Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

19,309
-1

Published on

Slide COB ini di presentasikan oleh dr. Nurul Fathoni, M.Kes AAK dalam rangka HRCR FORUM Sangatta Kutim.

Published in: Healthcare
5 Comments
16 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
19,309
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
16
Actions
Shares
0
Downloads
1,226
Comments
5
Likes
16
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Presentasi COB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan - HRCR

  1. 1. www.rspkt.com COORDINATION OF BENEFIT (COB) BPJS KESEHATAN Dr. Nurul Fathoni, M. Kes, AAK PT KALTIM MEDIKA UTAMA Samarinda, 14 juni 2014
  2. 2. AGENDA Pendahuluan Regulasi Mekanisme COB BPJSK Fasilitas Kesehatan Penutup
  3. 3. PENDAHULUAN
  4. 4. Konsep Sehat - Sakit  Suatu Hasil Upaya  Bukan Hadiah  Tanggung Jawab Pribadi SEHAT Akibat dari : Prilaku  Lingkungan  Pelayanan Kesehatan  Turunan SAKIT Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable
  5. 5. Paling lambat 1 Januari 2015 Usaha menengah Mulai 1 Januari 2014 Lain lain Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 4. Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari Universal Coverage 2016 Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro 2015 Mulai 1 Januari 2014 2014 1. 2. 3. 4. 5. PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain Keterangan: Sektor Formal (Pekerja Penerima Upah) Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha Besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil
  6. 6. Definisi COB Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
  7. 7. Lanjutan.. Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama (Primary Payer) sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer). Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).
  8. 8. REGULASI
  9. 9. UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
  10. 10. membayar selisih biaya dijamin Pasal 24 Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN
  11. 11. perawatan. Pasal 21 (1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. Permenkes No 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
  12. 12. Perpres No 12 Tahun 2013 kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
  13. 13. PerPres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  14. 14. Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
  15. 15. daerah tidak memungkinkan pembayaran Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
  16. 16. berdasarkan Perpres No 12 Tahun 2013 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). PASAL 39
  17. 17. MEKANISME COB BPJS KESEHATAN
  18. 18. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN Manfaat Tambahan KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama PENJAMIN LAINNYA
  19. 19. Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi dapat diberikan “ premi khusus “ Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan tambahan Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan
  20. 20. Tujuan dari On Top Benefit Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan
  21. 21. Sistem Managed Care • • • • Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif • Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum • Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency • Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta • Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
  22. 22. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama Rawat Inap Puskesmas/ Klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama Pely Kebidanan Bidan, ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB Pely Gigi Dokter Gigi, Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi Skrining Kesehatan Diabetes Melitus, Hipetensi, kanker leher rahim kanker payudara Prolanis Diabetes melitus Tipe 2 dan Hipertensi Darah Transfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP Program Rujuk Balik Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes Ambulan Antar FKTP dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
  23. 23. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Rawat Inap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Obat • Termasuk dalam paket INA CBG’s • Obat diluar Paket INA CBG’s (Onkologi, Hemofilia, obat kronis) Alat Kesehatan Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan Ambulan Antar FKRTL dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya Coordination of Benefit (COB) • COB dengan PT Jasa Rahaja •COB dgn Asiransi Tambahan (Komersial) ATA badan penjamin lainnya
  24. 24. BPJS + COB BPJS Kesehatan selisih selisih selisih selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan Penanggung Biaya BPJS Askom 1 RJTP Faskes BPJS Standar + - Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 2 RITP Faskes BPJS Standar + - Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 3 RJTL Faskes BPJS Standar + - Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar/NaikKelas - Kecuali Gawat Darurat*) + Standar + - 4 RITL Faskes BPJS Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar**) + + Naik Kelas Perawatan + +
  25. 25. I. COB di Faskes BPJS Kesehatan Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan a. b. c.  Poli eksekutif Rawat Inap Tingkat Lanjutan  Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. b. Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
  26. 26. Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK Berkas klaim Rumah Sakit Pelayanan Peserta INA CBG’s Selisih BPJS Kesehatan Askom/ Penjamin lain PesertaReimburse Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
  27. 27. II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan a. Pelayanan rawat inap di RS 1) 2) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. b. Hanya pada RS tertentu c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)d.  BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.  Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.
  28. 28. Mekanisme Klaim pelayanan Rawat Inap di Faskes Non BPJSK Pelayanan Peserta Askom/ Penjamin lain BPJS KesehatanPeserta Reimburse Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit Alternatif1
  29. 29. Tarif sesuai dengan SE Menkes No 27 Catatan: mengikuti perubahan regulasi yang terjadi 1. Obat Onkologi Tarif  sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/31/I/2014 2. Pelayanan Hemofilia Tarif  sesuai dengan SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014 Klaim dengan pembayaran Non INA CBG’s di Pelayanan Rawat Inap
  30. 30.  kadaluarsa klaim adalah . Mekanisme pengajuan klaim Asuransi Tambahan ke BPJS Kesehatan  Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan. Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan. Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 setiap bulan.  Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.  Pembayaran klaim dilakukan bila peserta sudah membayar iuran ke BPJS Kesehatan
  31. 31. FASILITAS KESEHATAN
  32. 32. lanjutan Faskes tingkat lanjutan yang tidakBPJSK dapat bekerjasama dengan Faskes tingkat pertama yang telah bekerjasama dengan Asuransi tambahan bekerjasama dengan Peserta COB adalah Faskes yang tercantum dalam daftar Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh BPJSK dan disepakati BPJSK yang akan melayani kedua belah pihak Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB
  33. 33. PT KMU PT PUPUK, PERUSAHAAN LAIN BPJSPPK I SBU PT KMU JARINGAN LAYANAN RS/ PT PPK II PPK III 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk 2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus 3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS 4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal 5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang) SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)
  34. 34. bulan Desember. Mekanisme pengusulan RS non BPJS Kesehatan yang dapat melayani COB bulan Desember.  BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap bulan Juni dan bulan Desember.  Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada : – bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada bulan Juni; – bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada
  35. 35. Syarat Pengajuan Kerja Sama COB dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi) 1. Melampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional 2. NPWP Badan 3. Bukti pendaftaran/surat pencatatan/bukti pelaporan Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan ( untuk Badan Penjamin lainnya masih 4. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai bahwa Asuransi Tambahan bersedia mengikuti ketentuan yang telah disepakati
  36. 36. Sistem Premi & Koordinasi Manfaat Pelayanan Kesehaan Koordinasi Sistem Koordinasi Premi & Informasi Iuran Koordinasi Kordinasi Sosialisasi Kepesertaan Koordinasi Penagihan Klaim
  37. 37. PENUTUP
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×