colangitis cirugía

1. COLANGITIS
Dr. Moisés Latino R1 Cirugia General
Tutor: Dr. Cristiam Cordonero MB
Cirujano General
Endoscopista

2. Definición
■ Descrita por primera vez por Charcot como una
enfermedad Grave y Mortal.
■ Síndrome Clínico caracterizado por Fiebre, Ictericia y
Dolor abdominal que se desarrolla como resultado de
estasis e infección en el tracto Biliar.

3. Epidemiologia
■ Mortalidad antes de los 80 era superior a
50%
■ Causas Más Comunes
– Cálculos Biliares 28-70 %
– Estenosis Biliar Benigna 5-28%
– Malignidad 10-57%

4. Diagnostico Clínico
Roll de la Triada de Charcot
■ Su Presencia sugiere Fuertemente la Presencia
de Colangitis Aguda
■ Baja Sensibilidad Diagnostica 50-70%
■ Alta Tasa de Falsos Positivos 38 %

5. Laboratorio
Valores Normales
Hemograma:
Leucocitos
4,5 – 10,000
Bilirrubina Total 0,2 – 1,2 mg/dl
AST 10-40 U/L
ALT 10-40 U/L
GGT 5-40
Fosfatasa Alcalina 20-70 U/L
LDH < 270
PCR Menor 6 U/L
TP
TPT
INR
10-15 s
40-45 s
0,8-1,2

6. Criterios Diagnósticos
A. Inflamación sistémica
A-1. Fiebre y/o escalofríos
Definida por T° > 38 °
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta
inflamatoria
Leucocitos <4 o > 10 mil
PCR ≥ 1mg
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7. Criterios Diagnósticos
B. Colestasis
B-1. Ictericia (60-70%)
BT ≥ 2 mg
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática
anormales
Fosfatasa Alcalina
Gamma Glutamil Transferasas
TGO
TGP
> 1 .5 veces su valor normal
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8. Criterios Diagnósticos
C. Imágenes
C-1. Dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en imágenes (estenosis,
piedra, stent, etc.)
Sospecha de diagnóstico: un elemento en A + un elemento en B o C
Diagnóstico definitivo : un elemento en A, un elemento en B y un
elemento en C
Certeza Diagnostica 90%
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9. Ecografía
■ Útil para identificación de
dilatación y
estenosis/bloqueo de vía
biliar y su causa.
■ Dilatación de Vía Biliar
Sensibilidad 42% y
especificidad 96%
■ Cálculos Biliares
Sensibilidad 49% y
Especificad 100%
■ Cáncer Vía Biliar
Sensibilidad 98 % y
Especificidad 83%
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10. Tomografía
■ No se ve afectada por el gas
intestinal
■ Sensibilidad de 25-90% para
cálculos biliares
■ Mayor Utilidad en el
diagnostico de Dilatación y
Estenosis de Vía biliar
■ Complicaciones locales

11. Colangiopancreatografia por RM
■ Para Diagnostico Difícil
■ No es Necesario utilizar
Contraste
■ Identificación de
Enfermedades Benignas y
Malignas 98%
■ Hallazgos
■ Aumento de la señal alrededor del conducto biliar
■ Realce heterogéneo de la pared del conducto
biliar, abscesos y trombosis de la vena porta
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12. Criterios de Evaluación de Gravedad
Colangitis aguda de grado III (grave)
Se define como la colangitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción al menos en cualquiera de los
siguientes órganos/sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg/kg por min, o cualquier dosis de
norepinefrina
2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 /FiO 2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica >2,0 mg/dl
5. Disfunción hepática: PT-INR >1,5
6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000/mm 3
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13. Criterios de Evaluación de Gravedad
Colangitis aguda de grado II (moderada)
La colangitis aguda de "grado II" se asocia con dos de las siguientes condiciones:
1. Recuento anormal de leucocitos (>12 000/mm 3 , <4 000/mm 3 )
2. Fiebre alta (≥39°C)
3. Edad (≥75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dl)
5. Hipoalbuminemia (< Limite inferior normal)
Colangitis aguda de grado I (leve)
La colangitis aguda de "Grado I" no cumple los criterios de colangitis aguda de "Grado III (grave)"
o "Grado II (moderado)" en el diagnóstico inicial.
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14. Utilidad de Procalcitonina
■ PCT sérica para CA grave 1,76 ng/mL (sensibilidad 84,6 %,
especificidad 62,4 %) y 3,1 ng/mL (sensibilidad 80,8 %,
especificidad 84,6 %)
■ Realización a la Admisión del Paciente

15. Respuesta Inicial

16. Tratamiento Inicial
1. Infusión de suficientes líquidos y la administración de antibióticos y analgésicos.
2. No existe evidencia de alta calidad sobre las ventajas y desventajas del ayuno en
colecistitis aguda.
3. Los analgésicos deben administrarse de manera proactiva en una etapa temprana.
Especial Cuidado Los analgésicos opioides como el clorhidrato de morfina y otros tipos
de fármacos similares.
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17. Se debe considerar el drenaje biliar de
emergencia, junto con soporte orgánico adecuado
y manejo respiratorio/circulatorio:
■ Aparición de shock (hipotensión)
■ Alteración de la conciencia,
■ Disnea aguda,
■ Disfunción renal aguda
■ Disfunción hepática,
■ CID
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18. Colangitis Abordaje General

19. Microbiología
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20. Tratamiento Antimicrobiano
■ En el mejor de los casos, profiláctica, evitando la progresión a la infección.
■ Permitir realizar Drenajes electivos y no de emrgencia
■ Limitar la respuesta séptica sistémica
■ Casos graves instaurar en la primer hora, casos menos graves máximo 6
horas
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21. ■ Hay múltiples factores a considerar en la selección de agentes
antimicrobianos empíricos. Estos incluyen organismos objetivo,
epidemiología local y datos de susceptibilidad (antibiograma).
■ Los antecedentes de uso de antimicrobianos son importantes porque
la terapia antimicrobiana reciente (<6 meses) aumenta en gran
medida el riesgo de resistencia entre los organismos aislados.
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22. Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad Infecciones biliares
asociadas a la
atención médicaa
Grado I Grado II Grado IIIa
Terapia basada en
penicilina
No se
recomienda ampicilina/s
ulbactam b si la tasa de
resistencia es >20 %.
Piperacilina/tazobacta
m
Piperacilina/tazobacta
m
Piperacilina/tazobacta
m
Terapia basada en
cefalosporinas
Cefazolina, c
o Cefotiam, c
o cefuroxima, c
o Ceftriaxona,
o cefotaxima
± Metronidazol d
Cefmetazol, c Cefoxitina,
c
Flomoxef, c Cefoperazon
a/sulbactam
ceftriaxona,
o Cefotaxima,
o cefepima,
o Cefozopran,
o ceftazidima
± Metronidazol d
Cefoperazona/sulbact
am
cefepima,
o Ceftazidima,
o Cefozopran
± Metronidazol d
cefepima,
o Ceftazidima,
o Cefozopran
± Metronidazol d
Terapia basada en
carbapenémicos
Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina,
Meropenem,
Doripenem, Ertapenem
Imipenem/cilastatina,
Meropenem,
Doripenem, Ertapenem
Terapia basada en
monobactámicos
– – Aztreonam ±
metronidazol d
Aztreonam ±
metronidazol d
Terapia basada en
fluoroquinolonas e
Ciprofloxacina,
Levofloxacina,
Pazufloxacina ±
Metronidazol d
Ciprofloxacina,
Levofloxacina,
Pazufloxacina ±
Metronidazol d
– –

23. Infecciones biliares adquiridas en la comunidad
Infecciones biliares asociadas a la atención médica
Gravedad y
diagnóstico
Colangitis grado I y II Colangitis III Colangitis asociadas a la atención
médica de grado I, II, III
Duración de la
terapia
Una vez controlada la fuente de infección, se
recomienda una duración de 4 a 7 días. Si la
bacteriemia con cocos Gram-positivos
como Enterococcus spp., Streptococcus spp. está
presente, se recomienda una duración mínima
de 2 semanas.
Si la bacteriemia con cocos Gram-
positivos
como Enterococcus spp., Streptococ
cus spp. está presente, se
recomienda una duración mínima de
2 semanas.
Condiciones
específicas para la
terapia extendida
Si hay cálculos residuales u obstrucción de las vías biliares, se debe continuar el
tratamiento hasta que se resuelvan estos problemas anatómicos. Si hay un absceso
hepático, el tratamiento debe continuar hasta que el seguimiento clínico, bioquímico
y radiológico demuestre la resolución completa del absceso.

25. Descompresión Biliar
Drenaje biliar Transhepatico
Punción Transhepatico de la
vesícula biliar guiada por ecografía
con aguja n° 18 se coloca un
catéter 6 a 10 FT en la Vesícula
■ Se asocia a mayores tiempos de
estancias intrahospitalarias
complicaciones
■ Sangrado, Bacteriemia y
formación Abscesos

26. CEPRE
■ Asociado a menor estancia
intrahospitalario
■ Evento adverso
predominantes es la
pancreatitis.
■ Menor mortalidad a 30 días
■ Se sugiere Realización en las
primeras 48 horas
■ >72 horas se asocia a insuficiencia
orgánica, ingreso a UCI y muerte

27. Esfinterotomia, Litotricia y Stent
■ Se sugiere el drenaje biliar en
combinación con esfinterotomia
y extracción de cálculos O
Colocación de Stent
■ Menos Efectos Adversos
■ Menor Días de estancia
Intrahospitalaria

28. ■Gracias