3. pns injury_._


Published on

  • Be the first to comment

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Patient use of long finger flexor instead of adductor
  • Splints, slings, or both may be used in these cases. For example, a radial nerve injury results in a loss of wrist and finger extension, a wristdrop. A wrist-resting splint may be used to support the hand in a neutral wrist position and place the hand in a more functional position. In patients with. The hormone erythropoietin has been used with some success to accelerate function use after an injury. 9 , 10 Physical therapy is started in the early stages following nerve injury to maintain passive range of motion in the affected joints and to maintain muscle strength in the unaffected muscles. No definitive studies have been done to support the use of electrical muscle stimulation to prevent muscle degeneration. In cases of muscle denervation, galvanic direct current stimulation is necessary to elicit a muscle contraction. The risks of galvanic stimulation include a thermal burn beneath the electrodes. Because no studies have shown that external stimulation will stop total degeneration of the muscle fibers and/or neuromuscular junction, the authors do not believe that direct current stimulation is worth the risk of a thermal burn. If the nerve does not regenerate in time to reinnervate the muscle, there is no need to stimulate the muscle. With reinnervated muscle, it is theoretically possible to use alternating current stimulation. However, it is necessary to have a large number of reinnervated muscle fibers to stimulate the muscle with alternating current. The authors recommend exercise and biofeedback strategies to increase the strength of a reinnervated muscle.
  • 3. pns injury_._

    1. 1. Peripheral Nerve Injury <ul><li>อ . วีรนันท์ แย้มรัตนกุล </li></ul><ul><li>สาขาวิชากายภาพบำบัด </li></ul><ul><li>ภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ฯ </li></ul><ul><li>คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ </li></ul>
    2. 2. Nerve Structure
    3. 3. Classification of Nerve Injury Seddon’s surgical model and Sunderland’s anatomic model Myelin Axon Endoneurium Perineurium Epineurium I Neuropraxia +/- II Axonotmesis Y Y N N N III Y Y Y N N IV Y Y Y Y N V Neurotmesis Y Y Y Y Y VI (Mackinnon & Dellon) various fibers/ fascicles, mixed pathologic change
    4. 4. <ul><li>Neurapraxia </li></ul>Classification of Nerve Injury <ul><li>Neurapraxia </li></ul><ul><li>temporary conduction block with demyelination at the </li></ul><ul><li>site of injury </li></ul><ul><li>electrodiagnostic study ; normal above and below the </li></ul><ul><li>level of injury, no denervation muscle changes </li></ul><ul><li>recovery may take up to 12 weeks. </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Axonotmesis </li></ul>Classification of Nerve Injury <ul><li>Axonotmesis </li></ul><ul><li>results from a more severe trauma or compression </li></ul><ul><li>cause Wallerian degeneration distal to level of injury and </li></ul><ul><li>proximal axonal degeneration to at least the next node of Ranvior </li></ul><ul><li>electrodiagnostic - : denervation changes of muscles </li></ul><ul><li>axonal regeneration = 1 mm/d or 1 in/mo </li></ul><ul><li>complete recovery with axons reinnervating (2 nd degree injury) </li></ul><ul><li>incomplete (3 rd or 4 th degree injury) </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Neurotmesis </li></ul>Classification of Nerve Injury <ul><li>Neurotmesis </li></ul><ul><li>complete transection of nerve </li></ul><ul><li>need surgery to restore neural continuity </li></ul><ul><li>electrodiagnostic findings are the same as fourth-degree injury </li></ul><ul><li>Sixth – degree injury (Mackinnon) </li></ul><ul><li>mixed nerve injury that combines the other degrees of injury </li></ul><ul><li>commonly occurs when some fascicles of the nerve are working </li></ul><ul><li>normally while other fascicles may be recovering </li></ul>
    7. 7. Seddon’s surgical model and Sunderland’s anatomic model
    8. 10. Brachial plexus injury <ul><li>Brachial plexus lesions can be divided into two types : </li></ul><ul><li>U pper brachial plexus lesion - Erb 's palsy . </li></ul><ul><li>L ower brachial plexus lesion - Klumpke 's paralysis </li></ul>
    9. 11. Brachial plexus injury <ul><li>U pper brachial plexus lesion </li></ul><ul><ul><li>Occurs from excessive lateral neck flexion away from shoulder </li></ul></ul><ul><ul><li>F orceps delivery or falling on neck at an angle causes upper plexus lesions leading to Erb 's palsy . </li></ul></ul><ul><ul><li>Characteristic sign called Waiter's tip deformity due to loss of lateral rotators of shoulder, arm flexors, and hand extensor muscles . </li></ul></ul>
    10. 12. Brachial plexus injury <ul><li>L ower brachial plexus lesion </li></ul><ul><ul><li>Sudden upward pulling on an abducted arm ( as when someone breaks a fall by grasping a tree branch ) </li></ul></ul><ul><ul><li>C 8 and T1 nerves are injured &quot; either before or after they have joined to form the lower trunk . </li></ul></ul><ul><ul><li>K lumpke's paralysis </li></ul></ul><ul><ul><li>The subsequent paralysis affects, principally </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>characteristic sign is clawed hand , </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>due to loss of function of ulnar nerve </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>intrinsic muscles of the hand </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>flexors of the wrist and fingers </li></ul></ul></ul>
    11. 13. <ul><li>Pain, especially of the neck and </li></ul><ul><li>shoulder </li></ul><ul><li>Paresthesias and dysesthesias </li></ul><ul><li>Weakness in the extremity </li></ul><ul><li>Diminished pulses, as vascular injury </li></ul><ul><li>may accompany traction injury </li></ul>
    12. 15. <ul><li>from the posterior cord and nerve segment (C5-T1) called “Great Extensor Nerve” </li></ul><ul><li>Sensory innervations are on the posterior forearm and dorsum of hand </li></ul><ul><li>supplies: all the extensors, supinator muscle, skin of posterior arm and hand, lateral hand and thumb </li></ul>
    13. 16. <ul><li>high radial nerve injury above the elbow => cannot extend the wrist (wrist drop), thumb, upper arm (triceps damage) </li></ul><ul><li>low radial nerve injury at the level of the lower forearm => no loss of motor function + only loss of sensory function </li></ul>
    14. 17. Sensory : ด้านหลังมือบริเวณ Web ระหว่างนิ้วหัวแม่มือกับ นิ้วชี้ Motor : ผู้ป่วยคว่ำมือให้ผู้ป่วย กระดกนิ้วหัวแม่มือให้กาง ออกลอยจากพื้น
    15. 18. tenodesis splint
    16. 19. <ul><li>from the medial cord and wraps around </li></ul><ul><li>the elbow (called “accessory flexor” n.) </li></ul><ul><li>Motor innervations is mainly from intrinsic </li></ul><ul><li>muscles ( fine motor ) </li></ul><ul><li>Runs down the inner side of the forearm </li></ul><ul><li>supplies 2 muscles ( flexor carpi ulnaris and </li></ul><ul><li>half of the flexor digitorum profundus ) </li></ul>
    17. 20. <ul><li>low lesion - loss of intrinsic muscle “claw hand” </li></ul><ul><li>high lesion – ulnar side of FDP also denervated </li></ul>
    18. 21. <ul><li>Sensory </li></ul><ul><li>Motor : Dorsal interosse i </li></ul><ul><ul><li>ให้ผู้ป่วยคว่ำมือปลายนิ้วแนบชิดพื้น </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวนิ้วกลางไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยไม่ยกนิ้วให้ลอยจากพื้น </li></ul></ul>
    19. 22. Anticlaw splint maximum MP joint flexion MCP joint flexion spring splint – strengthening EDC can be extend around thumb metacarpal to maintain thumb web
    20. 24. <ul><li>Derived from both the lateral and medial cords </li></ul><ul><li>Motor innervations : most of flexors muscles in </li></ul><ul><li>forearm and intrinsic muscles of the thumb </li></ul><ul><li>Motor damage : result in not being able to make </li></ul><ul><li>OK sign with fingers and inability to oppose thumb </li></ul><ul><li>and 5 th digits </li></ul><ul><li>Sensory damage decreases sensation on palm </li></ul><ul><li>surface of thumb and first 3 ½ digits </li></ul>
    21. 25. <ul><li>Low lesion </li></ul><ul><ul><li>loss thumb abduction, opposition </li></ul></ul><ul><ul><li>poor pinch grip </li></ul></ul><ul><ul><li>long term adduction contracture of thumb metacarpal </li></ul></ul><ul><li>High lesion weak forearm pronate and wrist, finger and thumb flexion </li></ul>
    22. 26. <ul><li>ตรวจความรู้สึกที่ปลายนิ้วชี้ </li></ul><ul><li>(Autonomous zone) </li></ul><ul><li>ตรวจกล้ามเนื้อ Abductor policis </li></ul><ul><li>brevis โดยให้ผู้ป่วยกางนิ้วหัวแม่มือ </li></ul><ul><li>ตั้งฉากกับฝ่ามือต้านกับแรงกดจาก </li></ul><ul><li>ผู้ตรวจ </li></ul>
    23. 27. <ul><li>Web space c-splint </li></ul><ul><li>Dynamic splint; provide abduction and </li></ul><ul><li>pronation torque to CMC jt. </li></ul>Treatment for median nerve injury
    24. 28. Initial therapy : protection of joints, surrounding ligaments and tendons, from further stress
    25. 29. Strength-Duration Curve
    26. 30. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ S-D curve <ul><li>ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมี peripheral nerve injury </li></ul><ul><li>การทำ S-D curve ควรทำหลังจากเกิดอุบัติเหตุแล้ว 10 – 14 วัน </li></ul><ul><li>หลังจากการเกิด wallerian degeneration หรือ หลังจากเกิดการทำลายของ motor endplate ไปแล้ว </li></ul>
    27. 31. ประโยชน์ของการทำ S-D curve <ul><li>ตรวจความไวของเส้นประสาทต่อการเร้าด้วยกระแสไฟฟ้า ( Presence or absence of excitable fiber) </li></ul><ul><ul><li>ถ้ากราฟอยู่ทางด้านขวามือ แสดงว่ากล้ามเนื้อขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง </li></ul></ul><ul><li>สามารถหาค่าของ </li></ul><ul><ul><li>Rheobase </li></ul></ul><ul><ul><li>Chronaxie </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilization time </li></ul></ul><ul><li>สามารถดู progression ของพยาธิสภาพ </li></ul><ul><li>สามารถดูว่ามี re-innervation ของกล้ามเนื้อ </li></ul><ul><ul><li>ถ้ามีการฟื้นตัวของเส้นประสาท S-D curve จะมี Kink </li></ul></ul>
    28. 32. Strength – Duration Curve ( cont. ) <ul><li>ค่าสำคัญที่ได้จาก S-D curve </li></ul><ul><ul><li>Rheobase; minimum amplitude of stimulus that will activate tissue at very long stimulus duration </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilization time; duration of shortest pulse that cause muscle contraction with rheobase current </li></ul></ul><ul><ul><li>Chronaxie; minimum duration of stimulus at twice rheobase that is just sufficient to activate excitable tissue </li></ul></ul>0.16 0.16
    29. 33. Strength – Duration Curve ( cont. ) <ul><li>การใช้กระแสไฟกระตุ้น excitable tissue เพื่อให้เกิด action potential ขึ้นกับ </li></ul><ul><ul><li>Intensity , amplitude หรือ strength; ต้องสูงถึง threshold level for excitability ของเยื่อหุ้มเซลล์ </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulse duration ; ต้องยาวกว่าระยะเวลาในการเก็บประจุของเยื่อหุ้มเซลล์ </li></ul></ul><ul><ul><li>Intensity และ pulse duration เป็นปฏิภาคผกผันซึ่งกันและกัน </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ถ้าใช้ความเข้มของกระแสสูง เวลาที่ใช้กระตุ้นจะสั้นลง </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ถ้าใช้ความเข้มของกระแสน้อย ต้องเพิ่มเวลาในการกระตุ้นมากขึ้น </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>แต่ไม่ว่าจะใช้ intensity มากแค่ไหน ก็ต้องมี pulse duration ค่าหนึ่ง ซึ่งถ้าน้อยกว่านี้ก็จะไม่เกิดการตอบสนองต่อเนื้อเยื่อ </li></ul></ul></ul>
    30. 34. Physiological change in denervated muscle
    31. 35. Denervated muscle <ul><li>ภาวะที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง แบ่งได้เป็น 2 แบบคือ </li></ul><ul><ul><li>Complete denervation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flaccid paralysis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Areflexia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Partial denervation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Decreased of muscle force </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyporeflexia </li></ul></ul></ul>
    32. 36. Disadvantage of denervated muscle <ul><li>ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้ ( disorganization ) </li></ul><ul><li>ฝ่อลีบ ( atrophy ) </li></ul><ul><li>เสื่อมสลายของเซลล์ ( degeneration ) </li></ul><ul><li>เกิดผังพืด ( fibrosis ) </li></ul>
    33. 37. Denervated muscle <ul><li>ขาด trophic factor จากเส้นประสาท </li></ul><ul><li>ไม่มี pumping action </li></ul><ul><li>การไหลเวียนเลือดลดลง ( Blood stasis) </li></ul><ul><li>อาหารที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อน้อยลง </li></ul><ul><li>เซลล์กล้ามเนื้อไม่สามารถมีชิวิตอยู่ได้ </li></ul><ul><li>ทำให้ใยกล้ามเนื้อเสื่อมสลายไปในที่สุด </li></ul>
    34. 38. Physiological change in denervated muscle <ul><li>Partial depolarization of sarcolemma </li></ul><ul><ul><li>3 ชั่วโมงแรก resting membrane potential ลดลง 1-2 mV จากค่าปกติ -80 mV </li></ul></ul><ul><ul><li>ลดลงเรื่อยๆ จนกระทั่ง 24 ชั่วโมงแรก ลดลงถึง -65 mV </li></ul></ul><ul><li>Ach hypersensitivity </li></ul><ul><ul><li>กล้ามเนื้อจะมีความไวในการตอบสนองต่อ acetylcholine มากกว่าปกติ </li></ul></ul><ul><ul><li>Involuntary irregular contraction </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ระยะแรก Fasciculation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ระยะต่อมา Fibrillation </li></ul></ul></ul>
    35. 39. Involuntary irregular contraction <ul><li>Fasciculation </li></ul><ul><ul><li>มีการหดตัวของกล้ามเนื้อกลุ่มน้อยๆ </li></ul></ul><ul><ul><li>เกิดจากการเสื่อมของเส้นประสาทที่มาถึงส่วนปลาย </li></ul></ul><ul><ul><li>บริเวณ neuromuscular junction </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้กระเปาะส่วนปลายซึ่งเก็บ Ach อยู่แตก </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้ Ach กระจายออกมาอย่างอิสระ </li></ul></ul><ul><ul><li>ซึ่งจะไปจับกับ receptor ที่กล้ามเนื้อ </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อเองน้อยๆ ตลอดเวลา </li></ul></ul>
    36. 40. Involuntary irregular contraction <ul><li>Fibrillation </li></ul><ul><ul><li>เป็นการหดตัวน้อยๆ ของใยกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นเอง </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า </li></ul></ul><ul><ul><li>สามารถดูได้จากการหา fibrillation potential ทาง EMG </li></ul></ul><ul><ul><li>เกิดภายหลังจากการขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง 7 – 21 วัน </li></ul></ul><ul><ul><li>ลักษณะจะเป็นศักดิ์ไฟฟ้าขนาดเล็ก , ความถี่ 3 – 10 ครั้งต่อนาที , 100 ไมโครโวลท์ </li></ul></ul><ul><ul><li>มีการเปลี่ยนแปลงสภาพบริเวณ neuromuscular junction แต่ไม่ใช่ที่เส้นประสาท </li></ul></ul><ul><ul><li>เกิดมีการกระจายของ Ach receptors รอบๆ กล้ามเนื้อ </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้กล้ามเนื้อเกิดความไวต่อการกระตุ้นของ Ach เพิ่มขึ้นและเกิด depolarization ขึ้นน้อยๆ ตลอดเวลา </li></ul></ul>
    37. 41. Other electrical and mechanical changes <ul><li>Denervated muscle จะไม่ตอบสนองต่อ pulse duration น้อยๆ เช่น กระแสไฟฟาราดิก </li></ul><ul><li>จะตอบสนองต่อ pulse duration มากกว่า 10 msec </li></ul><ul><li>S-D curve จะเลื่อนไปทางขวา </li></ul><ul><li>ค่า Chronaxie จะมากกว่าปกติ ( ค่าปกติต่ำกว่า 1msec ) </li></ul><ul><li>ค่า Chronaxie มากกว่า 1 msec ขึ้นไปและอาจสูงถึง 50 – 200 เท่า </li></ul><ul><li>Contraction time และ relaxation time นาน </li></ul>
    38. 42. S-D curve of denervated muscle <ul><li>เส้นโค้งจะเลื่อนไปทางขวา </li></ul><ul><ul><li>ซึ่งแสดงถึงความไวของกล้ามเนื้อที่มีค่าต่ำๆ </li></ul></ul><ul><li>S-D curve ของ partial denervated muscle </li></ul><ul><ul><li>กราฟจะเป็นเส้นโค้งที่แสดงถึงความไวของเส้นประสาทส่วนหนึ่งและกล้ามเนื้อส่วนหนึ่ง </li></ul></ul><ul><ul><li>จึงมีลักษณะเป็นรอยหยัก ( kink ) </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำให้เส้นกราฟไม่โค้งอย่างต่อเนื่อง </li></ul></ul><ul><ul><li>ส่วนหนึ่งอยู่ชิดไปทางซ้าย อีกส่วนหนึ่งอยู่ชิดไปทางขวา </li></ul></ul>
    39. 43. Contraction time and relaxation time <ul><li>กล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยงมี contraction and relaxation time นาน อาจเนื่องมาจาก </li></ul><ul><ul><li>มีการเสื่อมสลายของ contractile protein ซึ่งถูกแทนที่ด้วย fibrosis ทำให้ประสิทธิภาพในการหดตัวน้อยลง </li></ul></ul><ul><ul><li>กลไกการปล่อยหรือการปั๊มแคลเซียมล่าช้า </li></ul></ul><ul><li>กล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยงยังล้าเร็ว ( fatigue ) กว่าปกติ </li></ul>
    40. 44. Muscle atrophy <ul><li>มีการลดขนาดของเซลล์กล้ามเนื้อและขนาดของกล้ามเนื้อ </li></ul><ul><li>ใยกล้ามเนื้อจะถูกแทนที่ด้วยไขมันและ connective tissue ภายใน 1 – 2 ปี </li></ul><ul><li>ภายใน 2 ปี ถ้ายังไม่มีการงอกใหม่ของเส้นประสาท ( reinnervation ) </li></ul><ul><ul><li>คุณสมบัติของ contractile element ของกล้ามเนื้อจะฝ่อไป </li></ul></ul><ul><ul><li>มี fibrous tissue มาแทนที่ </li></ul></ul><ul><ul><li>การฟื้นคืนของกล้ามเนื้อเป็นไปได้ลำบากหรืออาจจะไม่สามารถกลับฟื้นคืนได้เลย </li></ul></ul>
    41. 45. Therapeutic use of electrical stimulation in denervated muscle <ul><li>ผลที่ได้จากการกระตุ้นคือ </li></ul><ul><ul><li>Retardation of degeneration of muscle </li></ul></ul><ul><ul><li>Delay muscle atrophy </li></ul></ul><ul><ul><li>Decrease venous and lymphatic stasis เพิ่มการไหลเวียนเลือด จากการหดตัวและการคลายตัวของกล้ามเนื้อ </li></ul></ul><ul><ul><li>Maintain muscle extensibility ทำให้กล้ามเนื้อไม่เสียความยืดหยุ่น ไม่เกิดการยึดติดของเอ็นและข้อ </li></ul></ul>
    42. 46. การตั้งค่าการกระตุ้นในกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง <ul><li>Patient position </li></ul><ul><ul><li>ต้องให้กล้ามเนื้อที่ต้องการกระตุ้นถูกยืดเล็กน้อย </li></ul></ul><ul><ul><li>เพื่อให้เกิด tension แก่กล้ามเนื้อมากที่สุด </li></ul></ul><ul><li>Type of contraction </li></ul><ul><ul><li>ควรกระตุ้นให้เกิดการหดตัวแบบ isometric contraction </li></ul></ul><ul><ul><li>อาจใช้ถุงทรายถ่วงแขนและขาไว้ไม่ให้เกิดการเคลื่อนที่ </li></ul></ul>
    43. 47. การตั้งค่าการกระตุ้นในกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง <ul><li>Phase duration </li></ul><ul><ul><li>ต้องหาค่า chronaxie เพื่อนำมาใช้ในการตั้งค่า pulse duration </li></ul></ul><ul><ul><li>ถ้าค่า chronaxie สูงมาก เช่น 80 msec </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>จะไม่สามารถกระตุ้นให้เกิดการหดตัวแบบ tetanic ได้ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ควรกำหนดความถี่เป็น 1 - 2 Hz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulse duration มากกว่าหรือเท่ากับ 80 msec </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ถ้าค่า chronaxie ไม่เกิน 10 msec </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>อาจกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหดตัวแบบ tetanic ได้ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ควรกำหนดความถี่ ประมาณ 30 Hz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulse duration 10 msec หรือน้อยกว่า </li></ul></ul></ul>
    44. 48. การตั้งค่าการกระตุ้นในกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง <ul><li>Type of current </li></ul><ul><ul><li>Alternating current or IDC </li></ul></ul><ul><ul><li>นิยมใช้เป็น pulse current รูปร่างสามเหลี่ยม </li></ul></ul><ul><li>Polarity ; ถ้าใช้ IDC ควรใช้ขั้วลบ ( cathode ) เป็นขั้วกระตุ้น </li></ul><ul><li>Frequency ; จะถูกกำหนดโดยค่า pulse duration </li></ul><ul><li>Rise time ; ถ้าเป็น complete denervation ควรตั้งค่าให้ค่อยๆ ขึ้นอย่างช้าๆ </li></ul><ul><li>Amplitude ; supramaximal stimulus, โดยที่ผู้ป่วยทนได้ </li></ul>
    45. 49. การตั้งค่าการกระตุ้นในกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง <ul><li>Length of contraction </li></ul><ul><ul><li>on time ควรมีค่าอย่างน้อย 5 msec </li></ul></ul><ul><ul><li>off time ควรมีค่ามากกว่า on time ประมาณ 5 เท่า </li></ul></ul><ul><li>Treatment time; ควรตั้งเวลาให้เกิดการหดตัวไม่น้อยกว่า 90 ครั้ง หรือกำหนดเป็นเวลา เช่น มัดละ 5 นาที </li></ul><ul><li>Treatment frequency </li></ul><ul><ul><li>ควรทำอย่างน้อย 1 - 2 ครั้ง / วัน </li></ul></ul><ul><ul><li>ควรทำทุกวันหากเป็นไปได้ </li></ul></ul>
    46. 50. สวัสดี