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  • 1. Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA CHIRURGIA PRIMA Direttore: Dott. Mauro LongoniMaster di Chirurgia Laparoscopica Aesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011 GERD e metodiche diagnostiche Luca Bottero – Giuseppe Faillace 
  • 2. Malattia da reflusso gastro-esofageo Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/ o da danno della mucosa del distretto esofageo, oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati da anomalo reflusso di contenuti gastriciMalattia da reflusso erosiva – GERDMalattia da reflusso non erosiva – NERD Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%) Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee
  • 3. Malattia da reflusso gastro-esofageo Orali e ORL manifestazioni extraesofagee • Tosse cronica • Disfonia Toraco-polmonari • Globo faringeo • Mal di gola • Non Cardiac Chest Pain • Raucedine • Asma • Laringite • Bronchite cronica • Rino-sinusite cronica • Polmonite da aspirazione • Otite media • Sleep apnea • Disfagia oro-faringea • Atelettasia • Granulomi delle corde vocali • Fibrosi interstiziale polmonare • Stenosi subglottica • Carcinoma della laringe • Erosione dentaria
  • 4. Malattia da reflusso gastro-esofageo Obiettivo della terapiaMiglioramento della competenzasfinteriale del LES Chirurgica Farmacologica (es. Baclofen – agonista GABAergico) F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:243-51Diminuziore della secrezione acida Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non rappresenta un trattamento curativo)
  • 5. Malattia da reflusso gastro-esofageoPunti deboli delle terapieFarmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilità esofagea o pirosi funzionaleChirurgiche Discinesie motorie esofagee Rallentato svuotamento gastrico
  • 6. Malattia da reflusso gastro-esofageo Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Recidiva precoce alla sospensione della terapia e necessità di terapia continuativa Scarsa compliance del paziente ai farmaci Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di giovane età con persistenza della sintomatologia Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto terapia con PPI per reflusso alcalino o ipersensibilità esofagea e tria den zom i mpe
  • 7. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: PPI TEST Test poco costoso con buon rapporto costo/beneficio (Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg). Valido approccio diagnostico in pz senza dati clinici e anamnestici personali e familiari per patologia maligna PPI test: sensibilità 79% - specificità 40%
  • 8. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: EGDS  Ernia jatale  Esofagite EGDS   Ulcerazioni Stenosi  Esofago di BarrettResa diagnostica:- eccellente nella GERD complicata- scarsa nella NERD
  • 9. Lesioni endoscopichein pazienti con sintomi da EsofagoEsofagite di Barrett(45,5%) (12,2%) NERD Assenza di esofagite (42,3%) Winters C – Gastroenterology, 1987
  • 10. Malattia da reflusso gastro-esofageoDiagnosi: Radiografia con mdc  Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità)  Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg)  Può evidenziare le lesioni esofagee  NON evidenzia le NERD  NON evidenzia il Barrett
  • 11. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: pHmetria Definisce la percentuale di tempo durante la quale l’esofago ha un’esposizione acida inferiore a pH 4 (valori superiori a 3,5% sono considerati anormali)Limiti della metodica: non esistono valori soglia assoluti il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con esofagite hanno una pHmetria negativa (Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)
  • 12. Multichannel Intraluminal ImpedanceEvoluzione della pH-metria H24Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali impedenzometrici
  • 13. Impedance TechnologyFundamentals Channel 1 Catheter in the Esophagus Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
  • 14. Impedance Technology Fundamentals Bolus Conducts Electricity Channel 1 & Current Flows Between Impedance Rings Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
  • 15. Scala impedenzometrica Impedance: opposition to current flow Low conductivity = High impedance Air Oesophageal liningImpedenza Saliva Food Refluxate High conductivity = Low impedance
  • 16. Impedance Technology Fundamentals Air: High Impedance Liquid: Low Impedance Impedance: opposition to current flow Bolus Bolus
  • 17. Impedance Technology Fundamentals Deglutizione Reflusso Movimento del BoloBolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Movimento del Bolo
  • 18. Rireflusso AcidoReflusso n 1 Reflusso n 2 pH < 4.0
  • 19. Impedenzometria esofagea multicanale Identifica con maggiore sensibilità il numero e la percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da liquidi) Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi) (indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD – 80% in ernia jatale – 0% nella popolazione normale) Misura con accuratezza il tempo di clearance esofagea
  • 20. Impedenzometria esofagea multicanale Multichannel intraluminal impedance (MII) Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi la scarsa compliance dei pazienti) Evidenzia l’estensione prossimale dei singoli episodi (utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria) Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi Consente lo studio indiretto della motilità esofagea (nuovo software in commercializzazione dedicato all’esecuzione della manometria esofagea h24) Permette un controllo dell’efficacia della terapia medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi
  • 21. visitaGERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica Disturbi esofagei non GERD EGDS Rx prime vie digerenti Età > 50 aa Rx torace Assenza rischio Presenza rischio Familiarità ECG e visita cardiologica neoplastico neoplastico Manometria esofagea Disfagia Visita ORL Perdita di peso Videofluorografia … EGDS Visita ORL Visita pneumologica NERD Esofagite senza metaplasia Esofagite con metaplasia intestinale intestinale PPI test Controllo sintomi Persistenza sintomi … Terapia a dose standard pH-Impedenzometria on-therapy
  • 22. La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE PPI Test Successo Persistenza sintomi 63% dei pz in terapia con PPI Diagnosi confermata pH-IMPEDENZOMETRIA Prosegue
terapia on-therapy Controlli
periodici Reflussori Ac Reflussori Nac Non reflussori 28% 40% patologiciProblema prescrivibilità Terapia farmacologica veri reflussori nac + 32% inefficace o non PPI a lungo termine responders veri ex reflussori ac Pirosi funzionale Incremento dose PPI Terapia UlterioreTerapia
chirurgica
? Terapia chirurgia chirurgica approfondimento diagnostico EGDS ? R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata
  • 23. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Manometria  attività del LES  peristalsi esofagea indispensabile nella selezione dei pazienti da sottoporre a correzione chirurgica per escludere disturbi motori (motilità esofagea inefficace, sclerodermia, ecc.)Normotensione e rilasciamenti transitori del LESNecessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica
  • 24. Disturbi della motilità esofagea P basale LES Rilasciamento LES Peristalsi corpo % DEA esofageo (15-30 mmHg)Acalasia Alta Incompleto Simultanee 100 Basso (>45mmHg) Assenti (<30mmHg) Normale NormaleDisordine atipico del Normale Raramente bassa Completo ma di breve Normali Bassorilasciamento del LES durata Alta Normale Incompleto Sequenze simultanee o assenti Bassa AltoLES ipertensivo Alta Completo Normali NormaleSpasmo esofageo (diffuso) Bassa Completo Simultanee distali >20 Normale intercalate da sequenze“distale” Normale Alto normali Raramente incompleto Alta Ripetitive > 3 picchi RetrogradeEsofago a schiaccianoci Bassa Completo Normali Durata aumentata (>8 sec) Alto Normale (>180 mmHg) Durata aumentata (>8 sec) AltaMotilità esofagea inefficace Bassa Completo Onde dropped >30 Basso (non propagate distalmente) Normale Normale Assenti >30 BassoEsofago ipotonico Bassa Completo Normali Onde dropped >30 Basso Assenti SimultaneiPolimiosite Bassa Completo Interrotte Normale (non propagate prossimalmente) Bassa al III Normali prossimale
  • 25. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Scintigrafiacon un pasto standard radiomarcato conTecnezio 99m colloidale si studia iltransito esofageo, eventuali refluitigastrici con rilevazione della radio-attivitàretrosternale e il tempo di svuotamentogastrico
  • 26. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  • 27. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica 

1


 Ottica 

2


 Sollevatore
epatico 5 

3

 Presa
gastrica 1 4 3 4-5
–
Strumenti
di
dissezione
e
sutura 2
  • 28. Malattia da reflusso gastro-esofageoAnatomia Fundoplicatio laparoscopica 1. Piccolo omento 2. Fegato 3. Iato esofageo 4. Pleura 5. Diaframma 6. Milza
  • 29. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  • 30. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  • 31. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica 

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