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Giunzione esofago-gastrica
Giunzione esofago-gastrica
Chirurgia laparoscopica del giunto         esofago-gastrico• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)            • Ernia ...
Reflusso gastroesofageoIl
Reflusso
Gastroesofageo
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patologica
cara2erizzata
da
sintomi
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lesioni
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Cause di RGE• rilasciamento transitorio del LES;• insufficienza sfinteriale• alterazioni della motilità gastrica;• ipersec...
Sintomatologia• pirosi e rigurgito• dolore epigastrico, nausea, vomito• disfagia• dolore toracico pseudoanginoso• disturbi...
EndoscopiaL’esame endoscopico risulta essere l’indagine piu’efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiche’ oltread u...
Classificazione di Los Angeles• Grado A: una o più lesioni, lunghezza inferioreai 5 mm, non estesa tra la sommità di due p...
Esofago di Barrettchirurgo inglese che descrisse questa condizione negli anni 50                               è una metap...
Ernia iatale e RGE• nell’80% dei pazienti sintomaticiper RGE è presente un’ernia iatale• il 20-40% dei pazienti con RGEnon...
Ernia JataleL’Ernia Jatale è dovutaal passaggio di partedello stomacoattraverso lo iatoesofageo/diaframmaticonel torace
Ernia Jatale Tipo I: Ernia da scivolamento; giunzione gastroesofagea sopra il diaframma; malattia da reflusso
Ernia Jatale  Tipo II:  Ernia paraesofagea; la giunione  esofago-gastrica e sotto il diaframma;  sanguinamento occulto-ane...
Ernia Jatale  Tipo III:  Ernia combinata; la giunzione esofago-  gastrica e sopra il diframma; malattia da  reflusso, sint...
Trattamento• medico (Inbitori di pompae/o H2 antagonisti)• endoscopico• chirurgico
• cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandia...
• cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandia...
• studio caso-controllo• gennaio 1995- settmbre 2007• 33752 pazienti con diagnosi di fratturadell’anca e/o del femore (cas...
• in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentatorischio di frattura di anca• il rischio si riduc...
• in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentatorischio di frattura di anca• il rischio si riduc...
La radiofrequenza modifica lacompliace dello sfintere, probabilmentecreando una neurolisi e abolendo laneuromodulazione de...
• migliora la qualità divita• diminuisce l’esposizione acida• 70% dei pazienti (118) nonassumono più PPI a 12 mesi
ENTERYXAlcool etile-vinile copolimero cheendoscopicamente viene iniettato nellasottomucosa o nella tonaca muscolaredell’es...
Posizionamento nella sottomucosadi una protesi di idrogelpoliacrilinitrilene.
• miglioramento della qualità di vita• LESP mediana è aumentata del 70.4%• protesi in sede a 6 mesi
Suture endoscopiche• EndoCinch  • ESD
Suture endoscopiche      • EndoCinch        • ESD• Full-Thickness Plicator
Suture endoscopiche      • EndoCinch        • ESD• Full-Thickness Plicator
• 80 % dei pazienti hanno ridottol’esposizione acida dell’esofago distale• 68 % dei pazienti non asumono PPI a 12 mesi
• 80 % dei pazienti hanno ridottol’esposizione acida dell’esofago distale• 68 % dei pazienti non asumono PPI a 12 mesi
Trattamento chirugico
1955 – Rudolf Nissen     Primo intervento di fundoplicatio     scoprì per caso l’effetto antireflusso della     fundoplica...
1963 - André Toupet          Propose la fundoplicatio non totale, ma          parziale sostenendo un minor incidenza di   ...
1986: DeMeester et al:Fundoplicatio 360°“floppy” e       breve (2.5 cm) con sezione deivasi gastrici brevi e sonda esofagea...
Trattamento chirugico
Trattamento chirugico
Trattamento chirugico
Trattamento chirugico
Trattamento chirugico
Trattamento chirugico• fundoplicatio controlla lasintomatologia nel 93% dei pazienti a 5anni e nell’89% a 10 anni• aumenta...
Trattamento chirugico                      Quando?• Fallimento della terapia farmacologica,con persistenza dell’esofagite•...
Trattamento chirurgico della MRGE                             Algoritmo diagnosticoDosi scalari di PPI                    ...
Fundoplicatio parziale versus totale                           Watson A et al. Br J Surg 1991; 78: 1088                   ...
• importante individuare il migliore trattamento per ognipaziente in base ai sintomi, età, sesso, funzione esofagea etipo ...
•la fundoplicatio laparosopica è piùefficace della terapia medica per iltrattamento della MRGE nel brevee medio termine• l...
Esofago di Barrett• la sola chirurgia non ne causa laregressione e non previene lo sviluppodell’adenocarcinoma• importante...
Note di tecnica I• Isolamento dei pilastri: da destra? da sinistra?    indifferente?•   Dissezione del giunto e-g: ampia o...
Note di tecnica II• Sezione dei vasi gastrici brevi: sempre, mai,    dipende;•   Riconoscimento e rispetto dei nervi vaghi...
MRGE – Ernia iatale   Trocar setup
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Chirurgia laparoscopica del giunto           esofago-gastrico• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)              • Er...
AcalasiaLacalasia (dal grecomancato rilasciamento), è lapiù comune patologiamotoria primitivadell‘esofago. La malattia èca...
AcalasiaLacalasia (dal grecomancato rilasciamento), è lapiù comune patologiamotoria primitivadell‘esofago. La malattia èca...
Acalasia•1700 Cardiospasmo•1937 Lendrum F.: acalasia“failure to relax”•Incidenza 1:100.000•Disfagia, dolore toracico•Rx, m...
1913 – Ernest Heller        Primo intervento di miotomia esofagea: consiste        in una miotomia extramucosa in prossimi...
Dilatazione endoscopica
Iniezione di botulino
Tipo di           Pazie Rispos   Follw-trattamento        nti ta (%)      upTossina botulinca 149     32     (anni)       ...
Chirurgia vs Dilatazione                                  RCT 80 pts               41 pts chirurgia                39 pts ...
Chirurgia vs Botox                                  RCT 80 pts               40 pts chirurgia                40 pts BotoxA...
Basso rischio                        Acalasia                       Alto rischio          chirurgico                      ...
Posizione paziente
AcalasiaTrocar setup
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
Intervento di Heller-Dor
ControindicazioniASSOLUTE     • Impossibilità di tollerare una laparoscopia in     anestesia generale     • Coagulopatie r...
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  1. 1. A.O. OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA U.O. Complessa di Chirurgia generale Direttore Dr. Graziano PisanoCHIRURGIA LAPAROSCOPICA DELLA GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA G.Pisano; A. Floridi; M. Monti 
  2. 2. Giunzione esofago-gastrica
  3. 3. Giunzione esofago-gastrica
  4. 4. Chirurgia laparoscopica del giunto esofago-gastrico• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) • Ernia iatale • Acalasia
  5. 5. Reflusso gastroesofageoIl
Reflusso
Gastroesofageo
è
una
condizione
patologica
cara2erizzata
da
sintomi
o
lesioni
istopatologiche
dell’esofago
causate
dal
reflusso
di
materiale
acido
dallo
stomaco
in
esofago,
dove
normalmente
deve
esistere
un
ambiente
con
pH
tendente
all’alcalino.

  6. 6. Cause di RGE• rilasciamento transitorio del LES;• insufficienza sfinteriale• alterazioni della motilità gastrica;• ipersecrezione cloridro-peptica;• insufficiente clearing esofageo;• lunghezza dello sfintere esofageo inferiore.
  7. 7. Sintomatologia• pirosi e rigurgito• dolore epigastrico, nausea, vomito• disfagia• dolore toracico pseudoanginoso• disturbi dell’apparato respiratorio• scialorrea a getto (waterbrush)• emorragia• stenosi• singhiozzo
  8. 8. EndoscopiaL’esame endoscopico risulta essere l’indagine piu’efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiche’ oltread una visione completa dell’esofago e della giunzioneesofago-gastrica, permette anche l’esecuzione di biopsianonche’ una precisa diagnosi differenziale.
  9. 9. Classificazione di Los Angeles• Grado A: una o più lesioni, lunghezza inferioreai 5 mm, non estesa tra la sommità di due plichemucose• Grado B: una o più lesioni, lunghezza superioreai 5 mm, non estesa tra la sommità di due plichemucose• Grado C: lesione mucose continua tra lasommità di due o più pliche continue, estensioneminore del 75% della circonferenza esofagea• Grado D: una o più lesioni mucose, estensionemaggiore del 75% della circonferenza esofagea
  10. 10. Esofago di Barrettchirurgo inglese che descrisse questa condizione negli anni 50 è una metaplasia a carico dellepitelio esofageo distale, che viene sostituito con epitelio colonnare, in risposta a prolungati stimoli lesivi.
  11. 11. Ernia iatale e RGE• nell’80% dei pazienti sintomaticiper RGE è presente un’ernia iatale• il 20-40% dei pazienti con RGEnon presenta associata un’erniaiatale
  12. 12. Ernia JataleL’Ernia Jatale è dovutaal passaggio di partedello stomacoattraverso lo iatoesofageo/diaframmaticonel torace
  13. 13. Ernia Jatale Tipo I: Ernia da scivolamento; giunzione gastroesofagea sopra il diaframma; malattia da reflusso
  14. 14. Ernia Jatale Tipo II: Ernia paraesofagea; la giunione esofago-gastrica e sotto il diaframma; sanguinamento occulto-anemia
  15. 15. Ernia Jatale Tipo III: Ernia combinata; la giunzione esofago- gastrica e sopra il diframma; malattia da reflusso, sintomi cardio-respiratori, sanguinamento occulto
  16. 16. Trattamento• medico (Inbitori di pompae/o H2 antagonisti)• endoscopico• chirurgico
  17. 17. • cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandiale èancora presete ma è non-acido
  18. 18. • cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandiale èancora presete ma è non-acido• GABA B antagonista, possono ridurre sia il reflusso acido e non acidodiminuendo il rilassamento transitorio dello sfintero esofageo inferiore(TLESR)
  19. 19. • studio caso-controllo• gennaio 1995- settmbre 2007• 33752 pazienti con diagnosi di fratturadell’anca e/o del femore (caso)•130471 soggetti senza frattura (controllo)• prescrizioni di PPI o H2antagonisti
  20. 20. • in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentatorischio di frattura di anca• il rischio si riduceva dopo lo stop della terapia• l’alto dosaggio è associato con un aumentato rischio• rischio di frattura per eccesso di uso di PPI era presente solo tra pazientiche avevano un altro fattore di rischio per frattura
  21. 21. • in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentatorischio di frattura di anca• il rischio si riduceva dopo lo stop della terapia• l’alto dosaggio è associato con un aumentato rischio• rischio di frattura per eccesso di uso di PPI era presente solo tra pazientiche avevano un altro fattore di rischio per frattura
  22. 22. La radiofrequenza modifica lacompliace dello sfintere, probabilmentecreando una neurolisi e abolendo laneuromodulazione della rilasciamentodel LES
  23. 23. • migliora la qualità divita• diminuisce l’esposizione acida• 70% dei pazienti (118) nonassumono più PPI a 12 mesi
  24. 24. ENTERYXAlcool etile-vinile copolimero cheendoscopicamente viene iniettato nellasottomucosa o nella tonaca muscolaredell’esofago 1-2 mm cadualmente allalinea Z Scientific B. Boston Scientific Recalls ENTERYX Product 2005, cited 2005/11/30
  25. 25. Posizionamento nella sottomucosadi una protesi di idrogelpoliacrilinitrilene.
  26. 26. • miglioramento della qualità di vita• LESP mediana è aumentata del 70.4%• protesi in sede a 6 mesi
  27. 27. Suture endoscopiche• EndoCinch • ESD
  28. 28. Suture endoscopiche • EndoCinch • ESD• Full-Thickness Plicator
  29. 29. Suture endoscopiche • EndoCinch • ESD• Full-Thickness Plicator
  30. 30. • 80 % dei pazienti hanno ridottol’esposizione acida dell’esofago distale• 68 % dei pazienti non asumono PPI a 12 mesi
  31. 31. • 80 % dei pazienti hanno ridottol’esposizione acida dell’esofago distale• 68 % dei pazienti non asumono PPI a 12 mesi
  32. 32. Trattamento chirugico
  33. 33. 1955 – Rudolf Nissen Primo intervento di fundoplicatio scoprì per caso l’effetto antireflusso della fundoplicatioNissen R (1956). "[A simple operation for control of reflux esophagitis.]" (in German). Schweizerischemedizinische Wochenschrift 86 (Suppl 20): 590–2.
  34. 34. 1963 - André Toupet Propose la fundoplicatio non totale, ma parziale sostenendo un minor incidenza di disfagia postoperatoriaToupet A. Technique d’eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicales des hernies hiatales etcomme complement de l’operation de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir 1963; 89: 394–399.
  35. 35. 1986: DeMeester et al:Fundoplicatio 360°“floppy” e breve (2.5 cm) con sezione deivasi gastrici brevi e sonda esofagea 50-60F1991: Dallemagne (E)Geagea(USA):Fundoplicatio 360° laparoscopica1993: Cuschieri et al:primo studio multicentrico> 100 casi; risultati funzionali a medio termine
  36. 36. Trattamento chirugico
  37. 37. Trattamento chirugico
  38. 38. Trattamento chirugico
  39. 39. Trattamento chirugico
  40. 40. Trattamento chirugico
  41. 41. Trattamento chirugico• fundoplicatio controlla lasintomatologia nel 93% dei pazienti a 5anni e nell’89% a 10 anni• aumenta la motilità esofagea sia in termine di competenzadel LES che della qualità della peristalsi esofagea• ha uguale efficacia e sicurezza sia nei pazienti giovani che anziani• la presenza di disfagia postoperatoria è di circa 8%, e sirisolve spontanemente in tutti i pazienti senza un successivoreintervento
  42. 42. Trattamento chirugico Quando?• Fallimento della terapia farmacologica,con persistenza dell’esofagite• Presenza di esofagite da reflusso diIII-IV grado• Comparsa di complicanze (stenosi, E. di Barrett con displasia)• Paziente sano, in giovane eta’ che sceglie il trattamento chirurgico• Malattia che interferisce sensibilmente con la qualita’ della vita direlazione del paziente.
  43. 43. Trattamento chirurgico della MRGE Algoritmo diagnosticoDosi scalari di PPI • EGDS • giovane eta (< 50 anni) • Rx transito esofago- • problemi economici gastrico • non-compliance alla • pH-metria/24 ore terapia medicaNecessità di terapia • manometria esofagea • scelta del paziente continua con PPI • impedenzometria (?) positivi negativiChirurgia anti-reflusso Ricerca altra diagnosi
  44. 44. Fundoplicatio parziale versus totale Watson A et al. Br J Surg 1991; 78: 1088 Kauer WK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 141 Roberts KE e al. Word J Gastroenterol 2006; 12:3155•EGDS •MRGE moderata-severa•Rx transito esofago- •reflusso dimostrato gastrico •LES incopetente•pH-metria/24 ore •peristalsi esofagea•manometria esofagea conservata Deficit peristalsi esofagea Minor recidiva Minor disfagia
  45. 45. • importante individuare il migliore trattamento per ognipaziente in base ai sintomi, età, sesso, funzione esofagea etipo di reflusso;• se i simtomi sono resistenti alla terapia medica ilpaziente può essere trattato con una fundoplicatiolaparoscopica;• l’utilizzo prolungato di PPI e H2antagosti aumento ilrischio di fratture di anca e/o di femore.
  46. 46. •la fundoplicatio laparosopica è piùefficace della terapia medica per iltrattamento della MRGE nel brevee medio termine• la scelta chirurgica è in base alpaziente e alle preferenze delchirurgo
  47. 47. Esofago di Barrett• la sola chirurgia non ne causa laregressione e non previene lo sviluppodell’adenocarcinoma• importante lo studio dell’effetto a lungotermine della chirurgia in associazionecon i nuovi trattamenti endoscopici(radiofrequenza, mucosectomie)
  48. 48. Note di tecnica I• Isolamento dei pilastri: da destra? da sinistra? indifferente?• Dissezione del giunto e-g: ampia o “appena quanto basta”?• Plastica dei pilastri: sempre?• Fuduplicatio:“Floppy” o “ipercalibrata”?• Sonda di calibrazione (Mahoney n. 14): serve?
  49. 49. Note di tecnica II• Sezione dei vasi gastrici brevi: sempre, mai, dipende;• Riconoscimento e rispetto dei nervi vaghi;• Punto di Rossetti: serve davvero?• Manometria intraoperatoria: è necessaria?• Il problema delle reti e del trattamento del sacco nelle grandi ernie iatali
  50. 50. MRGE – Ernia iatale Trocar setup
  51. 51.
  52. 52. Chirurgia laparoscopica del giunto esofago-gastrico• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) • Ernia iatale • Acalasia
  53. 53. AcalasiaLacalasia (dal grecomancato rilasciamento), è lapiù comune patologiamotoria primitivadell‘esofago. La malattia ècaratterizzata dalla perditaprogressiva della peristalsiesofagea e dalla incapacitàdi rilasciamento dellosfintere esofageo inferiore(LES),
  54. 54. AcalasiaLacalasia (dal grecomancato rilasciamento), è lapiù comune patologiamotoria primitivadell‘esofago. La malattia ècaratterizzata dalla perditaprogressiva della peristalsiesofagea e dalla incapacitàdi rilasciamento dellosfintere esofageo inferiore(LES),
  55. 55. Acalasia•1700 Cardiospasmo•1937 Lendrum F.: acalasia“failure to relax”•Incidenza 1:100.000•Disfagia, dolore toracico•Rx, manometria, EGDS•Aperistalsi, mancato rilasciamento delLES•Pseudoacalasia, M. di Chagas(patologia infettiva neurotropa lagente ènoto essere il Tripanosoma cruzii)
  56. 56. 1913 – Ernest Heller Primo intervento di miotomia esofagea: consiste in una miotomia extramucosa in prossimità del cardias lasciando intatta la mucosa esofagea.Heller E. (1914). “Extramukose kardioplastik beim chronis-che kardiospasmus it dilatation des oesophagus. MittGrezgeb Med Chir 1914, 27: 141-149.
  57. 57. Dilatazione endoscopica
  58. 58. Iniezione di botulino
  59. 59. Tipo di Pazie Rispos Follw-trattamento nti ta (%) upTossina botulinca 149 32 (anni) 1.1Dilatazione 1276 72 4.9pneumaticaMiotomiaToracotomica 1221 84 5.0Laparotomica 732 85 7.6Laparoscopica 171 92 1.2
  60. 60. Chirurgia vs Dilatazione RCT 80 pts 41 pts chirurgia 39 pts dilatazioneAsintomatici 39/41 26/395 anni (95%) (65%)
  61. 61. Chirurgia vs Botox RCT 80 pts 40 pts chirurgia 40 pts BotoxAsintomatici 35/40 14/4024 mesi (87.5%) (34%)
  62. 62. Basso rischio Acalasia Alto rischio chirurgico chirurgico Miotomia Dilatazione Botulinum toxin (80-100 UI) laparoscopica pneumatica insuccesso successoinsuccesso successo insuccesso successo Dilatazione ripete Bo-tox pneumatica insuccesso successo insuccesso successo Nifedipina esofagectomia Nitrati
  63. 63. Posizione paziente
  64. 64. AcalasiaTrocar setup
  65. 65. Intervento di Heller-Dor
  66. 66. Intervento di Heller-Dor
  67. 67. Intervento di Heller-Dor
  68. 68. Intervento di Heller-Dor
  69. 69. Intervento di Heller-Dor
  70. 70. Intervento di Heller-Dor
  71. 71. Intervento di Heller-Dor
  72. 72. Intervento di Heller-Dor
  73. 73. ControindicazioniASSOLUTE • Impossibilità di tollerare una laparoscopia in anestesia generale • Coagulopatie refrattarieRELATIVE • Pregressa chirurgia addominale • Obesità patologica • Ipertrofia lobo sn del fegato • Esofagite severa con stenosi • Esofago “breve” • Ernia para-iatale
  74. 74.

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