Peep

7,618 views
7,388 views

Published on

¿que es el peep? se explica en forma detallada pero entendible

Published in: Health & Medicine, Travel
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,618
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
70
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Peep

  1. 1. Peep FT. William Cristancho Gómez Profesor Asociado Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca.Los alvéolos son estructuras poliédricas, tridimensionales, que se comportan físicamente comoesferas elásticas. El mantenimiento de su apertura es indispensable en el proceso deintercambio gaseoso, en el que además debe coexistir, en condiciones ideales, una perfusiónequivalente, para conformar una unidad alvéolo capilar funcional. Si la ventilación se encuentradisminuida se conformará una unidad de corto circuito (shunt), mientras que la disminución de 2la perfusión determinará la aparición de unidades de espacio muerto .Estas situacionesconducen invariablemente a deterioro gasimétrico, puesto que, la relación ventilación perfusión(V/Q), se alterará al alejarse de su valor promedio normal (0.8 – 1).Fisiológicamente la apertura alveolar es mantenida mediante la combinación de diversosfactores, entre los que, el factor surfactante, la interdependencia alveolar, el volumen residual yla presión alveolar de Nitrógeno, son de capital importancia. Adicionalmente el suspiro y elbostezo promueven el reclutamiento alveolar durante la ventilación espontánea.En la ventilación mecánica con presión positiva inspiratoria (PPI), el equilibrio fisiológico quemantiene la apertura alveolar se altera notablemente. Aunque, la PPI, favorece el llenadoalveolar, su carácter no-fisiológico modifica los factores promotores de la apertura, de lasiguiente manera:1. La inversión de las condiciones normales de presión intratorácica obra en contra de latransmisión de presión negativa intrapleural a estructuras alveolares, puesto que, la presión sehace positiva, lo que determina una sustancial alteración en la interdependencia alveolarnormal. Si coexiste patología pleural (neumo o hemotórax) la situación se agravará. Noobstante, los alvéolos bien ventilados derivan parte de su volumen a unidades vecinassubventiladas, lo cual minimiza las posibilidades de colapso.2. Por dinámica de fluidos, los gases inspirados se encauzan principalmente hacia las víasaéreas que ofrezcan menor resistencia, en este caso, hacia zonas bien ventiladas, lo cualpotenciará las posibilidades de colapso en zonas mal ventiladas2.3. La utilización de altas concentraciones de oxígeno, usualmente requeridas en el pacientecrítico, tiene efectos nocivos sobre la estabilidad y la síntesis del factor surfactante. Además, ladesnitrogenación alveolar, por el mismo motivo, esta implicada como causa de la atelectasiapor resorción, un tipo de colapso adhesivo de difícil manejo.4. Si disminuye la disponibilidad biológica de surfactante, el equilibrio con la tensión superficialse inclinará hacia esta última, potenciando la posibilidad de colapso en función directa deldiámetro alveolar (Ley de Laplace). Si el alvéolo no se colapsa pero se encuentra subventilado,se genera localmente vasoconstricción pulmonar hipóxica, aumento de la resistencia vascularpulmonar y aumento de la postcarga ventricular derecha.5. Por lo general el volumen residual disminuye si se presenta colapso alveolar, o puedepresentarse este último por disminución del primero. Es decir, se establece una relación causaconsecuencia de doble vía, en la que, la alteración de uno de los dos alterará al otro.6. El decúbito supino favorece el colapso de alvéolos posterobasales, puesto que, en estaposición la Zona III de West se desplaza hacia la parte posterior del pulmón en la que lapresión negativa intrapleural prácticamente desaparece.7. La acumulación y/o mal manejo de secreciones es el punto de partida de la atelectasiaobstructiva en la que el evento alveolar esta causado por ocupación bronquial, lo que en
  2. 2. últimas conduce a hipoventilación distal. Una situación similar, pero por fortuna infrecuente enla actualidad, es la obstrucción del tubo endotraqueal por mal manejo de Terapia Respiratoria.8. La utilización de patrones de ventilación constantes y monótonos, favorece el colapso. Portal razón, el uso de suspiros y tiempos de plateau (símil del bostezo), es imperativo en elpaciente ventilado mecánicamente.Si se analizan las consideraciones expuestas, es necesario tener en mente, que lasposibilidades de colapso alveolar durante la ventilación mecánica son múltiples ymultietiológicas. Por tal razón, cobra validez la utilización de la PEEP, como medida protectoradurante la ventilación mecánica.Los efectos terapéuticos de la PEEP han sido suficientemente descritos: aumento de la CFR,aumento de la presión arterial de oxígeno, disminución del shunt intrapulmonar, conservacióndel volumen residual, reclutamiento alveolar y disminución del riesgo de toxicidad por oxígeno.Estos efectos, definitivamente benéficos pueden conducir al mal uso, e incluso, al abuso en lautilización de este patrón de presión.PEEP FISIOLÓGICA.El uso de "PEEP fisiológica", se ha popularizado en los pacientes intubados, sustentado en laafirmación de que el cierre de la glotis al final de la espiración genera bajos niveles de presión, 4 5hecho del que no existe evidencia , y del que no se han documentado beneficios significativos .Fisiológicamente no se puede sustentar el concepto de PEEP fisiológica. El análisis de la curvapresión volumen, demuestra claramente que al final de la espiración, o comienzo de la faseinspiratoria, el valor de presión sobre la abcisa es cero, el cual equivale a la presión atmosférica(figura 1). Figura No 1. Curva presión volumen en condiciones fisiológicas. El asa inspiratoria inicia su recorrido en un valor de presión "cero" y, el asa espiratoria lo termina en el mismo valor.Esta apreciación sustenta la afirmación citada. Este hecho es necesario para que, encondiciones naturales de ventilación espontánea el trabajo muscular del diafragma y losintercostales externos, genere el gradiente de presión para producir el flujo inspiratorio. Siexistiera PEEP fisiológica, la fracción inicial del trabajo muscular se utilizaría para igualar lapresión intraalveolar con la presión barométrica, punto desde el cual se generaría el gradientede presión necesario para producir la fase inspiratoria, lo que agregaría una carga innecesariaa los músculos inspiratorios. No obstante, en los pacientes portadores de EPOC aparece elfenómeno de hiperinflación dinámica, el cual se asocia a atrapamiento de aire y obstrucciónbronquial, en el que, de todas formas, no aparece PEEP fisiológica, sino Auto PEEP, situaciónen la que la capacidad de generar presión por parte de los músculos inspiratorios se 6compromete profundamente .
  3. 3. Otro argumento en contra del concepto de PEEP fisiológica lo brinda la curva presión tiempo(Figura 2). En esta, se observa de manera clara e incontrovertible, que la presión intra-alveolares cero en tres situaciones: al inicio de la fase inspiratoria, al final de esta y comienzo de laespiratoria y, al final de la espiración. Figura No 2. Curva presión tiempo en condiciones fisiológicas.En resumen, el concepto de PEEP fisiológica debe ser revaluado. Probablemente se ajustaríamejor a la "rutina" de la ventilación mecánica, adoptar el término de "PEEP profiláctica".Articulo publicado en:http://www.encolombia.com/medicina/neumologia/rev-neum13n3-peep.htm

×