Osteoporose bij 80-plussers

933 views

Published on

Osteoporose bij 80-plussers, Presentatie van Dr. H.J.J. Verhaar op 18 november 2011 voor de Stichting IWO.

Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
933
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
33
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Osteoporose bij 80-plussers

  1. 1. Osteoporose bij 80-plussers Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht
  2. 2. Vraag•  Is het überhaupt nog wel zinvol om een anti-osteoporose medicament voor te schrijven aan een 80-plusser (die frequent valt)?•  Weegt het vallen niet zwaarder dan het versterken van het bot met medicatie?
  3. 3. Can fall risk be incorporated into fracture risk assessment algorithms: a study of responsiveness to clodronate? Kayan E., McCloskey K. et al. Osteoporos Int. 2009- The debate about the efficacy of skeletal therapies on fracture risk in women at increased risk of falling continues- We determined whether fall risk impeded the efficacy of clodronate to reduce osteoporotic fracture incidence- Methods: a post-hoc analysis of a 3-year placebo-controlled study of clodronate involving 5.212 women aged > 75. At entry, self-reported multiple falls in the previous month were documented- Results: clodronate reduced osteoporotic fracture incidence by 24% (HR) 0.76, 95% CI 0.63–0.93). The efficacy was similar in women with recent multiple falls compared to those without (HR 0.61 vs. 0.77): next slide- Conclusion: fall risk does not significantly impact on the anti-fracture efficacy of clodronate. If confirmed with other agents, fall risk may be incorporated into risk assessment tools designed to target skeletal therapies
  4. 4. Impact clodronate on incidence of fractures in women with(out) a recent history of multiplefalls or impaired mobility. Horzontal line is overall efficacy for clodonate on fractures
  5. 5. •  Wat is het risico op een nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische fractuur voor een 80-jarige?•  Hoe vaak zijn daarbij ook multipele valrisicofactoren aanwezig?
  6. 6. Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%, 2 of meer valrisicofactoren bij 58% Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354
  7. 7. Lee#ijd,  BMD  en  risico  op  een  heupfractuur   Rela9ef  risico:  x2  per  10  jaar  toename   Leeftijd (jaren)10 jaars fractuurrisico (%) 20 80 70 10 60 50 0 -3 -2 -1 0 1 T-score Kanis et al, Bone, 2002
  8. 8. Casus  •  Een 66-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan•  Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een polsfractuur op 54-jarige leeftijd•  Er wordt ook een DEXA aangevraagd: FN T-score: -3.3
  9. 9. Fracture  Calcula9on  Tool  (FRAX)    hGp://www.shef.ac.uk/FRAX/
  10. 10. Fracture  Risk  Calculator  van  Garvan   hGp://www.garvan.org.au/bone-­‐fracture-­‐risk/  Dubbo  Osteoporosis  Epidemiology  Study:  n=2500  men  and  women  >  60  started  in  1989  
  11. 11. Tot op welke leeftijd zijn de verschillende‘anti-osteoporose’ medicamentenonderzocht m.b.t. fractuurreductie?
  12. 12. Literatuuroverzicht heupfractuurreductie Studies: prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, fractuur eindpunt (na = niet aangetoond)BOTAFBRAAK REMMERS Leeftijd Aantal patiënten RR over 1-3j Alendronaat FIT 1 55-81 2027 51% FIT2 54-81 4432 56% (4j) Raloxifen MORE 31-80 7705 na Ibandronaat BONE 55-80 2946 na Risedronaat HIP 70-79 5445 40% 80-85 3886 NS Zoledronaat HORIZON 65-89 3886 41% Denosumab (Freedom) 60-90 7868 40% ANABOLICA Fracture Prevention Trial (PTH1-34) 55-80 1637 na TOP trial (PTH 1-84) 45-94 2532 na DUBBELE WERKING Strontiumranelaat TROPOS 74-100 1977 36%* *posthoc
  13. 13. Hip Intervention Program Primair eindpunt: heupfractuurincidentie McClung, Geusens Piet et al, NEJM 2001l  9497 postmenopauzale vrouwen; placebo of risedronaat (2.5 mg/ dag, 5 mg/dag) voor 3 jaar; bij inclusie 2 groepen: lage BMD (groep 1) of valrisicofactoren (groep 2)l  1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l Groep 1 Groep 2 Lage Botmassa Klinische Risicofactoren 70-79 jaar oud > 80 jaar oud Femurhals T-Score < - 4 geen BMD vereiste of en > 1 Risicofactoren Femurhals T-Score < - 3 of plus >1 Risicofactoren Femurhals T-Score < - 4
  14. 14. Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie (Groep 1 en 2) Controle Risedronaat 5 mg 5 4 30% patiënten (% ) p=0,02 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Maanden232 patiënten met een heupfractuur
  15. 15. Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%) bij osteoporotische vrouwen (groep 1) McClung et al, NEJM 2001
  16. 16. Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met alleen valrisicofactoren 6 Patients with Hip Fracture (%) 5 -8% Control NS 4 3 2 Risedronate 1 0 0 12 24 36 Month 131  pa9ënten  met  heupfractuur   McClung  M,  Geusens  P.  et  al,  NEJM,  2001,  333  
  17. 17. Heupfractuurreductie in groep boven de 80 jaar (groep 2) (voornamelijk geincludeerd o.b.v. valrisicofactoren; slechts 16% o.b.v. lage BMD) Control RIS 12 25% CI=(-31,57%) 10 p=0.14 8%% incidence 8 CI=(-35,36%) 8% 6 p=ns CI=(-80,35%) p=0.75 4 43/1313 78/2573 21/316 31/625 22/997 47/1948 2 0 Group 2 Low BMD Risk Factors
  18. 18. Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij inclusie (Groep 2) Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie!Klinische risicofactoren: 84% moeilijkheden met staan l  34% onzekere l  gang 31% trauma l  na val in de afgelopen 12 maanden 22% heupfractuur l  moeder 13% eerder l  doorgemaakte heupfractuur 11% l roken 27%Femurhals BMD < - 4: 16%
  19. 19. Limitations HIP-study•  The individual risk factors were not recorded in sufficient detail•  Loss to follow-up was quite substantial (complete data only available in 58% of the participants)•  Those lost to follow-up had a higher prevalence of risk factors for fracture incl. being older, lighter and smoking more
  20. 20. Fracture reduction by risedronate in elderly > 80 years Boonen  S  et  al,  JAGS,  2004   •  Risk for vertebral fractures: –  After 1 yr: -81%* *p<0.01   –  After 3 yr: -44%* •  Risk for non-vertebral fractures: - < 80 years: -21%* *p<0.01   - > 80 years: -14%Pooled analysis of data from 3RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with RisedronateTherapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d(n=704) for up to 3 years
  21. 21. Geen reductie non-vertebrale fracturen met risedronaat- It is possible that the reduced effect of treatment on non-vertebral fractures inpat > 80 may reflect the increasing influence of nonskeletal risk factors forthese types of fractures, such as falling, with increasing age- In the current study, the frequency of comorbidities, including conditionslikely to increase patients risk of falling, was significantly higher in pat > 80- Although falls in this age group were not assessed, it is likely that pat > 80were at greater risk of falling because of their higher prevalence ofcomorbidities- It is also possible that this increase in fall risk may have offset the benefit ofantiresorptive intervention on skeletal strength- Inadequate statistical power is likely to have contributed to the failure todemonstrate a significant effect. Under the assumption that the treatment effectin women > 80 would be similar to that in women younger than 80 (a 21%reduction in nonvertebral fracture risk), this trial had only 30% power to showan effect in these oldest patients
  22. 22. Alendronaat en heupfractuur tussen 55 en 81 jaar Black et al, Lancet 1996
  23. 23. Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd Heup:  RR:  00.47 Hip RR: .47   Clinical spine RR:RR:  0.55   Klinische  wervel:   0.55 Pols:  RR:  0.69   Wrist RR: 0.69 Alle:  RR:  00.60 All RR: .60   Hochberg  M,  Geusens  P,  et  al,  JBMR,  2005,  971  
  24. 24. Strontiumranelaat en heupfractuurrisico bij patiënten (> 74 jaar en T-score < -3; n=1977, 40% TROPOS) Patients (%) N = 1977 12 10 placebo 8 RR: - 36% 6 * 4 Strontium ranelaat 2 0 Months 0 6 12 18 24 30 36 42 ITT, over 3 jaar: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046Kaplan-Meier, Cox Model Rizzoli R. et al, Osteoporosis Int 2004; 15 (Suppl. 1):OC39
  25. 25. Niet-­‐wervel  fractuureduc0e  bij  pa0ënten     tussen  80  en  100  jaar  oud   (n=1488,  SOTI  en  TROPOS  gepooled) Ten gunste van strontiumranelaat ↓ RR Na 1 jaar NNT=36 - 41% Alle niet-wervel fracturen P=0.027 Na 3 jaar NNT=18 - 31% Alle niet-wervel fracturen P=0.011 Na 5 jaar NNT=25 - 26% Alle niet-wervel fracturen P=0.019 0 0.5 1 1.5t.o.v. placebo Seeman E et al. Osteoporos Int. 2006;18:1-13 (OC39).
  26. 26. Denosumab:  baseline  Characteris0cs  of  the  Subjects   Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756-765
  27. 27. Reduction of hip fracture risk is age-dependent The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68% (p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04)General Incidence Vertebral fracture Hip fracture Placebo Denosumab Vertebral Fractures Hip Fractures 400 General population Incidence per 10,000 women per year 300 200 100 0Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36
  28. 28. Incidentie tweede heupfractuur?De cumulatieve incidentie van eentweede heupfractuur is: – 5% in het eerste jaar na de eerste heupfractuur – 8% in het tweede jaar na de eerste heupfractuurLonnroos et al. Osteoporos Int 2007
  29. 29. Afname mortaliteit met zoledronaat na heupfractuur (Lyles et al., N Engl J Med 2007;357)
  30. 30. Conclusies over effectiviteit bij ouderen•  Risedronaat geen duidelijk effect op heupfracturen en non- vertebrale fracturen boven de 80 jaar aangetoond•  Alendronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)-vert./ heup) aangetoond tot 85 jaar•  Zoledronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)vert./ heup) aangetoond tot 94 jaar•  Denosumab heeft alleen een effect op heupfractuurreductie boven de 75 jaar (niet bij <75 jaar). Tot 90 jaar effectief mbt (non)vertebrale #•  Strontiumranelaat heeft bij 74-plussers met een BMD < -3 heupfractuurreductie aangetoond, en van (non)-vertebrale # tot 100 jaar•  Fractuurreductie-effecten anti-osteoporose middelen lijken niet negatief te worden beïnvloed door frequente valincidenten en kunnen dus ook bij die groep worden ingezet

×