17 psiquiatria by medikando

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manual de psiquiatria para estudiantes y becados especialidad. semiologia psiquiatrica. tratamiento enfermedades mentales.

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17 psiquiatria by medikando

  1. 1. Manual CTO de Medicina y Cirugía Psiquiatría CTO Editorial
  2. 2. 01. Trastornos neuróticos 01 1.1. Trastornos de ansiedad 02 1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 1.3. Trastornos disociativos 08 1.4. Trastornos facticios y simulación 09 1.5. Trastornos del control d e los impulsos 10 1.6. Ansiolíticos 10 02. Trastornos del estado de ánimo 13 2.1. Introducción 13 2.2. Epidemiología 18 2.3. Etiología 19 2.4. Tratamiento 22 2.5. Suicidio 29 03. Trastornos psicóticos 32 3.1. Conceptos 32 3.2. Esquizofrenia 34 3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia 39 3.4. Trastorno esquizoafectivo 4 0 3.5. Otros trastornos psicóticos 4 0 04. Trastornos por sustancias 42 4.1. Definiciones 43 4.2. Alcohol 43 4.3. Opiáceos 48 4.4. Cocaína 50 4.5. Cannabis 51 4.6. Otros tóxicos 52 05. Trastornos cognitivos 54 5.1. Delirium 54 5.2. Demencia 55 5.3. Trastornos amnésicos 56 06. Trastornos de la alimentación 58 6.1. Anorexia nerviosa 58 6.2. Bulimia nerviosa 60 6.3. Otros trastornos alimentarios 61 07. Trastornos de la personalidad 62
  3. 3. 08. Trastornos del sueño 64 8.1. Fisiología 64 8.2. Insomnio 64 8.3. Disomnias por m o v i m i e n t o s durante el sueño 65 8.4. Hipersomnias 65 8.5. Parasomnias 66 09. Trastornos de la infancia y la adolescencia 68 9.1. Retraso mental 68 9.2. Trastornos generalizados del desarrollo 69 9.3. Trastornos de la eliminación 69 9.4. Trastornos por tics 70 9.5. Trastorno por déficit d e atención e hiperactividad d e la infancia 70 9.6. Trastornos afectivos y por ansiedad propios d e la infancia 71 10. Trastornos sexuales 72 10.1. Fisiología 72 10.2. Disfunciones sexuales 72 10.3. Otros trastornos sexuales 73 11. Apéndice. Psicología médica, epidemiología, neuroquímica 74 11.1. Psicología médica: psicoterapias 74 11.2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría 75 11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría 77 Bibliografía 79 Vil
  4. 4. Psiquiatría r Aspectos esenciales 01. TRASTORNOS NEURÓTICOS Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a m e d i a . Estudia sobre t o d o los trastornos d e a n s i e d a d , q u e s o n los más p r e g u n t a d o s , d i f e r e n c i a n d o b i e n el trastorno por angustia d e l resto d e f o r m a s ansiosas. D e los trastornos s o m a t o m o r f o s , basta c o n saber identificar e n los desgloses los casos típicos. D e los trastornos d i s o c i a t i v o s , se p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a d e las b e n z o d i a c e p i n a s , hay q u e q u e d a r s e c o n los aspectos farmacocinéticos q u e d i f e r e n c i a n unas d e otras, y c o n sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s . Q~J El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia (ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondría, abuso de sedantes, etc.). El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre- cuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora- fobia. f j ] En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando en función de los factores psicosociales. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo plazo. rj~j En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/conta- gio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsión de comprobación de lo realizado). Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual). En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica, se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor- nos facticios y los simuladores. jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la po- tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para inducir sueño. fJTJ El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/ dependencia. Preguntas El concepto de n e u r o s i s tiene una gran tradición en psiquiatría y engloba a un grupo diverso de trastornos psi- quiátricos que comparten, en teoría, las tres características siguientes que los diferencia de las psicosis: • Su gravedad es menor, produciendo menos interferencias en la vida del paciente. • Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes. El paciente muestra una adecuada conciencia de enfermedad, reconociendo lo anómalo de los síntomas que presenta, haciendo crítica de los mismos. Sin embargo, estas características no siempre se cumplen, c o m o es el caso de algunas neurosis que pueden ser -MIR05-06,163 extremadamente incapacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo); en otras es indiscutible la existen- - M I R 04-05,155,162 c ¡ a alteraciones neurobiológicas (ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo); por último, en ocasio- - M I R 03-04, 5, 10 1 1 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 2 , 1 1 3 nes, el paciente "neurótico" no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo, - M I R oí -02! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0 dismorfofobia). - M I R 00-01F, 167, 169 - M I R 99-00, 153 - M I R 99-00F, 169, 236 Por este motivo la clasificación DSM de enfermedades psiquiátricas desaconseja el uso de este término, reco- " M I R 98 99F1 1*71 mendando el empleo de una nomenclatura basada en los síntomas predominantes (sean ansiosos, depresivos, - M I R 97-98, 32, 35, 182 Somáticos, etc.). - M I R 09-10, 148, 151, 204 • M I R 08-09, 157, 158 • M I R 06-07, 158, 162 1
  5. 5. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición 1.1. Trastornos de ansiedad Probablemente éste sea el grupo de trastornos psiquiátricos más fre- cuente en la población general (como sugirió el estudio ECA), siendo la fobia específica el diagnóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia, la principal urgencia psiquiátrica. Analizada su incidencia por grupos, es más frecuente en mujeres y en jóvenes (20-30 años), disminuyendo en la vejez. El trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de angustia y algunas fobias (agorafobia, fobia a la sangre) muestran agrupación familiar. A n s i e d a d Crisis de ansiedad Espontánea Situacional Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de angustia/pánico Fobias Fobias específicas o simples | - < Ansiedad social Agorafobia Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad Trastorno de angustia (trastorno de pánico) Este trastorno se define por la presencia de crisis de angustia (también denominadas ataques de pánico); las crisis de angustia son de origen espontáneo y curso recurrente, aunque con la evolución del trastorno pueden asociarse a diversos estímulos (crisis de angustia con agorafo- bia). N o debe existir un trastorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las justifique (MIR 02-03, 1 12). Clínica Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máximo en unos minutos. En ellas se presentan, con una intensidad extrema, síntomas vegetativos, palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventilación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, su- doración, parestesias, náuseas, escalofríos, sofocos, etc. También aparecen síntomas psicológicos que provocan una enorme desazón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del control o a estar volviéndose loco, despersonalización y desrealización (MIR 01 -02, 1 54; MIR 99-00, 1 53; MIR 97-98, 32). Duran menos de una hora, dejando un cansancio extremo. SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA Palpitaciones o taquicardia 80 Disnea o sensación de ahogo 70 Miedo a la muerte 65 Mareo o sensación de inestabilidad 55 Temblor o sacudidas musculares 53 Sudoración 53 Molestias o algias precordiales 45 Oleadas de frío o calor 43 Náuseas o dolores abdominales 40 Debilidad muscular 40 Parestesias 35 Miedo a enloquecer o a perder el control 32 Inquietud psicomotora 30 Sofocos 27 Sequedad de boca 22 Cefaleas 15 Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia C u r s o Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o al principio de la edad adulta, y por definición deben ser espontáneas (MIR 98- 99, 159); con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen cuando más tranquilo está; posteriormente, pueden condicionarse a estímulos diversos que "facilitan" su aparición o hacerse totalmente "reactivas". Con el tiempo, se desarrollan una serie de complicaciones psicológicas típicas que son las que van a alterar la vida del paciente: • Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas crisis). • Conductas de evitación (miedo de ir a determinados lugares por si se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia. • Preocupaciones hipocondríacas (miedo a las consecuencias de las crisis sobre la salud). Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso de alcohol y de los sedantes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la tendencia al suicidio. Este trastorno tiende a la cronicidad y a la recu- rrencia, siendo la repetición de las crisis y la aparición de complicacio- nes lo que define la evolución del mismo. Pánico Preocupación Miedo Cambios constante por la repetición a las consecuencias del comportamiento de las crisis _ de las crisis inducidos por las crisis Ansiedad anticipatori; Abuso del alcohol y BZD Pensamientos hipocondríacos Conducatas agorafóbicas Síntomas depresivos ysuidicios Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia 2
  6. 6. Psiquiatría E t i o l o g í a Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genético-heredita- rio, puesto que se presenta c o n mayor prevalencia entre familiares de enfermos afectos ( 1 8 % frente al 1-2% de la población general). Hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en m u - jeres, sobre todo si hay agorafobia. En el plano neurobiológico, se ha evidenciado la capacidad de provo- car crisis que tienen diversas sustancias (panicógenos) como: lactato sódico i.v., bicarbonato, isoproterenol, CCK, etc. Además se han esta- blecido correlaciones neuroanatómicas c o m o las siguientes: • El locus coeruleus (principal núcleo noradrenérgico cerebral) desen- cadenaría la crisis de angustia. La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la ansiedad anticipatoria. • El lóbulo frontal generaría las conductas de evitación. Se discute su asociación c o n los síndromes de hiperelasticidad articu- lar, así c o m o con el prolapso mitral. Hay multitud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden provocar ansiedad (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, endocrinas, i n - toxicaciones, abstinencias, etc.) y con las que cabe hacer un diagnósti- co diferencial (MIR 06-07, 158). FÁRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS • Antidepresivos (ISRS) • Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) • Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) • Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia) TRASTORNOS CARDÍACOS • Prolapso de la válvula mitral • Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas,... PATOLOGÍA PULMONAR • Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis asmáticas,... CAUSAS ENDOCRINO- METABÓLICAS • Hiper/hipotiroidismo • Hiperparatiroidismo • Feocromocitoma • Hipoglucemia • Hipercortisolismo CAUSAS NEUROLÓGICAS • Síndrome confusional de cualquier etiología • Epilepsia • Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad T r a t a m i e n t o El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia, con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas: • A b o r t i v o (tratamiento de una crisis): cualquier benzodiacepina aso- ciada a técnicas para el control de la respiración (por la hiperventi- lación que caracteriza la crisis de pánico). • Profiláctico (prevención de nuevas crisis) (MIR 01 -02, 160): - A n t i d e p r e s i v o s : sobre todo los ISRS, por su mejor tolerancia, aunque los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, IMAOs) son también eficaces; no producen dependencia; su inicio de ac- ción es retardado (semanas), por lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego se retiran). - B e n z o d i a c e p i n a s : sobre todo de alta potencia (alprazolam, lo- razepam o clonazepam), con el lógico riesgo de dependencia (aunque son eficaces, no se consideran de primera línea). • Psicológico (si existen complicaciones): psicoterapia cognitivo-con- ductual para la agorafobia, la ansiedad anticipatoria y las preocupa- ciones hipocondríacas. Trastornos fóbicos Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación específica (estímulo fóbico) que, a pesar de ser reconocido c o m o des- proporcionado y absurdo (irracional), permanece fuera del control v o - luntario y genera conductas de evitación (conscientes). Las fobias específicas son el diagnóstico más común en la población general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan trata- miento. E t i o l o g í a En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero existe cierta agrupación familiar en la agorafobia (quizá derivada de su dependencia del trastorno de angustia) y en otras fobias situacionales, así c o m o en la fobia a la sangre. Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el desplazamiento. La teoría del aprendizaje las explica c o m o un condicionamiento clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable. F o r m a s c l í n i c a s Las formas clínicas de los trastornos fóbicos son las siguientes: • A g o r a f o b i a : se da más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil es- capar o conseguir ayuda: transportes públicos, multitudes, grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, etc. La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de a n - gustia, lo que explica el estado permanente de ansiedad anticipato- ria ("ansiedad libre flotante") que no se ve en otras fobias. Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe tratarse con los fármacos adecuados. • F o b i a s o c i a l ( t r a s t o r n o p o r a n s i e d a d s o c i a l ) : suele debutar en la adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consultan con más frecuencia). Se define c o m o el miedo a situaciones de exposición pública, tales c o m o hablar delante de otras personas, comer o beber en público o usar los lavabos públicos La forma más frecuente es el miedo a hablar en público (rara vez el paciente consultará por ello); si es generalizada, puede ser m u y perturbadora. Se ha relacionado con el mutismo selectivo de la infancia (que sería una forma precoz de fobia social). Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "social" (para animar- se a hablar). Debe diferenciarse de otras fobias, de los trastornos de la personalidad con déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento social propio de la depresión o de la esquizofrenia. 3
  7. 7. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición El tratamiento combina las técnicas cognitivo-conductuales (diri- gidas al entrenamiento en habilidades sociales) y los fármacos (si es generalizada, se emplea ISRS). En casos de ansiedad social m u y específica (p. ej.: miedo a hablar en público ante desconocidos) y poco frecuente, muchas personas preferirán un tratamiento puntual con p-bloqueantes (propranolol o atenolol) o benzodiacepinas. F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son m u y frecuentes en niños (en los que son evolutivamente casi normales) y en mujeres (2/1). Se de- finen por el miedo a un objeto o a una situación concreta que no debería provocarlo: - A los animales o a los insectos (son las más frecuentes). - A estímulos ambientales c o m o a las tormentas o al mar. - A la sangre, a los pinchazos y a las heridas. - A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públi- cos, ascensores, aviones, etc. (en general, de inicio más tardío). Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no se puede evitar el estímulo, salvo la fobia a la sangre-pinchazos- heridas que produce un cuadro vagal, en forma de síncope o presín- cope, tras la reacción adrenérgica inicial. Normalmente, no generar incapacidad y los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan técnicas conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) El trastorno obsesivo-compulsivo está caracterizado por la presencia de obsesiones y de compulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser insidioso (MIR 98-99F, 1 71) en la adolescencia o en la juventud (más precoz en varones que en mujeres). Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que en casados (la soltería puede ser consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí que el sesgo de diagnóstico sea más alto). Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos de personalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Se aso- cia a otros trastornos mentales, fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social (MIR 99-00F, 1 69). Q RECUERDA Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad. D e f i n i c i o n e s Las o b s e s i o n e s se definen c o m o ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce c o m o absurdos, aunque sabe que son producto de su mente en general, le provocan intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlas o suprimirlas (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas correctamente, la necesidad de orden y de simetría, el miedo a dañar a otros (conocidos c o m o i m - pulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la moralidad (sexualidad, religiosidad) (MIR 06-07, 162). Las c o m p u l s i o n e s son actos motores (o mentales) voluntarios q u e el paciente siente necesidad de realizar c o m o defensa frente a la idea obsesiva, a pesar de reconocerlos absurdos, por lo q u e intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión interna (que d i s m i n u - ye al llevarlo a cabo). U n ritual es una compulsión m u y elaborada. Pueden ser aparentemente "lógicos" o tener un carácter "mágico", buscando anular el peligro de la idea c o n actos complejos y estereo- tipados. En los casos avanzados, desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, lentificándose de forma espectacular, siendo d u d o - sa en estos casos la existencia de "conciencia de e n f e r m e d a d " (MIR 03-04, 5). SÍNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%) Obsesión de contaminación con compulsiones de lavado 50 Obsesión de duda con compulsiones de comprobación 25 Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15 Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin ansiedad 10 Tabla 3. Principales síndromes obsesivos En numerosos trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, síndro- me de Gilíes de la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se define el espectro obsesivo c o m o un grupo de trastornos mentales que comparten ciertos rasgos con el T O C (trastornos del control de los i m - pulsos, hipocondría y dismorfofobia, trastornos por tics, etc.) (MIR 05- 06, 163). • Trastornos por tics (Tourette) • Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía, cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente) • Trastornos de la conducta alimentaria • Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia) • Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite) • Algunas formas de toxicomanía • Algunas parafilias • Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico) Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo E t i o l o g í a Con frecuencia ( 6 0 % de los casos) en el inicio del trastorno existe un factor estresante c o m o , por ejemplo: fallecimiento de personas cer- canas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc. Hay clara tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en mono- cigotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones bioquímicas serotoninérgicas. Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la información, c o n respuestas desproporcionadas para estímulos menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensa- miento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet des- cribió c o m o típica de estos pacientes la psicastenia, una pérdida de la
  8. 8. Psiquiatría sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone c o m o meca- nismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desa- rrollo psicosexual. C u r s o y p r o n ó s t i c o Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresan- tes). Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desapare- cen de manera espontánea. La mayoría son formas "leves" que nunca consultan por sus síntomas pero los T O C graves pueden producir una discapacidad extrema. FAVORABLES DESFAVORABLES Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva Inicio tras factores desencadenantes Alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida Duración corta de la clínica antes de recibir tratamiento Retraso en recibir tratamiento Presentación atípica y ausencia de síntomas motores Síntomas motores y formas monosintomátlcas Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante Gravedad clínica o necesidad de hospitalización Tabla 5. Factores pronósticos del TOC T r a t a m i e n t o Precisa de la combinación de: • F á r m a c o s : antidepresivos c o n acción serotoninérgica (MIR 04-05, 155): ISRS (mejor tolerados), c l o m i p r a m i n a (más potente); m e j o - ran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la tenden- cia a la c r o n i c i d a d , exige mantener el tratamiento de manera pro- longada. • P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 151): se recomienda el empleo de técni- cas conductuales, c o m o la exposición con prevención de respuesta y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli- sis). Mejora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse más tiempo que la de los fármacos. Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia es de hasta el 7 5 % . Se reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos muy graves, refrac- tarios a todos los tratamientos. Trastornos por estrés agudo y por estrés postraumático Es una reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia habitual humana que pone en peligro la vida de la persona o de personas allegadas. Experiencias típicas son las siguientes: • Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios). • Los accidentes (de tráfico, laborales). Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agresiones sexuales). Durante el primer mes, se califica como trastorno por estrés agudo, sien- do especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (em- botamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés postraumático; si supera los tres meses, se considera que su curso es crónico. Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia mayor de seis meses (inicio demorado). Las características del trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de pa- decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % de las personas expuestas, llegando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales. Clínica (MIR 00-01 F, 169) Cursa con: Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos i n - trusivos (en niños, dibujos o juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, imágenes en vigilia (flash-backs), sensación cons- tante de que el suceso acaba de ocurrir. • Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psi- cógena (del episodio, total o parcial). • Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreac- tividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado). • Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, so- bresalto ante los ruidos, dificultad de concentración). C u r s o y p r o n ó s t i c o Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 1 0 % no mejora o empeora). Entre sus complicaciones, se puede ver depresión o abuso de sustancias. T r a t a m i e n t o El apoyo psicológico y social es fundamental, así c o m o el diagnóstico precoz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante, aunque parece que los antidepresivos son los más eficaces. Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG) Es un estado de ansiedad y de preocupación crónica, que está acompaña- do de multitud de síntomas somáticos, provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas generales se resumen en ansiedad, hiperactividad autonómica (sudora- ción, palpitaciones), tensión motora (dolor de cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) que les hacen consultar excesivamente con el médico de familia u otro especialista, antes que con el psiquiatra. Conviene diferenciar entre la "ansiedad apropiada" o normal, en res- puesta a un estímulo conocido y de intensidad proporcionada, y esta "an- siedad generalizada" patológica, que es desproporcionada y duradera. Es posiblemente el trastorno que se presenta con mayor frecuencia asociado junto a otros trastornos mentales, lo que cuestiona su validez diagnóstica. 5
  9. 9. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la c o m b i - nación de farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajación, terapia cognitivo-conductual) y apoyo social. Los tra- tamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependencia que presentan); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos y de algunos anticonvulsivantes (gaba- pentina, pregabalina) para el control a medio plazo de la ansiedad crónica. 1.2. Trastornos somatomorfos Los trastornos somatomorfos son el grupo de trastornos (MIR 09-10, 148) en los que la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso malestar al paciente o dete- rioro sociolaboral. Por definición, la producción de los síntomas no es voluntaría, lo que les diferencia de los trastornos facticios y de la simulación (MIR 04-05, 162). Trastorno por somatización (síndrome de Briquet) Es una de las formas de presentación de la histeria clásica y posible- mente sea la más frecuente hoy en día en países occidentales; es casi exclusivo de mujeres (5/1) y se describe más frecuentemente en perso- nas de nivel socioeconómico bajo. Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointes- tinales, sexuales, neurológicos) que empiezan antes de los 3 0 años, persisten largo t i e m p o , y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o a un deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente. Estos síntomas no se acompañan de ano- malías q u e los expliquen en la exploración física o en las pruebas diagnósticas. Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante. No tiene un tratamiento específico, siendo fundamental evitar la iatroge- nia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue- bas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una prueba con antidepresivos, por la posibilidad de que sea una depresión enmasca- rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo"). Trastorno por dolor Realmente es una variante del trastorno por somatización en el que la única queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pa- cientes que presentan una causa real de dolor (p. ej.: espondiloartrosis), no se encuentra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele comenzar entre los 4 0 y 50 años de edad. Alteración anatómica o fisiológica d e una e n f e r m e d a d médica TR. (fa, A S T O R N O S P S I C O S O M Á T I C O S (factores psicológicos que afectan al estado físico) Síntomas somáticos Control voluntario de los síntomas Motivación económica o legal Motivación "psicológica" No hallazgos exploratorios o hallazgos incongruentes Ausencia d e control voluntario IO T R O S T R A S T O R N O S PSIQUIÁTRICOS Signos objetivos incongruentes Síntomas subjetivos exclusivamente Preocupación por un defecto o enfermedad S I M U L A C I Ó N T R A S T O R N O FACTICIO TRASTORNO CONVERSIVO TRASTORNO POR SOMATIZACION TRASTORNO POR DOLOR DISMORFOFOBIA Esquizofrenia Trastornos delirantes Trastorno obsesivo Trastornos por angustia Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos 6
  10. 10. Psiquiatría Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de otros fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a cronificarse y con mala respuesta a los tratamientos. Trastorno hipocondríaco Este trastorno se define por la preocupación y el miedo a padecer una enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensa- ciones somáticas banales que persiste (más de seis meses), a pesar de los resultados negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno por somatización, aquí hay igualdad en la distribución entre sexos, siendo la edad de inicio más común entre los 2 0 y 30 años. La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter de- lirante (sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesi- vo (sería un TOC con contenidos hipocondríacos); aunque en la clínica se pueden encontrar casos límites, de difícil clasificación. El auténtico hipocondríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero es p o - sible que reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones. Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones h i - pocondríacas en un trastorno por ansiedad o en una depresión. I.T. hipocondríaco T. somatomorfos < C ~*-2. Dismorfofobia > 5 Q "Neurosis hipocondríaca" Contenido de otros trastornos psiquiátricos Hipocondría obsesiva (TOC) Preocupación hipocondríaca (depresión y trastornos ansiosos) Delirio hipocondríaco (depresión psicótica, síndrome de Cotard) T. delirante hipocondríaco crónico (p. ej.: síndrome de Ekbom) Figura 4. Significado del término hipocondríaco Trastorno dismórfico (dismorfofobia) Este tipo de trastorno está m u y cercano a la hipocondría, aunque el paciente está centrado en una preocupación excesiva (pero de nuevo no delirante) por un defecto físico inexistente. Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos facia- les, a la piel, al pelo, etc. En ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofobia). Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años de edad y es mucho más ha- bitual en las mujeres; además, suele coexistir con otras enfermedades mentales (depresión, ansiedad, TOC). Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia ner- viosa o a transexualismo, o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes esquizofrénicos. Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o en cirujanos plásti- cos, antes que con el psiquiatra, con riesgo claro de iatrogenia. El inicio suele ser insidioso y con curso oscilante y, habitual mente, se cronifica si no es tratado adecuadamente. Algunos estudios indican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo- mipramina) pueden resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el TOC. Figura 5. Paciente con dismorfofobi. Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen las pautas de tratamiento (MIR 97-98, 35) por miedo a los efectos se- cundarios. Es más propio de consultas médicas que psiquiátricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionales remisiones que pueden durar meses o años. Habitualmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos psiquiátricos. Q RECUERDA A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos les lleva ai incumplimiento Trastorno conversivo El trastorno conversivo está caracterizado por la presencia de signos neurológicos en la exploración física que afectan a las funciones m o - toras (crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia) o senso- riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones) y sugie- ren una enfermedad neurológica. Sin embargo, los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y las pruebas complementarias son rigurosamente normales. Además de la exclusión de su carácter orgánico, se exige una conexión entre la apa- 7
  11. 11. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición rición de la clínica y un factor psicológico precipitante (MIR 01-02, 157). Históricamente se ha denominado este cuadro c o m o "histeria de conversión". En la DSM forma un grupo propio mientras que en la CIE se engloba dentro de los "trastornos disociativos". Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles so- cioeconómicos bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios culturales no occidentales (en nuestro medio, la histeria ha cambiado su forma de presentación hacia la somatización y las formas disociativas). La edad de inicio más frecuente es la adolescencia o a principios de la edad adulta. Por definición, los síntomas (como en el resto de trastornos somatomor- fos) no los está produciendo el paciente de forma voluntaria (lo que no siempre es fácil de demostrar). F a c t o r e s t r e s a n t e R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n (efecto placebo) A n t e c e n d e n t e s d e s í n t o m a s s i m i l a r e s (en el paciente o el entorno) Beneficio o g a n a n c i a • 1 rio = psicólogo • 2 rio = social P e r s o n a l i d a d p r e v i a ( d e p e n d i e n t e , h i s t r i ó n i c a ) S i m b o l i s m o I n d i f e r e c i a l e m o c i o n a l ("belle indiference") I n c o n g r u e n c i a d e la clínica Exploración neurológica EXTRAÑA Pruebas complementarias NORMALES Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos H I S T E R I A "Neurosis histérica" (desuso) T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s • T. por somatización y por dolor • T. conversivos • Fuga disociativa • Amnesia disociativa • T. identidad disociativa • Otros • Fuga disociativa • Amnesia disociativa • T. identidad disociativa • Otros Figura 7. Significados del término "histeria" 1.3. Trastornos disociativos Son la otra gran variante de la histeria (histeria de disociación). Presen- tan síntomas psíquicos que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales (de nuevo son incongruentes). Comparten ca- racterísticas similares con los episodios conversivos (asociación con un factor estresante, beneficios, etc.). No tienen tratamiento específico y se puede utilizar la hipnosis. Amnesia disociativa (o psicógena) E t i o l o g í a La teoría psicoanalítica propone c o m o mecanismos de defensa la re- presión, la conversión y la disociación, estableciendo la existencia de una fijación en la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores sociales influyen en la aparición del trastorno conversivo y en su cro- nificación (pareja condescendiente, influencia cultural en la histeria epidémica). C u r s o y p r o n ó s t i c o Los episodios agudos asociados con una situación estresante claramen- te identificada suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % de los casos), siendo su pronóstico claramente mejor que en trastornos por somatización. Evolucionan peor si la personalidad previa es patológica (dependiente, histriónica) o si existe una posible ganancia (económi- ca, familiar,...) secundaria al mantenimiento de los síntomas. Los casos cronificados precisan de apoyo psicoterapéutico, con escasa respuesta a los fármacos. La hipnosis puede resultar útil en algunos casos. Es la forma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos diso- ciativos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes. El paciente presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es incapaz de recordar información personal importante (generalmente de carácter traumático o estresante), demasiado amplia c o m o para justifi- carlo por un olvido ordinario (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda cómo llegó al hospital), con preservación de la memoria reciente (es capaz de recordar la información que se le ofrece). Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo: estrés postraumático) y diferenciarla de la amnesia " o r - gánica" (anterógrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recuperación suele ser brusca y completa. Fuga disociativa La fuga disociativa combina una alteración del comportamiento (en for- ma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el pa- ciente se encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por 8
  12. 12. Psiquiatría definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. ej.: discu- sión conyugal, problemas laborales), y cursa habitualmente con amnesia de lo sucedido durante la fuga. El diagnóstico diferencial incluye causas tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso de la epilepsia del lóbulo tempo- ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea. Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple) Este tipo de trastorno está m u y cuestionado fuera de EE.UU. En él c o - existen dos o más personalidades (con su historia biográfica, su forma de hablar y de comportarse) que no suelen tener conciencia la una de la otra (el paciente refiere lagunas amnésicas), siendo la transición de una a otra bastante brusca. Se ha asociado etiológicamente con abusos sexuales u otros traumas en la infancia. De nuevo, es necesario el diagnóstico diferencial con causas tóxicas y médicas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol). Figura 8. Trastorno de identidad disociativa Trastorno por despersonalización/desrealización La despersonalización se define c o m o la alteración persistente o recu- rrente de la percepción o la experiencia de uno mismo; el paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como si fuera un observador exterior); nota su cuerpo extraño e irreal. La desrealización es la alteración de la percepción o de la experiencia del m u n d o externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en un sueño o una pelí- cula". C o m o experiencia aislada, es bastante frecuente y no necesaria- mente patológico, careciendo de tratamiento específico. Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros de- presivos o esquizofrénicos. Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo temporal y con diversos tóxicos (sobre todo con efecto alucinógeno). A pesar de que no guarda relación con el resto de formas disociativas ni con la histeria clásica, la DSM lo califica c o m o "disociativo" (la CIE no). Excepcionalmente, muestra un curso crónico recurrente, debutan- do en la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos. Otros trastornos disociativos No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes síndro- mes psiquiátricos, pero que comparten todas las características de los fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata- ques de nervios que recuerdan a las crisis de angustia, etc.), siendo ha- bituales en ellos las respuestas paradójicas a los tratamientos. En otros medios culturales se pueden ver episodios de trance disociativo (fre- cuente en culturas no occidentales), de posesión disociativa (p. ej.: tras "lavado de cerebro" en sectas) y de estupor disociativo (pseudocoma). En el síndrome de Canser (pseudodemencia disociativa), aparecen de forma brusca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una de- mencia; son típicas las "respuestas aproximadas", las lagunas mnési- cas, la inatención, las alucinaciones, la perplejidad; aunque se des- cribió inicialmente en presos, se considera un fenómeno disociativo involuntario. 1.4. Trastornos facticios y simulación En ambos casos, el paciente se inventa síntomas o se produce signos de enfermedad de forma voluntaria, variando la motivación última; los síntomas pueden ser físicos o psicológicos, siendo muy típicos los neurológicos (coma, convulsiones), los dermatológicos (dermatitis ar- tefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias inex- plicables) (MIR 97-98, 182). El diagnóstico depende de que las pruebas médicas demuestren el carácter facticio de las lesiones o de la posibi- lidad de "cazarle" provocándoselas. De todos modos, es m u y sugesti- va una historia de múltiples consultas y tratamientos nunca acabados, mejorías con el ingreso (sin tratamiento específico) y desapariciones inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico. Trastorno facticio En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad de "ser un enfermo", de recibir cuidados. Se observa con más frecuencia en mujeres solteras jóvenes (menores de 4 0 años) con conflictos interper- sonales y en profesionales de la salud. Se suelen limitar a un único síntoma, fácil de manipular por el propio paciente: fiebre facticia, hi- poglucemia inducida, etc. Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de m a - yor edad y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan histo- rias clínicas m u y complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se sometan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en ries- go su propia vida. Suelen ser pacientes m u y conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadí- sima frecuencia contando los más diversos problemas de salud. q
  13. 13. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados con la causa desencadenante CLEPTOMANÍA Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor económico PIROMANI'A Provocación de incendios con fascinación especial por el fuego, sin motivación económica, política o personal LUDOPATÍA Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir por las pérdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir más dinero y deterioro social importante TRICOTILOMANIA Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "por pode- res", en el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y c o n múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesiones buscando tratamiento médico y la consideración social de "cuidadores". Realmente es un trastorno de m u y baja fre- cuencia y de m u y difícil diagnóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser m u y complejos en su presentación. El pronóstico de estos trastornos es m u y malo por la escasa c o n c i e n - cia que tienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos eluden cual- quier tipo de tratamiento psiquiátrico, por lo q u e lo más importante es su manejo médico (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación. En la "neurosis de renta" el paciente utiliza de forma inconscien- te síntomas somáticos que ha padecido en una enfermedad ya su- perada para mantener el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha p r o d u c i d o en su vida. Se encuentra, por tanto, a m e d i o c a m i n o entre los cuadros facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter involuntario). Es una cau- sa frecuente de cronificación de problemas médicos, cuyo abordaje es psicológico. Simulación No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta frecuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago de un seguro o una indemnización) o legal (servicio militar, condena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de la personalidad asociado (MIR 02-03, 113). 1.5. Trastornos del control de los impulsos Se trata de un grupo diverso de trastornos que comparten las siguientes características; • Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial para uno mismo o para los demás. Puede opo- nerse o no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto. • Aumento de la tensión antes de realizar el acto. • Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; pue- de haber o no sentimiento de culpa posterior. Se ha encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA en LCR y las conductas impulsivas, así c o m o entre la "bús- queda de sensaciones" c o m o rasgo de personalidad y la función dopa- minérgica. El trastorno por déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con frecuencia a conductas de este tipo. Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los trastornos por dependencia de sustancias (formando todos ellos parte del "espectro obsesivo"). Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos serotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se emplean litio, anticonvulsivantes, B-bloqueantes, etc. 1.6. Ansiolíticos Benzodiacepinas (BZD) Son fármacos cuya principal acción es ansiolítica, pero también tienen acciones hipnótico-sedantes, miorrelajantes y anticonvulsionantes. F a r m a c o c i n é t i c a Como todos los psicofármacos, son m u y liposolubles, acumulándose en tejidos grasos (p. ej.: en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto- placentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es buena; pueden administrarse por vía endovenosa lenta (p. ej.: en los estatus epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la absorción i.m. es menos predecible. Otras vías de administración uti- lizadas son la vía rectal (para las convulsiones febriles de lactantes), la sublingual, la subcutánea o la intranasal. Se metabolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después (salvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y solamente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal hepático y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan sus efectos. M e c a n i s m o d e a c c i ó n Las benzodiacepinas actúan sobre receptores específicos (receptores BZD u C2) que se encuentran acoplados al receptor GABA-A, incremen- tando la afinidad de éstos por el GABA, lo que provoca la apertura de un canal de cloro al que están unidos dichos receptores y la hiperpola- rización resultante de la membrana neuronal. Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras; algunas tienen un margen de seguridad muy amplio en caso de sobredosis. Otras sustancias que actúan sobre el mismo complejo GABA-A, pero de una forma directa sobre el canal de cloro, son los barbitúricos, el clormetiazol o el alcohol. 10
  14. 14. Psiquiatría Lugar de unión de: • BZD (agonistas) • Flumacenilo (antagonista) • b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl O Lugar de unión de: • Barbitúricos (agonistas) • Picrotoxina (antagonistas) Lugar de unión de: • GABA (agonistas) • Bicuculina (antagonista) Receptor GABA-A Receptor benzodiacepínico (Q) Canal de cloro Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD La clasificación de las B Z D según la vida media de sus efectos es la siguientes: • C o r t a (menos de 24 h): - U l t r a c o r t a s (menos de 6 h): midazolam, triazolam (MIR 99-00F, 236). - C o r t a s (6-8 h): alprazolam, lorazepam. su administración por vía parenteral. En otros síndromes de abs- tinencia (p. ej.: opiáceos) ayudan c o m o tratamiento sintomático. - Agitación inducida por sustancias. - Trastorno bipolar I: ayudan al control del episodio maníaco has- ta que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo. I n d i c a c i o n e s " m é d i c a s " : - Epilepsia: el diazepam es de elección en los estatus epilépticos y en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan en epilepsias refractarias, sobre todo si éstas son mioclónicas. - El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se emplean c o m o relajantes mus- culares en contracturas y en espasmos musculares. Por este efec- to sobre el músculo esquelético, se contraindica el uso de B Z D en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades neu- romusculares graves. - La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fár- maco útil en anestesia c o m o premedicación o para sedaciones de corta duración. E f e c t o s a d v e r s o s Con gran frecuencia, los enfermos refieren sedación excesiva, frente a la que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual al principio la aparición de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un proble- ma por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de depresión respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser valorada en pacientes con insuficiencia respiratoria severa. Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángulo cerrado (puesto que pueden elevar la PIO). • Larga (más de 2 4 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, dia- zepam, bromazepam, flurazepam, etc. I n d i c a c i o n e s • T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D en general son los fármacos de elección para tratar de forma puntual una crisis de angustia, y tam- bién se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque para ello se prefieran los antidepresivos). A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada, debiéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (ésta es la razón por la que se prefiere el tratamiento a largo plazo con antide- presivos en este trastorno). En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- traumático solamente aportan un alivio sintomático. O t r o s t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s : - En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas B Z D de vida media corta (p. ej.: triazolam). En los casos de insom- nio por despertar precoz o por despertares frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y flunitrazepam). En cualquier caso, para evitar la tolerancia, se recomiendan tandas cortas de tratamiento (tres semanas), seguidas de periodos de descanso. - El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras para- somnias similares suelen responder al clonazepam u otra B Z D potente (aunque actualmente se prefieren los agonistas dopami- nérgicos modernos). - Las B Z D son el tratamiento de elección en el síndrome de abs- tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre a La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas más graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las B Z D de vida media más corta y mayor potencia (p. ej.: alprazolam), así c o m o de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influyen en este problema. Se ha descrito un síndrome de abstinencia B Z D q u e recuerda al del alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium) (MIR 03-04, 10). Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas c o n aumento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en niños, ancianos, pacientes c o n daño cerebral o en determinados trastornos de la personalidad. La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas en dosis altas o por vía i.v. (como en el caso del empleo como preanestesia) y es más frecuente en ancianos. En caso de intoxicación a g u d a el margen de seguridad es muy amplio. Otra cosa es si se mezclan las B Z D c o n depresores del SNC (p. ej.: alcohol); en esos casos producen ataxia, disartria, somnolencia, etc. En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. El tratamiento de elección es el flumacenilo (MIR 09-10, 204), un antagonista puro de vida media corta que se usa por vía i.v. y que se convierte además en la confirmación diagnóstica en casos de intoxi- caciones de origen incierto. Excepcionalmente el flumacenilo puede desencadenar un síndrome de abstinencia en pacientes con altos n i - veles de dependencia de B Z D . 11
  15. 15. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos • B u s p i r o n a : agonista parcial del receptor serotoninérgico 5 H T - 1 3 propuesto c o m o ansiolítico puro ya que no tiene efecto sedan- te, miorrelajante, ni anticonvulsivante. Actúa al cabo de varias semanas; carece por tanto de efecto en dosis única (no aborta una crisis de angustia). N o presenta tolerancia cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni alivia, por tanto, sus sín- dromes de abstinencia); no se ha descrito síndrome de abstinen- cia. Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolítica (mala respuesta en pacientes que ya han probado BZD) han provocado su casi abandono. • B-bloqueantes: pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros ansiosos en los que predominen los síntomas somáticos (palpitacio- nes, temblor,...) pues reducen la necesidad de BZD. Alivian la acati- sia inducida por neurolépticos y el temblor producido por el litio. • O t r o s : La zopiclona, el zolpidem y el zaleplón se presentan c o m o hip- nóticos selectivos, aunque actúan sobre el mismo complejo de receptores que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia con las BZD de vida media corta, con quienes comparten los mismos problemas de efectos adversos, tolerancia y dependen- cia. De hecho su sobredosis se trata con flumacenilo. - La gabapentina y la pregabalina (anticonvulsivantes) están au- torizadas para su uso en el trastorno de ansiedad generalizada, aunque su precio sea m u y elevado en comparación con las BZD y los antidepresivos. - La hidroxicina y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el manejo del insomnio. - El clometiazol o hemineurina (derivado de la vitamina B,, sin nada que ver con las BZD) se usa en el tratamiento de la abs- tinencia alcohólica y c o m o hipnótico; tiene la ventaja de tener una vida media corta, pero el inconveniente de que su sobredo- sis no se antagoniza con flumacenilo. - Los barbitúricos y el meprobamato han sido desplazados en psi- quiatría por las BZD, al tener una letalidad en sobredosis muy elevada; sólo se usan para la epilepsia (fenobarbital) y en aneste- sia (tiopental c o m o inductor i.v. de acción corta). C o m o a n s i o l í t i c o s R-bloqueantes Buspirona Antidepresivos Anticonvulsivantes Antipslcóticos C o m o h i p n ó t i c o s Zolpidem, zopllcona, zaleplón Antihlstaminicos AD (y AP) sedantes C o m o m i c r o r e l a j a n t e s Ciclobenzaprina C o m o a n t i c o n v u l s i v a n t e s Fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamazepina, gabapentina, lamotrlguina, topiramato Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones Casos clínicos representativos H o m b r e de 2 6 años de edad que refiere que le genera m u c h a ansiedad tocar objetos que otras personas h a y a n podido tocar antes ( c o m o picaportes de puertas) o que le r o c e n en transportes públicos por miedo a contaminarse. Sabe que es absurdo, pero mantiene una actitud c o n t i n u a d a de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a - nos repetidamente, y progresivamente h a ¡do restringiendo sus salidas para evitar las numerosas situaciones que considera de potencial riesgo de contaminación. ¿Cuál es el fenómeno psicopatológico subyacente básico? 1) Ideas delirantes d e contaminación. 2) Fobia específica. 3) O b s e s i o n e s d e contaminación. 4) T e m o r e s hipocondríacos. 5) Ideas sobrevaloradas de contaminación. M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 A n t e un paciente que b r u s c a m e n t e ha c o m e n z a d o c o n un conjunto de síntomas constituido por: sensación de dificultad respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro respiratorio, m a r e o , sensación de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o taquicardia y náuseas o malestar a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el diagnóstico más probable? 1) Trastornos d e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a . 2) T r a s t o r n o d e pánico. 3) T r a s t o r n o m i x t o ansioso-depresivo. 4) T r a s t o r n o fóbico. 5) T r a s t o r n o d e adaptación. M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2 U n a mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano plástico, debido a que afirma constantemente que tiene hinchada una parte de la cara. El cirujano no ha podido c o m p r o b a r en ningún m o m e n t o esta afirmación. El diagnóstico más probable es de: 1) Simulación. 2) B u l i m i a nerviosa. 3) T r a s t o r n o d e conversión. 4) T r a s t o r n o d e somatización. 5) T r a s t o r n o dismórfico c o r p o r a l . M I R 00-01 F, 1 6 7 ; RC: 5 12
  16. 16. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Síndromes depresivos Clínica Se pueden reunir los síntomas depresivos en cuatro grupos: • S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son aquellos que hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Su especificidad es alta, pero su carácter subjetivo hace que sean difíciles de recoger (sobre todo en niños, en personas de escasa capacidad de verbalización o de una cultura diferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59). - Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de ánimo bajo. - Lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por el paciente c o m o una tristeza de cualidad distinta a la que se pre- senta tras un acontecimiento desagradable (forma parte de los síntomas endógenos/melancólicos). - En las depresiones más graves, puede darse una falta total de reactividad ante las cosas que les rodean {anestesia afectiva o sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive con gran sufrimiento " c o m o si no fuera capaz de sentir nada" (MIR 03-04, 4). N o se debe confundir la anestesia afectiva c o n otros estados en donde los pacientes responden escasamente a las personas o a las circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales de la personalidad, el apla- namiento o la indiferencia afectiva de la esquizofrenia y los tras- tornos esquizoides de la personalidad). - En determinados pacientes, va a predominar la irritabilidad (dis- foria) sobre la tristeza; así puede ocurrir en cuadros crónicos de tipo distímico/neurótico y en las depresiones que aparecen en niños y adolescentes (MIR 06-07, 156). - En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día; algunos de ellos notan que se encuentran m u c h o peor por la mañana que por la tarde; este ritmo circadiano (con mejoría vespertina) se ha puesto en relación c o n las alteraciones de la secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico, sobre todo cuando se c o m b i n a c o n el insomnio por despertar precoz (MIR 00-01, 150) (ambos son síntomas endógenos/me- lancólicos). Por el contrario, los pacientes distímico/neuróticos cuentan que su estado de ánimo fluctúa en función de factores externos c o m o el nivel de actividad o la presencia de determi- nadas personas, por lo q u e la mejoría que pueden experimen- tar algunos de ellos por la mañana no se debe atribuir a factores biológicos. - Con frecuencia, los enfermos refieren una disminución del i n - terés por actividades que anteriormente les distraían; se usa e n - tonces el término anhedonia, que es la incapacidad para experi- mentar placer. Habitualmente, ésta se manifiesta c o m o una dificultad para ini- ciar actividades potencialmente placenteras (anhedonia parcial o de iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar el disfrute (anhedonia completa o de consumación). Es preciso tener en cuenta que aunque la anhedonia es un sín- toma fundamental de la depresión, también se encuentra en el síndrome "negativo" de la esquizofrenia o en los pacientes c o n daño cerebral frontal. • S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son relativamente frecuentes y fáciles de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos enfermos que sufren problemas médicos o quirúrgicos. Es- tos síntomas son los siguientes: - A l t e r a c i o n e s d e l sueño: se puede producir cualquier tipo de a l - teración del sueño; el insomnio es la más frecuente, siendo la forma más específica el insomnio por despertar precoz (otro sín- toma endógeno/melancólico); en depresiones leves/moderada y en aquellas de perfil distímico/neurótico, donde suele asociarse importante ansiedad, aparecerá insomnio de conciliación; la hi- persomnia es menos habitual, pero puede darse en las formas atípicas de depresión y en las fases depresivas de los trastornos bipolares que debutan en adolescentes. - A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la más frecuente es la d i s m i - nución del apetito y del peso (cuando es severa, forma parte de los síntomas endógenos/melancólicos); el aumento de ambos es un síntoma atípico. - S e n s a c i ó n d e falta d e e n e r g í a , fatigabilidad. - Q u e j a s somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupa- ciones hipocondríacas): cuando predominan las somatizaciones (depresión enmascarada o encubierta o equivalente depresivo) el diagnóstico puede ser complicado, sobre todo para los mé- dicos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe- cialmente frecuentes en niños, ancianos y personas c o n nivel cultural bajo o procedentes de países en vías de desarrollo, t o - dos ellos pacientes con alexitimia, incapacidad para describir el malestar emocional c o n palabras, expresándose éste entonces c o m o síntomas somáticos. - T r a s t o r n o s sexuales: con disminución de la libido. • A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual que los anteriores sínto- mas, tienen un carácter objetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquiátricas. Éstos son los siguientes: - D i s m i n u c i ó n d e l a a t e n c i ó n y d e l a c o n c e n t r a c i ó n : f r e c u e n - temente se van a quejar de fallos de m e m o r i a reciente, q u e en ancianos p r o d u c e n mayor alarma, al plantear el diagnós- tico diferencial c o n una d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación q u e se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a depresiva), y en niños/adoles- centes van a asociarse a una disminución del r e n d i m i e n t o académico. - A f e c t a c i ó n d e l a c o n d u c t a y d e l a s p e c t o p e r s o n a l : c o n aban- dono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente un aspecto típico ("aspecto depresivo"). - I n h i b i c i ó n o agitación p s i c o m o t r i z (cuando son graves, forman parte de los síntomas endógenos/melancólicos): > En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse un síndrome catatónico, c o n riesgo de inanición y de deshi- dratación, siendo entonces necesaria su hospitalización y el tratamiento con TEC. > En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especial- mente intensa, a veces en relación con la presencia de ideas delirantes. • P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son altamente específicos, pero su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico. - El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo re- ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u - turo (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). > En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter delirante (de- presión psicótica o delirante); lo más frecuente es que los delirios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos (llamándose indistintamente delirios congruentes, delirios se- cundarios o ¡deas deliroides); así, se observarán delirios de culpa, de ruina y de enfermedad. > U n ejemplo del máximo extremo de gravedad en la depre- sión es el llamado síndrome de Cotard o delirio de negación. En este cuadro, el paciente niega que sus órganos internos
  17. 17. funcionen y defiende su muerte o la de su familia; incluso puede presentar alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; aunque puede verse en otras enfermedades, es típi- co de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52). > Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (delirios de persecución y de autorrefe- rencia), lo que indica aún mayor gravedad y plantea dudas con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. > Las alucinaciones son menos habituales que los delirios, pero cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes ("no vales nada", "te vas a arruinar", "máta- te", etc.). > La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalización (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir TEC). Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el de- seo de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición de planes o de intentos de suicidio; la depresión es el principal diagnóstico relacionado con el riesgo de suicidio. F u n d a m e n t a l e s S o m á t i c o s • Estado de ánimo: • Alteraciones del sueño -Tristeza • Alteraciones del apetito/peso - Irritabilidad • Fatigabilidad, astenia • Anhedonia • Alteraciones sexuales • Quejas somáticas DEPRESIÓN • Alteraciones cognitivas: • Ideas relacionadas con: - Atención/concentración - Fracaso, culpa - Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe • Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad (inhibición/agitación) - Muerte • Abandono del cuidado personal - Suicidio C o n d u c t u a l e s P e n s a m i e n t o s Figura 10. Síntomas depresivos agrupados La d u r a c i ó n del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (de- presiones breves recurrentes, trastornos disfóricos premenstruales) y otros duran años (depresiones crónicas, distimias). C o m b i n a n d o intensidad y duración, se han definido por consenso los dos diagnós- ticos principales: El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es un síndrome depresivo de al m e - nos dos semanas de duración y con una intensidad importante que afecta claramente al funcionamiento de la persona. Atendiendo a la severidad, se puede calificar c o m o "leve", " m o d e r a d o " o "gra- ve"; en las formas más graves es posible que presenten síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente tenga varios episodios depresivos a lo largo de su vida ("recurren- cias"): cuando solamente se evidencian recurrencias depresivas, se habla de un t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión unipolar), mientras que si se c o m b i n a n en el tiempo episodios depresivos y síndromes maníacos, se habla de t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o depresión bipolar). • Se habla de t r a s t o r n o distímico (o distimia) en los casos de síndro- mes depresivos de intensidad leve y con un curso crónico de más de dos años de duración (en niños y en adolescentes, la DSM baja Psiquiatría la duración a un año) (MIR 06-07, 156; MIR 05-06, 162). Este diag- nóstico agrupa a la mayoría de las depresiones que anteriormente se llamaban "neuróticas". En general, se encuentran en ellos más alteraciones de la personalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 167). Puede comenzar en la adolescencia/juventud (se habla de inicio precoz si aparecen antes de los 2 0 años) o en la edad adulta (inicio tardío) (MIR 98-99F, 167). En su curso es posible que aparecan episodios depresivos mayores, recibiendo entonces el nombre de "depresión doble" (MIR 04-05, 160). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los dos años de duración, se habla en ocasiones de depresión menor. 2 años {1 año en niños/adolescentes) Duración Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función de su duración y de su intensidad Q RECUERDA La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término tras- torno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03, 104; MIR 00-01 F, 170) Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más i m - portancia: • D e p r e s i ó n e n n i ñ o s y e n a d o l e s c e n t e s : - Se puede observar problemas escolares y bajo rendimiento aca- démico, quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscui- dad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol y de drogas) e irritabilidad, que se confunden con los rasgos de las personalidad límite o de la antisocial. - En lactantes y en niños pequeños, se ha descrito el llamado tras- torno reactivo de la vinculación en menores privados de cuida- dos y de afecto (orfelinatos, maltrato, etc.); se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por privación afectiva) y del desarro- llo intelectual, con alta tasa de morbi/mortalidad; en los años 50 Rene Spitz lo denominó depresión anaclítica y se relaciona con el modelo de depresión por indefensión aprendida (véase el apartado de Etiología). • D e p r e s i ó n e n a n c i a n o s : - En las depresiones de los ancianos, es habitual ver muchos sín- tomas somáticos y quejas de disminución de memoria y rendi-
  18. 18. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición miento intelectual (en ocasiones, alcanzando la llamada pseu- dodemencia depresiva); los síntomas endógeno/melancólicos son especialmente frecuentes (melancolía involutiva), así c o m o la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; por tanto, no es raro que reciban c o m o tratamiento TEC. Sin embargo, la prevalencia de la depresión mayor o de la dis- timia (definidas con los criterios oficiales) no aumenta con la edad; en los ancianos, es más habitual observar síntomas depre- sivos de intensidad menor en respuesta a los numerosos proble- mas sociofamiliares o de salud a los que están expuestos (trastor- nos adaptativos). Por otra parte, la depresión mayor que aparece en edades avan- zadas en pacientes sin antecedentes de depresión se ha puesto en relación con factores degenerativos o con alteraciones vas- culares cerebrales, por lo que es obligado estudiar un posible origen orgánico en estos pacientes (MIR 04-05, 163). Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome depresivo que se debe a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia ner- viosa, alcoholismo), a una enfermedad médica c o n o c i d a o que está relacionado con tratamientos farmacológicos. Puede presentarse con todos los síntomas de una depresión primaria, estableciéndose la causalidad en función del patrón temporal de aparición de los síntomas. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) • Enfermedad de Alzheimer y otras demencias • ACVA (sobre todo en regiones frontales) • Tumores cerebrales • Epilepsia • Enfermedades desmielinizant.es • Infecciones del SNC • Traumatismos craneales ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS • Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hlpertiroidismo apático) • Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) • Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) INFECCIONES SISTÉMICAS • VIH/SIDA • Gripe, hepatitis, mononucleosis • Tuberculosis, fiebre tifoidea ENFERMEDADES INFLAMATORIAS • LES, vasculitis sistémicas • Artritis reumatoide • Artritis de la temporal OTRAS ENFERMEDADES • Déficit vitamínicos (fólico, B12, B,, C, niacina) • Cáncer (páncreas) • Uremia • Trastornos puerperales y premenstruales TÓXICOS • Alcoholismo • Metales pesados • Cocaína y estimulantes anfetamínicos (en abstinencia) FÁRMACOS • Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina, metil-dopa, resperpina) • Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas) • Esteroides, estrógenos, progestágenos (anticonceptivos hormonales orales) • AINE • Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, levodopa) Tabla 8. Causas orgánicas de depresión 16 Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren con fuerza el origen orgánico del trastorno: • A p a t í a : etimológicamente significa "ausencia de sentimiento"; se suele reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la cor- poral; es más característico de los trastornos orgánicos cerebrales (sobre todo a nivel del lóbulo frontal) y de los endocrinológicos. • L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el paciente muestra una respuesta emocional excesiva ante estímulos mínimos, así c o m o cambios rápidos de un estado emocional a otro; se puede ver en la manía y en algunos tras- tornos de personalidad (histriónicos, límites), pero también en los trastornos orgánicos cerebrales c o m o las demencias y las enferme- dades vasculares cerebrales (síndrome pseudobulbar); su extremo es la incontinencia emocional. • M o r i a : es un estado de ánimo en el que hay una euforia superficial, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhibición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del lóbulo frontal (tumores, enfermedad de Pick). • A p r o s o d i a : existe poca expresividad emocional a través del lengua- je (verbal y no verbal); es característico de lesiones del hemisferio no dominante y de la enfermedad de Parkinson. En función del perfil sintomático, se habla de: • D e p r e s i o n e s c o n s í n t o m a s e n d ó g e n o s / m e l a n c ó l i c o s : - La presencia de estos síntomas es un marcador de gravedad; conllevan un mayor riesgo de suicidio y, con mayor frecuencia, alcanzan una intensidad psicótica. - Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una m e - jor respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, resulta obligatorio iniciar algún tratamiento biológico en estos pacientes) (MIR 98-99, 162). FUNDAMENTALES • Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría vespertina del humor • Anhedonia absoluta SOMÁTICOS • Insomnio por despertar precoz • Anorexia con pérdida de peso significativa • Marcada disminución de la libido CONDUCTUALES • Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición como agitación) intensas PENSAMIENTOS Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina Tabla 9. Síntomas endógenos/melancólicos • D e p r e s i o n e s c o n s í n t o m a s a t í p i c o s : - Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o modera- das (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia, los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente con mala tolerancia al rechazo por parte de los demás; se ha llamado también disforia histeroide. Los citados síntomas predicen una mejor respuesta a I M A O s que a otros antidepresivos, aunque con frecuencia estos pacientes se cronifican y evolucionan a la distimia. FUNDAMENTALES SOMÁTICOS Preservación de la reactividad • Aumento del apetito y del peso • Somnolencia excesiva • Astenia intensa (parálisis de plomo) Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs Tabla 10. Síntomas atípicos
  19. 19. Psiquiatría > También, con mayor frecuencia que en la depresión, los d e - lirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (de persecución u otros). > Las alucinaciones no son raras, suelen ser auditivo-verbales y relacionarse con el tema delirante (oír la voz de Dios que les habla). Es frecuente un aumento de la intensidad con la que perciben lo que les rodea (hiperestesia: la música les c o n - mueve más, los colores parecen más intensos). F u n d a m e n t a l e s S o m á t i c o s Estado de ánimo: - Euforia, expansividad - Irritabilidad Disminución de la necesidad del sueño Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad Aumento de la actividad mental: - Verborrea - Taquipsiquia/fuga de ideas Aumento de la actividad física: - Agitación - Implicación en actividades arriesgadas C o n d u c t u a l e s Aumento de la autoestima Ideas relacionadas con la grandeza P e n s a m i e n t o s Síndromes maníacos Clínica Los síntomas que se producen en los síndromes maníacos se pueden encuadrar en los siguientes apartados: • S í n t o m a s generales: el síntoma más característico es la presencia de un estado de ánimo alegre, que puede alcanzar la euforia extrema y que suele calificarse c o m o expansivo y contagioso. Sin embargo, no es raro que los pacientes se muestren más irritables que eufóri- cos, sobre todo cuando se ponen límites a su conducta (hablamos entonces de manías disfóricas) (MIR 03-04, 1). • S í n t o m a s s o m á t i c o s : - T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o : típicamente son individuos que duermen m u y poco, pero este insomnio n o se acompaña de cansancio (más que insomnio, es una disminución de la necesidad de sueño). - T r a s t o r n o s d e l apetito: no hay una alteración definida; algunos pacientes comen mucho y otros apenas prueban el alimento; en cualquier caso es raro que engorden, pues hay un aumento notable de la actividad física. - T r a s t o r n o s sexuales: se produce un aumento del deseo y de la actividad sexual, despreciándose los riesgos que puede suponer, con el consiguiente peligro de contraer una ETS o de embarazos no deseados. - El paciente se nota con más energía que nunca, viéndose capaz de hacer esfuerzos que antes le parecían imposibles. • A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : - Se produce un a u m e n t o d e la actividad, tanto física c o m o mental. - Además se muestra un d e s p r e c i o d e l riesgo y de las consecuen- cias de la conducta; así, los pacientes maníacos gastan mucho dinero, hacen regalos inadecuados, dejan sus trabajos, se meten en negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual. - Su aspecto suele ser llamativo (se visten c o n colores chillones, se arreglan en exceso), aunque en manías graves, c o n mucha hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto físico. - La gran hiperactividad física puede llevarles hasta la extenua- ción física (clásicamente, se decía que los accesos maníacos graves tenían u n a importante mortalidad asociada, bien por accidentes debidos a la i m p r u d e n c i a , bien p o r agotamiento físico). - La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se traduce en lenguaje m u y rápido, c o m o consecuencia de la aceleración del curso del pensamien- to (presentan un lenguaje verborreico, taquilálico), pudiendo llegarse a un pensamiento desorganizado d e n o m i n a d o fuga de ideas (pasan de una idea a otra sin concluirla, c o n continuos juegos de palabras y rimas, haciéndose el discurso i n c o m p r e n - sible). - Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) que conduce a una gran distraibilidad (MIR 06-07, 164) y a un des- censo del rendimiento (laboral, académico). • P e n s a m i e n t o s m a n í a c o s : - El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagera- da, planificando numerosas actividades de forma simultánea; su autoestima está muy aumentada y no es raro que crean tener un talento especial, por encima de las demás personas: > D e hecho, en la manía, los síntomas psicóticos son más ha- bituales que en la depresión; lo típico son las ideas delirantes de grandeza (delirios megalomaníacos), que con frecuencia toman un carácter místico/religioso. Figura 12. Síntomas maníacos agrupados - Es m u y característica la f a l t a d e c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , por lo que no suelen aceptar ningún tratamiento y, dadas las conduc- tas que pueden tener y lo irritables y agresivos que se ponen si se les intenta contener, es difícil realizar un tratamiento ambulato- rio, por lo que la mayoría (hasta el 9 0 % de los casos) requiere i n - greso hospitalario en contra de su voluntad para poder instaurar tratamiento y evitar conductas de riesgo para su salud, etc. • Los adolescentes c o n cuadros maníacos pueden presentar tantos síntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos de suicidio, abuso de tóxicos) que no es raro que se diagnostiquen erróneamen- te de esquizofrenia o de trastorno antisocial de la personalidad. A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i ó n d e s í n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i ó n , se definen: • Episodios m a n í a c o s : síntomas maníacos en intensidad suficiente para deteriorar el funcionamiento del paciente y con una duración de al menos una semana (salvo que sean tan graves que exijan su ingreso inmediato). • Episodios hipomaníacos: formas leves que permiten un funciona- miento social más o menos normal; su diagnóstico no resulta fácil pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los síntomas que presentan son calificados por los demás c o m o claramente anor- males. La duración mínima se recorta a cuatro días (MIR 08-09, 160). • Episodios mixtos: en los que se combinan síntomas maníacos y de- presivos simultáneamente, durante al menos una semana (pueden aparecer hasta en un 4 0 % de los casos). - La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a presentar también episodios depresivos, pero cabe la posibilidad de encontrar pacientes maníacos "puros". Ambos grupos (ma- níaco-depresivos y maníacos puros) forman el t r a s t o r n o bipolar tipo I (que se corresponde con el nombre clásico de psicosis maníaco-depresiva). 17
  20. 20. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Para hacer el diagnóstico de t r a s t o r n o bipolar tipo II, deben c o - existir en un mismo paciente episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos. En el trastorno bipolar, el equivalente a la distimia es el trastorno c i c l o t í m i c o (o ciclotimia); se define c o m o el síndrome afectivo de duración prolongada (al menos dos años) en el que se suce- den periodos de síntomas depresivos y de síntomas maníacos, en intensidad leve-moderada y c o n escasas semanas de norma- lidad. C o n frecuencia estos pacientes ciclotímicos son incorrec- tamente diagnosticados de trastornos de la personalidad. E % 2 2 o •a •a Episodio maníaco Episodio hipomaníaco Ciclotimia ( c o m b i n a n d o síntomas depresivos) 4 días 1 semana 2 años Duración de los síntomas Figura 13. Formas de síndromes maníacos según su intensidad y su duración Se utiliza la expresión e s p e c t r o bipolar para agrupar todos aquellos trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexión con la enfermedad maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos estos pacientes podrían ser candidatos a recibir tratamiento estabilizador con litio (o con otros fármacos eutimizantes). Además de los trastornos bipolares "oficiales" (tipo I y II y ciclotimia), se incluyen a veces a: Los pacientes con depresión y manía/hipomanía secundarias al tra- tamiento antidepresivo. • Aquellos pacientes con depresión y fuertes antecedentes familiares de trastorno bipolar. • Algunas formas de trastorno esquizoafectivo. FÁSICAS (AGUDAS) CRÓNICAS (CONTINUADAS) DEPRESIVAS Trastorno depresivo Distimia • Predominan en mujeres • Son muy frecuentes • Menos antecedentes familiares MANIACO -DEPRESIVAS Trastorno bipolar Ciclotimia • Igualdad entre sexos • Mucho menos frecuentes • Más antecedentes familiares • Síntomas graves • Más frecuentes • Más antecedentes familiares • Síntomas leves • Menos frecuentes • Menos antecedentes familiares Tabla 12. Enfermedades afectivas ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS • Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wilson) • ACVAs • Neurosífilis (parálisis general progresiva) • Encefalitis • Demencias (Pick) • Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple) • Epilepsia ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS • Hipertiroidismo • Enfermedades adrenales • Síndrome carcinoide INFECCIONES SISTÉMICAS • Uremia y hemodiálisis • Déficit vitamínicos (pelagra, B12) • Manías postinfecciosas TÓXICOS • Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación) FÁRMACOS • Esferoides, ACTH • Isoniacida • lECAs • Antiparkinsonianos y anticolinérgicos Tabla 13. Causas de manía "secundaria" Tanto en trastornos depresivos c o m o en trastornos bipolares es m u y frecuente la coexistencia de otros trastornos mentales (comorbilidad), sobre todo de trastornos por abuso de sustancias y de trastornos de la personalidad (MIR 09-10, 235). ¿Cuándo sospechamos de la bipolaridad? Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a) Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos RECUERDA La clasificación internacional CIE 10 reserva el término "trastorno" a los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente sólo ha mostrado un episodio maníaco, se le califica como episodio maníaco (MIR 00-01, 148) 2.2. Epidemiología Prevalencia Al igual que en la depresión, en la manía se describen f o r m a s s e c u n - darias a otras enfermedades médicas o a fármacos; de hecho, la apa- rición de un episodio maníaco en una persona mayor de 45 años, sin antecedentes de trastornos afectivos mayores, obliga a descartar una causa orgánica. Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquiá- tricos más frecuentes en la población general, según el estudio nor- teamericano ECA, con una prevalencia-año de casi el 1 0 % , aunque estudios epidemiológicos recientes llegan a colocarles en primer lugar. 18
  21. 21. Psiquiatría El 1 0 - 2 0 % de los pacientes atendidos en consultas de Atención Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o enmascarado con síntomas somáticos, siendo los trastornos mentales más fre- cuentemente diagnosticados (MIR 05-06, 157). U n porcentaje similar de pacientes hospitalizados en servicios médicos y quirúrgicos padece algún t i p o de síndrome depresi- vo. • Sólo un 1 0 % de los pacientes con trastornos afectivos llega a ser atendido por un psiquiatra. Del 9 0 % restante, cerca de la mitad nunca recibirán tratamiento adecuado. La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%. TRASTORNO PREVALENCIA Trastorno depresivo mayor • Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo- nes • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varo- nes Oistimia • Prevalencla-vida: 6% (mujeres > varones) • Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) Trastorno bipolar • TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos) • TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres) Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos) Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Marcadores epidemiológicos de riesgo (MIR 09-10,147) Los marcadores epidemiológicos de riesgo son los siguientes: • S e x o : en todas las culturas y países, el trastorno depresivo mayor es unas dos veces más frecuente en mujeres; igualmente ocurre con la distimia. En cambio, el trastorno bipolar y la ciclotimia tienen una incidencia similar en ambos sexos (en bipolares II, es posible apreciar un ligero predominio de las mujeres). • R a z a y c u l t u r a : no se observan diferencias significativas de pre- valencia entre las distintas razas y culturas; sí puede haber cierta variación en las manifestaciones clínicas con mayor presencia de somatizaciones en los cuadros depresivos en pacientes de países en vías de desarrollo, mientras que los síntomas maníacos son más estables entre culturas que los depresivos. • E d a d : el trastorno bipolar suele comenzar antes (de media, a los 20 años) y el trastorno depresivo mayor presenta una aparición más tardía (de media, a los 40 años). • Estado civil: hay mayor incidencia de trastornos afectivos en sepa- rados y en divorciados; la depresión mayor es más frecuente en los hombres solteros y en las mujeres casadas (siendo el factor determi- nante la existencia de una mala relación conyugal). • C l a s e social: se refiere una mayor frecuencia del trastorno bipolar en clases socioeconómicas altas y del trastorno depresivo, en nive- les socioeconómicos bajos. • La incidencia del trastorno depresivo aumenta en aquellas regiones en donde existe un importante aislamiento social (zonas rurales des- pobladas, suburbios de las grandes ciudades). FORMAS UNIPOLARES FORMAS BIPOLARES Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%) Distribución sexual Mujeres > hombres Mujeres = hombres Edad de inicio Tardía (> 40 años) Joven (< 30 años) Clase social ¿Baja? ¿Alta? Personalidad previa Sana (rasgos melancólicos) Sana (rasgos ciclotímicos) Antecedentes familiares Frecuentes (unipolares) Muy frecuentes (bipolares, unipolares) Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9) Duración del episodio depresivo Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses) Alteraciones psicomotoras en la depresión Agitación Inhibición Riesgo de suicidio Menor Mayor Inducción de manía/hipomanía No Sí Prevención de recaídas Antidepresivos Estabilizadores Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión 2.3. Etiología Se desconoce la etiología de las enfermedades afectivas, que en cual- quier caso debe de ser multifactorial, combinándose distintos factores neurobiológicos y psicosociales. Factores desencadenantes En los trastornos afectivos, se detallan una serie de diferentes factores relacionados con su inicio, cuya importancia varía enormemente. Así, se puede apreciar: • Algunos enfermos tienen tendencia a recaer en determinadas es- taciones del año (puede verse en cerca del 1 0 % de los pacientes); el ritmo estacional clásico es el definido por recaídas depresivas en primavera/otoño (acompañadas, en los enfermos bipolares, por recaídas maníacas en verano). En los países de latitudes extremas se describe a veces un ritmo estacional atípico, llamado trastorno afectivo estacional, con depre- siones invernales y cuadros hipomaníacos en verano, creyéndose que el factor responsable sería la duración del fotoperiodo; se trata pues de un trastorno bipolar tipo II, en el que es frecuente que en estas depresiones invernales haya síntomas atípicos. En mujeres, se describen los siguientes dos factores precipitantes que sugieren una influencia hormonal: - No es raro encontrar síntomas depresivos (labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, fatiga, dificultades de concentración, hiperfagia, hipersomnia o insomnio, cansancio) en la fase pre- menstrual (fase luteínica tardía); aunque en la mayoría de los 19

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