201306 痛風與退化性關節炎的藥物治療 講義版

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暫僅痛風部分。part2才是退化性關節炎。因圖片版權問題,此PPT比演講內容slide略減。

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201306 痛風與退化性關節炎的藥物治療 講義版

  1. 1. 痛風與退化性關節炎的藥物治療(1)講義版台北醫學大學附設醫院 風濕免疫科主治醫師 蔡凱倫102年6月1日,時間 8:20-10:00臺北醫學大學附設醫院臺北醫學大學進修推廣部合辦藥師50小時持續教育授課
  2. 2. 痛風The old disease in the modern setting痛風是血中尿酸濃度過高,引起尿酸鈉鹽結晶沉積於關節、軟骨、滑囊液、肌腱或軟組織中的一種發炎性疾病。
  3. 3. Gout history早在四千多年前,從古埃及的法老木乃伊裡面就發現尿酸結晶在關節內的證據。希波拉底是被認為在西元前四百多年前第一個正確描述痛風的。既希臘文化之後,羅馬的崛起,羅馬醫師蓋倫說:痛風是酒神和美神的女兒。甚至羅馬帝國的衰敗也被認為與痛風和鉛中毒有關係。
  4. 4. 痛風是嘌呤代謝異常或是腎臟的尿酸代謝減尐所引起的一種疾病。臨床特點為高尿酸血症(hyperuricemia),反覆發作的急性單一關節炎,尿酸鈉鹽形成痛風沉積,痛風石性慢性關節炎,若未經治療,最終可能發展成痛風性腎病變。痛風性關節炎的病人,常伴隨其他慢性疾病,如高血脂,高血壓,糖尿病,動脈硬化,冠心病等。痛風為什麼重要,是不是痛吃止痛藥就好?
  5. 5. 痛風關節炎好發於下肢關節,痛風發作時,會在關節處局部發生紅腫熱痛的現象,嚴重者可能會痛的無法走路、無法穿鞋。急性痛風經常在半夜或一大早突然發作,有超過 50﹪的病人首次發作的部位在腳大拇指的第一個關節(第一蹠趾間關節),有時候也發生在其他關節,如足背、踝、膝、腕、肘、手指間關節都可能發生,而發病的前幾年通常是單側發作,隨著病情的進展之後可能同時侵犯多處關節,演變至上肢或較近端大關節的發作,甚至合併發燒,這一種突然的發作通常在數天到兩週內自然消退,可能一年發生數次,也可能幾年才發生一次。痛風關節炎臨床表現
  6. 6. 痛風兩階段的風險因子正常尿酸值第一期:高尿酸第二期:痛風15-25% 5-18%Risk factors:Baseline risk factors血液尿酸值肌酐酸值Inducing factors偶爾飲酒過量, 氣候,體重變化藥物的效果,創傷, 力竭運動壓力,高嘌呤飲食Lin YC, Lin KC, Lee SS, Lin HY. Journal ofInternal Medicine of Taiwan 2005;16:71-8.Risk factors:biological肥胖, 高血脂, 基因, 年齡, 種族, 高血壓, 腎臟功能, 性荷爾蒙Behavior飲酒,飲食習慣過度運動environmental氣候, 化學物的暴露
  7. 7. 在37度C時,血中尿酸飽和值是6.8 mg/dL,超過這個值,漸漸會有針狀晶體析出。成男性血中尿酸值大於7.0 mg/dL為高尿酸血症。停經前女性標準為6.0mg/dL痛風 與 血液尿酸值第一次發生痛風機率痛風復發機率
  8. 8. 急性痛風發作時,約有三分之一患者的血中尿酸值是落在正常範圍內,因此必須加上過去的病史、臨床表現、病程及誘發因子等來做鑑別診斷,確定診斷可在急性發作時抽取關節液,在顯微鏡下發現有被白血球吞噬的針狀尿酸鈉鹽結晶。高尿酸血症及痛風的病因分類,可分產生過多型﹝約佔 10%﹞排泄不良型﹝約佔90%﹞。
  9. 9. 無症狀高尿酸血症急性痛風性關節炎不發作間歇期慢性痛風石關節炎不同的階段,其治療方式亦不同痛風患者的自然病程
  10. 10. 無症狀高尿酸血症通常是不需要藥物治療。急性痛風關節炎疼痛時,常使用口服非類固醇消炎藥物和/或秋水仙素,必要時可使用口服或注射類固醇。不發作間歇期和慢性痛風石病變時,應使用降尿酸藥物﹝包括促進尿酸排泄和抑制尿酸產生二大類,依病情不同使用不同藥物﹞,治療原則
  11. 11. 痛風是無法治癒的疾病,大多數病患需要長期的服藥控制血中尿酸,治療的目標是使血中尿酸值控制在6 mg/dL以下。治療原則:從未有過關節炎發作的無症狀血中尿酸值高於 7 mg/dL者,即應注意調整生活型態及飲食,減尐啤酒、烈酒、內臟、海產的攝取,使血中尿酸值小於正常值7 mg/dL以下;而已經罹患痛風關節炎患者,宜考慮開始接受長期的藥物治療,這樣一來既可使痛風不會再發作,更可避免痛風併發症的產生。降尿酸藥物治療的目標是要使血中尿酸值長期控制在小於 6 mg/dL,對已有痛風結石患者,宜將血中尿酸值控制在 5 mg/dL 以下,以加速痛風石溶解速度,只靠食物控制通常無法達到治療的目標治療目標
  12. 12. 2012年10月美國風濕病醫學會建議急性痛風發作,一開始建議選擇:秋水仙素(Colchicine)非類固醇消炎藥物 (NSAID, nonsteroidanti-inflammatory drug)類固醇(Corticosteroid)以上三種藥物可以單一使用,或是單一藥物治療無效時,可以三種擇二治療,尤其是當痛風性關節炎急性發作不僅在單一關節時。(不建議NSAID與類固醇合併使用,因為會增加消化道出血的風險。)急性痛風發作藥物治療原則
  13. 13. 降尿酸藥物(allopurinal orbenzbromarone)在急性期時,如果原來還沒有使用,就不要用,若原本就有使用,則繼續使用;因為血中尿酸濃度急速變化升降時,可能引發急性痛風關節炎的發作。痛風性關節炎 急性發作
  14. 14. 使用方法:傳統方式(不建議):每一到二小時口服一顆 (每顆 0.5mg),或每兩小時口服兩顆,直到疼痛緩解或出現胃腸道的副作用如噁心、嘔吐、或腹瀉即停止,最多服用總劑量不可超過 6 mg。改良方式:急性控制: 秋水仙素0.5 mg 早晚各一粒加上非類固醇消炎止痛藥物合併使用;或有發作預感時,在前 3個小時每小時給 0.5 mg,總共到 3到 6 粒為止。長期預防急性痛風復發:在使用降尿酸藥物治療的前三到六個月可以合併使用低劑量口服秋水仙素。秋水仙素單一藥物治療: 2/3 的病患應該在 24小時內就能有症狀改善
  15. 15. Colchicine Serious Adverse Effects:Bone marrow suppression: may occur even with theuse of low doses (less than 2 mg) of intravenouscolchicine in patients with renal insufficiencyHepatobiliary obstruction: particularly in those over70 years of age since these conditions and agingimpair the elimination of colchicine
  16. 16. 非類固醇消炎藥物 (NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drug)不包含阿斯匹靈的使用,因為在低劑量(2~3g/day)的阿斯匹林會增加血液尿酸濃。非類固醇消炎藥物前四小時效果最好,一開始就給最大劑量,儘可能3天內把dose減量。選用哪一種非類固醇消炎藥物的優务目前並無定論。
  17. 17. 使用前須考慮病患有無NSAID過敏,相關副作用,諸如腸胃不適、胃或十二指腸潰瘍伴隨出血或穿孔、周邊水腫、頭痛、頭暈、凝血功能不全、或皮疹藥物過敏等。長期預防角色: 儘量避免長期使用止痛藥。非類固醇消炎藥物(NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drug)
  18. 18. 治療效果應在數小時內就有成效用法:單一痛風關節炎,口服Prednisolon 每日20~30mg相當劑量類固醇。靜脈注射類固醇在無法口服藥物的病人有需要時可使用,但應小心停用後疼痛再度反彈出現。類固醇 Corticosteroids
  19. 19. 關節內注射 :Triamcinolone acetonide(Shincort) 40mg/amp;Betamethasone Susp Inj(Bufencon) 1ml/amp使用時機:不適合或不能使用非類固醇消炎止痛藥和秋水仙素的時候。關節越小, dose應下修關節內注射,先抽取出關節液可減輕疼痛及腫脹。應佐以Xylocaine 1% 等量稀釋,以避免注射到關節腔後,因高濃度類固醇引起類固醇結晶關節炎。類固醇 Corticosteroids
  20. 20. 生物製劑Anti-IL 1:Anakinra,Canakinumab,Rilonacept作用快速,有效。急性痛風治療的未來展望嗜中性球發炎小體尿酸結晶被吞噬後 啟動
  21. 21. 飲食及生活型態改變無法讓大部分痛風病人有效降低尿酸及預防痛風發作。一些臨床試驗發現飲食及健身只能減尐10-18%血中尿酸值。最終痛風關節炎病患仍需要長期使用降尿酸藥物控制。慢性痛風控制
  22. 22. 經飲食控制血液尿酸值仍大於7mg/dL,每年急性痛風發作兩次以上,有痛風石或有腎功能損傷者(慢性腎病變第二期以上)降尿酸藥物使用時機:
  23. 23. 降尿酸治療(ULT)降尿酸藥物抑制尿酸合成藥物促尿酸排泄藥物AllopurinolFebuxostatProbenecidSulfinpyrozoneBenzbromarone24hr尿液尿酸<600mg
  24. 24. 抑制黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase),從而抑制嘌呤(purine)轉化為尿酸,降低血液及尿液中的尿酸濃度,一般用於預防痛風、腎結石、及化療藥物治療導致的高尿酸血症。Allopurinol
  25. 25. 起始劑量:一般病患起始劑量建議不可大於100mg/day,慢性腎病變病患建議起始劑量為50mg/day 每2-5weeks調整維持劑量到達理想尿酸值的最大劑量 (evidence C);最大劑量可用到300mg/day。(傳統認為到900mg已被證實幾乎無效且有較大的副作用,到達最大劑量時效果仍不佳應合併其他降尿酸藥物使用)Allopurinol
  26. 26. 輕微之紅疹皮膚癢(2%病患)嚴重藥物過敏,包括皮膚及黏膜的壞死、Steven-Johnson syndrome、毒性表皮溶解症、肝壞死、腎功能不良等。嚴重藥物過敏發生的時間變異相當大,使用後的 1至728 天(平均 47 天)均可能發生,最常見時間點為使用後兩星期,死亡率約為 20–25%,Allopurinol 過敏症候群(allopurinolhypersensitivity syndrome, AHS)
  27. 27. 腎功能不全及年紀大於六十歲似乎是導致嚴重過敏的重要因素。近來發現帶有HLA-B5801基因的病患,和服用Allopurinool後發生嚴重過敏也有相關。藥物交互作用:與其他藥物併用時,可能會增加藥物過敏的發生。例如allopurinol 與ampicillin, thiazide類利尿劑, ACEI 合併使用Allopurinol 過敏症候群
  28. 28. Febuxostat 腎功能不全者首選,但請謹記健保規定非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑(New nonpurine selectivexanthine oxidase inhibitor)代謝: 肝臟健保給付規定: 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用,且符合以下條件之一1.曾使用過降尿酸藥物 allopurinol及 benzbromarone,經治療反應不佳,尿酸值仍高於 6.0 mg/dL。2.曾使用過 benzbromarone 治療反應不佳,但對 allopurinol 有不耐受性,過敏反應,或使用禁忌者使用。
  29. 29. 使用方法:起始劑量:每天40毫克。 兩週後血液尿酸值未小於6 mg/dL則調至每天80毫克。Febuxostat 常見副作用有肝功能異常( 5‐7% )、皮疹( 1%‐2% )、噁心 ( <1% ),其中最常造成治療中斷的是肝功能異常,所以一般建議於治療後兩個月監測一次肝功能 ( 例如:AST、ALT ),之後於療程中固定每四個月監測一次即可。Febuxostat (Feburic®)
  30. 30. 絕大多數(約 90%)的病患,其高尿酸血症是尿酸排泄過低所引起,促尿酸排泄藥物可促使腎臟尿酸排泄,因此被視為此類病患之首選藥物。不適合情況:尿酸製造過多引起的高尿酸血症,腎功能降低時,此類藥物會失去效用,Ccr 小於 30ml/min 時無效,應避免使用,有尿酸成分尿路結石者為禁忌,因易增加尿路結石及尿酸腎病變危險。促尿酸排泄藥物
  31. 31. 促尿酸排泄藥物使用促進尿酸排泄藥物通常要從小劑量開始,並且要經常喝水,使每日尿量維持 1,500-2,000C.C.以上,並且可以考慮鹼化尿液,以預防尿路尿酸結石的副作用。最常見的副作用還是皮疹,腸胃刺激。
  32. 32. Benzbromarone: 起始劑量為每日25mg,每日一次,一般劑量為50mg。Sulphinpyrazone: 起始劑量為每日50mg,每日兩次,一般劑量為100mg,最大劑量為600mg。兼有抑制血小板功能。對磺胺類藥物過敏者不能使用。Probenecid:起始劑量為每日250mg,每日兩次,一般劑量為500mg,最大劑量為2000mg。(藥效強弱由上而下遞減)促尿酸排泄藥物
  33. 33. 尿酸溶解藥物 UricolyticsRasburicase腫瘤溶解症候群 (Tumor lysis syndrome) 為惡性腫瘤細胞快速溶解,將細胞內含物快速代謝出來所造成的嚴重併發症,包括高血鉀,高尿酸,高血磷,低血鈣等併發症。Rasburicase為尿酸之氧化酵素,可將尿酸轉變為更具水溶性的allantoin,直接將過多尿酸分解經由尿液排除,達到快速降尿酸的效果,用於治療及預防具有腫瘤負擔、化療時引發快速腫瘤溶解或萎縮之危險的血癌患者之急性高尿酸血症。不是用在痛風關節炎病患身上!!!RasburicaseIV 0.2mg/kgg for 5-7 days in tumor lysis syndrome健保給付規範為1. 限於血液腫瘤 (急性白血病和high grade淋巴瘤) 患者之下?情形:(1)治療前或療程開始後,成人血清尿酸值高於10 mg/dL,兒童高於8 mg/dL 者;(2) 有心臟或腎臟衰竭,無法忍受大量靜脈輸液者;(3)對allopurinol過敏者。2. 使用以每日一至二劑並以三日為限。
  34. 34. 針對痛風設計的尿酸溶解藥物Poly(ethylene) glyco-uricasePoly(ethylene) glyco-uricase 仍在臨床試驗。針對痛風石tophacous gout設計的藥物。最大的side effect就是在治療期間,因為大量尿酸結晶溶解造成血液尿酸波動而引發急性痛風發作。
  35. 35. 利尿劑 (loop or thiazide diuretics)、低劑量阿斯匹林(每日小於 2公克)、菸鹼酸、抗結核藥物 (pyrazinamide, ethambutol)器官移植抗排斥藥物環孢靈 (cyclosporine)酒精等藥物相關高尿酸血症

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