Historia natural de la enfermedad de Chagas

  • 6,783 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
6,783
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
61
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Revista Mexicana de Patología Clínica Volumen Número Octubre-Diciembre Volume 51 Number 4 October-December 2004 Artículo: Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas Derechos reservados, Copyright © 2004: Federación Mexicana de Patología Clínica, ACOtras secciones de Others sections ineste sitio: this web site: Índice de este número  Contents of this number Más revistas  More journals Búsqueda  Search edigraphic.com
  • 2. IMÁGENES DE PATOLOGÍA CLÍNICATrypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Teodoro Carrada-Bravo* enfermedad de Chagas, historia natural, diagnóstico, tratamiento. * Jefe de Educación Médica e Investigación. Hospital General de Zona de Medicina Familiar No. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Key words: Trypanosoma cruzi, Chagas’ disease, natural history, Correspondencia: Dr. Teodoro Carrada-Bravo diagnosis, treatment. Calzada de los Rincones No. 694, Colonia Las Plazas C. P. 36670, Irapuato, Guanajuato, México. Recibido:16/03/2004 E-mail: teocamx@yahoo.com.es Aceptado:20/04/2004 Tel. 01 (462) 62 5 17 46Resumen SummaryLa enfermedad de Chagas causada por el Trypanosoma cruzi Chagas’ disease caused by Trypanosoma cruzi is a major pub- 205es un problema de salud pública muy importante en las Amé- lic health problem in the Americas, this infection is endemicricas. La infección es endémica en varias regiones rurales de in various rural areas of the Mexican Republic, where 39 tri-la República Mexicana, en donde se identificaron 39 espe- atomines species have been recorded, but only 20 have beencies de triatominos, pero sólo 20 de ellos estaban infectados found naturally infected by T. cruzi, principally T. barberi, T.de manera natural por el T. cruzi, principalmente T. barberi, dimidiata, Rhodnius prolixus, and T. p. pallidipennis. Also wildT. dimidiata, Rhodnius prolixus y T. p. pallidipennis. Se ha reco- reservoirs have been identified such as opossums (Didelphisnocido también a los reservorios silvestres como el tlacua- marsupialis), armadillos (Dasypus novemcinctus), and smallche (Didelphis marsupiales), el armadillo (Dasypus novemcinc- rodents. Seroprevalence of T. cruzi human infection was high-tus) y los roedores pequeños. La tasa de seroprevalencia er in Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Veracruz, Yucatán, Jalisco,encontrada fue más alta en Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Vera- San Luis Potosí y Baja California. Chronic chagasic cardiomy-cruz, Yucatán, Jalisco, San Luis Potosí y Baja California. La opathy appears to be affecting large number of Mexican pa-cardiomiopatía chagásica crónica pareciera haber afectado a tients, but many acute and congenital transmission cases aregran número de pacientes mexicanos, pero los casos agudos underreported. Scientific research production and new pub-y de transmisión congénita están subregistrados. La produc- lications on Chagas’ disease are rather scarce and the publicción científica y las publicaciones nuevas sobre la enferme- health relevance of the disease remains debated, thereforedad de Chagas son escasas y la relevancia de este problema much remains to be done to have a reliable and completeaún se debate; por tanto, queda mucho por hacerse a fin de knowledge on vectors biology and ecology, molecular biolo-lograr un conocimiento completo y confiable sobre la biolo- gy of the parasite, and different types and prevalence of car-gía y ecología de los vectores, la biología molecular del pará- diac and digestive clinical forms. This paper is a short review edigraphic.comsito, y la prevalencia de las distintas formas clínicas cardiacas on the natural history and laboratory diagnosis of americany digestivas, en el país. En este artículo, se revisa la historia trypanosomiasis, as well as the pathogenesis and pathologynatural, el diagnóstico de laboratorio de la tripanosomiasis of the disease, epidemiology and medical treatment.americana, así como la patogenia y la anatomía patológica, laepidemiología y el tratamiento médico.Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004 MG
  • 3. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas Introducción (figura 2). En la unión de los dos tercios poste- riores con el anterior se localiza el núcleo elip- L a tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) es una zoonosis parasitaria causada por Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi. El reser- soidal vesiculoso; mientras que en el extremo posterior se observa el cinetoplasto grande y teñido intensamente como una “manzana atra- vorio natural lo constituyen los armadillos, marsu- vesada por una daga”. El axonema parte del piales (Didelphis sp o tlacuaches), roedores, mur- cuerpo basal, situado dentro de la bolsa flage- ciélagos y primates silvestres, además de ciertos lar, y corre a lo largo del cuerpo parasitario, por animales domésticos como perros, gatos, incluso fuera y con pocas ondulaciones; el espacio es- ratas (Rattus rattus) y los cobayos (figura 1). trecho intermedio es ocupado por la membra- La enfermedad tiene mayor prevalencia en las na ondulante. El tripomastigoto no se multipli- regiones rurales más pobres de América Latina. ca en la sangre del hospedero. El flagelo tiene La infección es transmitida al hombre por los tria- una microestructura molecular típica de nueve tominos hematófagos, por transfusión de sangre pares de subunidades (figura 3). contaminada o verticalmente de la madre infecta- Con microscopia electrónica (figuras 4 y 5) se da al feto. La etapa aguda infantil se ha caracteri- ha observado al protozoario revestido por la zado por síndrome febril, linfadenopatía, hepatoes- unidad de membrana con ocho glicoproteínas plenomegalia y, en ocasiones, miocarditis o superficiales; por debajo de la misma están los meningoencefalitis de pronóstico grave. En la eta- microtúbulos del periplasto (submembrana), pa crónica suele haber cardiomiopatía difusa gra- unidos por puentes. El núcleo es típico de los ve, o dilatación patológica del esófago y colon (me- eucariotas con doble membrana porosa, el en-206 gasíndromes). La importancia de la parasitosis dosoma y la cromatina condensada a la perife- radica en su elevada prevalencia, incurabilidad, ria. El citoplasma retacado de ribosomas tiene grandes pérdidas económicas por incapacidad la- una mitocondria (MI) crestada, en continuidad boral, y muerte repentina de personas aparente- con las cisternas del retículo endoplásmico mente sanas.1-4 En este trabajo se revisa la historia granular; el aparato de Golgi lleva vesículas lisas y curso de la enfermedad de Chagas, los métodos y cuerpecillos multivesiculares. de diagnóstico laboratorial y de gabinete, la epide- El cinetoplasto (figura 6) es una estructura dis- miología y el tratamiento. coide con tres espirales de ADN-fibrilar, circular y lineal (k-ADN) alojadas dentro de una expan- Ciclo vital del parásito sión capsular de la mitocondria, comprende 20% del ADN en el parásito. En los tripomastigotos, El T. cruzi es un protozoario flagelado digenético la mitocondria se reduce a un canalillo pequeño, del orden Kinetoplastida subgénero Schizotrypa- sin crestas; la glucosa se oxida a piruvato con pro- num.5 El ciclo biológico se completa al infectar la ducción de NADH2 y presencia de glicerol-fos- sangre y otros tejidos de los reservorios y en el fato-oxidasa, pero las formas más cortas oxidan tubo digestivo del vector, lugares en donde el pro- el 2-oxoglutarato y la prolina por descarboxila- tozoario sufre transformaciones como sigue: ción, pero no respiran el succinato.7 edigraphic.com a) En la sangre de los humanos o ratones infecta- b) Cuando el parásito infecta las fibras del músculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se acorta el dos experimentalmente se ha observado a los flagelo y se transforma en un amastigote redon- tripomastigotos fusiformes, en forma de C o de do de 2 a 5 µm de diámetro (figuras 7 y 8), se S, miden 20 µm de largo por 1 µm de anchura6 multiplica por fisión binaria, formando “racimos Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 4. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG o nidos” que repletan la célula hospedera hasta Dal específica de tripomastigoto,12 un lipofosfo- que se produce la rotura. Los parásitos liberados peptidoglicano (LFPG) de 72,000 a 75,000 Dal es- se convierten en promastigotos y tripomastigo- pecífico de las formas existentes en el insecto,13 tos e invaden otras células, para repetir el ciclo. la glicoproteína de 70,000 a 84,000 Dal es propiac) El vector se infecta al ingerir la sangre humana o del amastigote intracelular,14 y no se ha encontra- de otro vertebrado; en el intestino del triatomi- do variaciones antigénicas en ninguna de ellas.15 no se forman los epimastigotos y, al cabo de 15 a Esto indica que tales antígenos, ubicuos e inmu- 30 días, en el recto aparecen los tripanosomas nodominantes, podrían ser aprovechados para la metacíclicos infectantes; es decir, la transmisión fabricación de vacunas protectoras y, con la tecno- sólo ocurre cuando el insecto defeca al momen- logía del ADN-recombinado, pudieran producirse to de alimentarse. Curiosamente, en las glándu- a gran escala y bajo costo.8 las anales del tlacuache (Didelphis sp.), el Trypa- Los tripanosomas, a diferencia de las células de nosoma evade las defensas inmunológicas del los mamíferos, no tienen catalasa ni glutatión-re- hospedador y se multiplica a nivel extracelular, ductasa, enzimas claves del proceso antioxidativo; tal como lo hace en el intestino del insecto.2 sin embargo, sí producen una flavoproteína-disul- fido-reductasa dependiente del NADPH (tripano- El T. cruzi ha podido cultivarse en medios artifi- tio-reductasa). Por ello, los fármacos que estimu-ciales o en los cultivos de tejidos (figura 9); de este lan la generación de H2O2 o impiden su utilizaciónmodo se han podido aislar varias cepas, diferen- tiene un efecto tripanomicida; por ejemplo, el ni-ciadas por el patrón electroforético (zimodemos), furtimox (derivado del nitrofurano) estimula la for-la estructura molecular, la virulencia u otras pro- mación del anión superóxido y del peróxido de hi-piedades8 (figura 10). El diagnóstico de la infección drógeno, este mecanismo de acción explicaría los 207crónica se basa principalmente en el estudio clíni- efectos tóxicos colaterales del medicamento.16co más las pruebas serológicas estandarizadas po- No todas las cepas del T. cruzi son igualmentesitivas; pero el T. cruzi ha podido detectarse den- virulentas, por ello se acostumbra investigar el pa-tro del músculo cardiaco dañado o en el encéfalo trón isoenzimático o zimodemo;17 más reciente-del paciente al aplicar la reacción en cadena de mente se ha usado el análisis de los fragmentos depolimerasa, que tiene sensibilidad de 100% y es- los minicírculos del k-ADN tratados con endonu-pecificidad de 96%; para este fin se utilizan dos cleasas o esquizodemo,18 aunque un zimodemooligonucleótidos, KNS-1 y KNS-2, obtenidos a dado no siempre coexiste con el mismo esquizo-partir de secuencias del ADN en los minicírculos demo y, hasta la fecha, no se ha demostrado co-del cinetoplasto. Con esta nanotécnica, es factible rrelación constante entre las manifestaciones clíni-medir de 0.8 a 1.5 moléculas del minicírculo, es cas y la taxonomía bioquímica-genética de las cepasdecir, 1/12,000 partes del parásito, a través de son- conocidas.das específicas; por tanto, esta tecnología encon-trará aplicaciones en los estudios clínicos y las en- Epidemiologíacuestas epidemiológicas, lo mismo que en lavigilancia de los bancos de sangre.9 En la República Mexicana, la existencia de la en- edigraphic.com fermedad de Chagas se documentó en dos casos Biología molecular humanos procedentes de Oaxaca, estudiados por el Dr. L. Mazzotí en 1940. Pero no fue sino 40En el laboratorio se ha identificado una glicopro- años más tarde cuando el Dr. R. S. Goldsmith en-teína de 90,000 daltons (Dal),10,11 otra de 85,000 contró en una encuesta serológica 58% de posi-Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 5. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas tividad en mayores de 20 años, incluso 3% de En otras investigaciones se ha demostrado el seropositivos en menores de tres años y 6% en peligro de la transmisión congénita, la cual genera niños oaxaqueños de cuatro a seis años de edad.19 un enorme desgaste fetal y ha cursado con tasas La prevalencia de esta enfermedad se ha relacio- de letalidad muy altas.24,25 Por otro lado, no ha sido nado con las viviendas rurales hechas de adobe, rara la contaminación accidental de los laborato- carrizo y techos de hoja de palmera o de paja; ristas, dada la facilidad de reproducir las formas tales habitaciones favorecen la colonización intra- infectantes y la falta de medidas de seguridad para domiciliaria de los vectores hematófagos del gé- el personal.26,27 De estas dos modalidades de con- nero Triatoma, familia Reduviidae, subfamilia Tria- tagio, muy poco sabemos en México. tominae (triatominos) conocidos vulgarmente como chinches hociconas, vinchucas, etcétera. Las Historia natural zonas endémicas corresponden a localidades que se ubican a menos de 1,800 m sobre el nivel del En las heces del insecto vector y a través de la piel mar, aunque E. P García encontró al T. barbieri . rota, el parásito pasa los tripomastigotos metací- infectado en una localidad poblana a 2,400 m.20 clicos. Éstos son fagocitados por los macrófagos, En la Encuesta Seroepidemiológica Nacional se se multiplican en su citoplasma y los rompen, ge- demostró una positividad media de 1.6%, aun- nerándose la inflamación local o “chagoma de ino- que los estados aparentemente más infectados culación”, lesión de 3 cm de diámetro, levantada, fueron Chiapas, principalmente en la parte sur, la eritematoedematosa y moderadamente dolorosa, Selva Lacandona y del Marqués de Comillas; con adenomegalia satélite regional. Cuando los tri- Oaxaca; los Llanos de Apan, la región de Mezqui- pomastigotos infectan la piel periorbitaria o la mu-208 tal y partes de la Huasteca en Hidalgo; Veracruz; cosa conjuntival, se produce el complejo oftalmo- Baja California; además de Zacatipan, en San Luis ganglionar o signo de Romaña, caracterizado por Potosí; Yucatán; Jalisco; Michoacán, Morelos y edema periocular unilateral, bipalpebral, duro y de Guerrero. En estas regiones los vectores de ma- color violáceo (ojo en tinta), indoloro, que dificul- yor importancia epidemiológica son T. barbieri, T. ta la apertura de los párpados y ocasiona secre- dimidiata, el complejo de T. phyllosoma y Rhod- ción conjuntival escasa, dacriocistitis y adenopatía nius prolixus. Pero hay cerca de 20 especies en- preauricular satélite (figura 11). Los ganglios linfá- démicas infectadas, aunque los estudios formales ticos cervicales afectados son dolorosos, de 1 a 2 de investigación se han realizado sólo en Yucatán, cm de diámetro, no están adheridos a los planos Jalisco, Morelos, Veracruz y Oaxaca, es decir, que- profundos ni supuran. Esta lesión es rara y cura en da todavía mucho por hacerse.21,22 cuatro semanas, pero la observación clínica de este En 1994, se realizó otra encuesta en 18 bancos signo ha permitido diagnosticar la puerta de en- de sangre de la Secretaría de Salud de México. Se trada del parásito.28,29 encontraron 996 personas positivas detectadas En los niños, la fase parasitémica aguda se ha ca- mediante hemaglutinación (HAI) indirecta y con- racterizado por fiebre vespertina de 38o C y, des- firmadas por inmunofluorescencia indirecta (IFI), pués de dos a tres semanas, puede haber edema con una prevalencia media de 1.5%, lo cual impli- facial, de piernas y pies, así como hepatoespleno- edigraphic.com ca que la transfusión de sangre infectada es otro megalia y linfadenopatía axilar e inguinal modera- riesgo importante para los receptores. Esto signi- das.30 La miocarditis difusa, acompañada o no de fica que de las 850,000 unidades de sangre que se pericarditis o endocarditis, se manifiesta por dilata- recolectan en el país cada año, alrededor de 12,750 ción cardiaca (figura 12); los cambios electrocardio- probablemente están contaminadas.23 gráficos son inespecíficos: ondas T negativas, taqui- Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 6. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG Cuadro I. Correlación entre las variantes clínicas en 260 pacientes infectados por el Trypanosoma cruzi. Modalidad clínico-patológica de la enfermedadGrupo etario Asintomática Miocarditis Megaesófago Megacolon Total 0-9 4 0 0 0 410 - 19 13 3 2 0 1820 - 29 27 25 10 1 6330 - 39 36 410 7 4 8840 - 49 12 27 7 1 4750 - 59 10 11 5 0 2660 y más 4 6 1 1 14Total 106 113 32* 9** 260(%) (40.76) (43.46) (11.53) (3.46) (100)* Dieciséis sufrían de cardiomiopatía concomitante.** Dos con miocarditis, dos con megaesófago y uno con miocarditis y megaesófago asociados.Fuente: Nogueira N, Rodríguez-Coura J.8cardia sinusual, debilitamiento del segundo ruido, gestivo. Como resultado de la invasión primaria,soplos funcionales y bloqueos diversos del sistema se genera una respuesta inmune compleja: pro-de conducción auriculoventricular; a veces se acom- ducción primero de IgM y luego de IgG circulan-paña de meningoencefalitis, de mal pronóstico. Casi tes; en la sangre se ha demostrado la existencia de 209todos los casos agudos se recuperan espontánea- linfocitos Th-1 sensibilizados, capaces de producirmente, antes de tres meses. En un estudio longitu- interferón gamma y otras linfocinas.dinal de 554 niños brasileños con serología inicial- En el periodo latente, la sintomatología se apa-mente negativa, seguidos durante 16 meses, hubo ga, hay multiplicación lenta de los parásitos y pre-14 (2.5%) casos nuevos y, de ellos, sólo cinco (35%) sencia de anticuerpos circulantes específicos de latuvieron manifestaciones “específicas”, es decir, la clase IgG. La curación, con eliminación del Trypa-inmensa mayoría cursaron asintomáticos o no fue- nosoma, es rara. Esta fase puede durar toda la vidaron reconocidos por los médicos.31 o pasar a la etapa crónica.32 Al crecer la parasitemia, el Trypanosoma tiene El periodo crónico se manifiesta 10 o más añospredilección por el miocardio, el músculo liso y la después de la primoinfección. Se ha estimado queglia del sistema nervioso. La miocarditis aguda cha- la tercera parte de las personas infectadas tienengásica se ha caracterizado por dilatación y flacidez. cardiopatía.33 El daño comienza por bloqueo com-Microscópicamente hay edema, inflamación inters- pleto de la rama derecha del haz de His, extrasís-ticial de células mononucleares y leucocitos poli- toles ventriculares prematuras, voltaje bajo delmorfonucleares; los amastigotes abundan dentro QRS, bloqueo auriculoventricular de la rama ante-de las fibras cardiacas, con pérdida de su estria- rior izquierda (figura 14); más tarde se presentación (figura 13). El proceso inflamatorio se extien- edigraphic.com disnea de esfuerzos, palpitaciones, dolor precor-de al sistema de conducción y a los ganglios para- dial e insuficiencia cardiaca, pero también puedesimpáticos intracardiacos, pero también se ha ocurrir la muerte súbita.33,34 La cardiopatía crónicaobservado los infiltrados mononucleares y destruc- se ha caracterizado por dilatación inicial del ven-ción neuronal del plexo mioentérico del tubo di- trículo derecho, adelgazamiento irregular de lasRev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 7. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas paredes ventriculares, presencia de un aneurisma berle encontró: cardiomegalia en 203 casos, me- apical y trombosis intramural (figuras 15 y 16). Mi- gacolon en 69, megaesófago en 62, megaestóma- croscópicamente, se ha observado destrucción y go en siete, megaduodeno en tres, megayeyuno disminución de las fibras cardiacas y fibrosis inters- en uno, megabronquios en 13 y megauréter en ticial, con liberación de antígenos intracelulares que uno,35 aunque no se ha podido explicar satisfacto- suelen inducir la síntesis de autoanticuerpos con- riamente las diferencias regionales en la prevalen- tra el endocardio, los vasos sanguíneos y las fibras cia de los diferentes síndromes chagásicos.39 El cardiacas. El sistema de conducción está alterado, cuadro I muestra la correlación entre los grupos con infiltrado inflamatorio, es decir, la cardiopatía etarios y las diversas modalidades clínicas de la tri- es multifactorial: lisis del miocardio parasitado por panosomiasis.8 los amastigotes, denervación por ataque selectivo al sistema nervioso parasimpático y generación de Diagnóstico diferencial autoanticuerpos flogógenos.35 Otra porción de los enfermos chagásicos desa- La enfermedad de Chagas congénita debe consi- rrollan los megasíndromes del esófago o del co- derarse al revisar niños prematuros con hepatoes- lon. Al alterarse la motilidad del esófago, se pro- plenomegalia, daño neurológico progresivo, hemo- duce disfagia, dolor epigástrico o retroesternal y rragias en piel y alteraciones electrocardiográficas. regurgitaciones. El Dr. Joffre Marcondes de Rezen- La placenta es más pesada de lo normal, a pesar de, investigador de Goias en Brasil, ha estudiado de que la madre aparente estar bien. La mortali- 1,057 casos de megaesófago. En la primera etapa, dad es de 50%.40 el calibre del órgano es normal, pero hay acalasia En el diagnóstico diferencial de la enfermedad210 y retardo del tránsito esofágico; aparece después aguda debe considerarse la toxoplasmosis, mono- la dilatación (que puede alcanzar de dos a tres ve- nucleosis infecciosa, endocarditis, tuberculosis, ces el diámetro normal) y alargamiento del tubo brucelosis, fiebre tifoidea y leucemias. Los sínto- esofágico (figura 17). En la fase tardía, el esófago mas de la meningoencefalitis son indistinguibles de denervado y parésico no transporta su contenido, los encontrados en infecciones neurológicas vira- hay retención del bolo a nivel de cardias por largo les o bacterianas. El chagoma y el signo de Roma- tiempo. El enfermo se desnutre y sufre de neu- ña pueden confundirse con blefaritis, paniculitis, monitis por aspiración repetitiva. Este proceso se micosis o picaduras de insectos. ha objetivado al efectuarse la demostración pato- En áreas endémicas, el médico debe considerar lógica secuencial del esófago denervado (figura 18). la cardiomiopatía chagásica en pacientes jóvenes Cuando esta afección se da en los niños, suele pro- con arritmias, tromboembolia sistémica, insuficien- vocar malnutrición crónica y “enanismo chagási- cia cardiaca congestiva de predominio derecho, co” secundario.36 cardiomegalia (figura 21) y trastornos de la con- El mismo autor estudió también 622 enfermos ducción intraventricular, en particular el bloqueo de megacolon. El síntoma principal fue el estreñi- de la rama derecha o el bloqueo auriculoventricu- miento o estitiquez pertinaz y progresivo, reten- lar. Tales datos servirán para la diferenciación con ción de materia fecal por 10 o más días y dilata- la fiebre reumática que cursa con estenosis mitral edigraphic.com ción abdominal enorme (figuras 19 y 20). A pesar o valvulopatía aórtica; o de la cardiopatía isquémi- de los enemas, laxantes y sifonajes, el paciente em- ca (historia de angina de pecho e infarto miocárdi- peora y puede sufrir de volvulus por torsión del co). El diagnóstico diferencial es más difícil cuando intestino.36-38 En un estudio de 250 necropsias con se tiene que establecer con el alcoholismo, el em- enfermedad de Chagas crónica, el Dr. Fritz Kó- barazo o la fibrosis endomiocárdica.41 Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 8. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG Figura 1. El T. cruzi tiene un ciclo de transmisión intradomiciliario, incluyéndose los perros y los gatos domésticos (reservorios). El transmisor es un triatomino domici- liario. Hay otros ciclos: peridomicilia- rio y selvático; los Figura 4. Esquema estructural del T. cruzi. El núcleo (N) tiene armadillos (Dasypus un nucleoide (NU); por debajo está la mitocondria (MI) única, novemcinctus) y las ramificada y crestada (Ki), conectada al retículo endoplásmico zarigüeyas (Didel- (ER) y al aparato de Golgi vesicular (GO). Del cuerpo basal (B) phis marsupiales) parte el flagelo (F) y la membrana ondulante (MT), hay cuerpos son los reservorios multivesiculares densos (MB). (Diseño del autor). principales. 211 Figura 5. MET. En un corte longitudinal del Trypanosoma, se observa el flagelo (F), el cinetoplasto discoide con minicírcu-Figura 2. Frotis de sangre obtenido de un ratón de laborato- los de ADN (K) y el núcleo (N) con zonas de cromatina con-rio infectado con la cepa del T. cruzi “Berenice”. Las formas densada. El citoplasma está repleto de ribosomas. La barratípicas en C, tienen el núcleo oval y vesiculoso, un cinetoplas- mide 1 µm. (Foto del autor).to voluminoso subterminal, y el flagelo libre y largo, anterior.Tinción de Giemsa, frotis delgado (1,000 X. Foto del autor). Figura 6. MET. El cineto- plasto (K) está envuelto dentro de una cápsula mitocondrial. A la dere- cha sale el flagelo y a la izquierda se observa la edigraphic.comFigura 3. Microscopia electrónica de transmisión (MET). El membrana nuclear poro- sa. Arriba están las por-flagelo (F) del parásito cortado longitudinalmente parte del ciones vesiculares del apa-cuerpo basal (Ks), estructura semejante al centríolo. El cineto- rato de Golgi. La barraplasto (K) fibrilar de ADN (k-ADN) está situado a la derecha mide 0.5 µm. (Foto del(20,000 X. Foto del autor). autor).Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 9. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas Figura 10. Se ven tres tripanosomas completos fagocitados dentro del macrófago de un ratón de laboratorio. Microscopia de barrido (10,000 X). (Cortesía de la Dra. Gilla Kaplan, Universidad Rockefeller de Nueva York, USA). Figura 7. Corte del testículo humano. Dentro de Figura 11. Signo de Romaña-Mazza. El ojo las células testiculares se alojan los amastigotes ca- derecho está hinchado con blefaritis y racterísticos del T. cruzi. Este paciente de 33 años dacriocistisis. El T. cruzi se demostró en la de edad era VIH positivo y, simultáneamente, pre- sangre del niño infectado de dos años de sentó meningoencefalitis parasitaria. (Tinción HE, edad. Dentro del hogar se encontró al 1,800 X. Foto del Dr. Carrada-Bravo). Triatoma infestans infectado. (Cortesía del Dr. Salvador Mazza, Universidad de Buenos Aires, Argentina). Figura 12. Estudio post mortem de miocarditis chágasica aguda. El co- razón está crecido y dilatado. El miocardio es suave y pálido con he- morragias focales. (Cortesía del Dr.212 Carl M Johnson, del Gorgas Memo- rial Laboratory en Panamá). Figura 8. MET. Corte ultraestructural del mio- cardio obtenido de un niño de cinco años, el cual falleció por miocarditis aguda. Se obser- Figura 13. Miocarditis chagásica aguda en un van cinco amastigotes de 2 µm, dentro de las niño de cuatro años. Las fibras cardiacas son fibras cardiacas. (F) el flagelo es corto, (K) el edematosas y fragmentadas, con degeneración cinetoplasto es muy visible. Barra de 1 µm. hialina focal. Hay infiltrado inflamatorio denso (Foto del Dr. Carrada-Bravo). de linfocitos, macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos. A la izquierda, se ve una fibra retacada de amastigotes. (Tinción de Giemsa, 200 X. Foto del Dr. Carrada-Bravo). Figura 14. Electrocardio- grama. Paciente de Pénjamo, Guanajuato con cardiopatía chagásica crónica. Bloqueo edigraphic.com completo de la rama dere- cha del haz de His, AQRS de Figura 9. Cultivo de células de riñón humano. En el centro de la preparación se ve una célula orientación superior y zona recargada de amastigotes abundantes, teñidos eléctrica inactiva en parte an- de color azul intenso. (Tinción de Giemsa, terior de V3 y V6. Observa- 1,200 X. Foto del Dr. Carrada-Bravo). ción del autor. Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 10. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG Figura 15. Estudio Figura 19. Estudio intes- post mortem de la mio- tinal de bario por enema, carditis chagásica cró- observado en un enfer- nica. Dilatación y adel- mo con estreñimiento gazamiento de las pertinaz y dilatación del cámaras ventriculares y abdomen. Diagnóstico: trombosis intramural. Megacolon chagásico. (Cortesía del Dr. Fritz (Observación cortesía Köberle del Dpto. de del Profesor J. M. de Re- Patología, Facultad de zende, Universidad Fe- Medicina de la Univer- deral de Goias, en Brasil). sidad de São Paulo, Ri- berão Preto, Brasil).Figura 16. Car-diopatía chagásica Figura 20. Estudio postcrónica. Adelgaza- mortem del megacolonmiento del ápex chagásico, obsérvese laventricular y for- enorme dilatación del órga-mación del aneu- no denervado. (Cortesíarisma demostrado del Prof. J. M. de Rezende).por transilumina-ción del ventrícu-lo afectado. Cor-tesía del Dr. John H. Edgcomb, Washington DC, USA. 213 Figura 21. Aumento global de la silueta cardiaca, obser- vado en un enfermo adulto de Pénjamo, Guanajuato. Las pruebas de ELISA y deFigura 17. Dilatación patoló- inmunofluorescencia indi-gica del esófago chagásico. Pa- recta y el xenodiagnósticociente de 32 años con disfagia fueron positivas para T.y regurgitaciones; la motilidad cruzi. Este paciente presen-del órgano estaba muy dismi- tó arritmias ventriculares ynuida. (Cortesía del Dr. JM de bloqueo de rama derechaRezende, de Goias, en Brasil). del haz de His. (Observa- ción del autor). Figura 18. Evolución de la esofagitis chagásica pro- gresiva, demostrada en Figura 22. Triatoma cortes seriados del órga- dimidiata adulto. no en el material de ne- Este vector transmi- edigraphic.com cropsias. El esófago de- nervado puede alcanzar te la enfermedad de Chagas en Yucatán, cuatro veces su diámetro Veracruz y otros es- normal. (Cortesía del tados del sureste Profesor Fritz Köberle, mexicano. (Cortesía de São Paulo, Brasil). del Dr. E. Méndez).Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 11. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas Figura 23. El Triatoma rhodnius prolixus se ha encontrado en Chiapas y Oaxaca, es vector importante del Trypanosoma cruzi. (Cortesía del Dr. Luis Vargas. Departamento de Entomología del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, Secreta- ría de Salud de México). Figura 24. Observación mi- croscópica del T. cruzi en la sangre de un niño de cinco años, procedente de Ciudad “Manuel Doblado”, Guanajua- to, con síndrome febril y he- patoesplenomegalia. Dentro del domicilio se encontró al Triatoma barberi infectado. Figura 27. Colonia de triatominos (Tinción de Giemsa, 1,000 X. Foto del autor). de la especie D. maximus criados en el laboratorio dentro de una cá-214 mara. Las ninfas al picar la piel, sa- can la sangre infectada del enfer- Figura 25. El T. barberi defeca mo, y el Trypanosoma se demuestra sobre la piel del hospedador en en las heces del insecto. El xeno- el momento de alimentarse, diagnóstico se aplica principalmen- por esta razón es un transmi- te en las formas crónicas de la in- sor eficiente de la tripanoso- fección chagásica. (Foto del autor). miasis americana. (Foto del Dr. Carrada-Bravo). Figura 26. En las heces del T. barberi infectado natural- mente, se demos- edigraphic.com tró la presencia de dos epimastigo- Figura 28. El Trypanosoma rangeli, no patógeno, exis- te también en México y es miembro del género Her- tos. (Tinción de petosoma. Éste sí se transmite por la picadura del Giemsa, 800 X. vector. El ejemplar fue observado en el intestino del Foto del Dr. Ca- Rhodnius prolixus, en Chiapas, México. (Tinción de rrada-Bravo). Giemsa, 1,000 X. Cortesía del Dr. Luis Vargas). Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 12. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG¿Cómo establecer el diagnóstico? cada semana, durante varios meses.43 Algunos la- :rop odarobale FDP boratorios acostumbran inocular la sangre en losDebe elaborarse con base en el estudio clinicoepi- ratones de laboratorio, con edades de tres a 10demiológico integral y los datos aportados por elsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c días, y se buscaed AS, cidemihparG VC el Trypanosoma circulante sema-cihpargidemedodaborlaboratorio, dado que los síntomas y signos reca- nalmente, por un mes.48 El parásito ha sido aisladobados son inespecíficos. Un paciente, o un dona- arap del líquido cefalorraquídeo sólo durante la etapador de sangre, procedente de una región endémi- aguda o en aquellos pacientes con síndrome deca puede tener serología positiva, incluso se puede acidémoiB arutaretiL :cihpargi- inmunodeficiencia adquirida.47,53identificar el T. cruzi o algunos de sus productos deM Las pruebas serológicas se hacen positivas cincoquímicos en la sangre, pero sin que presente sín- sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c a 15 días después de haber aparecido los síntomas.tomas (caso indeterminado o en fase latente).8 Lo Las más utilizadas son la hemaglutinación indirecta,importante es capacitar a los médicos y a los pató- inmunofluorescencia indirecta y ELISA, aunque pue-logos clínicos, usar sólo reactivos y procedimien- de haber reacciones cruzadas en la infección portos estandarizados de calidad; y tener en mente Leishmania y por el T. rangeli (figura 28). Para losesta infección, que no es rara, sino mal o poco co- bancos de sangre, es recomendable usar sólo unanocida en México.42-46 Es importante realizar la in- prueba de cribado;49 sin embargo, en casos con fasevestigación de los triatomas dentro del hogar del crónica, debe efectuarse más de un método sero-paciente (figuras 22 y 23). lógico. Prácticamente nunca se hallan los parásitos Para el examen directo “en fresco” con micros- en el examen microscópico directo; en tales enfer-copia de contraste de fases: se usa la sangre veno- mos, debe aplicarse el xenodiagnóstico con 40 nin-sa citritada en tubo capilar, se separan los eritroci- fas de triatominos; el hemocultivo tiene éxito entos por centrifugación, y se aprovechan también 50%. Es ventajoso solicitar siempre un electrocar- 215los frotis de sangre delgados teñidos con Giemsa, diograma y radiografías posteroanterior y lateralesy el examen en la gota gruesa, tal como se acos- del tórax, para valorar la cardiomegalia. La esofa-tumbra para el paludismo47-49 (figura 24). En los gografía con medio de contraste y el estudio delcortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosi- colon con enema de bario suelen mostrar aumentona pueden verse los amastigotes.50,51 del tamaño y dilatación patológica de colon descen- El examen parasitológico puede lograrse en to- dente, sigmoides y recto.3,8dos los casos agudos e infecciones congénitas has-ta seis semanas después de la infección, pero sólo Prevención y tratamientoes posible en 40% de los casos crónicos. El triato-ma transmite la infección sólo cuando se alimenta El objetivo principal es interrumpir la transmisióny defeca al mismo tiempo (figuras 25 y 26); por dentro del hogar, particularmente cuando las es-ello es muy importante efectuar la investigación pecies tales como T. barberi presentan hábitos deentomológica y ecológica de los vectores. picadura intradomiciliaria. El rociamiento pruden- El xenodiagnóstico se realiza con diez o más nin- te con insecticidas piretroides, organofosforadosfas de triatominos criados en el laboratorio, se o carbamatos puede ser útil, siempre y cuando secolocan dentro de una cámara pequeña que se pega eduque intensamente a la población en riesgo. Elsobre la extremidad del paciente, por 20 minutos edigraphic.com perro y los gatos son reservorios domésticos im-(figura 27). Un mes después, se buscan los tripo- portantes. Es imposible eliminar el ciclo selváticomastigotos en las heces del insecto.52 El hemocul- extradomiciliario, pero al mejorarse las casas y lativo se practica al inocular al paciente en los me- limpieza de patios y corrales, se abaten los riesgosdios de Noguchi, de Warren o NNN, revisándolos para la familia.54-58Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 13. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas La transmisión por transfusión se elimina al se- en su totalidad. Recientemente, con el uso de téc- leccionar los donadores. Se ha recomendado agre- nicas de inmunohistoquímica y de la reacción de la gar violeta de genciana a la sangre, 0.25 g/1,000 polimerasa en cadena, se demostró la presencia de mL, 24 horas antes de usarla. También debe insis- los antígenos del T. cruzi en el miocardio dañado, las tirse en el uso de guantes y mascarillas, cuando el secuencias de los aminoácidos del parásito son si- laboratorista maneje la sangre humana.8 milares a los aminoácidos componentes de la mio- En niños con infección aguda confirmada, se sina, se explicaría así el cardiotropismo selectivo y administrará el nifurtimox por vía oral, 8 mg/kg la reacción inmunitaria cruzada contra las fibras car- divididos en tres dosis, por 50 a 120 días. Este fár- diacas (autoinmunidad inducida). Por otro lado, en maco puede producir anorexia, insomnio y ner- la etapa crónica se incrementan los linfocitos CD8 viosismo, así como neuritis periférica que obliga a +, pero se disminuyen los CD4 +, y ciertos antíge- retirar el medicamento. Son raras las alucinacio- nos del T. cruzi ejercen efecto inmunosupresor. La nes y las convulsiones.59 En la fase crónica, se apli- respuesta inmune es, por tanto, ineficaz e hiperér- ca el benzonidazol, 4 a 7 mg/kg, durante dos me- gica con exacerbaciones periódicas, probablemen- ses. Este medicamento produce náuseas (24%), te responsables del daño neuronal, de las alteracio- cefalea (18%), anorexia (18%), dolor abdominal nes en la microcirculación y en la matriz extracelular, (15%), pérdida de peso (15%), mareos (12%), así como de la insuficiencia cardiaca progresiva. astenia (6%), vómito (3%), polineuritis (3%), der- Cuando la respuesta inmune es protectora, la infla- matitis exfoliativa (3%), trombocitopenia (3%) y mación del miocardio suele ser menor y, por consi- púrpura alérgica (3%).60,61 Los cardiópatas o los guiente, habría menos incidencia de trombosis, ne- enfermos del tubo digestivo deben ser referidos al crosis y fibrosis miocárdica.70216 especialista, particularmente aquéllos con bloqueo Las encuestas seroepidemiológicas, aunque úti- auriculoventricular o arritmias de repetición. les y valiosas, se realizaron en México con técni- cas y reactivos distintos, por lo que es difícil inter- Discusión pretar los resultados; además de que en las muestras poblacionales no siempre se incluyeron En las investigaciones entomológicas referentes a las zonas rurales más afectadas y, peor aún, en al- los triatominos de México, se han reconocido 39 gunos estados y bancos de sangre no se practica especies endémicas; 20 de las cuales estaban in- todavía el cribado obligatorio de la sangre destina- fectadas por T. cruzi, principalmente Rh. prolixus, da a las transfusiones.71,72 Ciertamente, muchos T. barberi, T. dimidiata, T. p. mazzoti, T. p. pallidi- casos infectados no se diagnostican ni son notifica- pennis y otros, con prevalencia de la infección na- dos al Sistema de Salud. Como resultado de lo an- tural variable de 16 a 90%. Entre los reservorios terior, hay ignorancia y negligencia, con poquísima silvestres se ha señalado al tlacuache y los armadi- acción, cuando varios países de América del Sur llos con tasas de infección entre 8 a 62%, lo que han logrado abatir drásticamente la prevalencia de significa que la zoonosis tiene distribución geográ- la enfermedad chagásica en los humanos.55,56 fica muy amplia. Pero, ¿cuál es la magnitud y la tras- Para corregir esta grave deficiencia, es indispen- cendencia de la infección en humanos? No es fácil sable planear con objetivos a largo plazo y llevar a responder esta pregunta, porque los conocimien- edigraphic.com cabo una investigación clinicoepidemiológica y tos disponibles son fragmentarios y porque sólo entomológica completa y formal, de nivel nacio- muy pocos investigadores se ocupan formalmen- nal, con participación conjunta y entusiasta de los te de este importante problema sanitario.62-69 centros académicos y del sector salud, así como El problema de la patogenia no ha sido aclarado de epidemiólogos, veterinarios, ecólogos, cardió- Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 14. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MGlogos, gastroenterólogos, pediatras e infectólogos. Minas Gerais, Brasil; el profesor Joffre MarcondesEl papel del patólogo clínico es fundamental: diag- de Rezende, titular del Departamento de Clínicanosticar con exactitud y oportunidad los casos sos- Médica, Facultad de Medicina de la Universidad Fe-pechosos, controlar y actualizar la tecnología de la- deral de Goias, en Goiania, Brasil; el Dr. Marioboratorio con estándares de calidad y controles Camargo, investigador del Laboratorio de Inmu-interno-externo y difundir los avances de la ciencia. nología del Instituto de Medicina Tropical de SãoDeberá ponerse un alto a la apatía y al rezago cien- Paulo, Brasil; el Dr. Anis-Rassi, profesor de cardio-tífico-tecnológico, de otro modo, México corre el logía en la Facultad de Medicina de Goias y el pro-riesgo humillante de ser el único país latinoameri- fesor Fritz Köberle, titular del Departamento decano donde la enfermedad de Chagas seguirá “vien- Anatomía Patológica, en la Universidad de São Pau-to en popa”, sin esperanza de poder eliminarla como lo, en Riberão Preto, Brasil. Deseo expresarles miproblema de salud pública nacional no atendido. El más profundo agradecimiento, así como las consi-único modo de avanzar es hacer conciencia, edu- deraciones de mi afecto y amistad sentida durantecar, fortalecer la investigación científica y proponer muchos años.acciones, probadas y costeables. Tal es el reto prin-cipal de los médicos, químicos, laboratoristas y de Referenciasotros profesionales responsables. Sin acrecentar el 1. Brener Z. Recent development in the field of Chagas´ disease.saber y al no aplicar correctamente lo conocido, Bull WHO 1982; 60: 463-473.caminaremos a ciegas. 2. Prata A. Tripanosomiasis Americana (enfermedad de Chagas) En: Goldsmith R, Hayneman D. Parasitología y medicina tropical. El objetivo de esta monografía ilustrada (aunque México DF: Manual Moderno, 1995: 346-359.es incompleta y de pretensión modesta) es motivar 3. Brener Z, Andrade AZ. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas.a la reflexión profunda. Sirva esta contribución como Guanabara: Koogan SA, 1979. 217 4. Kumate J. Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) En:plataforma para la discusión crítica que suscite el Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz D, Santos-Preciado. 16a ed. Méxi-interés de jóvenes inquietos y de las mentes proac- co DF: Méndez-Oteo, 2001: 695-700. 5. Levine ND, Corliss JO, Cox PEG. A newly revised classificationtivas que no se resignan a la mediocridad. of the protozoa. J Protozool 1980; 27: 37-58. Es urgente forjar equipos de trabajo interdis- 6. Hoare CA, Wallace FG. Developmental stages of trypanosoma- tid flagellates: A new terminology. Nature 1966; 212: 1385-1386.ciplinario con base en la mejor evidencia disponi- 7. Vickerman K. The ultrastructure of pathogenic flagellates. In: Cibable, sin desperdiciar los recursos escasos. La meta Foundation Symposium 20. Trypanosomiasis and leishmaniasis with spe- cial reference to Chagas’ disease. Amsterdam: Elsevier, 1974: 171-198.es abatir el riesgo de enfermar y ser inválido, con 8. Nogueira N, Rodríguez-Coura J. American Trypanososmiasisbeneficio máximo a la población más pobre de (Chagas´ Disease). In: Warren KS, Manhmoud AAF. Tropical and geographical medicine. 2nd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1994:las zonas rurales y de riesgo alto. Tal es el reto 281-295.del porvenir. 9. Monteón PVM. Detección de Trypanosoma cruzi en muestras experimentales por el método de reacción en cadena del ADN polimerasa. Arch Inst Cardiol Mex 1994; 64: 135-143. Agradecimientos 10. Snary D, Hudson L. Trypanosoma cruzi cell surface proteins: Identi- fication of one major glycoprotein. FEBS Letter 1979; 100: 166-170. 11. Nogueira N, Chaplan S, Tyding J. Trypanosoma cruzi: Surface anti-Este trabajo hubiera sido imposible sin el apoyo gens of blood and culture forms. J Exp Med 1981; 153: 629-639.de brillantes colegas y expertos de la enfermedad 12. Peterson DS, Wrightsman RA, Manning JE. Cloning of a major surface antigen gene of T. cruzi and identification of a monapep-de Chagas, principalmente el profesor João Car- tide repeat. Nature 1986; 322: 566-568.los Pinto-Dias, investigador titular del FIOCRUZ y edigraphic.com 13. Snary D, Ferguson MAJ, Scott MT. All surface antigens of T. cruzi: Use of monoclonal antibodies to identify and isolate an epimastigo-de la Facultad de Medicina en la Universidad Fe- te specific glycoprotein. Mol Biochem Parasitol 1981; 3: 343-356.deral de Minas-Gerais, Brasil; el Dr. Zigman Bre- 14. Andrews NW, Robbins ES, Levy V. Developmentally regulated phospholipase C-mediated release of the major surface glyco-ner, profesor titular de Parasitología de la Fundação protein of amastigotes of Trypanosoma cruzi. J Exp Med 1988;Instituto Oswaldo-Cruz, de Belo Horizonte en 167: 300-314.Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 15. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas 15. Snary D. Trypanosoma cruzi: Studies on the cell surface glyco- 37. Marsden PD. South American tripanosomiasis (Chagas’ disea- protein, no evidence for antigenic variation. Exp Parasitol 1980; se). Intl Rev Trop Med 1971; 4: 97-121. 49: 68-77. 38. Atias A. Enfermedad de Chagas digestiva en Chile. Experiencia 16. Do Campo R, Moreno SRJ, Stoppani AOM. Mechanism of nifur- de 20 años. Bol Hosp San Juan de Dios 1980; 27: 251-257. timox toxicity in different forms of Trypanosoma cruzi. Biochem 39. Miles MA, Pvoa MM, Prata A. Do radically dissimilar Trypanoso- Pharmacol 1981; 30: 1947-1951. ma cruzi strains (zymodemes) cause Venezuelan and Brazilian 17. Miles MA, Toye PJ, Oswald SC. The identification of isoenzyme forms of Chagas’ disease? Lancet 1981; 1: 1138-1340. patterns of two distinct strain-groups of Trypanosoma cruzi cir- 40. Howard IE. La enfermedad de Chagas congénita. Monografía. culating independently in a rural area of Brazil. Trans Soc Trop Santiago: Edic Univ de Chile, 1962. Med Hyg 1977; 71: 217-225. 41. Amorin DS, Manco JC, Gallo L, Marin-Neto JA. Clínica: Forma 18. Morel C, Chiari E, Plessman-Camargo E. Strains and clones of crónica cardiaca. En: Braner Z, Andrade ZA. Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi can be characterized by patterns of restric- e Doença de Chagas. Río de Janeiro, Brasil: Guanabara-Koogan, tion endonuclease products of kineto plast DNA minicircles. Proc 1979: 265-311. Natl Acad Sci USA 1980; 77: 6810-6814. 42. Lazzari JO, Pereira M, Antunes CM, Guimarães A, Moncayo A, 19. Goldsmith RS, Zárate RJ, Zárate LG. Estudios clínicos y epide- Chavez R et al. Diagnostic electrocardiography in epidemiologi- miológicos de la enfermedad de Chagas en Oaxaca. Bol Sanit cal studies of Chagas´ disease: Multicenter evaluation, of a stan- Panam 1986; 100: 145-166. dardized method. Rev Panam Sal Pub 1998; 4: 317-321. 20. Velasco-Castrejón O, Guzmán-Bracho O, González-Domínguez 43. Chiari E, Dias JCP Lana M, Chiari CA. Hemocultures for the , F. La enfermedad de Chagas con especial referencia a México. parasitological diagnosis of human chronic Chagas’ disease. Rev México DF: Pub Técnica del INDRE No 8/SSA, 1991. Soc Bras Med Trop 1989; 22: 19-23. 21. Zárate LG, Zárate RJ. A checklist of the Triatominae (Hemiptera: 44. Carvalho MR, Krieger MA, Almeida E. Chagas´ disease diagno- Reduviidae) of Mexico. Int J Entomol 1985; 27: 102-127. sis: Evaluation of several tests in blood bank screening. Transfu- 22. Tay J, Schenone H, Sánchez JT, Robert L. Estado actual de los sion 1993; 33: 830-834. conocimientos sobre la enfermedad de Chagas en la República 45. Kirchoff LV, Gam AA, Gusmao RD. Increased specifity of sero- Mexicana. Bol Chil Parasitol 1992; 7: 43-53. diagnosis of Chagas’ disease by detection of antibody to the 72- 23. Guzmán-Bracho C, García-García L, Floriani-Verdugo J, Gue- and 90-kilodalton glycoprotein of Trypanosoma cruzi. J Infect Dis rrero-Martínez S, Torres-Cosme M, Ramírez-Melgar C et al. 1987; 155: 561-564. Riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión en 46. Gómez ML, Macedo AM, Vago AR. Trypanosoma cruzi: Optimi- México. Rev Panam Sal Pub 1998; 4: 94-98. zation of polymerase chain reaction for detection in human blood. 24. Azogue E, La Fuente C, Darras CH. Congenital Chagas’ disease Exp Parasitol 1998; 88: 28-33. in Bolivia: Epidemiological aspects and pathological findings. Trans 47. Carmargo ME, Takeda GKF. Diagnóstico de Laboratorio. En:218 R Soc Trop Med Hyg 1985; 79: 176-180. Brener Z, Andrade ZA. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. 25. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: Diagnostic and Río de Janeiro, Brasil: Guanabara-Koogan, 1979: 175-198. clinical aspects. Clin Infect Dis 1995; 21: 551-555. 48. Adam KMG. Trypanosomes. In: AdaM KMG, Paul J, Zaman. 26. Hofflin JM, Sadler RH, Arauyo FG. Laboratory acquired Chagas’ Medical and veterinary protozoology. An illustrated guide. Edim- disease. Trans R Soc Trop Med Hyg 1987; 81: 437-440. burgo y Londres: Churchill-Livingstone, 1971: 60-87, 170-178. 27. Herwaldt BL, Juranek DD. Laboratory acquired malaria, leish- 49. Camargo ME, Amato-Neto V. Anti-T. cruzi antibodies as a sero- maniasis, trypanosomiasis and toxoplasmosis. Am J Trop Med Hyg logical evidence of recent infection. Rev Inst Med Trop São Paulo 1993; 48: 313-323. 1974; 16: 200-202. 28. Prata A, Carlos Chagas. Coletanea de trábalos científicos. Col 50. Andrade ZA, Andrade SG. Patología. En: Brener Z, Andrade ZA, temas brasileiros. Vol 6. Brasilia, Brasil: Univ Brasilia, 1981. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas. Río de Janeiro, Brasil: 29. Romaña C. Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, Argentina: Guanabara-Koogan, 1979: 199-248. López Libreros, 1963. 51. Egcomb JH, Johnson CM. American trypanosomiasis (Chagas’ 30. Atias A. Enfermedad de Chagas. En: Atias A, Neghme A. Parasi- Disease). In: Binford ChH, Connor DH. Pathology of tropical and tología clínica. Santiago de Chile: Pub Téc Mediterráneo, 1979: extraordinary disease. Washington DC: Armed Forces Institute 238-251. of Pathology, 1976: 244-259. 31. Chagas C. Nova entidade morbida do homen. Rezumo general 52. Marsden PD, Barreto AC, Cuba CC. Improvement in routine de estudos etiológicos e clínicos. Mem Inst Oswaldo Cruz 1911; diagnosis with first instar Dipetalogaster maximus (Uhler 1984) 3: 219-275. Triatominae. Am J Trop Med Hyg 1979; 28: 694-652. 32. Santos-Bush CA. American tripanosomiasis: Chagas’ disease. Intl 53. Rocha A, Oliveira de Meneses AC, da Silva AM. Pathology of Rev Exp Pathol 1979; 19: 63-100. patients with Chagas’ disease and acquired immunodeficiency 33. Puigbo JJ, Nava-Rhode JR, Garcia-Barrios H, Suarez JA, Yepez syndrome. Am J Trop Med Hyg 1994; 50: 261-268. CG. Clinical and epidemiologic study of chronic hearth involve- 54. Zeledon R. Epidemiology, modes of transmission and reservoir hosts ment in Chagas’ disease. Bull WHO 1966; 34: 655-669. of Chagas’ disease. Ciba Foundation Symposium 20 (new series). 34. Pinto-Dias J. Historia natural. En: Cançado LB, Chuster M. Car- Amsterdam: Elsevier, 1974: 51-85. diopatía chagásica. Belo Horizonte, Brasil: Pub Fundaçoe Carlos 55. Segura EL, Sosa Estani S, Esquivel ML, Gomes A, Salomón OD. Chagas, 1985: 99-174. edigraphic.com 35. Köberle F. Patología y anatomía patológica de la enfermedad de Control de la transmisión del Trypanosoma cruzi en Argentina. Medicina (B Aires) 1999; 59 (Supl 2): 91-96. Chagas. Bol Sanit Panam 1961; 51: 404-428. 56. Blanco SB, Segura EL, Gürtler RE. El control de la transmisión 36. De Rezende JF. Chagasic Mega syndromes and regional diffe- congénita de Trypanosoma cruzi en la Argentina. Medicina (B Ai- rences. In: New approaches in american trypanosomiasis resear- res) 1999; 59 (supl 2): 138-142. ch. Internat Symposium. Pub Científica No 318. Belo Horizon- 57. Segura EL, Cura EN, Sosa-Estani SA, Andrade J, Lansetti JC, te, Brasil: Pub OPS/OMS, 1975: 195-205. de Rissio AM. Long-term effects of a nationwide control pro- Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004
  • 16. Carrada-Bravo T. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas MG gram on the seropositivity for Trypanosoma cruzi infection 65. Zavala-Castro JE, Velasco-Castrejón O, Hernández R. Molecu- in young men from Argentina. Am J Trop Med Hyg 2000; 62: lar characterization of Mexican stocks of Trypanosoma cruzi using 353-362. total DNA. Am J Trop Med Hyg 1992; 47: 201-209.58. Dias JCP Epidemiology of Chagas´ disease. In: Wendel S, Bre- . 66. Velázquez O, Ortiz G, Tapia CR. Perspectivas para el control y ner Z, Camargo ME, Rassi A (eds). Chagas´ disease (American vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas en el país. tripanosomiasis): Its impact on transfusion and clinical medicine. Zacatecas, Méx. Memorias del XIII Congreso Nacional de Parasi- São Paulo: ISBT-Brasil, 1992: 49-80. tología, 1998: 35.59. Rassi A, Ferreira HO. Tentativas de tratamiento especifico da 67. Domínguez-Vázquez A, Ricardes-Esquinca JR, Espinosa-Medini- fase aguda da doença de Chagas com nitrafuranos em esque- lla E. Estudios de reservorios silvestres del Trypanosoma cruzi en ma de duração prolongada. Rev Soc Bras Med Trop 1971; 5: la reserva ecológica de “El Zapotal” Chiapas, México. Bol Chil 235-262. Parasitol 1990; 45: 3-8. 68. Tay-Zavala J, Sánchez-Vega JT, Robert-Guerrero L, Alonso-Gue-60. De Andrade ALS, Zicker F, de Oliveira RM, Almeida e Siva S, rrero T, Romero-Caballero R. Nuevas localidades con triatomi- Luqueti A, Travassos LR. Randomized clinical trial of efficacy of nos infectados por Trypanosoma cruzi en la República Mexicana. benzonidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Bol Chil Parasitol 1996; 51: 49-53. Lancet 1996; 348: 1407-1413. 69. Magallón-Gastélum E, Magdaleno-Peñaloza NC, Katthain-Du-61. Fragata-Filho AA, Bioanain E, Silva MAD. Validade do tratamen- chateau G, Trujillo-Contreras F, Lozano-Kasten FJ, Hernández- to etiológico da fase crónica da doença de Chagas com benzo- Gutiérrez RJ. Distribución de los vectores de la enfermedad de nidazole. Arq Bras Cardiol 1995; 65 (suppl 1): 71-72. Chagas (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae) en el Estado de Ja-62. Dumontell E. Update on Chagas’ disease in Mexico. Sal Pub Mex lisco, México. Rev Biomed 1998; 9: 151-157. 1999; 41: 322-327. 70. Higuchi ML. Chronic chagasic cardiomyopathy: The product of63. Zavala-Castro JE, Gutiérrez-Flota H, Barrera-Pérez MA, Bo- a turbulent host-parasite relationship. Rev Inst Med Trop São Paulo lio-Solís DJ, Zavala-Velásquez JE. Cardiopatía chagásica detec- 1997; 39: 53-60. tada en pacientes del Hospital General Regional O’Horam, 71. Rodríguez-Félix ME, Zavala-Velázquez J, Barrera-Pérez MA, Mérida, Yucatán, México. Arch Inst Cardiol Mex 1995; 65: Guzmán-Marín E, Ramírez-Sierra MJ, Álvarez-Moguel R. Riesgo 541-545. de transmisión de la enfermedad de Chagas por donantes de64. Salazar-Schettino PM, Ruíz-Hernández AL, Haro-Arteaga I, Tay- sangre. Rev Biomédica 1995; 6: 70-75. Zavala J, Gutiérrez-Quiroz M. Serología y electrocardiografía 72. Rangel H, Gatica R, Ramos C. Detection of antibodies against en jóvenes de área endémica de enfermedad de Chagas. Rev Trypanosoma cruzi in donors from a blood bank in Cuernavaca, Med IMSS (Mex) 1989; 27: 59-65. Morelos, México. Arch Med Res 1998; 29: 79-83. 219 edigraphic.comRev Mex Patol Clin, Vol. 51, Núm. 4, pp 205-219 • Octubre - Diciembre, 2004