opciones terapéuticas. Recomendaciones de la GALA con respecto al uso de luz y procedimientos de consultorio • Antes de efectuar un procedimiento de esta índole debe evaluarse el costo-beneficio. • Los tratamientos tradicionales contra el acné deben seguir siendo de primera línea. • Los resultados terapéuticos con estas opciones tec- nológicas o procedimientos deben evaluarse consi- derando que con las terapias tradicionales pueden lograrse buenos resultados. • Se carece de estudios suficientes que comparen los tratamientos basados en la aplicación de luz u otros procedimientos de consultorio con los proce- dimientos médicos tradicionales para pacientes con acné. • Su aplicación debe hacerse, preferentemente, en combinación con las terapias tradicionales tópicas o sistémicas. Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné
  • S30 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS • Se necesitan estudios doble ciego, al azar y con- trolados, contra placebo y en grandes series para establecer el valor real de estas alternativas tera- péuticas, con seguimientos a largo plazo. Reflexiones Por ahora no está suficientemente claro cuál es el aparato o fuente lumínica óptimos para la terapia del acné. Se carece de protocolos de terapia fotodinámica con estandarización del tiempo de incubación con la porfirina, frecuencia de las sesiones y de reportes de resultados a largo plazo. Se ha acumulado más experiencia clínica con las te- rapias de microdermoabrasión y peelings; sin embargo, no se han publicado resultados de investigaciones con diseñados adecuados, con grupos control, acerca de estas opciones. Sólo hay artículos basados más en la experiencia anecdótica que en evidencias. Es indiscutible que su uso está muy extendido y la experiencia clínica es grande, a pesar de la ausencia de series publicadas con seguimientos a largo plazo. Observaciones • Además del tratamiento médico, los procedimien- tos con aparatos para tratar a pacientes con acné también se han extendido a todas las latitudes del planeta, incluidos los países de Latinoamérica. • En Estados Unidos, la luz azul es la tecnología más utilizada en terapia para el acné (D. Berson, IV Reunión de la Alianza Global Mundial, Miami, Florida; comunicación personal). No es el caso de Latinoamérica (comunicación personal, miembros de la GALA, Cartagena de Indias, Colombia). • En América Latina es frecuente el uso de peelings en todos los tipos de acné y sus secuelas, así como de la microdermoabrasión con puntas de diamante y cristales. Se reportan pocos efectos colaterales o adversos y siguen siendo necesarios estudios ex- tensos y debidamente diseñados para conocer la eficacia de estas tecnologías como complemento terapéutico junto con el tratamiento médico. • Por lo que se refiere a la terapia fotodinámica en acné hay muy poca experiencia en los países de Latinoamérica, porque no se han diseñado proto- colos debidamente establecidos para tratar con luz Herane MI y Torres Lozada V y ácido aminolevulínico o metilaminolevulínico a pacientes con acné. • Muchos dermatólogos utilizan empíricamente, en la terapia a pacientes con acné, diferentes longitu- des de onda láser. Consenso Apesar de que no se cuenta con demostraciones suficientes provenientes de estudios controlados, sino sólo de infor- mación anecdótica, el uso de luz de diferentes colores, luz pulsada intensa, láser de distintas longitudes de onda, terapia fotodinámica, peelings y microdermoabrasión, son alternativas que en estudios escasos han demostrado utilidad y no deben ignorarse. Corresponde a la Alianza Global promover más investigaciones al respecto y comunicar la información que se vaya registrando en la bibliografía respecto de estos procedimientos. Reflexiones • El uso de tecnología y procedimientos como los pe- elings y la microdermoabrasión se debe, en parte, a la influencia en los pacientes con acné de los medios de comunicación y de la sociedad, que los seduce para que soliciten servicios fundamentalmente estéticos que les desaparezcan o reduzcan las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, el exceso de seborrea, las manchas y cicatrices residuales que les alteran su apariencia física y, por tanto, su desempeño social y laboral. • Los dermatólogos sienten la necesidad de innovar dentro de sus consultorios; para ello adquieren los aparatos más novedosos con el propósito de retener a sus pacientes ante la fuerte competencia del mer- cado dermatológico que ha virado de manera muy importante hacia la dermocosmética. • En algunos casos, la aplicación de estas tecnolo- gías y procedimientos carece de los suficientes fundamentos científicos que hacen que se utilicen, primordialmente, con propósitos de obtención de ganancias financieras. • La tecnología con fuentes lumínicas y láseres si- gue siendo muy costosa para los dermatólogos y para los pacientes. • Los datos que soportan el uso de estas fuentes lu- mínicas en pacientes con acné activo inflamatorio
  • S31Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS aún son débiles, y su uso está mejor sustentado, primordialmente, en los láseres ablativos para tra- tar cicatrices de acné. • Es importante realizar más estudios con estos apa- ratos y procedimientos en la terapia del acné infla- matorio activo y sus secuelas. • El acné es una enfermedad que requiere, al inicio, tratamiento médico y aun a pesar de la “evidencia limitada” tratamientos con aparatos que coadyu- van a la desaparición de las lesiones inflamatorias con mayor rapidez y disminuyen las cicatrices y manchas residuales. Sin embargo, la última palabra a este respecto aún no está dicha. REFERENCIAS 1. Nataloni R. Treating myriad problems: 532 nm laser addresses multiple acne pathogens. Dermatology Times 2003:24. Dis- ponible en: www.dermatologytimes.com 2. Tzung TY, Wu KH, Huang ML. Blue light phototherapy in the treatment of acne. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004;20:266-69. 3. Papageorgiou P, Katsambas Chu A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vul- garis. Br J Dermatol 2000;142:973-78. 4. Elman M, Lebzelter J. Light therapy in the treatment of acne vulgaris. Dermatol Surg 2004;30(2 pt 1):139-46. 5. Tremblay JF, Sire DJ, Lowe NJ, Moy RL. Light-emitting diode 415 nm in the treatment of inflammatory acne: an open-label, multicentric pilot investigation. J Cosmet Laser Ther 2006;8:31- 33. 6. Morton CA, Scholefield RD, Whitehurst C, Birch J. An open study to determine the efficacy of blue light in the treatment of mild to moderate acne. J Dermatol Treat 2005;16:219-23. 7. Omi T, Bjerring P, Sato S, et al. 420 nm intense continuous light therapy for acne. J Cosmet Laser Ther 2004;6:156-62. 8. Kawada A, Aragane Y, Kameyama H, Sangen Y, Tezuka T. Acne phototherapy with a high-intensity, enhanced, narrow- band, blue light source: an open study and in vitro investigation. J Dermatol Sci 2002;30:129-35. 9. Shalita AR, Harth Y, Elman M. Acne phototherapy using UV free high intensity narrow band blue light-3 center clinical study. Proc SPIE 2001;4244:61-73. 10. Paithankar DY, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Graham BS. Acne treatment with a 1,450 nm wavelength laser and cryogen spray cooling. Lasers Surg Med 2002;31:106-14. 11. Friedman PM, Jih MH, Kimyai-Asadi A, Goldberg LH. Treat- ment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450 nm diode laser: a pilot study. Dermatol Surg 2004;30(2 pt 1):147- 51. 12. Lloyd JR, Mirkov M. Selective photothermolysis of the sebaceous glands for acne treatment. Lasers Surg Med 2002;31:115-20. 13. Tuchin VV, Geninan EA, Bashkatov AN, et al. A pilot study of ICG laser therapy of acne vulgaris: photodynamic and photo- thermolysis treatment. Laser Surg Med 2003;33:296-310. 14. Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, Grace I, Clement RM, Chu AC. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1347- 52. 15. Orringer JS, Kang S, Hamilton T, Schumacher W, Cho S, Ham- merberg C, et al. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2834-9. 16. Genina EA, BashkatovAN, Simonenko GV, et al. Low intensity indocyanine green laser phototherapy of acne vulgaris: pilot study. J Biomed Opt 2004;9:828-834. Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné
  • S32 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S32-S35 Vicente Torres Lozada Terapia de mantenimiento en pacientes con acné E l doctor Torres revisó los estudios más recien- tes que apoyan la prescripción de retinoides tópicos como terapia de mantenimiento en pacientes con acné.1-4 Los resultados de los estudios controlados muestran, de forma consistente, ventajas positivas a largo plazo derivadas de la terapia de mantenimiento con retinoides tópicos.1-4 La terapia de mantenimiento con retinoides, y la activa inicial, son conceptos que deben quedar firmes en la mente de los dermatólogos en virtud de los efectos terapéuticos de estas moléculas. A últimas fechas se ha incrementado el uso de cosméti- cos debido a los efectos colaterales que causan algunas de las medicaciones antiacné, como: descamación, sequedad cutánea y de labios, así como mayor sensibilidad al sol, que obligan a utilizar este tipo de productos. Entre estos están los humectantes, maquillajes y filtros solares libres de grasa en base gel o no comedogénicos, que gradualmente se han ido convirtiendo en parte importante del tratamiento médico concomitante con el convencional y durante la fase de mantenimiento. Estudios clínicos sobre terapia de mantenimiento • Estudio chino: adapalene vs no tratamiento, 12 se- manas.4 • Estudio americano: adapalene vs vehículo, 16 se- manas.2 • Estudio alemán: adapalene QD o QOD vs vehículo, 12 semanas.5 • Estudio europeo: adapalene vs vehículo, 12 semanas.6 • Estudio tazaroteno vs minociclina, 12 semanas.1 Zhang y su grupo evaluaron, durante 12 semanas, la aplicación de adapalene gel una vez al día versus no tratamiento, como terapia de mantenimiento en 246 pa- cientes con acné. Las evaluaciones de eficacia se hicieron desde la línea basal (al final de la semana 12 en que se suspendió la terapia combinada) y en las semanas 4, 8 y 12 de la fase de mantenimiento. Al analizar los datos hubo una diferencia estadísticamente significativa en favor del adapalene, que fue notoria en las semanas 8 y 12 de la fase de mantenimiento (p < .01). Los autores concluyeron que la terapia de manteni- miento con un medicamento tópico anticomedogénico, comedolítico y antiinflamatorio, como el adapalene gel 0.1%, fue muy efectiva luego de observarse mejoría par- cial o completa del acné inflamatorio de leve a moderado. Además, el estudio confirmó que el adapalene gel 0.1% reduce de manera importante el número de recaídas en los pacientes con acné (figura 1).4 ESTUDIO AMERICANO: ADAPALENE VS VEHÍCULO Thiboutot y su grupo comunicaron los resultados de un estudio al azar, controlado, con investigador enmascarado, relacionado con la terapia de mantenimiento a largo plazo en un grupo de 253 pacientes (n=253), como seguimiento a un estudio en el que se evaluó la terapia combinada de principio. Lossujetosquetuvieron,comomínimo,mejoríamoderadaen el estudio inicial, con terapia inicial combinada, se dividieron al azar para ser tratados en una fase de mantenimiento, con adapalene gel 0.1%, o su vehículo, durante 16 semanas. Durante toda la fase de mantenimiento las evaluaciones se efectuaron cada cuatro semanas; se demostró que el adapalene fue muy superior al vehículo en cuanto a índices de eficacia. Cerca de las tres cuartas partes de los pacientes que usaron adapalene mantuvieron la mejoría del acné; en comparación con el vehículo, que se asoció con un efecto de mantenimiento de la mejoría clínica, aproximadamente en la mitad de los pacientes. La diferencia en estos índices fue estadísticamente significativa. Este artículo debe citarse como: Torres LV. Terapia de manteni- miento en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S32-S35. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S33Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia de mantenimiento en pacientes con acné Figura 1. Estudio chino: cambio de conteo de lesiones durante terapia de mantenimiento. * p > 0.01; **p < 0.05. Zhang JZ, Feng LL, Ting TY, et al. J Dermatol Treat 2004. Al final del estudio, los pacientes del grupo con ada- palene como terapia de mantenimiento tuvieron menor cantidad de lesiones (p =.005 cantidad total de lesiones) en comparación con el grupo tratado sólo con el vehículo. En concordancia con los resultados reportados por Zhang y su grupo en el estudio chino, hubo un resurgi- miento gradual de las lesiones de acné en los pacientes tratados con el vehículo, mientras que la cuantificación en el grupo del adapalene permaneció estable o disminuyó. La evaluación global de la severidad mostró que muchos más pacientes del grupo con adapalene estaban “libres” o “casi libres de lesiones” en comparación con el grupo tratado con vehículo (27 vs 16%; p = .005). La tolerancia cutánea fue excelente en ambos grupos (figura 2).2 ESTUDIO ALEMÁN: REPERCUSIÓN DE ADAPALENE DIARIO, CADA TERCER DÍA (DÍA POR MEDIO) O VEHÍCULO EN PACIENTES CON MICROCOMEDONES Gollnick y sus colegas evaluaron el efecto de la terapia de mantenimiento con adapalene gel en la cantidad de micro- comedones, con adhesivos de cianoacrilato y observados al microscopio. Luego de una fase de ocho semanas de terapia combi- nada con adapalene y peróxido de benzoilo gel 2.5%, 49 Conteo total lesiones Inicio Sem ana 4 Sem ana 8 Sem ana 12 Sem ana 16 LO C F p=0.0011 p=0.005 Adapalene gel 0.1% Vehículo 30 25 20 15 10 5 0 Figura 2. Estudio americano: adapalene vs vehículo. Thiboutot DM, et al. Arch Dermatol 2006;142:597-602. pacientes se trataron durante 12 semanas adicionales con adapalene una vez al día (n=16), o con adapalene día de por medio (n=16), o con vehículo una vez al día (n=17). Los dos regímenes con adapalene fueron efectivos y superiores (p < .05) en la reducción del número de micro- comedones en comparación con el vehículo del fármaco (figura 3).5 0 5 10 15 20 25 12 16 20 24 Control Promediodelesiones Adapalene gel 0.1% Control Promediodelesiones Adapalene gel 0.1% Control Promediodelesiones Adapalene gel 0.1% Total de lesiones Lesiones inflamatorias Lesiones no inflamatorias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 16 20 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 12 16 20 24 * Semana Semana Semana * * * ** **
  • S34 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Torres Lozada V ESTUDIO EUROPEO DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON ADAPALENE: CON BASE EN EL MANTENIMENTO DEL ÍNDICE DE ÉXITO DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO Alirezai y su grupo6 efectuaron un estudio con adapalene o su vehículo como terapia de mantenimiento en 136 pacien- tes, luego de un tratamiento de 12 semanas con adapalene más limeciclina 300 mg o limeciclina más vehículo. El periodo de mantenimeinto duró 12 semanas, con una definición del éxito terapéutico, como el porcentaje de pacientes que mantuvieron, al menos, 50% de la mejoría al- canzada durante la fase inicial del tratamiento con la terapia combinada. Los índices de éxito fueron muy superiores (85 vs 64%, p = .0049) en los pacientes que se estaban aplicando adapalene durante la fase de mantenimiento en comparación con quienes sólo se aplicaban el vehículo (figura 4).6 ESTUDIO DE TERAPIA DE MANTENIMIENTO TAZAROTENO VS MINOCICLINA Leyden y sus colaboradores evaluaron la eficacia de tres regímenes de mantenimiento en pacientes con acné. En cada grupo se utilizó una terapia de mantenimiento diferen- te: 1) tazaroteno gel 0.1%, 2) minociclina, antibiótico oral (100 mg BID) o 3) tazaroteno gel 0.1% más minociclina (100 mg BID). Este estudio fue multicéntrico y tuvo una fase previa de tratamiento. Se incluyeron pacientes con acné de Fase tratamiento Adapalene más BPO 5 % Fase mantenieminto Vehículo Adapalene QoD 345 156 18 Adapalene QD números absolutos microcomedones 400 300 200 100 14 4 12 168 20 Figura 3. Estudio alemán: impacto de adapalene QD o QoD o vehículo en microcomedones. Thielitz, Sidou & Gollnick. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007. Total de lesiones Lesiones inflamatorias Adapalene Vehículo Lesiones inflamatorias 100 80 60 40 20 0 Figura 4. Estudio europeo sobre terapia de mantenimiento con adapalene: índices de éxito. Porcentaje de pacientes que mantu- vieron al menos 50% de mejoría con respecto a la fase inicial de tratamiento combinado. * p = 0.0049, ** p < 0.001. Alirezai M, et al. Eur J Dermatol 2007. moderadamente severo a severo (n=189), continuándose a futuro, con un grupo paralelo al azar para la fase de mantenimiento (n =110) de los cuales 90 completaron el estudio. Los pacientes con mejoría del 75% o más se es- cogieron al azar para una segunda fase de terapia durante 12 semanas, utilzando en un grupo tazaroteno tópico más cápsulas de placebo (n = 36), minociclina 100 mg BID, más el vehículo de tazaroteno (n = 37), o tazaroteno tópico más minociclina 100 mg BID (n=37). Tazaroteno Minociclina Tazaroteno y minociclina 6 4 2 0 0 4 6 12 16 20 24 Fase de tratamiento Fase de mantenimiento Mediadelíndiceglobalde severidaddelaenfermedad Severa Moderada Leve Ninguna Semanas Figura 5. Estudio tazaroteno vs minociclina. Severidad general de la enfermedad. Sin diferencias importantes entre grupos. Durante la fase de mantenimiento se vieron diferencias.
  • S35Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia de mantenimiento en pacientes con acné Los tres regímenes lograron mantener de manera efec- tiva la mejoría alcanzada durante el tratamiento inicial, lo que demuestra la importancia de utilizar un retinoide tópico en la fase de mantenimiento (figura 5).1 Consenso • Los retinoides tópicos están indicados, a largo pla- zo, como terapia de mantenimiento en pacientes con acné. La duración de la terapia de manteni- miento no puede determinarse porque cada pa- ciente es diferente y la duración de la misma debe establecerse sobre bases individuales. • La aplicación de cosmecéuticos como terapia con- comitante relacionada con los efectos colaterales de las terapias antiacneicas, es una práctica que debe implantarse durante el periodo de tratamiento del acné activo y en las fases de mantenimiento. REFERENCIAS 1. Leyden J, Thiboutot DM, Shalita AR, et al. Comparison of tazarotene and minocycline maintenance therapies in acne vulgaris. A multicenter, double-blind, randomized, parallel- group study. Arch Dermatol 2006;142:605-12. 2. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris. A ran- domized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006;142:597-602. 3. Thorne EG. Long-term clinical experience with a topical retinoid. Br J Dermatol 1992;127 (Suppl 41):31-36. 4. Zhang JZ, Li LF, Tu YT, Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatol Treat 2004;15:372-78. 5. Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone for- mation throughout a maintenance treatment with adapalene gel 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:747-53. 6. Alirezai M, George SA, Coutts I, et al. Daily treatment with adapalene gel 0.1% maintains initial improvement of acne vulgaris previously treated with oral lymecycline. Eur J Der- matol 2007;17:45-51.
  • S36 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOSE l cumplimiento cabal del esquema de trata- miento por parte de los pacientes con acné es decisivo para que las repercusiones sean meno- res (adherence in acne) (en español adherencia significa pegar algo a otra cosa, de ahí que la traducción más explícita sea cumplimiento). El cumplimiento estricto del tratamiento temprano disminuye las repercusiones psicológicas y evita la cicatrización como secuela a largo plazo. El éxito del tratamiento se relaciona directamente con la elección del esquema para cada situación clínica. El incumplimiento del esquema de tratamiento es la causa real de gran parte de los fracasos terapéuticos. Exis- ten estudios que demuestran que sólo 30 a 50% de todos los pacientes tratados, independientemente de la gravedad y pronóstico del cuadro clínico, cumplen al pie de la letra con los requerimientos terapéuticos. No existen suficientes trabajos publicados a este respecto. En 1979 Shalita y su grupo se refirieron por primera vez al término “cumplimiento del tratamiento contra el acné.” En 1981 Parsons1 y su grupo reportaron 36% de cumplimiento terapéutico según los cuadernos de notas en- tregados a los pacientes en el momento en que se establece la prescripción y mediante entrevistas telefónicas. En 1985 Flanders y sus colaboradores2 comunicaron 48% de cumplimiento terapéutico en un grupo 100 pacien- tes con acné. En 1998 Katsambas se enfocó a las causas del incumplimiento y a la duración del tratamiento.3 En 2005 Zaghloul y su grupo4 dieron a conocer los resultados de la aplicación de un cuestionario a un grupo de pacientes con acné, de quienes se pesó el contenido de los tubos de medicamentos utilizados y se contaron las píldoras que había en las cajas de los medicamentos Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S36-S38 María Isabel Herane Estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné prescritos; con base en esos datos se estimó el nivel de cumplimiento terapéutico. Hasta ahora no se dispone de un método estandarizado entre dermatólogos que permita evaluar el cumplimiento terapéutico en los pacientes con acné. En el pasado se publicaron diferentes cuestionarios y encuestas, como la que pesaba los tubos de fármacos prescritos y se contaban las píldoras restantes en el frasco. Esos métodos sólo han sido de utilidad en protocolos de investigación clínica y sigue sin haber una herramienta práctica que permita medir el grado de cumplimiento de la terapéutica de una forma rápida, práctica y confiable. Se desarrolló una herramienta para medir el cum- plimiento del esquema de tratamiento con base en las respuestas de un cuestionario corto aplicado por los der- matólogos durante las consultas de rutina. En este proceso inicial participaron 20 dermatólogos franceses. Cada uno de ellos debía incluir, consecutivamente y al azar, quince pacientes; cinco pacientes por cada grupo estratificado según el tipo de tratamiento (cinco con tratamiento sola- mente tópico, cinco con tratamiento tópico y sistémico, excepto los que tomaban isotretinoina, y cinco tratados con isotretinoina por vía sistémica). Se busca reunir una cohorte de 300 sujetos de estudio. Los criterios de selección fueron: • Pacientes con acné que acudían a su dermatólogo para una consulta de control. • Pacientes cuya consulta previa se hubiera efectua- do entre uno y tres meses antes de la consulta de control. • Pacientes tratados con medicamentos antiacneicos de aplicación tópica o administración oral. Los pacientes se evaluaron mediante las respuestas a un cuestionario aplicado por el médico tratante y otro que los pacientes respondían individualmente. Este último se comparaba con el aplicado por el médico. Al final del Este artículo debe citarse como: Herane MI. Estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S36-S38. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S37Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné estudio se obtuvieron datos del cumplimiento por parte de los pacientes a los diversos tratamientos y, prioritariamen- te, se identificaron las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad que deben hacerse al evaluar el nivel de cumplimiento de un paciente al tratamiento. Este estudio se conoce como ECOB y es una iniciativa de la Alianza Global que próximamente se publicará. Las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad utilizadas para evaluar el cumplimiento del tratamiento oral son: • ¿Ha utilizado el medicamento? Sí • ¿Ha tolerado bien el medicamento? Sí • ¿ Ha olvidado tomar el medicamento en algún mo- mento del tratamiento? No • ¿Esta medicacion ha disminuido su acné? Sí Sensibilidad = 0.61; especificidad = 0.56 Las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad utilizadas para evaluar el grado de cumplimiento del tra- tamiento tópico son: • ¿Recuerda el nombre del último medicamento que se estuvo aplicando? Sí • ¿Toleró sin problemas el medicamento en su piel? Sí • ¿Interrumpió en algún momento su tratamiento porque pensó que esto podría hacerle más mal que bien? No • ¿Piensa que la medicación prescrita ha sido benéfi- ca para su problema? Sí Sensibilidad = 0.47; especificidad = 0.8 Dermatology. En prensa 2008. VENTAJAS Y VALIDEZ DEL ECOB Ofrece rapidez y facilidad de uso; menos de un minuto • No es complicado aplicarlo durante la consulta • Le sirve al dermatólogo para evaluar el grado de cumplimiento de la terapéutica • Puede contribuir a mejorar el entendimiento de las causas subyacentes de fallas terapéuticas en los pa- cientes con acné. Está en marcha un estudio internacional acerca de la aplicación de este minicuestionario al que se pretenden incluir 3,600 pacientes con el propósito de: • Evaluar el cumplimiento del tratamiento antiacnei- co en diferentes países. • Identificar un perfil de pacientes que cumplen y no cumplen con el esquema de tratamiento. • Cuando concluya el estudio se implantarán diver- sas estrategias para lograr mejorar el cumplimiento de los esquemas de tratamiento indicados a los pa- cientes con acné. Los resultados preliminares en Europa, con 1,196 pacientes, muestran que: ser menor de 15 años de edad, aplicarse tratamientos sistémicos, los efectos secundarios, y la falta de resultados clínicos visibles, son factores que se correlacionan con un cumplimiento pobre del tratamiento. También se encontró que la prescripción de medicamen- tos coadyuvantes del tratamiento, como los hidratantes o emolientes para combatir los efectos colaterales de la terapia antiacneica, son un factor estadísticamente significativo relacionado con el buen cumplimiento. Los resultados globales de este estudio se darán a conocer a finales del año 2008. Observaciones • La falta de cumplimiento del esquema de trata- miento es una causa real de fallas terapéuticas. • La falta de cumplimiento de la prescripción tera- péutica es diferente entre pacientes adolescentes y otros grupos de edad. Los adolescentes cum- plen alrededor del 60% en cuanto a forma y tiem- po. Consenso La educación al paciente juega un papel decisivo en el cumplimiento del esquema de tratamiento, que debe ser una labor impulsada por la GALA. A mejor educación al paciente acerca del acné, mayor nivel de cumplimiento del esquema de tratamiento. Es obvio que se trata de una tarea compleja pero de la que deben buscarse estrategias para conseguir que los pacientes cumplan de manera estricta con las indicaciones de la prescripción.
  • S38 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS REFERENCIAS 1. Parsons R, Wright N, Wilson L. Evaluation of patients’ compliance ... J Am Coll Health Assoc 1980;28:342-45. Am J Health Syst Pharm 2001: 58: 569-77. 2. Flanders PA, McNamara JR. Enhancing acne medication compliance: a comparison of strategies. Behav Res Ther 1985; 23: 225-7. 3. Katsambas AD. Why and when the treatment of acne fails. Dermatology 1998;196:158-61. 4. Zaghloul SS, Cunliffe WJ, Goodfield MJD. Objective assess- ment of compliance with treatments in acne. Br J Dermatol 2005;152:1015-21. Herane MI
  • S39Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S39-S40 Conclusiones finales de la Reunión • La Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos en Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) es una estructura internacional de expertos en el tratamiento de pacientes con acné con un grupo representativo a nivel internacional, y capítulos regionales y locales en prácticamente to- das las áreas del planeta, entre ellas la Global Allian- ce Latinoamérica; “GALA”. • La forma de promover los conceptos relacionados con el tratamiento de pacientes con acné por parte de la Alianza Global y su trabajo como grupo en los últimos ocho años, se ha efectuado mediante un algo- ritmo terapéutico y un texto complementario publi- cado en el JAAD en año 2003, así como a través de múltiples reuniones locales y regionales encabezadas por sus miembros, además de la impartición de con- ferencias a cargo de sus integrantes en diversos foros científicos en todo el mundo, y la publicación de artí- culos relacionados con el acné en diversos medios de información médica impresos y electrónicos. • Además de este reporte, la GALA, en forma perma- nente, establecerá un programa de educación médica con los conceptos de la Alianza mediante un juego de diapositivas con las presentaciones de los miembros de la Alianza y sus diferentes capítulos con el propó- sito de difundir el conocimiento científico y terapéuti- co en torno al acné. • Se continuará promoviendo el algoritmo terapéutico de la Alianza debido a sus aspectos prácticos y a la gran aceptación que éste ha tenido por parte del grupo dermatológico a nivel internacional, en el entendido que podrá modificarse de acuerdo con las nuevas propuestas terapéuticas basadas en estudios con me- todología adecuada. • Se creará, en la página web de Global Alliance Mun- dial, una Sección del Capítulo Latinoamericano (GALA) en la que los conceptos relacionados con el acné se comuniquen en castellano (www.globala- lliance.org) • Los retinoides tópicos, por sus efectos anticome- dogénicos, antimicrocomedogénicos, comedolíti- cos, antiinflamatorios y estimulantes de la síntesis dérmica de colágeno en lesiones cicatrizales, deben indicarse en cualquiera de las fases del proceso ac- neico. • La prescripción y consumo indiscriminado de anti- bióticos tópicos y sistémicos en la terapia del acné ha provocado la aparición de múltiples cepas resis- tentes a P. acnes. La racionalidad del tratamiento con antibióticos por parte de los médicos hará posi- ble disminuir los riesgos de resistencia de P. acnes y otras bacterias cutáneas. • Es fundamental la educación de los profesionales médicos relacionados con el tratamiento de pacien- tes con acné, acerca de la prescripción correcta de los antibióticos, lo que provocará menos riesgos de desarrollo de resistencia bacteriana. • Es importante la educación al gran público y a los pacientes en relación con este padecimiento; sólo así se conseguirá aumentar el nivel de cumplimien- to del tratamiento. • La terapia hormonal para pacientes con acné puede indicarse con diversos medicamentos a mujeres que no reaccionen favorablemente a los tratamientos convencionales o manifiesten alteraciones endocri- nológicas. Existen múltiples moléculas que pueden prescribirse de acuerdo con el consentimiento de otros profesionales expertos en la prescripción de hormonales. • Existen nuevas posibilidades terapéuticas y la Alianza Global estará a la expectativa de esas apor- taciones. • El acné es una enfermedad crónica y así deben considerarla los dermatólogos, las autoridades de salud y las compañías aseguradoras. • La isotretinoína oral sigue siendo un arma terapéu- tica decisiva para tratar pacientes con acné severo Este artículo debe citarse como: Conclusiones finales de la Reunión. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S39-S40. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  • S40 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Conclusiones finales de la Reunión o resistente a terapias convencionales. Sin embar- go, en las mujeres debe indicarse siguiendo los parámetros del programa para prevención de em- barazos, estableciendo una estrecha comunicación médico-paciente y con las autoridades sanitarias de nuestros países, seleccionando los casos a tratar cuidadosamente, disminuyendo así el riesgo de te- ratogénesis y el que la isotretinoína pudiera sufrir restricciones de prescripción o salir del mercado. • El uso de luz, lásers, peelings, microdermoabra- sión, terapia fotodinámica y otras alternativas tera- péuticas paralelas al tratamiento médico del acné inflamatorio, no inflamatorio y cicatrizal, son al- ternativas de tratamiento de esta enfermedad en los diferentes países de Latinoamérica. Los estudios al respecto son limitados y será necesario acumular más experiencia, realizar más estudios con grupos controlados y con diseño metodológico adecuado. • La terapia de mantenimiento para pacientes con acné constituye uno de los paradigmas por resol- ver en el tratamiento de esta enfermedad. Con los estudios existentes puede establecerse que la pres- cripción a largo plazo de retinoides busca inhibir la formación del microcomedón, que es una de las alternativas más racionales, evita las recaídas de la enfermedad, sin estar determinados los plazos de tiempo en que este tratamiento deba indicarse. Queda a criterio de los dermatólogos, y según las características de cada paciente, el tiempo de tra- tamiento por periodos prolongados. Actividades futuras de la GALA • Educar e informar acerca de los conceptos anti- guos y recientes relacionados con el acné, a los dermatólogos, residentes de dermatología y otros grupos médicos de América Latina utilizando di- ferentes estrategias de comunicación médica. • Educar al gran público acerca del acné buscando estrategias de comunicación en medios masivos. • Conocer la repercusión de las recomendaciones de la Alianza Global y sus filiales en cuanto a hábitos de prescripción a pacientes con acné por parte de los dermatólogos, y de los hábitos para cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes utilizando encuestas y otros mecanismos de medición. • Desarrollar estrategias para el correcto cumpli- miento terapéutico en acné. • Promover estudios epidemiológicos acerca de la resistencia bacteriana (P. acnes) en los países del Continente Americano. • Promover guías de tratamiento, evaluación y efec- to en la calidad de vida en pacientes con secuelas de acné (cicatrices).