Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

558 views

Published on

Osteoporose in de geriatrie

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
558
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Seminar 29-11-2013 Osteoporose in de geriatrie

  1. 1. m m E . Osteoporose in de geriatrie Marielle Emmelot Klinisch geriater UMC Utrecht H . M . l e
  2. 2. Disclosure  belangen  spreker       m m E . l e (poten'ële)  belangenverstrengeling   Geen     Voor  bijeenkomst  mogelijk  relevante   rela'es  met  bedrijven   Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will   Pharma,  Takeda   •  Sponsoring  of  onderzoeksgeld     •  Honorarium  of  andere  (financiële)   vergoeding   •  Aandeelhouder   •  Andere  rela'e,  namelijk  …   H . M . •  Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will   Pharma,  Takeda   •Eli  Lilly,  Novar's,  MSD,  Servier,  Will   Pharma,  Takeda   •-­‐   •-­‐  
  3. 3. Osteoporose in de geriatrie m m E . l e •  De oudere patiënt met een verhoogde valneiging •  De oudere patiënt die opgenomen wordt met pijn en een verminderde functionaliteit bij een recente wervelinzakking •  De oudere patiënt waarbij op de thoraxfoto per toeval een inzakkingsfractuur gevonden wordt •  De oudere patiënt die een fractuur in de voorgeschiedenis heeft •  De oudere patiënt met multimorbiditeit / polyfarmacie en osteoporose (keuze medicatie) H . M .
  4. 4. De oudere patiënt met een verhoogde valneiging m m E . •  90-jarige man •  Verwezen naar valkliniek i.v.m. verhoogde valneiging •  Voorgeschiedenis: l e –  Gemetastaseerd prostaatcarcinoom, waarvoor hormonale therapie met goed resultaat –  Urine incontinentie –  CVA –  Hypertensie, hyperlipidemie –  Verminderde visus en gehoor –  Depressie, milde cognitieve stoornissen –  Chronische rugklachten bij wervelkanaalstenose H . M . •  Medicatie: –  Perindopril, hydrochloorthiazide, acetylsalicylzuur, dipyridamol, leuproreline, simvastatine, PCM/codeine, citalopram, pantoprazol
  5. 5. Vervolg casus m m E . •  Lichamelijk onderzoek: –  –  –  –  Bloeddruk liggend 155/85 mmHg, staand 120/80 mmHg Lengte 1.83, gewicht 64.4 kg, BMI 19.3 Hart/longen/abdomen: gb Proximale spierzwakte, patiënt kan niet zelfstandig opstaan uit de stoel, rigiditeit, parkinsonistisch looppatroon, loopt met rollator, verminderde sensibiliteit voeten H . M . •  Laboratoriumonderzoek: –  –  –  –  Klaring 42 mL/min Normaal calcium 25OHvit D 21 Milde normocytaire anemie l e
  6. 6. m m E . l e Wat zijn de bot-gerelateerde en valgerelateerde risicofactoren voor een fractuur? H . M .
  7. 7. De impact van co-morbiditeit op BMD, vallen en fracturen Co-­‐morbiditeit   Chronische   nierinsufficiën'e   m m E . BMD   Vallen   Fracturen   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   M.  Parkinson   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   CVA   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   Verminderde  visus   -­‐   Toegenomen   Toegenomen   H . M . Demen'e   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   HarQalen   Afgenomen   ?   Toegenomen   Depressie   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   Artrose   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   Prostaatkanker   Afgenomen   ?   Toegenomen   DM   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   Toegenomen   Toegenomen   Urine  incon'nen'e   -­‐   Naar:  Colon-­‐Emeric  et  al.   l e
  8. 8. l e De impact van medicatie op BMD, vallen en fracturen Medica6e   SSRI’s   m m E . BMD   Vallen   Fracturen   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   Andere   psychofarmaca   ?   Toegenomen   Toegenomen   Opiaten   ?   Toegenomen   Toegenomen   Cardiovasculair   Toegenomen   Toegenomen   (thiaziden)  of  -­‐   Toegenomen   PPI’s   Afgenomen   -­‐   Toegenomen   Androgeen   depriva'e  therapie   Afgenomen   ?   Toegenomen   Choline-­‐esterase   remmers   ?   ?   ?   An'-­‐epilep'ca   Afgenomen   Toegenomen   Toegenomen   H . M . Naar:  Colon-­‐Emeric  et  al.  
  9. 9. Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom m m E . •  Het aantal fracturen neemt exponentieel toe met het stijgen van de leeftijd: H . M . l e
  10. 10. Osteoporotische fracturen zijn een geriatrisch syndroom m m E . •  Multipele onderliggende risicofactoren, die betrekking hebben op multipele orgaansystemen, dragen bij aan het voorkomen van fracturen: Het  risico  op  >2  vallen  of  een  fractuur  in  het  laatste  jaar   H . M . Propor'on     with     outcome   Adapted  from  Tom  SE  et  al.  JAGS  2013   l e
  11. 11. l e Waarom kan het belangrijk zijn om osteoporose als een geriatrisch syndroom te zien? m m E . •  Dit kan nieuwe inzichten leveren over de etiologie van osteoporotische fracturen •  Alleen behandelen van de osteoporose is dus onvoldoende om een fractuur te voorkomen H . M . •  Interdisciplinaire samenwerking is dus noodzakelijk
  12. 12. Spier-bot interactie H . M . m m E . l e
  13. 13. Spier-bot interactie m m E .     vrouwen H . M . mannen Samson et al. Age Ageing 2000 l e
  14. 14. Spier-botinteractie •  •  •  •  •  •  •  m m E . Mechanotransductie (loading) Cytokines (inflammatie) Myostatines en activines Anabole hormonen Adipositas Vitamine D Genetische factoren H . M . l e
  15. 15. m m E . Bestaat er een indicatie voor een DEXA? H . M . l e
  16. 16. l e Risicofactoren  voor  het  optreden  van  een  fractuur:  bij  een   totaal  van  4  punten  of  meer  wordt  een  DEXA  geadviseerd m m E . Risicofactor Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 Leeftijd > 60 jaar Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) Eerdere fractuur na het 50e levensjaar Heupfractuur bij een ouder Verminderde mobiliteit Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden Reumatoïde artritis Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose Gebruik van glucocorticoïden (>3 mnd; ≥7,5 mg/dag) H . M . Risicoscore 1 1 2 1 1 1 1 1 1 4 CBO richtlijn 2011
  17. 17. Uitslag DEXA m m E . •  LWK T-score -2.2 •  Heup links T-score -2.5 •  VFA: geen wervelinzakkingen Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen? H . M . l e
  18. 18. Uitslag DEXA m m E . •  LWK T-score -2.2 •  Heup links T-score -2.5 •  VFA: geen wervelinzakkingen Zou u deze patiënt voor zijn osteoporose behandelen? H . M . -  Wat is het fractuurrisico? -  Wat bereik je met behandelen op welke termijn? -  Wat is de levensverwachting? l e
  19. 19. Fractuurrisico FRAX H . M . m m E . l e
  20. 20. Fractuurrisico GARVAN H . M . m m E . l e
  21. 21. Levensverwachting m m E . H . M . mannen   l e
  22. 22. m m E . Wat zou u voor maatregelen inzetten? H . M . l e
  23. 23. Interventies die het valrisico verminderen m m E . Interven6e   Rela6eve  Risico  Reduc6e   Aanpakken  van  mul'pele  risicofactoren   25%   Exercise   17-­‐34%   Stoppen  psychofarmaca   Cataract  opera'e   H . M . 66%   34%   Ergotherapie  bij  hoog  risico  pa'ënten  of  bij   pa'ënten  met  een  verminderde  visus     22%   Vitamine  D  supple'e   25%   Adapted  from  Gillespie  et  al.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2012   l e
  24. 24. Exercise en BMD m m E . H . M . Howe  TE  et  al.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2011   l e
  25. 25. Exercise en inflammatie m m E . H . M . Petersen  et  al.  J  Appl  Physiol  2005   l e
  26. 26. Valpreventie en verwondingen/fracturen m m E . all injurious falls   l e falls resulting in medical care   H . M . El-Khoury F et al. BMJ 2013;347   falls resulting in serious injuries   falls resulting in fractures  
  27. 27. l e De oudere patiënt met een wervelinzakking m m E . •  82-jarige vrouw •  Opgenomen op de afdeling geriatrie i.v.m. immobiliteit bij pijnklachten rug •  Voorgeschiedenis: –  –  –  –  1996 hypothyreoïdie 2005 oesofaguscarcinoom, waarvoor OK 2007 urosepsis mogelijk t.g.v. steen, cataractoperatie bdz Paroxysmaal atriumfibrilleren H . M . •  Medicatie: –  Panadol/codeine, thyrax, metoprolol, acetylsalicylzuur, pantoprazol
  28. 28. Vervolg casus 2 m m E . •  Anamnese: l e –  Tot voor kort volledig zelfstandig, wandelde en fietste veel –  2 weken geleden heeft patiënte een UWI gehad, waarvoor zij behandeld werd met AB. Tijdens die periode heeft zij pijn in de rug ontwikkeld. Hierbij kon zij zich met veel moeite nog aankleden. De kinderen hebben gekookt. –  3 dagen geleden is de pijn fors toegenomen met uitstraling in het rechter been. Patiënte kon niet meer mobiliseren. Via HA morfine: echter verward, misselijk, obstipatie H . M . •  Lichamelijk onderzoek: –  veel pijn, bewegen nauwelijks mogelijk, kloppijn wervels laag lumbaal. Neurologisch: gb •  Laboratorium onderzoek: –  geen bijzonderheden
  29. 29. Vervolg casus 2 m m E . •  X-TLWK: –  Inzakkingen Th12, L3 en L5 (geen eerdere foto’s ter vergelijk) •  MRI-LWK: l e –  Oude inzakking Th12 en L3 –  Nieuwe inzakking met oedeem van L5, secundair hieraan is op het niveau van L5-S1 het foramen wat vernauwd, rechts meer dan links, geen duidelijke wortelcompressie H . M .
  30. 30. Wervelinzakkingen bij de geriatrische populatie m m E . l e Geriatrische  popula'e:   Prevalen'e:  156/303=51%   H . M . van der Jagt-Willems H C et al. Age Ageing 2012;41:200-206
  31. 31. Symptomen van een vertebrale fractuur •  1/3 zoekt acute medische hulp •  8% wordt uiteindelijk opgenomen m m E . •  Vaak “asymptomatisch”, echter: l e –  Meer rugpijn en een verminderde mobiliteit –  Slechtere kwaliteit van leven –  Meer angst- en depressieve klachten H . M . •  Verhoogde mortaliteit: –  3 jaar follow-up studie bij geriatrische populatie: •  46% overleden •  Mortaliteit was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van 3 of meer wervelfracturen •  Bij individuen met een wervelfractuur op baseline had 40% een nieuwe wervelfractuur na 3 jaar Van  der  Jagt-­‐Willems  et  al  J  Am  Geriatr  Soc  2013   Van  der  Jagt-­‐Willems  et  al  Osteop  Int  2013  
  32. 32. m m E . Hoe zou u deze patiënte behandelen? • Pijn • Mobiliteit/functionaliteit • Osteoporose H . M . l e
  33. 33. Gevolgen bedrust m m E . •  10 dagen bedrust = 15 jaar veroudering •  Snelle afname spierkracht: –  5% per dag –  50% de eerste 3 weken –  Meer in de benen H . M . •  Grote kans op functieverlies: –  Onafhankelijk van de onderliggende ziekte –  Kan blijven bestaan, ook als de onderliggende ziekte genezen is l e
  34. 34. Pijnstilling en wervelfractuur •  •  •  •  m m E . Stap 1: paracetamol Stap 2: NSAID Stap 3: zwak werkend opioid toevoegen Stap 4: sterk werkend opioid toevoegen l e Bij neuropatische pijn: •  Tricyclische antidepressiva •  Anti-epileptica: carbamazepine, gabapentine, pregabaline H . M .
  35. 35. Fysiotherapie en wervelfractuur m m E . •  Er zijn geen studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij een acute wervelfractuur l e •  Er zijn wel studies te vinden naar het effect van fysiotherapie bij wervelfracturen in het algemeen. Hierbij wordt mogelijk een verbetering gevonden van: –  –  –  –  –  –  Pijn Timed Up and Go test Walking Speed Sterkte rugspieren Uithoudingsvermogen Kwaliteit van leven H . M . Giangregorio  et  al.  Cochrane  Data  Syst  Rev  2013  
  36. 36. Korset en wervelfractuur H . M . m m E . Taler  A  et  al.  Mater  Sociomed  2012   l e
  37. 37. Vertebroplastiek wervelfractuur m m E . Estimated Marginal Means of vas Randomisatie Estimated Marginal Means 8,00 Vertebroplastiek Medicatie 7,00 6,00 5,00 3,00 2,00 hs s s t on m th on m 12 6 Klazen  et  al.  Lancet  2010   th on m th on m k ee w y da e factor1 3 1 1 lin se ba 1 H . M . 4,00 l e
  38. 38. Wat hebben we gedaan bij deze patient? m m E . l e •  Pijnstilling middels paracetamol nortripytiline en gabapentine. Hiermee was de pijn houdbaar. •  Korset geprobeerd, maar dit gaf een toename van de pijn •  Mobilisatie ging zeer moeizaam. Daarom reactivatie in het verpleeghuis. Na 6 weken: •  Patiënte kon weer zelfstandig mobiliseren en was ADL onafhankelijk. Zij zou op korte termijn weer naar huis gaan. •  Wel nog steeds veel pijn. Dit was toegenomen doordat zij meer deed. Hiervoor weinig therapeutische opties. (pijnteam?) H . M .
  39. 39. Take home messages m m E . Casus 1: • Er is een belangrijke interactie tussen botten en spieren. l e • Kijken bij de oudere patiënt met osteoporose dan ook naar beiden! H . M . Casus 2: • Osteoporotische wervelfracturen bij ouderen hebben een enorme impact op het functioneren en de kwaliteit van leven. • Het is dus belangrijk om deze zoveel mogelijk te voorkomen!
  40. 40. http://www.youtube.com/watch? v=Lc3jokGni5U H . M . m m E . l e
  41. 41. l e The central role of myostatin in skeletal muscle and whole body homeostasis m m E . H . M . Acta  Physiologica   Volume  205,  Issue  3,  pages  324-­‐340,  17  FEB  2012  DOI:  10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x   hkp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1748-­‐1716.2012.02423.x/full#apha2423-­‐fig-­‐0001  

×