Osteoporose in de geriatrie

1. m
m
E
.
Osteoporose in de geriatrie
Marielle Emmelot
Klinisch geriater UMC Utrecht
H
.
M
.
l
e

2. Disclosure
belangen
spreker
m
m
E
.
l
e
(poten'ële)
belangenverstrengeling
Geen
Voor
bijeenkomst
mogelijk
relevante
rela'es
met
bedrijven
Eli
Lilly,
Novar's,
MSD,
Servier,
Will
Pharma,
Takeda
• Sponsoring
of
onderzoeksgeld
• Honorarium
of
andere
(financiële)
vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere
rela'e,
namelijk
…
H
.
M
.
•
Eli
Lilly,
Novar's,
MSD,
Servier,
Will
Pharma,
Takeda
•Eli
Lilly,
Novar's,
MSD,
Servier,
Will
Pharma,
Takeda
•-­‐
•-­‐

3. Osteoporose in de geriatrie
m
m
E
.
l
e
• De oudere patiënt met een verhoogde valneiging
• De oudere patiënt die opgenomen wordt met pijn en een
verminderde functionaliteit bij een recente
wervelinzakking
• De oudere patiënt waarbij op de thoraxfoto per toeval
een inzakkingsfractuur gevonden wordt
• De oudere patiënt die een fractuur in de
voorgeschiedenis heeft
• De oudere patiënt met multimorbiditeit / polyfarmacie en
osteoporose (keuze medicatie)
H
.
M
.

4. De oudere patiënt met een verhoogde
valneiging
m
m
E
.
• 90-jarige man
• Verwezen naar valkliniek i.v.m. verhoogde valneiging
• Voorgeschiedenis:
l
e
– Gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waarvoor hormonale
therapie met goed resultaat
– Urine incontinentie
– CVA
– Hypertensie, hyperlipidemie
– Verminderde visus en gehoor
– Depressie, milde cognitieve stoornissen
– Chronische rugklachten bij wervelkanaalstenose
H
.
M
.
• Medicatie:
– Perindopril, hydrochloorthiazide, acetylsalicylzuur,
dipyridamol, leuproreline, simvastatine, PCM/codeine,
citalopram, pantoprazol

5. Vervolg casus
m
m
E
.
• Lichamelijk onderzoek:
–
–
–
–
Bloeddruk liggend 155/85 mmHg, staand 120/80 mmHg
Lengte 1.83, gewicht 64.4 kg, BMI 19.3
Hart/longen/abdomen: gb
Proximale spierzwakte, patiënt kan niet zelfstandig
opstaan uit de stoel, rigiditeit, parkinsonistisch
looppatroon, loopt met rollator, verminderde sensibiliteit
voeten
H
.
M
.
• Laboratoriumonderzoek:
–
–
–
–
Klaring 42 mL/min
Normaal calcium
25OHvit D 21
Milde normocytaire anemie
l
e

6. m
m
E
.
l
e
Wat zijn de bot-gerelateerde en valgerelateerde risicofactoren voor een fractuur?
H
.
M
.

7. De impact van co-morbiditeit op BMD,
vallen en fracturen
Co-­‐morbiditeit
Chronische
nierinsufficiën'e
m
m
E
.
BMD
Vallen
Fracturen
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
M.
Parkinson
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
CVA
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
Verminderde
visus
-­‐
Toegenomen
Toegenomen
H
.
M
.
Demen'e
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
HarQalen
Afgenomen
?
Toegenomen
Depressie
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
Artrose
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
Prostaatkanker
Afgenomen
?
Toegenomen
DM
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
Toegenomen
Toegenomen
Urine
incon'nen'e
-­‐
Naar:
Colon-­‐Emeric
et
al.
l
e

8. l
e
De impact van medicatie op BMD, vallen en
fracturen
Medica6e
SSRI’s
m
m
E
.
BMD
Vallen
Fracturen
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
Andere
psychofarmaca
?
Toegenomen
Toegenomen
Opiaten
?
Toegenomen
Toegenomen
Cardiovasculair
Toegenomen
Toegenomen
(thiaziden)
of
-­‐
Toegenomen
PPI’s
Afgenomen
-­‐
Toegenomen
Androgeen
depriva'e
therapie
Afgenomen
?
Toegenomen
Choline-­‐esterase
remmers
?
?
?
An'-­‐epilep'ca
Afgenomen
Toegenomen
Toegenomen
H
.
M
.
Naar:
Colon-­‐Emeric
et
al.

9. Osteoporotische fracturen zijn een
geriatrisch syndroom
m
m
E
.
• Het aantal fracturen neemt exponentieel toe met het
stijgen van de leeftijd:
H
.
M
.
l
e

10. Osteoporotische fracturen zijn een
geriatrisch syndroom
m
m
E
.
• Multipele onderliggende risicofactoren, die betrekking
hebben op multipele orgaansystemen, dragen bij aan
het voorkomen van fracturen:
Het
risico
op
>2
vallen
of
een
fractuur
in
het
laatste
jaar
H
.
M
.
Propor'on
with
outcome
Adapted
from
Tom
SE
et
al.
JAGS
2013
l
e

11. l
e
Waarom kan het belangrijk zijn om osteoporose
als een geriatrisch syndroom te zien?
m
m
E
.
• Dit kan nieuwe inzichten leveren over de etiologie van
osteoporotische fracturen
• Alleen behandelen van de osteoporose is dus
onvoldoende om een fractuur te voorkomen
H
.
M
.
• Interdisciplinaire samenwerking is dus noodzakelijk

12. Spier-bot interactie
H
.
M
.
m
m
E
.
l
e

13. Spier-bot interactie
m
m
E
.
vrouwen
H
.
M
.
mannen
Samson et al. Age Ageing 2000
l
e

14. Spier-botinteractie
•
•
•
•
•
•
•
m
m
E
.
Mechanotransductie (loading)
Cytokines (inflammatie)
Myostatines en activines
Anabole hormonen
Adipositas
Vitamine D
Genetische factoren
H
.
M
.
l
e

15. m
m
E
.
Bestaat er een indicatie voor een DEXA?
H
.
M
.
l
e

16. l
e
Risicofactoren
voor
het
optreden
van
een
fractuur:
bij
een
totaal
van
4
punten
of
meer
wordt
een
DEXA
geadviseerd
m
m
E
.
Risicofactor
Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2
Leeftijd > 60 jaar
Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen)
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar
Heupfractuur bij een ouder
Verminderde mobiliteit
Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden
Reumatoïde artritis
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose
Gebruik van glucocorticoïden (>3 mnd; ≥7,5 mg/dag)
H
.
M
.
Risicoscore
1
1
2
1
1
1
1
1
1
4
CBO richtlijn 2011

17. Uitslag DEXA
m
m
E
.
• LWK T-score -2.2
• Heup links T-score -2.5
• VFA: geen wervelinzakkingen
Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose
behandelen?
H
.
M
.
l
e

18. Uitslag DEXA
m
m
E
.
• LWK T-score -2.2
• Heup links T-score -2.5
• VFA: geen wervelinzakkingen
Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose
behandelen?
H
.
M
.
- Wat is het fractuurrisico?
- Wat bereik je met behandelen op welke
termijn?
- Wat is de levensverwachting?
l
e

19. Fractuurrisico FRAX
H
.
M
.
m
m
E
.
l
e

20. Fractuurrisico GARVAN
H
.
M
.
m
m
E
.
l
e

21. Levensverwachting
m
m
E
.
H
.
M
.
mannen
l
e

22. m
m
E
.
Wat zou u voor maatregelen inzetten?
H
.
M
.
l
e

23. Interventies die het valrisico verminderen
m
m
E
.
Interven6e
Rela6eve
Risico
Reduc6e
Aanpakken
van
mul'pele
risicofactoren
25%
Exercise
17-­‐34%
Stoppen
psychofarmaca
Cataract
opera'e
H
.
M
.
66%
34%
Ergotherapie
bij
hoog
risico
pa'ënten
of
bij
pa'ënten
met
een
verminderde
visus
22%
Vitamine
D
supple'e
25%
Adapted
from
Gillespie
et
al.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2012
l
e

24. Exercise en BMD
m
m
E
.
H
.
M
.
Howe
TE
et
al.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2011
l
e

25. Exercise en inflammatie
m
m
E
.
H
.
M
.
Petersen
et
al.
J
Appl
Physiol
2005
l
e

26. Valpreventie en verwondingen/fracturen
m
m
E
.
all injurious falls
l
e
falls resulting in medical care
H
.
M
.
El-Khoury F et al. BMJ 2013;347
falls resulting in serious injuries
falls resulting in fractures

27. l
e
De oudere patiënt met een wervelinzakking
m
m
E
.
• 82-jarige vrouw
• Opgenomen op de afdeling geriatrie i.v.m. immobiliteit bij
pijnklachten rug
• Voorgeschiedenis:
–
–
–
–
1996 hypothyreoïdie
2005 oesofaguscarcinoom, waarvoor OK
2007 urosepsis mogelijk t.g.v. steen, cataractoperatie bdz
Paroxysmaal atriumfibrilleren
H
.
M
.
• Medicatie:
– Panadol/codeine, thyrax, metoprolol, acetylsalicylzuur,
pantoprazol

28. Vervolg casus 2
m
m
E
.
• Anamnese:
l
e
– Tot voor kort volledig zelfstandig, wandelde en fietste veel
– 2 weken geleden heeft patiënte een UWI gehad, waarvoor zij
behandeld werd met AB. Tijdens die periode heeft zij pijn in de
rug ontwikkeld. Hierbij kon zij zich met veel moeite nog
aankleden. De kinderen hebben gekookt.
– 3 dagen geleden is de pijn fors toegenomen met uitstraling in
het rechter been. Patiënte kon niet meer mobiliseren. Via HA
morfine: echter verward, misselijk, obstipatie
H
.
M
.
• Lichamelijk onderzoek:
– veel pijn, bewegen nauwelijks mogelijk, kloppijn wervels laag
lumbaal. Neurologisch: gb
• Laboratorium onderzoek:
– geen bijzonderheden

29. Vervolg casus 2
m
m
E
.
• X-TLWK:
– Inzakkingen Th12, L3 en L5 (geen eerdere foto’s ter
vergelijk)
• MRI-LWK:
l
e
– Oude inzakking Th12 en L3
– Nieuwe inzakking met oedeem van L5, secundair hieraan
is op het niveau van L5-S1 het foramen wat vernauwd,
rechts meer dan links, geen duidelijke wortelcompressie
H
.
M
.

30. Wervelinzakkingen bij de geriatrische
populatie
m
m
E
.
l
e
Geriatrische
popula'e:
Prevalen'e:
156/303=51%
H
.
M
.
van der Jagt-Willems H C et al. Age Ageing 2012;41:200-206

31. Symptomen van een vertebrale fractuur
• 1/3 zoekt acute medische hulp
• 8% wordt uiteindelijk opgenomen
m
m
E
.
• Vaak “asymptomatisch”, echter:
l
e
– Meer rugpijn en een verminderde mobiliteit
– Slechtere kwaliteit van leven
– Meer angst- en depressieve klachten
H
.
M
.
• Verhoogde mortaliteit:
– 3 jaar follow-up studie bij geriatrische populatie:
• 46% overleden
• Mortaliteit was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van
3 of meer wervelfracturen
• Bij individuen met een wervelfractuur op baseline had 40% een
nieuwe wervelfractuur na 3 jaar
Van
der
Jagt-­‐Willems
et
al
J
Am
Geriatr
Soc
2013
Van
der
Jagt-­‐Willems
et
al
Osteop
Int
2013

32. m
m
E
.
Hoe zou u deze patiënte behandelen?
• Pijn
• Mobiliteit/functionaliteit
• Osteoporose
H
.
M
.
l
e

33. Gevolgen bedrust
m
m
E
.
• 10 dagen bedrust = 15 jaar veroudering
• Snelle afname spierkracht:
– 5% per dag
– 50% de eerste 3 weken
– Meer in de benen
H
.
M
.
• Grote kans op functieverlies:
– Onafhankelijk van de onderliggende ziekte
– Kan blijven bestaan, ook als de onderliggende ziekte
genezen is
l
e

34. Pijnstilling en wervelfractuur
•
•
•
•
m
m
E
.
Stap 1: paracetamol
Stap 2: NSAID
Stap 3: zwak werkend opioid toevoegen
Stap 4: sterk werkend opioid toevoegen
l
e
Bij neuropatische pijn:
• Tricyclische antidepressiva
• Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentine, pregabaline
H
.
M
.

35. Fysiotherapie en wervelfractuur
m
m
E
.
• Er zijn geen studies te vinden naar het effect van
fysiotherapie bij een acute wervelfractuur
l
e
• Er zijn wel studies te vinden naar het effect van
fysiotherapie bij wervelfracturen in het algemeen. Hierbij
wordt mogelijk een verbetering gevonden van:
–
–
–
–
–
–
Pijn
Timed Up and Go test
Walking Speed
Sterkte rugspieren
Uithoudingsvermogen
Kwaliteit van leven
H
.
M
.
Giangregorio
et
al.
Cochrane
Data
Syst
Rev
2013

36. Korset en wervelfractuur
H
.
M
.
m
m
E
.
Taler
A
et
al.
Mater
Sociomed
2012
l
e

37. Vertebroplastiek wervelfractuur
m
m
E
.
Estimated Marginal Means of vas
Randomisatie
Estimated Marginal Means
8,00
Vertebroplastiek
Medicatie
7,00
6,00
5,00
3,00
2,00
hs
s
s
t
on
m
th
on
m
12
6
Klazen
et
al.
Lancet
2010
th
on
m
th
on
m
k
ee
w
y
da
e
factor1
3
1
1
lin
se
ba
1
H
.
M
.
4,00
l
e

38. Wat hebben we gedaan bij deze patient?
m
m
E
.
l
e
• Pijnstilling middels paracetamol nortripytiline en
gabapentine. Hiermee was de pijn houdbaar.
• Korset geprobeerd, maar dit gaf een toename van de pijn
• Mobilisatie ging zeer moeizaam. Daarom reactivatie in het
verpleeghuis.
Na 6 weken:
• Patiënte kon weer zelfstandig mobiliseren en was ADL
onafhankelijk. Zij zou op korte termijn weer naar huis gaan.
• Wel nog steeds veel pijn. Dit was toegenomen doordat zij
meer deed. Hiervoor weinig therapeutische opties.
(pijnteam?)
H
.
M
.

39. Take home messages
m
m
E
.
Casus 1:
• Er is een belangrijke interactie tussen botten en spieren.
l
e
• Kijken bij de oudere patiënt met osteoporose dan ook naar
beiden!
H
.
M
.
Casus 2:
• Osteoporotische wervelfracturen bij ouderen hebben een
enorme impact op het functioneren en de kwaliteit van
leven.
• Het is dus belangrijk om deze zoveel mogelijk te
voorkomen!

40. http://www.youtube.com/watch?
v=Lc3jokGni5U
H
.
M
.
m
m
E
.
l
e

41. l
e
The central role of myostatin in skeletal muscle and
whole body homeostasis
m
m
E
.
H
.
M
.
Acta
Physiologica
Volume
205,
Issue
3,
pages
324-­‐340,
17
FEB
2012
DOI:
10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x
hkp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x/full#apha2423-­‐fig-­‐0001