安寧緩和照護之法律與倫理面安寧緩和照護之法律與倫理面
生命末期照護常見的倫理法律議題與解決之道生命末期照護常見的倫理法律議題與解決之道
台大醫學院家庭醫學科臨床助理教授
台大醫院家庭醫學部主治醫師
台灣安寧緩和醫學學會理事
蔡兆勳 MD, PhD
醫療法第醫療法第6060條條 ;; 醫師法第醫師法第2121條條
2
• 醫療法第60條:「醫院診所遇有危急
病人,應先予適當之急救,並即依其
人員及設備能力予以救治或採取必要
措施,不得無故拖延。」
• 醫師法第21條(危急病人之救治義
務)...
末期病人的權利末期病人的權利
台灣安寧緩和醫療條例
(八十九年六月七日)
‧第一條 (立法目的)
‧為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保
障其權益,特制定本條例;本條例未規定
者,適用其他有關法律之規定。
善終是末期病人的權利也是我們的責任
如...
倫理與法律的關係倫理與法律的關係
1. 法律並非倫理討論的依據,倫理的
討論應超越法律條文的限制
2. 倫理的討論常先於相關法律的制定
3. 倫理若與法律衝突,應修改法律
趙可式教授 4
AMAAMA,, Revised PrinciplesRevised Principles
of Medical Ethics, art. 4of Medical Ethics, art. 4
• 醫師應「尊重」法律,但當法律規定與
病人的福祉...
台灣安寧緩和醫療條例修訂過程台灣安寧緩和醫療條例修訂過程
‧中華民國八十九年六月七日 華總一義字第
8900135080號令公布
‧中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第
09100239020號令公布 (修正第3、7條 )
‧中華民國一百...
7
心理靈
性痛苦
家屬傷痛
難以走
出陰霾
8
9
病人最後都死了,你有什麼成就呢?病人最後都死了,你有什麼成就呢?
快要死的人有什麼好照顧的!快要死的人有什麼好照顧的!
病這麼重,你們還能做什麼?
協助末期病人成長獨立與超越
生命的意義、價值和目的
10
大綱大綱
‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術
‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
‧如何圓滿撤除無效的維生醫療
‧強化倫理思辨與臨床決策能力
‧強化身心靈整體照顧
從溫馨的陪伴與關懷出發
徒法不足以自行
11
如何說明安寧緩和醫療如何說明安寧緩和醫療
與不施行心肺復甦術與不施行心肺復甦術
要去那邊等死ㄡ!?
打鎮靜的是要讓他去嗎?
從溫馨的陪伴與關懷出發
12
安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義
• WHO definition (1990)
– The active total care of those patients whose
disease is not responsive to cu...
安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義
• WHO definition (2002)
– An approach that improves the quality
of life of patients and their families
...
安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例
‧安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病
人之痛苦,施予緩解性、支持性之安寧醫
療照護,或不施行心肺復甦術。
‧安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病
人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性
、支持性之醫療照護,以增進其...
安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例
‧末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診
斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近
期內病程進行至死亡已不可避免者。
您覺得末期病人真正的死亡原因是什麼?
多器官衰竭
16
安寧緩和醫療條例
第三次修法:民國 102 年 01 月09 日(2013.1.9)
三、心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生
命徵象之病人,施予氣管內插管、體外
心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、
心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救
程序或其他緊急...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
五、維生醫療抉擇:指末期病
人對心肺復甦術或維生醫療
施行之選擇。
六、意願人:指立意願書選擇
安寧緩和醫療或作維生醫療
抉擇之人。
1818
不是癌症才有末期不是癌症才有末期
19
不是奄奄一息才是末期不是奄奄一息才是末期
‧他血壓還好,怎麼是末期?
20
末期病人的照護目標末期病人的照護目標
‧好的生活品質
‧好的死亡品質
善終
終享平安與尊嚴
人生五福之一
2121
末期病人的列車要在安寧的軌道上才能平順末期病人的列車要在安寧的軌道上才能平順
22
思考末期病人思考末期病人CPRCPR的適當性的適當性
• 醫學證據
• 倫理原則
• 法律規範
23
末期癌症使用心肺復甦術的成功率末期癌症使用心肺復甦術的成功率
1. 收集十年,共1063位接受CPR患者,所有癌症病
患最後皆死亡 (Peatfield et al) 。
2. 552 位經CPR患者,癌症病人存活至出院率是零
(Johnson...
病情評估與處置病情評估與處置
依病人情況適時調整照內容和目標
困難重重?
不知如何面對死亡
不知如何引導病人及家屬面對死亡
25
生命末期照護的倫理原則生命末期照護的倫理原則
1、自主原則:訊息正確足夠可了解嗎?
2、行善原則:一直加藥適當嗎?
3、不傷害原則:用類固醇適當嗎?
4、公平原則
26
醫療專業人員必備的倫理觀念醫療專業人員必備的倫理觀念
((Beauchamp & Childress, 2009Beauchamp & Childress, 2009))
27
1. 醫療無效 Medical futility-或有更恰當的名詞...
台灣安寧緩和醫療條例台灣安寧緩和醫療條例
第一條第一條
為尊重末期病人之醫療意願及為尊重末期病人之醫療意願及
保障其權益,特制定本條例。保障其權益,特制定本條例。
安寧緩和醫療是末期病人最佳的照顧模式
(Lorenz KA, et al., 2...
末期病人不予心肺復甦術末期病人不予心肺復甦術
‧消極?
‧放棄?
適當性(optimal)
2929
急救!急救!
‧現在很不舒服,插管表較舒服喔!
‧您們要不要救!您們要不要救﹗
‧再救我兩次就好!
要救!當然要救!
但請仔細想想,到底要救什麼才是重點?
維護病人不要受不當心肺復甦術之傷害才是真正急救
30
DNRDNR的簽署是關心與照顧的結果的簽署是關心與照顧的結果
‧不要給病人或家屬壓力
‧不要丟給病人或家屬自己決定
‧要給予充分說明與澄清
‧要給予高度支持與關懷
‧水到渠成
不是我們告訴末期病人生命有意義
而是用我們的愛與關懷讓末期病人覺得生...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
第 7 條 不施行心肺復甦術或維生醫療,應符合下
列規定:
一、應由二位醫師診斷確為末期病人。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意
願書時,應得其法定代理人之同意。未成年...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
前項第一款之醫師,應具有相關專
科醫師資格。
末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識
昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具
同意書代替之。無最近親屬者,應經安
寧緩和醫療照...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
3434
前項最近親屬之範圍如下:
一、配偶。
二、成年子女、孫子女。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
大綱大綱
‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術
‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
‧如何圓滿撤除無效的維生醫療
‧強化倫理思辨與臨床決策能力
‧強化身心靈整體照顧
從溫馨的陪伴與關懷出發
徒法不足以自行
35
如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
病人不知病情不能申請安寧病房!?
從溫馨的陪伴與關懷出發
36
台灣安寧緩和醫療條例台灣安寧緩和醫療條例
第八條
‧醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時,應
將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明
確意思表示欲知病情時,應予告知。
‧醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針
及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但
...
病情的瞭解與善終實現病情的瞭解與善終實現
根據諸多研究,病人對病情的瞭解有助善終實現!
38
病情討論為什麼對末期病人很重要病情討論為什麼對末期病人很重要
陪伴病人順利盡早為死亡做準備
藉以提升生活品質與死亡品質
39
應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事
• 生命回顧;肯定自己
• 彌補、懺悔
• 心願完成
• 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下
• 靈性成長;確定未來方向
死亡準備
40
病情討論是重要的倫理議題病情討論是重要的倫理議題
‧照顧場所 82%
‧病情告知 79%
‧水分營養 62%
‧治療方向 61%
‧藥物使用 47%
‧輸 血 18%
‧末期鎮靜 18%
‧偏方使用 11%
(台大醫院家庭醫學部邱泰源主任)41
家屬對病情討論的擔心家屬對病情討論的擔心
• 擔心打擊病人生存意志
• 擔心病人受不了
• 擔心病人焦慮
• 擔心病人害怕
家屬的擔心不是沒有道理的
沒有謹慎處理確實是會造成衝擊的
42
重點在知道病情後要做什麼重點在知道病情後要做什麼
而不是只知道病情而不是只知道病情
再怎麼不會講話也可以勉強講得出來
況且病人通常都知道,只是不知如何面對
重點是要提出為死亡做準備的方法
43
知易行難知易行難
知道病情卻不想做死亡準備怎麼辦?
不要一廂情願認為病人知道病情就願意做死亡準備
幽谷伴行
44
重點在整個照顧過程重點在整個照顧過程
而不是一個時間點而不是一個時間點
• 整個安寧照顧的過程就是病情討論的過程
• 透過病情的討論陪伴病人減少身心靈的衝擊
• 透過病情的討論陪伴病人做死亡的準備
• 透過病情的討論陪伴病人成長、獨立、超越
,...
預立醫療照顧計畫預立醫療照顧計畫
Advanced care planing (ACP)
46
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
第 4 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和
醫療或作維生醫療抉擇。
前項意願書,至少應載明下列事項,
並由意願人簽署:
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及
住所或居所。
4747
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療
抉擇之意願及其內容。
三、立意願書之日期。
意願書之簽署,應有具完全行為能力
者二人以上在場見證。但實施安寧緩和
醫療及執行意願人維生醫療抉擇...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
第 5 條 二十歲以上具完全行為能力之人,
得預立第四條之意願書。
前項意願書,意願人得預立醫療委任
代理人,並以書面載明委任意旨,於其無
法表達意願時,由代理人代為簽署。
第 6...
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
第 6-1 條 經第四條第一項或第五條之意願人或其
醫療委任代理人於意願書表示同意,中央主
管機關應將其意願註記於全民健康保
險憑證(以下簡稱健保卡),該意願
註記之效力與意願書正...
51
前項簽署之意願書,應由醫療機
構、衛生機關或受中央主管機關委託
之法人以掃描電子檔存記於中央主管
機關之資料庫後,始得於健保卡註
記。
經註記於健保卡之意願,與意願
人臨床醫療過程中書面明示之意思表
示不一致時,以意願人明示之意思表
示為...
大綱大綱
‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術
‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
‧如何圓滿撤除無效的維生醫療
‧強化倫理思辨與臨床決策能力
‧強化身心靈整體照顧
從溫馨的陪伴與關懷出發
徒法不足以自行
52
如何圓滿撤除無效的維生醫療如何圓滿撤除無效的維生醫療
生死兩相安
53
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
末期病人符合第一項至第
四項規定不施行心肺復甦術
或維生醫療之情形時,原施原施
予之心肺復甦術或維生醫予之心肺復甦術或維生醫
療,得予終止或撤除。療,得予終止或撤除。
5454
安寧緩和醫療條例
修正日期民國 102 年 01 月 09 日
第三項最近親屬出具同意書,
得以一人行之;其最近親屬意思表
示不一致時,依第四項各款先後定
其順序。後順序者已出具同意書
時,先順序者如有不同之意思表
示,應於不施行、終止或撤除心...
大綱大綱
‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術
‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
‧如何圓滿撤除無效的維生醫療
‧強化倫理思辨與臨床決策能力
‧強化身心靈整體照顧
從溫馨的陪伴與關懷出發
徒法不足以自行
56
強化倫理思辨與臨床決策能力強化倫理思辨與臨床決策能力
57
什麼是倫理學?什麼是倫理學?
定義
倫理學(Ethics)是哲學中之一分科,
旨在研究行為的是非,試圖經由理性的
探究,發現可以普遍適用的原理或規
則,作為倫理判斷的指針,並使人類的
行為有所規範。(嚴久元:當代醫事倫
理學,橘井,1990)
...
生命倫理生命倫理
思辨與決策
59
醫師常見的疑慮醫師常見的疑慮
• 肝腦病變,瞻妄躁動,可以鎮靜嗎?
• 不能進食,可以不放鼻胃管、不給輸液嗎?
• 感染,可以不給抗生素嗎?
• 你今天的止痛藥劑量打完了!
60
末期瀕死病患及家屬
• 多器官功能衰竭
• 病況瞬息萬變
• 情況個別化
• 家屬積極參與決策
• 面對死亡的不安
61
安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則
1. 癌末病人身體功能日漸退化,治療策略上
需隨時配合身體狀況。
2. 病人身體虛弱,家屬在此時很容易強勢參
與,使病人失去自主性。
3. 病人在末期時,應特別注重文化價值觀才
能達...
英國臨床困境英國臨床困境
1.代謝異常(metabolic disorders)--高血鈣、
高或低血糖、尿毒
2.照顧過程(nursing process)--護理照顧、水
分、營養供給等
3.藥物使用(use of medication)-...
美國倫理兩難狀況美國倫理兩難狀況
1.醫師不易預估6個月的存活期 (survival
prediction, Medicare Hospice Benefit規定)
2.告知病人實情的程度( truth-telling, MHB 要
求 inf...
台大醫院緩和醫療病房(邱泰源教授)台大醫院緩和醫療病房(邱泰源教授)
照顧場所 82%
病情告知 79%
水分營養 62%
治療方向 61%
藥物使用 47%
輸血 18%
末期鎮靜 18%
偏方使用 11%
65
生命末期照護常見的溝通議題生命末期照護常見的溝通議題
• 病情討論
• 治療照顧的方向(倫理原則;利弊得失)
• 抗生素
• 人工營養水分補充
• 輸血
• 止痛藥物使用
• 類固醇使用
• 造廔 、引流導管的放置
• 另類療法、偏方
• 血液...
生命末期照護的倫理原則生命末期照護的倫理原則
1、自主原則:訊息正確足夠可了解嗎?
2、行善原則:一直加藥適當嗎?
3、不傷害原則:用類固醇適當嗎?
4、公平原則
67
臨床醫療倫理思辨的四個面向臨床醫療倫理思辨的四個面向
(Summary of ethical analysis(Summary of ethical analysis in clinical medicine)in clinical medic...
各項困境的倫理決策過程各項困境的倫理決策過程
1. 積極了解末期病人的特質及需要。
2. 評估個別病人的整體狀況。
3. 利弊得失的考量,求取病人最大利益。
4. 團隊討論與共識。
5. 家庭會議。
6. 給病人充分、正確、可以了解的訊息,徵求...
團隊會議(團隊溝通)團隊會議(團隊溝通)
‧強調團隊合作
‧因為成員很多,意見可能不同
‧定期會議和不定期會議(隨時)
‧尊重別人意見
‧說明自己的想法
‧取得共識與方向
‧把病人和家屬帶到正確方向
‧提供團隊成員的諮詢、支持與教育
‧共同成長...
家庭會議家庭會議
‧因為問題或誤會可能很多,所以要多多說明溝通,取得互信
‧適當人、時、地
‧積極傾聽
‧聽、看、思
‧呈現病人的需要;疑惑和不安、恐懼和害怕,非藥物可以處理
,需要人的照顧 從病情討論開始(需要讓病人成長超越)
‧強調以病人為...
功夫百百步功夫百百步
良好醫病關係最重要
避談!
72
積極傾聽陪伴的意義積極傾聽陪伴的意義
病人遇到的困難可能
‧不是一剎那的
‧可能是困難的
‧甚至是無解的
‧真心付出
‧一路相挺
‧不離不棄
‧長相左右
幽谷伴行
Share the journey
安寧不是洪水猛獸;安寧是溫馨的陪伴
73
大綱大綱
‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術
‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫
‧如何圓滿撤除無效的維生醫療
‧強化倫理思辨與臨床決策能力
‧強化身心靈整體照顧
從溫馨的陪伴與關懷出發
徒法不足以自行
74
強化身心靈整體照顧強化身心靈整體照顧
‧減少面對死亡的恐懼
75
應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事
• 生命回顧;肯定自己
• 彌補、懺悔
• 心願完成
• 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下
• 靈性成長;確定未來方向
死亡準備
76
末期照護
正確的理念&知識
評估、規劃、安排 階段性、適當性
態度&溝通
陪伴、傾聽、分享 同理、人性、關懷
溫馨感人 敏銳洞察、創造議題
家庭會議&團隊會議
病情說明、規劃安排
整合意見、達成共識
整合團隊力量
病情討論溝通
倫理決策過程
症...
謝謝聆聽謝謝聆聽 敬請指教敬請指教
78
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

蔡兆勳醫師-安寧緩和照顧之法律20130526

849

Published on

蔡兆勳醫師 MD, PhD
台大醫學院家庭醫學科臨床助理教授
台大醫院家庭醫學部主治醫師
台灣安寧緩和醫學學會理事

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
849
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "蔡兆勳醫師-安寧緩和照顧之法律20130526"

  1. 1. 安寧緩和照護之法律與倫理面安寧緩和照護之法律與倫理面 生命末期照護常見的倫理法律議題與解決之道生命末期照護常見的倫理法律議題與解決之道 台大醫學院家庭醫學科臨床助理教授 台大醫院家庭醫學部主治醫師 台灣安寧緩和醫學學會理事 蔡兆勳 MD, PhD
  2. 2. 醫療法第醫療法第6060條條 ;; 醫師法第醫師法第2121條條 2 • 醫療法第60條:「醫院診所遇有危急 病人,應先予適當之急救,並即依其 人員及設備能力予以救治或採取必要 措施,不得無故拖延。」 • 醫師法第21條(危急病人之救治義 務) :「醫師對於危急之病人,應即 依其專業能力予以救治或採取必要措 施,不得無故拖延。」
  3. 3. 末期病人的權利末期病人的權利 台灣安寧緩和醫療條例 (八十九年六月七日) ‧第一條 (立法目的) ‧為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保 障其權益,特制定本條例;本條例未規定 者,適用其他有關法律之規定。 善終是末期病人的權利也是我們的責任 如何協助末期病人及家屬選擇適合他們的醫療 3
  4. 4. 倫理與法律的關係倫理與法律的關係 1. 法律並非倫理討論的依據,倫理的 討論應超越法律條文的限制 2. 倫理的討論常先於相關法律的制定 3. 倫理若與法律衝突,應修改法律 趙可式教授 4
  5. 5. AMAAMA,, Revised PrinciplesRevised Principles of Medical Ethics, art. 4of Medical Ethics, art. 4 • 醫師應「尊重」法律,但當法律規定與 病人的福祉相違背時,醫師有倫理上 的義務尋求法律的改變。 • A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those requirements which are contrary to the best interests of the patients. 趙可式教授 5
  6. 6. 台灣安寧緩和醫療條例修訂過程台灣安寧緩和醫療條例修訂過程 ‧中華民國八十九年六月七日 華總一義字第 8900135080號令公布 ‧中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第 09100239020號令公布 (修正第3、7條 ) ‧中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第 10000015621 號令(修正公布第 1、7 條條文; 增訂第 6-1 條條文;並刪除第 13 條條文) • 中華民國一百零二年一月九日總統華總一義字第 10200000811 號令(修 正公布第 1、3~5、6-1~9 條條文) 6
  7. 7. 7
  8. 8. 心理靈 性痛苦 家屬傷痛 難以走 出陰霾 8
  9. 9. 9
  10. 10. 病人最後都死了,你有什麼成就呢?病人最後都死了,你有什麼成就呢? 快要死的人有什麼好照顧的!快要死的人有什麼好照顧的! 病這麼重,你們還能做什麼? 協助末期病人成長獨立與超越 生命的意義、價值和目的 10
  11. 11. 大綱大綱 ‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術 ‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 ‧如何圓滿撤除無效的維生醫療 ‧強化倫理思辨與臨床決策能力 ‧強化身心靈整體照顧 從溫馨的陪伴與關懷出發 徒法不足以自行 11
  12. 12. 如何說明安寧緩和醫療如何說明安寧緩和醫療 與不施行心肺復甦術與不施行心肺復甦術 要去那邊等死ㄡ!? 打鎮靜的是要讓他去嗎? 從溫馨的陪伴與關懷出發 12
  13. 13. 安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義 • WHO definition (1990) – The active total care of those patients whose disease is not responsive to curative therapy. – Control of pain, and of other symptoms, and of psychological and spiritual problems, is paramount. – The goal of palliative care is achievement of the best quality of life for the patients and their families. – Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness in conjunction with anticancer treatment. 13
  14. 14. 安寧緩和醫療的定義安寧緩和醫療的定義 • WHO definition (2002) – An approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life- threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual. 14
  15. 15. 安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 ‧安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病 人之痛苦,施予緩解性、支持性之安寧醫 療照護,或不施行心肺復甦術。 ‧安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病 人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性 、支持性之醫療照護,以增進其生活品質 。 15
  16. 16. 安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 ‧末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診 斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近 期內病程進行至死亡已不可避免者。 您覺得末期病人真正的死亡原因是什麼? 多器官衰竭 16
  17. 17. 安寧緩和醫療條例 第三次修法:民國 102 年 01 月09 日(2013.1.9) 三、心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生 命徵象之病人,施予氣管內插管、體外 心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、 心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救 程序或其他緊急救治行為。 四、維生醫療:指用以維持末期病人 生命徵象,但無治癒效果,而只能 延長其瀕死過程的醫療措施。 1717
  18. 18. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 五、維生醫療抉擇:指末期病 人對心肺復甦術或維生醫療 施行之選擇。 六、意願人:指立意願書選擇 安寧緩和醫療或作維生醫療 抉擇之人。 1818
  19. 19. 不是癌症才有末期不是癌症才有末期 19
  20. 20. 不是奄奄一息才是末期不是奄奄一息才是末期 ‧他血壓還好,怎麼是末期? 20
  21. 21. 末期病人的照護目標末期病人的照護目標 ‧好的生活品質 ‧好的死亡品質 善終 終享平安與尊嚴 人生五福之一 2121
  22. 22. 末期病人的列車要在安寧的軌道上才能平順末期病人的列車要在安寧的軌道上才能平順 22
  23. 23. 思考末期病人思考末期病人CPRCPR的適當性的適當性 • 醫學證據 • 倫理原則 • 法律規範 23
  24. 24. 末期癌症使用心肺復甦術的成功率末期癌症使用心肺復甦術的成功率 1. 收集十年,共1063位接受CPR患者,所有癌症病 患最後皆死亡 (Peatfield et al) 。 2. 552 位經CPR患者,癌症病人存活至出院率是零 (Johnson et al)。 3. 癌症病人院內CPR存活至出院率是零 (Hershy et al)。 4. 294為住院病患,因轉移性癌症而接受CPR者最 後皆死亡(Bedell et al) 。 非常有限(接近於零) 多器官衰竭 24
  25. 25. 病情評估與處置病情評估與處置 依病人情況適時調整照內容和目標 困難重重? 不知如何面對死亡 不知如何引導病人及家屬面對死亡 25
  26. 26. 生命末期照護的倫理原則生命末期照護的倫理原則 1、自主原則:訊息正確足夠可了解嗎? 2、行善原則:一直加藥適當嗎? 3、不傷害原則:用類固醇適當嗎? 4、公平原則 26
  27. 27. 醫療專業人員必備的倫理觀念醫療專業人員必備的倫理觀念 ((Beauchamp & Childress, 2009Beauchamp & Childress, 2009)) 27 1. 醫療無效 Medical futility-或有更恰當的名詞? 2. 殺害 vs 允許死亡 3. 延長(有品質的)生命 vs. 延長瀕死期 4. 最大的(maximal)治療或最理想(optimal)照顧 5. 消極安樂死與自然死之區別 6. 普通(必須)及特殊(可選擇)的醫療方法 7. 不予或撤除維生醫療 8. 代理同意(醫療決策)人的條件 趙可式教授
  28. 28. 台灣安寧緩和醫療條例台灣安寧緩和醫療條例 第一條第一條 為尊重末期病人之醫療意願及為尊重末期病人之醫療意願及 保障其權益,特制定本條例。保障其權益,特制定本條例。 安寧緩和醫療是末期病人最佳的照顧模式 (Lorenz KA, et al., 2008)
  29. 29. 末期病人不予心肺復甦術末期病人不予心肺復甦術 ‧消極? ‧放棄? 適當性(optimal) 2929
  30. 30. 急救!急救! ‧現在很不舒服,插管表較舒服喔! ‧您們要不要救!您們要不要救﹗ ‧再救我兩次就好! 要救!當然要救! 但請仔細想想,到底要救什麼才是重點? 維護病人不要受不當心肺復甦術之傷害才是真正急救 30
  31. 31. DNRDNR的簽署是關心與照顧的結果的簽署是關心與照顧的結果 ‧不要給病人或家屬壓力 ‧不要丟給病人或家屬自己決定 ‧要給予充分說明與澄清 ‧要給予高度支持與關懷 ‧水到渠成 不是我們告訴末期病人生命有意義 而是用我們的愛與關懷讓末期病人覺得生命有意義 簽署意願書後安寧照顧才可以啟動嗎? 31
  32. 32. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 7 條 不施行心肺復甦術或維生醫療,應符合下 列規定: 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意 願書時,應得其法定代理人之同意。未成年 人無法表達意願時,則應由法 定代理人簽署意願書簽署意願書。 3232
  33. 33. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 前項第一款之醫師,應具有相關專 科醫師資格。 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識 昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具 同意書代替之。無最近親屬者,應經安 寧緩和醫療照會後,依末期病人最 大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑 均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意 願前明示之意思表示相反。 3333
  34. 34. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 3434 前項最近親屬之範圍如下: 一、配偶。 二、成年子女、孫子女。 三、父母。 四、兄弟姐妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。 七、一親等直系姻親。
  35. 35. 大綱大綱 ‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術 ‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 ‧如何圓滿撤除無效的維生醫療 ‧強化倫理思辨與臨床決策能力 ‧強化身心靈整體照顧 從溫馨的陪伴與關懷出發 徒法不足以自行 35
  36. 36. 如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 病人不知病情不能申請安寧病房!? 從溫馨的陪伴與關懷出發 36
  37. 37. 台灣安寧緩和醫療條例台灣安寧緩和醫療條例 第八條 ‧醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時,應 將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明 確意思表示欲知病情時,應予告知。 ‧醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針 及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但 病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選 項時,應予告知。 37
  38. 38. 病情的瞭解與善終實現病情的瞭解與善終實現 根據諸多研究,病人對病情的瞭解有助善終實現! 38
  39. 39. 病情討論為什麼對末期病人很重要病情討論為什麼對末期病人很重要 陪伴病人順利盡早為死亡做準備 藉以提升生活品質與死亡品質 39
  40. 40. 應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事 • 生命回顧;肯定自己 • 彌補、懺悔 • 心願完成 • 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下 • 靈性成長;確定未來方向 死亡準備 40
  41. 41. 病情討論是重要的倫理議題病情討論是重要的倫理議題 ‧照顧場所 82% ‧病情告知 79% ‧水分營養 62% ‧治療方向 61% ‧藥物使用 47% ‧輸 血 18% ‧末期鎮靜 18% ‧偏方使用 11% (台大醫院家庭醫學部邱泰源主任)41
  42. 42. 家屬對病情討論的擔心家屬對病情討論的擔心 • 擔心打擊病人生存意志 • 擔心病人受不了 • 擔心病人焦慮 • 擔心病人害怕 家屬的擔心不是沒有道理的 沒有謹慎處理確實是會造成衝擊的 42
  43. 43. 重點在知道病情後要做什麼重點在知道病情後要做什麼 而不是只知道病情而不是只知道病情 再怎麼不會講話也可以勉強講得出來 況且病人通常都知道,只是不知如何面對 重點是要提出為死亡做準備的方法 43
  44. 44. 知易行難知易行難 知道病情卻不想做死亡準備怎麼辦? 不要一廂情願認為病人知道病情就願意做死亡準備 幽谷伴行 44
  45. 45. 重點在整個照顧過程重點在整個照顧過程 而不是一個時間點而不是一個時間點 • 整個安寧照顧的過程就是病情討論的過程 • 透過病情的討論陪伴病人減少身心靈的衝擊 • 透過病情的討論陪伴病人做死亡的準備 • 透過病情的討論陪伴病人成長、獨立、超越 ,肯定生命的意義、價值和目的 • 透過病情的討論陪伴病人得到最喜愛的醫療 照顧、生活方式、往生的方式和地點 45
  46. 46. 預立醫療照顧計畫預立醫療照顧計畫 Advanced care planing (ACP) 46
  47. 47. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 4 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和 醫療或作維生醫療抉擇。 前項意願書,至少應載明下列事項, 並由意願人簽署: 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及 住所或居所。 4747
  48. 48. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療 抉擇之意願及其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署,應有具完全行為能力 者二人以上在場見證。但實施安寧緩和 醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療 機構所屬人員不得為見證人。 4848
  49. 49. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 5 條 二十歲以上具完全行為能力之人, 得預立第四條之意願書。 前項意願書,意願人得預立醫療委任 代理人,並以書面載明委任意旨,於其無 法表達意願時,由代理人代為簽署。 第 6 條 意願人得隨時自行或由其代理人, 以書面撤回其意願之意思表示。 4949
  50. 50. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第 6-1 條 經第四條第一項或第五條之意願人或其 醫療委任代理人於意願書表示同意,中央主 管機關應將其意願註記於全民健康保 險憑證(以下簡稱健保卡),該意願 註記之效力與意願書正本相同。但意 願人或其醫療委任代理人依前條規定 撤回意願時,應通報中央主管機關廢 止該註記。 5050
  51. 51. 51 前項簽署之意願書,應由醫療機 構、衛生機關或受中央主管機關委託 之法人以掃描電子檔存記於中央主管 機關之資料庫後,始得於健保卡註 記。 經註記於健保卡之意願,與意願 人臨床醫療過程中書面明示之意思表 示不一致時,以意願人明示之意思表 示為準。 51 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日
  52. 52. 大綱大綱 ‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術 ‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 ‧如何圓滿撤除無效的維生醫療 ‧強化倫理思辨與臨床決策能力 ‧強化身心靈整體照顧 從溫馨的陪伴與關懷出發 徒法不足以自行 52
  53. 53. 如何圓滿撤除無效的維生醫療如何圓滿撤除無效的維生醫療 生死兩相安 53
  54. 54. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 末期病人符合第一項至第 四項規定不施行心肺復甦術 或維生醫療之情形時,原施原施 予之心肺復甦術或維生醫予之心肺復甦術或維生醫 療,得予終止或撤除。療,得予終止或撤除。 5454
  55. 55. 安寧緩和醫療條例 修正日期民國 102 年 01 月 09 日 第三項最近親屬出具同意書, 得以一人行之;其最近親屬意思表 示不一致時,依第四項各款先後定 其順序。後順序者已出具同意書 時,先順序者如有不同之意思表 示,應於不施行、終止或撤除心肺 復甦術或維生醫療前以書面為之。 5555
  56. 56. 大綱大綱 ‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術 ‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 ‧如何圓滿撤除無效的維生醫療 ‧強化倫理思辨與臨床決策能力 ‧強化身心靈整體照顧 從溫馨的陪伴與關懷出發 徒法不足以自行 56
  57. 57. 強化倫理思辨與臨床決策能力強化倫理思辨與臨床決策能力 57
  58. 58. 什麼是倫理學?什麼是倫理學? 定義 倫理學(Ethics)是哲學中之一分科, 旨在研究行為的是非,試圖經由理性的 探究,發現可以普遍適用的原理或規 則,作為倫理判斷的指針,並使人類的 行為有所規範。(嚴久元:當代醫事倫 理學,橘井,1990) 趙可式教授 58
  59. 59. 生命倫理生命倫理 思辨與決策 59
  60. 60. 醫師常見的疑慮醫師常見的疑慮 • 肝腦病變,瞻妄躁動,可以鎮靜嗎? • 不能進食,可以不放鼻胃管、不給輸液嗎? • 感染,可以不給抗生素嗎? • 你今天的止痛藥劑量打完了! 60
  61. 61. 末期瀕死病患及家屬 • 多器官功能衰竭 • 病況瞬息萬變 • 情況個別化 • 家屬積極參與決策 • 面對死亡的不安 61
  62. 62. 安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則安寧緩和醫療為何需考慮倫理原則 1. 癌末病人身體功能日漸退化,治療策略上 需隨時配合身體狀況。 2. 病人身體虛弱,家屬在此時很容易強勢參 與,使病人失去自主性。 3. 病人在末期時,應特別注重文化價值觀才 能達到病人期望。 因此安寧緩和醫療照顧中很容易發生諸多與 倫理原則有關之議題。 62
  63. 63. 英國臨床困境英國臨床困境 1.代謝異常(metabolic disorders)--高血鈣、 高或低血糖、尿毒 2.照顧過程(nursing process)--護理照顧、水 分、營養供給等 3.藥物使用(use of medication)--抗生素、類 固醇、止痛藥物、化療、放療 4.照顧地點的彈性調整(place of care) 5.突發狀況的緊急醫療之策略(emergency) 6.中止治療(treatment cessation, gastrostomy, double effect) 7.事前意願(advance directive, treatment refusals) (Finlay I, Br J Hosp M [56] 1996) 63
  64. 64. 美國倫理兩難狀況美國倫理兩難狀況 1.醫師不易預估6個月的存活期 (survival prediction, Medicare Hospice Benefit規定) 2.告知病人實情的程度( truth-telling, MHB 要 求 informed consent) 3.擔心morphine過量( morphine use) 4.是否施予人工營養 ? (artificial nutrition) 5.是否給予靜脈水份 ? (artificial hydration) 6.無法了解意識不清病人的要求及滿意度 (needs and satisfaction of patients with cognitive impairment) (Kinzbrunner BM. Supportive Care in Cancer.1995 Jan) 64
  65. 65. 台大醫院緩和醫療病房(邱泰源教授)台大醫院緩和醫療病房(邱泰源教授) 照顧場所 82% 病情告知 79% 水分營養 62% 治療方向 61% 藥物使用 47% 輸血 18% 末期鎮靜 18% 偏方使用 11% 65
  66. 66. 生命末期照護常見的溝通議題生命末期照護常見的溝通議題 • 病情討論 • 治療照顧的方向(倫理原則;利弊得失) • 抗生素 • 人工營養水分補充 • 輸血 • 止痛藥物使用 • 類固醇使用 • 造廔 、引流導管的放置 • 另類療法、偏方 • 血液透析(洗腎) • 心肺復甦術;預立指示 • 照顧場所、往生地點 • 整體考量;死亡準備最重要 66
  67. 67. 生命末期照護的倫理原則生命末期照護的倫理原則 1、自主原則:訊息正確足夠可了解嗎? 2、行善原則:一直加藥適當嗎? 3、不傷害原則:用類固醇適當嗎? 4、公平原則 67
  68. 68. 臨床醫療倫理思辨的四個面向臨床醫療倫理思辨的四個面向 (Summary of ethical analysis(Summary of ethical analysis in clinical medicine)in clinical medicine) 醫療因素考量 (Medical indications) 68 病人意向考量 (Patient preferences) 生活品質考量 (Quality of life) 社會環境考量 (contextual features) 病人如何能受惠於醫療及護理 照顧,以及如何避免傷害? ( Beneficence and non-maleficence) 病人的選擇權利 是否受到 倫理和法律最高的尊重? (Respect for autonomy) 接受治療與否,病人未來回到正 常生活或生活品質的願景如何? (Beneficence and non-maleficence and Respect for autonomy) 家庭、醫護人員、經濟及法律 等因素是否影響治療決定? (Loyalty and fairness) From: Jonsen AR., Siegler M., & Winslade WJ. (2006) Clinical ethics (6th ed.) : a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. New York, NY: McGraw-Hill.
  69. 69. 各項困境的倫理決策過程各項困境的倫理決策過程 1. 積極了解末期病人的特質及需要。 2. 評估個別病人的整體狀況。 3. 利弊得失的考量,求取病人最大利益。 4. 團隊討論與共識。 5. 家庭會議。 6. 給病人充分、正確、可以了解的訊息,徵求 病人同意,尊重病人的決定。 充分的溝通與說明,追求最合乎倫理的、 病人最喜歡的、最適當的醫療決策! 6969
  70. 70. 團隊會議(團隊溝通)團隊會議(團隊溝通) ‧強調團隊合作 ‧因為成員很多,意見可能不同 ‧定期會議和不定期會議(隨時) ‧尊重別人意見 ‧說明自己的想法 ‧取得共識與方向 ‧把病人和家屬帶到正確方向 ‧提供團隊成員的諮詢、支持與教育 ‧共同成長 7070
  71. 71. 家庭會議家庭會議 ‧因為問題或誤會可能很多,所以要多多說明溝通,取得互信 ‧適當人、時、地 ‧積極傾聽 ‧聽、看、思 ‧呈現病人的需要;疑惑和不安、恐懼和害怕,非藥物可以處理 ,需要人的照顧 從病情討論開始(需要讓病人成長超越) ‧強調以病人為中心(病人的想法和意願) ‧同理家屬的感受 ‧整合意見 ‧提出解決方案(考驗您對安寧了解多少?) ‧取得共識 ‧悲傷輔導 ‧一起努力(情義相挺) 7171
  72. 72. 功夫百百步功夫百百步 良好醫病關係最重要 避談! 72
  73. 73. 積極傾聽陪伴的意義積極傾聽陪伴的意義 病人遇到的困難可能 ‧不是一剎那的 ‧可能是困難的 ‧甚至是無解的 ‧真心付出 ‧一路相挺 ‧不離不棄 ‧長相左右 幽谷伴行 Share the journey 安寧不是洪水猛獸;安寧是溫馨的陪伴 73
  74. 74. 大綱大綱 ‧如何說明安寧緩和醫療與不施行心肺復甦術 ‧如何進行病情說明討論溝通與預立醫療計畫 ‧如何圓滿撤除無效的維生醫療 ‧強化倫理思辨與臨床決策能力 ‧強化身心靈整體照顧 從溫馨的陪伴與關懷出發 徒法不足以自行 74
  75. 75. 強化身心靈整體照顧強化身心靈整體照顧 ‧減少面對死亡的恐懼 75
  76. 76. 應該要協助末期病人做什麼事應該要協助末期病人做什麼事 • 生命回顧;肯定自己 • 彌補、懺悔 • 心願完成 • 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下 • 靈性成長;確定未來方向 死亡準備 76
  77. 77. 末期照護 正確的理念&知識 評估、規劃、安排 階段性、適當性 態度&溝通 陪伴、傾聽、分享 同理、人性、關懷 溫馨感人 敏銳洞察、創造議題 家庭會議&團隊會議 病情說明、規劃安排 整合意見、達成共識 整合團隊力量 病情討論溝通 倫理決策過程 症狀緩解 身體照護 緩解心理情緒 靈性成長 死亡準備 臨終照護悲傷輔導 77
  78. 78. 謝謝聆聽謝謝聆聽 敬請指教敬請指教 78

×