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Pie diabetico Pie diabetico Presentation Transcript

  • PIE DIABÉTICO
  • DEFINICION CONJUNTO DE SINDROMES DONDE LA NEUROPATIA , LA ISQUEMIA E INFECCIONES PRODUNCEN LESIONES TISULARES O ULCERAS DEBIDO A PEQUEÑOS TRAUMATISMOS EPIDEMIOLOGIIA 15 % DIABETICOS PADECERA DE ULCERACIONES EN EL PIE 6-10% DE PERSONAS EN EL PERU SUFREN DE DM. 10- 15 % DIABETICOS PERUANOS PADECEN DE PIE DIABETICO EN SU VIDA SE HOSPITALIZA POR PIE DIABETICO CASI 30 % Y EL 25 SERAN AMPUTADOS
  • • ETIOPATOGENIA Pie diabético hace referencia a un síndrome resultante de la interacción de tres tipos de factores: • Factores Predisponentes: Neuropatía: afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al sistema autónomo. La afectación motora atrofia la musculatura intrínseca del pie. Acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribución de las fuerzas que soporta el pie,
  • • Macroangiopatía: • La isquemia es consecuencia de una macroangiopatía que afecta a las arterias de mediano y gran calibre • Microangiopatía: • afecta a los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo. • hipertrofia y proliferación de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular
  • Factores Precipitantes: • más frecuente es el traumatismo mecánico • Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco. FACTORES EXTRINSICOS tipo traumático, y pueden ser mecánicos, térmicos o químicos FACTORES INTRINSICOS Cualquier deformidad del pie condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona formando callosidades las cuales son lesiones preulcerosas
  • FACTORES AGRAVANTES •la infección es determinante en el desarrollo de la úlcera •alteración sensitiva interviene demorando la percepción de la lesión es un factor coadyuvante de la instauración de la infección
  • NEUROPATIA DE CHARCOT • artropatía neuropática relativamente dolorosa, progresiva, degenerativa, de una o múltiples articulaciones, causada por un déficit neurológico subyacente • presentan: hipopalestesia, ataxia, pie equino-varo (con estrechamiento del tendón de Aquiles), osteopenia, aumento del flujo sanguíneo y mayor predisposición para padecer osteoneuroartropatía.
  • FASES Fase I: Agudo • observa inflamación aguda con eritema y edema unilateral, con aumento de aproximadamente 2º C de temperatura • Los pulsos son saltones y la radiografía es normal • El tratamiento consiste en reposo en cama
  • Fase II: Disolución • persiste el edema • temperatura local del pie disminuye • radiografía se observa debilitamiento óseo, fragmentación, subluxación, dislocación y destrucción
  • Fase III: Deformación articulaciones el pie adopta la forma de “mecedora” (colapso del arco plantar) Fase IV: Ulceración hay hiperqueratosis, hemorragia, necrosis, úlceras, infección en el área del arco plantar
  • Clasificación de Eichenholtz • En la etapa 0, también llamada «Charcot in situ» Se caracteriza por un “pie caliente, edema, eritema y sospecha de infección profunda sin cambios radiológicos. • En la etapa I, o fase de fragmentación, las radiografías simples revelan cambios compatibles con osteopenia, fragmentación periarticular y subluxación o luxación articular. Aumento en la laxitud ligamentosa. • La etapa II, o fase de coalescencia, disminución del edema y el calor. Radiológicamente se observa resorción ósea, fusión de fragmentos óseos y esclerosis temprana. • La etapa III, o de reconstrucción, está representada por la ausencia de inflamación y la progresión hacia un pie más estable, aunque a menudo deformado. Radiológicamente se observan osteofitos, esclerosis subcondral y disminución del espacio articular que indica una deformidad estructurada
  • CUADRO CLINICO • SINTOMAS: – Pie Neuropático: • Parestesias, marcha ataxica, resequedad de piel. – Pie isquémico: • Dolor de pantorrilla al caminar menos de 2 cuadras y sede al descanso. • Dolor en reposo o deambulación mínima. – Mixto.
  • SIGNOS • Pie neuropático: – Saludable, arco alto, dedos en martillo o garra. – Callos. – Ulceras. – Pulsos periféricos presentes. – Alteración de reflejos. – Dolor intermitente. – Pie de Charcot.
  • • Pie isquémico: – Atrófico – Piel fría, atrofia de tejidos. – Uñas gruesas, pulsos ausentes. – Dolor de reposo. – Puede haber eritema. – Signo de Buerguer. – Llenado venoso prolongado. – Ulceras dolorosas distales del pie. – Gangrena.
  • Clasificación Wagner de Úlceras • Grado 0: Ausencia de ulceras en pie de alto riesgo. • Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. • Grade 2: Úlcera profunda, penetra hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos. • Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. • Grade 4: Gangrena localizada. • Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
  • DIAGNÓSTICO • Neuropática: Reflejos y sensibilidad. • Artropática: Clasif. Wagner (Ulcera - Gangrena). • Vascular: Inspección del pie, color y T°; Presencia de Pulsos. • Hemodinámica: Estudio doppler (morfologia de onda continua); Ecodoppler (características de la pared: estenosis y obstrucciones) • Angiográfica: Caract. de pared y si puede revascularizar o amputar.
  • TRATAMIENTO • Tratamiento del dolor: – Antidepresivos tricíclicos: Primera línea en Tto de la neuropatía diabética (amitriptilina, imipramina). – Tramadol: Analgésico, actúa a nivel central y trata el dolor moderado o severo. – Medicamentos anticonvulsivantes: (Carbamazepina) Controla crisis epilépticas, Tto en dolor neuropático.
  • TRATAMIENTO DE LA INFECCION Son: • Paroniquia • Celulitis • Miositis • Abscesos • Fascitis necrotizante • Artritis séptica • Tendonitis • Uceras infectadas • Osteomielitis •Equilibrio hidroelectrolítico •Control de la hiperglucemia •Hiperosmolaridad •Acidosis •Azoemia Normalizar
  • Tratamiento del pie diabético ulcerado e infectado
  • Técnicas de revascularización Sector aorto-ilíaco El by-pass aorto- femoral El by-pass aorto- femoral flujos superiores a los 240 ml/min Situación más prevalente: by-pass aorto-bifemoral, mediante prótesis bifurcadas de Dacron, Velour o PTFE. Con débitos inferioresOclusión precoz por trombosis
  • Bypass aortobifemoral
  • Revascularizados mediante bypass Aorto - bifemoral con prótesis de Dacron
  • La endarterectomía Enfermos de edad inferior a los sesenta años Lesiones que afectan a la bifurcación ilíaca o segmentos cortos de un eje ilíaco Indicado en No muy usado
  • La cirugía endovascular La cirugía endovascular Realizada mediante: Angioplastia con balón de dilatación, asociada o no a stent. claudicación intermitente a corta distancia revascularización del sector fémoro-poplíteo Lesión hemodinámicamente significativa en el eje ilíaco ipsilateral Indicado en:
  • Cirugía endovascular en el sector ilíaco. Angiografía pre operatoria(a)
  • Post - operatoria (b).
  • SECTOR FÉMORO- POPLÍTEO-TIBIAL
  • • más afectado en DM • prevalencia en trastornos isquémicos 47% y 65% • técnica de elección es el by-pass, arteria femoral común y el primer o tercer segmento de la arteria poplítea o los troncos tibio-peroneos.
  • Aspectos básicos para viabilidad • sector distal permeable suficiente flujo de salida —out-flow— • segmento de vena morfológicamente correcta calibre adecuado para utilizar como injerto cuando anastomosis distal (se realiza en el tercer segmento de la arteria poplitea o en los troncos distales tibioperoneos)
  • características lesionales de la arterioesclerosis impone realizar anastomosis distales a troncos tibio-peroneos a nivel maleolar única opción de asegurar un buen flujo de salida.
  • material idóneo vena safena interna características diámetro no inferior a tres milímetros una longitud adecuada ausencia de dilataciones y esclerosis parietales
  • Cuando se utiliza la vena safena interna, existen dos alternativas de tipo técnico: • implante en posición invertida, previa su extracción y ligadura de colaterales • en posición in situ. acreditan tasas de permeabilidad similares
  • Otras alternativas quirúrgicas • by-pass secuencial: técnica invasiva, amerita destreza quirúrgica, cirugía de primera elección y resolución definitiva en el paciente con diabetes, isquemia crítica. • parche venoso (Linton y Taylor): Resección venosa parietal autóloga como material para una plastia con parche, para la cobertura de un defecto parietal vascular • cuff venoso (Miller)
  • Simpatectomía lumbar en la isquemia crítica Basada en capacidad para conseguir el incremento de flujo sanguíneo total de la extremidad en función de la abolición de la vasoconstricción basal de arteriolas y de esfínteres precapilares vasodilatación pasiva
  • Terapia con oxígeno tópico Suministro de oxígeno hiperbárico a presión cercana a la normal. Cuando se aplica directamente a la superficie de la herida es terapia tópica con oxígeno (TOT). • tensiones de oxígeno menores de 30 mmHg la cicatrización se detiene “adormilándose”, sin reconocer la necesidad de cicatrizar. • 1hora - 1 hora y media al día por 4días consecutivos, retirándola por 3 días. Este ciclo se repite por varias semanas hasta obtener una masa crítica de tejido oxigenado.
  • Amputación • considerada como el fracaso del cirujano ante el pie diabético. • Ahora se le considera como parte del tratamiento • nivel de amputación: irrigación que tiene los tejidos , determinada por el doppler y por el ITB
  • Amputaciones clasifican mayores Infracondíleas Supracondíleas : más discapacitante Desarticulación de la cadera menores conservador Estudios demuestran que pacientes amputados de un miembro, el 50% de estos sufrirán la amputación del miembro contralateral en un período de 5 años.
  • GRACIAS