Società Lombardadi Chirurgia                        TUTTLINGEN 26/29 giugno 2011                   “Master di Chirurgia La...
Giunzione esofago-gastrica
Acalasia
ACALASIA  Alterato
rilasciamento
dello
sfintere
esofageo
inferiore
                (LES)
durante
la
deglutizione
(Dal
Grec...
Eziopatogenesi                         Il
primum
movens
è
ignoto.
    E’
stato
osservato
una
riduzione
dei
neuroni
dei
ple...
FISIOPATOLOGIA:•
All’inizio:
Ipertrofia
della
muscolatura
esofagea




















(per
vincere
la
resistenza)•
Tardivo...
Anatomia
patologicaIa
fase:



Parete
esofagea
normale
con
ipertrofia
della
tonaca

        

















muscolare
del...
Sintomatologia              • Alternanza
 di
 periodi
 di
 esacerbazione
 e
 di
              remissione,
 anche
 in
 rapp...
 All’esordio
della
malattia,
la
disfagia
è
accompagnata
da
  odinofagia
e
da
episodi
di
intenso
dolore
toracico
ad
  inso...
Diagnosi   Rx torace                       Allargamento del mediastino                                    Aumentato diame...
esofago
a
esofago
distale
   cavaturaccioli  “a
coda
di
     topo”
Immagini radiologicheManometria esofagea
Complicanze                         • Dimagrimento                         • Anemia                         • Cachessia   ...
Terapia                • Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce l                                      contrazione d...
 Chirurgia  Cardiasmiotomia extramucosa    longitudinale sec. Heller               +      Plastica antireflusso         (...
Revisione
della
letteratura        Terapia
medica

vs

terapia
Chirurgica    Follow up 2 aa    Dilatazione Pneumatica     ...
c
 N:
20
pazienti   11
maschi   9
femmine Età
media:
58,91
anni
(49‐75) BMI
medio:
23,95
(18‐29)
Heller‐Dör
laparoscopica
per
Acalasia
esofagea:

20
    casi
trattati

in
un
unico
centro
(2005/2010)Heller
Myotomy
Versus...
Stadio I            4 pz (20%)Stadio II    7 pz (35%)Stadio III   7 pz (35%)Stadio IV    2 pz (10%)
Approccio



4
o
5
tracars
Miotomia
esofagea
estesa
sec
Heller
+
  plastica
antireflusso
secondo
Dor
      VIDEOLAPAROSCOPICAGuida
endoscopica
 intrao...
Acalasia
esofageaTerapia
Chirurgica                Ampia
preparazione
                   dell’esofago
                   ...
Miotomia(5‐8
cm
sull’esofago

e

2‐3
cm
sulla
parete
anteriore
                  gastrica
cardiale)                       ...
• Valutazione delle lesioni mucose  (>15% dei casi)• Riparazione delle lesioni  Transilluminazione ed insufflazione• Compl...
Acalasia
esofageaTerapia
Chirurgica       -Iatoplastica posteriore (quando         necessario)       -Confezionamento dell...
Cruroplastica
(quando
necessaria)
Durata
media

















































90
minConversioni
                 
          
          
  ...
 Maggior
facilità
di
realizzazione   Non
dissezione
estesa
della
giunzione
    esofagogastrica   Protezione
della
mioto...
Disfagia   DeMeesteer score 0-1                       18/20(90%)Disfagia   DeMeester score 2                          2/20...
Terapia
chirurgica
:
Heller
+
Dor                Conclusioni
(1)L’intervento
di
Heller
+
Emifundiplicatio
anteriore
     s...
L’impiego
dell’
endoscopia
      è
determinante
    nel
conseguimento
    dei
buoni
risultati

L’intervento
chirurgico
condotto
         con
tecnica
laparoscopica                  
risulta
essere
ben
accettato
da
part...
L’intervento
chirurgico
di
Heller
+
Emifunduplicatio
anteriore
sec.
Dor
    condotto
con
tecnica
minivasiva
appare
il

   ...
 Esperienza

in
chirurgia
laparoscopica

avanzata Trattamento
della
patologia
gastrica
benigna
  (apprendimento
exeresi
...
 Minore
morbilità
respiratoria



 Conservazione
del
30%
in
più
di
capacità
   ventilatoria

rispetto
alla
laparotomia

...
 L’Heller
Dor
laparoscopica
per
ACALASIA
è
sicura
ed
  efficace
con
short
term
outcomes
favorevoli
 I
principi
di
tecnica
...
Entry
to
submucosal
      Submucosal                   Endoscopic
myotomy
is      Long
endoscopic                   Closur...

Il Sistema robotico                    Carrello Console           ChirurgicoChirurgica                      Carrello      ...
Dal
paziente
al
monitor
nella
    “SUITE
INTEGRATA”
Telemedicina,

videoconferenza,
          
istruzione
Thank
you
for
your
attention!                                
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
Carzaniga
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  1. 1. Società Lombardadi Chirurgia TUTTLINGEN 26/29 giugno 2011 “Master di Chirurgia Laparoscopica Avanzata” AESCULAP ACADEMIA Congress & Event Departement 
  2. 2. Giunzione esofago-gastrica
  3. 3. Acalasia
  4. 4. ACALASIA Alterato
rilasciamento
dello
sfintere
esofageo
inferiore
 (LES)
durante
la
deglutizione
(Dal
Greco:
“
mancato
rilasciamento”)
Incidenza
annua:
1‐2
casi
ogni
200000
abitanti
Malattia
presente
a
tutte
le
età
ma
più
frequente
tra
i
30



e
i
50
anni
Il
sesso
maggiormente
colpito
è
quello
femminile
(67%)
  5. 5. Eziopatogenesi Il
primum
movens
è
ignoto.
 E’
stato
osservato
una
riduzione
dei
neuroni
dei
plessi
mioenterici
di
 Meissner
e
Auerbach
in
corrispondenza
del
LES. Tutta
la
meccanica
motoria
della
parete
esofagea
è
alterata: 
assenza
di
onda
peristaltica
primaria 
onde
peristaltiche
terziarie
inefficienti Mancata
apertura
dello
sfintere
esofageo
inferiore
con
 ostacolo
al
normale
transito
del
bolo
alimentare
e
 dilatazione
dell’esofago.

  6. 6. FISIOPATOLOGIA:•
All’inizio:
Ipertrofia
della
muscolatura
esofagea




















(per
vincere
la
resistenza)•
Tardivo:
Megaesofago
(per
cedimento
della
parete)
  7. 7. Anatomia
patologicaIa
fase:



Parete
esofagea
normale
con
ipertrofia
della
tonaca

 

















muscolare
del
segmento
esofageo
inferioreIIa
fase:


Iniziale
dilatazione
dell’esofago
a
monte
del
tratto


 



















ipertroficoIIIa
fase:

Dilatazione
massiva
dell’esofago
con
assottigliamento

 


della
tonaca
muscolare
e
della
tonaca
mucosa. Parete

esofagea

a
“carta
velina”
  8. 8. Sintomatologia • Alternanza
 di
 periodi
 di
 esacerbazione
 e
 di
 remissione,
 anche
 in
 rapporto
 allo
 stato
 psichico
 del
 paziente •
 Spesso
 paradossa:
 maggiore
 per
 i
 liquidi
 che
 per
 i
 solidi
(*
d.d.
con
neoplasia)
DISFAGIA •
Si
risolve
quando
si
apre
il
LES
(“a
scatto”
per
 il
 peso
 del
cibo)
RIGURGITO Non sempre presente
  9. 9.  All’esordio
della
malattia,
la
disfagia
è
accompagnata
da
 odinofagia
e
da
episodi
di
intenso
dolore
toracico
ad
 insorgenza
spontanea
che
possono
simulare
l’angina
 pectoris. Successivamente,
con
l’instaurarsi
di
una
maggiore
 dilatazione
esofagea,
i
sintomi
più
frequenti
sono
l’alitosi,
le
 eruttazioni
ed
il
rigurgito,
spontaneo
o
posturale,
di
saliva
 mucoide
schiumosa Nelle
fasi
più
avanzate
della
malattia,
quando
si
è
 configurata
la
situazione
di
dolicomegaesofago,
il
quadro
 clinico
è
caratterizzato
da:
disfagia
grave
e
persistente,
 episodi
frequenti
di
rigurgito,
calo
ponderale,
anemia
e
 segni
importanti
di
compromissione
della
funzionalità
 respiratoria
(polmonite
ab
ingestis,
ascesso
polmonare,
 bronchiectasie)

  10. 10. Diagnosi Rx torace Allargamento del mediastino Aumentato diametro esofageo Esofagografia Alterato transito cardiale Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago) Esofagoscopia Rivela l’atonia e la distensione della parete Evidenzia la gravità di un’eventuale esofagite Manometria esofagea Onde peristaltiche primarie assenti Mancato rilascio del LES
  11. 11. esofago
a
esofago
distale
 cavaturaccioli “a
coda
di
 topo”
  12. 12. Immagini radiologicheManometria esofagea
  13. 13. Complicanze • Dimagrimento • Anemia • Cachessia • Bronchite cronica GENERALI • Polmonite ab ingestis Rigurgito • Ascesso polmonare • Esofagite > ulcere croniche > cancro LOCALI • Emorragie • Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo
  14. 14. Terapia • Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce l contrazione del LES Medica • Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES • Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica provocano la paralisi flaccida del LES • Sonda + palloncino dilatabile Dilatazioni Lacerazione dellapneumatiche parete esofagea • Complicanze: Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso
  15. 15.  Chirurgia Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE) Vie d’accesso: • Toracica • Laparotomica • Laparoscopica (consigliata!!)
  16. 16. Revisione
della
letteratura Terapia
medica

vs

terapia
Chirurgica Follow up 2 aa Dilatazione Pneumatica 65.6% symptom free BoTx 34% symptom free Chirurgia 87.5% symptom free ‐
Sharp
K,
Ann
Surg
2002 ‐
Ishaq
S,
Am
J
Gastroenterol
2004
 ‐
Zaninotto
G,
Del
Genio
et
al,
Ann
Surg
 2004 ‐
Bonatti
H,
Am
J
Surg
2005Terapia
Chirurgica
: ‐
Rosemyrgy
A,
Ann
surg
2005 ‐
Torquati
A,
Ann
Surg
2006“gold
standard
nel”
 ‐
Vela
MF,
Clin
Gastroenterol
Hepatol
trattamento
 2006 ‐
Gockel
I,
Am
Surg
2007dell’
Acalasia
Esofagea

 ‐
Smith
CD,
Ann
Surg,2007
  17. 17. c
  18. 18.  N:
20
pazienti  11
maschi  9
femmine Età
media:
58,91
anni
(49‐75) BMI
medio:
23,95
(18‐29)
  19. 19. Heller‐Dör
laparoscopica
per
Acalasia
esofagea:

20
 casi
trattati

in
un
unico
centro
(2005/2010)Heller
Myotomy
Versus
Heller
Myotomy
With
Dor
Fundoplication
for
AchalasiaA Prospective Randomized Double-Blind Clinical TrialWilliam
O.
Richards,
MD,*
Alfonso
Torqua:,
MD,
MSCI,*
Michael
D.
Holzman,
MD,
MPH,*
Leena
Khaitan,
MD,
MPH,*
Daniel
Byrne,
MS,†
Rami
LuHi,
MD,*
and
Kenneth
W.
Sharp,
MD*From
the
*Departments
of
Surgery
and
†Medicine
and
Biostatistics,
Vanderbilt
University,
Medical
School,
Nashville,
Tennessee.
  20. 20. Stadio I 4 pz (20%)Stadio II 7 pz (35%)Stadio III 7 pz (35%)Stadio IV 2 pz (10%)
  21. 21. Approccio



4
o
5
tracars
  22. 22. Miotomia
esofagea
estesa
sec
Heller
+
 plastica
antireflusso
secondo
Dor
 VIDEOLAPAROSCOPICAGuida
endoscopica
 intraoperatoria
  23. 23. Acalasia
esofageaTerapia
Chirurgica  Ampia
preparazione
 dell’esofago
 addominale
e
 mediastinico  Preservazione
dei
nervi
 vaghi
anteriori
e
 posteriori 

  24. 24. Miotomia(5‐8
cm
sull’esofago

e

2‐3
cm
sulla
parete
anteriore
 gastrica
cardiale)  
Endoscopia
 intraoperatoria
 (transilluminazione
e
 insufflazione)
  
Abolizione
pressione

 LES
 



o
pressione
residua
<
5
 mmHg
  25. 25. • Valutazione delle lesioni mucose (>15% dei casi)• Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed insufflazione• Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità tra esofago e stomaco ) ‐
Del
Genio
A,
Ann
Ital
Chir
1990 ‐
Del
Genio
A,
Dis
Esophagus
1997 ‐
Tatum
RP,
Surg
Endosc
1999 ‐
Donahue
PE,
Surgery
2002 ‐
Sharp
KW,
Ann
Surg
2002 ‐
Hunt
DR,
Aust
N
Z
J
Surg
2000 ‐
Bloomston
M,
J
Gastrointest
Surg 

2003 ‐Rossetti
G,
Del
Genio
A,
Ann
Surg
 
2005
  26. 26. Acalasia
esofageaTerapia
Chirurgica -Iatoplastica posteriore (quando necessario) -Confezionamento dell’emifunduplicatio anteriore 180° secondo la tecnica di Dor - Non sezione dei vasi brevi - Punti non transfiggenti (sull’esofago ed ev. sul diaframma) - No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica (punto di Rossetti)
  27. 27. Cruroplastica
(quando
necessaria)
  28. 28. Durata
media

















































90
minConversioni
 
 
 
 
 











0


Lesioni
mucose
 
 
 
 
 











0


Mortalità
 
 
 
 
 
 











0Morbilità
 
 
 
 
 
 











0


Ripresa
dell’alimentazione
per
os



















 2.2




































Alvo
canalizzato





















































 1.8
































































  29. 29.  Maggior
facilità
di
realizzazione  Non
dissezione
estesa
della
giunzione
 esofagogastrica  Protezione
della
miotomia  Nessuna
angolazione
dell’esofago
distale - Bonavina L, Arch Surg 1992 - Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001 Follow
up
lungo
 - Richards WO, Ann Surg 2004 termine:

 - Portale G, Surg Aliment Tract 2005 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 
RGE
patologico?









 
 - Torquati A, Surg Endosc 2006 
Esofago
di
Barrett? - Omura N, Surg Endosc 2006 - TsiaoussisJ, Am J Surg 2007Csendes A, Ann Surg 2006
  30. 30. Disfagia DeMeesteer score 0-1 18/20(90%)Disfagia DeMeester score 2 2/20 (10%)Disfagia DeMeester score 3 0Pirosi 1/20 (5%)Disfagia recidiva 0 DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionali DeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofago DeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica
  31. 31. Terapia
chirurgica
:
Heller
+
Dor Conclusioni
(1)L’intervento
di
Heller
+
Emifundiplicatio
anteriore
 sec.
Dor
mostra
una
percentuale
di
disfagia
 persistente
sovrapponibile
a
quella
descritta
a
 seguito
di
altre
procedure

  32. 32. L’impiego
dell’
endoscopia
 è
determinante
 nel
conseguimento
 dei
buoni
risultati

  33. 33. L’intervento
chirurgico
condotto
 con
tecnica
laparoscopica 
risulta
essere
ben
accettato
da
parte
dei
pazienti
 con
un
buon
 outcome

a
medio
e
lungo
termine
  34. 34. L’intervento
chirurgico
di
Heller
+
Emifunduplicatio
anteriore
sec.
Dor
 condotto
con
tecnica
minivasiva
appare
il

 “gold
standard”
 nella
terapia
dell’acalasia
  35. 35.  Esperienza

in
chirurgia
laparoscopica

avanzata Trattamento
della
patologia
gastrica
benigna
 (apprendimento
exeresi
viscerale
gastrica) Selezione
dei
casi

 Numero
di
casi
operati
≥
5
(con
tutor)
  36. 36.  Minore
morbilità
respiratoria



 Conservazione
del
30%
in
più
di
capacità
 ventilatoria

rispetto
alla
laparotomia



















 Minori
complicanze
di
parete
 Più
rapida
ripresa
di
mobilizzazione
e
peristalsi
e
 migliore
ossigenazione
dei
tessuti Riduzione
delle
complicanze
cardiopolmonari Riduzione
del
periodo
di
degenza


  37. 37.  L’Heller
Dor
laparoscopica
per
ACALASIA
è
sicura
ed
 efficace
con
short
term
outcomes
favorevoli
 I
principi
di
tecnica
chirurgica
sono
garantiti
ed
i
risultati
 a
lungo
termine
(outcome)
sono
sovrapponibili

alla
 chirurgia
open
.

  38. 38. Entry
to
submucosal
 Submucosal Endoscopic
myotomy
is Long
endoscopic Closure
of
mucosal
entry:
space.
After
submucosal tunnelling.
A
long
 begun
at
3
cm
distal
to
 myotomy
of
inner
circular
 the
mucosalinjection,
a
2‐cm
 submucosal
tunnel
is
 the
mucosal
entry
point, muscle
bundles
is
done, incision
is
closed
using
longitudinal
mucosal
 created
to
3
cm
distal
to
 and
is
carried
out
in
a
 leaving
the
outer
longitudinal
 hemostatic
clipsincision
is
made
at
 the
GEJ. proximal
to
distal
 muscle
layer
intact.approximately
13
cm
 direction The
expected
end
point
of
proximal
to
the
GEJ to
a
total
length
of
10
 myotomy
is
2
cm
distal cm. to
the
GEJ
  39. 39.
  40. 40. Il Sistema robotico Carrello Console ChirurgicoChirurgica Carrello Visione
  41. 41. Dal
paziente
al
monitor
nella
 “SUITE
INTEGRATA”
  42. 42. Telemedicina,

videoconferenza,
 
istruzione
  43. 43. Thank
you
for
your
attention! 

×