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proceso de atención de enfermería a paciente prematuro de extremado bajo peso al nacer y con diagnóstico aun no esclarecido de NEC.

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  • 1. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Enfermería PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN BARTOLOMEALUMNA : Vera Chaparro Delia MelissaDOCENTE : Lic. Esp. María GalindoROTACIÓN : Tercer Semestre – Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolome Lima-Perú 2012
  • 2. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RNI.- VALORACIÓNDATOS DEL PACIENTENombre: S. C. Gemelo IFecha de nacimiento: 21 de Marzo del 2012 Hora: 23:00Peso de nacimiento: 850 grTalla al nacimiento: 34cmPerímetro cefálico: 24.5APGAR: 7(1’) 9 (5’)A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA RNPT 29 ss Excesivo Bajo peso al nacer Edad Gestacional Corregida 34ss Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo d/c Malformación Intestinal d/c Banda congénita d/c NEC Displasia Broncopulmonar Retina Inmadura Anemia con Transfusion de PG el día 24 de abril Foramen Oval permeable
  • 3. B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:  ANTECEDENTES MATERNOSDatos Personales: • Edad: 20 años • Gestación: 01 • Embarazo Gemelar • Edad Gestacional: 29 ss x FUR • Hábitos: ninguno • Control Prenatales: 04 • Recibe una dosis de Betametasona • Trabajo de Parto Prematuro • RPM de 12 horasDATOS DEL PARTO • Parto Pretermino - Cesárea • RPM prolongado • Recibió maduración pulmonar con una dosis de dexametasonaDATOS NEONATALES • Fecha de Nacimiento: 21 / 03 / 2012 Hora: 23:00 • Sexo: Masculino • Edad Gestacional: 29 ss Edad Gestacional corregido: 34ss • Peso al nacer: 850 gr Perímetro cefálico: 25cms • Peso actual: 1190gr
  • 4. • APGAR: 7 (1’) - 9 (5’)EVOLUCIÓN ACTUAL: • Palidez leve, llenado capilar < 3’’ • Abdomen distendido , tenso a la palpación , ruidos hidroaéreos presentes (+/++ +) • Hígado a +- 2.5 cm • SNC reactivo, fontanela normotensa • Estable hemodinamicamente, PAM adecuado • Balance hídrico positivo • En ventilación mecánica con parámetros ventilatorios intermediosDX MEDICO: • RNPT 29 ss • Excesivo Bajo peso al nacer • Edad Gestacional Corregida 34ss • Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo • d/c Malformación Intestinal • d/c Banda congénita • d/c NEC • Displasia Broncopulmonar • Retina Inmadura • Anemia con Transfusión de PG el día 24 de abril
  • 5. • Foramen Oval permeableTRATAMIENTO: • Al inicio del tratamiento se encontraba con ampicilina y Gentamicina • Se encontraba en CPAP ciclado paso a Ventilación Mecánica • NPO • Actualmente se encuentra recibiendo:  Vancomicina 10mg EV cada 8 horas  Imipenem 20mg EV cada 12 horas  Metronidazol 8mg EV cada 12 horas  Transfusión de Paquete Globular 17 cc.C.- EXAMEN FÍSICO: • PIEL: pálida, tibia al tacto, llenado capilar <3” • FONTANELA: normotensa • OJOS: no secreciones. • CARA: simétrica. • NARIZ: permeable • BOCA: Integra con SOG, presencia de TET.
  • 6. • OREJA: Adecuada implantación.• CUELLO: Cilindro central• TORAX: simétrico• PULMONES: presenta displasia broncopulmonar, pasaje en ambos campos pulmonares, en ocasiones se auscultan ruidos agregados por presencia de secreciones e el tubo endotraqueal.• ABDOMEN: Distendido, tenso a la palpación, RHA (+), Hígado a 2.5cm• LOCOMOTOR: Perfusión y llenado capilar menor de 3 seg. Presenta catéter percutáneo en brazo Izquierdo.• GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino• ANO: Permeable.• NEUROLOGICO: Reactivo, fontanela normotensa.
  • 7. Fecha 11 de 04 del 2012Función 8 10 12 2 4 6 Temperatura 36.5 º 37º 36.8º 36.7º 37º 37º Frecuencia Respiratoria 43 x’ 56x’ 48x’ 67x’ 48x’ 60x’ 91/53 86/55 94/60 73/54 79/61 74/55 PAM 67 70 78 63 70 59 Frecuencia Cardíaca 154x’ 160x’ 168x’ 172x’ 168x’ 170x’ Pin: 14 Oxigenoterapia: CPAP CICLADO Peep: 4.9 Fio2: 72% Saturación de Oxígeno 99% 98% 100% 100% 100% 100% Orina Deposición 5 10 5 5 4 Verd. Residuo Gástrico Porrac.
  • 8. Fecha 25 de 04 del 2012Función 8 10 12 2 4 6 Temperatura 37.3 º 37º 37º 36.8º 37º 37.2º Frecuencia Respiratoria 58 x’ 56x’ 60x’ 52x’ 56x’ 60x’ 76/38 69/40 65/33 66/35 69/31 68/35 PAM 54 52 45 44 48 49 Frecuencia Cardíaca 158x’ 164x’ 160x’ 152x’ 158x’ 164x’ Pip: 16 Oxigenoterapia: VM: SIMV Peep: 4.9 Fio2: 25% Saturación de Oxígeno 92% 96% 98% 90% 92% 91% Orina Deposición 5 5 10 Verd. Residuo Gástrico Porrac.
  • 9. Fecha 11 de 04 del 2012Función 8 10 12 2 4 6 Temperatura 36.5 º 37º 36.8º 36.7º 37º 37º Frecuencia Respiratoria 43 x’ 56x’ 48x’ 67x’ 48x’ 60x’ 91/53 86/55 94/60 73/54 79/61 74/55 PAM 67 70 78 63 70 59 Frecuencia Cardíaca 154x’ 160x’ 168x’ 172x’ 168x’ 170x’ Pin: 14 Oxigenoterapia: CPAP CICLADO Peep: 4.9 Fio2: 72% Saturación de Oxígeno 99% 98% 100% 100% 100% 100% Orina Deposición 5 10 5 5 4 Verd. Residuo Gástrico Porrac.
  • 10. Fecha 27 de 04 del 2012Función 8 10 12 2 4 6 Temperatura 37.2 º 37º 37.1º 37.5º 37º 36.9º Frecuencia Respiratoria 44x’ 54x’ 70x’ 40x’ 49x’ 52x’ 74/36 78/54 82/47 71/51 59/32 80/54 PAM 55 59 62 59 43 64 Frecuencia Cardíaca 172x’ 165x’ 1163x’ 165x’ 152x’ 168x’ Pip: 15 Oxigenoterapia: VM: SIMV Peep: 4.9 Fio2: 21% Saturación de Oxígeno 92% 91% 94% 90% 92% 90% Orina Deposición 5 5 10 Verd. Residuo Gástrico Porrac.
  • 11. EXAMENES DE LABORATORIO25 /04/2012 • Glicemia: 105mg/Dl(n) • Hto: 2015/04/2012 • Creatinina: 0.52(n) • Urea: 32.00(alto)16/04/2012 • Triglicéridos: 136 (n)19/04/2012 • Plaquetas: 259 000 (n)17/04/2012 • Bil Total: normal • TGO: 41(N) • TGP: 17(N)19/04/2012 • Na: 130 • K: 4.70 • iCa: 1.3015/04/2012: • Fosforo: 3.9 • Mg: 1.525/04/2012pH: 7.33pCO2: 47pO2: 90HCO3: 24EB: -1
  • 12. PCR: 1.2 mg/dl (negativo)Hemocultivo: negativoPerímetro Abdominal: 26.2Hemograma del día 11 de Abril:Hb: 11.3Hto: 32Leucocitos: 16.160Bastones: 6Segmentados: 58Eosinofilos: 9Basofilos: 0Monocitos: 9Linfocitos: 26Plaquetas: 297,000
  • 13. VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:1. PATRON DE INTERCAMBIO Sistema Respiratorio: En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia broncopulmonar. Sistema Cardiovascular: Foramen Oval permanente Sistema Gastrointestinal: Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido, tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++). Sin diagnóstico definido aún: • Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo • d/c Malformación Intestinal • d/c Banda congénita • d/c NEC Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de pared, no neumatosis, Boca integra, presencia de SOG. Sistema Neurológico: Ecografía cerebral queda informe normal. Reactivo. Sistema Eliminación: Diuresis con regular flujo urinario
  • 14. 2. PATON DE COMUNICACIÓN • No aplica3. PATRON DE RELACIONES • Recibe visita de madre.4. PATRON DE VALORES • No se pudo valorar este patrón.5. PATRO DE ELECCIONES • No aplica6. PATRON DE MOVIMIENTO • En dependencia total del cuidador • No se evidencia malformaciones7. PATRON PERCEPCION • No aplica9. PATRON DE CONOCIMIENTO • Madre conoce la enfermedad de su bebé10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES • No se pudo valorar este patrón.
  • 15. DATOS SIGNIFICATIVOS• Paso de CPAP ciclado a Ventilación Mecánica.• En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia broncopulmonar.• Foramen Oval permanente• Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido, tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++).• Sin diagnóstico definido aún: • Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo • d/c Malformación Intestinal • d/c Banda congénita • d/c NEC• Boca integra, presencia de SOG.• Con catéter percutáneo, catéter venoso periférico para tratamiento y transfusión.• Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de pared, no neumatosis.• Diuresis con regular flujo urinario• Hto: 20 , Transfusión de paquete globular
  • 16. ALISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOSDato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación Científica
  • 17. RNPT 29 ss La morbilidad más frecue te en esta El paciente en estudio es población nacional de RNMBP (peso un paciente prematuro, aPersistencia del foramen promedio 1 096 g y edad gestacional 29,8 quien aun no se leoval semanas) corresponde a asfixia al diagnostica concretamente nacimiento, síndrome de dificultad NEC o alguna otra respiratoria, lesiones del sistema nervioso malformación intestinal. central, sepsis, ductus arterioso, enterocolitis necrosante y malformaciones. El paciente presenta persistencia del foramen Dentro de las complicaciones más frecuentes, además de deficiencias oval. en el desarrollo neurológico, tenemos enfermedad pulmonar crónica, deficiencias en el lenguaje, retardo en el crecimiento, estrabismo, sordera, déficit de atención, hernias y síndrome de muerte súbita. La comunicación intra auricular, se trata de un defecto del septum interauricular, que se puede localizar a diferentes niveles. La CIA tipo ostium secundum se situa en la zona del foramen oval. En el niño y en función de su tamaño, la CIA puede cursar sin síntomas o puede originar bronquitis frecuentes. En los casos más graves pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca y con los años originar el cuadro de la hipertensión pulmonar fixa (también denominada reactiva). Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación Científica
  • 18. En ventilación mecánica, con La definición de DBP para la guía El paciente en estudioparámetros ventilatorios de prematuros de Chile del 2005 presenta displasia refiere a un daño pulmonar crónico broncopulmonar, que seintermedios, y un AGA control secundario al manejo ventilatorio encuentra actualmente enaceptable, que no modifica los del prematuro (oxigenoterapia, ventilación mecánica.parámetros. Con displasia volutrauma / barotrauma), así como a infecciones respiratoriasbroncopulmonar. que inducen a mecanismos de inflamación pulmonar con destrucción y fibrosis. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de 21% durante 28 o más días. Los pacientes displásicos tienen alteración de la relación ventilación perfusión por lo que presentan hipoxia, se deberá mantener la saturación entre 92-94%, si es menor de 44 semanas o retina inmadura, mientras el recién nacido esté despierto, se alimente o duerma, si existe hipertensión pulmonar documentada o RN mayor de 44 semanas con retina madura, se debe mantener saturación promedio de 95%. Se recomienda el uso de CPAP, cafeína, asegurar aporte nutricional óptimo calórico de 140-150 cal/kg/ día, se requiere evaluar situación respiratoria y según CO2 decidir el suplemento, para llevar el aporte energético a 1 Kcal por ml a través de una fórmula concentrada. Mantener una natremia sobre 135. Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Científica Interpretación
  • 19. Paciente en NPO, solo con La enterocolitis necrotizante (NEC), es una Paciente debido a sunutrición parenteral total. enfermedad que afecta predominantemente prematuridad y a todos a prematuros y es una importante causa de los factores existentesCon Abdomen distendido, mortalidad y morbilidad. de riesgo podríatenso a la palpación, ruidos presentar NEC, este es La NEC está caracterizada por los uno de los diagnósticoshidroaéreos presentes (+/+ siguientes síntomas y patología: distensión que tiene como++). abdominal y sensibilidad, pneumatosis, sospecha. sangre oculta o franca en las deposiciones,Sin diagnóstico definido necrosis intestinal, perforación intestinal,aún: sepsis y shock. Bell describio originalmente tres niveles deÍleo Prolongado vs Sd. Sub NEC, la etapa 1 sugestiva, la 2 definitiva, yoclusivo la 3 severa. La etapa 3 representa enfermedad severa, usualmente asociada ad/c Malformación Intestinal signos sistémicos mayores como shock, eritema de la pared abdominal, yd/c Banda congénita perforación intestinal. La etapa 3 usualmente requiere intervenciónd/c NEC quirúrgica.Con radiografía que Los factores de riesgo, y estudios dedescribe: dilatación difusa modelos animales. Estos incluyen una interacción de inmadurez intestinal con unade asas intestinales, edema alimentación enteral agresiva, colonizaciónde pared, no neumatosis. bacteriana inapropiada con la consiguiente respuesta inflamatoria, y agentes infecciosos. Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación Científica
  • 20. En incubadora, no regula La termorregulación es El paciente en estudio pesatemperatura. 1190 gr al nacer tuvo un la propiedad que tiene el peso menor de 1000 gr, aun no regula temperatura y se organismo de mantener encuentra en incubadora la temperatura corporal cerrada. dentro de los límites fisiológicos (36-37ºC.). El prematuro presenta: Mayor superficie corporal en relación a su peso. Inmadurez del centro termorregulador de la temperatura. Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo, favoreciendo la radiación del calor. Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos y calor. Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación. Desproporción entre peso y superficie corporal. La hipotermia lleva al RN a un mayor consumo de oxígeno, hipoglucemia y acidosis metabólica. Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación CientíficaRetina Inmadura ROP (del inglés Retinopathy of Paciente prematuro tiene
  • 21. Prematurity) es una enfermedad retina inmadura según el que afecta a los vasos sanguíneos estudio de fondo de ojo al de la retina en desarrollo del recién que fue sometido y nacido prematuro causando en sus además presenta factores estadios finales neovascularización, de riesgo para tener ROP. vaso proliferación en el vítreo, desprendimiento de retina traccional y cicatrización, pudiendo resultar en pérdida visual en 1 ó los 2 ojos, la cual varía en severidad pudiendo llegar a ceguera total. La retina es un tejido neurológico altamente vascularizado que termina de desarrollar entre la semana 40 y 44 de gestación. Cuando un niño nace prematuro este tejido no ha terminado de desarrollar, por lo tanto presenta zonas avasculares. Dos factores forman parte de la enfermedad , la inmadurez retiniana y la hipoxia e hiperoxia los cuales desencadenarían factores vasoproliferativos. Es en estas zonas avasculares donde pueden producirse alteraciones en el crecimiento de los vasos sanguíneos que lleven a desarrollar la enfermedad. Factores de riesgo: Prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Recién nacidos con menos de 1,500 gramos. Recién nacidos con menos de 2,000 gramos con uno o más factores de riesgo asociados Suplemento de oxígeno, sin medición de fracción inspirada de oxígeno (FiO2).DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
  • 22. 1) 1.5.1.1 Deterioro del intercambio de gases r/c alteración en la ventilación y a cambios en membrana alveolo capilar e/x episodios de gasometría arterial anormal.2) 1.5.1.3 Patrón Respiratorio Ineficaz r/c aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la conductancia, disminución de la compliance, incremento del volumen corriente y del volumen minuto, e/x episodios de apnea, necesidad de apoyo ventilatorio de cpap ciclado a ventilación mecánica.3) 1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones bronquiales e/x auscultación de ruidos agregados en campos pulmonares.4) 1.1.2.2 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a sus necesidades r/c incapacidad para digerir alimentos y absorber nutrientes, factores biológicos: prematuridad, patología, estado de NPO e/x ganancia de peso inadecuada.5) 1.4.2 Perfusión Tisular periférica ineficaz r/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre e/x piel pálida, Hto 20%.6) 0.0.1.9.6 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c prematuridad y patología intestinal por confirmar e/x distensión abdominal, residuo gástrico bilioso.7) 1.6.2. Riesgo de Deterioro de la integridad Tisular: Retina r/c neoformación de vasos sanguíneos retinianos de forma anormal y desorganizada8) 1.2.2.1 Riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/c mayor superficie corporal en relación a su peso, Inmadurez del centro termorregulador, Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo, Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos, calor y Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación.9) 6.6 Riesgo de alteración del Crecimiento y desarrollo r/c prematuridad, infección.10)3.2.1.1.2.1 Riesgo de alteración de la vinculación entre los padres y el lactante r/c recién nacido prematuro y hospitalizado11) 1.6.2 Protección ineficaz r/c edad extrema, perfil hematológico anormal, nutrición inadecuada e/x patología presente y estado general del rn.
  • 23. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNLos datos obtenidos fueron verdaderos mediante:La historia clínica y examen físico2.- DIAGNOSTICOSe analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas deacuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearonlos diagnósticos ya señalados.3.- PLANEAMIENTOA partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales ypotenciales.4.- EJECUCIÓNPermitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a losdiagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamentocientífico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.5.- EVOLUCIÓNEn la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó unacomparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observadosal mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así dealguna manera a la recuperación del neonato.
  • 24. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:• Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.• NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011.Barcelona España 2009.• PALMERO, Maria Isabel, PEREZ, Francisco, GONZALEZ, Ricardo et al. Citrato de cafeína en la apnea del prematuro. Rev Obstet Ginecol Venez, oct. 2005, vol.65, no.4, p.175-178. ISSN 0048-7732.• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2009.• MORENO, Olimpo. Apnea Neonatal. Profesor de Mérito Universidad de las Ciencias Médicas de La Habana.[ Accesado el : 24 de marzo de 2012 ] Disponible en : www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf• OLIVEROS Miguel, CHIRINOS Jorge, Prematuridad: Epidemiologia, Morbilidad y Mortalidad Perinatal. Pronostico y desarrollo a Largo plazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:7-10• JESUF Neu, Enterocolitis Necrotizante: una puesta al día. Acta Pædiatrica, 2005; 94(Suppl 449): 100–105
  • 25. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería a) Valorar al neonato en reposo, las a. El RN pretermino no son capaces de El recién nacido1.5.1.1 Deterioro El recién características de la respiración y la mantener una adecuada respiración. La se mantuvo endel intercambio nacido necesidad de oxigenación. inmadurez pulmonar, la falta de respuesta ventilación presentará del Sistema nervioso y de algunos mecánica conde gases r/c resultado de b) Valorar la edad gestacional, mediante las sistemas enzimáticos específicos hace parámetrosalteración en la gases características externas y el examen que se produzcan con frecuencia ventilatoriosventilación y a arteriales neurológico. a través del examen físico, problemas respiratorios. intermedios y concambios en dentro de utilizando los test de Capurro o de Ballard una gasometría limites b. La valoración a través del examen físico dentro de límitesmembrana normales: c) Limpieza de las vías aéreas superiores y neurológico, permite determinar la normales.alveolo capilar e/ evidenciado madurez neuro-muscular y física del pH: 7.33x episodios de por d) Colocando en Posición prona. Neonato lo que facilita dar un cuidado pCO2: 47gasometría gasometría: acorde con sus necesidades, prestando pO2: 90 los cuidados y tratamientos de manera HCO3: 24arterial anormal. pH: 7.35-7.45 e) Administrar O2 Complementario y apoyo más específica. EB: -1 ventilatorio. PaO2: c. La presencia de secreciones en las vías 60-80mmHg. respiratorias altas dificulta el pasaje del oxígeno a los pulmones, evitando la PaCO2: 35-45 ventilación pulmonar de manera mmHg. adecuada. SpO2 entre 88 d. La posición prona facilita la mayor a 92% distensibilidad de la caja toráxica permitiendo mejor ventilación e. La administración de 02 deberá hacerse si existe una indicación específica que la justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria). situaciones de pausa
  • 26. respiratoria, apnea, (mantener valores de P02 40-60 mmHg o saturación de 02( 88-93%) y medida continua de Fi02.f) Brindar apoyo ventilatorio: a VM: f. Mantiene la temperatura del RN. LaVigilancia de los parámetros de humedad previene la sequedad de lasrespirador, tubos, Tª del agua, aspiración vías aéreas superiores.de secreciones con máxima asepsia. g. El exceso de calefacción produce ung) Evitar factores que pueden empeorar la aumento del oxígeno y de calorías; asídificultad respiratoria como: Hipertermia, como una postura inadecuada producirápostura o secreciones por el tubo dificultad para el ingreso libre de oxigenoendotraqueal hacia los pulmones.h) Auscultar entrada de aire pulmonar. h. La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar presencia dei) Valorar el hematocrito, el cual debe aire o liquido alrededor de los pulmones,mantenerse entre 40- 60 %. Transfusion de incremento del grosor de la paredpaquete Globular según indicación medica: 17 torácica, disminución del flujo de aire acc una parte de los pulmones o demasiada insuflación de una parte de los pulmonesj) Monitorizar y valorar los gases arteriales. i. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los tejidos. Elk) Control del equilibrio ácido-base, paciente en estudio recibe en dosRadiografías y SpO2 oportunidades paquete globular. j. Los valores deseables de los gases en sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg, PaCO2 de 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32,
  • 27. UNA alteración en ellos puede significaruna sobre expansión pulmonar ydiafragma descendido por debajo de la 9acostilla, lo que indica exceso de presióninspiratoria.k. El pH es el logaritmo negativo de laconcentración de hidrogeniones [H+].Cuando aumenta [H+] el pH disminuyey a la inversa. Los tres elementosprincipales del equilibrio ácido básicoson el pH, la PaCO2 (regulada por laventilación pulmonar, componenterespiratorio) y la concentración deCOH3- en plasma (regulada por elriñón, componente metabólico). Paramantener estable el pH, la PaCO2 y elCOH3- han de compensarse.
  • 28. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería1.5.1.3 Patrón El neonato a. Control de las funciones vitales. a. Patrones que refleja laRespiratorio mantendrá un b. Valorar test de Silverman funcionalidad fisiológica del RN. El neonato pasó patrón respiratorio c. Brindar confort al paciente. de CPAPIneficaz r/c adecuado, d. Colocar al paciente en posición d. Posición adecuada para ciclado a VM, seaumento de la evidenciando semifowler. favorecer la ventilación-oxigenación acopla alresistencia de la adecuada ventilador, novía aérea, saturación y sin Oxigenoterapia : Basado en 4 distrés respiratorio. principios: humidificado, dosificada, e. Esto facilita el intercambio presenta distrésdisminución de la controlado, temperada. gaseoso hasta que el paciente respiratorio yconductancia, e. Revisar el circuito: no fugas, no recupere su función pulmonar saturacióndisminución de la condensación en corrugados, adecuada entrecompliance, termostato en temperatura Garantizar la correcta ventilación 90 a 94% con adecuada, con nivel de agua del neonato.Contribuir a mejorar la parámetrosincremento del adecuado, aspiración de función respiratoria. ventilatoriosvolumen secreciones. intermedios.corriente y del Eliminar secreciones bronquialesvolumen minuto, f. Tener el coche de paro con los Garantizar la correcta materiales y medicamentose/x episodios de humidificación del aire suministrado. necesarios.apnea,necesidad de g. Valorar la posición del TET. Su Ofrecer información importante fijación adecuada. relacionada a la oxigenación arterialapoyo y al balance ácido-base. h. Valorar la saturación de O2ventilatorio de i. Observar signos de insuficienciacpap ciclado a respiratoria: cianosis, frialdad de laventilación piel, SpO2, AGA. Rx. Vigilar piel,mecánica. mucosas y auscultar pulmones. j. Aspiración de secreciones k. Evaluar exámenes auxiliares
  • 29. como AGA. Rx.Hmal. Administrar sedación para que elneonato se acople al ventilador.
  • 30. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería1.2.2.1 El recién nacido El paciente mantendrá la a) Colocar bajo calor radiante o a) La incubadora Es el elemento de uso más común mantuvo laRiesgo de temperatura incubadora cerrada. para calentar al niño. Calienta el aire (convección), temperatura corporal dentro disminuyendo la gradiente de temperatura entre el corporal dentroalteración de la ambiente y el niño. Solo un ambiente térmico neutro de los límites de límitesTemperatura permitirá mantener la temperatura interna normal, adecuados de b) Monitorizar la temperatura y con un consumo de oxígeno y un gasto calórico adecuados,corporal r/c 36.5º a 37.5º saturación O2. mínimos. entre 36.5º amayor superficie 37.5ºcorporal en c) Cubrir al neonato con plástico b) La hipotermia y la hipertermia origina gravesrelación a su transparente para evitar la consecuencias fisiológicas en el neonato como:peso, Inmadurez - Aumento la tasa metabólica pérdida calor por evaporación,del centro - Gasto de las reservas de grasa parda. además esto favorece poder - Descarga de adrenalina.termorregulador, observarlo. - Aumento la frecuencia cardiacaDelgadez de la - Aumento el consumo de oxígeno d) Controlar periódicamente la - Mayores demandas de oxígeno por los tejidos,piel y escaso temperatura axilar, cada media disminuyen la habilidad compensatoria del niñotejido celular hora hasta que se estabilice, - Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratoriosubcutáneo, Falta después de dos controles - Respiración lenta y superficial normales sucesivos el control - Bradicardia, Hipoxiade será cada 2 a 3 horas. - Retención de CO2queratinización - Acidosis respiratoria e) Colocar al RN en postura dede la piel, mayor - Depresión del SNC flexión para disminuir la superficie - Disminución de reflejospérdida de corporal y la pérdida de calor. - Disminución de la capacidad de coagulaciónlíquidos, calor y f) Cubrir la cabeza con un gorro sanguínea g) Mantener puertas y ventanas - Muerte si no hay control.Deficiente cerradas.reacción devasoconstricción h) Controlar la humedad. c. En los prematuros, el metabolismo del tejido - Mantener humedades altas adiposo pardo y la producción de calor están muyy vasodilatación. disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento
  • 31. durante una semana; los tres debido a su escaso aislamiento, limitada capacidadprimeros días de vida el grado de de sudoración y gran área de superficie. Elhumedad debe estar por encima sobrecalentamiento aumenta las pérdidas de agua,del 80%. Programar humedad al la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa metabólica y por tanto el consumo de O2.máximo sin que se produzca d. La hipotermia produce letargia e intoleranciacondensación. digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia,- Comprobar niveles de agua y acidosis y distrés respiratorio; en condicionestemperatura del calentador de extremas aparecen signos de shock y coagulacióngases. intravascular diseminada (CID) La producción de calor obliga al consumo de O2, el tono motor y la actividad están disminuidas. e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretérmino tiene mayor superficie corporal en relación a su peso, pierde fácilmente calor por evaporación. f. Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire acondicionado, ventiladores, corredores. g. Sala fría, corredores, aire exterior. Producen pérdida de calor por convección. h. En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, disbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo superficiales y posible absorción percutánea de tóxicos.
  • 32. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería
  • 33. El neonato a. Colocar al neonato posición a. Favorece la oxigenación y mantendrá las vías semifowler ventilación del paciente. El neonato1.5.1.2 Limpieza aéreas b. Controlar de funciones vitales y mantuvo víasineficaz de las permeables SpO2, Valorar la ambos campos b. Guía de datos de fisiología aéreasvías aéreas r/c evidenciado en: pulmonares, la presencia de ruidos pulmonar y determinar la necesidad permeables.retención de agregados. de aspiración endotraqueal Presentando SpO2 SpO2 entre adecuadas y sesecreciones 88-92% c. Aspiración de secreciones : c. Lavado de manos evita la aspiranbronquiales e/x previo lavado de manos propagación de microorganismos secreciones si esauscultación de No presencia de necesario.ruidos agregados ruidos pulmonares Aspiración de secrecionesen campos agregados Registrar horario de aspiración, La obstrucción de las vías aéreas Se ausculta buenpulmonares. características de las secreciones superiores promueven el aumento del pasaje ventilatorio. Ausencia de y comportamiento del RN durante esfuerzo respiratorio y compromete la secreciones esta, Y auscultar ruidos oxigenación y la aspiración de respiratorios secreciones a circuito cerrado es una forma aséptica y evitamos d. Optimizar la humidificación: desconectar al pc del VM. Evitar la sequedad de la mucosa y la acumulación de las Para evaluar la eficacia de la secreciones, dando aspiración, y como datos los ruidos oxigenoterapia basándose en los 4 respiratorios audibles que no principios. coinciden con los de la respiración, esfuerzo respiratorio. e. Cambiar circuitos del ventilador Evita el barotrauma de las vías cada 7 días. aéreas debido a las presiones de aspiración muy elevadas. d,e. Esto ayuda a una adecuada f. Verificar el buen funcionamiento oxigenación y ventilación, y el cambio
  • 34. de los elementos del ventilador. de corrugados evita la transmisión de g. Registrar las intervenciones de microorganismos y/o medio de cultivo enfermería y anotar las características para ello. de las secreciones g. Refleja el actuar de la enfermera y las secreciones muestran el avance en el de los efectos de oxigenoterapia y tratamiento.Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería
  • 35. 0.0.1.9.6 El recién nacido a) Observar vómitos, aspirado a) Una observación minuciosa por El pacienteMotilidad recuperará gástrico, presencia de ruidos hidro- parte de la enfermera es fundamental presenta continua adecuada motilidad aéreos, frecuencia respiratoria. para determinar la evolución del niño y con el abdomengastrointestinal gastrointestinal que la toma de decisiones. distendido , endisfuncional r/c se verá reflejada b) Controlar peso, crecimiento del b) Las medidas antropométricas, más NPO, con ruidosprematuridad y en tolerancia oral. perímetro cefálico y talla. los niveles de electrolitos, calcio, hidroaéreos fósforo, proteína total, albúmina y presentes (+/+++)patología hemoglobina, permiten realizar un plan y sin diagnósticointestinal por nutricional para atender las confirmatorio.confirmar e/x necesidades del niño. Un déficitdistensión nutricional prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en elabdominal, crecimiento del cerebro.residuo gástrico c) Colocando una SOG para c) La colocación de SOG es preferible,bilioso. descompresión del abdomen ya que el RN respira fundamentalmente distendido. por la nariz y la presencia de una sonda nasal interfiere el pasaje del aire. d) Iniciando la alimentación enteral d) Todo niño pretérmino debe ser cuando el sistema gastrointestinal alimentado a través de una sonda esté listo para recibir la alimentación porque tienen pobre reflejo de succión a base de LME y fortificada el primer y deglución, además debemos día se iniciará con 2 ml, espaciados ahorrarles al máximo sus energías., según la tolerancia. para la ganancia de peso. e) Observando características del e) Las características del residuo contenido gástrico, si es de color gástrico puede indicar si existe verdoso, amarillento, o disminución de la motilidad sanguinolento. gastrointestinal. g) El vaciamiento gástrico es lento en el
  • 36. g) Evaluando la perímetro abdominal niño pretérmino, por la motilidad cada 6horas. intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a la peristalsis incardinada y a la disminución de las hormonas, enzimas gastrointestinales y la resección intestinal y cirugía a la que fue sometido. h) Disminuyendo las actividades h).La actividad muscular máxima puede innecesarias: controlar la irritabilidad aumentar el consumo energético en un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede aumentar el metabolismo en un 49%.Diagnostico Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación
  • 37. de Enfermería 1.1.2.2 El neonato a. Recogida y análisis de los datos del paciente para • Evidencia signos de desnutrición, Neonato mantuvo mantendrá una evitar o minimizar la malnutrición. y factores que alteran su Desequilibrio una ingesta ingesta desarrollo nutricional. nutricional: energética de b. Evaluar la edad gestacional, y la dieta energética • administrada. adecuada a travésingesta inferior acuerdo a sus • Monitoriza las reservas requerimientos energéticas, evidenciando de la a sus y tolerancia . c. Control de peso diario y las tendencias de pérdida administración de disminución del flujo sanguíneo y / necesidades evidenciado en y ganancia de peso, el estado y la turgencia de la o requerimientos ventilatorios, NPT, porque se aumento de piel, alteración color de la piel rigiendo así las concentraciones r/c encuentra en NPO. peso y calóricas, proteicas en las dietas. incapacidad albúmina entre d. Observar presencia de náuseas, vómitos, signos para digerir 3.4 y 4.8 de fatiga, hipoactividad. alimentos y La NPT Es un medio de nutrientes Y proteínas e. Vigilar los niveles de albúmina, proteína total. absorber totales entre f. Comprobar los niveles de electrolitos. y el balance nitrogenado positivo 6.4 y 8.0 nutrientes, g. Vigilar si hay signos y síntomas de retención de promueve mas rápida la factores líquidos. biológicos: cicatrización de las heridas h. Control de débito urinario considerando no < de premturidad, 2cc/kg./h quirúrgicas. Además Monitoriza y patología, estado de i. Administración de nutrición parenteral Total favorece la ganancia de peso y NPO e/x proceso de mejoramiento en la ganancia de peso perfusión intestinal y la ingesta inadecuada nutritiva
  • 38. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería El recién nacido Evitar la administración de El principal factor para la Amerita control de1.6.2. Riesgo de recuperará gradualmente O2 sin saturometría y sin retinopatía es la seguimiento posterior paraDeterioro de la la integridad de la retina y fracciónar. administración de oxigeno ROP no presentara ceguera y la prematuridadintegridad Tisular: Controlar y estar alRetina r/c neoformación pendiente de las fechas La retinopatía de 1º esde vasos sanguíneos de controles para su reversible.retinianos de forma examen de retinopatía.anormal ydesorganizada
  • 39. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería El recién nacido Valorar funciones vitales, La frecuencia cardíaca es El recién nacido aumenta1.4.2 Perfusión Tisular presentará adecuada prestando especial un indicador de la volemia el Hematocrito enperiférica ineficaz r/c perfusión tisular periférica atención, a la frecuencia en el paciente. promedio de un 1gr evidenciando adecuado cardíaca. después de transfusión dedisminución de la aumento de Hematocrito. Un adecuado llenado paquete globular.concentración de Valorar el llenado capilar. capilar menor de 3hemoglobina en sangre segundos indicae/x piel pálida, Hto 20%. adecuada perfusión periférica. Valorar y analizar los resultados de laboratorio: El minimo de Hematocrito Hemoglobina y para un recién nacido es Hematocrito. de 35. Realizar la transfusión de Una unidad de sangre Paquete Globular. total aumenta los niveles de hemoglobina en 1 gr en el recién nacido.
  • 40. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería La madre y el recién3.2.1.1.2.1 La madre y el recién Cuando ocurre la separación nacido se encuentran enRiesgo de nacido podrán sentirse a) Estimular las visitas lo más binomio madre-hijo hay proceso de vinculación, no vinculados y fomentarán precoz posible. interferencia en el periodo de se da contacto piel a pielalteración de la relación reciproca, b) Informar oportunamente apego, lo que afectará la futura debido a estadovinculación entre protectora y formativa. el estado del niño relación madre-hijo. De allí la patológico del rn.los padres y el c) Permitir a la madre tocar y importancia de Guiar a loslactante r/c acariciar al niño. padres para que reasuman la d) Permitir la participación relación con su hijo yrecién nacido progresiva a los cuidados del ayudarlos a pasar por esteprematuro y niño, hasta que puedan período estresante de lahospitalizado asumir en forma completa la hospitalización, es muy atención en el momento del importante de esta manera los alta. Reforzar aspectos sobre padres son participes activos el cuidado del RN , desde la admisión hasta el alta enseñando a los padres , para que haya una mediante la educación interacción verdadera y individual en el transcurso de duradera de a familia, es la hospitalización, con el fin importante conocer los de garantizar la continuidad mecanismos involucrados en de los cuidados del niño en el el establecimiento del vínculo hogar. materno y el apego de los padres con el hijo, así se podrá proporcionar un ambiente que incentive y apoye la integración de los padres en el cuidado y la recuperación de su hijo.
  • 41. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería1.6.2 Protección El rn no presentará Lavado de manos antes y Los estudios han demostrado que el El rn no presentaineficaz r/c edad complicaciones en después de cada actividad de 90% de las infecciones hospitalarias complicaciones. su estado, como cuidados con el paciente. adquiridas pueden ser prevenidasextrema, perfil infecciones con buena técnica de lavado dehematológico Utilizar medidas de bioseguridad. manos en cooperación con otrasanormal, nutrición medidas de asepsia.inadecuada e/x Limitar el número de visitas.patología presente y Las medidas de bioseguridadestado general del rn. Administrar terapia antibiótica permitirán la prevención de según indicación. infecciones. Controlar y registrar presión En el RN, los signos y síntomas de sanguínea, pulso, temperatura y infección son sutiles y rápidos; y frecuencia respiratoria frecuencia resulta importante un equipo cardiaca, SpO2, así como el entrenado y atento a estos cambios estado de la piel y lugar de que pronuncien una infección, así inserción de la vía. también observamos cambios en la epidermis como enrojecimiento, Aplicar ungüentos o aceites edema. humectantes sobre piel seca. La limpieza de la piel procura efectos antimicrobianos. La integridad de la piel se rompe con el uso de esparadrapos y cintas adhesivas, lo cual aumenta las
  • 42. probabilidades de infecciónfavoreciendo la hidratación yconservación de la célulasepidérmicas.
  • 43. Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación Enfermería El recién nacido a) Incrementar los periodos de descanso. a) El sueño facilita el El paciente presenta6.6 Riesgo de presentara un • Mayor tiempo de sueño profundo. crecimiento, porque durante aumento progresivoalteración del crecimiento y • Mantener al RN lo más relajado posible. este se produce la hormona del de peso, aumentoCrecimiento y desarrollo • Mínimizar estrés. Menor gasto Procurar crecimiento. de perímetro cefálico gradual acorde cuidados de enfermería de la manera menos a 26.2 cms.desarrollo r/c a su edad, agresiva y en el menor tiempo posible.prematuridad, mal evidenciandonutrición y estado crecimientopatológico. adecuado del b)Anotar en gráfica la temperatura de piel y las b) La carencia del sueño perímetro constantes del monitor, saturación de O2 y también limita la producción de cefálico, talla, parámetros del respirador. Con el fin de facilitar leucocitos y de la hormona adecuada la relación de los padres con el RN se les llamada cortisol, haciendo más ganancia de informará sobre el horario preestablecido y, si propenso a infecciones y peso. fuera necesario, se modificará. enfermedades cardiovasculares. c) Brindar alimentación precoz, la alimentación trófica coincidirá con horario de manipulaciones, c) Los neonatos duermen la nutritiva será alimentación enteral continua periodos cortos pero frecuentes calórico. que suman más o menos 18 horas al día, si hay variaciones Evitar fluctuaciones de presión arterial. en el patrón del sueño del RNPT puede producir Reducir el estrés térmico y la desaceleración en el sobreestimulación. metabolismo. • Menor consumo de O2.
  • 44. Disminuir el riesgo de hemorragiaintraventricular, retinopatía del prematuro,displasia bronco pulmonar y sepsis.Administracion de vitaminas como: Caloidal y elfortificante de la leche materna.

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