Hälsoekonomi - En introduktion

Hälsoekonomi

Företagets bästa säljargument – Sjukvårdens instrument för utvärderingar

STEPHAN PHILIPSON – MARKNADSUTVECKLING

den 4 mars 2013
Skriven av: Stephan Philipson

Hälsoekonomi
Företagets bästa säljargument – Sjukvårdens instrument för utvärderingar

Kort återblick över sjukvårdens möjligheter att behandla svårt
sjuka!

Sjukvården har under de senaste 60 - 70 åren genomgått många och stora
förändringar. Det fick till följd att många av våra nuvarande regionsjukhus och
Hälsoekonomi | 2013-03-04

universitetssjukhus etablerades under 1960 talet. Från norr till söder reste sig dessa
stora monumentala byggnader ståtligt upp mot skyn.

Det var prestigefyllda beslut kring både planering av operationssalar och vårdenheter
samt vilken utrustning som skulle inköpas. De stora och välrenommerade läkarna fick
i stort sett bestämma i enväldighet vilka produkter som skulle finnas inom sjukhusets
väggar.

1

Evidensbaserade behandlingsmetoder var en sällsynt och främmande fågel när
utrustning och kapitalvaror skulle inköpas till sjukhustes stora hjältar. Sverige hade
många framstående kirurger inom flera olika discipliner vilket påverkade de rutiner
som var accepterade att användas som behandlingsmetoder.

I samarbete med företag som tillverkade medicintekniska produkter utvecklades
avancerade hjälpmedel vilka över tid förändrade vårdens möjligheter att rädda liv på
mycket svårt sjuka patienter. Över tid var det ingen patient som inte var möjlig att
rädda. Kosta vad det kosta ville.

Idag är det möjligt att rädda barn födda så tidigt som i 22:a veckan och med
födelsevikter neråt 300 gram. Avancerad forskning fortsätter att tänja gränser. I dag
genomför man levercellstransplantation istället för traditionell levertransplantation
med ett helt organ.
Det kommer förhoppningsvis medföra att många andra ämnesomsättningssjukdomar
i levern, som idag inte bedöms lämpliga för organtransplantation,
kan behandlas och ge patienter bättre livskvalitet med minskad risk för
komplikationer av grundsjukdomen.

Sjukvården tillsammans med läkemedelsindustrin och företag inom den
medicintekniska branschen har sprängt alla gränser vad som anses vara möjligt.

2

Industrin önskar ett utvecklande samarbete med sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. Men där man
sätter patientens välbefinnande i centrum. Samtidigt vill man utveckla industrin att bli konkurrenskraftig
och lönsam.

Sjukvården dras med stora problem och bristande resurser enligt en samstämmig yrkeskår av vårdfolk
och oppositionspolitiker i Sverige. Men enligt egna experter är det mer fråga om styrning och processer
för att lösa ”krisen.

3

Kostnadsutveckligen för sjukvården under de senaste 50 åren

En samanställning över kostnadens utveckling från 1963 – 2011 inom hälso och
sjukvården ger en samstämmig bild över en mycket kraftig kostnadsutveckling inom
denna sektor.
Vården förväntas under de kommande 20 åren att behöva fortsatt stora resurser för
att klara medborgarnas behov och krav på tillgänglighet och avancerade
behandlingar.

.

4

Bilden ger en grafisk återgivning av den beräknade utvecklingen

Hälsoekonomi – En kunskap för sjukvårdens överlevnad
Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Sverige har en åldrande
befolkning och i framtiden kommer allt färre yngre att få försörja allt fler äldre. En
åldrande befolkning medför också ett ökat behov av vård och omsorg.

Den tekniska utvecklingen och medicinska framsteg gör det möjligt för oss att bota
eller bromsa tidigare obotliga sjukdomar. Vi lever alltså allt längre och mår ” allt
bättre” men det innebär också att hälso- och sjukvården kostar mer för
skattekollektivet i Sverige.

Det är mot denna bakgrund som sjukvården och företag inom denna sektor i en all

större grad måste ta hänsyn till de hälsoekonomiska fakta som varje ny produkt eller
terapi innebär jämfört med att behålla befintliga rutiner och metoder.

Förklaringarna till den i många fall dramatiska kostnadsutvecklingen är främst på
grund av de fyra orsakerna som redovisas nedan.

- Vårdbehoven ökar pga. demografiska förändringar med fler äldre respektive
ändrade levnadsvanor.

5

- Krav på löneutveckling för vårdpersonal i nivå med löneutvecklingen för
jämförbar personal i andra samhällssektorer.
- Nya tekniker och metoder.
- Högre krav och förväntningar från patienter och anhöriga.

Vad är hälsoekonomi?
Omfattningen av begreppet ”hälsoekonomi” vilar på tre hörnstenar. Dessa områden
är sjukvårdens finansiering, ersättningsprinciper till vårdgivare samt hälsoekonomisk
utvärdering.

Forskning i området kring begreppet ”hälsoekonomi” är omfattande och mycket
komplext. Det är viktigt att samtliga som arbetar med frågor kring insatta åtgärders
nytta i vården bör förstå sambandet och påverkan i vårt välfärdsystem.

Ett förenklat sätt att belysa det komplexiteten är förklaringen av vårt
”samhällekonomiska kretslopp”.


6

Med växande krav på analyser och ekonomiska modeller ser vi även en ökad
efterfrågan på ”yrkesgruppen hälsoekonomer” i Sverige. Vid konferensen för SHEA
2012 presenterades en intressant bild över fördelningen av dagens ekonomer.

Vid genomsökning i den Svenska databasen ,uppsatser.se , fanns det en studie från
2009 som tog upp kopplingen medicinteknik och kostnadseffektiva lösningar på
minskade akutbesök på vårdcentral. Studien tar upp följande slutsats i det abstract1;
”Den här uppsatsen har handlat om att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering i
form av en kostnadsanalys av ett telemedicinskt projekt kallat ”Hem-EKG” som ägt
rum inom Hässleholms sjukvårdsdistrikt.
Försök har gjorts att estimera kostnader som varit kopplade till användandet av
hem-EKG och ställa dessa mot de potentiella besparingar man kan göra genom att
en individ kan undvika ett onödigt akutbesök.
Resultatet av uppsatsen är att det finns indikationer på att hem-EKG har varit
kostnadsbesparande men det är omöjligt att säga hur mycket på grund av
avsaknaden av en kontrollgrupp.

Utöver detta är det här den första svenska studien på den här typen av

telemedicinsk teknologi (hem-EKG). Det innebär att man kan dra lärdomar från den
här uppsatsen om nya, mer säkra, studier på området skall genomföras.
Nyckelord: hälsoekonomi, hem-EKG, hälsoekonomisk utvärdering, kostnadsanalys”

På grund av den komplexa situation varje individ lever i är det stora problem med
distinkta avgränsningar när individens hälsostatus skall beräknas/redovisas.

1
http://www.lunduniversity.lu.se/o.o.i.s?id=24965&postid=1479150

7

Ett sätt att beskriva en individs hälsostatus redovisas i fig. nedan. 2

Input Individens kapital Output

Bostadsmiljö
Näring Levandsdagar
Sjukvård Hälsan
Egen tid *
Utbildning
Inkomst Hälsostatus
Arbetsmiljö

”Modellen visar att varje individ under sin livstid fattar beslut som påverkar egen och andras
hälsostatus. Ur ett ekonomiskt perspektiv är det önskvärt att finna sambandet mellan
förbrukning av resurser (input) och effekterna i befolkningens hälsostatus. 3”

Som framgår är det många faktorer som påverkar det hälsoekonomiska utfallet. Det
är mot den bakgrunden som det måste finnas riktlinjer för en ekonomisk utvärdering.

Ekonomiska riktlinjer 4

Vid närmare betraktelse skiljer sig inte underlagen åt vid utvärderingar enligt god
ekonomisk utvärdering och rationellt beslutsfattande. När de första riktlinjerna dras
upp är det viktigt att det klart framgår från vilket perspektiv frågan och analysen skall
utgå från.

Enligt Drommund m.fl 2005 bör följande 10 principer gälla.

1. Definiera problemet. En klar och entydig beskrivning av vilket problem som
ska lösas är en viktig utgångspunkt för analysen. Ju tydligare problemet kan
anges desto lättare kan resultatet av analysen tolkas.

2
sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar
3
Citat sidan 169 i boken Hälsoekonomi – Begrepp och tillämpningar
4
Hälsoekonomi – Begrepp och modeller

8

2. Ange syftet och målet. Målet för det program som ska utvärderas bör
formuleras noggrant. Detta kan i förstone låta banalt eller självklart, men en
välformulerad målsättning är av stor betydelse för val av relevanta nyttomått.
3. Identifiera alternativen. Alternativ teknologi för att uppnå det definierade
målet ska identifieras och beskrivas.
4. Analysera kostnader. Alla förväntade kostnader, oavsett hur dessa
finansieras, och alla andra uppoffringar bör identifieras och mätas i
ekonomiska termer.
5. Analysera effekter. Alla effekter, såväl positiva som negativa, bör identifieras
och om möjligt mätas. Mortalitet, morbiditet och livskvalitet är tre vägledande
begrepp.
6. Ange perspektivet för analysen. Den enskilda patientgruppen, riskgruppen,
den medicinska specialiteten, kliniken, sjukhuset, landstinget, försäkringen
eller samhället.
7. Genomför diskontering. Alla framtida kostnader bör omräknas till ett nuvärde
för att möjliggöra jämförelser.
8. variera och fastställ nyckelvariabler för sensitivitetsanalys, låt dessa variera
och fastställ hur deras osäkerhet inverkar på resultatet.
9. Aktualisera etiska frågor. Etiska frågor bör diskuteras och belysas i det
perspektiv som gäller för analysen och de mål som angetts för programmet i
fråga.
10. Tolka resultatet. Resultatet bör diskuteras och prövas inte minst med
avseende på förändringar i förutsättningarna.

Det är således inte bara en spännande hälsoekonomisk uträkning som bör finnas
som grund för beslut. Det ger även möjlighet till beräkning av vilka resurser som
måste finnas för att uppnå eftersträvat resultat.

Sjukvården är en svårmanövrerad farkost
Sjukvårdens struktur och ställning i vårt samhälle innebär inte att det finns enkla
styrmodeller. De huvudintressenter som gärna vill vara med och påverka inriktning
och därmed kraftigt påverkar utfallet av uppnådda resultat är främst dessa tre.
Den politiska, administrativa samt professionell styrning av hela vårdprocessen.

9

Bilden från SPMU – Hälsoekonomi beskriver den enligt nedan5.

Vid en närmare betraktelse över vilket värde olika aktörer lägger i begreppet
hälsoekonomi6 stannar det ofta vid att sätta ett likhetstecken mellan ”hälsoekonomi
och tillgänglighet”. Det kan innebära en direkt intressekonflikt mellan de olika
intressenterna i spelet kring resurser och andelen kronor som skall finnas i denna
samhällssektor.

En trend som blir allt vanligare är de direkta jämförelserna mellan industrins
processtänkande vid storskalig produktion och sjukvårdens process av vård.
Grundtanken i denna ”trend” är att hälso- och sjukvården i alltför stor utsträckning är
fokuserad på organisatoriska enheter och i alltför liten utsträckning på de processer
som skapar värde för patienten. Problemet anses vara att värdeskapande processer
nästan undantagslöst omfattar flera organisatoriska enheter och att samverkan

mellan dem ofta brister.
Ett framgångskoncept inom både privata och offentliga verksamheter är Lean-
production” (se t.ex. Bruzelius och Skärvad, 2004). Det arbetet fokuserar på att
optimera processerna inom sjukhuset så att bl.a. ledtider kan minimeras och
sjukhusets resurser utnyttjas på bästa sätt.

5
http://www.slideshare.net/spmu/hlsoekonomi
6
http://ki.se/content/1/c6/02/95/78/Rapport.pdf

10

Vad som menas med kostnadseffektivitet och andra
hälsoekonomiska begrepp

Enligt HSL ska hälso- och sjukvårdens verksamhet, och därmed resursfördelning,
följa tre grundläggande principer:7

1. Människovärdesprincipen
Människovärdesprincipen handlar om alla människors lika värde och innebär att
ingen särbehandling får förekomma på grund av personliga egenskaper, social
ställning eller funktion i
samhället.

2. Behovs- eller solidaritetsprincipen
Behovs- eller solidaritetsprincipen säger att resurserna ska användas så att de med
störst behov får nytta av dem.

3. Kostnadseffektivitetsprincipen
Kostnadseffektivitetsprincipen föreskriver att en rimlig relation ska råda mellan
kostnad för och effekter av envårdinsats.

På grund av otydliga definitioner mellan princip 2 och 3 är det svårigheter att klart
skilja dessa åt. Att sedan ge behovs- eller solidaritetsprincipen absolut företräde

framför kostnadseffektivitetsprincipen ger problem. Detta riskerar att resultera i beslut
som innebär att enbart patienters behov fokuseras och att kostnadseffektiviteten
kommer i skymundan.

CMT
7

Institutionen för medicin och hälsa - CMT Rapport 2009:2

11

Vad innebär QALY (Quality Adjusted Life Year)
Frågan om det går att värdera hälsa och sätta ett pris på den är en av
frågeställningarna inom hälsoekonomin. För att fördela de tillgängliga resurserna på
ett sätt som svarar mot behoven i befolkningen och befolkningens preferenser, och
som samtidigt leder till mesta möjliga hälsa för pengarna, behövs en definition av
hälsa som kan mätas på ett entydigt sätt. Hälsa eller hälsokapital definieras i
hälsoekonomin utifrån två huvuddimensioner: levnadsår och hälsorelaterad
livskvalitet.

Syftet är att finna en balans mellan kostnad och villighet att betala för en ”överlevnad
på ett år”.


Kan företag hälsoekonomi som ett ”säljargument”?
Modell av ”Köp – Säljprocesser ”8 som varit förhärkande i sjukvården under de
senaste 20 åren, kommer ytterligare öka behovet av relevanta data kring nyttan vs
kostnader för olika processer i sjukvården.

8
http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/18651/_1683.pdf

12

Det är därför inte ovanligt att företag lägger in olika produktfakta som hänvisar till
uttryck som ”ökad livskvalitet, ökad möjlighet till överlevnad minskade vårdkostnader
och minskad antal sjukskrivningsdagar mm”. Det som ibland kan var tveksamt är hur
relevanta studierna är som används som referenser till framförda produktargument.

En beskrivning över en hälsoekonoms vardag presenterades på följande sätt av
Astra Zenca9.

”Sverige har mycket att lära när det gäller att förebygga hjärt/kärlsjukdomar, det visar olika
studier. Nära två miljoner svenskar beräknas lida av högt blodtryck, men många får inte
optimal läkemedelsbehandling. Om fler patienter får tillgång till en mer effektiv
hypertonibehandling, skulle färre insjukna i sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt.

Rätt läkemedelsbehandling är kostnadsbesparande för samhället och ger en livskvalitetsvinst
för patienterna. Hälsoekonomer tittar bland annat på värdet av olika läkemedelsbehandlingar
och till vår hjälp har vi analysmetoder för att beräkna värdet eller kostnaden för ett vunnet
levnadsår, säger Gina.

Hälsoekonomi kan definieras som ekonomiska teorier och metoder tillämpade på hälso och
sjukvårdsområdet. Det är ett relativt ungt ämnesområde om man jämför med andra
vetenskaper. Forskningen tog fart på allvar på 70- och 80-talen, men redan 1963 skrevs den
första vetenskapliga artikeln av Kenneth Arrow. Han räknas som ”hälsoekonomins fader”

och belönades med nobelpriset i ekonomi 1972. Val av läkemedelsbehandling handlar inte
bara om ekonomi utan också om prioriteringar och att slå vakt om människovärdesprincipen;
alla människor ska oavsett kön, ras eller social ställning behandlas lika utifrån sina
medicinska behov.

I andra hand ska behovsprincipen styra; den som har störst behov ska ges företräde. Den
tredje principen handlar om kostnadseffektivitet; för den enskilde ska den mest
kostnadseffektiva behandlingen väljas. Men som med så mycket annat är verkligheten ofta
9
http://www.astrazeneca.se/pressrum/pressmeddelanden-och-nyheter/Article/vad-gr-en-hlsoekonom

13

mer komplicerad än teorierna. I september i år avbröt Karolinska sjukhuset behandlingen för
en 20-årig man som lider av livshotande Hunters sjukdom. Karolinska sjukhuset bedömde att
behandlingen, som kostar 10 miljoner kronor per år, var alltför kostsam. Beslutet togs av
sjukhusdirektören i samråd med sjukhusets läkemedelsråd och etiska råd.”

Enligt TLV beskriver man hälsoekonomi med följande
sammanfattning 10
TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELS FÖRMÅNSVERKET)

Vad är hälsoekonomi?
Hälsoekonomi används för att analysera hälsa och sjukvård ur ett
nationalekonomiskt
perspektiv. Nationalekonomins utgångspunkt är att resurserna i samhället är
begränsade och att man därför inte kan tillfredsställa alla behov och önskemål. Inom
vården blir detta allt mer tydligt i takt med att medicinska teknologier blir mer
avancerade och därmed också mer resurskrävande, samtidigt som efterfrågan på
vård
ökar. Med hjälp av ekonomiska metoder kan man utvärdera olika hälsoinsatser och
på
så sätt få ett bättre underlag för att prioritera mellan alternativen.

Vad är hälsoekonomisk utvärdering?

Hälsoekonomisk utvärdering är ett verktyg för att bedöma kostnader och
hälsoeffekter i
samband med resursanvändning inom hälso- och sjukvården. Vanligtvis vill man
genom

hälsoekonomiska utvärderingar få reda på om en medicinsk behandling är
kostnadseffektiv eller inte, det vill säga om behandlingen kostar en för samhället
rimlig
summa pengar i förhållande till de hälsovinster som den ger. Målet är dock inte att
spara
pengar, utan att använda de resurser som finns tillgängliga på ett sätt som ger så
mycket

10
http://www.tlv.se/Upload/Halsoekonomiska_bedomningar/introduktion-halsoekonomi.pdf

14

hälsa som möjligt åt befolkningen. Detta brukar avgöras genom en så kallad
kostnadseffektivitetsanalys, där kostnader som är förknippade med en insats vägs
mot
dess effekter.
Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp och för att kunna uttala sig om huruvida en
behandling är kostnadseffektiv eller inte krävs ett alternativ att jämföra med.
Jämförelsealternativet kan till exempel vara en läkemedelsbehandling, annan
sjukvård
eller ingen behandling alls. Med hjälp av en kostnadseffektivitetsanalys kan man på
så
sätt jämföra en ny, dyrare och effektivare behandlingsform med en traditionell
behandling och därigenom få svar på frågan om den nya metoden är värd den ökade
kostnaden jämfört med den traditionella behandlingen, och även jämfört med andra
insatser i vården.

Livskvalitet och överlevnad ställs mot kostnader
Vanligtvis skiljer man mellan fyra olika typer av hälsoekonomiska utvärderingar.
Samtliga mäter kostnader i kronor och ören, medan hälsoeffekter kan mätas på olika
sätt. Vilken metod som är lämpligast att använda styrs av frågeställningen för
analysen
och av tillgången på data.
Kostnadsintäktanalysen är den enda av de fyra metoderna som mäter både
kostnader
och effekter i kronor och ören. Den används dock i relativt liten utsträckning, på
grund
av de praktiska svårigheterna att värdera hälsoeffekter i pengar.
2 (3)
De tre övriga analysmetoderna är egentligen varianter på samma metodik. I
kostnadseffektanalysen värderas hälsoeffekter i till exempel antal besvärsfria dagar
eller
antal vunna levnadsår. Två problem är dock förknippade med den här typen av
metod.
För det första kan vårdinsatser påverka hälsa i flera dimensioner samtidigt, och ett
mått

som antalet vunna levnadsår eller antalet dagar utan oro eller ångest mäter hälsa
kvantitativt, men säger lite om patientens upplevda livskvalitet. Dessutom är det i
kostnadseffektanalysen svårt att jämföra behandlingar från olika terapiområden med
varandra. Till exempel är det inte självklart hur man värderar hälsovinsten av en
förhindrad hjärtinfarkt i förhållande till hälsovinsten av ett år utan smärta för en
reumatiker. Kostnadsminimeringsanalysen är en version av kostnadseffektanalysen
som kan användas då de behandlingar man vill jämföra har samma effekt. Kvar blir
en

15

kostnadsjämförelse, där den behandling som har lägst kostnad är den som anses
vara
mest kostnadseffektiv.
Kostnadsnyttoanalysen, som idag är den dominerande typen av hälsoekonomisk
utvärdering och den metod som resten av det här dokumentet syftar till, liknar
kostnadseffektanalysen men inkluderar både livslängd och livskvalitet som
effektmått.
Resultatet ger därför en mer heltäckande bild av den totala hälsoeffekten av en
behandling.

Q ALYs mäter hälsoeffekter i kostnadsnyttoanal ysen

I kostnadsnyttoanalysen är det vanligast förekommande måttet på vårdens effekter
livskvalitetsjusterade levnadsår, QALYs (från engelskans Quality Adjusted Life
Years).
Måttet är konstruerat så att ett levnadsår multipliceras med en livskvalitetsvikt mellan
noll och ett, där noll motsvarar död och ett motsvarar full hälsa. Om man t ex lever
fem
år med full hälsa motsvarar det fem QALYs. Lever man däremot fem år med 50
procent
livskvalitet motsvarar det 2,5 QALYs. På detta sätt fångas både livslängd och
livskvalitet
i ett generellt mått, som också gör det möjligt att jämföra behandlingar från olika
terapiområden.
Kostnadsnyttoanalysen resulterar i en kostnadseffektkvot, även kallad ICER (från
engelskans Incremental Cost-Effectiveness Ratio), som är beräknad utifrån
skillnaden i
kostnader i relation till skillnaden i hälsoutfall. Kvoten uttrycks i kostnad per QALY.
Detta kan tolkas som det pris till vilket samhället köper ett levnadsår som fullt frisk till
en av sina medborgare, ett levnadsår som medborgaren inte hade fått uppleva utan

behandling.

Samhällets perspektiv önskvärt

Det finns en mängd kostnader och hälsoeffekter för insatser och för sjuklighet som
kan
vägas in i hälsoekonomiska utvärderingar. Vilka man tar med bestäms av vilket
perspektiv som valts för analysen. Ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inkluderar bara

16

kostnader och effekter som är relevanta för hälso- och sjukvården, medan man i ett
samhällsekonomiskt perspektiv inkluderar alla kostnader och effekter, oavsett vem
de
faller på (landsting, stat, patient, anhörig). För läkemedel innebär detta bland annat
att
analysen utöver direkta kostnader såsom läkemedelskostnader, även ska ta hänsyn
till
indirekta kostnader och vinster som t ex produktionsbortfall vid sjukskrivningar, eller
en
ökad produktivitet då patienten tack vare de hälsovinster som en behandling ger kan
börja arbeta igen.
3 (3)
I Sverige eftersträvas i allmänhet ett samhällsperspektiv i hälsoekonomiska
utvärderingar. En fördel med samhällsperspektivet är att man kan väga nyttan av en
insats inom vården mot potentiella insatser i andra samhällssektorer.

Modeller underlättar beräkningarna

Hälsoekonomiska utvärderingar bygger på data för kostnader och effekter av
sjukvårdens behandlingar. Ofta saknas dock önskvärt dataunderlag, t ex då
utvärderingen gäller en ny metod eller då man vill inkludera kostnader och effekter på
längre sikt än vad som är möjligt att ta från en klinisk studie. För att kunna uttala sig
om
kostnadseffektiviteten i dessa fall så tillämpas ofta en så kallad modellanalys.
Baserat på
de data som finns tillgängliga gör man antaganden om framtida händelseförlopp och
konstruerar sedan en matematisk modell som bygger på dessa antaganden. Syftet
med
modellanalyser är inte att ersätta empiriska studier, utan att utifrån bästa tillgängliga
information belysa ett beslutsproblem. TLV rekommenderar i sina ”Allmänna råd om
ekonomiska utvärderingar” att modellanalys skall användas för att försöka
prognostisera
förloppet efter den tidpunkt där den kliniska uppföljningen avslutats.

Att fatta beslut med kostnad per QALY som underlag

Det är sällan beslut fattas med enbart kostnad per QALY som underlag. Inom

17

sjukvården i Sverige görs vanligtvis en sammanvägning efter en etisk plattform med
tre
huvudprinciper:
Människovärde: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av
personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behov och solidaritet: Resurserna bör i första hand fördelas till de områden där
behoven är störst.
Kostnadseffektivitet: Man bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader
och effekt då man väljer mellan verksamhetsområden eller åtgärder mätt i hälsa
och livskvalitet.
Det är när sammanvägningen mellan de olika principerna görs som betalningsviljan
fastställs för vårdbehovet som behandlingen tillgodoser, alltså vilken nivå på ökad
kostnad per QALY som kan accepteras. För en hög svårighetsgrad eller om det finns
få
andra behandlingar att välja bland accepteras i regel en högre kostnad per QALY.
Sammanvägningen innebär också att behandlingar för lindriga besvär ibland
prioriteras
bort från den gemensamma skattefinansierade sjukvården för att få utrymme för mer
angelägna behandlingar.

Sammanfattning 11
Bakgrunden till att hälsoekonomiska utvärderingar görs ligger i knappa resurser
och att det finns flera alternativa behandlingar att välja på. Att resurserna är
knappa innebär att alla hälso- och sjukvårdsåtgärder som efterfrågas inte kan
genomföras, att val och prioriteringar mellan olika möjliga användningar av
resurserna måste ske. Hälsoekonomiska utvärderingar används i praktiken för att
jämföra två eller fler behandlingar av samma tillstånd med avseende på
kostnader och effekter, för att därigenom avgöra vilken av dem som ger bäst
valuta för satsade resurser. Kostnadseffektivitet är sedan en del av beslutsunderlaget
för prioriteringsbeslut.

Hälsoekonomiska utvärderingar kan baseras på olika värdegrunder av vilka de
två vanligaste, välfärdsteori respektive extra-welfarism, berörts i denna rapport.
Val av värdegrund och metodologiska ställningstaganden har stor betydelse för

hur en hälsoekonomisk utvärdering genomförs och därför även för resultat och
tolkning av detsamma.

Det är därför viktigt att vara medveten om hur en hälsoekonomisk utvärdering utförts,
vilka metoder som använts och vilka val som gjorts. Allt för att på ett relevant och

CMT
11

Institutionen för medicin och hälsa

18

rättvist sätt kunna tolka resultatet, dvs kostnadseffektiviteten. Det ideala vore förstås
om alla kostnadseffektstudier
var enhetligt utförda.

Två kostnadseffektstudier som genomförts på olika sätt kan inte rakt av jämföras
med varandra. Nedan redovisas de viktigaste aspekterna i vilka
kostnadseffektstudier kan skilja sig, implikationer av olika val, och hur vi anser att
man bör göra.

Perspektiv

Med utgångspunkt i välfärdsteori ska ett samhällsperspektiv tillämpas. Om man
utgår från extra-welfarism kan andra perspektiv användas och det är då vanligen
ett hälso- och sjukvårdsperspektiv som används, eller möjligen ett
beslutsfattarperspektiv. Den stora skillnaden mellan perspektiven är
inkluderandet eller ej av indirekta kostnader (huvudsakligen produktionsförluster).
Eftersom indirekta kostnader ibland kan vara betydande så har denna
skillnad förstås stor betydelse för slutresultatet. När indirekta kostnader saknas i
analyser så har inte ett samhällsperspektiv använts även om analysen presenteras
som en samhällsekonomisk analys.
Eftersom vi har vår utgångspunkt i välfärdsteori så förordar vi ett
samhällsperspektiv och då ska indirekta kostnader inkluderas i analyser av
kostnadseffektivitet. Vi rekommenderar dock att resultatet redovisas såväl med
som utan indirekta kostnader.

Kostnader

Med ett samhällsperspektiv ska samtliga relevanta resursförbrukningar
inkluderas som kostnader i en kostnadseffektanalys. Huvudparten av de direkta
kostnaderna utgörs av förbrukning av hälso- och sjukvårdsresurser. Detta är i
teorin relativt okomplicerat eftersom alla relevanta kostnader ska inkluderas
oavsett perspektiv. Övriga direkta kostnader kan vara svårare att identifiera och

särskilt kvantifiera, men ska i mesta möjliga mån inkluderas i en samhällsekonomisk
analys. Värdering av förbrukade resurser ska oavsett perspektiv utgå
från alternativkostnadsprincipen men i praktiken är man ofta hänvisad till mer
schablonmässiga kostnader, som Apotekets försäljningspris vad gäller läkemedel
och internprislistor vad gäller annan sjukvård.

När det gäller indirekta kostnader ska även dessa inkluderas med ett
samhällsperspektiv, medan de är ointressanta med ett rent hälso- och
sjukvårdsperspektiv,
som enbart intresserar sig för det som påverkar hälso- och

19

sjukvårdens budget. Med ett beslutsfattarperspektiv kan, men måste inte,
indirekta kostnader inkluderas. Även indirekta kostnader ska värderas efter dess
alternativa användning. Av de alternativa metoderna för värdering av
produktionsförluster är humankapitalmetoden den som kan motiveras utifrån
välfärdsteori, medan friktionskostnadsmetoden saknar tydlig och stringent
teoretisk grund. Vi förordar därför att humankapitalmetoden används.

Effekter

Resultatet, eller effekterna av hälso- och sjukvårdens insatser är det som ska
ställas mot kostnaderna i en hälsoekonomisk utvärdering av kostnadseffektivitet.
Effekterna bör därför vara relaterade till det som vi vill att vården ska uppnå,
ökad överlevnad och bättre hälsa/livskvalitet. Det lämpligaste effektmåttet att
använda i kostnadseffektanalyser är QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår), i
vilket överlevnad och hälsa/livskvalitet kombineras.

Mindre självklara är frågorna om hur QALY-vikter ska mätas och därmed vad
en QALY egentligen betyder. Dessa aspekter påverkar förstås hur mycket en
QALY ska anses vara värd för samhället, d v s hur hög en kvot kostnad/QALY
kan bli för en behandling för att den ska anses vara kostnadseffektiv.
Med utgångspunkt i välfärdsteori bör QALY helst vara ett mått på nytta
(preferenser), eller möjligen hälsorelaterad nytta. Det verkar inte troligt att så
skulle vara fallet såsom QALY vanligen mäts. De direkta mätmetoder som
innehåller en avvägning att ta ställning till (standard gamble, time trade-off) kan
sägas representera hälsorelaterad nytta, eller kanske hellre hälsorelaterad
livskvalitet.
Däremot förefaller det mindre troligt att indirekta metoder, såsom
översättning av EQ-5D till QALY-vikter, är uttryck för någon form av nytta.
Det vore således önskvärt att mäta QALY-vikter med direkta metoder
innehållande en avvägning. I praktiken är det dock så att översättning av EQ-5D
till QALY-vikter är den helt dominerande metoden, vilket tillsammans med
instrumentets enkelhet är en stor fördel.

Denna något förenklade metod får därför accepteras, men det är bra att vara

medveten om bristerna och avstegen från den teoretiska grunden som detta
medför. Det är också önskvärt att för tydlighetens skull inte benämna resultatet
som nytta utan snarare hälsa eller livskvalitet.

Kostnadseffektivitet
I en kostnadseffekt analys av en behandlingsstrategi, jämfört med det kliniskt
relevanta alternativet, med ett samhällsperspektiv ska alla relevanta kostnader
och effekter inkluderas. Därför måste en lämplig tidshorisont användas, vilket

20

många gånger betyder att analysen inkluderar återstoden av patienternas liv.
Lång tidshorisont innebär att det ofta är nödvändigt att simulera ett
sjukdomsförlopp, med tillhörande kostnader och hälsoeffekter, eftersom kliniska
studier sällan har en så lång uppföljningstid.

Analyser över lång tid innebär också att diskontering är nödvändigt, för att
normalisera framtida händelser till dagens penningvärde. Frågor som uppstår i
samband med detta är dels vilken diskonteringsränta som ska användas och dels
om både kostnader och effekter ska diskonteras, och i så fall om samma ränta
ska användas för båda. Vår ståndpunkt är, i enlighet med t ex TLV:s riktlinjer,
att 3 procent är en rimlig diskonteringsränta. Eftersom resultaten annars blir
in konsistenta anser vi att både kostnader och effekter ska diskonteras med 3
procent.

I enlighet med välfärdsteori bör kostnader för adderade levnadsår inkluderas i
analysen, något som dock implicerar ett antagande om att människor väger in
nyttan av konsumtion vid värdering av QALY-vikter.
För att ta hänsyn till osäkerhet gällande olika i analysen ingående variabler ska
känslighetsanalys (företrädesvis probabilistisk, eller åtminstone multivariat)
utföras. På så sätt redovisas osäkerhetens betydelse för resultatet.

Avslutningsvis kan konstateras att hälsoekonomiska utvärderingar och den
underliggande problematiken med hur hälso- och sjukvårdens resurser bäst ska
användas är ett dynamiskt fält och står under ständig förändring.

21

Hälsoekonomi - En introduktion

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Hälsoekonomi - En introduktion

Similar to Hälsoekonomi - En introduktion (20)

More from Stephan Philipson

More from Stephan Philipson (20)

Hälsoekonomi - En introduktion