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Este archivo trata sobre el uso de Vancomicina en neonatologia y el sindrome de hombre rojo

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  • 1. FARMACOVIGILANCIA Farm Hosp 1996; 20 (2): 138-140 SINDROME DE HOMBRE ROJO POR VANCOMICINA EN EL LACTANTE: DESCRIPCION DE UN CASO Bécares, J., Residente; Pérez, F.*, Adjunto; García, B., Adjunto; De Juana, P., Adjunta; Bermejo, T., Jefe de Sección; González, M.a I., Adjunta. Servicio de Farmacia. * Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Madrid.INTRODUCCION por presentar distrés respiratorio por síndrome de aspi- ración meconial que requirió asistencia respiratoria con La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico que ventilación mecánica a demanda intermitente. Desdefue aislado en 1956 del Streptomyces orientalis. Fue in- las primeras horas de vida presentó neumotórax bilate-troducido en la práctica clínica en 1958 para tratamien- ral, que fue tratado con toracotomía bilateral y aspira-tos de infecciones causadas por estafilococos en las que ción. Precisó además sedación continua intravenosaotros antibióticos se mostraban ineficaces. Se empezó a con un analgésico opioide (fentalino) y una benzodia-utilizar de forma significativa a partir de los años seten- zepina (diazepam), relajantes musculares (pancuronio)ta, pero fue a partir de los ochenta cuando aumentó y antibióticos (ampicilina y gentamicina durante diezconsiderablemente su prescripción debido a la apari- días). A los trece días de edad, y tras la extubación,ción en los hospitales de cepas de Staphylococcus au - presentó condensación en LSD yLSI, con febrícula,reus, resistentes a la meticilina (1). leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva. En La vancomicina es activa contra los microorganismos espera de los resultados de los cultivos, se inicia trata-grampositivos, en particular frente a estafilococos (inclu- miento empírico con cloxacilina y gentamicina por sos-yendo los resistentes a meticilina) y estreptococos (2). pecha de infección nosocomial. Ante la falta de mejoríaSu administración se realiza por vía intranenosa en el clínica y analítica y la aparición de una imagen quísticatratamiento de infecciones sistémicas, ya que por vía oral de paredes engrosadas en LII, se inicia tratamiento consu absorción es escasa, estando limitado su uso a infec- ceftriaxona 59,5 mg/kg de peso cada doce horas i.v. yciones gastrointestinales por Clostridium difficile. La ad- vancomicina 14 mg/kg de peso cada doce horas i.v. Es-ministración intramuscular está desaconsejada, ya que ta se administró a una velocidad de 3 mg/min duranteproduce intenso dolor y necrosis (3). veinte minutos. La pauta de tratamiento se modificó en Las principales reacciones adversas de la vancomici- función de los niveles plasmáticos de vancomicina. Elna son ototoxicidad y nefrotoxicidad. Relacionadas con decimosexto día de tratamiento, y coincidiendo con lala administración i.v. figuran, entre otras, la flebitis y el administración rápida de vancomicina, aproximada-«síndrome de hombre rojo o cuello rojo (SHR)» (4). mente en cinco minutos, aparece de forma inmediata unEste último efecto adverso ha sido descrito ampliamen- cuadro de palidez, frialdad de piel y cianosis, con taqui-te en adultos y niños, aunque en lactantes (entre un mes cardia, taquipnea, edema en manos, pies y cara. El pa-y un año de edad) y neonatos la información existente ciente tenía en ese momento cincuenta y un días dees escasa y limitada a pocos casos. edad y 4.165 g de peso y había recibido una dosis total Se describe un caso en el que la administración de la acumulada de 2.000 mg de vancomicina. La función re-vancomicina a un lactante se asoció a la aparición de nal del lactante era normal, la creatinina plasmática eraun cuadro compatible con el SHR. 0,6 mg/dl. Se le trató como una urgencia anafiláctica con adrenalina subcutánea y metilpredinsolona i.v., tras lo cual el cuadro mejoró en treinta minutos. Un día másDESCRIPCION DEL CASO tarde se realizaron pruebas térmicas para vancomicina Recién nacido de treinta y siete semanas de edad y ceftriaxona, que fueron negativas. Tras la suspensióngestacional que ingresa en la unidad de neonatología de la vancomicina se inició tratamiento con teicoplani- na durante catorce días, hasta su alta hospitalaria.Correspondencia: Teresa Bermejo. Servicio de Farmacia.Hospital Severo Ochoa. Avda. Orellana, s/n. 28911 Leganés COMENTARIOS(Madrid). La incidencia del SHR en pediatría ha sido estableci- Fecha de recepción: 11-10-1995. da por Levy et al. (5). En una serie de 650 niños que re-
  • 2. Farm Hosp 1996; 20 (2) 139cibieron vancomicina se observaron un total de 11 ca- rios días de tratamiento con vancomicina (14), comosos de SHR (incidencia del 1,5%). De estos 11 casos, ocurrió en nuestro caso, donde el lactante ya había reci-dos se produjeron en niños menores de ocho meses. bido tratamiento con vancomicina durante dieciséis días.Schaad et al. (6) encontraron una incidencia del 7,3% Por otra parte, el mecanismo desencadenante de esteen una serie de 55 niños. La incidencia en niños meno- efecto adverso está sujeto a controversia. Se ha sugeri-res de un año o neonatos no ha sido estudiada. En una do que la hipotensión provocada por la vancomicinabúsqueda bibliográfica de los últimos diez años (Medli- puede ser debida a una vasodilatación periférica conse-ne 1985-1995) sólo dos artículos más describen esta cuencia de la liberación de histamina, a una disfunciónreacción adversa en tres lactantes (7, 8). miocárdica secundaria, a una liberación de histamina El SHR se caracteriza más frecuentemente por un endógena en el miocardio o a una depresión inotrópicarash muscular o maculopapular en el cuello, cara, parte directa sobre el corazón (15, 16).superior del tronco y extremidades superiores. También Existen trabajos publicados donde los resultados so-puede afectar a grandes áreas del cuerpo y a las extre- bre la liberación de histamina provocada por la vanco-midades inferiores, pudiendo haber taquicardia o bradi- micina son contradictorios. En experimentos animalescardia, incluso parada cardíaca. Otros signos caracterís- se ha comprobado que este antibiótico induce la libera-ticos de este síndrome son aumento de la temperatura, ción de histamina desde los mastocitos sin la participa-hipotensión, prurito y rash eritematoso sobre todo en ción de los anticuerpos ni el complemento (17). Polkcara, cuello y espalda (5). En lactantes, el rash está aso- et al. (18) concluyen que se produce un aumento, dosisciado a disminución de la perfusión tisular, frialdad en dependiente, de los niveles plasmáticos de histamina yextremidades, aumento de las necesidades de oxígeno y que se correlacionan con la gravedad de la reacción ad-letargia (5). En nuestro caso sólo apareció un cuadro de versa, aunque existen variaciones interindividuales enpalidez, cianosis, taquipnea, taquicardia y progresiva- la liberación de histamina que son causa de las diferen-mente edema en manos, pies y cara. cias en la presentación del SHR. En este sentido, se ha Este efecto adverso suele aparecer durante o inme- comprobado que la administración de antihistamínicosdiatamente después de la administración i.v. de vanco- H1 previa al tratamiento con vancomicina reduce demicina, generalmente es autolimitado y disminuye forma significativa los signos y síntomas del SHR (19).cuando se interrumpe la administración de la misma. Por otra parte, otros autores han observado que laEn casos graves, es necesario el uso de corticoesteroi- vancomicina produce cambios mínimos en las concen-des, antihistamínicos y otras medidas especiales (5). En traciones de histamina, por lo que se pone en duda quenuestro caso, la infusión de vancomicina fue interrum- el SHR esté estrechamente relacionado con la libera-pida y el cuadro cedió con la administración de una do- ción de la misma (20). Esto también se comprobó en unsis de adrenalina s.c. y metilprednisolona i.v., siendo la paciente que presentó el SHR y se le administró deexploración normal a los treinta minutos. nuevo la vancomicina monitorizando las constantes clí- En la mayoría de los trabajos publicados, este síndro- nicas y la concentración plasmática de histamina (21).me se presenta tras la administración de este antibiótico Otra hipótesis es que la hipotensión sea consecuenciapor vía i.v. Sin embargo, se ha descrito un caso donde de un efecto vasodilatador periférico producido directa-la administración oral de vancomicina a un niño con mente por la vancomicina (20).colitis por Clostridium difficile produjo síntomas com- Otro aspecto sujeto a controversia es la realización depatibles con el SHR (9). También se ha descrito la apa- pruebas alérgicas. La utilidad de estas pruebas es dudosarición de SHR tras la administración intraperitoneal de porque no predicen la gravedad del SHR ni sirve paravancomicina (10). conocer la alergia a la vancomicina mediada por IgE (22). La velocidad de infusión es un factor importante, así En nuestro caso, tras la aparición de los síntomas sela incidencia del SHR es del 7,3% cuando la vancomi- suspendió la administración de vancomicina y se reali-cina se administra en menos de treinta minutos (6) y au- zaron pruebas cutáneas para conocer la posible hiper-menta al 35% cuando una dosis de 15 mg/kg es adminis- sensibilidad a este antibótico, siendo los resultados ne-trada en menos de diez minutos (11). Healy et al. (12) gativos.vieron que cuando una dosis de 15 mg/kg de vancomi- Aunque algunos autores recomiendan, una vez que secina se administra en un tiempo de una hora, la inciden- ha producido el SHR, seguir administrando en posteriorescia de signos compatibles con SHR es mucho mayor dosis la vancomicina a un ritmo menor de infusión, otrosque cuando el tiempo de infusión es de dos horas. La son partidarios de cambiar el tratamiento por teicoplanina.reacción no se produce cuando la vancomicina se admi- Un aspecto a discusión es la posible reacción cruzada en-nistra a una menor velocidad de infusión a pacientes tre ambos. La sustitución de la vancomicina por teicopla-que han sufrido esta reacción (5). Pero este factor no es nina es frecuente, a pesar de que por su semejanza estruc-el único responsable de la aparición del SHR, ya que tural estaría desaconsejada. En un trabajo realizado entambién puede aparecer con la infusión lenta de vanco- 12 hombres adultos y sanos se comparó la liberación demicina (13). Nuestro paciente desarrolló este síndrome histamina y la aparición del SHR tras la administración dedurante una administración rápida, por error, de vanco- vancomicina y de teicoplanina, observándose que la teico-micina, cuando se le había administrado aproximada- planina no causó liberación de histamina ni ningún casomente la mitad de la dosis (30 mg), en la que el período de SHR (23). También se ha visto que la teicoplanina node infusión fue de cinco minutos. produce reacción cruzada cuando se administra a pacientes En la mayoría de los casos esta reacción adversa apa- que han sufrido el SHR inducido por la vancomicina. Porrece al inicio del tratamiento, pero puede suceder tras va- otra parte, se ha descrito algún caso en el que la teicopla- 000
  • 3. 140 Farm Hosp 1996; 20 (2)nina produce el SHR cuando se administra por vía i.v. (24) 11. Odio C, Mohs E, Skylar F H, Nelson J D, McCrakeny por vía intraperitoneal (10). G H. Adverse reactions to vancomycin used as Dada la naturaleza idiosincrásica del SHR, los médi- prophylaxis for CSF shunt procedures. Am J Discos y enfermeras al cuidado de los niños que reciben Child 1984; 138: 17-9.vancomicina deben conocer los signos y síntomas de 12. Healy D P, Sahai J V, Fuller S H, Polk R E. Van -esta reacción y vigilar cuidadosamente al paciente, ya comycin-induced histamine release and red man syn -que el síndrome se puede producir incluso con una ve- drome: Comparision of 1 and 2 hour infusions. Anti-locidad de infusión lenta. Para evitar en lo posible la microbs Agents Chemoter 1990; 34: 550-4.aparición del SHR inducido por vancomicina es nece- 13. Pau A K, Khakoo R. Red man syndrome with slow infu -sario administrar la vancomicina en un tiempo de infu- sion of vancomycin. N Engl J Med 1985; 313: 756-7.sión de al menos una hora (12). Es necesario un mayor 14. Schlemmer B, Falkman H, Boudjadja A, et al. Tei -seguimiento cuando se administra de nuevo vancomici- coplanin for patients allergic to vancomycin. N Englna a un paciente que ha sufrido el SHR, recomendándo- J Med 1988; 318: 1127-8.se una disminución mayor en la velocidad de infusión, 15. Newfield P, Roizen M F. Hazards of rapid adminis -así como la premedicación con antihistamínicos H1 con tration of vancomycin (letter). Ann Intern Med 1979;o sin corticoesteroides (5). 91: 581. 16. Chen L S, Wechler A S, Mitchell J H. Depression of cardiac function by streptomycin and other antimi -BIBLIOGRAFIA crobial agents. Am J Cardiol 1970; 26: 505-11. 17. Wold J S, Stanley T A. Toxicology of vancomycin in 1. Ena J, Dick R W, Jones R N, Wenzel R P. The epi - laboratory animals. Rev Infect Dis 1981; 3: 224-9. demiology of intravenous vancomycin usage in a uni - 18. Polk R E, Healy D P, Schwart L B, et al. Vancomycin versity hospital. JAMA 1993; 269: 598-602. and the red man syndrome: Pharmacodynamics of 2. Sorrel T C, Packham D R, Shanker S. Vancomycin histamine release. J Infect Dis 1988; 157: 502-7. therapy for methicillin-resistant S t a p h y l o c o c c u s aureus. Ann Intern Med 1982; 97: 344-50. 19. Sahai J, Heali D P, Garris R, Berry A, Pol R E. 3. Matzke G R, Zhanel G G, Guay D R P. Clinical phar - Influence of antihistamine pretreatment on vancomy - macokinetics of vancomycin. Clin Pharmacokin 1986; cin-induced red-man syndrome. J Infect Dis 1989; 11: 257-82. 160: 876-81. 4. Ackerman B H, Bradsher R W. Vancomycin and red 20. O’Sullivan T L, Ruffing M G, Lamp K C, Warbase L necks. Ann Intern Med 1985; 102: 723-4. H. Prospective evaluation of red man syndrome in 5. Levy M, Koren G, Dupuis L, Read S. Vancomycin- patients receiving vancomycin. J Infect Dis 1993; induced red man syndrome. Pediatrics 1990; 86: 572-80. 169: 700-1. 6. Schaad U B, McCracken G H, Nelson J D. Clinical 21. Sahai J, Polk R E, Schwartz L B, Healy D P. Seve- pharmacology and efficacy of vancomycin in pedia - re reaction not mediated by histamine release and tric patients. J Pediatr 1980; 96: 119-26. documented by rechallenge. J Infect Dis 1988; 158: 7. Best C G, Ewart M, Summer E. Perioperative compli - 1413-4. cations following the use of vancomycin in children: A 22. Polk R E, Israel D, Wang J, et al. Vancomycin skin report of two cases. Br J Anaesth 1989; 62: 576-7. tests and prediction of red man syndrome in healthy 8. Lacouture P G, Eptun M F, Mitchell A A. Vancomy - volunteers. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: cin associated shock and rash in newborn infants. 2139-43. J Pediatr 1987; 111: 615-7. 23. Sahai J, Healy D P, Shelton M J, et al. Comparison 9. Bergeron L, Boucher F D. Possible red-man syndro - of vancomycin and teicoplanin-induced histamine me associated with systemic absorption of oral van - release and red man syndrome. Antimicrob Agents comycin in a child with normal renal function. Ann Chemother 1990; 34: 765-9. Pharmacother 1994; 28: 581-4. 24. Dubuttier S, Boibieux A, Lagable M, et al. Red man10. Davenport A. Allergic cross-reactivity to teicoplanin syndrome with teicoplanin (letter). Rev Infect Dis and vancomycin (letter). Nephron 1993; 63: 482. 1991; 13: 770. 000