• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies
 

Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies

on

  • 761 views

 

Statistics

Views

Total Views
761
Views on SlideShare
755
Embed Views
6

Actions

Likes
0
Downloads
1
Comments
0

4 Embeds 6

http://www.stichtingiwo.nl 3
http://jelle.stichtingiwo.mxmm.nl 1
http://beta.stichtingiwo.nl 1
http://stichtingiwo.nl 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • 4 DXA or Dual Energy X-ray absorptiometry of spine, hip and forearm is used to asses the mineral content of the entire skeleton. The BMD reflects the mass per projected area or areal density, and is not a true volumetric density. DXA measurement correlates well with whole bone strength, because it reflects both bone size and bone mass. This has been shown in a number of studies using animal and human bones. The bottom graph shows the relationship between hip BMD and the force required to break the proximal femur in a fall to the side. Reference: Bouxsein ML, et al. Prediction of the Strength of the Elderly Proximal Femur by Bone Mineral Density and Quantitative Ultrasound Measurements of the Heel and Tibia. Bone 1999; 25:49-54
  • Exponential Relationship
  • typically 1year after initiation or change of therapy is appropriate, with longer intervals once therapeutic effect is established. In conditions associated with rapid bone loss, such as glucocorticoid therapy, more often is appropriate.

Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies Seminar 08-12-2007 - interpretatie dxa meting van uitslag naar behandeladvies Presentation Transcript

  • Rode Kruis ziekenhuis Interpretatie DXA meting van uitslag naar behandeladvies Dr NK Valk, internist-endocrinoloog december 2007
  • Rode Kruis ziekenhuis Programma • Interpretatie DXA meting • Nieuwe WHO definities- fractuur risico
  • Rode Kruis ziekenhuis ISCD • The International Society for Clinical Densitometry
  • Rode Kruis ziekenhuis ISCD • Expert panel – John Bilezekian – Harry Genant – John Kanis – Michael McClung – L. Joseph Melton – Stuart Silverman (ASBMR)
  • Rode Kruis ziekenhuis Waarom BMD meten? • Diagnostiek • Voorspellen fractuurrisico • Vervolgen van behandeling
  • Rode Kruis ziekenhuis Botdensitometrie • Niet-invasieve BMD meting • Belangrijkste technieken – Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) – Quantitative ultrasound (QUS) – Quantitative Computerized Tomography (QCT) • Veel fabrikanten • Veel apparaten • Verschillende meetplaatsen
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA • “Gouden standaard” voor BMD meting • Centraal (LWK en heup) • Perifeer (onderarm) • Total body • Veel epidemiologische data • Correlatie met botsterkte in vitro • Gevalideerd in veel klinische trials • Breed beschikbaar
  • Rode Kruis ziekenhuis Diagnose van osteoporose DXA onderzoek • Meet de absorptie van röntgenstralen • Botmineraaldichtheid (BMD) voorspelt de kans om iets te breken Bouxsein et al. 1999
  • Rode Kruis ziekenhuis Wat meet DXA • “areal”BMD in g/cm 2 • “T-score” BMD van patient vergeleken met mean jong volwassene BMD; verschil als standaard deviatie
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA Technologie X-ray bron (produceert 2 photon energies met verschillende absorptie profielen) Photons Collimator (pinhole for pencil beam, slit for fan beam) Patiënt Detector (detecteert bot en weke delen) Lage stralenbelasting patiënt Weinig strooistraling laborant
  • Rode Kruis ziekenhuis T-score Voorbeeld: T-score = 0.7 g/cm2 - 1.0 g/cm2 0.1 g/cm2 = - 3.0 Patiënt BMD – Jong-volwassene Mean BMD 1 SD van Jong-volwassene Mean BMD
  • Rode Kruis ziekenhuis Z-score Lage Z-score (minder dan -2.0) kan aanwezigheid van secundaire osteoporose suggereren maar dit is niet aangetoond in klinische trials Patiënt BMD – Age-Matched Mean BMD 1 SD van Age-Matched Mean BMD in g/cm2
  • Rode Kruis ziekenhuis Welke plaatsen meten Altijd • Wervelkolom – L1-L4 • Heup – Proximale femur – Femurhals – Trochanter Soms • Onderarm (33% radius) – Heup of LWK niet te meten – Hyperparathyreoïdie – Obesitas Gebruik de laagste T-scores van deze plaatsen
  • Rode Kruis ziekenhuis Waarom niet Ward’s area • Te hoge prevalentie (vals-positief) • Slechte precisie en reproduceerbaarheid • Niet in WHO definities
  • Rode Kruis ziekenhuis Diagnostische valkuilen • T-score -2.5 of minder betekent niet altijd osteoporose – osteomalacie • Klinische diagnose osteoporose kan worden gesteld bij T-score groter dan -2.5 – atraumatische wervel fractuur met T-score -1.9 • Lage T-score identificeert de oorzaak niet – aanvullend onderzoek overwegen – coeliakie met malabsorptie
  • Rode Kruis ziekenhuis Waarom T-score en niet Z-score? • T-score is gerelateerd aan botsterkte • T-score is gerelateerd aan fractuurrisico • Het gebruik van Z-scores resulteert in veel “normale” patiënten die wel een “fragility fracture” hebben en suggereert dat osteoporose niet toeneemt met de leeftijd
  • Rode Kruis ziekenhuis T-score discordantie • Verschillende skelet localisaties hebben verschillende piekbotmassa op verschillende leeftijden en verliezen bot met verschillende snelheid • Verschillende apparaten • Verschillende ROIs • Verschillend reference databases hebben verschillend means en SD (heup enige plaats met gestandaardiseerde reference database die door alle fabrikanten wordt gebruikt – National Health and Nutrition Examination Survey III)
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuur risico verdubbelt met elke SD 0 5 10 15 20 25 30 35 -5,0 -4,0 -3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 BMD T-score) Relatief fractuur risico
  • Rode Kruis ziekenhuis Wanneer controle DXA? • Als de verwachte verandering in BMD gelijk is of groter dan de “Least Significant Change” (LSC) • Intervallen tussen BMD meting aanpassen aan patiënt – een jaar na starten of veranderen van therapie – Langere intervallen als therapeutisch effect is vastgesteld – Kortere intervallen al snel botverlies wordt verwacht
  • Rode Kruis ziekenhuis Least Significant Change • Typisch – L1-L4: 3-4% – Total femur: 4-5% • At one center – L1-L4: 2.58% (.022 g/cm2 ) – Total proximal femur: 4.63% (.036 g/cm2 )
  • Rode Kruis ziekenhuis Precisie analyse • Meet 15 patiënten 3 keer, of 30 patiënten 2 keer, met repositionering van de patiënt na elke scan • Bereken de wortel uit het kwadraat van de gemiddelde SD voor de groep (RMS-SD) • Bereken de LSC voor de groep op het 95% betrouwbaarheids interval
  • Rode Kruis ziekenhuis Precisie analyse • Minimaal acceptabel voor individuele laborant: – LWK: 1.9% (LSC = 5.3%) – Totale Heup: 1.8% (LSC = 5%) – Femur hals: 2.5% (LSC = 6.9%) – Retraining is required if a technologist’s precision is worse than these values
  • Rode Kruis ziekenhuis Vergelijk altijd BMD En niet T-scores
  • Rode Kruis ziekenhuis BMD waarden van verschillende fabrikanten niet vergelijkbaar • verschillende dual energy methoden • verschillende calibratie • verschillende detectoren • verschillende “edge detection software” • verschillende regions of interest
  • Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor BMD meting • Vrouwen boven 65 • Postmenopauzale vrouwen onder 65 met risicofactoren • Mannen boven 70 • Volwassenen met fragility fractuur* • Volwassenen met aandoening geassocieerd met lage BMD • Volwassenen met medicatie geassocieerd met lage BMD • Iedereen waarbij farmacotherapie wordt overwogen • Monitoring van behandeling
  • Rode Kruis ziekenhuis Fragility fractures • Fragility-type fractures were defined as any fracture of the distal radius, proximal femur, vertebral body or proximal humerus that had occurred with minimal trauma (no greater than the trauma that would be experienced with a fall on a level surface while walking or standing).
  • Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor DXA meting CBO (1) • Botdichtheidsmeting bij vrouwen van 50 jaar en ouder bij een doorgemaakte fractuur na 50ste jaar • Botdichtsheidsmeting bij vrouwen van 60 jaar en ouder bij drie van de volgende risicofactoren en bij vrouwen van 70 jaar en ouder bij 2 van de volgende risicofactoren: positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit • Botdichtheidsmeting bij vrouwen met een wervelfractuur, ongeacht leeftijd.
  • Rode Kruis ziekenhuis Indicaties voor DXA meting CBO (2) • Vrouwen onder de 50 jaar met osteoporotische wervelfractuur of heupfractuur, mannen onder de 65, dienen voor nadere evaluatie van de onderliggende oorzaak naar de tweede lijn te worden verwezen • Op basis van meerdere aanwezige risicofactoren cq. doorgemaakte fracturen kan besloten worden tot behandeling. Geen DXA meer nodig
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Gebruik uniforme Kaukasische vrouwen database voor alle ethniciteiten • Gebruik uniforme Kaukasische mannen database voor alle ethniciteiten • Gebruik NHANES III database voor T-score bepaling aan de heup
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • diagnose osteoporose bij centrale DXA-meting en: postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 bij T-score LWK, totale heup of femur hals ≤ -2,5
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Waarom de heeft WHO T= -2.5 gekozen? – “Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. – This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.” Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • meet BMD aan LWK en heup bij alle patiënten • onderarm BMD: – als heup en/ of LWK niet te meten of interpreteren zijn – hyperparathyreoïdie – zeer obese patiënten
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • gebruik L1-L4 • alle wervels bij analyse betrekken; eventueel drie; eventueel twee • nooit diagnostische kwalificatie op één wervel • abnormale wervel te excluderen als – duidelijk afwijkend – meer dan één T-score verschil tussen deze wervel en naast liggende wervel – geen laterale LWK
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Gebruik laagste van femur hals of totale heup • BMD mag aan beide heupen worden gemeten • Geen data of gemiddelde van twee heupen beter is • bij onderarm meting 33% van niet-dominante arm
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuur risico bepaling • maak onderscheid tussen diagnose stellen en fractuur risico bepaling
  • Rode Kruis ziekenhuis Osteopenie • term osteopenie blijft maar “lage botmassa”of “lage botdichtheid” heeft de voorkeur • lage botmassa betekent niet altijd verhoogd fractuur risico
  • Rode Kruis ziekenhuis BMD verslag (1) • T-score • WHO definities • Niet toe te passen bij gezonde premenopauzale vrouwen of gezonde mannen onder 50
  • Rode Kruis ziekenhuis BMD verslag (2) • dan Z-score • verslag Z-score -2.0 of lager: onder voor leeftijd verwachte waarde • verslag Z-score hoger dan -2.0 : binnen de voor leeftijd verwachte waarde • de term osteoporose mag worden gebruikt als er een lage BMD is met secundaire oorzaak bv. glucocorticoïdgebruik, hypogonadisme, hyperpara, etc. dus niet op BMD alleen
  • Rode Kruis ziekenhuis Kinderen (m/v < 20) • Z-score • T-score moet ook niet verslag komen • Geen diagnose osteoporose op BMD alleen • Terminologie: lage BMD voor chronologische leeftijd bij Z-score <-2.0 • zo mogelijk pediatrische database gebruiken • LWK en total body • BMD waarden en fractuurrisico niet bekend
  • Rode Kruis ziekenhuis Vervolgmetingen • bij onbehandelde patiënten • therapie respons • non-responders • pas doen als verwachte verandering least significant change te boven gaat • minimaal één jaar interval; daarna langer • bij glucocorticoïden eerder
  • Rode Kruis ziekenhuis Vergelijken • kan alleen na cross-calibratie
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag (1) • demografie • aanvrager • indicatie • gebruikt apparaat • eventueel commentaar waarom een bepaalde plek niet is gemeten • BMD in g/cm2 voor elke plek
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag (2) • T- en Z-score • WHO-criteria voor osteoporose • risicofactoren zoals eerdere fragility fracture • een opmerking over fractuurrisico (absoluut risico WHO?) • een opmerking over noodzakelijk aanvullend onderzoek • een opmerking over noodzaak en datum vervolgstudie
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag bij herhaal DXA • wat is vergeleken • zijn veranderingen significant • rapporteren in g/cm2 en % • eventueel bij ander apparaat beperkingen melden • wanneer herhaal DXA
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag optioneel • aanbevolen aanvullend onderzoek (X, MRI, CT) • aanbevelingen voor (non)farmacologische interventies • specifieke aanbevelingen ter evaluatie secundaire osteoporose
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA verslag wat moet er niet in • Melden dat er botverlies is zonder eerdere meting • Termen als milde, matige of ernstige osteopenie/ porose • aparte diagnosen voor aparte ROI • opmerkingen als ze heeft de botten van een 80-jarige • resultaten van technisch slechte metingen • veranderingen in BMD binnen precisiefout
  • Rode Kruis ziekenhuis DXA nomenclatuur • DXA: niet DEXA • T-score: niet T score, t-score of t score • Z idem • BMD: 3 decimalen bv. 0.927 g/cm2 • T en Z-score: 1 -2.3 • BMC: 2 31.76 gram • Area: 2 43.25 cm2 • % referentie: 0 82%
  • Rode Kruis ziekenhuis Programma deel 2 • Interpretatie DXA meting • Nieuwe WHO definities- fractuurrisico bepaling
  • Rode Kruis ziekenhuis Wat is er mis met de de T-score • Voordelen – eenheidsloos – basis voor meeste richtlijnen – simpel • Nadelen – meetplek afhankelijk – technologie afhankelijk – referentie database – alleen BMD en geen risicofactoren – de helft van de fracturen treedt op bij BMD > -2.5 Faulkner et al. Osteoporos Int. 2005;16(4):347-52
  • Rode Kruis ziekenhuis BMD overlapt bij patiënten met en zonder fractuur
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuurpoli Groningen, 100 fractuurpatiënten, > 50 jaar, laag energetisch trauma 0 20 40 60 80 alle patiënten osteoporose osteopenie normale BMD Hegeman NTvG 2005
  • Rode Kruis ziekenhuis Wat is er mis met de T-score • BMD zeer specifiek maar weinig sensitief • Veel vrouwen met toekomstige fractuur worden met BMD meting niet geïdentificeerd • Bij behandeladvies op basis van alleen WHO- definities voor osteoporose wordt de helft van de vrouwen met verhoogd risico niet behandeld
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis 9.9 2.9 1.1 1 0 2 4 6 8 10 I II III IV BMD en heup fractuur Relatiefrisico BMD (quartiles) 2.7 2 1.4 1 0 2 4 6 8 10 I II III IV Cholesterol en cardiovasculaire ziekte Relatiefrisico Cholesterol (quartiles) KANIS JA: Osteoporoses, Blackwell Science (1994) BMD & cholesterol als voorspellers van klinische gebeurtenissen
  • Rode Kruis ziekenhuis BMD voorspelt fracturen • BMD gemeten met DXA gecorreleerd met biomechanische botsterkte • Bij afwezigheid van fractuur is een lage BMD de beste voorspeller van fracturen in prospectieve studies Hui et al. J Clin Invest 1988; 81:1804-9
  • Rode Kruis ziekenhuis Hart- vaatziekten en fracturen • Hart- vaatziekten • Leeftijd • Verhoogd cholesterol • Verhoogde bloeddruk • Diabetes • Roken • Familieanamnese • Eerder MI / CVA • Osteoporotische fracturen • Leeftijd • Lage BMD • Secundaire oorzaken van lage BMD • Familieanamnese • Valrisico • Eerdere fractuur
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuurrisico bepaling • Centrale DXA voorspelt fractuur risico • Klinische risicofactoren voor fractuur • Fractuur risico bepaling door combinatie BMD met andere risicofactoren
  • Rode Kruis ziekenhuis Rationale • Fractuur risico is multifactorieel • Combineren BMD met RF verhoogt sensitiviteit met behoud van specificiteit • Betere berekening van “Gradient of Risk” (GD) per SD • Daarmee verhogen kosten effectiviteit van behandeling JA Kanis et al Osteoporos Int (2007) 18:1033-1046
  • Rode Kruis ziekenhuis Voorgestelde verandering • huidige richtlijnen adviseren interventie op basis van WHO categorie • Nieuw: – Individueel 10- jaars absoluut fractuurrisico (en niet alleen BMD) wordt gebruikt voor fractuurrisico categorisatie waarbij risicofactoren worden geïntegreerd
  • Rode Kruis ziekenhuis Categorisatie gebaseerd op 10-jaars fractuurrisico • Absoluut fractuurrisico per 10 jaar – laag: < 10% – matig 10-20% – hoog >20%
  • Rode Kruis ziekenhuis 10 jaars fractuur risico bij vrouwen Leeftijd T-score = -1.0 T-score = -2.5 50 6 % 11 %11 % 60 8 % 16 % 70 12 % 23 % 80 13 %13 % 26 %
  • Rode Kruis ziekenhuis Definities/ afspraken bij DXA meting • Waarom heeft de WHO T= -2.5 gekozen? – “Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. – This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.” Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuurrisico is een gradiënt geen drempel Marshall et al. BMJ. 1996; 312:1254
  • Rode Kruis ziekenhuis Absoluut risico heupfractuur • Rotterdam studie: validatie 5305 personen (m/v: 2227/3078) • Follow up mean 3.8 jaar • aantal fracturen: mannen 23; vrouwen 87
  • Rode Kruis ziekenhuis Plaatsspecifiek fractuurrisico • Risico op wervelfractuur gebaseerd op ergens gemeten BMD (wervel, heup, etc) • Risico op heupfractuur gebaseerd op ergens gemeten BMD (wervel, heup, etc) wervel heup
  • Rode Kruis ziekenhuis Huidig fractuurrisico • Meestal gebaseerd op studies bij blanke postmenopauzale vrouwen ouder dan 65 • Kan worden uitgedrukt als AR (bv. 1-jaar, 10 jaar) • Is niet van toepassing bij premenopauzale vrouwen, kinderen of jonge mannen
  • Rode Kruis ziekenhuis Lifetime risico • Hangt van leeftijd en levensverwachting af • Voorspellingen gebaseerd op epidemiologische en niet prospectieve data
  • Rode Kruis ziekenhuis Voorbeeld • 65-jarige vrouw met T-score -2.5 – Huidig fractuurrisico • 1 jaar heupfractuurrisico (Rotterdam) = 0.5% – Lifetime fractuurrisico • heupfractuurrisico (Cummings, SOF) = 33%
  • Rode Kruis ziekenhuis Maar…. • 50- jarige heeft een lager huidig fractuurrisico maar hoger lifetime risico dan 80-jarige – Voor een 50-jarige: • 10-jaar fractuurrisico is 8.1% – Voor een 80-jarige • 10-jaar fractuurrisico is 25,6% Kanis et al. Osteoporos Int. 2001;12:989
  • Rode Kruis ziekenhuis Klinische risicofactoren • Vermogen om BMD te voorspellen: slecht • Vermogen om fractuur te voorspellen: redelijk
  • Rode Kruis ziekenhuis Risicofactoren onafhankelijk van BMD • Leeftijd (verdubbeling per 10 jaar) • laag gewicht • gewichtsverlies • inactiviteit • glucocorticoïden • anticonvulsiva • PHP • DM 1 • anorexia nervosa • gastrectomie • pernicieuze anemie • eerdere fractuur • geslacht (vrouw) • roken (actief) • weinig zonlicht • pos familieanamnese • chirurgische menopauze • korte fertiele periode (<30) • geen borstvoeding • lage calcium intake • hyperthyreoïdie • DM 2 • rheumatoïde arthritis matighoog
  • Rode Kruis ziekenhuis Fractuurisico neemt toe met leeftijd Cummings et al. JAMA.2002;288:1889
  • Rode Kruis ziekenhuis Eerdere fractuur sterke voorspeller van nieuwe fracturen Eerdere fractuur toekomstige fracturen pols wervel heup pols 3.3 1.7 1.9 wervel 1.4 4.4 2.3 heup NA 2.5 2.3 Klotzbücher et al. J Bone Miner Res2000;15:721
  • Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • meta-analyse • mega-analyse • validatie • land specifieke incidentie • ontwikkelen van landspecifieke interventie “drempels”
  • Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • bestudeerde cohorten – EVOS/EPOS, Hiroshima, CaMoS, Rochester, Sheffield, Rotterdam, Kuopio……. – N=59 232 – persoonjaren 249898 – %vrouw 74 – totaal fracturen 5444 osteoporotisch 3495 heup 957
  • Rode Kruis ziekenhuis WHO methodologie • keuze van risicofactoren – gevalideerd in meerdere populaties – aan te passen voor leeftijd, geslacht en type fractuur – gemakkelijk toegankelijk – invoelbaar
  • Rode Kruis ziekenhuis WHO model risicofactoren • leeftijd • geslacht • eerdere fractuur na 50e (heup, wervel, pols, proximale humerus, bekken, ribben, proximale tibia bij vrouwen) • BMD (femurhals) • BMI* • ooit glucocorticoïden • secundaire osteoporose (bv. rheumatoïde arthritis) • familieanamnese (heupfractuur) • roken (huidig) • alcohol (>2 per dag)
  • Rode Kruis ziekenhuis Combinatie van risicofactoren
  • Rode Kruis ziekenhuis Gradient of risk per SD score
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis Fracture risk calculator http://courses.washington.edu/bonephys/FxRiskCalculator.html
  • Dank voor uw aandacht
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis
  • Rode Kruis ziekenhuis