Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni        UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA                 CHIRURGIA PRIMA        Dirett...
Malattia da reflusso gastro-esofageo       Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/        o da danno della mu...
Malattia da reflusso gastro-esofageo                                       Orali e ORL manifestazioni extraesofagee       ...
Malattia da reflusso gastro-esofageo       Obiettivo della terapiaMiglioramento della competenzasfinteriale del LES Chiru...
Malattia da reflusso gastro-esofageoPunti deboli delle terapieFarmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilità esofagea ...
Malattia da reflusso gastro-esofageo    Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Re...
Malattia da reflusso gastro-esofageo    Diagnosi: PPI TEST              Test poco costoso    con buon rapporto costo/benef...
Malattia da reflusso gastro-esofageo       Diagnosi: EGDS                       Ernia jatale                       Esofa...
Lesioni endoscopichein pazienti con sintomi da                               EsofagoEsofagite                      di Barr...
Malattia da reflusso gastro-esofageoDiagnosi: Radiografia con mdc     Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità)...
Malattia da reflusso gastro-esofageo     Diagnosi: pHmetria  Definisce la percentuale di tempo durante la    quale l’esofa...
Multichannel Intraluminal ImpedanceEvoluzione della pH-metria H24Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali imped...
Impedance TechnologyFundamentals                                Channel 1    Catheter in the Esophagus                    ...
Impedance Technology Fundamentals          Bolus Conducts Electricity                                           Channel 1 ...
Scala impedenzometrica             Impedance: opposition to current flow            Low conductivity = High impedance     ...
Impedance Technology Fundamentals Air: High Impedance                                      Liquid: Low Impedance          ...
Impedance Technology Fundamentals                       Deglutizione                               Reflusso               ...
Rireflusso AcidoReflusso n 1        Reflusso n 2               pH < 4.0
Impedenzometria                               esofagea multicanale   Identifica con maggiore sensibilità il numero e la  ...
Impedenzometria                                esofagea multicanale                         Multichannel intraluminal impe...
visitaGERD a sintomatologia atipica                           GERD a sintomatologia tipica                        Disturbi...
La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE                            PPI Test      Successo                  ...
Malattia da reflusso gastro-esofageo    Diagnosi: Manometria                               attività del LES              ...
Disturbi della motilità esofagea                               P basale LES       Rilasciamento LES             Peristalsi...
Malattia da reflusso gastro-esofageo   Diagnosi: Scintigrafiacon un pasto standard radiomarcato conTecnezio 99m colloidale...
Malattia da reflusso gastro-esofageo                     Fundoplicatio                    laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo                            Fundoplicatio                           laparoscopica     ...
Malattia da reflusso gastro-esofageoAnatomia                  Fundoplicatio                         laparoscopica         ...
Malattia da reflusso gastro-esofageo                          Fundoplicatio                         laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo                          Fundoplicatio                         laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo                          Fundoplicatio                         laparoscopica         ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Bottero

1,440 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,440
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bottero

  1. 1. Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA CHIRURGIA PRIMA Direttore: Dott. Mauro LongoniMaster di Chirurgia Laparoscopica Aesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011 GERD e metodiche diagnostiche Luca Bottero – Giuseppe Faillace 
  2. 2. Malattia da reflusso gastro-esofageo Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/ o da danno della mucosa del distretto esofageo, oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati da anomalo reflusso di contenuti gastriciMalattia da reflusso erosiva – GERDMalattia da reflusso non erosiva – NERD Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%) Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee
  3. 3. Malattia da reflusso gastro-esofageo Orali e ORL manifestazioni extraesofagee • Tosse cronica • Disfonia Toraco-polmonari • Globo faringeo • Mal di gola • Non Cardiac Chest Pain • Raucedine • Asma • Laringite • Bronchite cronica • Rino-sinusite cronica • Polmonite da aspirazione • Otite media • Sleep apnea • Disfagia oro-faringea • Atelettasia • Granulomi delle corde vocali • Fibrosi interstiziale polmonare • Stenosi subglottica • Carcinoma della laringe • Erosione dentaria
  4. 4. Malattia da reflusso gastro-esofageo Obiettivo della terapiaMiglioramento della competenzasfinteriale del LES Chirurgica Farmacologica (es. Baclofen – agonista GABAergico) F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:243-51Diminuziore della secrezione acida Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non rappresenta un trattamento curativo)
  5. 5. Malattia da reflusso gastro-esofageoPunti deboli delle terapieFarmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilità esofagea o pirosi funzionaleChirurgiche Discinesie motorie esofagee Rallentato svuotamento gastrico
  6. 6. Malattia da reflusso gastro-esofageo Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Recidiva precoce alla sospensione della terapia e necessità di terapia continuativa Scarsa compliance del paziente ai farmaci Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di giovane età con persistenza della sintomatologia Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto terapia con PPI per reflusso alcalino o ipersensibilità esofagea e tria den zom i mpe
  7. 7. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: PPI TEST Test poco costoso con buon rapporto costo/beneficio (Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg). Valido approccio diagnostico in pz senza dati clinici e anamnestici personali e familiari per patologia maligna PPI test: sensibilità 79% - specificità 40%
  8. 8. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: EGDS  Ernia jatale  Esofagite EGDS   Ulcerazioni Stenosi  Esofago di BarrettResa diagnostica:- eccellente nella GERD complicata- scarsa nella NERD
  9. 9. Lesioni endoscopichein pazienti con sintomi da EsofagoEsofagite di Barrett(45,5%) (12,2%) NERD Assenza di esofagite (42,3%) Winters C – Gastroenterology, 1987
  10. 10. Malattia da reflusso gastro-esofageoDiagnosi: Radiografia con mdc  Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità)  Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg)  Può evidenziare le lesioni esofagee  NON evidenzia le NERD  NON evidenzia il Barrett
  11. 11. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: pHmetria Definisce la percentuale di tempo durante la quale l’esofago ha un’esposizione acida inferiore a pH 4 (valori superiori a 3,5% sono considerati anormali)Limiti della metodica: non esistono valori soglia assoluti il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con esofagite hanno una pHmetria negativa (Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)
  12. 12. Multichannel Intraluminal ImpedanceEvoluzione della pH-metria H24Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali impedenzometrici
  13. 13. Impedance TechnologyFundamentals Channel 1 Catheter in the Esophagus Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
  14. 14. Impedance Technology Fundamentals Bolus Conducts Electricity Channel 1 & Current Flows Between Impedance Rings Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
  15. 15. Scala impedenzometrica Impedance: opposition to current flow Low conductivity = High impedance Air Oesophageal liningImpedenza Saliva Food Refluxate High conductivity = Low impedance
  16. 16. Impedance Technology Fundamentals Air: High Impedance Liquid: Low Impedance Impedance: opposition to current flow Bolus Bolus
  17. 17. Impedance Technology Fundamentals Deglutizione Reflusso Movimento del BoloBolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Movimento del Bolo
  18. 18. Rireflusso AcidoReflusso n 1 Reflusso n 2 pH < 4.0
  19. 19. Impedenzometria esofagea multicanale Identifica con maggiore sensibilità il numero e la percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da liquidi) Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi) (indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD – 80% in ernia jatale – 0% nella popolazione normale) Misura con accuratezza il tempo di clearance esofagea
  20. 20. Impedenzometria esofagea multicanale Multichannel intraluminal impedance (MII) Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi la scarsa compliance dei pazienti) Evidenzia l’estensione prossimale dei singoli episodi (utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria) Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi Consente lo studio indiretto della motilità esofagea (nuovo software in commercializzazione dedicato all’esecuzione della manometria esofagea h24) Permette un controllo dell’efficacia della terapia medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi
  21. 21. visitaGERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica Disturbi esofagei non GERD EGDS Rx prime vie digerenti Età > 50 aa Rx torace Assenza rischio Presenza rischio Familiarità ECG e visita cardiologica neoplastico neoplastico Manometria esofagea Disfagia Visita ORL Perdita di peso Videofluorografia … EGDS Visita ORL Visita pneumologica NERD Esofagite senza metaplasia Esofagite con metaplasia intestinale intestinale PPI test Controllo sintomi Persistenza sintomi … Terapia a dose standard pH-Impedenzometria on-therapy
  22. 22. La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE PPI Test Successo Persistenza sintomi 63% dei pz in terapia con PPI Diagnosi confermata pH-IMPEDENZOMETRIA Prosegue
terapia on-therapy Controlli
periodici Reflussori Ac Reflussori Nac Non reflussori 28% 40% patologiciProblema prescrivibilità Terapia farmacologica veri reflussori nac + 32% inefficace o non PPI a lungo termine responders veri ex reflussori ac Pirosi funzionale Incremento dose PPI Terapia UlterioreTerapia
chirurgica
? Terapia chirurgia chirurgica approfondimento diagnostico EGDS ? R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata
  23. 23. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Manometria  attività del LES  peristalsi esofagea indispensabile nella selezione dei pazienti da sottoporre a correzione chirurgica per escludere disturbi motori (motilità esofagea inefficace, sclerodermia, ecc.)Normotensione e rilasciamenti transitori del LESNecessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica
  24. 24. Disturbi della motilità esofagea P basale LES Rilasciamento LES Peristalsi corpo % DEA esofageo (15-30 mmHg)Acalasia Alta Incompleto Simultanee 100 Basso (>45mmHg) Assenti (<30mmHg) Normale NormaleDisordine atipico del Normale Raramente bassa Completo ma di breve Normali Bassorilasciamento del LES durata Alta Normale Incompleto Sequenze simultanee o assenti Bassa AltoLES ipertensivo Alta Completo Normali NormaleSpasmo esofageo (diffuso) Bassa Completo Simultanee distali >20 Normale intercalate da sequenze“distale” Normale Alto normali Raramente incompleto Alta Ripetitive > 3 picchi RetrogradeEsofago a schiaccianoci Bassa Completo Normali Durata aumentata (>8 sec) Alto Normale (>180 mmHg) Durata aumentata (>8 sec) AltaMotilità esofagea inefficace Bassa Completo Onde dropped >30 Basso (non propagate distalmente) Normale Normale Assenti >30 BassoEsofago ipotonico Bassa Completo Normali Onde dropped >30 Basso Assenti SimultaneiPolimiosite Bassa Completo Interrotte Normale (non propagate prossimalmente) Bassa al III Normali prossimale
  25. 25. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Scintigrafiacon un pasto standard radiomarcato conTecnezio 99m colloidale si studia iltransito esofageo, eventuali refluitigastrici con rilevazione della radio-attivitàretrosternale e il tempo di svuotamentogastrico
  26. 26. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  27. 27. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica 

1


 Ottica 

2


 Sollevatore
epatico 5 

3

 Presa
gastrica 1 4 3 4-5
–
Strumenti
di
dissezione
e
sutura 2
  28. 28. Malattia da reflusso gastro-esofageoAnatomia Fundoplicatio laparoscopica 1. Piccolo omento 2. Fegato 3. Iato esofageo 4. Pleura 5. Diaframma 6. Milza
  29. 29. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  30. 30. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
  31. 31. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica 

×