Fraktuurpreventie
bij glucocorticoid gebruik
Natalia Kuchuk, reumatoloog i.o. UMCU
IWO 18 september 2013
Programma:
!  1. Pathofysiologie van frakturen tijdens
glucocorticoid (GC) gebruik
!  2. Calcium en vitamine D voor fractu...
Pathofysiologie van frakturen
tijdens GC gebruik
!   GC beinvloeden
transcriptie van 1%
van genoom
!   Klassieke
genomisch...
DKK-1,
sclerostin
Wnt
BMP
caspase 3
OPG
RANCL
Weinstein R.
N Engl J Med. 2011,Jul;
7;365(1):62-70
GC en bot
Hardy, Cooper. Front. Endocrinol., 27 August 2011
PPARγ 2,
Runx2
Rizzoli et al, Calcif Tissue Int (2012) 91:225–243
Ca excretie in nieren
PTH > botresorptie
Matrix eiwitten:
collageen typ...
GC en bot
!   inflammatoir proces:
–  TNF a
–  DKK-1, sclerostine
–  mobiliteit
!  CAMERA II:
–  RA patienten met MTX
–  W...
GC en bot
!  Invloed op bot niet alleen negatief
!  Gebaseerd op meerdere mechanismen
!  Overal: botvorming, botarchitectu...
GC en frakturen:
!  Meta-analyse op 89 artikelen (66 BMD, 23 ##):
–  binnen 3-6 maanden na starten GC >5 mg per dag
–  Ris...
Management van GIOP/preventie frakturen:
!  1. Bewustwording (van professionals) over GIOP,
infrastructuur, richtlijnen
! ...
Calcium en vitamine D:
!  Consensus:
suppleren tenzij adequate Calcium inname en
vitamine D status.
Compston J. Clin Endoc...
Vitamine D:
!   Langdurige vitamine D tekort kan leiden tot:
- mineralisatie defecten osteomalacie
- secundaire hyperparat...
Vitamine D:
!  Optimale vitamine D status voor Calcium homeostase en
bot: diverse eindpunten
–  1,25(OH)2D, productie nl b...
PTH
BMD heup
BMD trochanter
Fysieke
prestatie
Osteocalcine
DPD
A
B
C
D
E
F
Kuchuk NO et al J Clin
Endocrinol Metab 2009
Vi...
Vitamine D en frakturen:
!   Monotherapie met vitamine D niet effectief:
!   Fraktuurreductie van vitamine D met Calcium:
...
Calcium/vitamine D voor
fractuurpreventie:
!  Dosis van 700-800 IE is nodig
!  Ca /vit D geven bij deficientie
!  Slechte ...
Vitamine D en frakturen:
!   Actieve vitamin D3 analoga beschermen bot
gedurende GC therapie beter dan placebo of gewon
vi...
Gezondheidsraad 2012
Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2012; pu...
Calcium/vitamine D voorschrijfgedrag
Chel V. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5779
Fraktuurreductie bij GIOP:
Bultink, I. Expert Opin Pharmacother.2013 Feb;14(2):185-97
Teriparatide:
!  Anabole medicatie in theorie 1e keus
!  In de praktijk 2e
!  Hogere prijs
!  Parenterale toediening gedur...
The cost-effectiveness of teriparatide as a 1st line
treatment for GIOP an PMO in Sweden
Effects of Teriparatide vs Alendronate for Treating GIOP
Saag K. Arthritis Rheum.2009 Nov;60(11):3346-55.
Comparative Effects of Teriparatide
and Risedronate in GIOP in Men
!   20 mg/d teriparatide (n=45) or 35 mg/week risedrona...
Raloxifene for prevention of
glucocorticoid induced bone loss:
!  Raloxifene:
–  N=144, 60 mg met Calcium/vitamine D
–  6....
Strontium ranelate
!  Geen studies bij GIOP bij mensen
!  Studie bij ratten: Strontium ranelate leek beter
dan alendronate...
Denosumab
!  RANKL/RANK/OPG route
!  humaan monoclonaal
antilichaam tegen RANKL
!  Data in GIOP volgen nog
Miller P. Ther ...
Conclusie GIOP:
!  Meer aandacht voor GIOP nodig
!  Calcium/vitamine D bij inadequate inname/status
!  Preventie van frakt...
Met dank aan:
J.W.J. Bijlsma
J.W.G. Jacobs
J.N. Hoes
W.F. Lems
P. Lips
N.M. van Schoor
S.M.F. Pluijm
J.H. Smit
Dank u voor uw aandacht!
“Foods of Switserland” by Carl Warner
Gezondheidsraad 2008
!   De commissie vindt het wenselijk dat
!   • dagelijks 10 microgram vitamine D extra wordt
gebruikt...
Vitamine D en frakturen:
!   This meta-analysis demonstrated a clinically and
statistically significant prevention of bone...
Gezondheidsraad 2008
!   • dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt
gebruikt door:
–  personen die osteoporose hebben...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Fraktuurpreventie bij giop. iwo 2013 16.43.39

560 views

Published on

Aansluitend zal door Dr. Natalia Kuchuk ingegaan worden op de preventie van fracturen tijdens GC-gebruik. Zijn er nieuwe inzichten in de pathophysiologie? Hoeveel calcium en vitamine D is nodig? Van welke medicamenten is fractuurreductie aangetoond tijdens GC-gebruik? Hoe lang anti-osteoporose medicatie voorschrijven bij langdurig prednisongebruik?

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
560
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Fraktuurpreventie bij giop. iwo 2013 16.43.39

  1. 1. Fraktuurpreventie bij glucocorticoid gebruik Natalia Kuchuk, reumatoloog i.o. UMCU IWO 18 september 2013
  2. 2. Programma: !  1. Pathofysiologie van frakturen tijdens glucocorticoid (GC) gebruik !  2. Calcium en vitamine D voor fractuurpreventie tijdens GC gebruik !  3. Van welke medicamenten is fractuurreductie aangetoond tijdens GC-gebruik?
  3. 3. Pathofysiologie van frakturen tijdens GC gebruik !   GC beinvloeden transcriptie van 1% van genoom !   Klassieke genomische mechanismen !   Non-genomische mechanismen http://www.epgonline.org/images
  4. 4. DKK-1, sclerostin Wnt BMP caspase 3 OPG RANCL Weinstein R. N Engl J Med. 2011,Jul; 7;365(1):62-70
  5. 5. GC en bot Hardy, Cooper. Front. Endocrinol., 27 August 2011 PPARγ 2, Runx2
  6. 6. Rizzoli et al, Calcif Tissue Int (2012) 91:225–243 Ca excretie in nieren PTH > botresorptie Matrix eiwitten: collageen type I, osteocalcine bot mineralisatie
  7. 7. GC en bot !   inflammatoir proces: –  TNF a –  DKK-1, sclerostine –  mobiliteit !  CAMERA II: –  RA patienten met MTX –  Wel/geen prednison 10 mg –  2 jaar BMD niet verschillend Van der Goes, Jacobs. Osteoporos Int 2012; 24: 1429-36
  8. 8. GC en bot !  Invloed op bot niet alleen negatief !  Gebaseerd op meerdere mechanismen !  Overal: botvorming, botarchitectuur –  Bij zelfde BMD, meer frakturen bij GC gebruikers Van Staa, Arthritis Rheum 2003; 48: 3224-9.
  9. 9. GC en frakturen: !  Meta-analyse op 89 artikelen (66 BMD, 23 ##): –  binnen 3-6 maanden na starten GC >5 mg per dag –  Risico op fraktuur vergroot –  Onafhankelijk van onderliggende ziekte, leeftijd en geslacht !  Botachteruitgang deels reversibel !  Overal gebruik botprotectieve medicatie laag (4-5%) van Staa et al. Osteoporos Int 2002; 13: 777-87. van Staa et al. J Bone Miner Res 2000; 15: 993-1000 van Staa et al. QJM 2000; 93: 105-11.
  10. 10. Management van GIOP/preventie frakturen: !  1. Bewustwording (van professionals) over GIOP, infrastructuur, richtlijnen !  2. “Tailoring” van GC regime (zo laag en kort mogelijk) !  3. Inschatting van fraktuurrisico, assessment osteoporose, leefstijl, Ca/D, medicatie !  4. Compliantie (oa adherence, persistance) !  5. Evaluatie, reflectie, verbetering
  11. 11. Calcium en vitamine D: !  Consensus: suppleren tenzij adequate Calcium inname en vitamine D status. Compston J. Clin Endocrinol (Oxf) 2011 Salmonsea, by Carl Warner; carlwarner.comhttp://www.wallseemly.com/
  12. 12. Vitamine D: !   Langdurige vitamine D tekort kan leiden tot: - mineralisatie defecten osteomalacie - secundaire hyperparathyroidisme botverlies - beiden kunnen leiden tot fracturen, (heup). !   Optimaal serum 25(OH)D –  (volledige) PTH onderdrukking •  30-50 of 75-80 nmol/L –  BMD toename •  tot 80 nmol/L Dawson-Hughes B, 2005 Osteoporos Int
  13. 13. Vitamine D: !  Optimale vitamine D status voor Calcium homeostase en bot: diverse eindpunten –  1,25(OH)2D, productie nl bij 25 (OH)D > 15 ng/ml –  PTH: daalde alleen bij suppletie van baseline (25(OH)D < 20 ng/ml –  Ca absorptie in de darm: geen invloed bij 25(OH)D > 15 ng/ml, wel bij hoge farmacologische doseringen –  BMD: verbetert niet bij 25 (OH)D > 20 ng/ml J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug;98(8)
  14. 14. PTH BMD heup BMD trochanter Fysieke prestatie Osteocalcine DPD A B C D E F Kuchuk NO et al J Clin Endocrinol Metab 2009 Vitamine D drempelwaarden voor PTH, BMD, botombouw en fysieke prestatie in LASA 40 50 50 40 60
  15. 15. Vitamine D en frakturen: !   Monotherapie met vitamine D niet effectief: !   Fraktuurreductie van vitamine D met Calcium: –  meta-analyse van 6 RCTs in 45 509 patienten: risicoreductie van –  12% voor non vertebral# RR, 0.88; 95% CI, 0.78, 0.99) –  21 % voor heupfraktuur RR, 0.82; 95% CI, 0.71, 0.94) Boonen, Lips . J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423.
  16. 16. Calcium/vitamine D voor fractuurpreventie: !  Dosis van 700-800 IE is nodig !  Ca /vit D geven bij deficientie !  Slechte compliance (40-60%) kan effecten verminderen
  17. 17. Vitamine D en frakturen: !   Actieve vitamin D3 analoga beschermen bot gedurende GC therapie beter dan placebo of gewon vitamine D !   Zijn effectief in risicovermindering op wervelfrakturen !   Bisphosphonaten zijn effectiever dan actieve vitamine D3 analoga De Nijs, Jacobs. Osteoporos Int. 2004 Aug;15(8):589-602
  18. 18. Gezondheidsraad 2012 Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1
  19. 19. Calcium/vitamine D voorschrijfgedrag Chel V. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5779
  20. 20. Fraktuurreductie bij GIOP: Bultink, I. Expert Opin Pharmacother.2013 Feb;14(2):185-97
  21. 21. Teriparatide: !  Anabole medicatie in theorie 1e keus !  In de praktijk 2e !  Hogere prijs !  Parenterale toediening gedurende 2 jaar
  22. 22. The cost-effectiveness of teriparatide as a 1st line treatment for GIOP an PMO in Sweden
  23. 23. Effects of Teriparatide vs Alendronate for Treating GIOP Saag K. Arthritis Rheum.2009 Nov;60(11):3346-55.
  24. 24. Comparative Effects of Teriparatide and Risedronate in GIOP in Men !   20 mg/d teriparatide (n=45) or 35 mg/week risedronate (n=47) for 18 months !   Computed tomography scans were performed at 0, 6, and 18 m !   teriparatide showed larger improvements in spinal BMD, microstructure, than risedronate Gluer, J Bone Miner Res. 2013 Jun;28(6)
  25. 25. Raloxifene for prevention of glucocorticoid induced bone loss: !  Raloxifene: –  N=144, 60 mg met Calcium/vitamine D –  6.7±5.9 mg/dag prednison –  Toename in BMD na 12 mnd in raloxifen groep –  3 fracturen in placebo groep –  Botmarkers dalen in raloxifene groep Mok C, Ann Rheum Dis 70(5):778–784
  26. 26. Strontium ranelate !  Geen studies bij GIOP bij mensen !  Studie bij ratten: Strontium ranelate leek beter dan alendronate in preventie van GC- geinduceerde osteopenie.
  27. 27. Denosumab !  RANKL/RANK/OPG route !  humaan monoclonaal antilichaam tegen RANKL !  Data in GIOP volgen nog Miller P. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011 December; 3(6): 271–282.
  28. 28. Conclusie GIOP: !  Meer aandacht voor GIOP nodig !  Calcium/vitamine D bij inadequate inname/status !  Preventie van frakturen van groot belang !  1e keus bisfosfonaten, 2e teriparatide?
  29. 29. Met dank aan: J.W.J. Bijlsma J.W.G. Jacobs J.N. Hoes W.F. Lems P. Lips N.M. van Schoor S.M.F. Pluijm J.H. Smit
  30. 30. Dank u voor uw aandacht! “Foods of Switserland” by Carl Warner
  31. 31. Gezondheidsraad 2008 !   De commissie vindt het wenselijk dat !   • dagelijks 10 microgram vitamine D extra wordt gebruikt door: –  kinderen tot 4 jaar* –  personen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben of onvoldoende buitenkomen; –  vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen; –  vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven; –  personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buitenkomen. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.
  32. 32. Vitamine D en frakturen: !   This meta-analysis demonstrated a clinically and statistically significant prevention of bone loss at the lumbar spine and forearm with vitamin D and calcium in corticosteroid treated patients. !   Because of low toxicity and cost all patients being started on corticosteroids should receive prophylactic therapy with calcium and vitamin D.
  33. 33. Gezondheidsraad 2008 !   • dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt gebruikt door: –  personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, –  personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben, onvoldoende buitenkomen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen. Hierbij veronderstelt de commissie dat de inname van calcium voldoende is. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.

×