CBO richtlijn 2011 en NHG standaard 2012
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

CBO richtlijn 2011 en NHG standaard 2012

on

  • 657 views

Presentatie van prof. dr. Joop van den Bergh

Presentatie van prof. dr. Joop van den Bergh

Statistics

Views

Total Views
657
Views on SlideShare
633
Embed Views
24

Actions

Likes
0
Downloads
1
Comments
0

3 Embeds 24

http://www.stichtingiwo.nl 13
http://harmen.stichtingiwo.mxmm.nl 7
http://stichtingiwo.nl 4

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

CBO richtlijn 2011 en NHG standaard 2012 Presentation Transcript

  • 1. h erg B ht denCBO richtlijn 2011 en ig standaard 2012 r NHGn y a C Wop . v . .P internist-endocrinoloog Joop vanJ Bergh, r . den D f.P ro
  • 2. Fractuurpreventie staat centraal h erg• Preventie van fracturen B – Primair ht den ig n – Secundair yr a p v• Nadruk op detectie ovan wervelfracturen C W. .• .P Behandeling van osteoporose (T-score ≤ -2,5 en/of wervelfractuur) J r. D f. P ro
  • 3. NHG Standaard Fractuurpreventie 2012 Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten g h Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuurr e B•• h<t2 jaaren e Nieuwe risicotabel voor kans op 1 fractuur ig n d = belangrijkste yr a• Wervelfractuur en niet-wervelfractuur op .aan de hand van T-score (en niet Botmineraaldichtheid uitsluitend v risicofactor voor een volgende fractuur• C W . .P Z-score). . J van secundaire osteoporose is een taak• Geen plaats voor screening Behandeling en r• D begeleiding f. ro van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiëntie en langdurig CS P gebruik
  • 4. Indeling van risicogroepen CBO 2011 h erg B1. Patiënt met recente fractuur • htrecenten2. Patiënt met risicofactoren zonder de fractuur 2e lijn: recente fractuur < 1 jaar ig n yrof medicatie waardoor verhoogd p va fractuurrisico Co3. Patiënt met ziektebeelden . .W .P r .J D f. P ro
  • 5. Indeling risicofactoren NHG stap 1 h erg B ht den1. Patiënt met recente fractuur lijn: recente fractuur < 1 g ijaar n yr a • 2e op . zonder recente fractuur • Huisarts proactief indien geen analyse 2 lijn (< 2 jaar) v e C W2. Patiënt met risicofactoren . .P .J3. Patiënt met ziektebeelden of medicatie waardoor r D glucocorticoïden en vitamine D verhoogd fractuurrisico f. ro • 2 lijn, behalve de P deficiëntie
  • 6. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 7. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 8. PRO-ACTIEF BELEID h JA NEE rg DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA B e ht den JA JA ig n yr a Leeftijd > 50 jaar X THWK + LWK Aangetoonde op . v Met fractuur of Recente niet-START NEE JA wervelfractuur vragen over wervelfractuur C W (≤ 2 jaar) Vermoeden osteoporose . wervelfractuur .P VRAAG- r .J D f. GESTUURD Risicoscore o BELEID P r
  • 9. Tijd sinds fractuur en het risico op een nieuwe fractuur h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r .J D o f. Bij P r postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jr met een fractuur zal 50% van alle volgende fracturen optreden binnen 2-3 jr. na de 1e fractuur. van Geel T. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102
  • 10. Absoluut risico niet-wervelfractuur na eerdere fractuur h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r Huntjens K, Osteoporos Int 2010
  • 11. Mortaliteit na niet-wervelfractuur h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r Huntjens K, Osteoporos Int 2010
  • 12. h erg B ht den is van ig n yr aOpsporen van wervelfracturen op belang groot . v C W . .P r .J D f. P ro
  • 13. Na een wervelfractuur heeft 20% van de vrouwen > 50 jaar een nieuwe wervelfractuur binnen 1 jaar h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f. P r Adapted from Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320 Geusens, Curr Osteoporosis Reports, 2011
  • 14. Het risico op een volgende wervelfractuur in relatie tot het aantal aanwezige wervelfracturen h erg B 15 RR=7.3 (4.4, 12.3) ht denwervelfracturen (%) ig n Incidentie nieuwe yr a RR=5.1 (3.1, 8.4) 10 op . v Tijdens het 1e jaar van dit C W onderzoek bij 2725 . RR=2.6 (1.4, 4.9) postmenopauzale vrouwen .P 5 in de placebogroep r .J D f.Aantal wervelfracturen bij aanvang onderzoek 0 ro 0 1 1 2 P Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320
  • 15. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 16. PRO-ACTIEF BELEID h JA NEE rg DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA B e ht den JA JA ig n yr a Leeftijd > 50 jaar X THWK + LWK Aangetoonde op . v Met fractuur of Recente niet-START NEE JA wervelfractuur vragen over wervelfractuur C W (≤ 2 jaar) Vermoeden osteoporose . wervelfractuur .P VRAAG- r .J D f. GESTUURD Risicoscore o BELEID P r
  • 17. Vertebral fracture assessment (VFA) met DEXA apparatuur h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r .J D o f. P rStralingsbelasting (3 microSv)
  • 18. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 19. NHG Standaard Fractuurpreventie 2012 Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten g h Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuurr e B•• ht den Wervelfractuur en niet-wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste g iaan den van T-score (en niet yr a hand risicofactor voor een volgende fractuur op . v• Botmineraaldichtheid uitsluitend Z-score). C W . Vit D deficiëntie en langdurig CS .P• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak .J van de medisch specialist, m.u.v. gebruik D r• f. voor screening e Nieuwe risicotabel voor kans op 1 fractuur• P ro Geen plaats
  • 20. Integratie van wervelfracturen en BMD en het risico op nieuwe fracturen h erg B ht den ig n 25,1 yr a 14,9Risk Ratio 30 op . vvs highest tertile 25without VFx C W 20 7,4 . 10,2 .P 15 J 10 . 4,4 r 5 VFx D 0 f. 1 NoVFx ro Lowest tertile P Middle tertile Highest tertile BMD Ross, Ann Int Med, 1991, 919
  • 21. Diagnose van wervelfracturen h e rg BSemi-kwantitatief Morfometrische evaluatie Alle wervels ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f. P r
  • 22. VFA (Vertebral Fracture Asessment) = Laterale DEXA h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 23. Morfometrie van de wervels h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 24. Wervelfracturen: classificatie volgens Genant h erg aB ht d ig n e n r y a c C Wop . v b . .P r.J D o f. P r >20% hoogteverlies van een wervel (a) Mild (b) Matig (c) ErnstigGenant HK, Jergas M. Osteoporos Int 2003.
  • 25. Wat kan Vertebral Fracture Assessment (VFA) h m.b.v. DEXA opleveren? erg t B h den ig n BMD-osteoporose: Prevalentie van wervelfracturen yr p va bij patiënten zonder C Wo . . met niet-wervel fractuur - Bij vrouwen > 60 jaar 21% .P .J - Bij 50-plussers 25% D r o f. P rNetelenbos, OI 2009Gallagher, OI 2009
  • 26. Diagnostiek VFA of röntgenfoto bij iedereen met hoog risicog h• B er ht den – VFA beschikbaarheid nog niet volledig ig n – Dus ook bij osteopenie en normale BMD! yr a• C W op . v Na VFA alléén röntgenfoto als de radioloog twijfelt. . .P – vanwege de hoge negatief voorspellende waarde van VFA .J en vanuit logistieke overwegingen r D f. P ro
  • 27. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 28. h rgValrisico reductie Eventueel Hoog Matig Valrisico reductie eLeefstijladviezen laboratorium risicogroep risicogroep LeefstijladviezenVoorlichting onderzoek B Voorlichting ht den JA NEESuppletie Ca-Vit D Suppletie Ca-Vit D ig nMedicamenteuze yr abehandeling BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur C Wop . v . .P r .J D o f. P r
  • 29. Laboratorium onderzoek h rgCBO 2011 B e• Bij alle patiënten met een recente fractuur en bij alle ht defosfatase n patiënten die medicatie voor fractuurpreventie krijgen: ig n yr a – BSE, Ca, albumine, Kreatinine , TSH, 25(OH)D, Alk op indicatie – Aanvullend lab-onderzoek op . v – Bij mannen < 70 jaar: testosteron C W . .PNHG 2012 .J r bij vermoeden nierfunctiestoornis . D• Kreatinine en eGFR fD bij vermoeden deficiëntie ro• Vitamine P• Eventueel lab-onderzoek bij verdenking onderliggend lijden
  • 30. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r van den Bergh et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 163–172
  • 31. Secundaire osteoporose h e rg• Behandeling en begeleiding is een taak van de B medisch specialist ht den ig n gebrek en• Met uitzondering vanr y vitamine-D p va o . C W langdurig glucocorticosteroïdgebruik. . .P r .J D f. P ro
  • 32. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f.P r
  • 33. Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore: CBO 2011 hRisicofactor erg Risicoscore B ht denGewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 ig nLeeftijd > 60 jaar 1 r y>2 jaar a op . vgeleden 1Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2Heupfractuur bij een ouder CEerdere fractuur na het 50e levensjaar W . jaar 1 J .PMeer dan 1 keer vallen in het laatste 1Verminderde mobiliteit .Reumatoïde artritis D r 1 . of 1 P rAandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4
  • 34. Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore: NHG hRisicofactor erg Risicoscore B ht denGewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 ig nLeeftijd > 60 jaar 1 r y a op . vLeeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2Heupfractuur bij een ouder CMeer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 W jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen . >2 J .PEerdere fractuur na het 50e levensjaar 1Verminderde mobiliteit . rReumatoïde artritis D f. P roAandoening/medicatie met secundaire osteoporoseGebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)
  • 35. h rg Risicofactoren B e ht den- Leeftijden ≥ 60 jaar score 1 ig n ≥ 70 jaar score 2 yr a- Laag lichaamsgewicht < 60 kg / BMI < 20 kg / m² score 1 op . v- ≥ 2 vallen in afgelopen 12 maanden score 1- Ouder met heupfractuur C W score 1 .- Eerdere fractuur vanaf 50 jaar > 2 jaar geleden 1 fractuur score 1 .P .J ≥ 2 fractuur score 2 D r o f. P r
  • 36. Anamnese en lichamelijk onderzoek stap 2 h erg B ht den ig n• Aantal fracturen en wanneer deze hebben plaatsgevonden . yr a• Aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen zoals: op . v – rugpijn (episoden): ontstaanswijze, duur ernst en beloop, lokalisatie C W . en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperking in het .P dagelijks functioneren .J – opvallende lengtevermindering r D – (recente) postuurverandering o f.• Heupfracturen bij ouders. P r
  • 37. Anamnese en lichamelijk onderzoek stap 2 - vervolg verhoogd valrisico: 2 of meer valincidenten in het afgelopen jaar, g h er• B ht den beperking van de mobiliteit, angst om te vallen, valrisicoverhogende medicatie, polyfarmacie, verminderde visus, urine-incontinentie of ig n yr a cognitieve problemen. op . v• Het aantal zuivelconsumpties per dag. buitenlicht, huidskleur C eventuele lichaamsbedekking).• vitamine- D-gebrek (afhankelijk van leeftijd, woonvorm, blootstelling aan en .W .P .J• Roken.• r Overmatig alcoholgebruik. D f.• Secundaire osteoporose. P ro
  • 38. Anamnese en lichamelijk onderzoek stap 2 - vervolg h e rg B ht den• Meet gewicht en lengte en bepaal de BMI; vraag naar de maximaal ig n bereikte lengte vroeger.• r ywervelkolom Let bij aanwijzingen voor een wervelfractuur op: o .p va – klop-, druk- en asdrukpijn van de C buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog – het uitpuilen van de voorste .W – de vorm van de wervelkolom: versterkte kyfose, cervicale en lumbale lordose .P .J en bekkenkam• D r voorafgaande jaar) de mobiliteit en het evenwicht bij Beoordeel bij patiënten met een verhoogd valrisico (2 of meer opstaan. f. valincidenten in het P ro
  • 39. Aanwijzingen verhoogd valrisico• 2 of meer valincidenten in het afgelopen h g jaar• Beperking van de mobiliteit B er• Angst om te vallen ig ht den yr medicatie• Valrisicoverhogende van C op .• Polyfarmacie .W .P .J• Verminderde visus r D f.• Urine-incontinentie• Pro Cognitieve problemen
  • 40. h rg NEE Risicoscore ≥ 4 Laag B e risicogroep ht den JA ig n yr a Valrisico reductie JA NEE op . v DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA Leefstijladviezen C W . .PValrisico reductie BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur .JLeeftijdadviezen rVoorlichting Valrisico reductie DSuppletie Ca-Vit D Eventueel JA NEE Leefstijladviezen f.Medicamenteuze laboratorium Hoog Matig Voorlichting o Suppletie Ca-Vit D rbehandeling onderzoek risicogroep risicogroep P
  • 41. Risico groepen stap 4 h• Laag fractuurrisico erg B – bij lage risicoscore (< 4). ht den Matig fractuurrisico rig• y an op . v – recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose C(≥ 4)W osteoporose. . zonder .P – hoge risicoscore• r .J Hoog fractuurrisico D f. niet-wervelfractuur met osteoporose – ≥ 1 wervelfracturen P ro – recente – hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose.
  • 42. h erg B ht den ig n yr a C Wop . v Calcium Vitamine D . .P r.J D o f.P r
  • 43. Behandeling stap 5 h erg B ht den• Valpreventie ig n yr a• Leefstijl• op . v Vitamine D 800 IE/dag• Calcium zo nodigC .W (afhankelijk van dagelijkse intake)• J .P r. Botsparende medicatie D o f. P r
  • 44. Botsparende Medicatie NHGrg h CBO B e ht den• Osteoporose (T ≤ -2.5) x x ig n yr a• Wervelfractuur, onafhankelijk van BMD x x op . v• Glucocorticosteroïden x x• C W Osteopenie met ander risicofactoren x . .P r.J D o f. P r
  • 45. Beleid – stap 5 h• Orale bisfosfonaten erg B ht den – Alendroninezuur, risedroninezuur ig n yr a• Tweedekeusmiddelen (terughoudendheid) – Zoledroninezuur i.v. p – Denosumab s.c.C o .v .W .P . J niet is aangetoond• Alle andere middelen niet aanbevolen omdat D r heupfractuur reductie f. P ro
  • 46. Effect van medicatie in de primaire analyses van RCTs met fractuurpreventie als eindpunt h rgMedicament Wervel- Niet wervel- Heupfrac- fracturen fracturen turen Follow- Relatief Kwaliteit Relatief effect Kwaliteit B e Relatief effect Kwaliteit ht den up effect bewijs bewijs bewijs ig nAlendronaat 1-4 jaar 0.55 (0.45-0.67) Hoog 0.84 (0.74-0.94) Hoog 0.61 (0.4-0.92) Hoog yr a op . vRisedronaat 2-3 jaar 0.63 (0.51-0.77) Hoog 0.80 (0.72-0.90) Hoog 0.74 (0.59-0.94) Hoog 2-4 jaar 0.59 (0.36-0.96) Hoog 1.07 (0.72-1.06) Matig 1.20 (0.37-3.88) Matig C WEtidronaat .Zoledronaat 2 jaar 0.30 (0.24-0.38) Hoog 0.75 (0.64-0.87) Hoog 0.59 (0.42-0.83) Hoog .P 3 jaar 0.63 (0.56-0.71) Hoog 0.86 (0.75-0.98) Hoog Niet te bepalen .JStrontiumranelaat rTeriparatide 1.5 jaar 0.36 (0.28-0.47) Hoog 0.62 (0.48-0.82) Hoog Niet te bepalen D f.Denosumab 3 jaar 0.32 (0.26-0.41) Hoog 0.80 (0.67-0.95) Hoog 0.60 (0.37-0.96) Hoog r oRaloxifen 3 jaar 0.60 (0.50-0.70) Hoog 0.91 (0.79-1.06) Matig Niet te bepalenIbandronaat P 3 jaar 0.50 (0.34-0.74) Hoog Niet te bepalen Niet te bepalen CBO Osteoporose en Fractuurpreventie, 2011
  • 47. Medicatie Uitleg: toediengswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, compliance Voldoende calcium en vitamine D h 1ste keuze: alendronaat PO / risedronaat PO erg B ht den Contra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen ig n yr a over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoring C Wop . v2de keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie, toedieningswijze (PO, SC, IV), duur, voorzorgsmaatregelen, patiëntkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance . .P r .J Zoledronaat IV Strontium ranelaat PO Ibandronaat PO/IV D f. Denosumab SC Raloxifeen PO r o PNa 3de fractuur waaronder 2 wervelfracturenIntolerantie/contra-indicaties overige medicaties Teriparatide SC PTH (1-84) SCFractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE: Wervel, niet-Wervel en Heup Wervel,niet-Wervel Wervel
  • 48. Orale medicatie voor osteoporose: 1 jaars data apotheken in NL h erg B ht den ig n yr a C Wop . v . .P r.J D o f. P r Netelenbos Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-010-1372-5
  • 49. Controle h erg• Bij gebruik van een bisfosfonaat B – ht den ig n Controleer na 4 weken, 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks yr a – Let op juiste inname en bijwerkingen op . v – Intolerantie alendroninezuur door risedroninezuur of andersom – C W Meet jaarlijks lichaamslengte; bij lengtevermindering > 5 cm: X-ThWK en LWK . .P – Bij verzoek om het middel te staken: bespreek andere medicatie of een .J alternatieve toedieningsvorm D r o f. P r
  • 50. Beleid na 5 jaar behandeling met een bisfosfonaat h rg NHG 2012 B e ht den ig n yr a of eerder bij een nieuwe• Na 5 jaar: staak in principe behandeling met bisfosfonaat.• op . v 3 jaar na het staken van de medicatie fractuur: loop hetC .W stappenplan opnieuw door; overweeg bij .P 10 jaar totaal. persisterend hoog fractuurrisico continueren van de .J behandeling tot maximaal r D f. P ro
  • 51. Herevaluatie na therapie CBO 2011 Sterk aanbevolen h Aanbevolen rg Kan zinvol zijn Opvolging na 2-3 jaar e Laag risico: of bij nieuwe fracturen B - Geen nieuwe klinische - Leefstijladviezen en inclusief klinische ht den Na 5 jaar therapie*: risicofactoren - Medicatie staken risicofactoren, DXA (en VFA ig n herevaluatie, inclusief - T >-2.5 in femurhals of RX WK bij vermoeden van yr aklinische risicofactoren nieuwe wervelbreuk) en DXA op . v (en VFA of RX WK bijvermoeden van nieuwe Hoog risico: C W wervelbreuk) - T <-2.5 in femurhals Verder . - Nieuwe fractuur bisfosfonaat of .P - Ernstige secundaire andere medicatie .J osteoporose of SC, IV - Glucocorticoïden 7.5 mg/d Gestructureerde klinische Na 2 jaar therapie met D r follow up f.teriparatide/PTH (1-84): o herevaluatie, inclusief r klinische risicofactoren Bisfosfonaat of P en DXA raloxifeen (en VFA of RX WK bijvermoeden van nieuwe wervelbreuk) *Bisfosfonaten, strontium ranelaat, raloxifeen
  • 52. Verwijzen of overleg met tweede lijn stap 6 h erg B ht den• Patiënt met secundaire osteoporose wanneer onduidelijk is of ig n yr a fractuurpreventie moet plaatsvinden of heeft plaatsgevonden. op . v• Voor behandeling met andere middelen dan eerste keus in NHG- standaard. C W . .P• Onbegrepen valneiging, geen baat bij interventie huisarts / 1e lijn. r.J• Bij 1 of meer spontane fracturen bij patiënten < 50 jaar. D f.• 2 of meer nieuwe fracturen tijdens behandeling met bisfosfonaat r o (> 1 jaar). P
  • 53. NHG standaard fractuurpreventie h e rg Voor patiënten zonder secundaire osteoporoseB hthuisartsn hoog risico• Belangrijke en actieve taak voor de de bij ig n yr a• op . v wervelfracturen patiënten• C W Met nadruk op het vaststellen van .• .P Calcium, vitamine D, orale bisfosfonaten en valpreventie• .J rbehandelen; follow-up 3 jaar daarna Duidelijk omschreven controle beleid D f.• Stop na 5 jaar P ro