Rode Kruis ziekenhuis
Interpretatie DXA meting
van uitslag naar behandeladvies
Dr NK Valk, internist-endocrinoloog
decembe...
Rode Kruis ziekenhuis
Programma
• Interpretatie DXA meting
• Nieuwe WHO definities- fractuur risico
Rode Kruis ziekenhuis
ISCD
• The International Society for Clinical Densitometry
Rode Kruis ziekenhuis
ISCD
• Expert panel
– John Bilezekian
– Harry Genant
– John Kanis
– Michael McClung
– L. Joseph Melt...
Rode Kruis ziekenhuis
Waarom BMD meten?
• Diagnostiek
• Voorspellen fractuurrisico
• Vervolgen van behandeling
Rode Kruis ziekenhuis
Botdensitometrie
• Niet-invasieve BMD meting
• Belangrijkste technieken
– Dual-energy X-ray absorpti...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA
• “Gouden standaard” voor BMD meting
• Centraal (LWK en heup)
• Perifeer (onderarm)
• Total body...
Rode Kruis ziekenhuis
Diagnose van osteoporose
DXA onderzoek
• Meet de absorptie van
röntgenstralen
• Botmineraaldichtheid...
Rode Kruis ziekenhuis
Wat meet DXA
• “areal”BMD in g/cm
2
• “T-score” BMD van patient vergeleken met mean
jong volwassene ...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA Technologie
X-ray bron
(produceert 2 photon energies met verschillende absorptie profielen)
Phot...
Rode Kruis ziekenhuis
T-score
Voorbeeld:
T-score =
0.7 g/cm2
- 1.0 g/cm2
0.1 g/cm2
= - 3.0
Patiënt BMD – Jong-volwassene M...
Rode Kruis ziekenhuis
Z-score
Lage Z-score (minder dan -2.0) kan aanwezigheid van
secundaire osteoporose suggereren maar d...
Rode Kruis ziekenhuis
Welke plaatsen meten
Altijd
• Wervelkolom
– L1-L4
• Heup
– Proximale femur
– Femurhals
– Trochanter
...
Rode Kruis ziekenhuis
Waarom niet Ward’s area
• Te hoge prevalentie (vals-positief)
• Slechte precisie en reproduceerbaarh...
Rode Kruis ziekenhuis
Diagnostische valkuilen
• T-score -2.5 of minder betekent niet altijd osteoporose
– osteomalacie
• K...
Rode Kruis ziekenhuis
Waarom T-score en niet Z-score?
• T-score is gerelateerd aan botsterkte
• T-score is gerelateerd aan...
Rode Kruis ziekenhuis
T-score discordantie
• Verschillende skelet localisaties hebben verschillende
piekbotmassa op versch...
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuur risico verdubbelt met elke SD
0
5
10
15
20
25
30
35
-5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0
BMD T-...
Rode Kruis ziekenhuis
Wanneer controle DXA?
• Als de verwachte verandering in BMD gelijk is of groter
dan de “Least Signif...
Rode Kruis ziekenhuis
Least Significant Change
• Typisch
– L1-L4: 3-4%
– Total femur: 4-5%
• At one center
– L1-L4: 2.58% ...
Rode Kruis ziekenhuis
Precisie analyse
• Meet 15 patiënten 3 keer, of 30 patiënten 2 keer, met
repositionering van de pati...
Rode Kruis ziekenhuis
Precisie analyse
• Minimaal acceptabel voor individuele laborant:
– LWK: 1.9% (LSC = 5.3%)
– Totale ...
Rode Kruis ziekenhuis
Vergelijk altijd BMD
En niet T-scores
Rode Kruis ziekenhuis
BMD waarden van verschillende fabrikanten
niet vergelijkbaar
• verschillende dual energy methoden
• ...
Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor BMD meting
• Vrouwen boven 65
• Postmenopauzale vrouwen onder 65 met risicofactoren
...
Rode Kruis ziekenhuis
Fragility fractures
• Fragility-type fractures were defined as any fracture
of the distal radius, pr...
Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (1)
• Botdichtheidsmeting bij vrouwen van 50 jaar en
ouder bij een do...
Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (2)
• Vrouwen onder de 50 jaar met osteoporotische
wervelfractuur of ...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik uniforme Kaukasische vrouwen database
voor alle ethni...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• diagnose osteoporose bij centrale DXA-meting en:
postmenopauz...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom de heeft WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value i...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• meet BMD aan LWK en heup bij alle patiënten
• onderarm BMD:
–...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• gebruik L1-L4
• alle wervels bij analyse betrekken; eventueel...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik laagste van femur hals of totale heup
• BMD mag aan b...
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuur risico bepaling
• maak onderscheid tussen diagnose stellen en
fractuur risico bepaling
Rode Kruis ziekenhuis
Osteopenie
• term osteopenie blijft maar “lage botmassa”of “lage
botdichtheid” heeft de voorkeur
• l...
Rode Kruis ziekenhuis
BMD verslag (1)
• T-score
• WHO definities
• Niet toe te passen bij gezonde premenopauzale
vrouwen o...
Rode Kruis ziekenhuis
BMD verslag (2)
• dan Z-score
• verslag Z-score -2.0 of lager: onder voor leeftijd
verwachte waarde
...
Rode Kruis ziekenhuis
Kinderen (m/v < 20)
• Z-score
• T-score moet ook niet verslag komen
• Geen diagnose osteoporose op B...
Rode Kruis ziekenhuis
Vervolgmetingen
• bij onbehandelde patiënten
• therapie respons
• non-responders
• pas doen als verw...
Rode Kruis ziekenhuis
Vergelijken
• kan alleen na cross-calibratie
Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag (1)
• demografie
• aanvrager
• indicatie
• gebruikt apparaat
• eventueel commentaar waar...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag (2)
• T- en Z-score
• WHO-criteria voor osteoporose
• risicofactoren zoals eerdere fragi...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag bij herhaal DXA
• wat is vergeleken
• zijn veranderingen significant
• rapporteren in g/...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag optioneel
• aanbevolen aanvullend onderzoek (X, MRI, CT)
• aanbevelingen voor (non)farma...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag wat moet er niet in
• Melden dat er botverlies is zonder eerdere meting
• Termen als mil...
Rode Kruis ziekenhuis
DXA nomenclatuur
• DXA: niet DEXA
• T-score: niet T score, t-score of t score
• Z idem
• BMD: 3 deci...
Rode Kruis ziekenhuis
Programma deel 2
• Interpretatie DXA meting
• Nieuwe WHO definities- fractuurrisico bepaling
Rode Kruis ziekenhuis
Wat is er mis met de de T-score
• Voordelen
– eenheidsloos
– basis voor meeste
richtlijnen
– simpel
...
Rode Kruis ziekenhuis
BMD overlapt bij patiënten met en
zonder fractuur
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuurpoli
Groningen, 100 fractuurpatiënten, > 50 jaar, laag
energetisch trauma
0
20
40
60
80
alle...
Rode Kruis ziekenhuis
Wat is er mis met de T-score
• BMD zeer specifiek maar weinig sensitief
• Veel vrouwen met toekomsti...
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
9.9
2.9
1.1 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
BMD en heup fractuur
Relatiefrisico
BMD (quartiles)
2.7
2
1.4...
Rode Kruis ziekenhuis
BMD voorspelt fracturen
• BMD gemeten met
DXA gecorreleerd met
biomechanische
botsterkte
• Bij afwez...
Rode Kruis ziekenhuis
Hart- vaatziekten en fracturen
• Hart- vaatziekten
• Leeftijd
• Verhoogd cholesterol
• Verhoogde blo...
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuurrisico bepaling
• Centrale DXA voorspelt fractuur risico
• Klinische risicofactoren voor fra...
Rode Kruis ziekenhuis
Rationale
• Fractuur risico is multifactorieel
• Combineren BMD met RF verhoogt sensitiviteit met
be...
Rode Kruis ziekenhuis
Voorgestelde verandering
• huidige richtlijnen adviseren interventie op basis van
WHO categorie
• Ni...
Rode Kruis ziekenhuis
Categorisatie gebaseerd op 10-jaars
fractuurrisico
• Absoluut fractuurrisico per 10 jaar
– laag: < 1...
Rode Kruis ziekenhuis
10 jaars fractuur risico bij vrouwen
Leeftijd T-score
= -1.0
T-score
= -2.5
50 6 % 11 %11 %
60 8 % 1...
Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom heeft de WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value i...
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuurrisico is een gradiënt geen
drempel
Marshall et al. BMJ. 1996; 312:1254
Rode Kruis ziekenhuis
Absoluut risico heupfractuur
• Rotterdam studie: validatie 5305 personen (m/v: 2227/3078)
• Follow u...
Rode Kruis ziekenhuis
Plaatsspecifiek fractuurrisico
• Risico op wervelfractuur gebaseerd op ergens
gemeten BMD (wervel, h...
Rode Kruis ziekenhuis
Huidig fractuurrisico
• Meestal gebaseerd op studies bij blanke
postmenopauzale vrouwen ouder dan 65...
Rode Kruis ziekenhuis
Lifetime risico
• Hangt van leeftijd en levensverwachting af
• Voorspellingen gebaseerd op epidemiol...
Rode Kruis ziekenhuis
Voorbeeld
• 65-jarige vrouw met T-score -2.5
– Huidig fractuurrisico
• 1 jaar heupfractuurrisico (Ro...
Rode Kruis ziekenhuis
Maar….
• 50- jarige heeft een lager huidig fractuurrisico maar
hoger lifetime risico dan 80-jarige
–...
Rode Kruis ziekenhuis
Klinische risicofactoren
• Vermogen om BMD te voorspellen: slecht
• Vermogen om fractuur te voorspel...
Rode Kruis ziekenhuis
Risicofactoren onafhankelijk van BMD
• Leeftijd (verdubbeling per 10
jaar)
• laag gewicht
• gewichts...
Rode Kruis ziekenhuis
Fractuurisico neemt toe met leeftijd
Cummings et al. JAMA.2002;288:1889
Rode Kruis ziekenhuis
Eerdere fractuur sterke voorspeller
van nieuwe fracturen
Eerdere
fractuur
toekomstige fracturen
pols...
Rode Kruis ziekenhuis
WHO methodologie
• meta-analyse
• mega-analyse
• validatie
• land specifieke incidentie
• ontwikkele...
Rode Kruis ziekenhuis
WHO methodologie
• bestudeerde cohorten
– EVOS/EPOS, Hiroshima, CaMoS, Rochester,
Sheffield, Rotterd...
Rode Kruis ziekenhuis
WHO methodologie
• keuze van risicofactoren
– gevalideerd in meerdere populaties
– aan te passen voo...
Rode Kruis ziekenhuis
WHO model risicofactoren
• leeftijd
• geslacht
• eerdere fractuur na 50e
(heup, wervel, pols, proxim...
Rode Kruis ziekenhuis
Combinatie van risicofactoren
Rode Kruis ziekenhuis
Gradient of risk per SD score
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
Fracture risk calculator
http://courses.washington.edu/bonephys/FxRiskCalculator.html
Dank voor uw aandacht
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
Rode Kruis ziekenhuis
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies

1,214
-1

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,214
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • 4 DXA or Dual Energy X-ray absorptiometry of spine, hip and forearm is used to asses the mineral content of the entire skeleton. The BMD reflects the mass per projected area or areal density, and is not a true volumetric density. DXA measurement correlates well with whole bone strength, because it reflects both bone size and bone mass. This has been shown in a number of studies using animal and human bones. The bottom graph shows the relationship between hip BMD and the force required to break the proximal femur in a fall to the side. Reference: Bouxsein ML, et al. Prediction of the Strength of the Elderly Proximal Femur by Bone Mineral Density and Quantitative Ultrasound Measurements of the Heel and Tibia. Bone 1999; 25:49-54
  • Exponential Relationship
  • typically 1year after initiation or change of therapy is appropriate, with longer intervals once therapeutic effect is established. In conditions associated with rapid bone loss, such as glucocorticoid therapy, more often is appropriate.
  • Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies

    1. 1. Rode Kruis ziekenhuis Interpretatie DXA meting van uitslag naar behandeladvies Dr NK Valk, internist-endocrinoloog december 2007
    2. 2. Rode Kruis ziekenhuis Programma • Interpretatie DXA meting • Nieuwe WHO definities- fractuur risico
    3. 3. Rode Kruis ziekenhuis ISCD • The International Society for Clinical Densitometry
    4. 4. Rode Kruis ziekenhuis ISCD • Expert panel – John Bilezekian – Harry Genant – John Kanis – Michael McClung – L. Joseph Melton – Stuart Silverman (ASBMR)
    5. 5. Rode Kruis ziekenhuis Waarom BMD meten? • Diagnostiek • Voorspellen fractuurrisico • Vervolgen van behandeling
    6. 6. Rode Kruis ziekenhuis Botdensitometrie • Niet-invasieve BMD meting • Belangrijkste technieken – Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) – Quantitative ultrasound (QUS) – Quantitative Computerized Tomography (QCT) • Veel fabrikanten • Veel apparaten • Verschillende meetplaatsen
    7. 7. Rode Kruis ziekenhuis DXA • “Gouden standaard” voor BMD meting • Centraal (LWK en heup) • Perifeer (onderarm) • Total body • Veel epidemiologische data • Correlatie met botsterkte in vitro • Gevalideerd in veel klinische trials • Breed beschikbaar
    8. 8. Rode Kruis ziekenhuis Diagnose van osteoporose DXA onderzoek • Meet de absorptie van röntgenstralen • Botmineraaldichtheid (BMD) voorspelt de kans om iets te breken Bouxsein et al. 1999
    9. 9. Rode Kruis ziekenhuis Wat meet DXA • “areal”BMD in g/cm 2 • “T-score” BMD van patient vergeleken met mean jong volwassene BMD; verschil als standaard deviatie
    10. 10. Rode Kruis ziekenhuis DXA Technologie X-ray bron (produceert 2 photon energies met verschillende absorptie profielen) Photons Collimator (pinhole for pencil beam, slit for fan beam) Patiënt Detector (detecteert bot en weke delen) Lage stralenbelasting patiënt Weinig strooistraling laborant
    11. 11. Rode Kruis ziekenhuis T-score Voorbeeld: T-score = 0.7 g/cm2 - 1.0 g/cm2 0.1 g/cm2 = - 3.0 Patiënt BMD – Jong-volwassene Mean BMD 1 SD van Jong-volwassene Mean BMD
    12. 12. Rode Kruis ziekenhuis Z-score Lage Z-score (minder dan -2.0) kan aanwezigheid van secundaire osteoporose suggereren maar dit is niet aangetoond in klinische trials Patiënt BMD – Age-Matched Mean BMD 1 SD van Age-Matched Mean BMD in g/cm2
    13. 13. Rode Kruis ziekenhuis Welke plaatsen meten Altijd • Wervelkolom – L1-L4 • Heup – Proximale femur – Femurhals – Trochanter Soms • Onderarm (33% radius) – Heup of LWK niet te meten – Hyperparathyreoïdie – Obesitas Gebruik de laagste T-scores van deze plaatsen
    14. 14. Rode Kruis ziekenhuis Waarom niet Ward’s area • Te hoge prevalentie (vals-positief) • Slechte precisie en reproduceerbaarheid • Niet in WHO definities
    15. 15. Rode Kruis ziekenhuis Diagnostische valkuilen • T-score -2.5 of minder betekent niet altijd osteoporose – osteomalacie • Klinische diagnose osteoporose kan worden gesteld bij T-score groter dan -2.5 – atraumatische wervel fractuur met T-score -1.9 • Lage T-score identificeert de oorzaak niet – aanvullend onderzoek overwegen – coeliakie met malabsorptie
    16. 16. Rode Kruis ziekenhuis Waarom T-score en niet Z-score? • T-score is gerelateerd aan botsterkte • T-score is gerelateerd aan fractuurrisico • Het gebruik van Z-scores resulteert in veel “normale” patiënten die wel een “fragility fracture” hebben en suggereert dat osteoporose niet toeneemt met de leeftijd
    17. 17. Rode Kruis ziekenhuis T-score discordantie • Verschillende skelet localisaties hebben verschillende piekbotmassa op verschillende leeftijden en verliezen bot met verschillende snelheid • Verschillende apparaten • Verschillende ROIs • Verschillend reference databases hebben verschillend means en SD (heup enige plaats met gestandaardiseerde reference database die door alle fabrikanten wordt gebruikt – National Health and Nutrition Examination Survey III)
    18. 18. Rode Kruis ziekenhuis Fractuur risico verdubbelt met elke SD 0 5 10 15 20 25 30 35 -5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 BMD T-score) Relatief fractuur risico
    19. 19. Rode Kruis ziekenhuis Wanneer controle DXA? • Als de verwachte verandering in BMD gelijk is of groter dan de “Least Significant Change” (LSC) • Intervallen tussen BMD meting aanpassen aan patiënt – een jaar na starten of veranderen van therapie – Langere intervallen als therapeutisch effect is vastgesteld – Kortere intervallen al snel botverlies wordt verwacht
    20. 20. Rode Kruis ziekenhuis Least Significant Change • Typisch – L1-L4: 3-4% – Total femur: 4-5% • At one center – L1-L4: 2.58% (.022 g/cm2 ) – Total proximal femur: 4.63% (.036 g/cm2 )
    21. 21. Rode Kruis ziekenhuis Precisie analyse • Meet 15 patiënten 3 keer, of 30 patiënten 2 keer, met repositionering van de patiënt na elke scan • Bereken de wortel uit het kwadraat van de gemiddelde SD voor de groep (RMS-SD) • Bereken de LSC voor de groep op het 95% betrouwbaarheids interval
    22. 22. Rode Kruis ziekenhuis Precisie analyse • Minimaal acceptabel voor individuele laborant: – LWK: 1.9% (LSC = 5.3%) – Totale Heup: 1.8% (LSC = 5%) – Femur hals: 2.5% (LSC = 6.9%) – Retraining is required if a technologist’s precision is worse than these values
    23. 23. Rode Kruis ziekenhuis Vergelijk altijd BMD En niet T-scores
    24. 24. Rode Kruis ziekenhuis BMD waarden van verschillende fabrikanten niet vergelijkbaar • verschillende dual energy methoden • verschillende calibratie • verschillende detectoren • verschillende “edge detection software” • verschillende regions of interest
    25. 25. Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor BMD meting • Vrouwen boven 65 • Postmenopauzale vrouwen onder 65 met risicofactoren • Mannen boven 70 • Volwassenen met fragility fractuur* • Volwassenen met aandoening geassocieerd met lage BMD • Volwassenen met medicatie geassocieerd met lage BMD • Iedereen waarbij farmacotherapie wordt overwogen • Monitoring van behandeling
    26. 26. Rode Kruis ziekenhuis Fragility fractures • Fragility-type fractures were defined as any fracture of the distal radius, proximal femur, vertebral body or proximal humerus that had occurred with minimal trauma (no greater than the trauma that would be experienced with a fall on a level surface while walking or standing).
    27. 27. Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor DXA meting CBO (1) • Botdichtheidsmeting bij vrouwen van 50 jaar en ouder bij een doorgemaakte fractuur na 50ste jaar • Botdichtsheidsmeting bij vrouwen van 60 jaar en ouder bij drie van de volgende risicofactoren en bij vrouwen van 70 jaar en ouder bij 2 van de volgende risicofactoren: positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit • Botdichtheidsmeting bij vrouwen met een wervelfractuur, ongeacht leeftijd.
    28. 28. Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor DXA meting CBO (2) • Vrouwen onder de 50 jaar met osteoporotische wervelfractuur of heupfractuur, mannen onder de 65, dienen voor nadere evaluatie van de onderliggende oorzaak naar de tweede lijn te worden verwezen • Op basis van meerdere aanwezige risicofactoren cq. doorgemaakte fracturen kan besloten worden tot behandeling. Geen DXA meer nodig
    29. 29. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Gebruik uniforme Kaukasische vrouwen database voor alle ethniciteiten • Gebruik uniforme Kaukasische mannen database voor alle ethniciteiten • Gebruik NHANES III database voor T-score bepaling aan de heup
    30. 30. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • diagnose osteoporose bij centrale DXA-meting en: postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 bij T-score LWK, totale heup of femur hals ≤ -2,5
    31. 31. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Waarom de heeft WHO T= -2.5 gekozen? – “Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. – This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.” Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
    32. 32. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • meet BMD aan LWK en heup bij alle patiënten • onderarm BMD: – als heup en/ of LWK niet te meten of interpreteren zijn – hyperparathyreoïdie – zeer obese patiënten
    33. 33. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • gebruik L1-L4 • alle wervels bij analyse betrekken; eventueel drie; eventueel twee • nooit diagnostische kwalificatie op één wervel • abnormale wervel te excluderen als – duidelijk afwijkend – meer dan één T-score verschil tussen deze wervel en naast liggende wervel – geen laterale LWK
    34. 34. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Gebruik laagste van femur hals of totale heup • BMD mag aan beide heupen worden gemeten • Geen data of gemiddelde van twee heupen beter is • bij onderarm meting 33% van niet-dominante arm
    35. 35. Rode Kruis ziekenhuis Fractuur risico bepaling • maak onderscheid tussen diagnose stellen en fractuur risico bepaling
    36. 36. Rode Kruis ziekenhuis Osteopenie • term osteopenie blijft maar “lage botmassa”of “lage botdichtheid” heeft de voorkeur • lage botmassa betekent niet altijd verhoogd fractuur risico
    37. 37. Rode Kruis ziekenhuis BMD verslag (1) • T-score • WHO definities • Niet toe te passen bij gezonde premenopauzale vrouwen of gezonde mannen onder 50
    38. 38. Rode Kruis ziekenhuis BMD verslag (2) • dan Z-score • verslag Z-score -2.0 of lager: onder voor leeftijd verwachte waarde • verslag Z-score hoger dan -2.0 : binnen de voor leeftijd verwachte waarde • de term osteoporose mag worden gebruikt als er een lage BMD is met secundaire oorzaak bv. glucocorticoïdgebruik, hypogonadisme, hyperpara, etc. dus niet op BMD alleen
    39. 39. Rode Kruis ziekenhuis Kinderen (m/v < 20) • Z-score • T-score moet ook niet verslag komen • Geen diagnose osteoporose op BMD alleen • Terminologie: lage BMD voor chronologische leeftijd bij Z-score <-2.0 • zo mogelijk pediatrische database gebruiken • LWK en total body • BMD waarden en fractuurrisico niet bekend
    40. 40. Rode Kruis ziekenhuis Vervolgmetingen • bij onbehandelde patiënten • therapie respons • non-responders • pas doen als verwachte verandering least significant change te boven gaat • minimaal één jaar interval; daarna langer • bij glucocorticoïden eerder
    41. 41. Rode Kruis ziekenhuis Vergelijken • kan alleen na cross-calibratie
    42. 42. Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag (1) • demografie • aanvrager • indicatie • gebruikt apparaat • eventueel commentaar waarom een bepaalde plek niet is gemeten • BMD in g/cm2 voor elke plek
    43. 43. Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag (2) • T- en Z-score • WHO-criteria voor osteoporose • risicofactoren zoals eerdere fragility fracture • een opmerking over fractuurrisico (absoluut risico WHO?) • een opmerking over noodzakelijk aanvullend onderzoek • een opmerking over noodzaak en datum vervolgstudie
    44. 44. Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag bij herhaal DXA • wat is vergeleken • zijn veranderingen significant • rapporteren in g/cm2 en % • eventueel bij ander apparaat beperkingen melden • wanneer herhaal DXA
    45. 45. Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag optioneel • aanbevolen aanvullend onderzoek (X, MRI, CT) • aanbevelingen voor (non)farmacologische interventies • specifieke aanbevelingen ter evaluatie secundaire osteoporose
    46. 46. Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag wat moet er niet in • Melden dat er botverlies is zonder eerdere meting • Termen als milde, matige of ernstige osteopenie/ porose • aparte diagnosen voor aparte ROI • opmerkingen als ze heeft de botten van een 80-jarige • resultaten van technisch slechte metingen • veranderingen in BMD binnen precisiefout
    47. 47. Rode Kruis ziekenhuis DXA nomenclatuur • DXA: niet DEXA • T-score: niet T score, t-score of t score • Z idem • BMD: 3 decimalen bv. 0.927 g/cm2 • T en Z-score: 1 -2.3 • BMC: 2 31.76 gram • Area: 2 43.25 cm2 • % referentie: 0 82%
    48. 48. Rode Kruis ziekenhuis Programma deel 2 • Interpretatie DXA meting • Nieuwe WHO definities- fractuurrisico bepaling
    49. 49. Rode Kruis ziekenhuis Wat is er mis met de de T-score • Voordelen – eenheidsloos – basis voor meeste richtlijnen – simpel • Nadelen – meetplek afhankelijk – technologie afhankelijk – referentie database – alleen BMD en geen risicofactoren – de helft van de fracturen treedt op bij BMD > -2.5 Faulkner et al. Osteoporos Int. 2005;16(4):347-52
    50. 50. Rode Kruis ziekenhuis BMD overlapt bij patiënten met en zonder fractuur
    51. 51. Rode Kruis ziekenhuis Fractuurpoli Groningen, 100 fractuurpatiënten, > 50 jaar, laag energetisch trauma 0 20 40 60 80 alle patiënten osteoporose osteopenie normale BMD Hegeman NTvG 2005
    52. 52. Rode Kruis ziekenhuis Wat is er mis met de T-score • BMD zeer specifiek maar weinig sensitief • Veel vrouwen met toekomstige fractuur worden met BMD meting niet geïdentificeerd • Bij behandeladvies op basis van alleen WHO- definities voor osteoporose wordt de helft van de vrouwen met verhoogd risico niet behandeld
    53. 53. Rode Kruis ziekenhuis
    54. 54. Rode Kruis ziekenhuis 9.9 2.9 1.1 1 0 2 4 6 8 10 I II III IV BMD en heup fractuur Relatiefrisico BMD (quartiles) 2.7 2 1.4 1 0 2 4 6 8 10 I II III IV Cholesterol en cardiovasculaire ziekte Relatiefrisico Cholesterol (quartiles) KANIS JA: Osteoporoses, Blackwell Science (1994) BMD & cholesterol als voorspellers van klinische gebeurtenissen
    55. 55. Rode Kruis ziekenhuis BMD voorspelt fracturen • BMD gemeten met DXA gecorreleerd met biomechanische botsterkte • Bij afwezigheid van fractuur is een lage BMD de beste voorspeller van fracturen in prospectieve studies Hui et al. J Clin Invest 1988; 81:1804-9
    56. 56. Rode Kruis ziekenhuis Hart- vaatziekten en fracturen • Hart- vaatziekten • Leeftijd • Verhoogd cholesterol • Verhoogde bloeddruk • Diabetes • Roken • Familieanamnese • Eerder MI / CVA • Osteoporotische fracturen • Leeftijd • Lage BMD • Secundaire oorzaken van lage BMD • Familieanamnese • Valrisico • Eerdere fractuur
    57. 57. Rode Kruis ziekenhuis Fractuurrisico bepaling • Centrale DXA voorspelt fractuur risico • Klinische risicofactoren voor fractuur • Fractuur risico bepaling door combinatie BMD met andere risicofactoren
    58. 58. Rode Kruis ziekenhuis Rationale • Fractuur risico is multifactorieel • Combineren BMD met RF verhoogt sensitiviteit met behoud van specificiteit • Betere berekening van “Gradient of Risk” (GD) per SD • Daarmee verhogen kosten effectiviteit van behandeling JA Kanis et al Osteoporos Int (2007) 18:1033-1046
    59. 59. Rode Kruis ziekenhuis Voorgestelde verandering • huidige richtlijnen adviseren interventie op basis van WHO categorie • Nieuw: – Individueel 10- jaars absoluut fractuurrisico (en niet alleen BMD) wordt gebruikt voor fractuurrisico categorisatie waarbij risicofactoren worden geïntegreerd
    60. 60. Rode Kruis ziekenhuis Categorisatie gebaseerd op 10-jaars fractuurrisico • Absoluut fractuurrisico per 10 jaar – laag: < 10% – matig 10-20% – hoog >20%
    61. 61. Rode Kruis ziekenhuis 10 jaars fractuur risico bij vrouwen Leeftijd T-score = -1.0 T-score = -2.5 50 6 % 11 %11 % 60 8 % 16 % 70 12 % 23 % 80 13 %13 % 26 %
    62. 62. Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Waarom heeft de WHO T= -2.5 gekozen? – “Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. – This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.” Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
    63. 63. Rode Kruis ziekenhuis Fractuurrisico is een gradiënt geen drempel Marshall et al. BMJ. 1996; 312:1254
    64. 64. Rode Kruis ziekenhuis Absoluut risico heupfractuur • Rotterdam studie: validatie 5305 personen (m/v: 2227/3078) • Follow up mean 3.8 jaar • aantal fracturen: mannen 23; vrouwen 87
    65. 65. Rode Kruis ziekenhuis Plaatsspecifiek fractuurrisico • Risico op wervelfractuur gebaseerd op ergens gemeten BMD (wervel, heup, etc) • Risico op heupfractuur gebaseerd op ergens gemeten BMD (wervel, heup, etc) wervel heup
    66. 66. Rode Kruis ziekenhuis Huidig fractuurrisico • Meestal gebaseerd op studies bij blanke postmenopauzale vrouwen ouder dan 65 • Kan worden uitgedrukt als AR (bv. 1-jaar, 10 jaar) • Is niet van toepassing bij premenopauzale vrouwen, kinderen of jonge mannen
    67. 67. Rode Kruis ziekenhuis Lifetime risico • Hangt van leeftijd en levensverwachting af • Voorspellingen gebaseerd op epidemiologische en niet prospectieve data
    68. 68. Rode Kruis ziekenhuis Voorbeeld • 65-jarige vrouw met T-score -2.5 – Huidig fractuurrisico • 1 jaar heupfractuurrisico (Rotterdam) = 0.5% – Lifetime fractuurrisico • heupfractuurrisico (Cummings, SOF) = 33%
    69. 69. Rode Kruis ziekenhuis Maar…. • 50- jarige heeft een lager huidig fractuurrisico maar hoger lifetime risico dan 80-jarige – Voor een 50-jarige: • 10-jaar fractuurrisico is 8.1% – Voor een 80-jarige • 10-jaar fractuurrisico is 25,6% Kanis et al. Osteoporos Int. 2001;12:989
    70. 70. Rode Kruis ziekenhuis Klinische risicofactoren • Vermogen om BMD te voorspellen: slecht • Vermogen om fractuur te voorspellen: redelijk
    71. 71. Rode Kruis ziekenhuis Risicofactoren onafhankelijk van BMD • Leeftijd (verdubbeling per 10 jaar) • laag gewicht • gewichtsverlies • inactiviteit • glucocorticoïden • anticonvulsiva • PHP • DM 1 • anorexia nervosa • gastrectomie • pernicieuze anemie • eerdere fractuur • geslacht (vrouw) • roken (actief) • weinig zonlicht • pos familieanamnese • chirurgische menopauze • korte fertiele periode (<30) • geen borstvoeding • lage calcium intake • hyperthyreoïdie • DM 2 • rheumatoïde arthritis matighoog
    72. 72. Rode Kruis ziekenhuis Fractuurisico neemt toe met leeftijd Cummings et al. JAMA.2002;288:1889
    73. 73. Rode Kruis ziekenhuis Eerdere fractuur sterke voorspeller van nieuwe fracturen Eerdere fractuur toekomstige fracturen pols wervel heup pols 3.3 1.7 1.9 wervel 1.4 4.4 2.3 heup NA 2.5 2.3 Klotzbücher et al. J Bone Miner Res2000;15:721
    74. 74. Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • meta-analyse • mega-analyse • validatie • land specifieke incidentie • ontwikkelen van landspecifieke interventie “drempels”
    75. 75. Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • bestudeerde cohorten – EVOS/EPOS, Hiroshima, CaMoS, Rochester, Sheffield, Rotterdam, Kuopio……. – N=59 232 – persoonjaren 249898 – %vrouw 74 – totaal fracturen 5444 osteoporotisch 3495 heup 957
    76. 76. Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • keuze van risicofactoren – gevalideerd in meerdere populaties – aan te passen voor leeftijd, geslacht en type fractuur – gemakkelijk toegankelijk – invoelbaar
    77. 77. Rode Kruis ziekenhuis WHO model risicofactoren • leeftijd • geslacht • eerdere fractuur na 50e (heup, wervel, pols, proximale humerus, bekken, ribben, proximale tibia bij vrouwen) • BMD (femurhals) • BMI* • ooit glucocorticoïden • secundaire osteoporose (bv. rheumatoïde arthritis) • familieanamnese (heupfractuur) • roken (huidig) • alcohol (>2 per dag)
    78. 78. Rode Kruis ziekenhuis Combinatie van risicofactoren
    79. 79. Rode Kruis ziekenhuis Gradient of risk per SD score
    80. 80. Rode Kruis ziekenhuis
    81. 81. Rode Kruis ziekenhuis Fracture risk calculator http://courses.washington.edu/bonephys/FxRiskCalculator.html
    82. 82. Dank voor uw aandacht
    83. 83. Rode Kruis ziekenhuis
    84. 84. Rode Kruis ziekenhuis
    85. 85. Rode Kruis ziekenhuis
    86. 86. Rode Kruis ziekenhuis
    87. 87. Rode Kruis ziekenhuis
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×